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PSICOONCOLOGÍA. Vol. 7, Núm. 1, 2010, pp.

7-34

PSICOTERAPIA POSITIVA GRUPAL EN CÁNCER. HACIA UNA ATENCIÓN


PSICOSOCIAL INTEGRAL DEL SUPERVIVIENTE DE CÁNCER

Cristian Ochoa*, Enric C. Sumalla*, Jorge Maté*, Vanesa Castejón**, Ana Rodríguez*,
Ignacio Blanco*** y Francisco Gil*

* Unidad de Psico-Oncología Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia.


** Hospital Universitario de Bellvitge.
*** Unidad de Consejo Genético. Hospital Duran i Reynals, Institut Català d’Oncologia.

Resumen Abstract

Objetivo: Las enfermedades graves como Serious diseases like cancer can be
el cáncer pueden vivirse como experiencias experienced as traumatic and/or as opportunity
traumáticas y/o como impulso para realizar to make positive life changes (ex., posttraumatic
cambios vitales positivos (ej. crecimiento pos- growth). The positive group psychotherapy
traumático). El programa de psicoterapia posi- program for cancer survivors integrates both
tiva grupal para supervivientes de cáncer que elements, trauma and growth. The program
realizamos integra ambos elementos, trauma aims are not only reducing negative emotions
y crecimiento. Los objetivos del programa no (emotional distress or post-traumatic symptoms)
son sólo la reducción de emociones negativas but work with positive emotions and facilitation of
(malestar emocional o sintomatología postrau- posttraumatic growth. Psychotherapeutic work
mática) sino el trabajo con emociones positivas items that have shown evidence in achieving
y la facilitación de crecimiento postraumáti- these objectives are reflected in the modules
co. of the program: to encourage expression and
Método: Los elementos de trabajo psico- emotional processing, emotional regulation
terapéutico que han mostrado evidencia en la skills training and coping strategies, facilitating
consecución de estos objetivos y que compo- post-traumatic growth and confrontation with
nen los módulos de este programa son: favore- the existential and spiritual issues that arise after
cer la expresión y procesamiento emocional, diagnosis and cancer treatment. Besides this
entrenar habilidades de regulación emocional psychotherapeutic works we implement other
y estrategias de afrontamiento, trabajo con relevant factors in psychosocial adjustment
elementos facilitadores del crecimiento pos- after treatment as promoting: healthy
traumático y confrontación con los aspectos lifestyles, adherence to cancer treatment, the
existenciales y espirituales que surgen tras el reemployment and social supportive behaviors.
diagnóstico y tratamiento oncológico. Además Preliminary results from the program show
de estos aspectos psicoterapéuticos, comple- greater reduction of posttraumatic symptoms
mentamos el programa con otros factores re- and increased posttraumatic growth in positive
levantes en la adaptación psicosocial tras la psychotherapy program at 3 months follow up
enfermedad como: el fomento de estilos de when compared to a previous program focused
vida saludables, la adherencia a los tratamien- only on reducing emotional distress.
tos oncológicos, la reinserción laboral y los
comportamientos solidarios.

Correspondencia:

Cristian Ochoa Arnedo.


Unidad de Psico-Oncología. Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia.
Av. Gran Via de l’Hospitalet, 199-203. 08907.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
E-Mail: cochoa@iconcologia.net
8 Cristian Ochoa et al.

Resultados: Los resultados preliminares del Key words: Positive psychology, positive
programa muestran mayor reducción de sinto- psychotherapy, cancer survivor, group psy-
matología postraumática y mayor crecimiento chotherapy, positive emotions, posttraumatic
postraumático en el programa de psicoterapia growth, psychosocial adjustment and psycho-
positiva en el seguimiento a 3 meses al com- oncology
pararlo con un programa anterior centrado
únicamente en la reducción de malestar emo-
cional.

Palabras clave: Psicología positiva, psicote-


rapia positiva, supervivientes cáncer, psicote-
rapia grupal, emociones positivas, crecimiento
postraumático, adaptación psicosocial, psico-
oncología.

INTRODUCCIÓN nal, sintomatología de estrés postraumá-


tico) y crecimiento (cambios positivos,
Adjetivar a la Psicología o la Psicotera- crecimiento postraumático) que amplíe el
pia como “Positiva” puede resultar redun- conocimiento de estos fenómenos desde
dante o innecesario ya que, como recuer- un mismo marco de experiencia humana.
da Pérez-Sales(1), ”toda psicoterapia es po- La idea de que el crecimiento personal lle-
sitiva”. Es positiva porque, esencialmente, ga (o se consigue) a través del sufrimiento
la psicoterapia siempre persigue algún tipo está presente en multitud de relatos lite-
de transformación o desarrollo personal, rarios y filosofías a lo largo de la historia
aunque en el ámbito sanitario este aspec- de la humanidad, además de ser una idea
to siempre ha quedado relegado a un se- central de la tradición humanístico-exis-
gundo término. Arraigado en un contexto tencial de la psicología. Al mismo tiempo,
histórico medico-psiquiátrico, el lenguaje la motivación a que se puede encontrar
de la psicología clínica se ha impregnado un valor en el sufrimiento se extiende por
de la ideología de la “enfermedad”, con- muchas religiones Orientales (Budismo) y
virtiéndose en el lenguaje de la medicina Occidentales (Cristianismo)(3).
y la psicopatología. Así, hemos estrechado Esta integración de elementos psicote-
el foco de la psicología clínica a lo que es rapéuticos más tradicionales (soporte-ex-
débil y deficiente, más que a lo que es fuer- presivo-psicoeducativo) centrados en el
te y saludable. Consecuentemente, en el malestar, con algunas de las propuestas
estudio del impacto vital del cáncer como basadas en la Psicología Positiva Apli-
en otras situaciones estresantes extremas o cada(4,5) es lo que llamamos Psicoterapia
traumáticas, se ha enfatizado el malestar Positiva. Los elementos psicoterapéuticos
emocional y psicopatología asociados, en específicos de la Psicoterapia Positiva en
detrimento del estudio de las fortalezas y los que nos centraremos son el trabajo
cambios positivos que muestran y refieren con emociones positivas y la facilitación
las personas que afrontan una enfermedad de crecimiento postraumático en forma de
grave. El auge y creciente interés en lo que cambios vitales positivos.
se ha convenido en llamar “Psicología Po- En el presente trabajo expondremos la
sitiva”(2) debería ayudarnos a unir e integrar guía de intervención del programa de psi-
en un mismo foco de estudio los aspectos coterapia positiva grupal para supervivien-
de daño y sufrimiento (malestar emocio- tes de cáncer que llevamos realizando des-
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 9

de hace tres años en la Unidad de Psico- tabla 1) de diversa duración y con objeti-
oncología del Hospital Duran i Reynals del vos diferentes, que se adaptan y flexibili-
el Institut Català d’Oncologia. El programa zan al ritmo del grupo. El objetivo general
ha ido evolucionando de un enfoque fo- de los dos primeros módulos es favorecer
calizado en el cáncer como experiencia los procesos de asimilación de la expe-
traumática a un abordaje donde se integra riencia oncológica mediante el trabajo con
trauma y crecimiento en la enfermedad. elementos que permitan una mayor regula-
ción emocional. Los dos últimos módulos,
Aspectos Formales del Programa más extensos, se focalizan en favorecer
los procesos de acomodación y transfor-
Las características formales de este pro- mación personal de la experiencia con la
grama de tratamiento psicológico siguen enfermedad.
las recomendaciones generales de los Los elementos terapéuticos comunes
principales manuales y textos sobre tera- que comparten las intervenciones grupa-
pia grupal en cáncer, en cuanto a núme- les(10) son de especial aplicación en cáncer.
ro de sesiones, duración de las mismas y Toda terapia grupal infunde la esperanza
composición de los grupos(6-8). El programa de cambio, favorece la expresión y ven-
consta de 12 sesiones de frecuencia se- tilación emocional (catarsis), ayuda a ver
manal de 90-120 min. de duración, con que uno no es el único que sufre (uni-
dos seguimientos a los 3 y 12 meses de versalidad), ofrece la guía e información
finalizar la fase de tratamiento psicológi- del terapeuta, facilita el altruismo, cohe-
co. La composición de los grupos son de sión, mayor socialización y aprendizaje
8-12 mujeres post-tratamiento oncológico interpersonal. Todo esto sucede en un mi-
(mínimo 3 meses) y libres de enfermedad, crocosmos social, que es el grupo, donde
mayoritariamente con cáncer de mama pueden reproducirse y también abordarse
pero no únicamente. esos conflictos interpersonales y existen-
Consideramos que en torno a los tres ciales que traen a muchos pacientes a pe-
meses, una vez finalizado el tratamiento dir ayuda psicológica.
oncológico, es el momento idóneo para En un grupo de terapia, a diferencia de
iniciar una tarea psicoterapéutica que fa- otros grupos de apoyo mutuo, se espera un
vorezca la adaptación psico-social del cambio en la forma de comportarse, sentir
superviviente en cáncer. Es un momento o ser de carácter amplio y duradero en
crítico ya que el control pasa de los “mé- los pacientes. Para lograr eso el terapeuta
dicos y el hospital” a la propia persona y ha de adoptar una posición más directiva
es donde surgen muchas cuestiones vita- y trabajar en el aquí y ahora. En el grupo
les importantes que se resumen en ese “¿Y de terapia adquiere prioridad lo que pasa
ahora qué?” que la mayoría expresa. en la inmediatez de la sesión sobre lo que
pase fuera, principalmente en las primeras
Enfoque psicoterapéutico sesiones. En este sentido, siempre comen-
tamos que el grupo puede verse como un
El modelo de psicoterapia grupal que “laboratorio” donde ensayar en un lugar
seguimos es un modelo que trata de in- más seguro aquello que luego uno quisiera
tegrar desde una óptica de construcción reproducir o generalizar fuera.
de narrativas terapéuticas(9) principalmente Será básico que el terapeuta esté fami-
elementos de las orientaciones cognitivo- liarizado y formado en Counselling en con-
conductual y humanístico-experiencial. texto oncológico(11) y en habilidades para
Las sesiones se dividen en 4 módulos (ver psicoterapeutas(12). En una psicoterapia po-
10 Cristian Ochoa et al.

sitiva, las intervenciones han de tener un sión. Es ésta una de las áreas donde puede
carácter indagatorio de auténtico interés, resultar útil e incluso imprescindible una
que fomenten en los miembros del grupo supervisión psicoterapéutica. La tabla 1 re-
curiosidad en sí mismos y en el resto de sume las sesiones y elementos terapéuticos
miembros. Apuntar que, la esperable y ne- del programa.
cesaria empatía que ha de tener el terapeu-
ta que trabaje en este enfoque, ha de pasar MÓDULO 1: EXPRESIÓN Y
también por conocer y ser consciente de PROCESAMIENTO EMOCIONAL DE LA
los riesgos que supone no regular esta for- EXPERIENCIA
ma de conexión con el otro para cualquier
profesional de la ayuda. Ser consciente de Hacia una visión positiva de las
la distancia y límites emocionales adecua- emociones
dos para regular la sintonía empática con
un paciente oncológico, son claves para Toda emoción, en sí misma, es positiva.
evitar síndromes de desgaste profesional Lo es, porque toda emoción tiene una ten-
como el Burnout o la Fatiga por Compa- dencia de acción primaria que persigue la

Tabla 1. Programa de psicoterapia positiva grupal en supervivientes de cáncer.

Módulo Sesión Objetivo Elementos terapéuticos


A
S Trabajo con emociones negativas y positivas:
Expresión/Procesa-
I 1 1-2 1) Conciencia somática, 2) simbolización y 3)
miento emocional
M resignificación emocional adaptativa
I
L
A
1) Relajación/ Imaginería guiada
C Regulación emocional
2 3-5 2) Manejo de la ira-irritabilidad y la evitación
I y Afrontamiento
3) Normas de higiene del sueño
Ó
N
1) Trabajo con Memorias autobiográficas posi-
A tivas
C 2) Pauta personal de realización
Facilitación del Creci-
O 3 6-9
miento Postraumático 3) Intervenciones basadas en la Esperanza
M 4) Fomento de Estilos de vida Saludables
O 5) Modelos positivos en la enfermedad
D
A 1) Anticipar recaída y aumento de conciencia
1. Aspectos existen- mortalidad y transitoriedad
C
ciales y espirituales 2) Intervenciones basadas en el agradecimiento
I 4 10 - 12 y el perdón
2. Terminación del
Ó grupo 3) Modelos positivos al final de la vida
N 4) Carta de despedida
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 11

adaptación al medio. La emoción siempre sión emocional en pacientes con cáncer


trata de cumplir una función adaptativa de mama en un estudio longitudinal, a los
que es inherente a ella. En la literatura, al tres meses de finalizar el tratamiento, en
hablar de emociones positivas en general medidas de incremento del vigor y des-
se hace referencia a su valencia afectiva. El censo del malestar emocional en el se-
que la emoción sea agradable y placentera guimiento, también de calidad de vida en
(alegría o disfrute) o que genere malestar mujeres que percibían un ambiente social
(rabia, miedo y tristeza) se identifica con el muy receptivo(15). Un aspecto importante
carácter positivo o negativo de la misma, que se plantea es que tanto el procesado
respectivamente. No estaríamos de acuer- como la expresión emocional son depen-
do con esta distinción. Lo que haría que dientes del tiempo(14), es decir que su papel
una emoción fuese positiva es que ayude funcional y adaptativo está más claro en
a adaptarse al medio en que se vive in- los momentos tempranos al diagnóstico y
dependientemente de su valencia afectiva. tratamiento de la enfermedad, donde pue-
Sabemos que las emociones placenteras den facilitar la consecución de metas que
(alegría) pueden estar presentes de forma no en momentos posteriores, donde pue-
patológica en trastornos mentales graves den tener un carácter más rumiativo e im-
(bipolares) y también en pacientes onco- productivo. Está es una de las razones por
lógicos cuando en la voluntad exagerada las que adoptamos un enfoque centrado
de mostrarse bien, sin reconocer el males- en las emociones en las primeras sesiones
tar que viven, llevan una vida disociada o grupales. Una buena expresión/procesado
poco congruente con su entorno. Sin em- emocional no sólo facilitará la adaptación
bargo, ésta es la nomenclatura aceptada en etapas iniciales, sino que de acuerdo
en este campo y la que nosotros también con teóricos e investigadores, la expresión
utilizaremos en este trabajo, pero hacien- emocional o el procesamiento de las emo-
do esta importante aclaración. ciones asociadas al trauma es una pieza
La psicoterapia positiva que propone- crítica en el desarrollo de cambios vitales
mos es una psicoterapia focalizada en la positivos(17) que abordaremos en los módu-
emoción. los finales del tratamiento. En un estudio
Hasta no hace demasiado se considera- longitudinal de 167 mujeres con cáncer de
ba un hallazgo consistente en la literatura mama y sus parejas, la Búsqueda de Bene-
del estrés la relación entre afrontamien- ficios en los pacientes fue predicha por la
to centrado en las emociones y malestar mayor expresión emocional de los pacien-
emocional(13) . La evidencia actual matiza tes y sus parejas, en el momento inicial,
y corrige esa aseveración, aportando datos mientras que la Búsqueda de Beneficios de
sobre el valor adaptativo de un afronta- la pareja fue predicha por el mayor uso de
miento focalizado en la emoción. Stan- la pareja de procesamiento emocional en
ton et al.(14) explican que el afrontamiento el momento inicial(18).
focalizado en la emoción consta de dos
factores. El primero es el Procesamiento Trabajo con emociones positivas
emocional que reflejaría los intentos ac-
tivos de conocer, explorar y entender las En las primeras sesiones el trabajo se
emociones. El segundo sería la Expresión centra principalmente en las emociones
emocional, que serían los esfuerzos acti- negativas (tristeza, miedo, rabia y culpa) ya
vos verbales o no verbales por comunicar que el dar testimonio en grupo acostum-
o simbolizar la experiencia emocional. Se bra a actualizar el dolor de la experiencia
han encontrado los beneficios de la Expre- con la enfermedad. Nuestro trabajo con
12 Cristian Ochoa et al.

emociones negativas sigue un esquema nes. En las etapas iniciales del programa
de trabajo similar al de Greenberg y Pai- el trabajo con emociones positivas se cir-
vio(19). De forma paralela y progresiva al cunscribe a:
trabajo con emociones negativas, vamos
introduciendo el trabajo con emociones a) La toma de conciencia de emociones
positivas. positivas
El impacto nocivo de las emociones ne- Lo positivo en el área emocional se
gativas sobre la salud es irrefutable, y por suele dar por hecho. Tanto es así que en
otro lado, los datos sobre el efecto saluto- general los propios psicólogos dispone-
génico de las emociones positivas sobre el mos de un lenguaje muy rico y matizado
bienestar físico, aunque menores, reflejan para emociones negativas pero muy pobre
que éstas juegan un papel importante. De y escaso para emociones positivas. Entre
forma resumida el reciente meta-análisis de otras cosas no solemos conocer que las
Pressman y Cohen(20) ha mostrado que la emociones positivas, como las negativas,
evidencia empírica existente sugiere que el también tienen una referencia temporal.
afecto positivo estable (o de tipo rasgo) está Cuando vamos hacía atrás (el pasado) con
asociado a una menor morbilidad y una emociones positivas hablamos de satisfac-
mayor longevidad, si bien los datos son es- ción, complacencia, realización personal
casos sobre los efectos en la salud de emo- y orgullo, cuando nos centramos en el
ciones positivas más intensas y transitorias presente de alegría, éxtasis, tranquilidad,
(ej. estados de júbilo o de alegría). entusiasmo, euforia, placer, elevación y
Las emociones positivas se han vincu- fluidez, y por último, cuando vamos hacía
lado a mayor resistencia ante la adversi- delante con la emoción y nos proyecta-
dad (resiliencia) ya que logran prevenir, mos al futuro hablamos de optimismo, es-
minimizar y/o modular la presencia actual peranza, fe y confianza. En estas primeras
o futura de emociones negativas(21). Argu- fases cobra especial importancia centrarse
menta Fredrickson(22) en su teoría abierta en las emociones del momento presente,
y construida de las emociones positivas, las que surgen en la propia sesión de te-
que las emociones negativas tienen una rapia.
tendencia de respuesta clara y específica, Es habitual que el malestar emocio-
solucionan problemas de supervivencia in- nal impida percatarse a muchos pacien-
mediatos y reducen el rango de respuestas tes de que aún experimentan emociones
posibles que podemos dar. En cambio, las positivas. El señalar a los pacientes esos
emociones positivas amplían los reperto- momentos en los que emociones positi-
rios de pensamiento y acción, construyen vas aparecen es importante durante todo
reservas de recursos disponibles para futu- el proceso de terapia grupal, pero cobra
ras crisis y solucionan cuestiones relativas más valor en los momentos iniciales para
al desarrollo, crecimiento personal y a la amortiguar el malestar emocional que
conexión social. El trabajo con emocio- desata los primeros testimonios en grupo.
nes positivas (o afecto positivo a nivel más Las emociones positivas también ayudan
amplio), por lo tanto, tiene como objeti- en estos momentos iniciales a desmitificar
vo básico amortiguar y reducir el malestar el efecto de “abrir la Caja de Pandora” de
emocional y ampliar los repertorios en los las emociones más dolorosas, favorecien-
que las personas actúan, piensan, sienten do que no se de una evitación experien-
y se vinculan con los otros. cial de las emociones negativas. Se dan
El esquema de trabajo con emociones cuenta de que pueden experimentar esta-
positivas es similar al del resto de emocio- dos placenteros, incluso en los segundos
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 13

o minutos después de haberse afligido de a una reírse de cualquier cosa - las mira
forma marcada. Pueden llorar y reír, en sonriendo.
definitiva. La aparición y señalamiento Terapeuta: ¿Qué os parece al resto?
de emociones positivas permite también Pilar: Que has sido tu solita, cariño...
reducir y limitar el malestar asociado a la ¡Has dado un cambio increíble! Me has
rumiación improductiva, rompiendo sus dejado sorprendidísima. ¡Qué bien!
círculos viciosos. Antonia: ¡Estás más guapa! Fíjate si has-
Favorecemos la toma de conciencia ta la cara le brilla más...
de emociones positivas realizando seña- Sara: Si es que en el fondo tú puedes,
lizaciones del discurso verbal, pero sobre como todas. Nos caemos pero enseguida
todo del no verbal o corporal (somático) nos levantamos...
del paciente. En esta pequeña viñeta, se han señali-
Ej. Josefa arranca a llorar desconsola- zado los aspectos no verbales de la emo-
damente, se encorva, baja la cabeza y ex- ción positiva que está manifestando Josefa.
plica lo que está sufriendo ahora que han Favorecemos así que ella tome conciencia
acabado los tratamientos oncológicos. Se somática de ese estado de estar mejor y
siente incomprendida por su entorno. Ex- más tranquila, como ella lo denomina.
plica sentimientos de tristeza e inutilidad. Después junto con el propio grupo con-
El resto de componentes del grupo le acer- tinúa la intervención en aspectos impor-
can pañuelos que ella va consumiendo de tantes del trabajo con emociones positi-
forma compulsiva. Ella los va apoyando en vas: 1) Rescatando los comentarios que
su regazo pero algunos empiezan a caer al fomentan que se apropie de esa emoción
suelo. Entonces ella intenta coger el último sentida ( “has sido tu solita” ) 2) Marcando
que había utilizado y al no encontrarlo, el cambio en la postura corporal (apertura)
baja la mirada y ve su silla sitiada por una (“cabeza erguida, mirada al frente”) 3) Re-
trinchera de pañuelos embolados. Algo saltando el efecto de contagio, atracción y
empieza cambiar entonces... conexión que genera del grupo hacia ella
Josefa: Je jeje. Parece que me estoy en- (“Me has dejado sorprendidísima”, “Estás
terrando en pañuelos. –levanta la cabeza y más guapa”) y el 4) Modelado positivo
se ríe entrecortadamente. Todo el grupo y que genera (“En el fondo tú puedes, como
el psicoterapeuta nos reímos con ella. Ella, todas”).
junto con dos compañeras del grupo se En los casos donde los cambios no son
levanta y empiezan a coger los pañuelos. tan espectaculares se pueden utilizar la
Ella recoge los suyos y los que le dan sus aparición de pequeños gestos como una
compañeras, y al dejarlos en la papelera media sonrisa o mueca que pueden ser el
comenta: inicio de una emoción positiva, y focalizar
Josefa: ¡Aquí os quedáis! –dice en refe- e intensificar esa experiencia.
rencia a los pañuelos mientras los tira ¡Que Ej. María centra su problema de adap-
aquí estáis mucho mejor!.-vuelve a decir tación tras la enfermedad y el tratamien-
riendo, y con ella, otra vez todos nosotros. to en la relación con su marido. Dibuja a
Anda con paso firme y erguida. Se sienta su marido en el grupo como una persona
en la silla y mira al terapeuta. incomprensiva, egoísta y sin sensibilidad.
Terapeuta: Te veo sonriente, con la ca- Mientras explica un episodio de discusión
beza levantada, la espalda erguida, con los agria con su esposo, se frena, esboza una
ojos al frente, mirándonos a todos. medio sonrisa...
Josefa: Estoy mejor, más tranquila... ¡És- Terapeuta: ¿Ocurre algo?
tas! (refiriéndose al grupo) que la hacen María: Nada, nada...
14 Cristian Ochoa et al.

Terapeuta: Pero has dejado de fruncir Ej. “Si pudieras dar forma a esa sensa-
el ceño, tu cara parece más relajada...(no ción que notas en el pecho cuando piensas
contesta). Si pudiéramos ampliar eso que en la enfermedad, ¿qué forma tendría?....¿Si
estás sintiendo ahora... fuera un objeto sería como un...?.
María: Es una tontería... Es que me acor- En ocasiones ejercicios con imagina-
daba también que él estaba tan nervioso y ción guiada también son útiles, ya que fa-
enfadado que salió de casa con las zapati- cilitan focalizar la atención en la experien-
llas de andar por casa... Y me reía sola.– se cia interna. Tras conseguir que identifiquen
ríe. ¡Qué cabeza tiene este hombre! zonas corporales con emociones sentidas
En este caso el rescatar ese momento (conciencia somática), buscamos la posi-
cómico ayudó a María a reducir la car- bilidad de aportar un significado simbóli-
ga emocional de ese recuerdo, inició una co o metafórico a las mismas con el que
cierta empatía hacía su esposo (“estaba tan trabajar luego en la regulación emocional
nervioso y enfadado que salió con las za- y en la creación de metas terapéuticas. Ej.
patillas..”) que fue el inicio de una apertura María no conseguía explicarse lo que pa-
que permitió la resolución de su conflicto saba, sentía un estado de hiperactivación
matrimonial. que le hacía fumar compulsivamente, no
concentrarse y angustiarse todo el día. Con
b) Simbolización de la experiencia una intervención centrada en favorecer la
emocional conciencia somática y simbolización de la
experiencia explicó que era como si fuera
Es característico de los hechos extre- “un tentetieso”. Estos muñecos de materia
mos como el cáncer que pueda resultar ligera llevan un contrapeso en la base y
inenarrable para quien los pasa. El poder movidos en cualquier dirección, vuelven
representar la experiencia emocional es siempre a quedar derechos, sintetizaban
una tarea básica del procesamiento emo- muy bien su estado paradójico de exci-
cional. Estrategias sencillas de dar nombre tación interno y paralización vital. Esta
como el usar frases inacabadas que el pa- metáfora ayudó en la creación de metas
ciente finaliza con la etiqueta emocional terapéuticas de la siguiente forma. Le pre-
pueden servir. guntamos en qué medida cambiaría esta
Ej. Cuando vienes al hospital, te sientas metáfora (el tentetieso) si ella consiguie-
en la sala y escuchas tu nombre, te hace ra mejorar en el grupo. Ella tras darse un
sentir... (silencio). tiempo, comentó que tendría piernas. Le
En la mayoría de casos se solapan preguntamos, entonces, que aportarían
emociones y se dificulta la articulación esas piernas, es decir, cual sería la función
experiencial de las mismas. Por eso son adaptativa de la emoción positiva (simbo-
útiles otros elementos de tipo somato- lizada en las piernas). Ella vino a decir
sensorial, imaginación guiada o el uso de forma más extensa que: dirección, pro-
de metáforas. El correlato fisiológico de pósito, libertad y control. De esta manera
la emoción (ej. taquicardia, hiperventila- consiguió establecer una vinculación entre
ción) remite al propio cuerpo como lugar la emoción negativa y positiva, simboliza-
donde se encarna la emoción. Por eso, da en el tentetieso. Este es un claro ejem-
los elementos corporales o somatosenso- plo de las posibilidades que da el integrar
riales son habitualmente un buen punto emociones negativas y positivas en el tra-
de partida y anclaje para simbolizar la bajo psicoterapéutico.
experiencia.
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 15

c) Resignificación emocional de los elementos que indicarían cuando el sín-


síntomas de malestar emocional como toma puede ser desadaptativo Ej. Ante un
respuestas normales ante situaciones paciente irritado o enfadado. Enfocar la
anormales irritabilidad como una forma de mostrarse
Otra de las intervenciones terapéuticas no disponible (de marcar límites) ante los
más habituales en las primeras sesiones demás, que permite asimilar la experiencia
tiene que ver con facilitar una explicación sin que le molesten a uno (función adap-
adaptativa del malestar emocional que pro- tativa), pero si la irritabilidad se mantiene,
voca la enfermedad. Ante estos síntomas uno corre el riesgo de alejar tanto a los de-
de malestar emocional (ej. sintomatología más que se quedé sólo y alienado (función
postraumática) favorecemos que el pacien- desadaptativa).
te los pueda reconceptualizar desde una
óptica positiva sin utilizar el malinterpre- MÓDULO 2: REGULACIÓN
table “es normal lo que te pasa”, que mu- EMOCIONAL
chas veces es vívido como invalidante. En
general, abordamos y conceptualizamos En este módulo trabajamos algunas
estos síntomas como intentos de la cabeza de las técnicas cognitivo-conductuales
y el cuerpo por recuperar el equilibrio per- que han demostrado ser eficaces para el
dido (modelo homeostático) siguiendo la manejo del estrés y el malestar emocio-
propuesta de Pérez-Sales(23) pero adaptada nal en terapias grupales en pacientes on-
a pacientes oncológicos. Ver ejemplos en cológicos(6,7) El objetivo será mejorar las
la tabla 2. habilidades de regulación emocional y fa-
En la mayoría de estos ejemplos com- vorecer estrategias de afrontamiento más
plementamos la resignificación emocional, adaptativas. Aquí sólo comentaremos las
que se centra en la función adaptativa de más utilizadas.
la reacción (o síntoma de malestar), con

Tabla 2. Resignificación emocional de síntomas de malestar emocional en cáncer.

Síntoma Resignificación emocional

Irritabilidad o Forma de mostrarse no disponible para los demás, que permite ganar
rabia tiempo y espacio para asimilar la experiencia antes de compartirla.

Es la forma de preparanos para la acción, de estar atento y vigilante a lo


Hiperactividad o que nos pasa cuando hay una amenaza. Al principio de la enfermedad
hiperalerta es necesario para afrontar los retos que plantea pero pasada la amenaza
principal al cuerpo le cuesta desactivarse durante un tiempo.

Intentos de la mente por desconectar de una experiencia dolorosa y


Anestesia o
emocionalmente intensa, para poder mantener una cierta distancia y
distanciamiento
abordarla menos en caliente. Esto puede permitir luego ir afrontándolas
emocional
poco a poco.

Rumiaciones y Intentos del cerebro de dar sentido a lo vivido, de procesarlo y asimi-


pesadillas larlo en momentos iniciales.

Es una forma de protección inicial cuando aún no nos sentimos capaces


Aislamiento social de presentarnos ante los demás como alguien que está pasando o ha
pasado una enfermedad. Son intentos de no perder el control.
16 Cristian Ochoa et al.

1. Relajación e Imaginería guiada sar o sentir de una determinada manera,


más conseguirán lo contrario.
Para el entrenamiento en técnicas de
relajación e imaginería guiada seguimos 3. Normas de higiene del sueño
los principios básicos que Spiegel y Clas-
sen(8) utilizan para terapia grupal en cán- Son muy habituales los problemas de
cer, adaptando algunos elementos a la sueño en pacientes con cáncer, por eso
idiosincrasia de cada grupo. La práctica se trabajamos con ellos Normas de Higiene
inicia al final de las sesiones 3ª o 4ª y la del Sueño que adaptamos a cáncer(24) y
enfocamos en un inicio como vía para re- que repasamos durante 2-3 de las sesiones
ducción de la hiperactivación y el manejo iniciales.
de recuerdos e imágenes recurrentes sobre
la enfermedad. Con las prácticas sucesivas MÓDULO 3: IDENTIDAD POST-
en casa y en otras sesiones grupales algu- CÁNCER: TRAUMA Y CRECIMIENTO
nos pacientes también las utilizan para el
manejo del dolor (oncológico o fibromial- “Soy una sombra de quien era, esta no
gia), como inductor del sueño e incluso soy yo, quiero ser la persona que era an-
como hábito diario de toma de conciencia tes”.
y regulación emocional. “Aunque pueda parecer increíble doy
gracias por haber tenido esta enfermedad,
2. Manejo sintomático de la irritabilidad soy una persona nueva, gracias a pasar por
y la evitación esto he podido realizar cambios impensa-
bles para mí antes”.
Partimos siempre de cuales son las es- Frases tan antagónicas como estas se
trategias propias que utilizan para mane- escuchan en los grupos. A nivel clíni-
jar estos síntomas. Discutimos sus venta- co, esa expresión espontánea de cambio
jas e inconvenientes. Para la irritabilidad identitario, ese rechazo u orgullo por la
básicamente trabajamos los indicadores imagen que de uno mismo le devuelve la
corporales de aviso, anticipación de con- enfermedad, nos ha servido para detec-
secuencias de la ira, tiempo fuera y auto- tar a pacientes con graves dificultades de
instrucciones verbales de tranquilización. adaptación que viven la enfermedad de
En la evitación, explicamos su papel en forma traumática o que han crecido tras
el mantenimiento del miedo y su efecto la misma, respectivamente. Nuestro inte-
rebote cuando lo que se trata de evitar son rés en el papel que la identidad juega en
pensamientos o emociones vinculados a la los procesos de adaptación a la enferme-
enfermedad. Realizamos un ejercicio don- dad se ha centrado en determinar como
de pedimos al grupo que cierre los ojos y ha cambiado la visión que tienen de sí
les decimos que durante los próximos 5 mismos los afectados por cáncer como
segundos: “no pienses en tu nariz ni en actores en el mundo. El cambio de la vi-
la palabra nariz”. Cuando preguntamos sión (o creencias básicas) de uno mismo,
quien ha sido capaz, prácticamente todos los otros y el mundo en negativo (trauma)
reconocen no haber sido capaces de “no o en positivo (Crecimiento) es el núcleo
pensar” en la nariz. Discutimos sobre este esencial del abordaje psicosocial en situa-
efecto rebote en relación a la enfermedad. ciones extremas como el cáncer.
No se puede evitar pensar o sentir en la
enfermedad, pudiendo pasar de forma pa-
radójica que a más se obliguen a no pen-
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 17

DEL TRAUMA AL CRECIMIENTO POST- deberemos incorporar elementos


TRAUMÁTICO EN CÁNCER propios de psicoterapias corporales
para el manejo psicosomático del
Cáncer como experiencia traumática malestar emocional ,que ayuden
a reducir el sentir el cuerpo como
No ha sido hasta la cuarta edición del amenaza.
DSM-IV en 1994(25) que el cáncer se ha 3) El malestar y temores en cáncer se
considerado explícitamente como un es- dirigen hacia el futuro. De alguna
tresor capaz de inducir un Trastorno por forma, los temores que se actuali-
Estrés Post-traumático (TEPT). Sin embar- zan, o se hacen presentes, no son
go, el cáncer como estresor presenta im- los del evento traumático pasado (p.
portantes diferencias con otros estresores ej., el diagnóstico de cáncer), sino
de naturaleza más aguda(26), que modifican los que se imaginan podrán llegar
de forma significativa su abordaje psicote- (p. ej., dolor, pérdida autonomía,
rapéutico: y en definitiva, la muerte). Por lo
tanto, en cáncer el trabajo psicote-
1) En cáncer la naturaleza del estresor rapéutico con escenarios futuros te-
no es única y discreta, sino que es midos, el fomento de la continuidad
múltiple. De ahí la dificultad para y proyección vital futura en forma
el afectado de identificar un sólo de esperanza, ilusión o propósito es
estresor-cáncer. En la terapia habrá clave.
que ayudar no tanto a identificar su- 4) No hay un origen y final delimi-
cesos traumáticos en cáncer sino a tado del estresor y la amenaza
saber que cuestionan esos hechos, puede sentirse de forma perma-
especialmente que aspectos identi- nente y constante, reactivándose
tarios quedan alterados. Ej. La mas- especialmente en los controles y
tectomía puede cuestionar aspectos seguimientos. Esto explica que al-
estéticos de la identidad de género gunos pacientes vivan con el co-
que afecten a la capacidad de in- nocido Síndrome de Damocles(27),
timar con la pareja. En cambio, el que en algunos casos genera una
no poder tener hijos puede quebrar incapacidad para planificar la vida
una identidad futura deseada, la de más allá del periodo entre contro-
ser madre. les. En estos casos para conseguir
2) La fuente origen del estresor en una adaptación psicosocial óptima
cáncer no es externa (como catás- no servirá abordar únicamente la
trofes naturales o accidentes de co- ansiedad puntual de los controles.
che) sino interna (el propio cuerpo) Habrá que reconstruir un senti-
y esto afecta por ejemplo a los sín- miento de seguridad básica, donde
tomas evitativos y de hipervigilan- se integre la elevada vulnerabilidad
cia. El cuerpo es en gran medida el desatada por la enfermedad, permi-
origen de la amenaza (por ej. evitar tiendo que la persona con cáncer
verse en el espejo el cuerpo desnu- no quede anclada a la enfermedad,
do o el rostro durante la quimio- al hospital y sus “peajes” en forma
terapia, y realizar comprobaciones de controles médicos.
compulsivas de la axila o la mama 5) Por último, en líneas generales en
por miedo a que la enfermedad cáncer hay una mayor capacidad de
reaparezca). Por eso, en la terapia control percibida en torno al papel
18 Cristian Ochoa et al.

del paciente en los tratamientos, se- Cáncer como experiencia de Crecimiento


guimientos y actividades preventi-
vas a realizar, comparado con otros Por otro lado y aunque pueda resultar
eventos más agudos. Este aspecto paradójico, una gran mayoría de pacientes
puede ser una vía de posible cambio identifican cambios positivos tras pasar por
positivo mediante la adopción de el cáncer. Estos cambios positivos se han
Estilos de Vida Saludables (ej. me- identificado en el 50-90% de los pacientes
jorar dieta, ejercicio), pero también con cáncer de mama, el 76% de cáncer tes-
puede aumentar los sentimientos de ticular y el 60-95% de los supervivientes de
culpa y de ira, si no se cambian. un cáncer infantil/adolescente entre otros(34)
Así, cabría pensar que experimentar cam-
En relación al cáncer, Kangas(28) nos bios positivos tras una enfermedad oncoló-
proporciona algunos datos significativos gica es más la norma que la excepción.
sobre la presencia de Trastorno por Estrés Estos cambios positivos asociados a
Postraumático (TEPT) en patología onco- la experiencia traumática se han concep-
lógica. Indica que hasta el 0-6% de los tualizado principalmente, pero no única-
sujetos con cáncer cumplen criterios de mente, como Crecimiento Postraumático
TEPT al ser valorados con entrevista diag- (CPT). Quizá, este sea el término más
nóstica estructurada, y el 5-19% de ellos adecuado para definir claramente el fenó-
se encontraría en idéntica situación al ser meno: “crecimiento”, destacando que la
evaluados con cuestionarios autoadmi- persona realiza un desarrollo personal más
nistrados. Además, dentro de la categoría allá de su nivel de funcionamiento previo
algo vaga e indiferenciada de malestar y, además, “postraumático” para remarcar
emocional, en supervivientes oncológicos que este crecimiento se da tras un suceso
la sintomatología de TEPT parece aportar extremo, no por otros estresores menores
datos más robustos. Por ejemplo, hay evi- ni como parte natural de un proceso de
dencia de que los síntomas TEPT asocia- desarrollo personal(35). Así el CPT, más allá
dos al cáncer no se disipan con el tiem- de conceptos como optimismo, resisten-
po(29), están asociados con decrementos cia, resiliencia o similares, haría referencia
en la calidad de vida(30), y no simplemente al cambio positivo que un individuo ex-
reflejan malestar global(31). Esto ocurre es- perimenta como resultado del proceso de
pecialmente en muestras clínicas que so- lucha, no del hecho en sí, que emprende a
licitan atención psico-oncológica, en las partir de la vivencia de un suceso traumá-
que puede haber incluso incrementos de tico(36) como el cáncer. En líneas generales
la sintomatología TEPT durante el tiempo se distinguen tres dimensiones o dominios
en lista de espera(32). Observamos, tam- de cambio positivo: 1) Cambios en uno
bién, que los pacientes oncológicos con mismo (p. ej. sentirse más fuerte, más au-
sintomatología postraumática de probable torreafirmado, con más experiencia y más
caso clínico mostraban creencias básicas capacidad para afrontar dificultades futu-
más negativizadas(33). Este grupo mostra- ras), 2) Cambios en las relaciones interper-
ba mayor intensidad en las creencias de sonales (p. ej. los vínculos con otras per-
que el mundo no es un buen lugar donde sonas se estrechan o fortalecen y aumenta
vivir, que la gente no es amistosa y bon- la necesidad de compartir y expresar senti-
dadosa, que ellos no tienen posibilidades mientos) y 3) Cambios en la espiritualidad
de controlar su vida y que son personas y la filosofía de vida (p. ej. se aprecia más
escasamente valiosas. lo que se tiene, se valoran más los detalles,
mayor facilidad para discernir entre lo que
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 19

es importante y accesorio o cambio de es- lan el carácter adaptativo del Crecimiento


cala de valores)(37). postraumático en cáncer(9). Un meta-análi-
Como pasaba con el cáncer como ex- sis recién publicado centrado en cáncer y
periencia traumática, también hay varias SIDA revela que el crecimiento en estas en-
características de la experiencia del cáncer fermedades graves se asociaba con mayor
que pueden proveer de oportunidades para salud mental positiva, menor salud mental
el crecimiento postraumático(34). Primero, el negativa (especialmente menos sintomato-
mismo hecho de que la amenaza princi- logía post-traumática) y mejor salud física
pal que plantea el cáncer, la muerte, está percibida(38). El programa de psicoterapia
orientada al futuro. Para los pacientes con positiva grupal que proponemos tiene en-
cáncer el posible acortamiento de su vida tre sus objetivos el facilitar este crecimiento
puede favorecer que se planteen cambios en cáncer. Sin embargo, hacemos nuestra
positivos con mayor facilidad. El hecho de la advertencia de la mayoría de autores
que tengan que construir una nueva nor- de este campo. Apuntan que unos inten-
malidad tras los tratamientos sin la misma tos exagerados de favorecer el crecimiento
capacidad física que antes les obliga a prio- pueden ser contraproducente y minar un
rizar y dirigirse de forma más clara a lo que proceso natural que no parece necesitar
desean. Otra vez, esto puede llevar a un una facilitación clínica(34). Nosotros pensa-
sentido mayor de dirección, apreciación y mos que en población oncológica general
significado de la vida. La mayor necesidad quizás no sea tan necesaria una facilitación
de cuidados y soporte, cuando es aportado clínica pero en población oncológica con
por su entorno puede provocar que los pa- elevadas dificultades de adaptación, este
cientes de cáncer re-evalúen sus vínculos ha de ser un objetivo de la terapia. A nivel
con los otros, potencialmente intensifican- terapéutico el crecimiento tras el cáncer ha
do su apreciación, y mejorando su satisfac- demostrado que puede facilitarse con al-
ción con muchas relaciones. Por último, el gunos de los elementos que ya hemos ido
cáncer confronta a los que lo padecen con trabajando en el módulo 1 y 2(34,39):
su mortalidad. El contemplar la posibilidad
de morir, hace que muchos reflexionen so- 1. Favoreciendo la expresión y proce-
bre el sentido de la vida, su propósito en el samiento emocional
mundo, su creencia (o falta de la misma) en 2. Resignificación emocional de las re-
Dios, y la espiritualidad(36). Para muchos, es- acciones emocionales.
tas consideraciones existenciales provocan 3. Aumentando la regulación emocio-
una mayor apreciación por la vida y un más nal. Intervenciones cognitivo-con-
fuerte y claro sentido de espiritualidad. En ductuales para el manejo del estrés
suma, el cáncer puede ser profundamente han conseguido aumentar la Bús-
estresante, disruptivo, y angustiante, pero queda de Beneficios en pacientes
puede también conducir a las personas a con cáncer de mama primario(40) y
reexaminar sus prioridades, sus relaciones cáncer de próstata localizado(41)
y a sí mismos y experimentar un cambio y 4. Potenciando determinadas estrate-
crecimiento personal. gias de afrontamiento. En muestras
oncológicas el reencuadre positi-
FACILITAR EL CRECIMIENTO EN vo(42) la reinterpretación/revalora-
CÁNCER ción positiva(43, 44), y el afrontamien-
to activo(45) se han asociado signifi-
A pesar de algunos datos contradicto- cativamente a cambios positivos tras
rios, en general los datos empíricos ava- la enfermedad.
20 Cristian Ochoa et al.

Además, hay otros aspectos que a nivel En este punto, donde ya suele haber
teórico también se han asociado a cam- una buena cohesión grupal y confianza
bios positivos tras la enfermedad (34,46) En con el terapeuta, solemos iniciar la revi-
concreto, revisar creencias sobre uno mis- sión de estas creencias, marcando esta po-
mo y los otros, ayudar a desarrollar una laridad enfermos-sanos, yo-los otros:
historia coherente de lo qué ha ocurrido, Terapeuta: Si lo entiendo bien, la cosa
marcar metas para el futuro y el trabajo seria que tras la enfermedad aparecen
con modelos positivos de afrontamientos como dos bandos, dos mundos. Vosotras
son vías esenciales de crecimiento en la antes estabais en ese mundo donde la
enfermedad. gente no tenía una enfermedad, y ahora
estáis en el mundo de los enfermos” Qui-
Trabajar revisión de creencias sobre uno zás, ahora, la única solución para vosotras
mismo y los otros seria un mundo, o una comunidad, donde
solo hubiera enfermos de cáncer. Quizás
El cáncer puede minar las propias creen- allí estaríais mejor, podríais ser normales…
cias sobre el control, invulnerabilidad, se- un mundo donde solo hubiera enfermos.”
guridad y predictibilidad(47). Las creencias Esta provocadora y estratégica interven-
sobre los otros (confianza en los demás, ción acostumbra a facilitar que entiendan
comunicación e intimidad) suelen mante- que llevado al extremo el ser diferente y
nerse y mejorar en población oncológica sentir que sólo los que han pasado por lo
general, pero hay datos que indican que se mismo te pueden entender conlleva prácti-
ven muy afectadas en pacientes que rea- camente a marcar dos bandos contrapues-
lizan una respuesta traumática a la enfer- tos: sanos y enfermos. Comentamos habi-
medad(33). El trabajo específico con las di- tualmente que si el grupo acaba sirviendo
ferentes creencias en cáncer es complejo y para separarlas más “de los otros, sanos”,
supera el objetivo de este trabajo. Creencias quizás no hayamos contribuido demasiado
básicas sobre sí mismos afectadas en per- a acercar esos dos mundos. Les explica-
sonas con dificultades de adaptación tras mos que un indicador de buenos resul-
la enfermedad suelen ser mayor percepción tados en un grupo es que ellas consigan
de vulnerabilidad, pérdida de control, con- sentirse más sanas, más vivas, y aunque
fianza y valor de sí mismos que a veces re- quizás sea pedir demasiado, también ayu-
sumen en “ahora soy un enfermo”. Además dar a “los otros sanos” a entender parte de
puede darse también la percepción de que lo que vive alguien con una enfermedad
los demás no comprenden, no valoran o no grave. Un recurso que nos ha resultado
ayudan, afectándose también la creencia en especialmente útil en el grupo para acer-
la bondad y confianza en la gente. car esos “dos mundos”, reduciendo los
Juani: “Me tiene que ayudar. Yo tengo sentimientos de incomprensibilidad, rabia
que ser yo, como yo era. Me busco y no y alienación de algunos pacientes es que
me encuentro, y esa es la impotencia que tomen conciencia de que algunas de las
yo tengo. La gente no lo entiende o no actitudes que critican de la “gente” ellas
quiere entenderlo. Ellos quieren continuar las reproducen en el propio grupo. De en-
como si nada” tre las cosas que a menudo molestan a
Antonia: “Es que la enfermedad te en- quien afronta un cáncer son los comenta-
seña cosas, te hace egoísta. Te enseña a rios del tipo “Ánimo, que tú puedes, que
ver que no todo es lo que tú creías, que la eres muy fuerte, ya verás que esto lo supe-
gente no es buena, lo siento y lo digo así, ras seguro”. Básicamente molesta porque
no es buena” sienten que esa persona habla por hablar,
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 21

no les reconocen ni permiten expresar el con memorias autobiográficas. En el gru-


malestar que están sintiendo y casi sitúa en po animamos a que nos expliquen como
uno la responsabilidad y quizás “la culpa” estaban las cosas antes de la enfermedad,
de sobrevivir o no a la enfermedad. “Sino cómo recuerdan su vida previa, su día a
eres fuerte, morirás, así que tú misma...”- día y sus planes de futuro entonces. El aná-
leía entre líneas una paciente del grupo lisis de la biografía puede ayudar a favore-
a estos comentarios. Será importante, en- cer una mayor capacidad de proyección
tonces, que el terapeuta del grupo señale futura porque, como ya hemos comenta-
situaciones, cuando se produzcan, donde do, en cáncer lo traumático tiene como re-
los propios componentes del grupo utili- ferencia temporal el futuro y no el pasado.
zan entre ellos este tipo de frases de áni- El problema suele ser como vivir con la
mo que les molestan si vienen de algunas incertidumbre y amenaza permanente del
personas “del mundo de los sanos”. Sólo cáncer y por lo tanto de la muerte. En los
el hecho de hacer notar que ellas mismas a casos con más dificultades de adaptación,
momentos se hablan así, sirve para generar hay una imposibilidad muy marcada de
cierta empatía con “los otros”, ayuda a en- proyectarse al futuro, sobre todo con ilu-
tender que no es fácil hablar con alguien sión y/o esperanza. Muchas mujeres en el
que sufre sin caer en los tópicos y que a grupo dicen que no se proyectan al futuro
veces no es tanto lo que los otros dicen por miedo, porque pensar en el futuro es
(con mejor o peor intención y gracia) sino anticipar recaídas, sufrimiento y la muerte
lo que ellas, sensibilizadas por el tema, en definitiva.
perciben o interpretan. “Cuando una está bien, feliz, a gusto, le
ilusiona el futuro, lo sueña, lo imagina…,
Desarrollar una historia coherente sobre pero cuando está mal…, más vale no pen-
lo sucedido sar” -nos escribía Luisa en un relato que
leyó al grupo.
Planteamos varias intervenciones que Esta podía ser una de las claves. La ex-
tratan de integrar aspectos de pérdida, periencia emocional presente se anticipa
continuidad y crecimiento tras la enferme- o proyecta al futuro abriendo o cerrando
dad. Aquí el trabajo terapéutico se centra alternativas. Para conseguir proyectarse al
en el análisis de trayectorias vitales de los futuro con ilusión y esperanza, superando
pacientes del grupo antes, durante y des- parte del miedo que expresaba María, ne-
pués de la enfermedad. Algunos recursos cesitaba experimentar emociones con una
utilizados son: valencia positiva que abrieran el campo
experiencial futuro a algo que merezca
a) Trabajo con memorias autobiográficas la pena vivir. De ahí surgió un ejercicio
positivas, recuperación de sensaciones que realizamos ahora en todos los grupos.
agradables e intervenciones basadas en la Éste se compone de tres elementos: uno
esperanza de trabajo con memorias autobiográficas
positivas con recuperación de sensacio-
Se considera que preguntar a los pa- nes agradables, otro de identificación de
cientes sobre sus vidas antes de la enfer- la emoción en el presente y por último el
medad y animarles a repasar aquello que trabajo con la esperanza. Simbólicamente
ellos tienen y lo que han perdido es un una paciente lo llamó la “rumba” porque
elemento que facilita el Crecimiento Pos- consiste en ir con la emoción positiva: “Un
traumático en cáncer(34). De forma básica, paso hacia atrás, vuelta al sitio y paso ade-
en esto consiste lo que llamamos trabajo lante”.
22 Cristian Ochoa et al.

1. Dar un paso hacia atrás (hacía el pa- ponemos como tarea que cada mañana,
sado). El inicio del ejercicio solemos plan- durante una semana, al levantarse reali-
tearlo con imaginación guiada de forma cen durante unos minutos un listado de
muy parecida a la que propone Siegel(8) en cosas (lluvia de ideas sin crítica) que han
sus ejercicios de terapia de grupo. Induci- hecho o podrían hacer para experimentar
mos un estado de relajación, y luego va- esas sensaciones agradables que quieren
mos dando consignas para que visualicen recuperar. De todas esas cosas, cada día,
en su mente una pantalla donde deben al menos han de tratar de hacer una diaria.
sintonizar una imagen, escena o recuerdo Siempre partiendo de la más sencilla de
previo a la enfermedad en el que se sin- todas las que escriban.
tieran especialmente bien, donde sintieran Belén, diagnosticada y tratada de un
alguna de las sensaciones que ahora echan cáncer de mama, es una chica de 33 años
a faltar ( puede ser tranquilidad, fluidez, con dos niños pequeños (5 y 7 años). Des-
libertad, inocencia…). Es importante no taca que tras la enfermedad está muy en-
dirigir el ejercicio hacía una sensación fada con todo el mundo, sólo tolera a sus
concreta sino dejarlo lo suficientemente dos hijos.
amplío y vago para que sean los partici- Su imagen agradable previa a la en-
pantes los que busquen y conformen esa fermedad en el ejercicio de imaginación
escena que represente sensaciones agra- fue una imagen de vuelta a la infancia,
dables que ahora les cuesta experimentar. cuando visitaba a sus abuelos en el pue-
Una vez acaba el ejercicio repasamos en blo. Recordaba como cada mañana veía
grupo las escenas. Sólo el hecho mismo de a su abuela prepararles esos huevos con
recuperar la escena y recrearla en el grupo chorizo y patatas fritas que tanto le gus-
ya genera cambios visibles en el rostro, taban. “Todo era sencillo entonces, yo era
postura corporal, tono de voz que vamos una niña feliz, sin problemas ni preocupa-
señalando para favorecer la toma de con- ciones”. La sensación que echaba en falta
ciencia somática. era la de inocencia y confianza. Curiosa-
2. Otra vez un paso hacia el presente. A mente, Belén estaba a la que salta con su
continuación preguntamos en que medida marido, con los vecinos y con la familia.
esas sensaciones están presentes en sus vi- Todos sus comentarios le parecían hirien-
das de ahora. Esto ayuda a identificar que tes, como si le tuvieran pena o la vieran
en la mayoría de casos aun hay situaciones desahuciada. Sólo con sus hijos sentía
donde se conservan estas sensaciones. entonces algo similar a esas sensaciones
3. Un paso hacía delante (hacia el fu- de infancia. Con ellos se empapaba de su
turo). Aquí comenzamos el trabajo con inocencia y se dejaba ir. Cuando imagina-
la esperanza y con el establecimiento de ba cosas que podría hacer para recuperar
metas. Adaptamos los elementos esencia- esas sensaciones, creía que era imposible.
les de la Teoría de la Esperanza(49) y tra- Eso ya no volverá, decía. Ahí remarcamos
bajamos: el establecimiento de metas, el que no se trata de que vuelvan los hechos,
desarrollo de habilidades para encontrar que es imposible, sino de ver si somos
vías o itinerarios para su obtención y la au- capaces de reexperimentar esas sensacio-
tomotivación para el logro. Reflexionamos nes ahora. Entonces, alguien en el grupo
en grupo sobre que cosas podrían hacer le recuerda que ella habló de una amiga
ahora cada uno para conseguir recuperar “muy payasa” que trataba de quedar con
esas sensaciones agradables, y que impli- ella últimamente. Belén le había dado lar-
caría conseguirlas para su capacidad de gas, como a todo el mundo. Belén se ríe
ilusionarse con el futuro. Entonces les pro- cuando le hablan de su amiga y dice: “es
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 23

que nosotras dos juntas éramos muy muy b) Elaboración de una pauta personal de
payasas…” Entonces explica una anécdo- realización
ta donde todos podemos ver parte de esa
inocencia y confianza que echa a faltar. Una intervención psicoterapéutica simi-
La semana siguiente se planteó quedar a lar es la que hemos llamado “Elaboración
cenar con su amiga y lo hizo. Recordaron de una pauta personal de realización”. En
sus payasadas del pasado. A la siguiente general en psicoterapia se acostumbra a
aceptó la invitación a una cena con todas construir lo que se conocen como pau-
las amigas del instituto. Por último, junto tas problema. Una pauta problema es una
con el grupo, se puso como meta en el narrativa construida entre terapeuta y pa-
grupo organizar un viaje de “final de tra- ciente, que describe la experiencia del pa-
tamiento oncológico” con varias amigas ciente o pacientes como la repetición de
y desde el grupo le ayudamos a marcar- un modo insatisfactorio de relación con-
se los pasos, es decir, el itinerario para sigo mismo, o con los otros significativos,
conseguirlo (información, reservas…). Fue en el contexto de una cultura(9) (p.139).
compartiendo su preparación con noso- Digamos que como psicoterapeutas esta-
tros y en el seguimiento a tres meses nos mos acostumbrados a observar lo que se
habló de su fabuloso viaje a Brasil. Ya es- repite de forma insatisfactoria en la vida
taba planificando el siguiente. de los pacientes. Desde una psicoterapia
Muchas veces observamos que las sen- positiva hay que cambiar el foco también a
saciones que se echan a faltar constitu- aquello que se repite de forma satisfactoria
yen de hecho el propio foco terapéutico en la vida de los pacientes, incluso en la
y demanda de tratamiento psicológico de enfermedad. Esto es especialmente impor-
la paciente. Este ejercicio podría consi- tante en el trabajo con elementos autobio-
derarse también una forma de activación gráficos positivos. Es importante disponer
conductual en una orientación cognitivo- de ese lenguaje emocional que conecte la
conductual ya que se dirige a aumentar emoción positiva en las referencias tem-
actividades placenteras, pero a nuestro porales pasado-presente-futuro oportunas.
entender va más allá, integrando muchos ¿Qué elementos han marcado la realiza-
elementos autobiográficos e identitarios. ción personal de cada miembro del grupo?
Integra elementos de pérdida (la enferme- El cuidado de los suyos, aspectos profe-
dad te hace madurar y endurecerte más sionales, valores de justicia, solidaridad…
de lo que quisieras), de recuperación de Estas intervenciones no las proponemos
memorias autobiográficas positivas (re- como ejercicios. Es mas avanzado el pro-
cuerdo de infancia inocente y feliz con ceso terapéutico y en los momentos opor-
los abuelos) de continuidad (inocencia de tunos (especialmente en el trabajo con la
los hijos resuena con propia inocencia), esperanza y búsqueda de sentido) cuando
recuperación (apertura a la amiga que fa- puede tener mayor valor realizar este tipo
voreció conectar con la inocencia y con- de intervención.
fianza adultas) y de esperanza e ilusión Escribimos un ejemplo de una interven-
(capacidad de generar metas en el futuro ción realizada con Sara, una paciente del
y vías para conseguirlas donde esas emo- grupo diagnosticada de cáncer de mama,
ciones sigan estando, como en el viaje que fibromialgia y fatiga crónica con elevados
planificó con las amigas). sentimientos de inutilidad, pérdida de sen-
tido y sensación de ser una carga para los
suyos. En esos momentos ya conocíamos
bien la biografía de Sara y nos arriesga-
24 Cristian Ochoa et al.

mos a sugerir la que podía ser una pauta previa, como puede llegar a ser el cán-
de realización personal para ella cuando cer, la gran mayoría de personas inician
manifestó sentir que era una carga para un proceso de búsqueda de información,
los suyos. de referentes y de modelos de entender
Terapeuta Sara, a pesar de no poder va- y afrontar esta adversidad. Normalmente
lerte totalmente por ti misma y sentir que los modelos de afrontamiento pueden ser
eres una carga para tus hijos ahora que otros pacientes, personas significativas y
no puedes ayudarles tanto como quisieras, uno mismo para los otros. En un primer
siempre te las ingenias para saber de sus vi- momento ayudaremos a identificar la ca-
das y tratar de darles orientación y consejo. racterística, virtud o fortaleza y para luego
Durante la anterior sesión tu hijo te llamó explorar su valor terapéutico.
y cuando colgaste comentaste”: “Este hijo a) Otros pacientes. En el grupo pre-
mío…, ¡Es un caso! Le pasan unas histo- guntamos sobre si han aprendido o qui-
rias…, y todo me lo cuenta, ¿eh?… ¡Me sieran aprender algunas formas de llevar
tengo que reír!” o afrontar la enfermedad que han visto en
En ese momento me pareció claro otros pacientes oncológicos (u otras en-
como mantienes intacto el interés (pre- fermedades graves) incluyendo al propio
sente) por ellos, como siempre has sen- grupo. Sabemos que este modelado es
tido. Nos hablas de ellos con orgullo y muy importante para realizar cambios vi-
satisfacción (pasado), se te ilumina cara y tales positivos. Weiss(50) encontró que las
eleva el torso (presente) cómo si estuvie- mujeres que habían tenido contacto con
ras complacida (pasado) de haber logrado otras supervivientes de cáncer de mama
que sean como son. que percibían beneficios de su experien-
Es como si la enfermedad no te hubie- cia, notaban una significativamente mayor
ra podido quitar el interés por los tuyos. búsqueda de beneficios (cambios vitales
No sé en que medida quieres mantener positivos) en contraste con las mujeres
este interés, pero ¿Crees que el ser capaz que no habían tenido ese contacto. Una
de experimentar y ser consciente de que pregunta posible:
eso aún sigue ahí puede darte una mayor – ¿Qué hacía que esa persona fuera ad-
confianza (futuro) en ti misma y en los mirable en la enfermedad? (Búsqueda de
tuyos? referentes-modelos que guíen).
Este ejemplo conjuga una forma de b) Personas significativas. La familia o
generar continuidad temporal pasado-pre- los amigos pueden ser referentes actuales
sente-futuro con emociones positivas en la o simbólicos (si han fallecido por ejemplo)
elaboración de una pauta de realización de cómo afrontar los problemas y situacio-
personal. A diferencia del trabajo con la nes extremas. Aludir a estos referentes tie-
elaboración de pautas problema, donde ne un gran valor psicoterapéutico ya que
las personas manifestamos más resisten- potencian una mayor continuidad y sen-
cias, en la elaboración de pautas persona- tido vital, fortalecen la vinculación afecti-
les de realización el paciente acostumbra va actual y pasada con los seres queridos.
a vivirlas como una alabanza y reconoci- Una intervención podría ser:
miento personal. Me dices que tu padre conseguía siem-
pre animarte haciéndote ver la vida de for-
Modelos positivos de afrontamiento ma más optimista. Si él pudiera estar aquí
¿qué te diría ahora que estás tan hundida?
Ante un evento tan disruptivo, y aje- c) Uno mismo. Es muy importante ayu-
no muchas veces a la propia experiencia dar a identificar las virtudes y fortalezas de
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 25

los pacientes y como trasmiten ese valor un tratamiento psicológico grupal más o
(modelo para otros) en su entorno o en el menos estándar estos elementos. En este
grupo. estudio después de una mediana de 11
– ¿Qué características personales pro- años de seguimiento, los sujetos que rea-
pias creéis que también podrían servir a lizaron la intervención psicológica habían
otras personas que pasan por la enferme- reducido el riesgo de recurrencia de su
dad? cáncer de mama y de muerte por cáncer,
Una vez identificadas esas posibles vir- demostrando que las intervenciones psico-
tudes, ej. Sociable, expresiva, tenaz, acti- lógicas pueden mejorar la supervivencia.
va, sociable..., se puede utilizar la virtud En nuestro programa de psicoterapia
como una clave para solucionar situacio- grupal abordamos en 2 sesiones específicas
nes difíciles donde la virtud puede tener los EVS y la adherencia a los tratamientos.
un valor para alguien del grupo o la propia Conjuntamente con una enfermera onco-
persona. lógica y una nutricionista realizamos edu-
– ¿Qué haría una persona tenaz y acti- cación sanitaria sobre curas y cuidados,
va si se sintiera sola o incomprendida? adherencia terapéutica, reducción de há-
– ¿Cómo podría una persona sociable y bitos nocivos (ej. fumar), dieta y ejercicio
expresiva transmitir a la gente esos valores físico. Seguimos también un enfoque po-
incluso mientras pasa por una enfermedad tenciado desde la Psicología Positiva, don-
oncológica? de las creencias positivas sobre la salud
(sensación de control/implicación en la
Facilitar cambios de Estilo de Vida propia enfermedad, disposición optimista),
Saludable (EVS) más que las negativas (miedo, sensación
de amenaza) ayudan más a las personas en
Bastantes pacientes ven el cáncer como situaciones de amenaza para su salud en
el impulso para cambiar su estilo de vida la adopción de conductas de salud(55). De
y adoptar comportamientos saludables(51). forma muy sintética, en el grupo tratamos
Estos cambios positivos se incluyen den- de favorecer la búsqueda del significado
tro de los cambios vitales positivos que y sentido vital que tienen estos hábitos de
son más específicos del cáncer o de otras salud más que verlos como algo que supo-
enfermedades graves. La gran mayoría de ne únicamente una amenaza a controlar
instrumentos que evalúan cambios positi- para que no venga la enfermedad. Fomen-
vos tras situaciones extremas no contem- tar el autocuidado, para empezar a ver y
plan estos cambios(9). En los últimos años sentir el cuerpo no como el campo de ba-
el papel de las intervenciones psicológicas talla que sienten que ha sido durante los
sobre parámetros como la supervivencia, tratamientos ni como el lugar de amenaza
la recurrencia o la aparición de segundos e hipervigilancia permanente que anuncie
tumores, se está vinculando por un lado a una recaída, sino como medio y espacio
su capacidad de fomentar Estilos de Vida de gozo, disfrute y confianza.
Saludables (EVS)(52), principalmente dieta,
ejercicio, reducción de hábitos nocivos (ej. Otros aspectos psicosociales de interés
fumar), y por otro lado a incidir sobre pa- en el crecimiento: reinserción laboral y
rámetros del tratamiento oncológico (ad- altruismo
herencia al tratamiento y asertividad en las
demandas al equipo médico)(53). Reciente- Durante el grupo surgen habitualmente
mente se ha publicado un importante en- las grandes dificultades que muchos par-
sayo clínico aleatorizado(54) que añade a ticipantes tienen en reintegrarse a su ac-
26 Cristian Ochoa et al.

tividad laboral. Las razones son múltiples. manos somos los únicos seres para quienes
En el grupo directamente trabajamos las la propia existencia es un problema”(58). El
dificultades personales de comunicación, cáncer confronta a quien lo padece con
asertividad y negociación con la empresa esos datos problemáticos de la propia exis-
para adaptar el puesto de trabajo. También tencia. De ese encuentro conflictivo sur-
apoyamos la búsqueda y cambios de em- gen cuestiones que aluden a las preocu-
pleo que generen mayor realización per- paciones supremas o existenciales: muer-
sonal. Por último, reorientamos a servicios te, libertad, soledad y sin sentido(10). Éstas
de reinserción laboral para supervivientes constituirán el denominador común de
de cáncer con los que tenemos un contac- muchos de los conflictos y problemas que
to mantenido. aparecen en toda terapia con pacientes
Por otro lado, tratamos que el grupo oncológicos y también, paradójicamente,
sea un promotor de conductas altruistas. son la base para la realización de Cam-
Estas conductas las asociamos también a bios Vitales Positivos. Desde una posición
crecimiento en la enfermedad. Guiamos la existencial consideramos que los cambios
inquietud y necesidad de ayudar a otros, vitales positivos, o crecimiento en cáncer,
que muchos pacientes expresan, orientan- ocurren cuando la persona afronta estas
do a centros y actividades de voluntariado, preocupaciones y emergen en ella:
por ejemplo. En relación a la Muerte. Una mayor toma
de conciencia de la propia vulnerabilidad
MÓDULO 4: ASPECTOS EXISTENCIALES y de la inevitabilidad de la muerte. La teo-
Y ESPIRITUALES ría existencial sugiere que la confrontación
directa con la propia mortalidad puede eli-
“La posibilidad de no existir o de no citar una reevaluación y redefinición de
ser, es la ansiedad principal de la condi- las metas vitales y las prioridades(8).
ción humana”(56). Independientemente de En relación a la Libertad. Mayor capa-
ser o no ser creyente, situaciones límite cidad de distinguir y de decidir entre lo
como un diagnóstico de cáncer o de una realmente importante de lo accesorio o
enfermedad grave, nos pone en contacto superficial que conducen a un sentimiento
con nuestras emociones más primitivas, de mayor libertad. Los miembros del grupo
con nuestra existencia, con el sentido de la acostumbran a comentar la superación o
vida, de nuestra vida. Se experimenta una flexibilización de elementos que constre-
crisis de conocimiento, es decir, la toma ñían dicha libertad: miedo al juicio de los
de conciencia de nuestra mortalidad que otros, dudas referidas a los propios dere-
se asocia con aspectos diversos como el de chos, conflictos relacionales, sentimientos
ser impermanentes desde un punto de vista de culpa, de obligación, el temor a trai-
material o el de la transitoriedad de todo. cionar, a no complacer, vías únicas para
Estas situaciones confrontan con la propia ser feliz…
muerte, real o potencial, probablemente En relación a la soledad. Optimización
ignorada durante años y/o evitada hasta de las relaciones interpersonales, superan-
el diagnóstico de cáncer. Instintivamente do el aislamiento que puede producir la
emerge en nuestro interior una inquietud enfermedad. Aumento de esa necesidad de
especial que favorece la búsqueda de res- conexión con los otros, tan intrínsecamen-
puestas en relación con nuestra existencia, te humana, a un nivel más íntimo.
hablamos de la dimensión espiritual(57). En relación al sin sentido. Percepción
La premisa básica en todos los enfo- de mayor continuidad, coherencia, orden
ques existencialistas es que “los seres hu- y propósito en la propia vida, que ahora
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 27

se experimenta con mayor plenitud y sig- tendencia general a evitar este tema en la
nificado. mayoría de personas, en general el hacer-
Componentes de la espiritualidad lo aquí, en un lugar seguro y de soporte
como la habilidad para encontrar signifi- como el grupo, con personas que com-
cado y paz en la vida han demostrado ser parten esta misma preocupación, además
importantes predictores de ajuste psicoló- de duro y emotivo, paradójicamente, pue-
gico en la supervivencia a un cáncer, pero de resultar muy enriquecedor. Cuando os
el único componente de la espiritualidad habéis planteado esta posibilidad, quisiera
que se ha asociado a crecimiento en cán- saber, ¿qué aspectos os preocupan más de
cer es la fe (59). ese escenario?
Esta pregunta acostumbra a generar
ANTICIPAR LA POSIBILIDAD DE elevada emotividad. La respuesta más fre-
RECAÍDA cuente es la preocupación por perder a los
seres queridos. Otras también tienen que
La guía e inicio para abordar estos te- ver con: miedo a sufrir, al deterioro, a la
mas en las sesiones finales del grupo surge pérdida de autonomía o a ser una carga
del anticipar la posibilidad de recaída en la para los otros, entre otras. No nos interesa
enfermedad. Aunque el miedo a la posible abordar cada preocupación concreta sino
recaída está presente en todo el proceso en qué medida ser más consciente de la
psicoterapéutico, no es hasta este último muerte y sus consecuencias puede ayudar
módulo que planteamos como creen que a vivir más plenamente la vida. Algunos
afrontarían ese escenario futuro temido. temas de especial interés en el abordaje
“¿Cómo creéis que afrontaríais una recaída existencial son:
de la enfermedad?”
Las respuestas son variadas. Desde las Abordar la anestesia emocional y
más optimistas que dicen que lo volverían existencial
a afrontar igual, y que si han salido una
vez porque no lo iban a hacer otra, hasta Es frecuente en los grupos escuchar
las que creen que tirarían la toalla y que no narrativas de desilusión, indefensión y
se darían otra vez más tratamiento. En este sensación de “vivir porque toca”, sin es-
debate analizamos que cosas les servirían perar ya nada bueno. En los grupos sole-
del proceso de diagnóstico y tratamien- mos decir:
to oncológico previo para abordar este “Hay personas que tras la enfermedad
recaída. Vamos resaltando los recursos y ya no se ilusionan, no disfrutan de nada, es
discursos más optimistas, pero avanzamos cómo si se dejaran ir…Algunos es como si
preguntando desde los discursos más pe- nos estuvieran diciendo: Como no puedo
simistas hacia escenarios progresivamente controlar ni predecir que la enfermedad
más temidos. vuelva, más vale vivir sin ilusión, como
Ej. Bueno, al parecer algunas de vo- preparándome para el siguiente palo, re-
sotras rescatáis algunos aprendizajes del caída o la propia muerte . Es casi como
proceso actual que creéis os ayudarían en “morir en vida”…”. Incluso algunas per-
la recaída. Otras, en cambio, decís que sonas se distancian afectivamente de sus
tiraríais la toalla, pensando que ya no hay seres queridos en un intento desesperado
solución, qué solo quedaría la muerte – de prepararles para cuando no estén. A
Asienten– Parece que todas en un momen- veces pareciera que pensaran: “Si consigo
to u otro de la enfermedad os ha surgido que no me quieran quizás lleven mejor mi
este temor, el de morir. Aunque hay una pérdida. Los familiares cuando les pregun-
28 Cristian Ochoa et al.

tamos sobre esto, en cambio, acostumbran qué cosas no os quisierais arrepentir al mi-
a pensar lo contrario...” rar hacía atrás si llegará esa situación?
Esta intervención pretende ser algo así
como una terapia de choque existencial. INTERVENCIONES BASADAS EN LA
Trata de favorecer la toma de concien- GRATITUD Y EL PERDÓN
cia de como algunos comportamientos
pueden ser vistos como una forma de Tras la enfermedad muchos pacientes
prepararse de forma disfuncional para la explican que se ha producido un proce-
muerte. Yalom(58) utiliza una frase de Otto so de selección entre las personas que es-
Rank para explicar este fenómeno: “al- taban a su alrededor. Se produce mayor
gunos rechazan el préstamo de la vida cercanía con las que han cumplido e in-
para evitar estar en deuda con la muerte”. cluso superado las expectativas que ellos
Serían esas personas que se anestesian a habían depositado. Sin embargo, otras
sí mismas y evitan entrar en la vida con personas les han decepcionado y fallado.
entusiasmo sólo porque temen perder de- Este proceso de selección en las relaciones
masiado. Está intervención utilizada en interpersonales tiene implicaciones emo-
el momento adecuado puede hacer re- cionales y existenciales muy importantes.
accionar a algunos miembros del grupo En algunos casos la cercanía con algunas
ante la imagen que esta intervención les personas puede tornarse en dependencia,
puede devolver de sí mismos. Especial- y en el otro extremo, la decepción y do-
mente les hace reaccionar el no querer lor por los que les fallaron, puede generar
provocar desapego en sus seres queridos. distanciamiento e incapacidad para volver
Otras preguntas en relación a estas con- a intimar o confiar en otras personas. Ex-
versaciones que pueden ser útiles son las plorar las posibilidades de agradecimien-
que aluden a: to y perdón puede ser una buena vía de
optimización y reconexión interpersonal,
Trascendencia: trabajar con valores, también de crecimiento postraumático, a
legado y posibilidad de posicionarse plantear en cáncer.
como modelo al final de la vida
Gratitud
¿Cómo quisierais que ellos os recorda-
ran si eso pasara (la muerte)? ¿Qué valores En la investigación se han asociado
quisierais transmitirles incluso en esa situa- las experiencias de gratitud con mayores
ción? Preguntas de este estilo tratan de fa- niveles de bienestar y felicidad(60). Desde
vorecer la transmisión de valores interge- la psicología positiva se han descrito di-
neracional, el legado a los seres querido, versas intervenciones basadas en la grati-
y el situarse como modelo para los suyos tud(61), pero en general todas se basan en
como forma de Trascendencia. la toma de conciencia de haber recibido
algo positivo y que ese algo provenía de
El arrepentimiento como vía constructiva una fuente externa a uno mismo (una per-
sona la mayoría de veces). En el grupo pro-
El arrepentirse de cosas del pasado mu- ponemos el siguiente ejercicio para tomar
chas veces no suele ser constructivo, pero conciencia de “este algo positivo” recibido
si lo puede ser cuando se anticipa en el de los otros:
futuro tratando de movilizar el cambio. “Antes y después de la enfermedad hay
¿Cómo os gustaría vivir y recordar este cosas en vuestras vidas por las que sentiros
periodo previo a esa recaída temida? ¿De agradecidos. Os pido que durante la si-
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 29

guiente semana anotéis cada día una cosa cor y rabia que pueden impedir o bloquear
por la que os sintáis agradecidos“. otras emociones más positivas. Muchas ve-
En la siguiente sesión analizamos las ces el perdón podrá permitir neutralizar o
cosas que han ido escribiendo y analizan- positivizar algunos recuerdos, mejorando
do estas experiencias de gratitud. Es muy la satisfacción vital. El perdón tiende a aso-
curioso ver que aunque sólo les pedimos ciarse de forma positiva con el bienestar
que las anotarán, algunos miembros del psicológico, la salud física y con resulta-
grupo nos dicen que al pensar sobre ello, dos deseados en las relaciones interper-
sintieron la necesidad de expresar ese agra- sonales(62).
decimiento. Unos escriben cartas, otros En el grupo abordamos esta cuestión
aprovechan una reunión familiar, otros un diciendo:
momento de intimidad con la pareja, para “Antes y después de la enfermedad
expresar esa gratitud. Es interesante como hay cosas en nuestras vidas que son difíci-
esos gestos espontáneos remueven a los les de perdonar. Algunas ya están perdo-
que no creen que hayan de expresar agra- nadas, olvidadas o ya no son importantes,
decimiento, ya sea porque suponen que pero otras persisten aún en nuestra cabe-
los otros saben que están agradecidos o za con preocupación, rencor o rabia. Os
porque ellos hubieran hecho lo mismo. pido que para la semana siguiente anotéis
“Era su obligación”, dicen. Esto abre el entre 1 y 3 cosas que os gustaría poder
debate de forma interesante. Una paciente perdonar”.
respondía a este sentido de obligación: “Yo En los grupos pueden surgir casos que
no creo que sea una obligación ayudar. De responden a situaciones traumáticas pre-
eso te das cuenta cuando ves que alguien vias a la enfermedad donde plantear el
que debería ayudarte, por ejemplo mi her- perdón puede vivirse como una ofensa (ej.
mana, no lo hace, y otros que no estarían maltratos, violencia…). Estos casos requie-
tan obligados, mi vecina por ejemplo, no ren un abordaje más complejo, y quizás no
deja de mimarme. Yo no paro de agrade- precisamente desde el perdón, al menos
cérselo. Ojala pudiera también agradecér- en un inicio. Sin embargo, lo más habitual
selo a mi hermana”. es que aparezcan dificultades para perdo-
Generalmente las muestras de gratitud nar a esposos, familiares, hijos y amistades
profundizan en el sentimiento de conexión por diferentes ofensas que sienten haber
con la gente, refuerzan la creencia en la recibido. Muchas tienen que ver con no
bondad de la gente y favorecen la expre- entenderles, preocuparse o ayudarles en la
sión, comunicación e intimidad en las re- enfermedad. Una vez traen anotados los
laciones. temas vinculados al perdón, trabajamos
desde un esquema que contempla algunos
Perdón elementos comunes a una intervención
centrada en el perdón(61):
De forma secuencial, tras las interven- a) Favorecer la empatía con el agresor.
ciones basadas en la gratitud introduci- ¿Creéis que ellos han podido tener dificul-
mos otras más complicadas, las basadas tades en abordar una situación emocional-
en el perdón. Estas intervenciones suelen mente tan difícil como el veros pasar por
ser más complejas y hay que ser muy cui- esta enfermedad?
dadoso para no transmitir “una presión a b) El reconocimiento de las faltas pro-
perdonar” que puede ser malinterpretada. pias y defectos ¿Es una persona que pasa
El actuar sobre el perdón puede permitir por un cáncer fácil de entender o tratar en
liberar emociones negativas de dolor, ren- esta situación? ¿Es fácil contentar todas las
30 Cristian Ochoa et al.

demandas que la enfermedad genera? ¿Hi- RESULTADOS


cisteis algo que pudo favorecer la ofensa o
dificultar el acercamiento de ellos? Con el objetivo de evaluar este nue-
c) Valorar el tipo de atribución y con- vo programa de psicoterapia positiva (PP),
ducta del agresor tratando de explorar si es comparamos los resultados obtenidos con
posible reducir la percepción del locus de nuestro anterior programa de psicoterapia
control (intencionalidad) que se tiene de grupal de respuestas traumáticas (PRT),
la agresión ¿Se han comportado así de for- exclusivamente orientado a la reducción
ma deliberada, con intención de dañaros? de malestar emocional. En este estudio va-
¿Han mostrado alguna forma de arrepenti- loramos la eficacia diferencial de ambas
miento en algún momento? terapias en la reducción de malestar emo-
d) Reducir la rumiación sobre la agre- cional (en forma de sintomatología postrau-
sión recibida ya que favorece la venganza mática) medido por el Posttraumatic Stress
y reduce la posibilidad de perdón. Si al fi- Disorder Checklist (PCL-C) y en la facilita-
nal se observa que no hay posibilidades de ción de crecimiento medido por el Post-
perdón y que hay mucha rumiación con traumatic Growth Inventory (PTGI)(32). Los
malestar asociado, a veces hemos plan- pacientes que entran al programa tienen
teado la siguiente intervención estratégica, dificultades moderadas-graves de adapta-
para generar conciencia de disfuncionali- ción tras la enfermedad y el tratamiento
dad de la rumiación. “Hay veces que de- oncológico. El diagnóstico DSM-IV(25) más
dicamos muchas energías y pensamientos prevalente es el de trastorno adaptativo
a personas que ya no valoramos porque mixto con ansiedad y estado de ánimo de-
nos hicieron daño o fallaron. Casi pare- primido. Los criterios de inclusión a los
ce que les damos más importancia que programas de psicoterapia grupal son: 1)
a los que si valoramos, han estado ahí y demanda de ayuda psicológica con 2) ma-
nos quieren. Hay personas que parecie- lestar clínico significativo o deterioro so-
ra que sólo se preocupan por los que les cial, laboral o de otras áreas importantes
ofenden…¿Corréis el riesgo que os pase de la actividad del individuo (criterio F del
algo parecido a vosotras?” DSM-IV(25)). Un tercer criterio de inclusión
pero no excluyente (lo cumplía el 95%) fue
CARTA DE DESPEDIDA presentar “estrés sustancial” en forma de
sintomatología postraumática de probable
En la penúltima sesión les pedimos que caso clínico medida por el PCL total (pun-
elaboren una carta de despedida. Aunque tuaciones > 40). Se realizaron medidas en
dejamos libertad, les damos una cierta guía lista de espera, antes del inicio del grupo,
de lo que podría ser interesante saber: al finalizarlo y a los tres meses de segui-
¿Qué ha supuesto para ti participar en miento. Se observó que ambas terapias re-
este grupo? Aprendizajes y reflexiones que ducen significativamente la sintomatología
habéis hecho del resto de miembros y de postraumática al final de la terapia grupal,
las propuestas planteadas por el terapeu- pero en el seguimiento a 3 meses sólo la
ta. PP mantiene e incluso aumenta sus efec-
¿Qué cosas aún me quedan pendientes tos en la reducción de malestar emocional
de realizar ahora que se acaba el grupo? con diferencias estadísticamente significa-
(retos post-grupo)¿Cómo crees que llevarás tivas respecto la PRT. En cuanto a la facili-
los 3 meses hasta el primer seguimiento? tación de crecimiento, la PP es superior a
la PRT al final del grupo, aumentando las
diferencias hasta ser estadísticamente sig-
Psicoterapia positiva grupal en cáncer. Hacia una atención psicosocial integral … 31

nificativa en el seguimiento a los 3 meses. 4. Joseph S, Linley A. Positive Psychological


Por otro lado, para valorar la autenticidad Perspectives on Posttraumatic Stress:
de este crecimiento en la PP valoramos la An Integrative Psychosocial Framework.
opinión de los esposos en uno de los gru- In: Joseph S, Linley A, editors. Trauma,
pos (N=7). Concretamente valoramos con Recovery and Growth. 1ª ed. New Jersey:
una adaptación del PTGI pre-post grupo John Wiley & Sons, 2008. p. 3-20.
el crecimiento percibido de los esposos 5. Vázquez C, Hervás G. Psicología Positiva
(contagio del crecimiento) y la valoración Aplicada. 1ª ed. Bilbao: Desclée De
que hacían del crecimiento en sus espo- Brouwer, 2008.
sas (transmisión del crecimiento). En los 6. Snyder CR, Lopez SJ. Handbook of Positive
esposos se observó que no había Creci- Psychology. 2º ed. New York. Oxford
miento pre-post grupo pero si percibían un University Press, 2009.
incremento elevado del crecimiento pre- 7. Spira JL, Ree, G. Group psychotherapy
post grupo en las esposas, aunque dado el for women with breast cancer. 1ª
escaso tamaño muestral no llegaba a ser ed. Washington, DC, US: American
significativo. Al mismo tiempo había ma- Psychological Association; 2003.
yor concordancia (se reduce la diferencia 8. Antoni MH. Stress management intervention
PRE-POST) en como perciben esposos y for women with breast cancer: Participant’s
pacientes el crecimiento de estas. workbook. 1ª ed. Washington, DC, US:
American Psychological Association; 2003.
CONCLUSIONES 9. Spiegel D, Classen C. Group therapy
for cancer patients: A Research-Based
Consideramos que cualquier programa Handbook of Psychosocial Care 1ª ed.
de atención psicosocial en cáncer ha de New York. Basic Books; 2000.
integrar en un mismo marco de experien- 10. Fernández Liria A , Rodríguez Vega B. La
cia humana (personal, familiar y social) ele- práctica de la psicoterapia. La construcción
mentos de daño y reparación pero también de narrativas terapéuticas. Bilbao: Desclée
de crecimiento y transformación. Este pro- de Brouwer; 2001.
grama pretende ofrecer una guía útil de in- 11. Yalom I. Psicoterapia existencial y Terapia
tervención práctica desde esta óptica, apor- de grupo. Barcelona. Paidos Ibérica; 2000
tando unos primeros resultados prometedo- 12. Barbero J, Barreto P, Arranz P, Bayés R.
res. En un futuro nuestro reto es ampliar la Comunicación en Oncología Clínica.
evaluación de los resultados del programa Madrid: Just in Time/Roche Farma, 2005.
a áreas como los cambios de estilos de vida 13. Fernández-Liria A, Rodríguez Vega B. Ha-
saludables, la adherencia al tratamiento, la bilidades de entrevista para psicoterapeu-
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