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-ANEXO C-

Confidencial

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA 1

- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora

-

- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora

-

- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora
- - Para uso de entidad certificadora

Para uso de entidad certificadora

ENTIDAD CERTIFICADORA:

I.

IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR:

 

1.

Razón social o nombre:………………………………

 

2.

Nº de

RUC ó DNI
RUC
ó
DNI

según corresponda: …………………………

……………

3.

Nombre del Representante Legal:……….…………………

………

……………………………………

 

DNI:…………………………………….…

4.

Domicilio legal:………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………Ciudad

………

………

País……………………………………… ….

5.

Dirección de la planta o fábrica:……………………………………………………………………………………………………………………

……… Ciudad……………

……

País………………………

………………

6.

Teléfono:…………………………………

…………Fax:

…………

………

Tipo de Empresa (Micro, pequeña, mediana, grande)…………………………Correo electrónico:………………………………………..

II.

IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR:

 

7.

Razón social o nombre:…………………………………………………………………………………………………….…………

8.

Nº de

RUC
RUC

ó

DNI
DNI

según corresponda:

…………………………

……………….………

9.

Nombre del Representante Legal:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……….Nº

DNI……….…………

…………………

……

10

Domicilio legal:…………………

………………………………………………………

……………….…………………….…………………………………

Ciudad……………

……

País………………………

………………

11.

Teléfono:…………………………………………………………………

Fax:

……………………………………………………………….……Correo electrónico…………………………………………………

……………

III.

PRODUCTO A EXPORTAR:

 

12.

Denominación comercial del producto:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………

13.

Características (materia constitutiva, uso, aplicación):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14

Subpartida Arancelaria (10 dígitos):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………

15

Denominación Arancelaria (descripción)……………………………………………………………………………………………………………………………16. Unidad de medida:…………………………………………………

IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA

 

17.Nº de

 

18.Denominación

19. Subpartida

20. País de Origen

 

21. Cantidad y Unidad de Medida

22. Valor CIF US $

23. % del Valor FOB o Ex Work

 

Orden

 

Arancelaria

 

24. Valor CIF total de materiales importados (US $):

     

1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.

Firma y sello del Productor

Firma y Sello del Declarante

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-ANEXO C- DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA 1

Confidencial

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

-

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

-

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

Para uso de entidad certificadora:

V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA 25.Nº
V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA
25.Nº de
27. Subpartida
26.Denominación
28. Proveedores
-RUC-
País
Orden
Arancelaria
29. Cantidad y
Unidad de Medida
30. Valor de
factura US $
31. % del Valor
FOB o Ex Work
32. Valor total de materiales nacionales (US $):
33. Demás gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricación, gastos indirectos ) y utilidad (US $)
34. Valor unitario total de la mercadería
(US $ por unidad de medida, indicar si es FOB
o Ex work
)
100 %
35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros Nº 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. ……………
por dólar.
VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)
VII. DECLARACION JURADA:
Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora,
cualquier cambio en la información contenida en esta Declaración.
Nombre del Declarante:
Firma y sello del Declarante
Cargo:
Documento de identidad:
Lugar y fecha:

El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o más casillas podrán utilizarse hojas adicionales.

1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.

Firma y Sello del Declarante

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PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

-

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

-

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

Para uso de entidad certificadora:

/ FLUJOGRAMA - - Para uso de entidad certificadora: 1 Documento obligatorio para obtener un certificado

1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.

Firma y Sello del Declarante

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Confidencial DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA 1

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

-

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

-

- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:
- - Para uso de entidad certificadora:

Para uso de entidad certificadora:

ACUERDO Y/O REGIMEN PREFERENCIAL

NORMA

(Resolución, Decisión o Reglamento)

PAIS

CRITERIO DE ORIGEN

ALADI

CAN

SGP-UE

SGP-OTROS

SGPC

TLC CHINA

TLC SINGAPUR

TLC EFTA

TLC COREA

TLC TAILANDIA

OTROS

(ESPECIFICAR)

1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaración de origen por cada producto exportado.

Firma y Sello del Declarante