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HISTOLOGIA II

MELANOMA

 INTEGRANTES:

A. GOMEZ BOLAÑOS GRESSLY

B. DETAN HERMOZA YDELI

 CURSO

HISTOLOGIA II

 DOCENTE

DR. CASAVERDE MOTTA SALUSTIO

 AÑO:

2017
HISTOLOGIA II

Contenido
INTRODUCCION ........................................................................................................... 3
ETIOLOGÍA .................................................................................................................... 3
DEFINICIÓN ................................................................................................................... 4
HISTOGENESIS ............................................................................................................ 4
FACTORES DE RIESGO ............................................................................................. 5
FORMAS CLINICAS ..................................................................................................... 6
FORMAS CLINICAS MENOS FRECUENTES. ........................................................ 7
DIAGNÓSTICO:............................................................................................................. 8
FACTORES PRONÓSTICOS: .................................................................................. 10
ESTADIFICACIÓN: ..................................................................................................... 11
TRATAMIENTO. .......................................................................................................... 13
PREVENCIÓN .............................................................................................................. 15
CONCLUSION. ............................................................................................................ 16
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 17
HISTOLOGIA II

1. INTRODUCCION

El melanoma maligno (MM) se origina de los melanocitos,células derivadas de


la cresta neural y localizados en todos los tejidos de la economía1, lo que
explica por qué puede presentarse clínicamente en cualquier órgano aunque su
localización más frecuente sea cutánea (MMC), seguida de mucosas
(principalmente fosa nasal), ganglios linfáticos y tejidos blandos. La frecuencia
del MMC se ha incrementado desde hace aproximadamente 20 años. Se
estima que en la unión americana se diagnostican alrededor de 70,000 nuevos
casos al año y condiciona la muerte de casi 10,000 personas anualmente; es
posible que la verdadera frecuencia se haya subestimado ya que muchos
casos de MMC, sobre todo, superficiales o tratados localmente, no son
reportados.
Es una enfermedad multietiológica. En personas genéticamente susceptibles
hay factores ambientales que favorecen su desarrollo (rayos UV) .2 Es la
neoplasia que más se ha incrementado en los hombres y la segunda en las
mujeres después del carcinoma broncogénico. El riesgo relativo de padecer un
MMC se estima en uno por cada 55 personas y la media de edad a la cual se
presenta es a los 54 años.
El MMC se caracteriza por una alta tasa de letalidad relacionada principalmente
con la profundidad de invasión en la dermis y por su falta de respuesta a los
tratamientos sistémicos. El pronóstico no ha cambiado sustancialmente a
través de los años, por lo que la prevención primaria y el diagnóstico oportuno
son los dos únicos factores que inciden en la mejoría de la disminución de la
mortalidad por esta neoplasia. El objetivo del presente artículo de revisión es
plasmar los conceptos básicos actuales en el diagnóstico y tratamiento del
melanoma.

ETIOLOGÍA
La etiología y patogenia son inciertas. Algunos estudios epidemiológicos han
demostrado el papel que desempeña la predisposición genética y la exposición
a la luz solar.En el modelo Clark, el primer cambio fenotípico en los
melanocitos es el desarrollo de nevos benignos, los cuales se hallan
compuestos de melanocitos névicos. El control del crecimiento de estas células
a pesar de ser alterado es limitado, por lo que raramente los nevos progresan a
cáncer. La falta de progresión probablemente se deba a senescencia celular
inducida por oncogenes. Molecularmente, la activación anormal de la vía de la
proteincinasa activada por mitógeno (MAPK, también llamada ERK) estimula el
crecimiento del melanoma. La activación de esta vía es el resultado de
mutaciones somáticas en el N-RAS, que en 15 % se ha asociado a melanoma,
o en el BRAF, que en 50 % se ha asociado a melanoma. Estas mutaciones
causan la activación constitutiva de la cinasas serina-treonina en la vía ERK-
MAPK. Se ha observado in vitro que la depleción de BRAF y N-RAS de las
células con melanoma suprime su crecimiento.Por otra parte, se ha estimado
que la frecuencia del melanoma familiar es de 8 a 12 %; se ha reconocido un
antígeno común del melanoma en relación con HLA-1.3 El principal gen
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involucrado en el desarrollo del melanoma se encuentra en 9p21. Este gen


conocido como CDK2NA codifica dos genes que se comportan como
reguladores negativos del ciclo celular4 que codifican las proteínas p163 y
p19,11 inhibidoras de las cinasas.Las mutaciones en este gen permiten que las
células superen el paso de revisión en G1/ S, resultando en la proliferación y
crecimiento anárquico de las mismas. Las mutaciones en CDKN2A se
encuentran en 20 a 40 % de las familias con susceptibilidad al melanoma.Se
han descrito mutaciones en el gen INK4A en 8 % de los pacientes con
melanomas primarios múltiples.13 Algunas familias también presentan
mutaciones en la proteína cinasa 4 (CDK4), compañera de unión de p16
(CDKN2A). Otros genes implicados en casos esporádicos incluyen mutaciones
en N-RAS, BRAF y PTEN/MMAC1. Por otra parte, las variaciones en el
receptor de melanocortina 1 (MC1R) se han asociado con melanoma y cáncer
de piel no melanoma en europeos

DEFINICIÓN
El melanoma cutáneo resulta de la transformación maligna de las células
pigmentadas de la piel, los melanocitos. Es uno de los tipos de cáncer más
agresivos; si es detectado a tiempo hay aproximadamente un 95% de
probabilidad de cura, mientras que en estadíos más avanzados se estima un
95% de muerte luego de transcurridos unos cinco años. El problema es que
has Este tumor es menos frecuente que otros tipos principales de cáncer de
piel, caso de los carcinomas basocelular y espinocelular, pero es mucho más
probable que metastatice que se extienda a otros órganos y que su desenlace
sea la muerte. ta el momento no hay un tratamiento para el melanoma
avanzado.

2. HISTOGENESIS

Los melanocitos derivan de la cresta neural; durante el desarrollo embriológico


se diferencian a melanoblastos y migran a la piel; tras alcanzar la dermis
migran a la epidermis o al folículo piloso y se diferencian hacia melanocitos
epidérmicos o foliculares o se quedan en la dermis y se diferencian hacia
nevomelanocitos. La función de los melanocitos es la producción de melanina
y transferirla a los queratinocitos que los rodean. El melanoma en su inicio se
localiza sobre la membrana basal constituyendo el melanoma in-situ; después
las células malignas penetran en la dermis papilar en forma individual
formando nidos de tamaño similar a los existentes en la epidermis (fase de
crecimiento radial). Por último invaden la dermis en profundidad o bien
constituyen verdaderos nódulos proliferativos (fase de crecimiento vertical).
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3. FACTORES DE RIESGO

Se han identificado distintos factores de riesgo.

Los que se asocian con mayor riego son:


 Número elevado de nevus (mayor a 100).
 Lesiones pigmentada con cambios clínicos.
 Presencia de nevus atípicos en pacientes con antecedentes familiares
de melanoma.

Los que se asocian con riesgo intermedio:


 Nevus atípicos en pacientes sin antecedentes familiares
 Fototipo Clark I y II

Antecedentes personales de melanoma


Antecedentes familiares de melanoma

También se asocian a riego aumentado aunque menor a los anteriores:

 Quemaduras solares en la infancia


 Lentigos múltiples
 Inmunosupresión o pacientes trasplantados.

La luz UV es el factor etiopatogénico más importante en el desarrollo del


melanoma. El papel de la radiación UV en el desarrollo del melanoma viene
apoyado por diversas observaciones como su mayor frecuencia en pacientes
con fototipos claros, especialmente si han migrado a zonas de clima cálido y
también su mayor prevalencia en aquellas personas que tienen exposiciones
solares intermitentes e intensas. La presencia de melanoma familiar puede ser
debida a distintos factores; en un porcentaje de los casos (6 al 12%) el
melanoma es hereditario y se relaciona con mutaciones a nivel genético. Entre
las mutaciones conocidas la más estudiada es a nivel del gen CDKN2A.
También en menor medida a nivel del gen CDK4. En otros casos se
desconoce cuál es la mutación que origina el melanoma familiar. En general los
pacientes con melanoma familiar desarrollan la enfermedad a edades más
tempranas y suelen presentar múltiples nevos.
La existencia de melanoma previo es otro factor de riesgo importante. El riesgo
relativo de desarrollar un segundo melanoma es 70 veces superior a desarrollar
el primero. La presencia de nevos melanocíticos congénitos o de múltiples
nevos adquiridos representa también un riesgo de desarrollar melanoma. Los
pacientes con más de 50 nevos melanocíticos tienen un riego 3 veces mayor
de desarrollar melanoma que la población normal y en los que tienen más de
100 el riesgo es 7.6 veces mayor. Los nevos melanocíticos congénitos tienen
un riesgo de transformación que está en relación al tamaño de los mismos. En
los más grandes es del 3 al 8%.
Por último el melanoma es más agresivo en pacientes inmunosuprimidos
(pacientes en tratamiento con inmunosupresores, HIV, linfomas,
inmunodeficiencias etc.).
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4. FORMAS CLINICAS

Clásicamente se describen 4 formas CLÍNICO-PATOLÓGICAS en


relación a su localización anatómica y a su evolución:

 Melanoma Extensivo Superficial: es el más frecuente (60 a 70%) y si


bien puede presentarse en cualquier zona predomina en el tronco en los
hombres y en los miembros inferiores en las mujeres. Las lesiones al
momento del diagnóstico tiene un tiempo de evolución de 1 a 5 años. La
lesión clínica suele ser una placa pigmentada palpable de 1 a 2.5 cm, de
color marrón oscuro, negro o parduzco. El borde de la lesión es irregular
y las área rojizas indican inflamación o ectasia vascular y las grisáceas
son zonas amelanóticas o áreas de regresión. La mayoría de estas
lesiones son de novo (60 a 75%) y el resto se desarrollan sobre nevos
preexistentes.

 Melanoma Lentigo Maligno: representa entre el 4 y el 15% de los


melanomas. Fue descripto por Hutchinson en 1890 y luego por
Dubreylh. El lentigo maligno melanoma y su precursor el lentigo maligno
consiste en una lesión pigmentada que se observa en áreas expuestas
con daño solar intenso especialmente en la cara y cuello de personas
mayores. El riego de transformación del lentigo maligno a lentigo
maligno melanoma es del 5%. Dado que la exposición solar crónica a la
radiación UV es el primer factor de riego para desarrollar este tipo de
melanoma el diagnóstico debe ponerse en duda si la piel no muestra
signos de elastosis solar. Se manifiesta clínicamente como una mácula
de color marrón de bordes irregulares que evoluciona en forma gradual y
que puede afectar superficies de 15 a 20 cm.

 Melanoma Lentiginoso Acral: su frecuencia es del 2 al 8%, pero es


mucho mayor en personas de raza negra y asiáticos. Se localiza en
palmas, plantas y región periungueal. Se observa en personas mayores
y el tiempo de evolución al diagnóstico es de 2 a 5 años. Se caracteriza
por una placa pigmentada oscura, de bordes irregulares.

Se ha establecido una guía ABCDE como orientación al diagnóstico:

 A-(age): edad del paciente en 5 º y 6º década.


 B-(breadth): anchura de la banda de hiperpigmentación mayor a 3mm.
 C-(Changes): cambios en la placa o lecho ungueal
 D-(digit): localización más frecuente en dedos.
 E-(extensión): hace referencia a la extensión de la lesión al pliegue
ungueal proximal a la uña.

 Melanoma Nodular: es el 2º en frecuencia (10 a 15%). El sitio más


frecuente es el torax en los hombres y en las piernas de las mujeres.
Tiene una fase de crecimiento radial muy corta. Clínicamente la
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lesión suele tener 1 a 2 cm de diámetro con aspecto papulo-nodular,


pigmentada, de color marrón oscuro y negro con áreas rosadas.

5. FORMAS CLINICAS MENOS FRECUENTES.

 Melanoma de las Mucosas: se puede localizar a cualquier nivel de la


mucosa genital, oral o conjuntival. El melanoma de vulva constituye del 3
al 7% de todos los melanomas en la mujer y el 3 al 8% de todas las
neoplasias malignas en esta localización. Se localiza el 80% en labios
menores y 13 % en labios mayores. En una cuarta parte de los casos es
amelanótico.

 Melanoma Desmoplásico: es una variante clinico-patológica poco


frecuente. Es un tumor profundo, fibroso con predominio de células
fusiformes y con gran capacidad de avanzar localmente, recidivar y dar
metástasis. Cuando la lesión no es pigmentada puede confundirse con
una cicatriz, fibroma o carcinoma basocelular. Aparece en cabeza y
cuello y parte superior de la espalda en la 6º a 8º década.

 Melanoma Polipoide: también llamado pediculado es una forma


agresiva y poco frecuente. Se trata de una variante exofítica del
melanoma nodular. Se caracteriza por ser un nódulo conectado a la piel
por un pedículo o tallo. Puede ser pigmentado o amelanótico y su
superficie puede estar erosionada o ulcerada. Crece rápidamente y da
metástasis en forma temprana.

 Melanoma en la infancia: representa entre el 1 y el 3% de todos los


tumores en edad pediátrica. Se puede clasificar en:

o Melanoma congénito
o Melanoma del Lactante (antes del primer año)
o Melanoma de la infancia o prepuberal.

Tanto el melanoma congénito, que representa una metástasis


transplacentaria, como los que se originan en nevos melanocíticos congénitos
gigantes tienen un muy mal pronóstico. De cualquier manera, de los niños que
fallecen por melanoma el 70% se originan en lesiones adquiridas y solo el 30%
sobre nevos congénitos. El principal desafío en las lesiones pigmentadas en los
niños es diferenciar entre melanoma y nevo de Spitz. En general orientan hacia
melanoma los las siguientes características histopatológicas: grosor mayor a
1mm, ulceración, marcado pleomorfismo entre células situadas a la misma
profundidad, células de diferente morfología (fusiformes y epitelioides),
ausencia de maduración, nódulos proliferativos expansivos y si hay alta
actividad mitótica. Son características de benignidad: clara delimitación de la
lesión, simetría, maduración homogénea y escasa o nulas mitosis.
A pesar de esto entre un 6 a 10% no se pueden diferenciar con seguridad por
lo que algunos centros optan por realizar el ganglio centinela.
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6. DIAGNÓSTICO:

Se basa en una tríada constituída por la Clinica, la Dermatoscopía y la


Histopatología.

CLINICA: Es la observación directa de las lesiones, con los clásicos


criterios clínicos de ABCDE siendo:

A-: Asimetría de la lesión


B-: Bordes irregulares.
C-: Colores heterogéneos (variedad de colores)
D-: Diámetro mayor a 6 mm
E-: Evolución (se refiere a cambios en el tiempo, de tamaño, color etc.)

Cuando existen nevus previos la observación de cambios en los mismos debe


hacer sospechar la aparición de un melanoma. Los cambios iniciales son:
cambio de color, prurito, aumento de tamaño y desarrollo de lesiones satélites.
Luego aparecen hemorragia y ulceración. La limitación mayor de estos criterios
es que pueden no encontrarse en lesiones pequeñas de reciente aparición. En
este momento es cuando toma valor un estudio complementario que es la
dermatoscopía.

DERMATOSCOPÍA: La dermatoscopía es una técnica no invasiva


complementaria de la observación dermatológica, mediante la cual se
visualizan numerosas estructuras que contribuyen al diagnóstico de
lesiones cutáneas pigmentadas. Esta técnica ha demostrado aumentar
la precisión en el diagnóstico de melanoma en un 10 a 20%. La
presencia de ciertos criterios dermatoscópicos orienta a los
dermatólogos en la detección precoz del melanoma, que en ocasiones
puede confundirse clínicamente con queratosis seborreicas
pigmentadas, carcinomas basocelulares, hemangiomas trombosados,
nevos de Spitz o nevo azul.

Se han propuesto diversos métodos para el diagnóstico dermatoscópico


de melanoma: la regla del ABCD, el método de 11 puntos, el método de
los 7 puntos y el análisis de patrones. Teniendo en cuenta este último
son característicos del melanoma los siguientes criterios:

 Red pigmentaria asimétrica, irregular y prominente con cortes abruptos


en la periferia.
 Seudópodos o ramificaciones, que son altamente sugestivas de
melanoma y corresponden a una a normal distribución del pigmento en
la zona de la unión dermo-epidermica y a una anormal proliferación de
células melanocíticas que distorsionan la red pigmentaria. Se observan
líneas gruesas y oscuras que irradian en forma paralela hasta el borde
de la lesión.
 Glóbulos y puntos de tamaño y color variables.
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 Estructuras azul-blanquecinas: se halla más frecuentemente en lesiones


de mayor grosor. Se correlaciona con zonas de ortoqueratosis e
hipergranulosis.
 Áreas de regresión blanca o azul gris: se pueden observar áreas
despigmentadas en forma de parches blanquecinos símil cicatriz, de
distribución irregular. Las áreas azul grises aparecen con mayor
incidencia en melanomas de mayor espesor y se distribuyen en forma
irregular en estas lesiones.
 Pigmentación irregular: por la presencia de melanina en todos los
niveles de la epidermis y/o la dermis.

Es importante destacar que la lesiones de cara y las de palmas y plantas


poseen características dermatoscópicas distintivas que hay que saber
reconocer para un diagnóstico más preciso. Por otra parte la presencia de un
criterio es más importante que su ausencia, por lo que es inapropiado descartar
la presencia del melanoma solo por la ausencia de los criterios considerados
específicos y que un solo criterio tampoco es suficiente para realizar el
diagnóstico. El uso de los criterios dermatoscópicos ayuda a tener una mayor
precisión en la detección temprana de lesiones malignas a personas con
entrenamiento en esta técnica.

HISTOPATOLOGIA: El estudio histopatológico muestra en estadíos


iniciales una proliferación de melanocitos atípicos limitada a la
epidermis (in situ) con presencia de estos en todos los niveles de la
epidermis. Los melanocitos atípicos se disponen individualmente y en
nidos de tamaño y forma heterogéneos. A medida que la lesión progresa
puede existir afectación de la dermis observándose células tumorales
sueltas y en nódulos de forma y tamaño variables. Las células del
melanoma pueden tener forma y tamaño variables, cuboides o
fusiformes y suelen mostrar ausencia de maduración así como mitosis y
necrosis celular. Los melanomas se acompañan de una respuesta
inflamatoria con infiltrado a predominio linfo-histiocitario que puede ser
variable en distribución e intensidad. Otro hallazgo característico es la
observación del fenómeno de regresión histológica que consiste en la
presencia de un denso infiltrado inflamatorio con presencia de
melanófagos y áreas variables de fibrosos dérmica. Son de utilidad en
ciertas ocasiones los estudios con inmunohistoquímica (Melana, HMB
45y S100) como complemento las técnicas de rutina.

UN ADECUADO INFORME HISTOPATOLÓGICO DEBE INCLUIR:

 Tipo histológico
 Espesor de Breslow
 Nivel de Clark
 Patrón de crecimiento
 Presencia o no de ulceración
 Características del infiltrado inflamatorio
 Invasión vascular, linfática o venosa
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 Regresión tumoral
 Número de mitosis por campo
 Presencia o no de satelitosis
 Márgenes.

FACTORES PRONÓSTICOS:
Son una combinación de factores clínicos e histopatológicos:

A) CLÍNICOS:

 EDAD: distintos estudios reportan la edad como factor pronóstico


independiente. Los pacientes añosos suelen tener tumores de mayor
grosor que personas más jóvenes. En un estudio con 17000 pacientes
con melanoma cada incremento de 10 años de edad se asocia con una
disminución en la supervivencia del 5 al 10%
 SEXO: varios estudios muestran que las mujeres tienen mejor
pronóstico que los hombres incluso en pacientes con metástasis.
 LOCALIZACIÓN DEL TUMOR: tienen mejor pronóstico los melanomas
de miembros que los ubicados en dorso, cabeza y cuello.

B) HISTOPATOLÓGICOS:

- INDICE DE BRESLOW:

la medida de la profundidad del melanoma se hace desde la capa granulosa


hasta la célula maligna más interna. En el caso de los melanomas ulcerados se
aconseja medir desde la base de úlcera hasta la célula tumoral más profunda.
Constituye el factor pronóstico independiente más fidedigno a la hora de
predecir la progresión de metástasis linfáticas así como determinar la evolución
del paciente.

-NIVEL DE CLARK: Los niveles de invasión definidos por Clark son:

I: melanoma confinado a la epidermis


II: infiltración parcial de la dermis papilar por células individuales o
pequeños nidos de células con un tamaño que no excede el de los nidos
localizados en la epidermis.
III: las células ocupan y expanden la dermis papilar hasta la interfase
entre esta última y la dermis reticular.
IV: infiltración evidente de la dermis reticular
V: infiltración por las células del melanoma del tejido celular
subcutáneo.

Tiene valor predictivo en la sobrevida en los melanomas con Breslow menor a


1mm, aunque esto es discutido por ciertos autores.
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-NÚMERO DE MITOSIS: la sobrevida es mayor en pacientes con tasas de


mitosis 0 en relación a los que tiene 6 en el estadío I. Su rol como factor
pronóstico independiente está en aumento.

-RESPUESTA INFLAMATORIA DEL HUESPED: en distintos estudios se ha


observado que la respuesta inflamatoria linfocítica de las células tumorales que
constituyen la fase de crecimiento vertical se relaciona con el pronóstico de los
pacientes. Para que la respuesta se considere significativa los linfocitos deben
producir disrupción de los nidos tumorales.

-REGRESIÓN: puede ser parcial o completa. La parcial se distingue por la


ausencia de melanocitos en un área de la dermis con células malignas en uno
o ambos laterales y en la epidermis inmediatamente por encima del área de
regresión dérmica. La regresión completa se distingue por un área en la que
no hay crecimiento de melanocitos malignos en la epidermis y en la dermis al
mismo nivel y tiene un mal pronóstico. Un área de regresión mayor al 75%
puede considerarse indicativo de aparición final de metástasis.

-SATELITOSIS MICROSCÓPICAS: se caracteriza por la aparición de nódulos


en la dermis y en el tejido celular subcutáneo mayores a 0.05 mm y separados
de la parte primaria del tumor que constituye la fase de crecimiento vertical.

-ULCERACIÓN: siempre es factor de mal pronóstico. Debe diferenciarse de


una erosión traumática por la ausencia completa de epidermis y la evidencia de
respuesta inflamatoria en la base de la úlcera, acompañado de fibrosis y restos
nucleares.

-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS: no está demostrado su rol como factor


pronóstico independiente, pero para algunos autores su presencia aumenta el
riego de recidivas, y la posibilidad de compromiso de ganglios linfáticos y
metástasis a distancia.

De todos los factores pronósticos los de mayor jerarquía son en el


ÍNDICE DE BRESLOW Y LA ULCERACIÓN.

7. ESTADIFICACIÓN:

La American Join Cancer Comission utiliza un sistema de clasificación


mediante la utilización de datos clínicos e histológicos en relación a las
características del tumor (espesor, ulceración) presencia y número de ganglios
linfáticos afectados y las características de estos (macro o micrometástasis) y
la presencia o no de metástasis a distancia, lo que permite clasificar a los
melanoma en distintos estadíos clínicos, los cuales a su vez se relacionan con
distintas tasas de supervivencia.
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CLASIFICACIÓN TNM DEL MELANOMA:

o T: se refiere al grosor del tumor


o T in situ
o T1a: menor a 1mm sin ulceración
o T1b: menor a 1mm con ulceración
o T2a: entre 1 y 2mm sin ulceración
o T2b: entre 1 y 2mm con ulceración
o T3a: entre 2 y 4mm sin ulceración
o T3b: entre 2 y 4mm con ulceración
o T4a: mayor a 4mm sin ulceración
o T4b: mayor a 4mm con ulceración

N. se refiere al número de nódulos metastáticos.

o N1a: 1 nódulo con micrometástasis


o N1b: 1 nódulo con macrometástasis
o N2a: 2 a 3 nódulos con micrometástasis
o N2b: 2 a 3 nódulos con macrometástasis.
o N2c: 2 a 3 nódulos con metástasis en tránsito/satélites sin nodulos
metastáticos.
o N3: 4 o más nódulos metastáticos o nódulos adheridos o metástasis en
tránsito/satelitosis con nódulos metastáticos.

M: se refiere a la localización de las metástasis.

o M1a: metástasis distantes en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos


no regionales con LDH normal
o M1b: metástasis pulmonares con LDH normal
o M1c: metástasis en cualquier otra viscera con LFH normal
o Cualquier metástasis a distancia con LDH elevada.

ESTADIAJE POR GRUPOS DEL MELANOMA.

Incluye el estadiaje clínico y el patológico

o 0: tis
o IA: T1a
o IB: T1b y T2a
o IIA :T2b y T3a
o IIB :T3b y T4a
o IIC : T 4 b
o IIIA : T1-4a/N1a y N2a
o IIIB: T1-4b/N1a y N1b
o T1-4a/N1b y N2b
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o T1-4a/b/N2c
o IIIC :T1-4b/N1b y N2b
o N3
o IV: cualquier M

8. TRATAMIENTO.

 CIRUGÍA.
La cirugía continúa siendo la herramienta más importante para
garantizar el porcentaje de supervivencia más alto, fundamentalmente
en estadíos iniciales. Si se sospecha que la lesión es un melanoma debe
extirparse por medio de una biopsia escisional en un primer tiempo
quirúrgico. Puede realizarse biopsia incisional en situaciones especiales:
lesiones acrales, en mucosas o melanoma lentigo maligno de la cara.
De acuerdo al índice de Breslow en un segundo tiempo quirúrgico se
amplían los márgenes de resección con el objetivo de disminuir las
recurrencias locales y aumentar la supervivencia; estos se han ido
disminuyendo con el correr de los años ya que se observó que
márgenes más amplios no aumentaban la sobrevida.

Los márgenes recomendables, si bien puede variar de acuerdo a los


distintos centros son:

 melanoma in situ: 0.5 cm


 melanomas menor a 1mm: 1cm
 melanomas menor a 1mm ulcerado o mayor a 1mm: 2cm.

 Cirugía de Mohs: su uso no está muy extendido debido a la falta de


estudios prospectivos y de la laboriosidad de la técnica; incluso muchos
autores la desaconsejan por el elevado número de pasos que requiere y
por el hipotético riego de cortar parte del tumor en el intento de cortar el
margen más estrecho, así como también existen discrepancias entre la
fiabilidad del diagnóstico del tejido congelado usado en la técnica de
Mohs y en el tejido fijado en el procedimiento convencional. Sus
defensores consideran que es una ventaja en sitios donde el aspecto
funcional y cosmético es importante o en lesiones extendidas o mal
definidas como el léntigo maligno melanoma.

 GANGLIO CENTINELA.

El objetivo de este procedimiento es efectuar un estadiaje linfático


preciso mediante un método mínimamente invasivo y se fundamenta en
un drenaje linfático ordenado en esta patología, que permite identificar y
analizar el primer ganglio de drenaje. Así tras su extirpación y luego de
comprobar la ausencia de enfermedad se puede evitar de realizar la
linfadenectomía regional y por ende su morbilidad. Este último
procedimiento realizado en forma electiva no ha demostrado afectar la
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supervivencia. En la actualidad se realiza la linfosincitografía que


permite un mapeo preciso de los patrones de drenaje y la gama cámara
intraoperatoria que es capaz de detectar el ganglio centinela en casi
todos los casos con falsos negativos del 0 al 2%. Si el ganglio centinela
es negativo el resto de los ganglios no estará afectado en más del 98%
de los casos.
Las indicaciones para realizar ganglio centinela son:

 -Índice de Breslow mayor a 1mm


 -Índice de Breslow menor a 1mm con ulceración o Clark IV
 -Las llamadas lesiones melanocíticas de comportamiento incierto
 El ganglio centinela tiene fundamentalmente un valor pronóstico como
técnica de estadiaje y es de suma utilidad para evaluar pacientes
susceptibles de recibir terapéuticas más agresivas

 INTERFERON:

Es un grupo heterogéneo de glicoproteínas. El que se utiliza en


melanoma es el interferón alfa2b. Tiene efecto antiproliferativo directo
sobre las células neoplásicas y modula la respuesta inmunitaria del
huésped. Se utiliza como tratamiento adyuvante aunque aún hay
grandes controversias en relación a su efecto, dosis y esquemas de
administración. Es la única terapéutica aprobada por la FDA para ser
utilizado en pacientes con alto riesgo de recidiva que son los estadíos
IIB, IIC y aquellos con compromiso linfático regional(estadío III).

El esquema más ampliamente utilizado es:


20 millones de Unidades/m2 IV por 5 días durante 4 semanas seguido
de 10 millones de Unidades/m2 SC 3 veces por semana durante 48
semanas. Los efectos secundarios incluyen: síntomas constitucionales,
fatiga, cefalea, nauseas, vómitos, pérdida de peso, mielosupresión y
depresión. (62,63)

 QUIMIOTERAPIA.

La Dacarbazina es el agente quimioterápico más activo con tasas de


respuesta del 15 al 25%, aunque no ha demostrado aumentar la
sobrevida. Actúa inhibiendo la síntesis de ADN, ARN y proteínas. La
duración media de la respuesta es de 5 meses y solo se obtienen
respuestas a largo plazo en el 1 al 2%.

La Temazolomida es activa por vía oral y al atravesar la barrera


hematoencefálica puede ser útil en el tratamiento de metástasis
cerebrales.

Además hay esquemas con poliquimiotarapia con cisplatino, vinblastina


y DTIC. (64,65)

 RADIOTERAPIA.
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Es un tumor radioresistente pero generalmente se utiliza radioterapia


locoregional en el caso de afectación capsular tumoral o adenopatías
mayores a 4 cm.

 INTERLEUQUINA 2.

Es un citosina con alta actividad biológica. Estimula la producción de


linfocitos T y de células LAK ( lymphokine activated killer) ambas con
capacidad in Vitro de producir lisis tumoral. Es útil es estadíos
avanzados y es el único tratamiento que puede producir respuestas
sostenidas aunque solamente en un 8 a 16% de los casos.
Sus efectos secundarios más frecuentes son: hipotensión, insuficiencia
renal y mielosupresión.

 VACUNAS.

Solamente se utilizan en ensayos clínicos ya que no han demostrado


aumentar la sobrevida, pero algunos estudios muestran resultados
positivos en algunos pacientes con enfermedad avanzada.

Hay distintos tipos, algunas de las cuales son:

 Vacuna alogénica polivalente (Canvaxin)


 Vacunas con distintos antígenos tumorales
 Vacuna gangliósido GM2
 Vacuna alogénica con células lisadas (Melacine).

 OTROS TRATAMIENTOS.

Existen numerosos esquemas terapéuticos en los cuales se combinan


los tratamientos mencionados anteriormente, que se desarrollan en el
contexto de ensayos clínicos en centros especializados. Para mencionar
algunos:
-tratamientos combinados de IL2 e interferón alfa2b
-tratamientos con IL2, interferón alfa 2b con y sin cisplatino (bioquimioterapia).
-tratamientos con DTIC, cisplatino, interferón alfa2b con y sin IL2.

9. PREVENCIÓN

• Evitar la exposición prolongada al sol, en particular durante las horas de


máxima irradiación, desde las 10 de la mañana a las 4 de la tarde.

• Evitar el uso de cabinas de rayos ultravioleta A (sol artificial), ya que


aumentan el riesgo en 1,8 veces.

• Educar a los niños sobre el efecto de las radiaciones solares.


HISTOLOGIA II

• Proteger a los niños del sol y no permitirles broncearse en cabinas de rayos


UVA porque el riesgo de melanoma aumenta notablemente en personas que se
han expuesto en exceso al sol antes de los 18 años de edad.

• Se deben usar protectores solares preferiblemente con FPS (factor protección


solar) al menos 15. Se debe aplicar el protector solar por lo menos media hora
antes de la exposición y se debe reaplicar con frecuencia.

• El protector solar también se debe usar durante los meses de invierno. 14


Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 183 – Julio 2008

• Examinar la piel en busca de cambios de cualquier lunar existente o de la


aparición de nuevas lesiones cutáneas. Si algún área de la piel parece
presentar un signo de alarma de melanoma —una o varias de las
características ABCDE, consultar con el médico.

• Usar ropa adecuada para evitar el sol. Fomentar el uso de gorro o sombreros
de ala ancha. Se debe evitar el uso de prendas con tejidos como mezclilla o
lana y que presenten colores oscuros, ya que estos no permiten que los rayos
solares se desvíen, lo que causa un mayor estrés térmico. Es preferible el uso
de prendas de algodón (gruesas) y de color claro (p. ej: blanco, gris), las cuales
presentan un coeficiente de reflexión mayor que las oscuras (p. ej: negras).

• Aconsejar el examen dermatológico de los familiares con gran cantidad de


nevos atí- picos o nevos de juntura múltiples

CONCLUSION.
1. El melanoma constituye la primera causa de muerte dentro de las
enfermedades de la piel y su incidencia sigue progresando a lo largo de
los años.
2. Su pronóstico está estrechamente vinculado con su estadío clinico ya
que la supervivencia a 5 años en el estadío IA es del 95% contra un 63%
del estadío IIIA y solamente un 10 a 15 % en el estadío 4.

3. Debido a esto es fundamental poder realizar un diagnóstico precoz. El


dermatólogo debe tener en cuenta los factores de riego y revisar
completamente a los pacientes y advertirlos sobre cambio en lesiones
antiguas o aparición de lesiones nuevas, además de tener un manejo
adecuado del dermatoscopio que permite identificar estructuras propias
del melanoma que no son visibles a simple vista.

4. Es función de centros especializados tratar a los pacientes en estadíos


avanzados para ofrecerles los tratamientos más adecuados de acuerdo
a su condición clínica.
HISTOLOGIA II

10. BIBLIOGRAFIA

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Medicina Interna de Woscoff y col. 2º edición 2002; 210-16

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