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IRESERVADO SERVICIO ELECTORAL I

Servicio Electoral

l{L': PUH [J CA DE CHILE


FOLIO N"
TIMBRE OFICINA DE PARTES

C ONSULTA - - - ­

DE AFILIACION POlIT,ICA
NOMBRE I I
----------~~~~~~~~~~
CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD )-0
DI RECCION REGIONAL IL...-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _----Il
solicita se le inform e si figu ra en el duplicado del registro general de afiliados a partidos
políticos que conse rva el Servicio Electoral.

La información me será entregada :


NOTA: El interesado debe presentar su

D PERSONALMENTE CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD


VIGENTE

D POR CORREO

DI RECCION _ _ __ __ _ __ _ _ _ __

COMUNA

CIUDAD

MED IANTE OTRA PERSONA A QU IEN AUTORIZO

D PARA RETI RARLA A TRAVES DE PODER


SUSCRITO ANTE NOTARIO, QUE SE ACOMPAÑA
FIRM A SOLI CITANTE

INFOR MACI ON ACTUALIZADA AL


RESERVADO SERVICIO ELECTORAL 1I
OlA MES AÑO

D Figura en el duplicado del reg istro general de

afiliados al partido: _ _ __
REVIS ION y V"B"

Desde: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
FIRMA FIRMA

D No figura en el duplicado del registro

general de afiliados a partidos políticos


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