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CAPÍTULO

35 ADENOIDITIS: ADENOIDITIS AGUDA


Y ADENOIDITIS CRÓNICA
E HIPERTRÓFICA
J. Basterra Alegría y J. R. Alba García

ADENOIDITIS AGUDA ducen un proceso infeccioso inflamatorio de ca-


racterísticas catarrales.
Concepto Clásicamente, la sepsis aguda de la vegetación
Se entiende por adenoiditis aguda la inflamación adenoidea se produce en dos tiempos; el primero,
infecciosa transitoria de la amígdala faríngea. Se trata de infección vírica, con frecuencia precedida de
de un fenómeno de circunscripción rinofaríngea que, una rinitis vírica; el segundo con una sobreinfec-
generalmente, se encuentra en el contexto de un cua- ción bacteriana, con bacterias locales, ya que la
dro séptico inflamatorio de las vías respiratorias su- rinofaringe alberga con frecuencia bacterias que
periores, incluyendo las cavidades nasosinusales y la se comportan como saprofitas durante largos pe-
orofaringe; con menor frecuencia, hay una copartici- ríodos de tiempo, son Streptococcus pyogenes, Strep-
pación laríngea. tococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Sta-
Se trata de un proceso típicamente pediátrico en phylococcus aureus.
el cual, además de las coparticipaciones citadas, afecta 2. Los factores medioambientales que tienen más rele-
también con frecuencia a la trompa de Eustaquio y al vancia, son los cambios bruscos de temperatura
oído medio en forma de otitis medias agudas, y agu- atmosférica y el descenso térmico ambiental y
das de repetición. corporal del paciente, todo lo cual favorece los
La vegetación adenoidea remite de forma drásti- procesos víricos inespecíficos.
ca a partir de los 9 años y, por ello, como se ha indi- 3. Otros factores que, sin duda alguna, tienen impor-
cado, se trata de una enfermedad pediátrica; no obs- tancia están relacionados con:
tante, algunos adultos tienen remanentes de tejido a) La inmadurez inmunitaria de los pacientes;
adenoideo rinofaríngeo y pueden desarrollar fenó- generalmente, se encuentran en edades infe-
menos de inflamación e infección en los folículos riores a los 8 años. Esta situación, se ve refleja-
linfoides que persisten en los remanentes adenoi- da morfológicamente en la hipertrofia de los
deos. Clásicamente, esta manifestación clínica se de- órganos que constituyen el anillo linfático de
nomina criptolinfoiditis. Waldeyer (v. cap. 32).
La hipertrofia de la vegetación adenoidea
Etiopatogenia es un factor favorecedor de la adenoiditis agu-
La adenoiditis aguda se produce por la interacción da; sin embargo, la hipertrofia se asocia con
de microorganismos infecciosos que actúan sobre el mayor frecuencia con la adenoiditis crónica,
tejido linfoide de la vegetación adenoidea. Además, hay como se verá más adelante.
factores relacionados con el desarrollo de la inmuni- b) La escolarización y el nivel socioeconómico
dad, ambientales y otros que se verán sucesivamente. familiar son factores etiológicos estadística-
mente comprobados.
1. Microorganismos. La mayor parte de las adenoidi-
tis se producen como consecuencia de una infec- Anatomía patológica
ción vírica por rhinovirus, virus parainfluenza, y Macroscópicamente, la amígdala faríngea aparece
de la influenza; otros virus que producen formas tumefacta, con abundante secreción mucopurulenta
clínicas específicas son los que generan enferme- y secreción fibrinosa. La infiltración vascular en la
dades exantemáticas. Estos microorganismos pro- amígdala faríngea y en la región es muy intensa.
Parte 3. Faringología

Microscópicamente, se aprecian criptas que con- de modo similar a como se observa en la figura 28-7.
tienen abundantes restos de células epiteliales des- Las cefaleas no son infrecuentes, y se producen tanto
camadas procedentes del epitelio de superficie, por la acción vírica sobre los nervios periféricos como
bacterias y abundante producción leucocitaria. Los por los fenómenos de compresión que la amígdala
fenómenos de vasodilatación son muy acusados así faríngea (vegetación adenoidea) ejerce sobre las pa-
como la aparición de exudado intersticial. redes de la rinofaringe y también por presión de los
cornetes (cuya mucosa está inflamada) contra las pa-
Sintomatología y exploración redes de la fosa.
El cuadro clínico comienza con las características El sueño es interrumpido debido a la falta de ven-
propias de una viriasis de las vías respiratorias supe- tilación nasal, y son frecuentes los ronquidos. En los
riores que, generalmente, se inicia con una rinitis ví- niños que previamente presentaban una insuficiencia
rica (v. cap. 27). En este sentido, los síntomas iniciales respiratoria debido a una hipertrofia de la vegetación
suelen ser una rinorrea fluida, transparente o blan- adenoidea, pueden aparecer fenómenos de apnea,
quecina, con estornudos e insuficiencia respiratoria que se deben tener en cuenta.
nasal debida a la congestión de la mucosa nasal. En La sintomatología general indicada puede empeo-
esta fase es frecuente la percepción, por parte del en- rar por un aumento de la tumefacción cervicofacial, y
fermo, de una sensación de malestar general, dolores también porque con frecuencia se produce afectación
articulares y sensación de debilidad; algunos pacien- ganglionar cervical con adenopatías que son dolorosas
tes pueden presentar una sensación febricular. En el al tacto; la localización más frecuente de estas adeno-
niño todo ello se expresa en forma de abatimiento. patías es la región de los ganglios retroespinales y
Cuando los virus colonizan la vegetación adenoi- yugulares altos. Este cuadro propio de las adenoiditis
dea, ésta ofrece los cambios que se han indicado en la víricas transcurre hacia la curación espontánea en
anatomía patológica, de modo que aumenta su volu- unos días.
men. La primera consecuencia es el empeoramiento Cuando se produce una sobreinfección bacteriana,
de la sintomatología respiratoria, de modo que a la el cuadro clínico inicial es el que se ha descrito en lí-
rinitis se asocia obstrucción de la rinofaringe. Se pro- neas precedentes pero, a partir del momento de la
ducen entonces también cambios en la resonancia de contaminación bacteriana, se produce un cambio sin-
la voz, apareciendo una rinolalia clausa. A medida que drómico cualitativo (tabla 35-1). En efecto, la rinorrea
transcurren las horas, el proceso inflamatorio hístico se torna hacia una coloración amarillenta y verdosa,
produce la aparición de abundante secreción de moco espesa, que es expulsada en modo de rinorrea o en for-
y fibrina, que aumentará el caudal de rinorrea. Gran ma de esputo cuando alcanza la orofaringe. La rinola-
parte de la secreción no se expulsará a través de la lia persiste o empeora, así como la insuficiencia respi-
fosa nasal y discurrirá hacia la orofaringe, cayendo ratoria nasal. El aliento suele ser fétido, y las cefaleas
por la pared posterior de la misma, donde puede vi- pueden empeorar. El cuadro sintomatológico general
sualizarse mediante orofaringoscopia con depresor, indica más claramente la transformación de una infec-

Tabla 35-1. Diagnóstico diferencial en las adenoiditis vírica y bacteriana

ADENOIDITIS VÍRICA SOBREINFECCIÓN BACTERIANA

COMIENZO DE SÍNTOMAS Primeros síntomas de enfermedad Nuevos síntomas pasados unos días

RINORREA Mucoide Verde-amarillenta y espesa

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL + +++

RINOLALIA CLAUSA + +++

ADENOPATÍAS INFLAMATORIAS Retroespinales Más voluminosas

HALITOSIS – +

CEFALEA +/– +

ESTADO GENERAL +/– conservado Abatido por fiebre alta

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Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica

ción vírica en bacteriana cuando aparece fiebre elevada, Tratamiento


y las adenopatías cervicales son voluminosas y clara- La primera pauta terapéutica puede ser la observa-
mente dolorosas. Obviamente, en esta fase el paciente ción. Esta actitud es correcta cuando el paciente, a pesar
se encuentra muy abatido en su estado general. de la enfermedad, tolera los síntomas. En el plazo de
La participación ótica es muy frecuente en grado unos días habrá una remisión sintomática espontánea.
variable (v. cap. 8) y, por ello, la exploración otoscópi- Asimismo, es correcto en la fase catarral vírica su-
ca debe realizarse de un modo sistemático en los ni- ministrar fármacos analgésicos y antiinflamatorios,
ños que presentan una adenoiditis aguda. Mediante que mejorarán notablemente la sintomatología. La
la orofaringoscopia se valorará asimismo el estado de prescripción asociada de fármacos antihistamínicos
las amígdalas palatinas y de la mucosa orofaríngea, mejora la congestión y, por tanto, la respiración será
que frecuentemente expresan signos de coparticipa- más adecuada. Los lavados isotónicos a través de la
ción infecciosa. nariz mantendrán la rinofaringe en una situación de
El cuadro sintomático y la exploración indicada mayor «limpieza», mejorando la rinorrea.
en líneas precedentes puede verse modificado en Los antibióticos sólo deben prescribirse en aquellos
las formas clínicas de adenoiditis agudas producidas pacientes en los que haya evidencia de infección bacte-
por virus exantemáticos o específicos; estas consi- riana y/o coparticipación amigdalina palatina, traqueo-
deraciones se estudiarán al tratar las amigdalitis bronquial u ótica, o un cuadro clínico con fiebre elevada.
agudas específicas (v. cap. 36). Los antibióticos indicados son la amoxicilina con ácido
clavulánico y las cefalosporinas. Los macrólidos o el
Diagnóstico y diagnóstico diferencial trimetropim sulfametoxazol son de elección en los pa-
La sintomatología y exploración no suelen dejar du- cientes alérgicos a la penicilina (figura 35-1).
das al establecer un diagnóstico de adenoiditis aguda.
El diagnóstico diferencial se plantea con otras en-
fermedades infecciosas de la región, tales como las
rinitis agudas, las amigdalitis agudas, las faringitis y Figura 35-1. Esquema terapéutico
las laringitis agudas que, realmente, más que un diag-
nóstico diferencial implican un diagnóstico de aso-
ciación. Algunos niños asocian también un cuadro ADENOIDITIS
bronquial agudo que, cuando es repetitivo, debe ser
estudiado por el especialista pediatra.
El diagnóstico diferencial de las infecciones víri- Episodios
cas y bacterianas con las procedentes de virus y bac- previos Observación +/–
Tratamiento sintomático
terias específicas se realizan en función de las varian- complicados
tes clínicas locales (v. cap. 36) y de la sintomatología
general que caracteriza cada una de las enfermedades
específicas.
El diagnóstico diferencial de la manifestación ade- Sobreinfección bacteriana
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nopática no suele tener dificultad alguna, habida cuen- o empeoramiento


del estado general
ta de las características inflamatorias (dolor, tacto blan-
do, no fijación) de las adenopatías que acompañan a los
demás signos y síntomas de las adenoiditis agudas. Antibioticoterapia
En los pacientes adultos que hayan desarrollado
una criptolinfoiditis, una vez transcurrido el proceso
infeccioso el especialista debe comprobar siempre si
la infección ha sido producida sobre tejido adenoide
y excluir la posible presencia de una tumoración de
rinofaringe. ADENOIDITIS CRÓNICA E HIPERTRÓFICA

Evolución y complicaciones Concepto


La historia natural de esta enfermedad termina en Se entiende por adenoiditis crónica la afección in-
resolución espontánea sin complicaciones. flamatoria y séptica de la amígdala faríngea que se ca-
Como se ha indicado en líneas anteriores, puede racteriza por una serie de cambios tisulares irreversi-
haber coparticipación de otros órganos, fosas nasales bles en forma de fibrosis, necrosis, desestructuración
y senos paranasales, oído medio y bronquios, pero de la trama linfoide y epitelial, como consecuencia de
realmente se trata de coparticipación, más que de la proliferación bacteriana en el estroma de la amíg-
complicaciones. dala faríngea. Tiene una evolución larga e insidiosa.

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Parte 3. Faringología

La mayor parte de las adenoiditis crónicas cursan Tabla 35-2. Síntomas y signos de la adenoiditis crónica
con un fenómeno de hipertrofia de la amígdala farín-
gea, y por este motivo se considerarán de un modo SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA ADENOIDITIS CRÓNICA
conjunto en este capítulo. Sin embargo, siendo poco
Insuficiencia respiratoria nasal bilateral
frecuente, no es una rareza el paciente que presenta
un cuadro hipertrófico «en estado puro» no sobrein- Rinorrea espesa bilateral
fectado. A lo largo de la exposición, se irán haciendo
las salvedades oportunas. Halitosis matutina
El concepto tiene una base de tipo histopatológi-
co en todo similar a la que presentan las amigdalitis Rinolalia clausa
(palatinas) crónicas; por tanto, se remite al lector a Ronquidos +/– apneas
ese apartado (v. cap. 36) al considerar la anatomía pa-
tológica de las adenoiditis crónicas. Facies adenoidea

Etiopatogenia Procesos otíticos


Al igual que la mayoría de las enfermedades infeccio-
Cefalea
sas (e hipertróficas) del anillo linfático de Waldeyer, las
adenoiditis crónicas son enfermedades propias de la in-
fancia, y en su desarrollo intervienen múltiples factores:

1. Factor constitucional. En efecto, el factor heredita- ral, los síntomas y signos se exponen a continua-
rio del tipo constitucional, familiar, tiene gran re- ción (tabla 35-2).
levancia al considerar esta enfermedad. Son mu- La sintomatología se caracteriza por una insufi-
cho más frecuentes los procesos adenoidíticos e ciencia respiratoria nasal bilateral, debido al bloqueo
hipertróficos crónicos en los niños con un hábito de las fosas a nivel de las coanas y la rinofaringe, y
constitucional asténico-adenoideo, que se carac- también a que las fosas nasales se encuentran repletas
teriza en su conjunto por escasa masa muscular, de moco procedente de la rinofaringe, donde la vege-
un hábito cifótico, estructura craneal estrecha tación adenoidea lo produce en abundante cantidad
(leptosómica), tendencia al desarrollo excesivo del al tiempo que «dirige» en buena medida parte de
tejido linfático muy aparente en las axilas, el cue- este caudal hacia la fosa nasal. Con frecuencia, una
llo, en las ingles, y también presentan palidez; la rinitis y etmoiditis mucopurulenta crónica se asocia
hipertrofia del tejido linfoide del anillo linfático con la adenoiditis crónico-hipertrófica.
de Waldeyer se pone de manifiesto no sólo en la La rinorrea es espesa y de coloración amarillento
amígdala faríngea sino también en las amígdalas verdosa y bilateral. La halitosis, debido al estasis de
palatinas. El paladar ojival es otra característica moco-pus también es característica de la adenoiditis
peculiar de este hábito constitucional. crónica, y es especialmente acusada por las mañanas,
2. Agentes infecciosos. Los microorganismos cultiva- después del sueño.
dos son los propios de la flora mixta, con predo- La ocupación de la rinofaringe por la masa ade-
minio de Streptococcus. noidea produce alteraciones en la resonancia de la
3. Adenoiditis agudas de repetición. Pueden actuar voz en forma de rinolalia clausa. Asimismo, durante el
como factor etiopatogénico en algunos casos en sueño los ronquidos son frecuentes y pueden ir asocia-
los que las sucesivas infecciones agudas produ- dos a períodos de apnea que constituyen el signo más
cen cambios hísticos en forma de fibrosis que, alarmante y con peores posibles consecuencias de
posteriormente, facilitará el enclaustramiento de esta enfermedad.
gérmenes que pasarán de comportamiento sa- Durante el sueño, también es frecuente la apari-
prófito a patógeno; sin embargo, ésta no es la vía ción de tos, causada por el goteo de moco-pus que
más habitual. desde la rinofaringe cae a faringe y laringe, y que ac-
4. Otros factores etiológicos tienen que ver con el de- túa como un cuerpo extraño desencadenando el re-
sarrollo inmunitario deficiente en los niños. flejo tusígeno.
En los niños con hábito constitucional adenoideo,
Sintomatología y exploración los dientes incisivos son procidentes, siendo esto más
La adenoiditis crónica con mayor o menor gra- llamativo en la arcada dentaria superior, y el paladar
do de hipertrofia asociada puede producir grados óseo presenta un arco en ojiva, que tiene un ángulo
variables de sintomatología. La máxima expresión agudo. Con frecuencia, además de procidencia dental
se presenta en aquellos niños que presentan la de- hay otros mal posicionamientos de las piezas denta-
nominada «facies adenoidea». De un modo gene- rias (fig. 35-2A y B) y protrusión lingual.

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Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica

La respiración bucal, los dientes procidentes y la tacto con el dedo índice del explorador es una manio-
falta de atención intelectual debido a un sueño defi- bra clásica en clara tendencia a la regresión; ciertamen-
citario secundario a la mala respiración realizada por te, cuando la sintomatología está presente es innecesa-
estos niños, hace que con frecuencia babean, adqui- rio hacer un tacto molesto para el niño al objeto de
riendo en su conjunto la cara un aspecto de niño comprobar lo que por clínica parece claro o puede ser,
«distraído», «absorto». en caso necesario, comprobado mediante la realización
Como se ha indicado, los síntomas y signos des- de una fibroscopia (fig. 35-3).
critos se pueden presentar en grados variables. Aque- Como prueba complementaria, la radiografía de
llos niños que presentan de una forma florida los sín- cráneo en proyección de perfil realizada con la boca
tomas y signos descritos se diagnosticarán como una abierta mostrará la existencia de una imagen con
facies adenoidea. densidad de «partes blandas» en veladura en la re-
Debido al bloqueo a nivel de la rinofaringe y la
contaminación que puede haber desde la misma a
través de la trompa de Eustaquio al oído medio, se
pueden producir fenómenos óticos en forma de otitis
medias agudas, otitis medias crónicas supurativas u
otitis medias secretoras, que aportarán los síntomas y
signos propios de estas enfermedades (se remite al
lector a los correspondientes capítulos).
La cefalea es un síntoma poco específico, pero
con frecuencia forma parte del cortejo sintomático
de esta enfermedad.
Los síntomas generales suelen ser discretos, y se
presentan en forma de febrícula errática, astenia, bra-
dipsiquia, mal estado general e inapetencia; todo ello,
asociado al ámbito constitucional, hace que el niño se
encuentre en una situación desfavorable para desa-
rrollar su actividad vital normal.
En la exploración clínica se descubren los siguien-
tes signos: la palpación cervical pone de manifiesto la
existencia de adenopatías bien desarrolladas, especial-
mente en el ángulo submandibular de la región alta del
cuello, también en la proximidad de la punta de la mas-
toides donde se palpan las adenopatías del hueco re-
troespinal. Estas adenopatías tienen las características Figura 35-3. Adenoiditis crónica.
propias de un proceso infeccioso crónico y que, como En la imagen, obtenida mediante endoscopia, se percibe la
se ha dicho en otros apartados, son dolorosas, blandas hipertrofia e infección adenoidea y la rinorrea espesa que
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y móviles. La palpación de la vegetación mediante el se sitúa a su alrededor.

Figura 35-2. Adenoiditis crónica.


(A) El niño de la imagen ha sido
diagnosticado de una adenoiditis crónica;
en él se puede apreciar un hábito de
respiración bucal. Sin embargo, la niña
de la figura B presenta un hábito
adenoideo mucho más desarrollado,
con una facies adenoidea florida en la
que se puede observar babeo, protrusión
de la lengua, hábito de respiración bucal,
incisivos superiores procidentes
y rinorrea. En la región cervical alta,
próxima al lóbulo de la oreja, se percibe
una tumefacción correspondiente
a la hipertrofia de los ganglios linfáticos
A B subángulo mandibulares y cervicales
altos (flecha).

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Parte 3. Faringología

gión del cavum y que corresponde a la hipertrofia Figura 35-5. Diagnóstico diferencial
adenoidea (fig. 35-4). de la adenoiditis crónica
La exploración otoscópica es inexcusable para
confirmar o excluir la participación otológica en este DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
proceso.

NIÑO ADULT0

Cuerpo extraño Neoplasia


VA nasal bilateral rinofaringe

En el adulto, la presencia de una criptolinfoiditis


debe hacer pensar en un tumor maligno de la rinofa-
ringe, y ser valorado una vez que ha transcurrido la
sintomatología infecciosa, debiendo realizarse ante
la menor sospecha un estudio mediante TC y biop-
sia. La valoración clínica de las características de las
adenopatías cervicales tiene gran valor orientativo y
diagnóstico diferencial, considerando que contraria-
mente a las adenopatías inflamatorias, las metastási-
cas son duras, indoloras y tienden a fijarse en planos
profundos. En caso de duda o como confirmación, la
palpación se complementa con una punción-aspira-
ción con aguja fina de la adenopatía.

Evolución y complicaciones
Figura 35-4. Adenoiditis crónica. Diagnóstico radiológico. El transcurso natural de la enfermedad con el
En la radiografía simple en proyección lateral de cráneo paso de los años es hacia la remisión de los síntomas;
realizada con la boca abierta se percibe una masa señalada sin embargo, como se indicó en el apartado de las
(VA) que corresponde a una gran vegetación adenoidea que, otitis de repetición, se ha de valorar el efecto que so-
como puede apreciarse, ocupa la práctica totalidad de la bre el desarrollo general del paciente puede tener el
rinofaringe contactando en su porción inferior y anterior con permitir una evolución espontánea.
el velo del paladar. La complicación más grave es la desaturación de
oxígeno que se produce como consecuencia de las ap-
neas. Cuando este hecho se presenta, no debe ser rele-
gada bajo ninguna consideración, y debe atenderse al
Diagnóstico y diagnóstico diferencial niño lo antes posible manteniendo al paciente en ob-
El diagnóstico clínico no suele ofrecer dificulta- servación hospitalaria hasta que se pueda programar la
des teniendo en cuenta la sintomatología y los datos de adenoidectomía.
la exploración. Otras complicaciones son las ya mencionadas óti-
El diagnóstico diferencial en el niño debe hacerse cas, las etmoiditis, las laringitis, especialmente en su
con posibles cuerpos extraños en la fosa nasal. Sólo modalidad subglótica, y las infecciones recurrentes
un cuerpo extraño bilateral produciría un cuadro ri- del árbol bronquial.
norreico similar al de una adenoiditis crónica hiper- Las tortícolis de origen rinofaríngeo no son fre-
trófica. En el caso improbable de un cuerpo extraño cuentes, pero cuando se presentan, generan alarma.
bilateral, la fetidez del moco es mucho más acusada Se producen por una contractura del músculo ester-
que la producida por una adenoiditis crónica hiper- nocleidomastoideo o de la musculatura prevertebral
trófica, y faltan los demás signos y síntomas de ésta debidas a la adenitis en la región alta del cuello o en
(fig. 35-5). la región prevertebral, con mayor frecuencia son los

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Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica

ganglios del espacio retrofaríngeo los causantes de Tabla 35-3. Algoritmo terapéutico
ese fenómeno contractural; cuando la tortícolis
INDICACIONES ABSOLUTAS t Apneas
afecta al músculo esternocleidomastoideo, se pro-
t Facies adenoidea en fase
ducen fenómenos de lateropropulsión cervical, mien- de estado
tras que cuando se produce contractura de la mus- t Fenómenos otíticos frecuentes
culatura prevertebral, aparece un síndrome de t Etmoiditis en la infancia
Grisel, con hiperextensión de la cabeza (v. también
complicaciones de la adenoidectomía). INDICACIONES RELATIVAS t Según la sintomatología

CONTRAINDICACIONES t Hendidura palatina


Tratamiento
t Enfermedades sistémicas
a) Tratamiento farmacológico: El tratamiento con-
servador de la adenoiditis crónica con o sin hiper-
trofia no ofrece buenos resultados. En efecto, la
pauta terapéutica básica con antibióticos, como
amoxicilina con ácido clavulánico, cefalosporinas,
macrólidos o el trimetropinsulfametoxazol, tiene
poca acción. El tejido adenoideo presenta lesio-
nes hísticas irreversibles que dificultan la acción
del fármaco y favorecen la proliferación bacteria-
na; por tanto, esta pauta terapéutica conservadora
sólo debe aplicarse en aquellos pacientes en los
que el nivel de infección es bajo y con escasa sin-
tomatología o presenta algunos de los factores
que son contraindicación de la adenoidectomía
(párrafos siguientes), que es la técnica quirúrgica
de elección en el tratamiento de la adenoiditis
crónica con o sin hipertrofia.
El componente hipertrófico no mejora con el
tratamiento farmacológico; por tanto, en caso de
prevalecer la hipertrofia sobre la infección, in-
tentar un tratamiento farmacológico carece de
sentido.
b) Tratamiento quirúrgico: La adenoidectomía es la
técnica de elección para la supresión de la amígda-
la faríngea, y constituye un tratamiento altamente
eficaz, aunque debe tenerse en cuenta que la vege-
tación adenoidea tiene capacidad proliferativa y,
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por ello, incluso realizando correctamente la ade- Figura 35-6. Adenoiditis crónica. Tratamiento. La fotografía
noidectomía es posible su reaparición en unos me- muestra el instrumental necesario para realizar una
ses o algún año. Esto es especialmente probable en adenoidectomía. A la izquierda se puede observar un
los casos con hipertrofia acusada (afortunadamen- abrebocas con pala para abatir la lengua y a la derecha,
te, no ocurre lo mismo tras una amigdalectomía). un adenotomo (v. fig. 35-7).
El hecho de que una adenoidectomía pueda tener
un efecto temporal por nuevo crecimiento, se debe
explicar a los padres del paciente al objeto de evitar 1. Indicaciones absolutas:
malos entendidos. a) La existencia de apneas durante el sueño es,
El principio general de la adenoidectomía sin duda alguna, una indicación que requiere
consiste en la resección de la amígdala farín- tratamiento quirúrgico y, en algunos casos,
gea mediante legrado a través de la cavidad oral debe tener un carácter prioritario, debiéndose
(figs. 35-6 y 35-7). programar la intervención con prontitud.
b) Niños que presentan facies adenoidea en fase
Indicaciones de adenoidectomía de estado.
No todos los pacientes se encuentran en la misma c) Pacientes en los que las participaciones óticas
situación y, por tanto, las indicaciones tampoco son sean frecuentes: otitis media aguda de repeti-
homogéneas; en este sentido, se pueden establecer ción (OMAR), otitis media secretora (OMS)
dos grupos de indicaciones (tabla 35-3): u otitis media crónica supurativa (OMCS).

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Parte 3. Faringología

d) La adenoidectomía es perentoria, asimismo, ciente debe permanecer hospitalizado por lo menos


en los pacientes pediátricos que han desarro- 24 horas bajo observación del especialista otorrinola-
llado etmoiditis con o sin complicación en for- ringólogo y pediatra si fuera necesario. Cuando se dé
ma de celulitis periorbitaria. el alta hospitalaria, los padres deben tener instruccio-
2. Indicaciones relativas: nes precisas acerca de los cuidados que se deben seguir
Son aquellas que se establecen basándose en la y de modo especial acerca de las posibles complicacio-
sintomatología. Por tanto, es necesaria la valora- nes que pueden surgir, de las que ya fueron informa-
ción de cada paciente de modo individual. Para dos (v. más adelante).
hacer semejante valoración es preciso basarse no Se indicará a los padres igualmente, el procedi-
solamente en los datos de la clínica sino también, miento de actuación inmediato en caso de que surjan
y de modo notable, en los datos obtenidos en la estas complicaciones.
anamnesis que, habitualmente, se realiza a través Técnica quirúrgica (v. figs. 35-6 y 35-7). Una vez
de los padres y que tiene que ver con la valoración que el paciente ha sido intubado y se encuentra en
del modus vivendi del paciente y de su capacidad situación anestesiológica adecuada, se procede a la
para poder desarrollar una vida normal. Por regla colocación del abrebocas con sistema autoestático de
general, se debe tener en cuenta la cuantía de los palas, que abatirá la lengua en sentido caudal. Se debe
síntomas, así como su repercusión. Por ejemplo, considerar el tamaño de la arcada mandibular y del
la capacidad respiratoria que influirá en el juego y istmo de las fauces, al efecto de elegir el tamaño de
el ejercicio físico, la halitosis, la rinorrea, la pre- pala adecuado, porque en caso de colocar una pala
sencia de adenopatías, etc. excesivamente grande, los bordes de ésta se apoyan
traumáticamente sobre la superficie de la pared in-
En la valoración de la indicación se debe tener en terna de la arcada mandibular produciendo un dolor
cuenta la edad del paciente. En efecto, la tendencia postoperatorio innecesario.
debe ser no intervenir a niños menores de 3 años. Se Una vez fijado el sistema de pala y abrebocas a los
debe tener en cuenta que a partir de los 9 años se arbotantes, quedará la boca abierta y el cuello discre-
produce una regresión espontánea en el volumen de tamente extendido poniendo la cabeza en una posi-
la vegetación y, por tanto, mejoran también los fenó- ción de deflexión.
menos infecciosos. Lo que se ha señalado sitúa la A partir de este momento, se elegirá un adenoto-
edad óptima de adenoidectomía entre los 3 y los mo, que actúa como una legra, de tamaño adecuado
7 años. No obstante, en niños de mayor edad con a la capacidad de la rinofaringe. Si es más grande de
indicación de amigdalectomía y que además presen- lo debido, cuando se realice el legrado de la vegeta-
ten sintomatología adenoidea se practicará también ción, es posible que se produzca un desgarro del ro-
la adenoidectomía. dete tubárico situado en la pared lateral de la rino-
faringe; ello producirá un sangrado que requerirá
Contraindicaciones de la adenoidectomía un tiempo añadido a la hemostasia mediante com-
La adenoidectomía no debe realizarse en niños con presión con gasas.
hendiduras palatinas, por cuanto supone un aumento El adenotomo se coloca detrás del velo del pala-
del espacio rinofaríngeo y, por tanto, de la sintomato- dar «a ciegas» mediante el tacto instrumental, com-
logía propia de las hendiduras (v. cap. 25). probando que se sitúa en contacto con el borde pos-
Otras contraindicaciones proceden de las enfer- terior del vómer. La mano ejercerá un movimiento
medades sistémicas, si las hubiera. inicial en sentido cefálico y rotatorio que recorrerá la
bóveda rinofaríngea hasta salir hacia la pared farín-
Técnica quirúrgica gea posterior. La vegetación habrá quedado legrada y
Antes de realizar una adenoidectomía se deben vendrá arrastrada por el adenotomo. En este tiempo, la
tener en cuenta una serie de aspectos: faringe se llenará de sangre que deberá ser aspirada.
La adenoidectomía es una técnica relativamente Esta maniobra puede ser repetida a criterio del ciru-
sencilla, pero, sin embargo, puede presentar com- jano al objeto de comprobar la permanencia de restos
plicaciones muy graves. Por ello, no debe minusva- adenoideos. Si el legrado es excesivo, se producirán
lorarse ni la una ni las otras y deben ser explicadas daños en la musculatura faríngea. Si es deficitario,
detenidamente a los padres del paciente con tiempo existe el riesgo de dejar restos de tejido adenoideo; es
suficiente antes de la intervención. una cuestión de experiencia. Como en todos los actos
Debe practicarse siempre en un ámbito hospitala- quirúrgicos, debe prevalecer el sentido común, en
rio adecuado, con anestesia general. La opción de ci- esta técnica referido a repetición de la maniobra y
rugía ambulatoria es factible si el paciente reúne las presión ejercida por el adenotomo.
condiciones biológicas, familiares, domiciliarias y de Una vez que la rinofaringe se encuentra libre
entorno social adecuadas. En caso contrario, el pa- de tejido adenoideo, se procede a la colocación de

474
Capítulo 35. Adenoiditis: adenoiditis aguda y adenoiditis crónica e hipertrófica

Figura 35-7. Adenoidectomía.


(A) En la figura se puede observar el
instrumental y campo quirúrgico de una
adenoidectomía. La mano del cirujano
empuña el adenotomo que ha sido
introducido detrás del velo del paladar,
como se indica en el dibujo adjunto (B).
VA La flecha sobre la mano del cirujano
muestra el movimiento que se debe
realizar, que puede compararse con el
que se muestra el apartado B.
(B) En este dibujo, se muestra la
B posición en que debe estar la cabeza
para realizar la adenoidectomía una vez
que el paciente ha sido anestesiado e
intubado, colocando el adenotomo de
modo que la vegetación adenoidea
quede por completo dentro de la legra.
A partir de ese momento, se ejerce
presión medida sobre la pared
posterior, al tiempo que se desplaza el
A puño en la dirección que señala la
flecha.

gasas que compriman el lecho quirúrgico; estas gasas ducirse sangrados por una excesiva presión con el
pueden ir embebidas en una solución de suero fi- adenotomo sobre la pared posterior de la faringe, que
siológico y agua oxigenada. Se mantendrán unos puede resultar en el desgarro de musculatura faríngea
minutos. Las gasas que se colocan deben ser con- y prevertebral. Ambas hemorragias se deben tratar
tadas y se debe comprobar que una vez retiradas el con el convencional método descrito anteriormente,
recuento es correcto. colocando gasas que ejerzan presión durante el tiem-
Finalizada la exéresis, se retira el abrebocas y se po que sea necesario hasta conseguir una hemostasia.
despierta al enfermo. La hemorragia también puede presentarse como
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Transcurridas las horas propias de la recuperación complicación en el postoperatorio inmediato o di-


anestesiológica, el paciente podrá alimentarse por vía ferido, a lo largo de las primeras horas o días des-
oral con una dieta blanda, para incorporarse rápida- pués de la intervención. La causa más frecuente de
mente a una dieta normal. este tipo de hemorragia es la persistencia de un res-
Es opción del cirujano la prescripción de antibió- to adenoideo por un deficitario legrado de la ade-
ticos postoperatorios, pero, por regla general, no son noides. Es muy importante atender prematuramen-
necesarios. Los analgésicos (ibuprofeno) son eficaces te este tipo de hemorragia, habida cuenta que puede
para controlar la otalgia que, con frecuencia, presen- pasar desapercibida si el niño deglute la sangre sin
tan después de la intervención. el apercibimiento de los padres. Cuando se com-
pruebe la existencia de una hemorragia, se debe
Complicaciones de la adenoidectomía proceder a una revisión quirúrgica del lecho al ob-
La complicación con mayor gravedad potencial jeto de comprobar si existe un resto adenoideo. Para
gravedad es la hemorragia intraoperatoria y postade- ello, se procederá con precaución a legrar con el
noidectomía. En efecto, durante la intervención pue- adenotomo nuevamente el lecho quirúrgico, com-
de producirse sangrado profuso por efecto del ade- probando que a los lados de la rinofaringe no se en-
notomo sobre los rodetes tubáricos como resultado cuentra un resto adenoideo del que, con toda pro-
de desgarros por uso de un adenotomo inadecuado, babilidad, procederá la hemorragia. Habitualmente,
como ya se ha señalado en los párrafos en los que se cuando se suprime el resto adenoideo, la hemorra-
describía la técnica quirúrgica. También pueden pro- gia cesa.

475
Parte 3. Faringología

Algunos pacientes presentan hemorragia sin resto a adquirir una nueva posición para cerrar la rinofa-
adenoideo ni traumatismo quirúrgico; la hemorragia ringe durante la deglución. En los pacientes con
fluye debajo de un coágulo que ocupa la rinofaringe. hendiduras de paladar, como se ha indicado, no se
En la exploración quirúrgica que se realiza pensando debe realizar la adenoidectomía, ya que este cuadro
controlar un resto adenoideo es posible encontrar un de insuficiencia velopalatina sería acusadísimo y po-
gran coágulo que, una vez retirado y comprimido el dría no ser compensado.
lecho, resulta en el cese del sangrado. El síndrome de Grisel es otra complicación que se
Existen otras complicaciones que tienen menos puede presentar como consecuencia de una hipertonía
gravedad pero que, sin embargo, requieren la máxi- de la musculatura prevertebral debida al efecto traumá-
ma atención. Es el caso de aquellos niños que, en el tico del adenotomo sobre la pared posterior de la farin-
período postoperatorio, presentan un reflujo de ali- ge. La cabeza adquiere una posición de hiperextensión
mentos, especialmente líquidos, a través de la nariz, y rigidez de nuca recordando a la característica rigidez
debido a un insuficiente cierre del velo del paladar de nuca que se presenta en los cuadros meningíticos,
contra la pared posterior de la faringe. Esto suele sin que tenga, obviamente, nada que ver con éstos.
ocurrir en los niños con grandes vegetaciones ade- Puede resultar muy alarmante, y se debe hacer el diag-
noideas que, antes de ser exeretizadas, contribuían al nóstico diferencial con un cuadro meníngeo. No re-
cierre palatino con su propio volumen, de modo que quiere tratamiento y se soluciona espontáneamente
el paladar no tenía necesidad de aplicarse contra la pasadas unas horas.
pared posterior sino contra la propia vegetación que, No se deben considerar como complicaciones,
ahora, después de la intervención, ya no está. En es- pero sin embargo conviene advertir a los padres, que
tos casos, se procede de modo conservador, expli- los cambios que perciben en la voz después de la ade-
cando a los padres la situación y haciéndoles enten- noidectomía, son normales debido al aumento de la
der que transcurridos unos días este signo desapare- cavidad de resonancia rinofaríngea y que se normali-
cerá espontáneamente, cuando el paladar «aprenda» zará transcurrido un tiempo.

RESUMEN

t Las adenoiditis suelen encontrarse en el contexto de un obstrucción de la rinofaringe, rinolalia clausa, abundante
cuadro séptico inflamatorio de las vías respiratorias superio- secreción de moco y rinorrea posterior. Otros síntomas,
res, incluyendo las cavidades nasosinusales y la orofaringe. como cefalea, interrupción del sueño, ronquidos e inclu-
Adenoiditis agudas: so apneas, pueden coexistir junto con los síntomas ante-
t La mayor parte de las adenoiditis agudas se producen riormente descritos. No se debe olvidar realizar una ex-
como consecuencia de una infección vírica (rinovirus, ploración otológica, puesto que la participación ótica es
virus parainfluenza, influenza). muy frecuente. El tratamiento es farmacológico.
t Los factores medioambientales, como los cambios de Adenoiditis crónica:
temperatura, tienen relevancia en la etiopatogenia de los t La adenoiditis crónica es una afección inflamatoria sép-
cuadros de adenoiditis agudas. Otros factores son: inma- tica de la amígdala faríngea que se caracteriza por fibro-
durez inmunitaria de los pacientes pediátricos, hipertro- sis, necrosis y proliferación bacteriana. La mayor parte
fia de la vegetación adenoidea, bajo nivel socioeconómi- de las adenoiditis crónicas cursan con un fenómeno de
co y la escolarización. hipertrofia de la amígdala faríngea.
t Los síntomas iniciales son: rinorrea transparente, estor- t La ocupación de la rinofaringe por la masa adenoidea
nudos, insuficiencia respiratoria nasal, sensación de ma- produce alteraciones en la resonancia de la voz en forma
lestar general, dolores articulares y, en algunos casos, de rinolalia clausa; los ronquidos son frecuentes y pue-
sensación febricular. den ir asociados con períodos de apnea.
De forma más tardía, aparecen otros síntomas, como t La adenoidectomía es el tratamiento de elección.
el empeoramiento de la sintomatología respiratoria por

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA with effusion in allergic children presenting with adenoiditis.


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Baldassari CM, Mitchell RB, Schubert C, Rudnick EF. Pediatric obs- Monroy A, Behar P, Brodsky L. Revision adenoidectomy-A retros-
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