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Microscópicamente, se aprecian criptas que con- de modo similar a como se observa en la figura 28-7.
tienen abundantes restos de células epiteliales des- Las cefaleas no son infrecuentes, y se producen tanto
camadas procedentes del epitelio de superficie, por la acción vírica sobre los nervios periféricos como
bacterias y abundante producción leucocitaria. Los por los fenómenos de compresión que la amígdala
fenómenos de vasodilatación son muy acusados así faríngea (vegetación adenoidea) ejerce sobre las pa-
como la aparición de exudado intersticial. redes de la rinofaringe y también por presión de los
cornetes (cuya mucosa está inflamada) contra las pa-
Sintomatología y exploración redes de la fosa.
El cuadro clínico comienza con las características El sueño es interrumpido debido a la falta de ven-
propias de una viriasis de las vías respiratorias supe- tilación nasal, y son frecuentes los ronquidos. En los
riores que, generalmente, se inicia con una rinitis ví- niños que previamente presentaban una insuficiencia
rica (v. cap. 27). En este sentido, los síntomas iniciales respiratoria debido a una hipertrofia de la vegetación
suelen ser una rinorrea fluida, transparente o blan- adenoidea, pueden aparecer fenómenos de apnea,
quecina, con estornudos e insuficiencia respiratoria que se deben tener en cuenta.
nasal debida a la congestión de la mucosa nasal. En La sintomatología general indicada puede empeo-
esta fase es frecuente la percepción, por parte del en- rar por un aumento de la tumefacción cervicofacial, y
fermo, de una sensación de malestar general, dolores también porque con frecuencia se produce afectación
articulares y sensación de debilidad; algunos pacien- ganglionar cervical con adenopatías que son dolorosas
tes pueden presentar una sensación febricular. En el al tacto; la localización más frecuente de estas adeno-
niño todo ello se expresa en forma de abatimiento. patías es la región de los ganglios retroespinales y
Cuando los virus colonizan la vegetación adenoi- yugulares altos. Este cuadro propio de las adenoiditis
dea, ésta ofrece los cambios que se han indicado en la víricas transcurre hacia la curación espontánea en
anatomía patológica, de modo que aumenta su volu- unos días.
men. La primera consecuencia es el empeoramiento Cuando se produce una sobreinfección bacteriana,
de la sintomatología respiratoria, de modo que a la el cuadro clínico inicial es el que se ha descrito en lí-
rinitis se asocia obstrucción de la rinofaringe. Se pro- neas precedentes pero, a partir del momento de la
ducen entonces también cambios en la resonancia de contaminación bacteriana, se produce un cambio sin-
la voz, apareciendo una rinolalia clausa. A medida que drómico cualitativo (tabla 35-1). En efecto, la rinorrea
transcurren las horas, el proceso inflamatorio hístico se torna hacia una coloración amarillenta y verdosa,
produce la aparición de abundante secreción de moco espesa, que es expulsada en modo de rinorrea o en for-
y fibrina, que aumentará el caudal de rinorrea. Gran ma de esputo cuando alcanza la orofaringe. La rinola-
parte de la secreción no se expulsará a través de la lia persiste o empeora, así como la insuficiencia respi-
fosa nasal y discurrirá hacia la orofaringe, cayendo ratoria nasal. El aliento suele ser fétido, y las cefaleas
por la pared posterior de la misma, donde puede vi- pueden empeorar. El cuadro sintomatológico general
sualizarse mediante orofaringoscopia con depresor, indica más claramente la transformación de una infec-
COMIENZO DE SÍNTOMAS Primeros síntomas de enfermedad Nuevos síntomas pasados unos días
HALITOSIS – +
CEFALEA +/– +
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Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica
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Parte 3. Faringología
La mayor parte de las adenoiditis crónicas cursan Tabla 35-2. Síntomas y signos de la adenoiditis crónica
con un fenómeno de hipertrofia de la amígdala farín-
gea, y por este motivo se considerarán de un modo SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA ADENOIDITIS CRÓNICA
conjunto en este capítulo. Sin embargo, siendo poco
Insuficiencia respiratoria nasal bilateral
frecuente, no es una rareza el paciente que presenta
un cuadro hipertrófico «en estado puro» no sobrein- Rinorrea espesa bilateral
fectado. A lo largo de la exposición, se irán haciendo
las salvedades oportunas. Halitosis matutina
El concepto tiene una base de tipo histopatológi-
co en todo similar a la que presentan las amigdalitis Rinolalia clausa
(palatinas) crónicas; por tanto, se remite al lector a Ronquidos +/– apneas
ese apartado (v. cap. 36) al considerar la anatomía pa-
tológica de las adenoiditis crónicas. Facies adenoidea
1. Factor constitucional. En efecto, el factor heredita- ral, los síntomas y signos se exponen a continua-
rio del tipo constitucional, familiar, tiene gran re- ción (tabla 35-2).
levancia al considerar esta enfermedad. Son mu- La sintomatología se caracteriza por una insufi-
cho más frecuentes los procesos adenoidíticos e ciencia respiratoria nasal bilateral, debido al bloqueo
hipertróficos crónicos en los niños con un hábito de las fosas a nivel de las coanas y la rinofaringe, y
constitucional asténico-adenoideo, que se carac- también a que las fosas nasales se encuentran repletas
teriza en su conjunto por escasa masa muscular, de moco procedente de la rinofaringe, donde la vege-
un hábito cifótico, estructura craneal estrecha tación adenoidea lo produce en abundante cantidad
(leptosómica), tendencia al desarrollo excesivo del al tiempo que «dirige» en buena medida parte de
tejido linfático muy aparente en las axilas, el cue- este caudal hacia la fosa nasal. Con frecuencia, una
llo, en las ingles, y también presentan palidez; la rinitis y etmoiditis mucopurulenta crónica se asocia
hipertrofia del tejido linfoide del anillo linfático con la adenoiditis crónico-hipertrófica.
de Waldeyer se pone de manifiesto no sólo en la La rinorrea es espesa y de coloración amarillento
amígdala faríngea sino también en las amígdalas verdosa y bilateral. La halitosis, debido al estasis de
palatinas. El paladar ojival es otra característica moco-pus también es característica de la adenoiditis
peculiar de este hábito constitucional. crónica, y es especialmente acusada por las mañanas,
2. Agentes infecciosos. Los microorganismos cultiva- después del sueño.
dos son los propios de la flora mixta, con predo- La ocupación de la rinofaringe por la masa ade-
minio de Streptococcus. noidea produce alteraciones en la resonancia de la
3. Adenoiditis agudas de repetición. Pueden actuar voz en forma de rinolalia clausa. Asimismo, durante el
como factor etiopatogénico en algunos casos en sueño los ronquidos son frecuentes y pueden ir asocia-
los que las sucesivas infecciones agudas produ- dos a períodos de apnea que constituyen el signo más
cen cambios hísticos en forma de fibrosis que, alarmante y con peores posibles consecuencias de
posteriormente, facilitará el enclaustramiento de esta enfermedad.
gérmenes que pasarán de comportamiento sa- Durante el sueño, también es frecuente la apari-
prófito a patógeno; sin embargo, ésta no es la vía ción de tos, causada por el goteo de moco-pus que
más habitual. desde la rinofaringe cae a faringe y laringe, y que ac-
4. Otros factores etiológicos tienen que ver con el de- túa como un cuerpo extraño desencadenando el re-
sarrollo inmunitario deficiente en los niños. flejo tusígeno.
En los niños con hábito constitucional adenoideo,
Sintomatología y exploración los dientes incisivos son procidentes, siendo esto más
La adenoiditis crónica con mayor o menor gra- llamativo en la arcada dentaria superior, y el paladar
do de hipertrofia asociada puede producir grados óseo presenta un arco en ojiva, que tiene un ángulo
variables de sintomatología. La máxima expresión agudo. Con frecuencia, además de procidencia dental
se presenta en aquellos niños que presentan la de- hay otros mal posicionamientos de las piezas denta-
nominada «facies adenoidea». De un modo gene- rias (fig. 35-2A y B) y protrusión lingual.
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Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica
La respiración bucal, los dientes procidentes y la tacto con el dedo índice del explorador es una manio-
falta de atención intelectual debido a un sueño defi- bra clásica en clara tendencia a la regresión; ciertamen-
citario secundario a la mala respiración realizada por te, cuando la sintomatología está presente es innecesa-
estos niños, hace que con frecuencia babean, adqui- rio hacer un tacto molesto para el niño al objeto de
riendo en su conjunto la cara un aspecto de niño comprobar lo que por clínica parece claro o puede ser,
«distraído», «absorto». en caso necesario, comprobado mediante la realización
Como se ha indicado, los síntomas y signos des- de una fibroscopia (fig. 35-3).
critos se pueden presentar en grados variables. Aque- Como prueba complementaria, la radiografía de
llos niños que presentan de una forma florida los sín- cráneo en proyección de perfil realizada con la boca
tomas y signos descritos se diagnosticarán como una abierta mostrará la existencia de una imagen con
facies adenoidea. densidad de «partes blandas» en veladura en la re-
Debido al bloqueo a nivel de la rinofaringe y la
contaminación que puede haber desde la misma a
través de la trompa de Eustaquio al oído medio, se
pueden producir fenómenos óticos en forma de otitis
medias agudas, otitis medias crónicas supurativas u
otitis medias secretoras, que aportarán los síntomas y
signos propios de estas enfermedades (se remite al
lector a los correspondientes capítulos).
La cefalea es un síntoma poco específico, pero
con frecuencia forma parte del cortejo sintomático
de esta enfermedad.
Los síntomas generales suelen ser discretos, y se
presentan en forma de febrícula errática, astenia, bra-
dipsiquia, mal estado general e inapetencia; todo ello,
asociado al ámbito constitucional, hace que el niño se
encuentre en una situación desfavorable para desa-
rrollar su actividad vital normal.
En la exploración clínica se descubren los siguien-
tes signos: la palpación cervical pone de manifiesto la
existencia de adenopatías bien desarrolladas, especial-
mente en el ángulo submandibular de la región alta del
cuello, también en la proximidad de la punta de la mas-
toides donde se palpan las adenopatías del hueco re-
troespinal. Estas adenopatías tienen las características Figura 35-3. Adenoiditis crónica.
propias de un proceso infeccioso crónico y que, como En la imagen, obtenida mediante endoscopia, se percibe la
se ha dicho en otros apartados, son dolorosas, blandas hipertrofia e infección adenoidea y la rinorrea espesa que
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Parte 3. Faringología
gión del cavum y que corresponde a la hipertrofia Figura 35-5. Diagnóstico diferencial
adenoidea (fig. 35-4). de la adenoiditis crónica
La exploración otoscópica es inexcusable para
confirmar o excluir la participación otológica en este DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
proceso.
NIÑO ADULT0
Evolución y complicaciones
Figura 35-4. Adenoiditis crónica. Diagnóstico radiológico. El transcurso natural de la enfermedad con el
En la radiografía simple en proyección lateral de cráneo paso de los años es hacia la remisión de los síntomas;
realizada con la boca abierta se percibe una masa señalada sin embargo, como se indicó en el apartado de las
(VA) que corresponde a una gran vegetación adenoidea que, otitis de repetición, se ha de valorar el efecto que so-
como puede apreciarse, ocupa la práctica totalidad de la bre el desarrollo general del paciente puede tener el
rinofaringe contactando en su porción inferior y anterior con permitir una evolución espontánea.
el velo del paladar. La complicación más grave es la desaturación de
oxígeno que se produce como consecuencia de las ap-
neas. Cuando este hecho se presenta, no debe ser rele-
gada bajo ninguna consideración, y debe atenderse al
Diagnóstico y diagnóstico diferencial niño lo antes posible manteniendo al paciente en ob-
El diagnóstico clínico no suele ofrecer dificulta- servación hospitalaria hasta que se pueda programar la
des teniendo en cuenta la sintomatología y los datos de adenoidectomía.
la exploración. Otras complicaciones son las ya mencionadas óti-
El diagnóstico diferencial en el niño debe hacerse cas, las etmoiditis, las laringitis, especialmente en su
con posibles cuerpos extraños en la fosa nasal. Sólo modalidad subglótica, y las infecciones recurrentes
un cuerpo extraño bilateral produciría un cuadro ri- del árbol bronquial.
norreico similar al de una adenoiditis crónica hiper- Las tortícolis de origen rinofaríngeo no son fre-
trófica. En el caso improbable de un cuerpo extraño cuentes, pero cuando se presentan, generan alarma.
bilateral, la fetidez del moco es mucho más acusada Se producen por una contractura del músculo ester-
que la producida por una adenoiditis crónica hiper- nocleidomastoideo o de la musculatura prevertebral
trófica, y faltan los demás signos y síntomas de ésta debidas a la adenitis en la región alta del cuello o en
(fig. 35-5). la región prevertebral, con mayor frecuencia son los
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Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica
ganglios del espacio retrofaríngeo los causantes de Tabla 35-3. Algoritmo terapéutico
ese fenómeno contractural; cuando la tortícolis
INDICACIONES ABSOLUTAS t Apneas
afecta al músculo esternocleidomastoideo, se pro-
t Facies adenoidea en fase
ducen fenómenos de lateropropulsión cervical, mien- de estado
tras que cuando se produce contractura de la mus- t Fenómenos otíticos frecuentes
culatura prevertebral, aparece un síndrome de t Etmoiditis en la infancia
Grisel, con hiperextensión de la cabeza (v. también
complicaciones de la adenoidectomía). INDICACIONES RELATIVAS t Según la sintomatología
por ello, incluso realizando correctamente la ade- Figura 35-6. Adenoiditis crónica. Tratamiento. La fotografía
noidectomía es posible su reaparición en unos me- muestra el instrumental necesario para realizar una
ses o algún año. Esto es especialmente probable en adenoidectomía. A la izquierda se puede observar un
los casos con hipertrofia acusada (afortunadamen- abrebocas con pala para abatir la lengua y a la derecha,
te, no ocurre lo mismo tras una amigdalectomía). un adenotomo (v. fig. 35-7).
El hecho de que una adenoidectomía pueda tener
un efecto temporal por nuevo crecimiento, se debe
explicar a los padres del paciente al objeto de evitar 1. Indicaciones absolutas:
malos entendidos. a) La existencia de apneas durante el sueño es,
El principio general de la adenoidectomía sin duda alguna, una indicación que requiere
consiste en la resección de la amígdala farín- tratamiento quirúrgico y, en algunos casos,
gea mediante legrado a través de la cavidad oral debe tener un carácter prioritario, debiéndose
(figs. 35-6 y 35-7). programar la intervención con prontitud.
b) Niños que presentan facies adenoidea en fase
Indicaciones de adenoidectomía de estado.
No todos los pacientes se encuentran en la misma c) Pacientes en los que las participaciones óticas
situación y, por tanto, las indicaciones tampoco son sean frecuentes: otitis media aguda de repeti-
homogéneas; en este sentido, se pueden establecer ción (OMAR), otitis media secretora (OMS)
dos grupos de indicaciones (tabla 35-3): u otitis media crónica supurativa (OMCS).
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Parte 3. Faringología
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Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica
gasas que compriman el lecho quirúrgico; estas gasas ducirse sangrados por una excesiva presión con el
pueden ir embebidas en una solución de suero fi- adenotomo sobre la pared posterior de la faringe, que
siológico y agua oxigenada. Se mantendrán unos puede resultar en el desgarro de musculatura faríngea
minutos. Las gasas que se colocan deben ser con- y prevertebral. Ambas hemorragias se deben tratar
tadas y se debe comprobar que una vez retiradas el con el convencional método descrito anteriormente,
recuento es correcto. colocando gasas que ejerzan presión durante el tiem-
Finalizada la exéresis, se retira el abrebocas y se po que sea necesario hasta conseguir una hemostasia.
despierta al enfermo. La hemorragia también puede presentarse como
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Parte 3. Faringología
Algunos pacientes presentan hemorragia sin resto a adquirir una nueva posición para cerrar la rinofa-
adenoideo ni traumatismo quirúrgico; la hemorragia ringe durante la deglución. En los pacientes con
fluye debajo de un coágulo que ocupa la rinofaringe. hendiduras de paladar, como se ha indicado, no se
En la exploración quirúrgica que se realiza pensando debe realizar la adenoidectomía, ya que este cuadro
controlar un resto adenoideo es posible encontrar un de insuficiencia velopalatina sería acusadísimo y po-
gran coágulo que, una vez retirado y comprimido el dría no ser compensado.
lecho, resulta en el cese del sangrado. El síndrome de Grisel es otra complicación que se
Existen otras complicaciones que tienen menos puede presentar como consecuencia de una hipertonía
gravedad pero que, sin embargo, requieren la máxi- de la musculatura prevertebral debida al efecto traumá-
ma atención. Es el caso de aquellos niños que, en el tico del adenotomo sobre la pared posterior de la farin-
período postoperatorio, presentan un reflujo de ali- ge. La cabeza adquiere una posición de hiperextensión
mentos, especialmente líquidos, a través de la nariz, y rigidez de nuca recordando a la característica rigidez
debido a un insuficiente cierre del velo del paladar de nuca que se presenta en los cuadros meningíticos,
contra la pared posterior de la faringe. Esto suele sin que tenga, obviamente, nada que ver con éstos.
ocurrir en los niños con grandes vegetaciones ade- Puede resultar muy alarmante, y se debe hacer el diag-
noideas que, antes de ser exeretizadas, contribuían al nóstico diferencial con un cuadro meníngeo. No re-
cierre palatino con su propio volumen, de modo que quiere tratamiento y se soluciona espontáneamente
el paladar no tenía necesidad de aplicarse contra la pasadas unas horas.
pared posterior sino contra la propia vegetación que, No se deben considerar como complicaciones,
ahora, después de la intervención, ya no está. En es- pero sin embargo conviene advertir a los padres, que
tos casos, se procede de modo conservador, expli- los cambios que perciben en la voz después de la ade-
cando a los padres la situación y haciéndoles enten- noidectomía, son normales debido al aumento de la
der que transcurridos unos días este signo desapare- cavidad de resonancia rinofaríngea y que se normali-
cerá espontáneamente, cuando el paladar «aprenda» zará transcurrido un tiempo.
RESUMEN
t Las adenoiditis suelen encontrarse en el contexto de un obstrucción de la rinofaringe, rinolalia clausa, abundante
cuadro séptico inflamatorio de las vías respiratorias superio- secreción de moco y rinorrea posterior. Otros síntomas,
res, incluyendo las cavidades nasosinusales y la orofaringe. como cefalea, interrupción del sueño, ronquidos e inclu-
Adenoiditis agudas: so apneas, pueden coexistir junto con los síntomas ante-
t La mayor parte de las adenoiditis agudas se producen riormente descritos. No se debe olvidar realizar una ex-
como consecuencia de una infección vírica (rinovirus, ploración otológica, puesto que la participación ótica es
virus parainfluenza, influenza). muy frecuente. El tratamiento es farmacológico.
t Los factores medioambientales, como los cambios de Adenoiditis crónica:
temperatura, tienen relevancia en la etiopatogenia de los t La adenoiditis crónica es una afección inflamatoria sép-
cuadros de adenoiditis agudas. Otros factores son: inma- tica de la amígdala faríngea que se caracteriza por fibro-
durez inmunitaria de los pacientes pediátricos, hipertro- sis, necrosis y proliferación bacteriana. La mayor parte
fia de la vegetación adenoidea, bajo nivel socioeconómi- de las adenoiditis crónicas cursan con un fenómeno de
co y la escolarización. hipertrofia de la amígdala faríngea.
t Los síntomas iniciales son: rinorrea transparente, estor- t La ocupación de la rinofaringe por la masa adenoidea
nudos, insuficiencia respiratoria nasal, sensación de ma- produce alteraciones en la resonancia de la voz en forma
lestar general, dolores articulares y, en algunos casos, de rinolalia clausa; los ronquidos son frecuentes y pue-
sensación febricular. den ir asociados con períodos de apnea.
De forma más tardía, aparecen otros síntomas, como t La adenoidectomía es el tratamiento de elección.
el empeoramiento de la sintomatología respiratoria por
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