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La infancia en la familia con

violencia: Factores de riesgo y


contenidos psico(pato)lógicos.
Autor/es: J.L. Pedreira Massa.

Introducción
No siempre se ha admitido la existencia de los malos tratos a la infancia,
de hecho su identificación ha pasado por momentos delicados, hasta el
hecho de que Tardieu, forense francés, cuando describió el cuadro tras
identificar que las lesiones en cadáveres de niñ@s no eran accidentales
y habrían sido producidas por sus cuidadores, entonces fue propuesto
para ser expulsado del Consejo de Médicos de Francia.

A esa etapa de inexistencia, le sucedió la etapa de reconocimiento y


caracterización, que culmina con la descripción realizada por Kempe &
Kempe del síndrome de niño apaleado.

A partir de este reconocimiento y tipificación, aparece la clara


determinación para que se haga algo, las legislaciones y el desarrollo de
servicios de infancia son un primer escalón para plantearse la posibilidad
de la prevención y el desarrollo de actividades de sensibilización a la
población y a los profesionales, así como la instauración y desarrollo de
líneas de investigación acerca del tema.

Componentes del concepto de malos tratos en la


infancia
Revisadas las diferentes definiciones que se utilizan para los malos tratos
a la infancia, quizá sea más pertinente acercarse a exponer cuáles son
los componentes más constantes en la mayoría de las definiciones y, por
lo tanto, que integran dicho concepto:

1. Polimorfismo: en efecto se incluyen aspectos tanto de malos tratos


activos como pasivos, tanto aspectos de maltrato físico como emocional
o psicológico.
2. Se subraya la desatención a las necesidades de la infancia, tanto en la
cobertura a las necesidades físicas como al cuidado de los vínculos,
incluyendo las conductas de apego y el nivel de interacciones.
3. Se incluye el contexto de desarrollo del niñ@, por lo tanto hace
referencia al entorno en el que aparecen, sea la familia, la escuela u otra
institución infantil, referida, en este caso, al tipo de función que desarrolla
en la infancia.
4. En los últimos años existe una progresiva sustitución del concepto de
maltrato en la infancia por el de “violencia familiar”, donde también se
incluye este tipo de malos tratos a la infancia.

En la Fig. 1 se sintetiza el círculo vicioso del maltrato en la infancia,


expresado por Garfinkel & cols. (1990), donde se establece un continuum
entre las diferentes tipologías, aunque no es menos cierto que suele
existir un predominio de una u otra tipología. Es una constante el impacto
en la esfera psicológica, sea de forma inmediata o a medio o largo plazo,
constituyendo esta una complicación de las más frecuentes y difíciles de
abordar.

Aproximación epidemiológica
Más que una descripción de frías cifras epidemiológicas, parece más
pertinente aportar algunos datos de epidemiología analítica, buscando
aproximaciones realizadas en nuestro país.

El trabajo más fiable es el realizado por Jiménez & cols. (1995), donde se
comparan datos registrados con estudios de investigación de algunas
CC.AA. (Tabla I).El dato más significativo es que las tasas estimadas
confirman que por cada caso registrado por denuncia, existen, al menos,
10-12 casos que no denuncian la situación. Un segundo dato muy
relevante consiste en que tres de cada cuatro casos, tanto en casos
denunciados como en los derivados de trabajos de investigación, es de
situaciones de negligencia y en uno de cada dos se presentan malos
tratos emocionales. No sorprende, sin embargo, la baja tasa de abusos
sexuales, pero sí emergen con fuerza situaciones y tipologías nuevas
como son la explotación infantil, la corrupción sexual y, lo que es más
preocupante, el descrito como maltrato prenatal.

Un segundo grupo de trabajos de interés son los referentes a estudios


acerca de factores de riesgo, tanto en la aparición de malos tratos en la
infancia, como sobre las tipologías de presentación de ellos. El trabajo
más riguroso es el metanálisis realizado por Brown & cols (1998), a
continuación resumimos los datos más relevantes que resultaron
estadísticamente significativos y, por lo tanto, poseen la cualidad de ser
considerados como evidencias científicas:

<B>1. Factores de riesgo socio-cultural: Resultaron estadísticamente


significativos para:</B>

a. Maltrato físico: escasas creencias religiosas, maternidad adolescente,


madre sin estudios primarios, familia monoparental y expediente en
servicios sociales.

b. Negligencia y abandono: Escasas creencias religiosas, maternidad


adolescente, madre sin estudios primarios, bajos ingresos económicos,
familia numerosa, familia monoparental, separación precoz de la madre
(> a 3 meses de edad) y expediente en servicios sociales.

c. Abusos sexuales: Maternidad adolescente, Muerte figura paterna,


figura paterna descalificada.

d. Sin maltrato de forma específica: Escasas creencias religiosas,


maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, Bajos ingresos
económicos, escaso soporte social, familia numerosa, familia
monoparental y expediente en servicios sociales.

<B>2. Factores de riesgo familiar:</B>

a. Malos tratos físicos: Desencanto materno, La figura materna “actúa”


para controlarse, pobres relaciones maritales y Sociopatía de figura
materna.

b. Negligencia y abandono: Conflictos entre las figuras parentales,


desencanto de la figura materna, la figura materna “actúa” para
controlarse, problemas de salud en figura materna, alienación de figura
materna, baja autoestima materna, angustia materna, sociopatía en
figura materna, sociopatía en figura paterna, pobres relaciones maritales,
psicopatología en figura paterna y baja autoestima en figura materna.
c. Abusos sexuales: Acontecimientos vitales negativos, sociopatía en
figura materna, castigos parentales severos y figura paterna
“descalificada”.

d. Sin maltrato de forma específica: Madre “actúa” para controlarse,


problemas de salud en figura materna, alienación en figura materna, baja
autoestima materna, angustia en figura materna, sociopatía figura
materna y pobres relaciones maritales.

e. No alcanzan significación estadística de ningún tipo: Descontento


social de figura materna y historia previa de ambas figuras parentales
traumática.

<B>3. Factores de riesgo en la parentalidad:</B>

a. Malos tratos físicos: Escasa calidez de la figura paterna, figura


materna poco acogedora y contenedora y figura paterna escasamente
contenedora y acogedora.

b. Negligencia y abandono: Hostilidad de figura materna hacia hij@,


Escasa calidez en figura paterna y figura paterna escasamente
acogedora y contenedora.

c. Abusos sexuales: Castigos poco asertivos y embarazo no deseado.

d. Sin maltrato de forma específica: Escasa calidez en figura paterna,


padre y madre con escasa capacidad de contención y escasamente
acogedores.

e. No alcanzan significación estadística de ningún tipo: Escasa calidez de


figura materna

<B>4. Factores de riesgo en el niñ@:</B>

a. Malos tratos físicos: Problemas en el curso del embarazo y en el parto.


b. Negligencia y abandono En caso de retraso mental, el factor que más
satura la significación es el bajo nivel cognitivo verbal, otro factor es la
respuesta del niñ@ de tipo ansioso de aparición precoz y con ansiedad
difusa.

c. Abusos sexuales: Minusvalías y discapacidades y, en caso del género,


obtiene significación el género femenino.

d. Sin maltrato de forma específica: Dificultades temperamentales


precoces.

e. No Alcanzan significación estadísticamente significativa: el peso bajo


al nacimiento, padecer enfermedades en la primera infancia y la
aparición de conductas inmaduras de forma precoz.

En resumen de este completo e interesante estudio se pueden extraer


una serie de conclusiones de gran relevancia en la aplicación correcta de
los factores de riesgo:

1º Los listados de factores de riesgo son mera orientación, pero cada


caso debe confrontarse con este tipo de listados.

2º Lo más representativo es que se precisa la asociación de varios


factores de riesgo y no sólo la presencia de uno, por muy significativo
que sea. A partir de una asociación superior a cinco factores de riesgo se
multiplica, hasta por cinco veces, la posibilidad de presentar malos tratos
en la infancia (Fig. 2).

3º Los factores de riesgo tampoco adquieren una especificidad para cada


una de las tipologías de malos tratos en la infancia, ni siquiera se es
capaz de diferenciar el riesgo de maltrato en la infancia de riesgo de
trastorno mental por otro tipo de causa.

4º En el momento actual algunos factores de riesgo que habían adquirido


un gran prestigio, se ha confirmado que no poseen la suficiente
consistencia como para ser considerados como tales para la población
general (p.e. antecedentes parentales de situaciones de malos tratos en
su propia infancia u otras situaciones traumáticas en la infancia de las
figuras parentales). Su valor se limita a contextos muy particulares, muy
precisos y minoritarios.

Interacciones en la violencia familiar


Thomas Wolfe (1995) describe el círculo vicioso que acontece en los
casos en los que se detecta una situación de violencia familiar (Fig. 3). El
inicio de la violencia familiar acontece con la violencia de género que
luego suele generalizar al conjunto de los integrantes de la familia, dando
cumplimiento a la excelente señalización realizada por Paul Breitner
(1990) donde exponía que los malos tratos a la infancia están ligados a la
consideración que en esa sociedad poseen las mujeres, para lo que se
basó en una comparación transcultural e histórica en sociedades como la
judía, la mahometana, la china y la cristiano-occidental.
Cuando aparece violencia familiar se constata que aparecen carencias
simbólicas que se corresponden con los contenidos de la función
materna que se suman a los trastornos que acontecen en el desarrollo de
la función paterna, ambas carencias fundamentales hacen que exista un
trastorno muy evidente de la organización jerárquica de la familia, en el
caso paterno por la alteración tan evidente de la función paterna que no
es capaz de generar contención y respeto, siendo sustituido por el
temor/miedo cuando no por un franco rechazo a la labor de dicha figura
y, en segundo lugar, los cuidados maternos se ven comprometidos por la
afectación funcional al ser objeto de los malos tratos desde la otra figura
parental. Una segunda consecuencia, que cierra el círculo vicioso
señalado, es la aparición de trastornos que afectan a la apertura y cierre
de las “fronteras” tanto intrafamiliares (descalificación de la función
parental por la forma en que resuelven/crean los conflictos) como
extrafamiliares (tendencia al aislamiento social y al encerramiento en el
seno del propio habitat para la expresión de la agresividad).

Con este planteamiento de base, hace unos años describimos lo que


denominamos: “círculo interactivo de la violencia familiar” (Fig. 4). La
mujer que recibe maltrato en el seno del contexto familiar hace que
desempeñe la función materna con una alta tasa de estrés lo que origina
un proceso vincular donde predomina el estrés originando un incremento
real de síntomas físicos (p.e. trastornos somatoformes,
descompensaciones de procesos crónicos como diabetes o hipertensión
arterial) que lleva a una reducción manifiesta de realizar un manejo eficaz
de los hij@s.

Una segunda consecuencia del maltrato en la mujer es que los hij@s


padecen una situación de estrés, fundamentalmente referido a la
respuesta al proceso vincular y al establecimiento y desarrollo de las
conductas de apego, incrementándose los síntomas emocionales (p.e.
irritabilidad, trastornos afectivos tipo reacciones depresivas, trastornos
somatoformes) y comportamentales (p.e. descargas agresivas,
oposicionismo, pasividad y acomodación extrema); en estas condiciones
es fácil que el modelo de identificación sea de tipo agresivo, sobre todo a
la hora de resolver conflictos o bien que reaccionen con un exceso de
precaución, cuando no franco replegamiento, ante cualquier estímulo.

La alteración del proceso vincular afectado va a potenciar en el polo


materno un incremento en el estrés a la hora de poder establecer la
parentalidad y en el polo filial se constata una tensión creciente en las
relaciones madre-hij@. El conjunto de toda esta situación se detecta
como un incremento manifiesto del estrés en la relación marital, con lo
que la posibilidad/probabilidad de acontecer un nuevo maltrato se
incrementa de forma manifiesta.

Impacto psico(pato)logico de la violencia familiar en


los hij@s
Realizamos un trabajo sobre el Síndrome de Estrés postraumático en la
infancia y la adolescencia (SEPT-IA) haciendo un estudio de prevalencia
anual, recogiendo los datos del Registro Acumulativo de Casos
Psiquiátrico (RACP). Los resultados de este estudio nos depararon
algunas sorpresas, los 13 casos recogidos suponían una prevalencia
detectada del 5.86% de la demanda al Centro de Salud Mental Infantil.
En tres de cada cuatro casos diagnosticados con SEPT-IA, los tipos se
referían a los tipos II de Terr (situaciones traumáticas crónicas) y tipo III
de Terr (situaciones traumáticas crónicas con fases de exacerbación
aguda y con escaso control) y en uno de cada cuatro eran del tipo I de
Terr (presentación aguda e incontrolable).

La clínica de presentación se resume en la Fig.5, donde destacan


síntomas y signos inespecíficos (Trastornos del comportamiento,
inhibición, trs. del sueño, ánimo depresivo, trs. Esfinteriano y exceso de
apego a la figura materna, como más representativos), lo que es
coherente con la forma de presentación del SEPT-IA en los tipos II y III
de Terr. En casi el 60% de los casos estaba presente la violencia familiar
y en algo menos del 50% se repartían por igual el proceso de separación
de las figuras parentales con importantes dificultades y el ser espectador
directo de hechos violentos (uno de los casos fue el acuchillamiento de la
figura materna por parte de la figura paterna), de donde se deduce que la
violencia familiar es de una presentación crónica y persistente y, en
ocasiones, aparecen fases de exacerbación con acciones violentas
incontrolables de presentación aguda, sobre todo en los hij@s, propia de
las tipologías II y III de Terr tal y como detectamos en nuestra
investigación.
Como no podía ser de otra forma en todos los casos aparecía el
diagnóstico de SEPT (Fig. 6), pero se acompañaba de otra serie de
trastornos mentales que de forma co-mórbida o evolutivamente
aparecían, fundamentalmente la aparición de importantes Códigos Z de
la CIE-10 y las reacciones depresivas y trs. no órganicos del sueño.
Este trabajo nos obligaba a profundizar acerca del impacto
psico(pato)lógico de la violencia familiar en el proceso de desarrollo de
los niñ@s en el seno de esa familia en la que acontecen situaciones de
violencia. En las tablas II-V, incluimos diversas aproximaciones
dimensionales de esta situación: comportamental, cognitivo-emocional,
déficits de autoestima y el desencadenamiento o mantenimiento de
trastornos psicopatológicos.
De una manera más precisa la Tabla VI resume la interacción entre las
conductas de agresión de la figura maltratadora, el impacto en el otro
polo de la pareja maltratada y la repercusión en los hij@s de esta
situación de violencia familiar
Un dato de especial relevancia se refiere a la forma de presentación de
este contexto de violencia familiar en los hij@s y que se modifica su
forma de expresión según la etapa de desarrollo del niñ@ (Tabla VII).

Con aplicación práctica se conocen algunos datos derivados de estudios


que se analizan con la técnica de Psiquiatría Basada en Pruebas (lo que
hace poco se conocía como Psiquiatría Basada en la Evidencia). En un
trabajo realizado por Zeanah & cols. (1995) se comprobó que los hij@ de
mujeres que habían sido maltratadas, tienen una posibilidad cuatro veces
mayor de tener problemas psicológicos que los niñ@s que se
desarrollaban en familias no violentas.

McIntosh (1997) y otro trabajo posterior de Margolin & Gordis (2000),


realizaron trabajos de investigación para evidenciar el impacto de la
violencia intra y extrafamiliar en los niñ@s. Estos autores aportan de
forma consiste que la violencia en la pareja marital conduce a mayores
tasas de trastornos psicopatológicos en los niñ@s, que cuando la
violencia era extrafamiliar.

Estos trabajos se complementan con los hallazgos de Mertin (1995) que


comunica que las reacciones iniciales de los niñ@s a situaciones de
violencia doméstica son de tipo depresivo o disociativo, pudiendo pasar
frecuentemente de forma desapercibida. Casi simultáneamente aparece
un trabajo de Spaccarelli (1994) donde constata que la violencia
doméstica en la infancia se asocia con cuadros depresivos en chicas
adolescentes y con un patrón disociativo en la edad considerada adulta.
Completa este trabajo uno de Cummings & Devies (1994) donde se avisa
que en aquellos casos de violencia familiar en los que no ha habido una
intervención terapéutica adecuada, las consecuencias traumáticas de la
violencia doméstica son: trastornos comportamentales (agresivos y
regresivos), bajo rendimiento académico, sociabilidad deficiente y baja
nivel de control de impulsos con baja autoestima.

Perry & Pollard (1998) señalan que el daño psicológico ocasionado por la
violencia doméstica en la primera infancia se relaciona con el concepto
de trauma psicológico y con la deprivación aguda y crónica de cuidados.
Ya Zeanah & cols (1999) alertan que en niñ@s menores de un año
muestran trastornos emocionales y psicológicos antes de seis meses de
estar inmersos en una situación de violencia familiar, estos hallazgos se
matizan con otro trabajo del mismo grupo (Boris & Zeanah, 1999) en el
que comunican que en niñ@s menores de tres años de edad expuestos
a violencia doméstica, están gravemente en riesgo de padecer trastornos
vinculares con la figura materna.

Un trabajo de gran interés es una investigación más reciente desarrollada


por Mc Guigan (2001) donde realiza un seguimiento de 2544 recién
nacidos en riesgo de maltrato, a los cinco años 155 casos han sufrido
maltrato o negligencia. En estos casos el 38% padecían cuadros de
violencia doméstica y en el 78% la violencia doméstica precedió al
maltrato efectivo a los niñ@s. De igual forma, la violencia doméstica se
asocia de forma estadísticamente significativa a que en un plazo inferior
a los seis meses aparecen cuadros de maltrato en la infancia, tanto físico
como psicológico o negligencia.

También se han realizado estudios retrospectivos para valorar el impacto


de antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de cuadros
psicopatológicos en la etapa adulta. El trabajo de Brodsky & cols. (2001)
aporta que los malos tratos en la infancia pueden constituir un factor de
riesgo ambiental para que indivíduos adultos con depresión mayor
puedan desarrollar rasgos de impulsividad, agresividad y tentativas de
suicidio. Aunque estos datos pudieran ser relevantes, para obtener
evidencia científica se precisan más trabajos de investigación tendentes
a determinar en qué medida contribuyen la herencia y la situación
ambiental al desarrollo de esos rasgos dimensionales de impulsividad,
agresividad y tentativas suicidas, ya que la impulsividad y la agresividad
podrían constituir rasgos ligados a algún tipo de herencia que subyacen
tanto a que en la etapa infantil se sufran malos tratos, como al desarrollo
de conductas suicidas en los trastornos psicopatológicos de la edad
adulta.

Un segundo trabajo de interés, en la misma dirección, es el desarrollado


por McMillan & cols. (2001) que investiga entre la asociación de
antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de trastornos
psicopatológicos a lo largo de la vida adulta en una muestra comunitaria.
Los sujetos que refirieron antecedentes de malos tratos físicos durante la
infancia presentaron tasas significativamente más elevadas de presentar,
a lo largo de la vida adulta, trastornos de ansiedad, abuso o dependencia
de alcohol y comportamientos antisociales, con una probabilidad mayor
de presentar más de un trastorno que aquellos sujetos que no
presentaban este tipo de antecedentes personales.

En el caso de las mujeres que habían presentado malos tratos físicos en


su infancia presentaron tasas más elevadas de depresión mayor y abuso
o dependencia de sustancias ilegales que las mujeres que no
presentaban malos tratos en sus antecedentes y que los hombres. Si el
antecedente era de abusos sexuales, las mujeres presentaban tasas más
elevadas de forma significativa de trastornos mentales en general. En el
caso de los hombres la prevalencia de los trastornos mentales tendió a
ser superior en los que tenían antecedentes de abusos sexuales, aunque
sólo fue significativo el incremento de la tasa de abuso o dependencia de
alcohol y la asociación de varios trastornos psicopatológicos. La única
categoría que obtuvo tasas similares en ambos sexos fueron los
trastornos de ansiedad para los antecedentes de malos tratos físicos en
la infancia.

Más recientemente (Roelofs & cols, 2002) se aporta la evidencia de la


relación existente entre abusos sexuales de larga evolución, experiencias
incestuosas y maltrato físico en los trastornos conversivos de la vida
adulta, sobre todo en mujeres.

En trabajos recientes se señala la relación existente entre trastornos por


dolor crónico y trastornos somatoformes con tendencia a la forma de
presentación crónica con antecedentes de situaciones de maltrato o
violencia familiar de evolución crónica (Kendall-Tackett, 2001). Cabría
investigar la relación existente entre este tipo de trabajos y el de Roelofs
& cols, referido con anterioridad.

En resumen: los antecedentes de malos tratos infantiles incrementan la


probabilidad de presentar psicopatología en algún momento de la vida
adulta; esta relación es más sólida, estadísticamente hablando, en las
mujeres que en los hombres.

Valoración de los malos tratos a la infancia


<B>1. Características básicas para la consideración de malos tratos a la
infancia:</B> Existen cuatro características fundamentales que deben
tenerse en cuenta: la intencionalidad clara de dañar al niñ@; que los
actos cometidos (por acción u omisión) se presenten de forma
persistente en el tiempo, lo que aporta una constancia en la realización
de estas conductas hacia los niñ@s y, por fin, que esas conductas sean
la forma dominante o prioritaria de relación o de establecer un concepto
de “educación” hacia la infancia.

<B>2. Valoración del riesgo: Debe incluir los contenidos siguientes:</B>

2.1. Historia clínica: donde se evalúe la coherencia y gravedad de lo


narrado y lo detectado, así como la secuencia de intensidad-tiempo-
lugar, que nos pueda determinar si el maltrato es agudo o crónico.

2.2. Recursos disponibles: Para lo que se debe saber tanto el tipo de


recursos disponibles y su dependencia administrativa, así como su
accesibilidad y funcionamiento.

2.3. Notificación: se realizará al amparo de lo dispuesto de la Ley 1/96.


Como aspecto práctico se recomienda evaluar realizar la pertinente
notificación de forma simultánea a los Servicios Sociales y al Fiscal a
quien corresponde, por la citada Ley, la defensa de la infancia.

2.4. Desarrollar, desde la evaluación, un diseño de seguimiento basado


en la co-responsabilización de los diferentes servicios involucrados.

2.5. Utilizar los instrumentos de evaluación como orientación y saber


integrar su información en el conjunto de la evaluación. En el Anexo I
incluimos una escala de evaluación de violencia familiar diseñada por
Wolfe y más recientemente Kempe elabora la Escala de Estrés familiar
(KFSI) donde los items clave se exponen e la Tabla VIII.

<B>3. Análisis de caso:</B> Es una técnica muy relevante en estos


casos, dada la complejidad que entrañan (Fig. 7). Bien está considerar al
niñ@ inmerso en el contexto del que depende de forma continuada, pero
la evaluación concreta de cada caso nos debe alejar de simplismos y
reduccionismos, por ello se deben considerar tres aspectos
fundamentales:
3.1. Vía de entrada para el análisis de caso: Efectivamente dos vías son
posibles o partir y priorizar desde el núcleo a la perifería, con el peligro
potencial de una cierta descontextualización del sujeto infantil. La
segunda posibilidad consiste en realizar el camino inverso, es decir de la
perifería al núcleo, donde se puede describir muy bien el contexto, pero
"olvidarse" de los efectos que la violencia familiar origina sobre el sujeto
infantil.

3.2. Soportes: Si bien es necesario conocer y tender hacia los recursos


necesarios para cada caso, no es menos cierto que es una obligación
ética de los profesionales constituir un equilibrio entre los recursos
posibles y los realmente existentes con el fin de no crear falsas
expectativas, en ningún sentido.

3.3. Funcionamiento de los servicios: Evitar la respuesta burocratizada es


una meta para que la accesibilidad, la disponibilidad y el establecimiento
de las prioridades de cada caso, sitúen a la legítima, pero insuficiente,
perspectiva teórica en el lugar que le corresponde: contención y forma de
comprensión por parte de los profesionales, pero no como un pesado
mazo que “caiga” sobre los usuarios.
<B>4. Factores de riesgo, factores protectores y resiliencia:</B> Hasta
hace relativamente poco tiempo interesaba detectar los factores de
riesgo, pero pronto se comprobó que era insuficiente pues su impacto
real venía determinado por la existencia de factores protectores eficaces
que intentaran “desactivar”, al menos parcialmente, a los factores de
riesgo (Tabla IX). Esta relación entre ambos tipos de factores, se
denomina “resiliencia”, término tomado de la física, adaptado a la
existencia de trastornos mentales por Rutter, para nominar la capacidad
de resistencia de un organismo o sistema ante las agresiones externas e
internas y seguir con un funcionamiento tendente al mayor nivel de
adaptación y mejor tipo de rendimiento, tanto social como personalmente
hablando.
<B>5. Mitos y “engaños” frecuentes a desterrar acerca de los malos
tratos a la infancia:</B>
5.1. No confundir causa con efecto, por ejemplo aún hoy hay quien
asegura que el autismo puede ser una evolución de la existencia de
malos tratos a la infancia, ¿no será más cierto que los casos de autismo
son más propensos a recibir malos tratos, simplemente por
incomprensión de sus conductas?

5.2. No todas las alteraciones psicológicas y/o comportamentales de la


infancia son causa o efecto de la presencia de malos tratos o violencia
familiar.

5.3. No se debe confundir pobreza e incultura con malos tratos a la


infancia o con la violencia familiar, por mucho que exista una cierta
asociación entre ambas situaciones.

5.4. Los factores de riesgo son meros datos orientativos, que deben
confirmarse en cada caso y en cada contexto.

5.5. No confundir malos tratos a la infancia con la expresión sintomática


de otros procesos mentales presentes en figuras parentales, profesores u
otros cuidadores de la infancia.

Intervenciones terapeuticas en los casos de


violencia familiar
Wolfe (1986) resumió de forma didáctica las intervenciones posibles en
casos de violencia familiar, de acuerdo a las características parentales
(Tabla X). Estableció un pronóstico según estas tipologías, destacando
las siguientes características:
<B>1. Buen pronóstico:</B> suponían uno de cada cinco casos posibles
y se relacionaban con tipologías parentales de crisis de rol o de
identidad, que presentaban una personalidad inmadura y cuya forma de
presentación de la violencia suele ser de forma aguda a severa, pero
puede ser controlable; en este caso el tratamiento se basa en abordar el
control de impulsos, técnicas psicoeducativas para el manejo del niñ@
en casa y donde resulta eficaz la ayuda domiciliaria.

Una segunda tipología parental, en orden de frecuencia, es la rígido-


compulsiva, caracterizada por escasas expectativas y bajo grado de
calidez afectiva. El tipo de personalidad es compulsivo y el maltrato llega
a ser controlable. Potenciar el ejercicio de la disciplina no punitiva y
adecuar las expectativas para que sean más realistas, es el tipo de
intervención adecuada, por lo que grupos psicoeducativos son de gran
utilidad.

En el caso de tipologías parentales de tipo compulsivo, donde suelen


acontecer conflictos familiares, bien sea en la relación o en la
composición de sus miembros. La característica de la personalidad es de
tipo explosivo, pero la violencia familiar suele ser de tipo controlable. La
terapia de pareja y el trabajo sobre el control de impulsos, resultan ser
los abordajes más eficaces.

<B>2. Mal pronóstico:</B> En cuatro de cada cinco ocasiones el


pronóstico va de moderado a severo, destacando:

2.1. El tipo hostil-agresivo: su dinámica principal se refiere a figuras


parentales frustradas, con rasgos evidentes de impulsividad;
aparentemente son extrovertidos, pero son escasamente tolerantes con
los niñ@s y presentan cierta tendencia a la negligencia. El maltrato es
bastante incontrolable, ligado a características antisociales. El abordaje
es difícil, precisando equipos multidisciplinarios e intervenciones
multidimensionales tanto para la enseñanza del control de impulsos
como a técnicas destinadas a recanalizar la hostilidad. Aún así el
pronóstico no pasa de moderado y es el segundo grupo más prevalente
(28%).

2.2. La presencia de enfermedad mental hace que las figuras parentales


resulten bastante poco predecibles y el maltrato resulta ser incontrolable,
ya que se acompaña de suspicacia, ritualizaciones y no es extraño que
tengan antecedentes de malos tratos emocionales o abusos sexuales en
su propia infancia. El abordaje consiste en tratar la afección básica de
forma pertinente (psicosis, depresión mayor, …), pero a ello hay que
añadir apoyos sociales. Aún así se constata una tasa elevada de
abandonos del tratamiento, por lo que el pronóstico resulta grave.

2.3. Las figuras parentales de características pasivo-dependientes,


resultan ser las de mayor prevalencia (38%) y también las que tienen un
pronóstico severo. Son figuras parentales que se presentan como
inmaduros, no es extraño que existan intercambios de roles y serias
dificultades para identificar los problemas del niñ@. En estas
circunstancias el maltrato es incontrolable al presentarse de forma
aguda, en forma de descargas de agresividad, llegando a tener
consecuencias severas. El abordaje es difícil y complejo: Las
psicoterapias son necesarias y se deben realizar en forma secuencial y
combinada (p.e. iniciar abordajes individuales o en grupos de pares, para
finalizar la propuesta de abordajes familiares). Las ayudas domiciliarias y
actividades que faciliten intercambios afectivos, relacionales y sociales,
son aplicables en estos casos.

En nuestra experiencia, cuando los malos tratos en la infancia han


desarrollado un Síndrome de Estrés postraumático el tratamiento
fundamental ha sido integrado, precisando psicofarmacología y
psicoterapia individual en más del 60% de los casos. Además técnicas de
counseling familiar (40%) y de consulta terapéutica (35%) se combinaron
con las prescripciones anteriores. Destacamos que en el 10% de los
casos desarrollamos psicoterapias diádicas, fundamentalmente en la
primera infancia.

No obstante la evolución al cabo de 12 meses (Fig. 8) fue poco


esperanzadora, ya que en casi la mitad de los casos la evolución fue
mala o sin cambios apreciables en el cuadro psicopatológico.
Analizando las posibles causas de este resultado tan escasamente
esperanzador, llegamos a una conclusión similar a la expresada por
McGuigan (2001): Se precisan desarrollar servicios de apoyo para las
familias que presentan riesgo de desarrollar violencia familiar, para lo que
es preciso comprobar la presencia de antecedentes de violencia familiar
en los casos de maltrato infantil con edades inferiores a los 5 años, de
igual forma hay que descartar la presencia de malos tratos en los niñ@s
que son acogidos porque en su ambiente familiar existen antecedentes
de violencia familiar. Este incremento de la sensibilidad hacia el problema
debe permitir diseñar intervenciones rápidas cuando los niñ@s tienen
edades menores de 1 año, si existen datos de violencia familiar. Además
las intervenciones terapéuticas y de apoyo social deben ser conjuntas
sobre la violencia familiar y sobre el maltrato en la infancia.

En algún trabajo previo, basado en nuestro trabajo de colaboración con


OMS-Europa, hemos defendido que la forma más precisa de intervenir
ante el maltrato y la violencia familiar, consiste en diseñar intervenciones
de promoción del desarrollo psicosocial en la primera infancia (5 primeros
años) desde los servicios de Atención Primaria (Fig. 9 y Tablas XI y XII).
El pobre resultado de intervenciones tardías o escasamente contrastadas
científicamente, incluso las basadas en la buena intención. Tienen un
impacto relevante en los costes económicos (Tabla XIII) tanto en
necesidad de gastos médicos, gastos de salud mental, los derivados de
la presencia de fracaso escolar o los derivados de daños a la propiedad y
el tener que desarrollar programas públicos. El conjunto de estos costes
económicos asciende a 12.410.000.000.000 de dólares, según un
estudio realizado por el Instituto de Servicios Públicos de USA en 1.998,
bajo los auspicios de OMS, UNESCO y UNICEF. De esos gastos,
destaca que casi la mitad de ellos se destinan a la atención de salud
mental (5.110.000.000.000 de dólares).
Conclusiones
El maltrato a la infancia es una entidad compleja, en la que los factores
de riesgo son sólo meros orientadores, no siendo diagnósticos ni
pronósticos en sí mismos. Por ello es preciso desterrar mitos y retahílas
que parecían verdades, pero que la evidencia científica ha demostrado
como creencias, p.e. la denominada “cadena repetitiva”, hoy no puede
sostenerse con pruebas y evidencias, dado que para que la cadena sea
repetitiva se precisa la concurrencia de, al menos, situaciones de cierto
aislamiento social (p.e. comportamientos marginales o premarginales) y
un funcionamiento de encerramiento relacional (disminución de
interacciones e intercambios con el contexto socio-cultural circundante,
viviendas con hacinamiento), en estas condiciones es cuando revierte al
seno de la propia familia el descontrol de impulsos y el
desencadenamiento de acciones agresivas.

Cuando existen datos de violencia familiar, es preciso investigar de forma


pormenorizada y decidida la presencia de malos tratos en la infancia,
sobre todo en el curso de los primeros tres años de vida de los niñ@s
convivientes.
Para investigaciones futuras se debieran priorizar intervenciones
precoces, incluso sobre los factores de riesgo detectados. También se
necesita incrementar investigaciones tendentes al diseño y desarrollo de
instrumentos de evaluación.

Existen dos prioridades muy patentes en las investigaciones acerca de la


violencia familiar: las investigaciones sobre factores protectores
(definición y acción de la resiliencia) y el desarrollo de un Plan Integrado
dirigido a abordar la violencia familiar.

Por todo ello se precisa el trabajo multidisciplinar real, tendente a una


eficaz co-responsabilidad de los diferentes servicios y profesionales de
un territorio determinado, lo que representa una práctica y un estilo de
trabajo preciso, más allá de la mera “recolección” de informes o llamadas
telefónicas.

No se puede intervenir de forma adecuada en los malos tratos a la


infancia si se desconoce el proceso evolutivo y el funcionamiento mental
infantil. Por ello es básico y prioritario el desarrollo de programas
formativos en esta dirección que cumplan con estándares de calidad.

Anexo
<B>ENTREVISTA SOBRE ACTITUDES Y RESPUESTA INFANTIL
ALOS MALOS TRATOS FAMILIARES</B>

(Th. Wolfe. Traducción y adaptación: J. L. Pedreira-


autorizado por autor)

I- ACTITUDES Y RESPUESTAS A LA ANGUSTIA:


====================================

1.1- Cuándo estás muy enfadado o mosqueado ¿qué sueles hacer?

1.2- Cuando has estado muy enfadado o mosqueado en tu familia ¿te las
has arreglado por tu cuenta, tú solo?

¿Cuándo sueles hacerlo?


¿Qué hiciste?

1.3- Alguna vez, cuando tú estás muy enfadado o mosqueado con


alguien ¿qué sueles hacer?
(Forma de señalar: 0 = nunca
1 = a veces
2 = muchas veces).
a) Gritar, chillar, decir palabrotas y palabras
feas. 0 1 2
b) Pelear, pegar puñetazos, pegar. 0 1 2
c) Hablar con alguien. 0 1 2
d) Marchar lejos. 0 1 2
e) Ir a tu habitación. 0 1 2
f) Otras cosas, explicar
…………………………………………………………… 0 1 2

1.4- Si alguien de tu misma edad te hace una broma ¿qué sueles hacer
tú? Además de éso (pon un "X" en lo que estés más de acuerdo):
a) Ignorarle ……………
b) Decirle que pare y lo deje. ……………
c) Decírselo a alguien. ……………
d) Amenazarle. ……………
e) Pegarle. ……………
f) Otras, explicar…………. ………………………. ……………

1.5- Si alguien de tu misma edad te coge algo sin decírtelo ¿qué sueles
hacer? Además de eso (pon un "X" en lo que estés más de acuerdo):
a) Ignorarle ……………
b) Decirle que lo devuelva. ……………
c) Decírselo a alguien. ……………
d) Amenazarle. ……………
e) Pegarle. ……………
f) Otras, explicar…………. ………………………. ……………
1.6- Si alguien de tu misma edad te pega ¿qué sueles hacer? Además de
eso (pon un "X" en lo que estés más de acuerdo):
a) Ignorarle ……………
b) Decirle que no lo haga más. ……………
c) Decírselo a alguien. ……………
d) Amenazarle. ……………
e) Pegarle. ……………
f) Otras, explicar…………. ………………………. ……………

1.7- Si mamá o papá hacen alguna vez alguna cosa que ti no te gusta,
¿qué haces tú?

1.8- Si una persona mayor, distinta de papá y de mamá, hace alguna


cosa que a ti no te gusta ¿qué haces tú?

1.9- Cuando tú estás de verdad muy enfadado o mosqueado por algo


¿qué piensas que es lo mejor que se puede pactar o acordar contigo?

1.10-¿Cuáles son tus tres programas favoritos de T.V.?

1.11-De todos los programas de T.V. que has visto: dibujos


animados, deportes, películas, música,… ¿qué personaje te gustaría
ver?

¿Por qué?

1.12-Si oyes discutir a tus padres y tienes la sensación que la


discusión es sobre ti ¿qué haces tú? (Señala con una "X" lo que creas
más parecido a lo que tú sientes):
a) Asustarte, sobresaltarte. …………
b) Entristecerte. …………
c) Enfadarte o mosquearte. …………
d) Te sientes confuso, despistado. …………
e) Otros, explica…………….. …………

1.13-¿Piensas que deberías hacer algo para prevenir o evitar que


papá y mamá discutan?

Si dices sí, ¿qué es lo que harías?

II. CAUSA MANIFIESTAS DE LAS DIFERENCIAS Y DISCUSIONES


==================================================
FAMILIARES.
==========

2.1- Cuando papá y mamá discuten ¿por qué piensas tú que es?

2.2- Además de lo que tú has dicho ¿sobre qué temas de los siguientes
piensas que papá y mamá discuten?
(Puedes señalar 0 = nunca
1 = a veces
2 = con frecuencia o muchas veces.)

a) Dinero. 0 1 2
b) Trabajo. 0 1 2
c) Beber (mamá; papá). 0 1 2
d) Mamá o papá se preocupan por los demás. 0 1 2
e) Por causa de tu hermano o hermana. 0 1 2
f) Desorden en casa. 0 1 2
g) Otras cosas, escríbelo:…………………………………………….. 0 1 2
h) Por ti. 0 1 2

III- COSTUMBRES Y HABITOS DIARIOS:


============================

3.1- Cuando papá y mamá están discutiendo ¿qué haces tú?

Además de eso ¿qué haces? (pon una "X" en lo que tú creas más
parecido):
a) Quedarte en la misma habitación. …..
b) Marcharte/esconderte. …..
c) Llamar por teléfono a alguien. …..
d) Salir corriendo/buscar a alguien. …..
e) Hacer como de hermano mayor. …..
f) Decir a los papás que lo dejen y paren. …..
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. …..
h) Otras, especificar………………………. …..
3.2- Cuando papá y mamá están discutiendo ¿podrías saber cuándo
papá va a pegar el primero a mamá?

¿Cómo lo sabes?

3.3- Cuando papá y mamá están discutiendo ¿podrías saber cuándo


mamá va a pegar la primera a papá?

¿Cómo lo sabes?

3.4- Cuando papá está pegando a mamá y tú estás en la misma


habitación ¿qué haces tú?

Además de eso ¿qué otra cosa haces? (pon una "X" en lo que se
parezca más):
a) Quedarte en la misma habitación. …..
b) Marcharte/esconderte. …..
c) Llamar por teléfono a alguien. …..
d) Salir corriendo/buscar a alguien. …..
e) Hacer como de hermano mayor. …..
f) Decir a los papás que lo dejen y paren. …..
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. …..
h) Otras, explicar………………………… …..

3.5- Cuando papá está pegando a mamá y tú estás en otra habitación


¿qué haces tú?

Además de eso ¿qué haces? (pon una "X" en lo que tú creas más
parecido):
a) Quedarte en la misma habitación. …..
b) Marcharte/esconderte. …..
c) Llamar por teléfono a alguien. …..
d) Salir corriendo/buscar a alguien. …..
e) Hacer como de hermano mayor. …..
f) Decir a los papás que lo dejen y paren. …..
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. …..
h) Otras, especificar………………………. …..
3.6- Si papá o mamá te hubieran pegado ¿qué harías tú?

Además de eso ¿qué haces? (pon una "X" en lo que tú creas más
parecido):
a) Quedarte en la misma habitación. …..
b) Marcharte/esconderte. …..
c) Llamar por teléfono a alguien. …..
d) Salir corriendo/buscar a alguien. …..
e) Hacer como de hermano mayor. …..
f) Decir a los papás que lo dejen y paren. …..
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. …..
h) Otras, especificar………………………. …..

3.7- Si vieras a papá o mamá pegar a tu hermano/a ¿qué harías tú?


a) Quedarte en la misma habitación. …..
b) Marcharte/esconderte. …..
c) Llamar por teléfono a alguien. …..
d) Salir corriendo/buscar a alguien. …..
e) Hacer como de hermano mayor. …..
f) Decir a los papás que lo dejen y paren. …..
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. …..
h) Otras, especificar………………………. …..

3.8- ¿Has hablado alguna vez de estas cosas con alguien?

3.9- En caso de urgencia (p.e. peligro para mamá o para ti mismo/a) ¿a


quién llamaría?

Su número de teléfono es:……………………

¿Qué le dirías?

3.10-Dentro de tu propia familia ¿cuánto se pega cada uno con


los demás? (pon una "X" según tu opinión):
Nunca …………
A veces …………
Muchas veces …………
3.11-En la gente que no es de tu familia, pero que tú conoces por
el barrio, amigos, etc. ¿cuánto se pega cada uno con los demás? (pon
una "X" según tu opinión):
Nunca …………
A veces …………
Muchas veces …………

3.12- ¿Piensas que estás de acuerdo con que un hombre pegue a una
mujer?

¿Por qué?

(Incidir con sutileza en buscar alguna situación en la que el niño/a


pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon
una "X" en lo más adecuado):
a) Volver a casa tarde. …….
b) Tener la casa desordenada. …….
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. …….
d) Beber alcohol o consumir drogas. …….
e) Autodefensa. …….
f) Otros, explicar…………….. …….

3.13-¿Piensas que estás de acuerdo con que una mujer pegue a un


hombre?

¿Por qué?

(Incidir con sutileza en buscar alguna situación en la que el niño/a


pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon
una "X" en lo más adecuado):
a) Volver a casa tarde. …….
b) Tener la casa desordenada. …….
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. …….
d) Beber alcohol o consumir drogas. …….
e) Autodefensa. …….
f) Otros, explicar…………….. …….

3.14-¿Piensas que estás de acuerdo con que los padres peguen a los
hijos/as?

¿Por qué?

(Incidir con sutileza en buscar alguna situación en la que el niño/a


pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon
una "X" en lo más adecuado):
a) Volver a casa tarde. …….
b) Tener la casa desordenada. …….
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. …….
d) Beber alcohol o consumir drogas. …….
e) Autodefensa. …….
f) Otros, explicar…………….. …….

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