FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador:……………………………………………………………………………………

II. DATOS DE LA FAMILIA:

Nombre del Padre:………………………………………………………………………..
Edad:…………………. Estado civil:…………… Vive en con el niño?:………
Asiste a las entrevistas:…………….

Nombre de la Madre:
Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………
Asiste a las entrevistas:…………….

Edad y sexo de Hermanos:…………………..…………………………………………

Viven con el niño?........................ Asisten a las entrevistas:…………….

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR:

V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA:

 FICHA DE DERIVACION AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

NOMBRES Y APELLIDOS:……………….…………………………………………………
EDAD:… F. NAC:……..… GRADO:..…. SECCION:…… NIVEL:…………………

PROBLEMAS FRECUENTES

CONDUCTUALES:
 Agresividad:(explicar)_________________________________________________________________
____
 Actividad:____________________________________________________________
 Timidez:_____________________________________________________________
 Rebeldía:_____________________________________________________________
 Aislamiento:__________________________________________________________
 Agresión Verbal:______________________________________________________
 Otros:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EMOCIONALES:
 Falta de motivación:____________________________________________________
 Miedo a la soledad:_____________________________________________________
 Estado de ánimo bajo:__________________________________________________
 Problemas Familiares:__________________________________________________
 Ansiedad:____________________________________________________________
 Otros:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________

DE APRENDIZAJE:
 Bajo rendimiento:______________________________________________________
 Incumplimiento:_______________________________________________________
 Problemas de atención:_________________________________________________
 Otros:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________

 Desde cuando se presenta el (los) problema(s) descrito(s)?:______________

_______________________________________________________________________

 Acciones que ejecutó para solucionar el (los) problema(s)?:______________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

 Cuál es la actitud de la familia que ha observado usted, frente al problema del

niño?:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________

 Quienes son los mejores amigos del estudiante?_________________________

_______________________________________________________________________

Sugerencias:
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PROFESOR QUE DERIVA EL CASO:………………………………………………

FECHA DE DERIVACIÓN:…………………………… HORA:…………

FIRMA:………………………………….....

Llenado en Consultorio Psicológico:

Recibido por : _____________________ Fecha y Hora:____________________

Sesión Nº1
“Aprendemos a respetarnos y respetar a los demás compañeros”

Sesión Nº2