HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD/HOSPITAL : Hospital “Jorge Reátegui delgado”

SERVICIO : Hospitalización pediátrica
CAMA : 02
CONDICIÓN : Asegurado O No Asegurado O SIS O

I.-ANAMNESIS:

Tipo : Directa O Indirecta O Mixta O

Fecha de Ingreso : 11 / 02/18
Fecha de H. C. : 13 / 02/18
Hora : 9: 00am
Fuente : Confiable O No Confiable O
Mamá (LUCIA BERMEJO SOLANO)

1. FILIACION:

 APELLIDOS Y NOMBRES : VEGAS BERMEJO ADRIEL

 EDAD : 9 meses
 SEXO : Masculino O Femenino O
 RAZA : mestiza
 ESTADO CIVIL : soltero
 GRADO DE INSTRUCCIÓ : no aplica
 OCUPACIÓN : no aplica
 RESIDENCIA HABITUAL : HUANCAVELICA 1329 - buenos aires (Piura)
 LUGAR DE PROCEDENCIA : Piura
 RELIGIÓN : católica
 IDIOMA : castellano
 LUGAR DE NACIMIENTO : Piura – Hospital “Jorge Reátegui delgado”
 FECHA DE NACIMIENTO : 02/05 /2017
 FECHA DE INGRESO : 11/02/18
 HORA DE INGRESO : 02:30 am
 FORMA DE INGRESO : emergencia o consultorio externo o otros
 PERSONA RESPONSABLE : Mamá (LUCIA BERMEJO SOLANO)
2.-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Abuelos paternos sin antecedentes de importancia (NO DM, NO HTA, NO PATOLOGIA

HORMONAL , NO OBESIDAD)
Abuela materna con HTA sin tto, tuvo una hospitalización por accidente de tránsito por
fractura de tibia, niega obesidad, niega DM.
Abuelo materno fue dx hace 2 años con SÍNDROME DE CUSHING con tto, niega otra
patología DM, HTA, OBESIDAD – hace unos días abuelo estuvo con un proceso gripal
agudo .
Madre manifiesta que hace 10 años tuvo una hospitalización por dengue hemorrágico
aproximadamente 1 semana estuvo hospitalizada tuvo tto no recuerda medicamentos ni
cuantas unidades de sangre le pusieron, así mismo madre tuvo un aborto espontáneo
completo hace 3 años atrás por matriz débil .niega HTA,DM,OBESIDAD .
No se sabe si padre presenta algún tipo de patología que pueda ser hereditaria.
No antecedentes patológicos de otros familiares

3.-ANTECEDENTES PERINATALES:

Producto de la G 2 P1011, con controles prenatales normales: 1° trimestre (2), en el 2°

trimestre (2), en el 3° trimestre (2), embarazo controlado.
PARTO: 02/05/2017, en Piura, parto eutócico, de 39 semanas con producto de segunda
gestación, no refiere RPM, no evidencia de sufrimiento fetal agudo.
R.N: varón con peso: 3840 gr, talla: -53 cm, APGAR: AL 1” (9), no requirió oxígeno, no
presento asfixia, no maniobras de reanimación.

4.-ANTECEDENTES PERSONALES

Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta la actualidad, integrado según su edad a

una alimentación de papillas y alimentos picados.
Habita en casa de material noble, servicios intradomiciliarios: luz, agua, desagüe, y la
eliminación de basura es cada 3 días a la semana por el carro recolector, niega
hacinamiento o zoonosis.
Padres con educación en primaria y secundaria , papa ,desempeña en su trabajo para
canasta familiar regular ( pensión alim.) , niega crianza de animales, habitantes de la casa
(6), N° de habitaciones (5 )
Niegan hábitos nocivos: no alcohol, no cigarro.
no humo de leña

5.-ANTECEDENTES QUIRURGICOS –TRAUMA:

No antecedentes Qx,
no traumatismo
niega transfusiones
niega hospitalizaciones previas
no alérgico a medicamentos.
6.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades infectocontagiosas: niega patología relevante

Dengue: niega
Enfermedades metabólicas: niega patología relevante
Enfermedad renal: niega

7.-CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CONTROL DE CABEZA Y TRONCO SENTADO: 1 mes (mov. asimétricos de manos y piernas)

3 meses (la cabeza acompaña al movimiento de tronco) 5 meses (dorso recto apoyo hacia
adelante con descarga de peso) 7 meses ( sentado sin apoyo)

CONTROL DE CABEZA Y TRONCO ROTACIONES : 1er mes (levanta la cabeza por

momentos) 3 meses (apoyo inestable sobre antebrazos ) 6 meses ( gira fácilmente)

CONTROL DE CABEZA Y TRONCO EN MARCHA : 1er mes ( puesto de pie extiende las
piernas) 2 meses (parado no sostiene el peso de su cuerpo) 5 meses(comienza a
pararse)

USO DEL BRAZO Y MANO : 1er mes (aprieta cualquier objeto colocado en su mano)
3 meses (manos abiertas abre brazos ante cualquier objeto) 4 meses (toma un objeto con
ambas manos) 6 meses ( coge un objeto con cada mano) 8vo mes (pinza índice, pulgar
torpe)

VISIÓN: 1er mes (frunce el ceño y parpadea ante la luz intensa) 2 meses (sigue objetos
sin sonidos en ángulo de 90°) 3 meses (sigue con la mirada objetos cercanos sin sonido
en un ángulo de 180°).

AUDICIÓN : 1er mes (detiene sus movimientos al oír sonido) 3 meses (voltea al oír
sonido de la campana) 6 meses ( localiza, analiza ante sonidos )

LENGUAJE COMPRENSIVO : 1er mes (sonríe con la voz de su madre) 5 meses (reconoce
su nombre) 6 meses ( comprende ven, chau ) 9 meses ( comprende el no)

LENGUAJE EXPRESIVO: 1er mes (llora por una causa hambre ,frio, sueño) 2 meses (emite
sonido “AGU” cuando se le habla ) 5 meses (se repite asimismo y en respuesta a los
demás ) 7 meses ( dice pa-pa , ma-ma a cualquier persona)

COMPORTAMIENTO SOCIAL: 1er mes ( cuando llora se tranquiliza al ser acariciado)

2 meses ( sonríe ante cualquier rostro) 3 meses (responde diferente a la voz molesta y a
la voz alegre ) 6 meses ( toca su imagen en el espejo) 8 meses ( llama o grita para
establecer contactos con otros)
 ALIMENTACIÓN, VESTIDO E HIGIENE: 1er mes(chupa) 5 meses ( come galletas cuando
se la ponen en la mano) 6 meses (toma del vaso con ayuda)

JUEGO: 3 meses (juega con sus manos) 4 meses (lleva los juguetes a la boca) 5 meses
(juega con sus manos y pies) 6 meses (coge y golpea objetos repetidamente)
8 meses (lanza objetos a corta distancia y disfruta del sonido)

INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE: 1er mes (demuestra estar atento) 2 meses (al contacto
con un objeto abre y cierra la mano) 3 meses (se alegra cuando le van a dar el pecho)
6 meses ( mira cuando un objeto cae al piso) 9 meses (encuentra objetos ocultos)

Paciente está respondiendo adecuadamente a su control de crecimiento y desarrollo

8.-INMUNIZACION

BCG y VBH: se aplicó al nacer

1 era DOSIS PENTAVALENTE : 2 meses
1ra DOSIS ANTIPOLIO INACTIVADA INYECTABLE (IPV) : 2 meses
1ra DOSIS VACUNA CONTRA ROTAVIRUS: 2 meses
1ra DOSIS ANTINEUMOCÓCCICA: 2 meses
2da DOSIS PENTAVALENTE : 4 meses
2da dosis ANTIPOLIO INACTIVADA INYECTABLE (IPV): 4meses
2da dosis VACUNA CONTRA ROTAVIRUS: 4 meses
2da dosis ANTINEUMOCÓCCICA: 4 meses
3ra DOSIS PENTAVALENTE : 6 meses
DOSIS ÚNICA ANTIPOLIO APO: 6 meses
1RA DOSIS INFLUENZA: 7 meses
2DA DOSIS INFLUENZA: al primer mes de la primera dosis

Según esquema de vacunación recibió todas sus vacunas hasta ahora, continuar con
programación de sus vacunas hasta culminar y seguir recomendaciones.

9.-ENFERMEDAD ACTUAL:

9.1 MOTIVO DE CONSULTA : congestión nasal, tos, dificultad respiratoria, estornudos.

9.2 RELATO CRONOLOGICO

Tiempo de enfermedad : 02 días
Forma de inicio : insidioso
Curso : progresivo
 Madre de lactante menor refiere que hace 2 días antes de su ingreso por emergencia, presento
moco de color blanquecino en regular cantidad , y hace un día presenta tos exigente durante
todo el día a predominio nocturno para el día del ingreso madre nota incremento de síntomas
como dificultad respiratoria, motivo por el cual no lo dejaba dormir por las noches lo nota
agitado y con ronquera de pecho ,inclusive ingresando a la emergencia realiza dos episodios de
vomito de contenido lácteo , niega haber dado medicamentos y por aumento de
sintomatología es traído a este nosocomio .

9.3 DATOS NEGATIVOS PERTINENTES

Niega escalofríos, niega fiebre, niega mareo, no aleteo nasal

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
* Apetito: disminuido
* Sed: conservado
* Orina: volumen sin cambio
* Deposiciones: conservadas
* Sueño: insomnio
* Variaciones de peso: Peso Actual: 12,500 kg. Peso Usual: 12,200 kg.

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL

1.-a) Signos vitales:
 T° : 36 º C (oral, axilar, rectal )
 P.A. : 90/60 mmHg
 F.C : 100 lat . /min.
 F.R. : 27 resp. /min.

b) Antropometría
 Peso : 12,500 kg
 Talla : 78 cm
IMC : (kg/m2)

Paciente de sexo masculino, lactante menor, cuya edad cronológica coincide con su edad
aparente, en decúbito dorsal, activo, facies quejumbrosas, ventilando espontáneamente en
aparente regular estado de nutrición y regular estado de hidratación.
II.B EXAMEN REGIONAL
Piel y anexos

 Piel: de color morena, hidratada , no se evidencia palidez , no se evidencian lesiones ,normo

térmica, evidencia aun de mancha mongólica
 Pelo: implantación pilosa buena, no lesiones
 Cabello:lisotrico, negro
Tejido Celular Subcutáneo: conservado
 Uñas : adecuadas, forma convexa, llenado capilar de <2 seg.

CABEZA
 Cráneo: normocefalo, no se evidencian ni se palpan tumoraciones, no caput succedaneum,
no Cefalohematoma.
 Fontanelas : fontanela anterior : cerrada fontanela posterior: cerrada
 Cara: Facies: cara simétrica, presenta buen estado de serenidad, alerta y buen animo
 Ojos: dos ,sin lesiones ,conservados
 Cejas: ralas
 Párpados: conservados ,no evidencia de tumoraciones
 Aparato lacrimal: no inflamado ,conservado
 Globos oculares: conservados ,no lesiones
 Esclerótica: blanca
 Córnea: conservada
 Iris: simétrico, móviles
 Pupila: isocoricas, foto reactivas
NARIZ:
 Forma: simétrica,
 Fosas Nasales: permeables, no aleteo nasal, no se evidencias pólipos
 Mucosa nasal: conservada
 BOCA Y FARINGE
 Labios: simétricos ,secos, deshidratados
 Mucosa oral:conservda
 Lengua: normo glosa, blanquecina, úvula central.
 Paladar duro : conservado, sin lesiones ,ni tumoraciones
 paladar blando: conservado, sin lesiones ,ni tumoraciones
 Úvula: central conservada
 Dientes: 2 inferiores y 3 superiores
 Amígdalas: buen estado, no inflamación, no edema ,no evidencia de malformación

 OÍDOS:
Dos oídos, conservados sin pólipos o lesiones, Presenta ambos pabellones auriculares,
con buena implantación, no dolorosos a la digito presión del trago, no sangrado, no evidencia de
ningún tipo de secreciones.

CUELLO
 Inspección: cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, no se evidencia acantosis
migricans, no se evidencia tumoraciones.
  Palpación: pulsos carotideos palpables, con buena intensidad no se palpa masas, no
adenopatías, clavículas indemnes.

TÓRAX, CORAZÓN Y PULMONES

 Inspección: simétrico con buena expansión pulmonar ,hiposténico, respiración
toracoabdominal,
 Palpación: frémito táctil
 Percusión: no evidencia de matidez
 Auscultación: F.C: 90 latidos/minuto, se auscultan sub crepitantes y sibilantes en bases
pulmonares, mv disminuido en acp, RCRR, no soplos.

ABDOMEN, HÍGADO, ESTÓMAGO, INTESTINOS, PÁNCREAS Y BAZO

 Inspección: abdomen globoso, sin lesiones, no se evidencian hernias, no se evidencian
protuberancias.
 Palpación: b/d ,no doloroso a la palpación profunda o superficial, no presencia de masas
 Percusión: no matidez
 Auscultación: Rh(+)

NEUROLÓGICO
Consciente y orientado Glasgow: 15ptos
APERTURA OCULAR: 5ptos
APERTURA MOTORA: 5ptos
AOERTURA VERBAL: 5ptos

Babinski: (+)

PARES CRANEALES:

I PAR CRANEAL – NERVIO OLFATORIO (Se realiza aproximando a la nariz olores reconocibles)

II PAR CRANEAL – NERVIO OPTICO (Agudeza visual, el explorador enseñara objetos, el niño sigue
con la mirada)
III, IV, VI PAR CRANEAL –NERVIOS OCULOMOTORES DE LA INFANCIA (se exploran siguiendo con
un dedo o un objeto la mirada seguirá los movimientos)
V PAR CRANEAL – NERVIO TRIGEMINO (con un algodón se toca la córnea y se debe cerrar el ojo
de inmediato)
VII PAR CRANEAL –NERVIO FACIAL (se realiza su exploración observando mov. Espontáneos de
fascias al llorar, al reír, viendo simetría de pliegues naso genianos)
VIII PAR CRANEAL – NERVIO GLOSOFARÍNGEO (se explora provocando el reflejo nauseoso)

X PAR CRANEAL- NERVIO NEUMOGÁSTRICO (se explora solicitando al paciente que diga “a” de
forma prolongada)

XI PAR CRANEAL – NERVIO NERVIO ESPINAL (se explora solicitando que se eleven los hombres o
pinzando el esternocleidomastoideo mientras se gira la cabeza)

XII PAR CRANEAL _ NERVIO HIPOGLOSO (se explora moviendo la lengua, sacándola
desplazándola, hacia arriba y hacia abajo)
APARATO LOCOMOTOR:

(Inspección, palpación, percusión)

 Miembros Superiores: simétricos, móviles tono y trofismo conservado, No lesiones, no

acortamiento ,fuerza muscular 3/5
 Miembros Inferiores: simétricos, móviles tono y trofismo conservado, No lesiones, no
acortamiento, fuerza muscular 3/5

 Columna vertebral: normal, no evidencia de tumoraciones o lesiones.

GENITOURINARIO:

PRU (-) PPL (-)

Examen de genitales: testículos completos (dos) y descendidos en bolsa escrotal
Sin lesiones, sin edema, sin tumoraciones

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO DE ESTADO NUTRICIONAL

T/E: ( 109) alerta ( según tabla de percentiles-OMS)
P/T: (138) sobrepeso ( tabla percentiles OMS)
P/E: sobrepeso (percentiles OMS)
IMC : 18%
DX. Obesidad infantil

LISTADO DE PROBLEMAS
Tos
Rinorrea
Dificultad respiratoria
Congestión nasal
Vómitos

DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA ACTUAL / PREVIA

Bronquiolitis debida VSR

Bronquiolitis debida a otros microrganismos
Bronquitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuerpo extraño en tráquea

Coqueluche
Neumonía bacteriana
FUNDAMENTACION:
Paciente varón lactante menor de 9 meses, procedente de Piura , actualmente
reside en calle Apurímac en la misma cuidad , de familia católica, es traído por
su madre a la emergencia el día 12/02/ 18 a horas 02:00am quien refiere que
menor hace 2 días de evolución de enfermedad venia presentando moco de
color blanquecino en regular cantidad , y hace un día presenta tos exigente
durante todo el día a predominio nocturno para el día del ingreso madre nota
incremento de síntomas como dificultad respiratoria, motivo por el cual no lo
dejaba dormir por las noches lo nota agitado y con ronquera de pecho ,inclusive
ingresando a la emergencia realiza dos episodios de vomito de contenido lácteo
, niega haber dado medicamentos y por aumento de sintomatología es traído a
este nosocomio para ser evaluado planteándose como diagnóstico inicial
bronquiolitis aguda que según la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE
EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIÑO MENOR DE 2 AÑOS DE
EDAD. PERÚ – 2013 define bronquiolitis: según McConnochie, que considera
bronquiolitis el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias,
precedido por un cuadro catarral de vías respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin
fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en
el primer año de vida. Así mismo se considera que dentro de su epidemiologia
tenemos muchos agentes etiológicos que causan esta patología principalmente
en el 60-90% VSR (virus sicitial respiratorio), entre otros tenemos para
influenza, adenovirus, rinovirus , cabe resaltar que dentro de los antecedentes
familiares encontramos que el abuelo materno del paciente estuvo con un
cuadro gripal y según la guía una de los factores de riesgo es la forma de
contagio se da por estornudos ,según consta en la fisiopatología ,dentro de la
sintomatología tenemos Previamente a síntomas respiratorios superiores, como
rinorrea, cornaje y fiebre, Signos/síntomas de dificultad respiratoria: Sibilancias
Retracciones, Quejido y Aleteo nasal. Taquipnea, Hipoxia/cianosis,
Subcrepitantes, Tos, Dificultad para la alimentación y/o la deshidratación sec a
insuficiencia respiratoria Varios de estos síntomas los presentaba el paciente
como las sibilancias, congestión nasal, etc. Para poder realizar una buena
historia clínica y el dx se debe tener en cuenta Antecedentes: Edad Gestacional,
Peso al nacer, hacinamiento, exposición a tabaco prenatal, numero de hermanos,
tiempo de lactancia materna, asma parental. Antecedentes patológico:
Enfermedad pulmonar, cardiopatía inmunodeficiencia, eccema atópico,
síntomas de rinitis alérgica, síndrome de distrés respiratorio del recién nacido
con/sin necesidad UCIP, numero de hermanos. Antecedente epidemiológico:
Contacto con personas con cuadro respiratorio. Examen Físico: Estado general;
Temperatura; Frecuencia Respiratoria; Frecuencia Cardiaca; Esfuerzo
respiratorio; saturación de oxígeno. Examen detallado poniendo énfasis en el
aparato respiratorio, cardiovascular; Valorar el estado de hidratación, cabe
resaltar que el dx es básicamente clínico solo con signos y síntomas se
diagnosticara a menos que haya una complicación bacteriana, se solicitaran
exámenes que ayuden a un mejor dx porque presentan una menor incidencia de
enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre sin bronquiolitis. En
concreto, las GPC recomiendan no realizar hemograma en los pacientes con
bronquiolitis aguda típica En una revisión sistemática se afirma que hay pocos
datos sobre la utilidad del recuento leucocitario en la bronquiolitis aguda. No se
recomienda realizar la radiografía de tórax de manera rutinaria, en los pacientes
con bronquiolitis aguda típica, Se recomienda reservar la radiografía de tórax
para aquellos pacientes en los que existen dudas diagnósticas, o en aquellos con
clínica atípica, procesos graves o con mala evolución.

El tratamiento adecuado para tratar esta patología se recomienda administrar

oxígeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor de 91 %
La Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias inferiores en
niños de entre tres meses y 15 años de edad, incluye estudios de Bronquiolitis
aguda, donde el punto de corte para la indicación de oxigenoterapia es
saturación de oxigeno menor de 91% a nivel del mar, suero hipertónico al 3%,
adrenalina, salbutamol,nb2.

Otro problema asociado al paciente es que presenta un cuadro nutricional de

obesidad infantil posiblemente por exceso de alimentación, o no cuidados de su
mama ,se recomienda seguir llevando al lactante a control para prevenir en un
futuro dm u otra patologías.