FICHA DE INSCRIPCIÓN

Por favor completar los siguientes datos:

1. INFORMACIÓN PERSONAL
Apellidos:

Nombres:

DNI: Fecha de Nacimiento: / /

Sexo: M F Profesión:

Domicilio:

Provincia: Distrito:

Telef. Casa: Celular: Otros teléfonos:

E-mail:
2.INFORMACIÓN LABORAL

Nombre de la Organización:

Dirección:

Provincia: Distrito:

Rubro: Teléfono/Fax:

Cargo: Profesión:
3.INFORMACIÓN DEL DIPLOMA
Nombre del Diploma:

Sede LIMA - LINCE

Inversión Total: S/ Matrícula: más cuotas de S/

Importes que me comprometo a pagar puntualmente en cada sesión del curso.

El costo de la inversión incluye el material didactico,conferencias magistrales,talleres,asesoría académica, clausura y Diploma.

Si Ud.desea factura , sírvase llenar los siguientes datos:

Factura a nombre de:

Direccion:
Nº RUC:

Lince, ____ de _______________ del 2017

Observaciones
Asesor Comercial:

____________________
Representante Firma del Participante

NOTA: Después de firmada la presente ficha no hay lugar a reclamo, ni devolución del dinero abonado.

Jr. Domingo Casanova N° 175 - Lince - Lima