ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA “WR”

DENGAN KESADARAN MENURUN EC ISKEMIK STROKE

DI RUANG GANDASTURI RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL AGUSTUS 2010

OLEH :
I MADE SANDIADNYANA,S.KEP
NIM : 08.322.0036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2010
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA “WR”
DENGAN KESADARAN MENURUN EC ISKEMIK STROKE
DI RUANG GANDASTURI RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL AGUSTUS 2010

Nama Mahasisswa : Kelompok I A

NIM : -
Ruang : Gandasturi
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2009
Tanggal praktek : 13 - 24 Agustus 2009
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama pasien : WR
No Rekam medis : 01301983
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar/31-12-1944
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Kesari 60 Denpasar
Tanggal masuk ke RS : 14 Agustus 2009
Diagnosa medis : Kesadaran Menurun ec Enchephalopati Metabolik

b. Penanggung jawab
Nama : MK
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 35 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Kesari 60 Denpasar

2. KELUHAN UTAMA
Kesadaran menurun

3. GENOGRAM
4. RIWAYAT KESEHATAN
Pasien mengalamai kesadaran menurun sejak 6 jam sebelum MRS, pasien mengalami ini
setelah pasien minum obat diabetes “Matrix“ dan pasien dikatakan lebih banyak tidur.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Pasangan : Pasangan hidup pasien masih hidup saat ini, kondisi kesehatan saat ini baik
masih bisa berjalan, umur 60 tahun, saat ini tidak bekerja. Istri pasien tinggal serumah
dengan pasien.
b. Anak : Pasien mempunyai mempunyai 3 anak yang semuanya laki – laki dan
semuanya sudah menikah. Pasien tinggal dengan anak yang pertama.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Pasien tinggal disebuah rumah yang menurut keluarga dengan ventilasi yang cukup,
penerangan cukup, cahaya matahari mudah masuk ke kamar tersebut. Menurut keluarga
kondisi kamar cukup bersih, kamar dibersihkan setiap hari oleh menantunya.

7. RIWAYAT REKREASI
Pasien dikatakan tidak mempunyai waktu rekreasi yang khusus, pasien lebih banyak
mengisi waktu luangnya dengan menonton televisi dan membaca Koran. Pasien sering
berjalan-jalan disekitar rumah.

8. SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Menantunya yang membantu menyediakan dan memenuhi kebutuhan hidup sehari-
harinya. Jika pasien sakit, pasien diajak ke Puskesmas atau rumah Sakit Sanglah. Jarak
puskesmas dengan rumah pasien cukup dekat ± 10 meter.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Tidak bisa dilakukan pengkajian.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Sebelumnya pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan penyakit
jantung. Pasien pernah MRS di RSUP Sanglah karena penyakit jantung. Pasien tidak
pernah mengalami tindakan operasi.

11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum: baik , pasien tampak bersih, kesadaran E1V1M2, tanda – tanda vital
: Nadi : 100 x /mnt, tensi : 90/60, respirasi 30x/mnt, suhu : 38 ºC
b. Kepala
Riwayat sakit kepala tidak ada, riwayat trauma masa lalu tidak ada, bentuk bulat,
kontur lembut, lesi dan luka tidak ada.
c. Mata
Pemakaian lensa kontak tidak ada, tidak ada sekresi air mata berlebihan, tidak ada
bengkak pada mata, pemeriksaan visus tidak bisa dilakukan. Riwayat pemeriksaan
mata secara khusus tidak ada.
d. Telinga
Serumen (-), tanda infeksi (-), tingkat penengaran tidak bisa dilakukan pengkajian.
 e. Hidung dan sinus
Tidak ditemukan adanya rinorhea, epistaksis (-), tanda – tanda obstruksi pada hidung
(-), riwayat alergi disangakal.
f. Mulut dan Tenggorokan
Terpasang oropharingeal, dahak (+), Lesi dan ulkus tidak ada, perubahan suara tidak
bisa dikaji, perdarahan gusi tidak ada, karies tidak ada, alat – lat prostesa gigi tidak
ada, gigi pasien ompong bagian depan, riwayat infeksi mulut disangkal oleh kelurga,
pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi secara rutin, pasien biasanya rajin
melakukan sikat gigi.
g. Leher
Kekakuan pada leher tidak ada, benjolan /masa pada leher (-), keterbatasan gerak
(-), pembesaran kelenjar thyroid (-).
h. Pernapasan
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, pergerakan otot bantu pernapasan (+)
Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, iktus cordis teraba.
Perkusi : sonor ka/ ki, redup di daerah jantung.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kiri/kanan, ronchi +/ +, wheezing -/-
i. Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi : Pulsasi (+) pada daerah apical, tidak ada pulasi didaerah
aorta dan pulmonal, distensi vena jugularis (-).
Auskultasi : S1, S2 tunggal regular, murmur (-)
j. Gastrointestinal
Inspeksi : Integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Distensi (-), defanse muskulair (-), pembesaran liver (-)
Perkusi : Timpani daerah liver, dullness daerah hati dan limpa
k. Genitourinaria
Terpasang kondom katater, produksi urin 1500 cc/ 24 jam, warna urin kekuningan.
l. Muskuloskletal
Kekakuan pada persendian tidak ada, pembengkakan sendi tidak ada, deformitas (- ),
kontraktur tidak ada, kekuatan otot tidak bisa dikaji.
m. Sistem syaraf pusat
Pasien saat ini dalam keadaan tidak sadar (E1V1M2), pupil isokor, reflek pupil +/+,
riwayat kejang (-), paralisis, parapareses (-), reflek babinski -/-, tonus otot tak bisa
dikaji, tenaga tak bisa dikaji.

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Tidak bisa dilakukan pengkajian karena pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
sehingga kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang
lain dan harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi tidak dapat digali.
b. Identifikasi masalah emosional
Tidak bisa dilakukan pengkajian
c. Spirirtual
Tidak bisa dilakukan pengkajian

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL PASIEN

a. INDEKS KATZS
Saat ini pasien dalam keadaan ketergantungan untuk semua fungsi, ADL dibantu
total.
 b. MODIFIKASI BARTEL INDEKS
Skor untuk indeks bartel adalah 45 sehingga pasien masuk katagori ketergantungan
total.

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Pengkajian status mental tidak bisa dilakukan

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Agustus 2009 pukul 09.00
HGB : 12,3 g/dL (Normal : 13,5 –18 g/dL)
WBC : 1,58 x 10 e3/µL (Normal : 4,5 –11 x 10 e3/µL)
HCT : 35 % (Normal : 40 - 54 %)
PLT : 68 x 10 e3/µL (Normal : 150 - 440 x 10 e3/µL)
BS : 114 (Normal : 80 – 110)
CT SCAN kepala : Dalam batas normal

16. DIAGNOSA MEDIS

Kesadaran menurun susp iskemik stroke

17. THERAPY
 Cefotaxim 3 x 1 gram
 Vit B1, B6, B12 1 x 1 ampul
 Azythromicin 1 x 500 mg
 Piracetam 4 x 3 gram

ANALISA DATA
Nama klien : WR
Usia : 65 Tahun
Ruang : Gandasturi
Tanggal : 14 Agustus 2009

No TANGGAL DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

JAM
1 2 3 4 5
1 14 Agustus 2009 DS: Keluarga mengatakan Ketidakefektifan Sekresi kental atau
Pukul 09.00 wita pasien tidak bisa bersihan jalan sekresi yang
mengeluarkan dahak. nafas berlebihan
DO: RR 30x/mnt, N: 90 sekunder akibat
x/mnt, adanya batuk proses infeksi
tak efektif, sekret
banyak dan sulit
dikeluarkan, suara
nafas ronchi +/+,
terpasang
oropharingeal airway,
reflek batuk tidak ada,
terdapat retraksi otot
dada kiri.

2 14 Agustus 2009 DS: Keluarga mengatakan Hipertermi Kerusakan

Pukul 09.00 wita pasien demam. termoregulasi
DO:Suhu axila 38ºC, kulit sekunder terhadap
 kemerahan, RR: 30 infeksi
x/mnt, nadi: 100
kali/mnt.

3 14 Agustus 2009 DS: Keluarga mengatakan PK: Pneumonia

Pukul 09.00 wita pasien tidak bisa batuk.
1 2 3 4 5
DO: Produksi sekret
banyak, pasien tidak
bisa batuk dan
mobilisasi
4 14 Agustus 2009 DS: Keluarga mengatakan Syndrome Kerusakan persepsi
Pukul 09.00 wita semua kebutuhan defisit dan kognitif
pasien dibantu perawatan
DO: Pasien tidak mampu diri
mandi, ganti pakaian,
makan dan toileting
sendiri (INDEKS
KATZ yaitu pasien
dengan ketergantungan
semua fungsi)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi kental atau sekresi
yang berlebihan sekunder akibat proses infeksi ditandai dengan keluarga mengatakan
pasien tidak bisa mengeluarkan dahak, RR: 30x/mnt, nadi:90x/mnt, SaO2 94%, adanya
batuk tak efektif, sekret banyak dan sulit dikeluarkan, suara nafas ronchi +/+, terpasang
oropharingeal airway, reflek batuk tidak ada, terdapat retraksi otot dada kiri.
2. Hipertermi berhubungan dengan kerusakan termoregulasi sekunder terhadap proses
infeksi ditandai dengan keluarga mengatakan pasien demam, suhu axila 38ºC, kulit
kemerahan, RR: 30 x/mnt, nadi: 100 kali/mnt.
3. PK: Pneumonia
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan persepsi dan kognitif ditandai
dengan keluarga mengatakan semua kebutuhan pasien dibantu, pasien tidak mampu
mandi, ganti pakaian, makan dan toileting sendiri (INDEKS KATZ yaitu pasien dengan
ketergantungan semua fungsi).
C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & KRETERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL NAMA/

KEPERAWATAN TTD
1 2 3 4 5 6
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1. Observasi RR, nadi, dan suara nafas 1. Untuk mengetahui perkembangan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 2x24 jam @ 3 jam kondisi pasien
berhubungan dengan diharapkan pasien menunjukan 2. Berikan oksigen yang dilembabkan 2. Mukosa tidak terluka akibat aliran
sekresi kental atau tanda-tanda bersihan jalan nafas sesuai indikasi oksigen
sekresi yang berlebihan yang efektif dan tidak mengalami 3. Lakukan suction secara berkala 3. Mengurangi penumpukan sekret
sekunder akibat proses aspirasi dengan kriteria evaluasi : 4. Lakukan fisioterapi dada 2 kali/ hari 4. Membantu mengeluarkan secret
infeksi  Menunjukan batuk efektif 5. Delegatif dalam pemberian 5. Pemberian nebulizer membantu
 RR 12-20x/mt dan N 60- 80/mt nebulizer sesuai indikasi melapangkan saluran napas
 Ronchi -/- 6. Delegatif dalam pemberian 6. Antibiotik berfungsi membunuh
 SaO2 95-100 antibiotik, antiinflamasi, dan mikroorganisme penyebab
bronkodilator sesuai indikasi infeksi, anti inflamasi
meminimalkan akibat terjadinya
infeksi, dan bronkodilator
mengencerkan dahak

2 Hipertermi berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor suhu, nadi, warna kulit dan 1. Pemantauan tanda – tanda
dengan kerusakan keperawatan selama 1x24 jam suhu kulit @ 3 jam hipertermi akan membantu
termoregulasi sekunder diharapkan pasien menunjukan memberikan intervensi dini
terhadap proses infeksi tanda – tanda suhu tubuh dalam 2. Monitor penurunan tingkat 2. Hipertermi yang disertai dengan
batas normal dengan kriteria kesadaran tiap 3 jam penurunan kesadaran
evaluasi; menunjukkan adanya gangguan
 Suhu tubuh 36 - 37º C pada system syaraf pusat
 Nadi 60-80 x/mnt 3. Monitor intake dan output tiap 6 jam 3. Peningkatan suhu tubuh akan
 Tidak ada perubahan warna kulit meningkatkan metabolisme dan
diaphoresis yang memungkinkan
peningkatan kehilangan cairan
1 2 3 4 5 6
 4. Berikan kompres hangat pada lipat 4. Pemberian kompres hangat akan
paha dan aksila membantu menurunkan
metabolisme dan mencegah
terjadinya menggigil
5. Kolaborasi pemberian antipiretik 5. Membantu menurunkan suhu
tiap 8 jam atau sesuai kondisi pasien tubuh
6. Kolaborasi pemberian cefotaxim 1 6. Jika suhu tubuh tidak dapat
gram tiap 8 jam diturunkan dengan antipiretik dan
adanya tanda infeksi perlu
diberikan antibiotika
7. Kolaborasi pemberian ringer laktat 7. Peningkatan suhu tubuh akan
20 tts/mnt atau kolaborasi dengan meningkatkan metabolisme dan
medis sesuai dengan kondisi pasien diaphoresis yang memungkinkan
peningkatan kehilangan cairan

3 PK: Pneumonia Setelah diberikan asuhan 1. Pantau status pernapasan dan kaji 1. Infeksi saluran pernapasan akan
keperawatan selama 2x24 jam tanda dan gejala inflamasi mengganggu proses pertuaran
diharapkan masalah koaboratif gas, penurunan komplians dada
tidak terjadi dengan kriteria akan menggangu kualitas
evaluasi tidak adanya : pernapasan, pada lansia frekuensi
 Batuk produktif nafas lebih dari 26 kali/menit
 Demam menggigil tiba – tiba merupakan gejala pneumonia.
 Penurunan bunyi nafas 2. Pertahankan theraphy oksigen sesuai 2. Theraphi oksigen mampu
 Takikardia kebutuhan melalui simple face mask membantu mencegah dispneu dan
 Dispnoe mengurangi risiko oedem paru.
 sianosis 3. Lakukan chest phisiotheraphy tiap 6 3. Untuk menggerakkan secret yang
jam kental sehingga mencegah
terganggunya upaya ventilasi dan
pertukaran gas.
4. Lakukan perubahan posisi tiap 3 jam 4. Menggerakkan secret yang kental
sehingga mencegah terganggunya
ventilasi dan pertukaran gas.
1 2 3 4 5 6
4 Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan 1. Mandikan pasien 2 kali perhari 1. Mandi merupakan tindakan untuk
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam membantu penyembuhan dan
Kerusakan persepsi dan diharapkan kebutuhan akan mengurangi bau dan pertumbuhan
kognitif perawatan diri pasien terpenuhi kuman di kulit. Hindari
dengan kriteria evaluasi : pemberian mandi hanya untuk
 Badan pasien bersih, toileting memenuhi jadwal tapi
terpenuhi, makan terpenuhi, pertimbangkan kebutuhan pasien.
pakaian pasien terganti. 2. Ganti pakaian pasien tiap selesai 2. Pakaian yang lembab merupakan
mandi atau basah sumber ketidaknyamanan bagi
pasien dan merupakan tempat
pertumbuhan kuman.
3. Berikan makan jika diit peroral 3. Diit peroral dapat membantu
sudah diijinkan oleh medis. mencegah kerusakan mukosa
oral. Tapi akan sangat berbahaya
jika diberikan tanpa pemeriksaan
yang seksama.
4. Kaji bunyi usus pasien dan 4. Untuk dapat menentukakan
kebiasaan toileting pasien jadwal evaluasi toileting
5. Libatkan keluarga dalam setiap 5. Menjaga hubungan dengan
tindakan perawatan pasien keluarga dan meningkatkan
kemandirian keluarga
D. IMPLEMENTASI
Nama klien : WR Ruang : Gandasturi
Usia : 65 Tahun Tanggal : 14 Agustus 2009

NO TGL NO. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/

DX TTD
1 2 3 4 5 6 7
1 14 09.00  Merapikan tempat DS: Keluarga pasien Perawat
Agustus tidur, memandikan mengatakan Mhs
2009 pasien, dan tempat tidur
mengganti pakaian sudah rapi dan
pasien bersih
DO: Tempat tidur
pasien tampak
rapi dan
bersih,barang-
barang milik
keluarga pasien
tertata pada
tempatnya

2 14 1,2 10.00  Memberikan injeksi DS : Keluarga Perawat

Agustus Cefotaxim 1 gram, mengatakan Mhs
2009 Neurobion 1ampul sesak dan batuk
pasien sudah jauh
berkurang
semenjak diberi
obat suntik
DO:Obat injeksi
masuk, reaksi
alergi(-).
3 15 1,2 12.00  Mengobservasi ttv, DS: Keluarga Mhs
Agustus suara nafas, mengatakan
2009 memantau nafas pasien sesaknya
abnormal berkurang dan
kadang masih
batuk
DO: N = 80x/mnt,
RR=24x/mnt,
suara nafas
bronkial, ronchi
-/-, whezing -/-

4 15 2 08.00  Merapikan tempat DS: Keluarga pasien Mhs

Agustus tidur mengatakan
2009 tempat tidur
sudah rapi dan
bersih
DO: Tempat tidur
pasien tampak
rapi dan bersih,
09.00  Melakukan suction DS: -
dan chest DO: Sekret +, ronchi
phisiotheraphy +/+, gurgling
berkurang
1 2 3 4 5 6
5 15 10.00  Mengobservasi ttv, DS: Keluarga Perawat
Agustus suara nafas, mengatakan
2009 memantau nafas sudah tidak sesak
abnormal tapi tidak bisa
batuk untuk
mengeluarkan
dahak
DO: N=84x/mnt
RR=24x/mnt,
suara nafas
bronkial, ronchi
-/-,whezing +/+,
minum kurang,
vesikuler

6 15 10.00  Memberikan injeksi DS: Keluarga Mhs

Agustus Cefotaxim 1 gram mengatakan
2009 Neurobion 1 ampul sesak dan batuk
pasien sudah jauh
berkurang
DO:Obat injeksi
masuk, reaksi
alergi(-)

7 15 13.00  Mengobservasi ttv, DS: Keluarga Mhs

Agustus suara nafas, mengatakan
2009 memantau nafas sudah tidak sesak
abnormal tapi tidak bisa
batuk untuk
mengeluarkan
dahak
DO: N=84x/mnt
RR=24x/mnt,
suara nafas
bronkial, ronchi
-/-,whezing +/+,
minum kurang,
vesikuler

8 15 14.00  Mengobservasi ttv, DS: Keluarga Mhs

Agustus suara nafas, mengatakan
2009 memantau nafas sudah tidak sesak
abnormal tapi tidak bisa
batuk untuk
mengeluarkan
dahak
DO: N=84x/mnt
RR=24x/mnt,
suara nafas
bronkial, ronchi
-/-,whezing +/+,
minum kurang,
vesikuler
 1 2 3 4 5 6 7
16.00  Memberikan injeksi DS: Keluarga Mhs
Cefotaxim 1 gram mengatakan
sesak dan batuk
pasien sudah jauh
berkurang
DO:Obat injeksi
masuk, reaksi
alergi(-)
9 16 09.00  Mengobservasi ttv, DS: Keluarga Mhs
Agustus suara nafas, mengatakan
2009 memantau nafas sudah tidak sesak
abnormal tapi tidak bisa
batuk untuk
mengeluarkan
dahak
DO: N=84x/mnt
RR=24x/mnt,
suara nafas
bronkial, ronchi
-/-,whezing +/+,
minum kurang,
vesikuler

E. EVALUASI

No Tanggal No Jam Evaluasi Nama/

Dx TTD
1 2 3 4 5 6
1 16-08-09 1 Pk. 12.00 S : Keluarga mengatakan suara nafas pasien Mhs
sudah tidak ngorok, sudah tidak sesak, dan
batuk masih belum bisa
O : Pasien tampak tenang, sesak(-), PCH (-),
RR =24x/mnt, nadi = 80x/mnt, SaO2 97%
ronchi -/-
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
2 16-08-09 2 Pk. 13.00 S : - Mhs
O : Suhu tubuh 37,9º C, nadi 84 x/mnt, tidak
ada perubahan warna kulit
A: Tujuan tidak tercapai
P: Lanjutkan renpra

3 16-08-09 3 Pk.13.20 S:- Mhs

O : Batuk (-), demam menggigil tidak ada,
Ronchi +/+, nadi 84 kali/mnt, RR: 24
kali/mnt, sianosis tidaka ada
A: Tujuan tidak tercapai
P : Lanjutkan renpra
1 2 3 4 5 6
4 16-08-09 4 Pk.13.40 S:-
O :Badan pasien bersih, pasien belum BAB,
BAK melalui dower kateter, pasien masih
puasa, pakaian pasien terganti
A: Tujuan tidak tercapai
P: Lanjutkan renpra