Tabaquismo Programa para Dejar de Fumar

TA B A Q U I S M O
«Programa para dejar de fumar»

TA B A Q U I S M O
«Programa para dejar de fumar»
MORENO ARNEDILLO, J. J.
Psicólogo
HERRERO GARCÍA DE OSMA, F. J.
Médico. Jefe de División del CPAT
RIVERO GARCÍA, A.
Enfermero
Centro de Prevención del Alcoholismo y Tabaquismo

2.a edición
Dirección de Servicios de Higiene y Salud Pública

Departamento de Prevención y Promoción de la Salud
1.a Edición, 1998
2.a Edición, 2002
© Ayuntamiento de Madrid
Área de Salud y Consumo
Departamento de Prevención y Promoción de la Salud
Sección de Gestión de Programas
Centro de Prevención de Alcoholismo y Tabaquismo
Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.»
Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Doña Juana I de Castilla, 22. 28027 Madrid
España
Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-544-6
Depósito legal: M. 43.588-2002
Diseño de cubierta: Ángel Calvete

Fotocomposición: Fer, S. A.
Impresión: Edigrafos, S. A.
Encuadernación: Rústica-Hilo
Impreso en España
Índice
I. Presentación ......................................................................... XI
I. Introducción ......................................................................... 5
II. El tabaco .............................................................................. 13
1. Breve historia del tabaco ................................................ 13
2. Composición del tabaco ................................................. 17
2.1. Características de la especie ................................ 17
2.2. Composición de la hoja de tabaco ....................... 17
2.3. Composición del humo ........................................ 19
3. Las formas de fumar y su toxicidad ............................... 37
3.1. Formas habituales de consumo ............................ 37
3.2. Filtros ................................................................... 38
3.3. Partes del cigarrillo encendido ............................. 39
3.4. Longitudes fumables del cigarrillo ...................... 39
3.5. Corriente principal y secundaria .......................... 40
III. Efectos del tabaco en el organismo .................................... 45
1. Efectos en el peso corporal ............................................ 45
2. Intoxicación hiperaguda ................................................. 46
3. Intoxicación aguda ......................................................... 47
4. Interacciones farmacológicas ......................................... 48
5. El fumador habitual. Sintomatología general ................ 49
6. El fumador pasivo .......................................................... 51
7. Tabaco y cáncer .............................................................. 54
7.1. Tabaco y cáncer del aparato respiratorio .............. 56
7.2. Tabaco y cáncer del aparato digestivo .................. 56
7.3. Tabaco y cáncer del aparato urinario .................... 57
7.4. Tabaco y cáncer del aparato genital femenino
y mama ................................................................. 57
7.5. Tabaco y otros cánceres ........................................ 57
8. Tabaco y enfermedad ..................................................... 57
8.1. Efectos del tabaquismo en la cavidad bucal ......... 57
8.2. Efectos del tabaquismo en el aparato digestivo ... 59
VII
VIII ÍNDICE
8.3. Efectos del tabaquismo en las vías respiratorias

altas ...................................................................... 59
8.4. Efectos del tabaquismo en las vías aéreas inferiores . 60
8.5. Efectos del tabaquismo sobre el corazón y grandes
vasos .................................................................... 62
8.6. Efectos del tabaquismo sobre el sistema nervioso. 64
8.7. Efectos del tabaquismo en el riñón ...................... 65
8.8. Efectos del tabaquismo en el sistema
genitourinario ....................................................... 65
8.9. Efectos del tabaquismo en el embarazo ............... 66
IV. Datos de consumo y repercusiones sanitarias ................... 71

1. Datos de consumo .......................................................... 71
2. Repercusiones sanitarias, económicas y laborales ......... 79
V. Modelo teórico de adicción al tabaco ................................ 89

1. Teorías centradas en el papel de la nicotina ................... 90
1.1. Modelo de regulación de la nicotina .................... 90
1.2. Modelo de regulación de la activación ................. 90
2. Teorías basadas en el uso instrumental del fumar .......... 91
3. Teorías mixtas farmacológico-conductuales .................. 91
3.1. Modelo de regulación múltiple ............................ 91
3.2. Modelo de los límites ........................................... 92
4. Modelo conductual de la adquisición y mantenimiento
del hábito de fumar ........................................................ 92
4.1. Modelo conductual del inicio del hábito de fumar . 93
4.2. Modelo conductual del mantenimiento del hábito
de fumar ............................................................... 98
5. El abandono del hábito de fumar y la recaída ................ 102
VI. Evaluación ............................................................................ 111

1. Evaluación fisiológica .................................................... 111
1.1. Historia clínica ..................................................... 112
1.2. Exámenes complementarios ................................ 112
2. Evaluación conductual ................................................... 113
2.1. Evaluación de la severidad de la dependencia ..... 113
2.2. Tasa de consumo .................................................. 113
2.3. Estadio de cambio y motivación .......................... 114
2.4. Intentos previos para dejar de fumar .................... 114
2.5. Autoeficacia percibida ......................................... 114
2.6. Antecedentes y consecuentes de fumar ............... 115
ÍNDICE IX
2.7. Ansiedad y estrés ................................................. 115

2.8. Habilidades sociales y asertividad ....................... 115
2.9. Información sobre la nocividad del tabaco .......... 116
2.10. Consumo de alcohol, café o drogas ilegales ........ 116
2.11. Otros problemas ................................................... 116
VII. Tratamiento ......................................................................... 121

1. Tratamientos médico-farmacológicos ............................ 121
1.1. Antagonistas de la nicotina .................................. 121
1.2. Reductores de los síntomas del síndrome de
abstinencia nicotínica ........................................... 123
1.3. Aversivos del sabor .............................................. 124
1.4. Sustitutivos de la nicotina ..................................... 124
1.5. El consejo sanitario. Guías clínicas ...................... 130
1.6. Hidrocloruro de bupropión ................................... 133
1.7. Tratamiento con acupuntura.................................. 135
2. Tratamientos psicológicos .............................................. 136
2.1. Técnicas aversivas ................................................ 136
2.2. Hipnosis ............................................................... 138
2.3. Reducción gradual de nicotina ............................. 139
2.4. Control de estímulos ............................................ 140
2.5. Contratos de contingencias .................................. 141
2.6. Programas de prevención de recaídas .................. 141
3. Programas multicomponentes ........................................ 147
4. La intervención mínima .................................................. 149
4.1. Intervención mínima I........................................... 151
4.2. Intervención mínima II ......................................... 152
VIII. El Programa para dejar de Fumar del Ayuntamiento de

Madrid .............................................................................. 161
1. Criterios básicos del programa ....................................... 161
2. Objetivos ........................................................................ 163
3. Población destinataria .................................................... 164
4. Recursos ......................................................................... 165
4.1. Recursos humanos ............................................... 165
4.2. Formación de formadores ..................................... 166
4.3. Recursos materiales .............................................. 169
5. Captación ....................................................................... 170
6. Evaluación ...................................................................... 171
6.1. Encuesta sobre consumo de tabaco y motivación
para dejar de fumar .............................................. 171
X ÍNDICE
6.2. Evaluación previa al tratamiento .......................... 172

6.3. Evaluación de seguimiento .................................. 174
7. Tratamiento .................................................................... 174
7.1. Estrategias de motivación .................................... 175
7.2. Estrategias específicas para dejar de fumar ......... 177
7.3. Estrategias de relajación ....................................... 181
7.4. Estrategias de prevención de recaídas .................. 184
7.5. El programa por sesiones ..................................... 184
Sesión 1................................................................. 186
Sesión 2................................................................. 195
Sesión 3................................................................. 199
Sesión 4................................................................. 202
Sesión 5................................................................. 205
Sesión 6................................................................. 208
Sesión 7................................................................. 211
Sesión 8................................................................. 214
IX. Anexos .............................................................................. 217
X. Bibliografía de referencia ................................................... 263

I
Presentación
Han transcurrido ya más de cuatro años desde que, en 1998, se

presentó la primera edición de este libro. Ya entonces se destacaba
que el consumo de tabaco constituía una de las principales causas de
muerte prematura y evitable, y el principal problema de salud pública
susceptible de prevención. La lucha contra este hábito nocivo será,
sin duda, larga, y aunque han existido avances importantes en estos
años, los datos no se apartan mucho de los que existían en la fecha de
aquella primera edición.
Efectivamente, la última encuesta disponible del Servicio de

Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles de la
Comunidad de Madrid (SIVFRENT), del año 2000, nos sigue hablando
de un 35,3 % de fumadores habituales entre la población adulta. Entre los
jóvenes de edades tan tempranas como los 15 y 16 años, esta proporción
es del 24,2 %.
Una vez más llamamos la atención sobre el preocupante dato de que

no sólo la proporción del consumo entre los jóvenes es elevada, sino que
lo es más aún entre el sexo femenino, con un 28,8 % de chicas fumadoras
frente a un 20 % de chicos, si bien el porcentaje baja un 3 % respecto a los
datos anteriores de la misma fuente, del año 1999.
No podemos olvidar, a pesar de éste dato, que la proporción de varo-

nes fumadores se sitúa actualmente en el resto de los grupos de edades,
siempre por encima del de mujeres, y por lo tanto, los datos de enfermedad
y muerte se refieren en gran medida al colectivo de fumadores varones.
El Programa para Dejar de Fumar se puso en marcha hace ya seis

años desde el Departamento de Prevención y Promoción de la Salud del
XI
XII PRESENTACION
Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. En su primera

fase, que llegó hasta el año 2001, se dirigió al colectivo formado por los
funcionarios del Ayuntamiento de Madrid.
En los dos últimos años, sin embargo, la situación ha cambiado

notablemente. El Programa que se presenta en este libro se dirige ahora a
toda la población del municipio de Madrid que desee dejar de fumar.
Se han incorporado nuevos equipos terapéuticos, contando en la

actualidad con la posibilidad de llevar a cabo el tratamiento en 13 Centros
Municipales de Salud (además de en el propio Centro de Prevención de
Alcoholismo y Tabaquismo) y en distintos horarios, cubriendo así una
disponibilidad geográfica y horaria amplia.
Como resultado del paso del tiempo y la experiencia adquirida, se

ha mejorado notablemente la calidad de la asistencia y se han incorporado
los avances terapéuticos más recientes.
Los Técnicos Sanitarios que han escrito este libro han participado
en representación del Ayuntamiento de Madrid en la comisión elabora-
dora del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la
Comunidad de Madrid (otra novedad importante en estos años), que
constituirá en el futuro el marco de referencia normativo de la lucha con-
tra el hábito de fumar en nuestra comunidad. Dentro de las actividades
previstas en el Plan Regional se cuenta, además, con cursos de capaci-
tación para Atención Primaria de Salud en el abordaje del tabaquismo,
actividad donde los autores de este libro han participado intensamente en
los últimos años.
Si es siempre satisfactorio presentar una publicación rigurosa y efi-

caz como esta, hacerlo en una segunda edición implica un placer mayor
aún, porque significa que el trabajo que se anunciaba y se proponía en la
primera ocasión se ha consolidado.
Concejalía del Área de Salud y Consumo

Ayuntamiento de Madrid
I
INTRODUCCIÓN
...El Gran Espíritu, convertido en mujer, restauró la tierra que había
sido destruida por el hambre. Las patatas crecieron donde ella puso
su mano derecha, el maíz donde colocó su mano izquierda, y donde se
sentó creció tabaco... (leyenda de la tribu Hurón de Norteamérica).
I
Introducción
Todos sabemos que, como dice la Organización Mundial de la Salud,

el tabaquismo es uno de los mayores problemas de salud pública a los que
se enfrenta nuestra sociedad, no sólo por su magnitud sino también por las
consecuencias sociosanitarias que conlleva. En la actualidad constituye una
auténtica epidemia mundial. Definido como la primera causa aislada de
enfermedad y muerte prematura, se le atribuyen cada año 1,2 millones
de muertes (14 % de todos los fallecimientos) en la Región Europea de la
OMS, y se prevé que, a menos que se adopten medidas más estrictas, los
productos de tabaco serán responsables de 2 millones de muertes anuales
(20 % de todos los fallecimientos) en el año 2020. En España el número de
muertes atribuidas al consumo de tabaco asciende a 55.000 personas al año.
La información que proviene de la Región Europea de la Organiza-
ción Mundial de la Salud indica que alrededor del 30 % de la población
adulta es consumidora regular de tabaco. En España, tanto la proporción de
fumadores habituales como el número de cigarrillos consumidos por per-
sona/año en la población mayor de 15 años, está por encima de la media
europea, y es considerablemente más elevada que en los países próximos a
nuestro entorno como Francia, Italia o Portugal.
Es característica del tabaco, la amplia penetración entre la población y
la fuerte adicción que existe entre los que lo consumen.
Según los datos más recientes (del año 2000), que provienen del SIV-
FRENT-A (Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Enfermedades
No Transmisibles en Adultos), el 39,9 % de la población de 18 a 64 años
está constituida por fumadores actuales (incluye a los que fuman de forma
ocasional y diariamente), y un 17,9 % por exfumadores. Al estudiar la evo-
lución del consumo de tabaco de 1987 al 2000 se observa una disminución
global del 11,5 % pero esta tendencia es muy diferente según el género:
5
6 INTRODUCCIÓN
mientras que en los hombres se ha producido una disminución del 30,8 %,

en las mujeres se ha incrementado el consumo un 17,9 % dibujándose una
tendencia convergente de las prevalencias, que en el momento actual son
muy similares.
Con la información del SIVFRENT-J (Sistema de Vigilancia de

Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles en Jóvenes), se
estima que en el año 2000 el 40,8 % de los jóvenes madrileños fuma con
mayor o menor asiduidad (un 24,2 % fuma diariamente), un 44,3 % no
fuma, y el 14,8 % son exfumadores. La proporción de jóvenes que fuman
diariamente es muy superior en las mujeres: 24,8 % frente a un 20 % en los
hombres, y se observa que la frecuencia de consumo diario se incrementa
con la edad en ambos sexos.
En Madrid el consumo de tabaco es también la causa principal de

mortalidad y morbilidad evitable. En concreto, en el año 1998, la mortali-
dad atribuible al tabaco representa el 16 % de todas las muertes ocurridas
durante ese año.
Todos estos datos referentes a Madrid, indican que, en líneas genera-

les, la prevalencia de consumo de tabaco se sitúa en torno a la media estatal
y que el patrón de consumo y su impacto sobre la salud es bastante similar
al del conjunto del Estado español.
En lo referente a la población trabajadora en general, y según el estu-

dio de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción, en 1996 fumaban
diariamente el 48,3 % de los trabajadores ocupados, y el 46,0 % de los tra-
bajadores en paro. La tendencia, no obstante, sigue siendo hacia el des-
censo: en 1987 fumaba diariamente un 54,1 % de la población trabajadora;
la media diaria de cigarrillos consumidos ha descendido también, pasando
de 19,8 en 1987 a 18,4 en 1996.
Otro dato revelador de la tendencia a la disminución del hábito de

fumar, y al que no se concede la relevancia que merece, es el porcentaje
de fumadores que desean dejar de fumar: según la misma encuesta (FAD,
1996), el 54,3 % de los trabajadores fumadores desean dejar de fumar, y un
46,8 % lo han intentado alguna vez.
En cuanto a los costes económicos globales, en España se estima un

gasto entre 2.750 y 3.630 millones de €, ocasionado por las enfermedades
INTRODUCCIÓN 7
directamente relacionadas con el tabaquismo. Un 22,8 % de esa cifra se

atribuye a pérdidas por absentismo laboral. Esta estimación, realizada en
un reciente estudio encargado por el Ministerio de Sanidad, ascendería a
más de un billón de euros si se incluyeran además los gastos sociales indi-
rectos. El tabaco es, por tanto, una gran carga económica para la sociedad.
Por lo que se refiere a la fiscalidad, los impuestos del tabaco en nuestro

país son considerables (en torno al 70 % del precio final) frente a un precio
de venta relativamente bajo. De este modo, una política fiscal encaminada a
incrementar el precio del tabaco significativamente, serviría para desincen-
tivar su consumo y se acompañaría de una reducción en la prevalencia del
tabaquismo.
A la vista de los datos ofrecidos en este apartado sobre el grado de

penetración del hábito tabáquico entre la población y sus costes econó-
micos, nos gustaría insistir en la eficiencia de los programas desarrollados
para dejar de fumar. A menudo, entre médicos y psicólogos dedicados a
estas cuestiones, se presta una atención casi exclusiva a los índices de efec-
tividad de las actuaciones (entre un 40 y un 50 % de eficacia al año de dejar
de fumar); y sin embargo, tienen mayor importancia los índices de eficiencia
(relación entre los resultados, los beneficios asociados a ellos y los costes
de la implantación de los programas) demostrándose que estos programas
son siempre defendibles en su aplicación tanto a la población general como
a colectivos laborales.
II
EL TABACO
Nicotiana Tabacum.
II
El tabaco
1. BREVE HISTORIA DEL TABACO

El doctor Martínez Llamas en su Manual de Patología Tabáquica
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1982) nos refiere de forma clara y
amena esta breve historia del tabaco.
«No se conocen con exactitud los primeros albores del tabaco como
planta específica en cualquiera de sus formas. Lo evidente es que la planta del
tabaco o Nicotiana tabacum, es una planta solanácea de procedencia ameri-
cana. En el continente americano, y más concretamente en sus zonas coste-
ras, es donde Nicotiana tabacum tiene sus raíces en la historia y en el tiempo».
El género Nicotiana comprende más de 50 especies que pueden clasi-
ficarse en cuatro grupos principales:
• Nicotiana tabacum (que realmente es la que nos interesa).
• Nicotiana rústica.
• Nicotiana petunioides.
• Nicotiana polidiclia.
El origen de la Nicotiana se circunscribe a la zona comprendida entre
Méjico, Bolivia y Venezuela.
Una antigua leyenda de las tribus de Indios de Norteamérica decía:
«El Gran Espíritu convertido en mujer restauró la tierra que había sido
destruida por el hambre. Las patatas crecieron donde ella puso su mano
derecha, el maíz donde colocó su mano izquierda, y donde se sentó creció
tabaco». Esto nos da idea del carácter religioso-divino que aquellos pue-
blos atribuían al tabaco. (CORTI, C.)
13
14 TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR
El descubrimiento de América trae consigo el primer contacto de los

españoles y, por extensión, del resto del continente europeo, con el tabaco.
Causan asombro en los descubridores las ceremonias en las que los indios
encendían hogueras y aspiraban el humo que desprendían las hojas grandes
que quemaban. También consumían hojas trituradas en cañas cortas y gran-
des pipas, con nombres que sonaban en los oídos de los descubridores
como «Tabaco». Las hojas quemadas les eran ofrecidas como dádiva a los
extranjeros, denominándolas los indios, «Cohíba», «Cogiva» o «Coviva».
Lógico asombro de los recién llegados era ver cómo los indios fumaban por
la nariz curiosos cilindros fabricados con hojas enrolladas. A veces, los
actos fumatorios iban seguidos de extraños estados de agitación y delirio.
Parece ser que fray Ramón Pané fue quien en 1499 envió al rey unas
semillas para su cultivo en nuestro país. Desde España pasó a Portugal y
Francia, siendo Catalina de Médicis la gran propulsora de su uso en el país
galo.
La nueva y maravillosa planta se convirtió en divertimiento de gran-

des señores en la corte y en las batallas. Durante mucho tiempo el tabaco se
consumirá sólo por las clases más privilegiadas debido a su alto precio.
Curiosamente, las primeras plantas de tabaco se usaron con fines ornamen-
tales en grandes banquetes y celebraciones religiosas.
Rodrigo de Xeres fue uno de los pioneros en el cultivo de tabaco

en España, plantando las semillas en su cigarral (casas solariegas que en
verano eran invadidas por las cigarras o langostas africanas), y por similitud
se adoptó el nombre de cigarrillo. La planta encontró dificultades para su
cultivo en España debido a las diferencias climatológicas. Las fuertes hela-
das hacían sucumbir las plantaciones. Se encontraron los lugares de
implantación más idóneos en Granada, Almería, Cáceres, Murcia y
Baleares, sitios donde aún hoy día se continúa su cultivo. La temperatura
idónea para el mismo es entre 18 y 27 °C, con lluvias regularmente distri-
buidas.
No siempre el tabaco tuvo la denominación actual. Nicotina tabacum

es un nombre científico relativamente reciente. Por sus pretendidas accio-
nes terapéuticas se lo denominó «Herba Sancta» y «Hierba Panacea». Por
ser el tabaco posesión de personas de alto nivel social, se lo denominó:
«Hierba del Embajador», «Hierba de la Reina», «Catalina Nuduca»,
«Hierba de Santa Cruz», «Petun» o «Planta Medicea».
EL TABACO 15
Se le atribuyeron caracteres mágicos y extraordinarios poderes tera-

péuticos:
«Para la sordera verter una gota de jugo de tabaco en el conducto

auditivo externo. Contra los eritemas y eczemas, fricciones fuertes y
diarias con hojas fuertes de tabaco. Contra las cefaleas y otros dolores
de cabeza, hojas verdes sobre la zona dolorida o brebajes con infusio-
nes de hojas secas de tabaco. Igual en los dolores de muelas. En los
procesos bronquiales con tos, tomas jarabes obtenidos con cocción de
hojas secas de tabaco. En casos de ceguera total, aplicaciones sobre
los ojos de apósitos con hojas verdes de tabaco. Para el dolor de estó-
mago, la digestión, las náuseas y los vómitos, aspirar humo de tabaco».
Con el correr del tiempo empezaron las primeras protestas más o

menos serias contra el uso del tabaco. Fueron sin duda los primeros intentos
de «Campañas Antitabáquicas». La oposición la inició Jaime I de Inglaterra,
quien en 1604 publica un escrito prohibiéndose el consumo público y dic-
tándose penas para los infractores. De este modo, la historia del tabaco se
llenó de intentos tan crueles como inútiles para detener su expansión. Por
ejemplo, en Alemania, en 1691, fumar, mascar o inhalar tabaco se penó con
la muerte. El sultán Murad IV, en el siglo XVIII, castigaba a los fumadores de
tabaco cortándoles la cabeza, los brazos y las piernas o mutilándoles pies y
manos. El papa Urbano VIII decidió excomulgar a quienes fumasen en
lugares próximos a diócesis y sus anejos. En Rusia, en tiempos del zar
Miguel Fedorovitch, hacia la mitad del siglo XVII, se dispuso que los fuma-
dores debían ser torturados hasta que confesaran el nombre de su proveedor,
cortándoseles la nariz a ambos y mandándolos a Siberia.
En España, el uso del tabaco fue considerado por las «gentes de bien»
como un pernicioso vicio y adquirió pronto los tintes de la época. Así, la
Inquisición Española estableció que «solo Satanás puede conferir al hom-
bre la facultad de expulsar humo por la boca, con lo que el fumar quedó
directamente emparentado con la posibilidad de ser acusado de pacto con el
diablo y de acabar sus días a manos de la Santa Inquisición.
Sin embargo, España fue el primer país que gravó fiscalmente la

importación de tabaco, hacia 1611, decidiendo las Cortes que la Hacienda
Pública se hiciera cargo de la comercialización de las labores de tabaco,
estableciendo así uno de los monopolios más antiguos e inaugurando la
postura cínicamente ambivalente de las administraciones públicas respecto
al tabaco que ha llegado hasta nuestros días. Para aquellas fechas ya se

habían establecido plantaciones de tabaco para su explotación comercial en
Santo Domingo y en Cuba, al igual que en las colonias inglesas de Virginia
y Carolina.
Jean Nicot de Villemain, embajador en la corte de Lisboa durante el

periodo 1530-1600, envió en 1559 tabaco a Catalina de Médicis para aliviar
sus jaquecas. Parece lógico pensar que el nombre de Nicotiana deba rela-
cionarse con el de Jean Nicot. La aparente resolución de las migrañas de
Catalina, volcó a favor del tabaco panaceas curativas que en la mayor parte
de las ocasiones terminaron en catástrofes. Aun así, y durante mucho
tiempo, el tabaco continuó usándose como terapia para todo tipo de males.
Las formas de fumar han sido variadas. En los primeros momentos se

mascó el tabaco, se aspiraba humo en las hogueras en que era quemado o
se introducía en la nariz en grandes pipas en forma de «Y». El uso de la
pipa común aparece en Inglaterra hacia 1585, después de la conquista de
Virginia. Durante la Guerra de los Treinta Años, los holandeses introducen
el consumo de tabaco en Italia y Alemania. En el siglo XVIII surge la moda
por excelencia del consumo de tabaco: el rapé. El rapé se obtenía de un tri-
turado fino de las hojas y el tallo del tabaco; para mejorar el olor, se perfu-
maba el polvo resultante triturado con esencia de clavo o almendras amar-
gas. El rapé se depositaba en la «Tabaquera Anatómica» que forman la base
del primer metacarpiano, con el extensor largo del pulgar, y el extensor
corto.
Podríamos considerar al cigarrillo como la forma de fumar más

reciente, y son los españoles los inventores del papel de fumar. A partir del
siglo XVII se vulgariza el consumo de cigarrillos. A finales del siglo XIX
comienza su industrialización y en los comienzos del siglo XX se expande
universalmente la elaboración del cigarrillo. En la actualidad, prácticamente
las formas de fumar se reducen al cigarrillo, cigarro puro y pipa.»
EL TABACO 17
2. COMPOSICIÓN DEL TABACO

2.1. Características de la especie
«... crecen en uno o dos estados en alto, más o menos, según la fertilidad
de la tierra donde nace. Echa una vara o tallo derecho tan grueso como
el de la mostaza, redondo, verde, velloso y áspero. Las hojas, en una
misma mata son desiguales; unas mayores que otras, porque, cuanto más
altas son menores; las mayores que yo he visto tienen tres palmas de
largo y dos de ancho: son verdes, vellosas y algo grasas y pegajosas.
Cuando va madurando esta planta, echa de la mitad del vástago para
arriba muchas ramas, con que se viene a hacer copada. En su cumbre
nacen unas florecillas de figura de campanilla, unas rosadas y otras
blancas. Su semilla es la menor que he visto de cuantas plantas conozco:
son unos granitos redondos, pardos, metidos en unas cabezuelas como
de amapolas...» (B. Cobo, Historia del Nuevo Mundo.)
TAXONOMÍA
Reino: Vegetal.
División: Antófitos.
Clase: Dicotiledóneas.
Orden: Solanales.
Familia: Solanáceas.
Género: Nicotiana.
Especie: Tabacum.
Sus nombres comunes son: Knuts en lengua maya, Picietl en lengua
azteca, y tabaco en forma generalizada. Se trata de una planta anual que
alcanza una altura promedio de 150 metros; tiene hojas grandes, sésiles,
enteras, alternas y oblongas que pueden medir de 15 a 40 cm. Las flores son
monopétalas y tienen corola de color amarillo, rosado o roja, así como tubo
mucho más largo que el cáliz y en lóbulos agudos. Las semillas se producen
en capsulitas, son muy pequeñas y numerosas, de color castaño oscuro.
Cuando la flor es amarilla pertenecen al género Nicotiana rústica, y cuando
es roja, a la Nicotiana tabacum.
2.2. Composición de la hoja de tabaco
La composición completa del tabaco aún no ha podido ser desentra-

ñada en su totalidad. Los resultados en cuanto a sus componentes varían
según los estudios, en función principalmente del alto número de sustancias
presentes. Se descubren por término medio unos 600 componentes, aunque

muchos de ellos son variables simples del producto primario.
La hoja de tabaco está formada fundamentalmente por dos grandes
componentes invariables: agua y materia seca.
El agua constituye el 80 % del tabaco verde, y el 18 % del tabaco seco
o curado.
Por otra parte, la materia seca está compuesta a su vez por componen-
tes orgánicos e inorgánicos. Las sustancias orgánicas son proteínas, amo-
níaco, alcaloides, carbohidratos, pectina, resinas, aceites, etc. Entre las
inorgánicas tenemos el cromo, níquel, plomo, etc.
COMPOSICIÓN GENERAL DEL TABACO

1. Agua:
• 80 % del tabaco verde.
• 18 % del tabaco seco o curado.
2. Materia seca:
2.1. Componentes inorgánicos:
• Cromo. • Zinc.
• Níquel. • Mercurio.
• Plomo. • Estaño.
• Cadmio. • Titanio.
• Cobre.
2.2. Componentes orgánicos: (75-89 % del tabaco seco o curado)
A. Nitrogenadas: B. No nitrogenadas:
• Proteínas: 75-80 %. • Hidratos de carbono.
• Aminoácidos. • Polifenoles y glucósidos.
• Amoníaco. • Pectinas.
• Alcaloides: • Ácidos orgánicos.
– Nicotina. • Sustancias aromáticas:
– Nornicotina. – Resinas.
– Oxinicotina. – Aceites etéricos.
– Nicotirina.
– Anabasina.
– Ácido Nicotínico.
EL TABACO 19
2.3. Composición del humo
Se presupone que deben existir probablemente 10.000 compuestos,

conociéndose actualmente cerca de 5.000. Estos compuestos se producen
por fenómenos de combustión, alcanzándose temperaturas de aproxima-
damente 800 °C en la punta y brasa del cigarrillo. En el proceso de com-
bustión del tabaco distinguimos una corriente principal (consecuencia de
la pipada del fumador) y una corriente secundaria (por la combustión
espontánea del tabaco). Estas dos corrientes originan el humo del tabaco.
Para el estudio de su composición se utiliza una «máquina de fumar ciga-
rrillos» que tiene establecida una pipada por minuto de dos segundos de
duración, de 35 cc de volumen, y consumiendo 23 mm de un cigarrillo.
Investigado en estas condiciones, la composición del humo del tabaco es
la siguiente:
Tabla 2.1. CONSTITUYENTES DEL HUMO DEL TABACO
Fase gaseosa: Fase de partículas:

• Dióxido de carbono • Alquitrán
• Monóxido de carbono • Hidrocarburos aromáticos
• Óxido nitroso • Nicotina
• Metano • Fenol
• Acetaldehído • Catecol
• Isopreno • Pireno
• Acetona • Benzo(a)pirena
• Cianidina de hidrógeno • 2,4 Dimetil-fenol
• 2-Butanona • M y P Cresol
• Tolueno • P Etil-fenol
• Acetonitrilo • Sigmasterol
• Acroleína • Fitosteroles
• Amoníaco • Indol.2
• Benceno • Cresol
• Dimetilnitrosamina • b-Naftilamina
• Nitrosopirrolinina • N-nitrosonornicotina
• Nitrobenceno • Origometales
Fuente: Manuales SEPAR. Vol. 1. Tabaquismo.
Nicotina
Como ya hemos visto, su nombre se debe a Jean Nicot de Villemain,

embajador de Francia en Portugal, quien como regalo, envió tabaco en
polvo a Catalina de Médicis para que ésta aliviara sus cefaleas migrañosas
frecuentes e invalidantes.
Fue aislada por Poselt y Reimann en 1828 en las hojas de tabaco,
donde se encuentra en forma de sal de ácidos orgánicos. Se sintetiza en la
raíz de la planta, asciende por la savia y se deposita merced a un gradiente
de concentración en las hojas, de tal manera que aquellas situadas en la
parte más alta tienen más nicotina que las situadas en las partes más bajas.
El compuesto nicotina es un alcaloide de fórmula química
C5H4N.CH (CH2)3NCH3
que puede presentarse en forma de malato, nitrato o nicoteína. Es uno de
los pocos alcaloides naturales líquidos no oxigenados, incoloro, oleagi-
noso, volátil e intensamente alcalino. Tiene una densidad de 1.027. En con-
tacto con el aire toma un color marrón oscuro y es el responsable del carac-
terístico olor del tabaco. Estructuralmente es la combinación de piridina y
un anillo pirrolidínico
N N – CH3
Es extremadamente tóxica, con olor parecido a la piridina y sabor

picante; cáustica y con capacidad para formar vapores en aire caliente. Su
concentración en el ámbito porcentual suele ser del orden del 3 al 5 % del
total del cigarrillo. El tabaco habano posee de 0,5 al 1,2 %, y el tabaco tipo
Kentucky y Paraguay entre el 5 y el 6 %.
La concentración de nicotina a nivel del cigarrillo es muy variable,
dependiendo de la pureza del tabaco, de sus medios de conservación y de
las alteraciones a que va a ser sometido en su tratamiento comercial. Por el
método del curado del tabaco se podrán mantener o alterar las caracterís-
ticas físicoquímicas, combustibilidad, mecánica de la hoja, etc., creando
como resultado final el tabaco más adecuado para la explotación comercial
y el consumo.
EL TABACO 21
La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los con-

sumidores de tabaco. Si en el tabaco no hubiera nicotina, la gente no fuma-
ría. Por ello, los cigarrillos y las demás formas de consumirlo pueden ser
consideradas como un instrumento para administrarse nicotina.
Son tres los procedimientos más comunes para «curar» el tabaco de

recolección y dejarlo listo para su preparación comercial:
• Curar al humo: usado en el tabaco variedad «Virginia». Secado en

un horno durante 5 a 7 días. Conserva por este procedimiento su
contenido en azúcares.
• Curar al aire: usado en tabacos «Burley», «Maryland» y cigarros
puros. Secado directamente al aire, sin calor artificial, durante 5 a 8
semanas. Se eliminan así parte de los azúcares.
• Curar al sol: usado en el tabaco oriental. Secado del tabaco por
exposición mantenida al sol. Conlleva la pérdida en el contenido de
hidratos de carbono.
De modo general, se establecen cantidades de nicotina que oscilan

entre 0,9 y 1,3 mg/cigarrillo. Afortunadamente esta concentración no pasa
en su totalidad al interior del individuo en el acto de fumar, sino que «sólo»
se inhala en una proporción del 8 al 15 %, lo que viene a representar una
inhalación real de 0,15 mg de nicotina por cada cigarrillo. (En la zona
incandescente se destruye cerca del 25 % de nicotina, y otro 30 % es expul-
sado a la atmósfera.)
El metabolismo de la nicotina y sus variantes individuales son facto-

res fundamentales en la capacidad adictiva de esta sustancia psicoactiva.
Estas variaciones individuales representan un papel importante en el
número de cigarrillos consumidos, así como en la transición entre el estado
de inicio del consumo y el de fumador crónico. Un metabolismo nicotínico
más lento conlleva exposiciones más largas a la nicotina y puede conducir a
consumos de pocos cigarrillos al día, lo que se correlaciona con una mayor
incidencia de efectos aversivos frente al consumo. De igual forma, una
metabolización lenta de la nicotina, especialmente en recién iniciados,
puede potencialmente reducir la probabilidad de transformación en consu-
midores habituales. Por el contrario, los metabolizadores rápidos necesitan
consumir más cigarrillos al día para mantener los niveles de nicotina en
sangre y desarrollan con mayor facilidad el hábito tabáquico.
La nicotina se fija selectivamente a los receptores colinérgicos nicotí-

nicos, presentando una acción activadora al principio y bloqueadora poste-
riormente. El equilibrio entre sus formas ionizadas y no ionizadas depen-
den del pH del medio. Cuando este es ácido, la nicotina tiende a estar
ionizada y consecuentemente presenta una notable dificultad para atravesar
las membranas biológicas. Por el contrario, cuando el medio es básico, la
nicotina tiende a estar en su forma no ionizada, por lo que dada su liposolu-
bilidad atraviesa con facilidad las membranas biológicas.
La nicotina, después de su combustión en la punta del cigarrillo, no

sufre alteraciones estructurales y es absorbida por las mucosas orofarín-
geas, laríngea, bronquial, esofágica y gástrica. El humo de pipa y puro tie-
nen un pH básico, similar al de la propia nicotina, lo que determina que la
nicotina se encuentre muy poco ionizada y su absorción sea fácil al nivel de
la mucosa oral, sin necesidad de inhalar el humo al tracto bronco-pulmonar.
Este hecho explica que los fumadores de pipa y puros no suelen tragar el
humo, pues su nivel de nicotina en sangre lo mantienen sin necesidad de
inhalaciones. Por otra parte, el pH de los cigarrillos es ácido, lo que deter-
minará, unido a la hidrosolubilidad de la nicotina, una necesidad inevitable
e imprescindible de inhalación del humo hasta el sistema bronco-pulmonar,
para conseguir niveles de nicotinemia satisfactorios.
La nicotina tiene poderosos efectos sobre el cuerpo humano. Berze-

lius, en 1880, ya lo demostró cuando con una gota del principio activo
mataba a un perro y, con ocho, un caballo. Realmente, si se inyectara el
contenido total de nicotina de un cigarrillo en la vena, resultaría suficiente
para matar a dos personas adultas (la dosis letal es de 1 mg/kg de peso).
Afortunadamente, ya hemos visto que al fumar no se extrae toda la nicotina
del cigarrillo, ni mucho menos.
Desde el pulmón hasta llegar a la circulación cerebral, la nicotina tarda

tan sólo entre 8 y 10 segundos, frente a unos 13 o 15 segundos que tardaría
por vía intravenosa. Esta rapidez la hace ser una sustancia especialmente
adictiva, ya que cuanto más rápidamente una sustancia produzca sus accio-
nes centrales, más fácilmente genera adicción. Por esto, la inhalación es la
forma más adictiva de administración de una sustancia. Las terapias susti-
tutivas con nicotina (parches, chicles…) al tener que atravesar el filtro
hepático, producen niveles plasmáticos de poco ascenso, alargados en el
tiempo, sin que aparezcan los picos de nicotinemia característicos de los
cigarrillos. La industria tabaquera aprovecha estos efectos farmacocinéticos
EL TABACO 23
de la adicción a la nicotina para manipular químicamente los cigarrillos,

variando su pH para conseguir mayor capacidad adictiva de sus productos.
En la Figura 2.1 se representa la cantidad de nicotina que el fumador
alcanza en sangre periférica como consecuencia del consumo de un cigarri-
llo. Es de destacar cómo la nicotinemia asciende bruscamente en los prime-
ros minutos del consumo de tabaco.
35
30
Nicotina en plasma (ng/ml)
25
20
15
10
0
0 10 20 30 40 50 60
Tiempo (minutos)
Figura 2.1. Concentración de nicotina en plasma después del consumo de un

cigarrillo (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 1995.)
La nicotina, después de ser absorbida, pasa a la sangre, se difunde por

todo el organismo y atraviesa la barrera hematoencefálica, acumulándose
en hipotálamo y centros diencefálicos.
En el ámbito celular, la nicotina produce excitación neuronal, ya que es
la responsable de la apertura de un determinado tipo de canales iónicos
denominados receptores colinérgicos nicotínicos, a los que se fija selectiva-
mente. Estos están formados por cinco proteínas que se combinan para for-
mar un canal que en determinadas circunstancias permite el paso de cationes
a través de él. Este flujo iónico incrementa la excitabilidad de las neuronas,
lo que origina un aumento de la liberación de neurotransmisores. Las subu-
nidades que componen el receptor nicotínico son similares en secuencia y
estructura. Se combinan siempre como una rueda de vagones para formar el
poro iónico que se abre por la unión de la nicotina o de la acetilcolina. Los
receptores nicotínicos se localizan en la médula adrenal, ganglios de nervios

autónomos, en múltiples estructuras cerebrales (corteza, tálamo, amígdala,
núcleos del tronco y núcleos de la base), así como en el músculo.
En humanos, los estudios post mortem han mostrado un aumento en el

número de receptores nicotínicos de determinadas áreas del cerebro de los
fumadores.
Posteriormente se metaboliza en el hígado, riñón y pulmón, a través

del sistema microsomal que la hidroxila, transformándola en cotinina. Esta
metabolización implica al citocromo P450 y a una aldehído oxidasa.
La cotinina es el principal metabolito de la degradación de la nicotina

y también es capaz de interaccionar con el receptor nicotínico, pudiendo
contribuir a los efectos neurofarmacológicos de la nicotina. Los niveles de
cotinina son unas diez-quince veces más elevados que los de nicotina, ya que
su semivida es más prolongada, de unas 20 horas. Por ello, la cotinina per-
siste en el organismo unos cuatro días y sirve para medir, mejor que la pro-
pia nicotina, la exposición, activa o pasiva, al tabaco. Los niveles plasmáti-
cos de la cotinina son más estables a lo largo del día que los de la nicotina.
Las posibles explicaciones para los diferentes niveles del metabolito

cotinina en personas que tienen un consumo similar de cigarrillos incluyen
diferencias en la absorción y distribución, diferencias en la profundidad y
duración de las inhalaciones, efecto del mentolado de los cigarrillos, dife-
rencias genéticas en el metabolismo de la nicotina y diferencias en la elimi-
nación de la cotinina. Algunos estudios indican que los fumadores varones
pueden metabolizar más rápidamente la nicotina que las fumadoras. La
ingesta de comida produce un aumento del flujo sanguíneo hepático y un
consecuente aclaramiento mayor de nicotina, lo que explicaría la urgencia
con la que algunos consumidores tienen que fumar después de comer.
El tiempo que tarda la nicotina en desaparecer de la orina es de tres o

cuatro días si se deja de fumar, siendo este el tiempo mínimo que el orga-
nismo necesita para desintoxicarse.
La acumulación de nicotina en centros hipotalámicos y diencefálicos

determina que en los fumadores que abandonan el hábito, aparezca el
Síndrome de Abstinencia Tabáquica, dándole al tabaco el papel indiscutible
de droga, entendiendo como tal toda sustancia susceptible de producir sín-
dromes de abstinencia ante la supresión brusca.
EL TABACO 25
Las acciones de la nicotina son múltiples. Dependen de la historia de

exposición previa, de la vía de administración, del tiempo que dura esta,
de la cantidad ingerida, así como de otros factores no siempre bien conocidos.
Acciones generales
A nivel cerebral actúa de forma predominante en la presinapsis y
refuerza la liberación de diversos neurotransmisores como la acetilcolina,
la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. La mayor parte de los efectos
conductuales de la nicotina se producen por la activación de los receptores
nicotínicos del sistema nervioso central. En líneas generales, la nicotina
produce estimulación central. De esta forma, tanto el consumo como la
deprivación de nicotina produce alteraciones reconocibles en el electroen-
cefalograma y en el metabolismo cerebral.
Los fumadores aseguran que fumar les despierta, les facilita la memo-
ria y les calma ayudándoles a solventar el estrés. Estos efectos positivos son
experimentados exclusivamente en los fumadores habituales, ya que en los
no fumadores la nicotina produce fundamentalmente desorientación, y se
requiere la exposición repetida para que se establezcan los efectos de refor-
zamiento positivo de la nicotina. Epidemiológicamente se comprueba que
los grupos sociales con mayores índices de estrés son los que presentan
mayor índice de tabaquismo. En realidad, gran parte de los efectos que se
pueden observar en los fumadores son debidos en su mayoría a una atenua-
ción de la sintomatología de abstinencia, detectable sobre todo al levantarse
por la mañana tras el periodo de privación nocturno.
Algunos fumadores refieren que fumar les mejora los trastornos afec-
tivos. De hecho, en algunos fumadores que intentan dejar de fumar apare-
cen episodios depresivos. Algunos de los efectos neuroquímicos de la nico-
tina (liberación de dopamina, noradrenalina y serotonina) se asemejan a los
antidepresivos. De igual manera que algunas personas utilizan el etanol
para tratar sus problemas de ansiedad, es posible que algunos fumadores
utilicen el tabaco para aliviar sus trastornos del ánimo.
El fumar produce una elevación significativa en las concentraciones
plasmáticas de varias hormonas, la hormona adenocorticotrópica (ACTH),
cortisol, la hormona de crecimiento (GH), prolactina y vasopresina. La acti-
vación de la médula adrenal libera noradrenalina y adrenalina, lo que con-
tribuye a los efectos cardiovasculares de la nicotina, al producirse por la
acción periférica de estas un aumento de los ácidos grasos en sangre. Tanto

en fumadores como en no fumadores, la administración de nicotina produce
un incremento significativo de la presión arterial sistólica y diastólica y de
la frecuencia cardíaca.
Se produce también un aumento en el número de leucocitos, plaque-

tas, fibrinógeno y hematócrito, apreciándose también un incremento de
la coagulación. Es probable que sea capaz de producir alteraciones de la
inmunidad celular. El monóxido de carbono del humo de los cigarrillos, no
obstante, es en gran medida el responsable de los eventos coronarios debido
en parte a su acción oxidante sobre los lípidos de la placa de ateroma y
sobre el endotelio vascular. El efecto directo del monóxido de carbono y la
nicotina sobre el endotelio puede ocasionar pequeñas erosiones que permi-
tirán a las lipoproteínas circulantes iniciar el proceso arteriosclerótico.
El fumar cigarrillos es el responsable de más del 90 % de los casos de

bronquitis crónica al producir cambios en la celularidad y alteración en el
equilibrio proteasas/antiproteasas (destructivo/reparador) del pulmón.
La implicación etiológica total del tabaco en el cáncer es aproximada-

mente del 30 %, y particularmente es responsable de aproximadamente el
90 % de los cánceres de pulmón y laringe. El consumo de cigarrillos está aso-
ciado a una elevada proporción de cánceres de cavidad oral, faringe, laringe,
pulmón, esófago, páncreas y riñón. Los carcinógenos más importantes que se
aíslan a partir del tabaco son los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP)
en fase de partículas, y las diferentes nitrosaminas en fase gaseosa.
Los fumadores presentan una tasa metabólica basal (MB) más alta.
Los fumadores como media pesan menos que los no fumadores, y al aban-
donar el consumo de tabaco, disminuye su MB y se incrementa su peso.
Recientes estudios genéticos sugieren que la exposición crónica a la

nicotina favorece la expresión de nuevos genes que influyen en la probabi-
lidad de desarrollar dependencia a la misma.
Tolerancia
Se habla de tolerancia a una sustancia cuando para obtener una deter-

minada respuesta a ella se necesita incrementar su dosis. Con la nicotina se
EL TABACO 27
Tabla 2.2. EFECTOS DE LA NICOTINA
Sistema cardiovascular
• Incremento frecuencia cardíaca.

• Incremento tensión arterial.
• Vasoconstricción cutánea.
• Disminución temperatura corporal.
Aparato digestivo
• Náuseas.
• Vómitos.
• Diarreas.
• Hipersalivación.
Endocrinometabólico
• Incrementa liberación de: GH, ACTH, ADH, cortisol.
• Incremento del metabolismo graso.
• Incremento del gasto energético.
Sistema nervioso central

• Córtex cerebral.
– Liberación de epinefrina y norepinefrina: arousal, supresión del apetito.
– Liberación de vasopresina: mejora de la memoria.
– Liberación de betaendorfinas: reducción de la ansiedad.
• Nucleus ceruleus.
Dependencia
• Sistema dopaminérgico mesolímbico.
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 1995.

dan varias formas de tolerancia. Así, por ejemplo, después de fumar rápida-
mente un cigarrillo, incluso un fumador habitual que ha estado sin fumar
varios días puede experimentar náuseas y vértigos, lo cual indica cierta pér-
dida de tolerancia. Sin embargo, sería extremadamente inusual que esa
persona experimentara la misma intensidad de síntomas que se observa en
los que fuman por primera vez, pudiendo aparecer en este caso lipotimia,
náuseas y vómitos. Por otra parte, el propio nivel de tolerancia a la nicotina
cambia a lo largo del día. Algún grado de tolerancia se pierde a lo largo de
la noche y muchos fumadores refieren que los primeros cigarrillos de la
mañana son los más agradables y los que «mejor saben». A medida que
progresa el día, se desarrolla tolerancia aguda y los cigarrillos producen
menos efectos.
Estas observaciones indican que al igual que con otras sustancias, el

desarrollo de tolerancia a la nicotina sólo es parcial. De hecho, después
de uno o dos cigarrillos, los fumadores crónicos presentan todavía un
aumento transitorio de la presión arterial, disminución de la temperatura
cutánea y aumento en la concentración de ciertas hormonas. En relación
con este fenómeno de tolerancia parcial se define un proceso que se
denomina «titulación». Muchos grandes fumadores se comportan como
si estuvieran intentando ajustar su concentración sanguínea de nicotina
dentro de unos márgenes estrechos. Así, si se les da cigarrillos con un
contenido en nicotina mayor del habitual, ellos reducen el número de
cigarrillos y alteran los patrones de consumo, alcanzando nicotinemias
sólo algo superiores a las que están acostumbrados. De forma inversa,
cuando la concentración de nicotina es menor (cigarrillos light) aumenta
el número de cigarrillos fumados o cambian el patrón de inhalación para
evitar declinaciones en la concentración plasmática de nicotina. La titu-
lación tiene considerable significación clínica, ya que el cambio a ciga-
rrillos con bajo contenido en nicotina no parece representar beneficios
para su salud.
Adicción
Aunque, en general, el tabaquismo puede definirse como una nico-

tina-dependencia, no todos los fumadores son dependientes de la nicotina;
algunos son simples consumidores regulares de nicotina con posibilidad
de abandonar el hábito tabáquico cuando lo deseen. Sin embargo, esto no
ocurre en la mayor parte de los que fuman: poco después de intentar dis-
EL TABACO 29
minuir o eliminar el consumo de tabaco, la mayoría de los fumadores

vuelven a sus niveles habituales de consumo. De hecho, los cigarrillos se
encuentran entre las sustancias más adictivas conocidas. Las personas que
buscan tratamiento por otras adicciones afirman que, aunque fumar es
para ellos una actividad menos placentera, dejar de fumar les resulta al
menos tan difícil como abandonar su droga problema. Las estadísticas
señalan que uno de cada cinco fumadores enciende su primer cigarrillo
antes de que transcurran cinco minutos desde que se levantan por la
mañana, y la mitad antes de la media hora. Por otra parte, se considera que
la mitad de los fumadores nunca han permanecido una semana o más sin
fumar en los últimos cinco años, y un tercio de ellos no lo han dejado
nunca. Además, el 70 % de los fumadores dicen que quieren dejarlo y que
no pueden, y cerca de un tercio de ellos han realizado tres intentos serios
de abandono.
La nicotina es la sustancia del tabaco que causa adicción. La nicotina

es una sustancia psicoactiva que actúa en la cognición, humor y conducta
de los fumadores. Está comprobado que la nicotina actúa como un reforza-
dor del uso del tabaco (reforzador es un estímulo capaz de provocar la con-
ducta de búsqueda y uso de una sustancia). La característica más especí-
fica de las sustancias que producen dependencia es que sirven como
reforzadores biológicos para las diversas especies, incluyendo los huma-
nos. Los procesos farmacológicos y conductuales que determinan la adic-
ción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a estas otras
sustancias. Se piensa que la adictividad de una sustancia deriva de su capa-
cidad de activar los denominados sistemas de recompensa cerebrales. El
circuito principal parece ser la vía dopaminérgica, que partiendo del área
tegmental llega al núcleo accumbens a través de lo que se llama «haz pro-
sencefálico medial», y de ahí a la corteza prefrontal. Dado que la vía pul-
monar produce efectos centrales en unos ocho segundos, cada calada pro-
duce un discreto reforzamiento. A diez caladas por cigarrillo, un fumador
refuerza diariamente unas 200 veces el hábito (más de 70.000 al año). El
lugar, el momento y la actividad asociada al fumar quedan así asociados
con los estímulos reforzadores de la nicotina. Algunos reforzadores que
generan estímulos que fomentan la conducta de fumar no tienen nada que
ver con las propiedades farmacológicas de la nicotina, diversos factores
ambientales que actúan como estímulos asociados a la sustancia influyen
notablemente en la iniciación, patrones de consumo, intentos de dejarlo y
recaída.
Síndrome de abstinencia
La mayor parte de los fumadores presentan sintomatología de absti-

nencia cuando dejan de fumar, y muchos de ellos cuando reducen el con-
sumo a la mitad. Los síntomas comienzan a las seis o doce horas después de
dejar de fumar, alcanza su mayor intensidad alrededor del segundo o tercer
día, y, contrariamente a las creencias de la mayoría de los médicos, duran
unas tres o cuatro semanas de media. Se ha descrito, no obstante, un incre-
mento del apetito que puede durar varios meses, y lo mismo ocurre con el
craving, término que describe un deseo intenso y urgente de experimentar
los efectos de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Los síntomas
de abstinencia de la nicotina no son tan estereotipados como los de la hero-
ína y el alcohol; se parecen más a los de otros estimulantes como la coca-
ína. Es un síndrome que varía notablemente de naturaleza y magnitud,
afecta profundamente la conducta y deja un deseo fuerte de fumar y que no
se presenta en un 25 % de los fumadores. Además del craving, los síntomas
de abstinencia más constantes que se observan son ansiedad, irritabilidad,
dificultad de concentración, cansancio, cefalea, depresión, estreñimiento,
aumento del apetito, tos, insomnio y somnolencia. La abstinencia brusca
se acompaña de déficit en las funciones cerebrales y cognitivas que dismi-
nuyen las habilidades de las personas dependientes para el desarrollo de sus
tareas cotidianas. Sin embargo, ninguno de los síntomas puramente físicos
del síndrome de abstinencia de la nicotina es realmente significativo. Otros
síntomas pueden ocurrir sólo en unos pocos individuos y pueden reflejar
rasgos psicológicos suprimidos, controlados o alterados por el tabaco. Por
ejemplo, aquellas personas con historia anterior de depresión pueden expe-
rimentar un brote con la abstinencia. La intensidad de la abstinencia varía
muy notablemente entre las diversas personas, pero parece bien establecido
que es la dosis de nicotina el determinante, tanto de los efectos placenteros
como de los debidos a su abstinencia.
Monóxido de carbono
Es un gas incoloro, muy venenoso, de elevadísimo poder tóxico que se

desprende durante la combustión del cigarrillo y cuya fórmula química es
«CO». El fumador inhala 400 ppm de este gas en cada calada y es la respon-
sable de los efectos cardiovasculares del consumo de tabaco. Incide muy acu-
sadamente en el feto, siendo la causa del bajo peso de los niños de madres
fumadoras.
EL TABACO 31
Hay que hacer mención especial al papel que se utiliza para envolver
el tabaco en los cigarrillos, porque la concentración de CO se va a ver muy
incrementada en el consumidor habitual de cigarrillos por sumarse en él las
dos fuentes de combustión productoras de monóxido de carbono: el tabaco
en sí mismo y el papel de envoltura.
El CO forma parte del 5 % del total del cigarrillo y del 6 % de la

fase gaseosa del humo de la combustión, con variaciones que dependen
de la temperatura a que se fume el cigarrillo y el nivel de oxígeno
ambiental.
La alteración más manifiesta que determina la inhalación de CO

por vía pulmonar es su unión a través de los hematíes con la hemoglo-
bina, desplazando el oxígeno y formando unidades de Carboxihe-
moglobina (HbCO), sustancia de color rojo vivo con un espectro de
absorción característico, muy útil en medicina legal. La proporción de HbCO
será más elevada cuanto mayor sea el nivel de CO inhalado, dando como
resultado, en casos de intoxicación masiva, la muerte por anoxia grave
cerebral y tisular. La unión de CO a las moléculas Hem es extraordina-
riamente fuerte y estable, no pudiendo ser desplazado por el oxígeno, lo
que determina en formas crónicas una asfixia de los tejidos, ya que la
carboxihemoglobina posee un valor nulo como transportador de oxí-
geno a nivel tisular. La afinidad de la hemoglobina por el CO es unas
250 veces mayor que por el oxígeno. Por término medio, el no fumador
tiene del orden de un 2 % de HbCO en la composición de su sangre; el
fumador crónico, por el contrario, tiene valores situados entre el 12 y
el 14 %. La dosis que ya comporta un carácter tóxico en el hombre es de
un 18 %.
La determinación de CO en el aire espirado, mediante la realización

de cooximetría, es una prueba que se realiza frecuentemente en la práctica
clínica como test de validación fisiológica de la abstinencia tabáquica en
sujetos fumadores que están siendo sometidos a tratamiento. Es sencilla,
barata e incruenta. En general, cifras menores a 6 ppm de monóxido de car-
bono aparecen en los no fumadores. En los fumadores se dan cifras de hasta
40 y 50 ppm, dependiendo del número de cigarrillos al día fumados,
numero de caladas a cada cigarrillo y de la profundidad de la inhalación. La
cooximetría no se ha mostrado muy eficaz en la detección de fumadores
pasivos, siendo preferible en estos casos la investigación de otros marcado-
res como la cotinina.
Tabla 2.3. EFECTOS ADVERSOS DEL MONÓXIDO

DE CARBONO
A. Personas normales
1. Disminuye la entrega de oxígeno.
2. Interferencia en la fijación del oxígeno.
3. Aumento de la arteriosclerosis.
4. Disminución del peso del feto.
5. Aumento de la morbimortalidad neonatal.
B. Personas con cardiopatías

1. Aumento del metabolismo anaeróbico del músculo cardíaco.
2. Aumento de la mortalidad por infarto de miocardio.
3. Aumento de la angina de pecho y la claudicación intermitente
para ejercicios pocos violentos.
Carcinógenos
Son aquellas sustancias que actuando sobre una célula inducen altera-
ciones específicas cuyo resultado final es una manifestación tumoral.
Distinguimos distintos tipos:
1. De acción directa: la propia sustancia induce el cambio en las

estructuras a las que afecta a las dosis apropiadas.
2. De acción indirecta: requieren una activación metabólica para

comportarse como carcinógenos y alterar el ADN y ARN de las
células. Pueden ser:
➢ Iniciadores. Originan alteraciones por sí mismas.
➢ Cocarcinógenos. Unidas a los iniciadores, producen alteracio-

nes tumorales.
➢ Promotores. Pueden ser activadores del proceso.

EL TABACO 33
Tabla 2.4. CARCINÓGENOS DEL HUMO DEL TABACO
A. FASE DE PARTÍCULA
Carcinógeno per se:
• Nitroso-nor-nicotina.
• Polonio-210.
• Níquel.
• Cadmio.
• Arsénico.
Cocarcinógeno:
• 9-metil-carbazol.
• Catecoles.
• Fenoles.
Iniciador:
• Benzo (a) pireno. BAP.
• Benzo (a) flúor anteno.
• 5 metil-criseno.
• Dibenzo (ah) pireno.
• Benzo (j) flúor anteno.
• Dibenzo (ah) pireno.
• Uretano.
B. FASE DE GAS
Carcinógeno per se:
• Dimetil-nitrosamina.
• Dietil-nitrosamina.
• Etil-metil-nitrosamina.
• Nitropirrolidina.
Cocarcinógeno:
• Formaldehído.
Iniciador:
• Uretano.

Nos detenemos brevemente en el Benzo A-Pireno (BAP), por ser el

más importante agente carcinógeno, dada su especificidad para inducir
cambios en las células normales, preparándolas para ser cancerosas.
El contenido atmosférico de BAP es de aproximadamente 110 μg/

1.000 m3. En ambientes cargados de humo pueden detectarse hasta 2.330
μg/1.000 m3. En las células de la mucosa bronquial se encuentra una
enzima denominada Aril-hidrocarbono-hidroxilasa, que introduce oxígeno
molecular en el interior del BAP que se inhala con el humo del tabaco. Este
hecho condiciona la aparición de epóxidos y lepóxidos, sustancias con gran
capacidad para realizar cambios mutágenos en las cadenas de ADN y ARN
celular.
Sustancias oxidantes
Son las responsables de la patología respiratoria de los fumadores.

Actúan a dos niveles en el aparato respiratorio: árbol bronquial y vías
aéreas periféricas y alvéolos.
En el árbol bronquial producen inflamación, destrucción de células

ciliadas e hipertrofia e hiperplasia de las células mucosas. A nivel alveolar
aumentan la liberación de proteasas. De esta forma, producen bronquitis
crónica y enfisema
Óxido nitroso
El monóxido de nitrógeno, es un gas incoloro, de sabor dulce, olor

agradable e intensamente irritante y que se encuentra en elevada concentra-
ción en el humo del tabaco.
Inhalado en estado puro y en cantidades moderadas, produce un estado

de sofocación e inconsciencia; se administra en dosis convenientes como
coadyuvante anestésico. Con frecuencia se le denomina «Gas Hilarante».
La gran tolerancia que el organismo humano presenta con relación al

monóxido de nitrógeno en el acto de fumar sigue siendo un enigma,
teniendo en cuenta que pequeñas exposiciones al N2O fuera del hábito tabá-
quico causan efectos indeseables y mantenidos.
EL TABACO 35
Ácido cianhídrico
El CNH es otro de los gases que se desprenden en la combustión del
tabaco. Gas incoloro y extremadamente venenoso. Su compuesto binario es el
cianuro, que deprime los mecanismos enzimáticos celulares.
Otros productos liberados en la combustión del tabaco

• Fenoles: inodoro y cristalino. C6H5OH. Extremadamente tóxico.
• Ácido fórmico: incoloro y de olor penetrante. O-COOH. Vesicante.
• Formaldehído: H-CHO. Irritante y tóxico.
• Acroleínas: sustancias oleosas y volátiles. CH-CH-CHO.
Todas estas sustancias afectan directamente a los movimientos de los
cilios de las células bronquiales, produciendo un enlentecimiento impor-
tante en la expulsión al exterior del moco segregado como método de depu-
ración del árbol bronquial.
NICOTINA SISTEMA DOPAMINÉRGICO ADICCIÓN

MESOLÍMBICO
ENDOTELIO ENFERMEDADES
CO
PARED VASCULAR CARDIOVASCULARES
NITROSAMINAS MUTACIONES
ENFERMEDADES
TUMORALES
EPÓXIDOS
BAP
LEPÓXIDOS
BRONQUITIS
BRONQUIOS
CRÓNICA
SUSTANCIAS
OXIDANTES
ALVÉOLO ENFISEMA
U.S. Department of Health and Human Services. Smoking and Health 1989.
Figura 2.2. Sustancias tóxicas del humo del tabaco y enfermedades que afectan a los
fumadores.
Tabla 2.5. CONTENIDO PORCENTUAL APROXIMADO

DE UNA CHUPADA DE CIGARILLO
Compuestos Porcentaje Origen

(%)
Nitrógeno 59,00 Aire

Argón 1,00
Oxígeno 13,40
CO2 13,60
CO 3,20
H2O 1,20 Productos de pirólisis
CNH 0,10 del estado gaseoso
H2 1,00
Aldehídos, cetonas
1,40 Del propio cigarrillo
e hidrocarburos
H2O 0,40
Ác. orgánicos 4,14
Glicerol y alcohol 0,10 Productos de pirólisis
Aldehído y cetona 0,10 del estado aerosol
Hidrocarburos pol. 0,08
Fenoles 0,03
Nicotina 0,04
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991.

EL TABACO 37
3. LAS FORMAS DE FUMAR Y SU TOXICIDAD

«... el modo más general de tomarlo, es en humo; la cual costumbre se les
pegó a los Españoles de la isla Española, en la cual los caciques y más
principales usaban tomarlo desta manera: metían sus hojas después de
secas y curadas, en unos palillos huecos curiosamente labrados para
este efecto, y encendiéndolo por una parte, por otra bebían su humo ...
han inventado los españoles otra forma de tomarlo más disimulado y con
menos offensión de los presentes, que es polvo, por las narices; el cual
hacen y aderezan con tantas cosas aromáticas como clavos, almizque,
ámbar y otras especies olorosas, que dan de sí gran fragancia. Tomado
desta manera cuando es menester descarga la cabeza, divierte los corri-
mientos délla, sana los reumas y hace otros saludables efectos...»
(B. Cobo. Historia del Nuevo Mundo)
3.1. Formas habituales de consumo
En nuestro medio las formas habituales de consumo de tabaco son:
– Cigarrillo:
• Sin filtro.
• Con filtro.
– Cigarro Puro.
– Pipa:
• Recta.
• Curva.
– Combinado:
• Cigarrillo más boquilla.
• Cigarro Puro más boquilla (raro).
Según la nocividad, de mayor a menor son:
1. Cigarrillo sin filtro.
2. Cigarrillo con filtro.
3. Cigarro puro.
4. Cigarrillo más boquilla.
5. Pipa recta.
6. Pipa curva.
7. Cigarro puro más boquilla.
La toxicidad del acto de fumar en la variedad cigarrillo se va incre-

mentando a medida que avanza el proceso de pirólisis. El primer tercio del
cigarrillo es el menos nocivo; los tercios segundo y tercero van acumu-
lando, por efectos de la dirección de la columna del humo y el depósito de
las sustancias, todos los productos volatizados y transformados en el
momento de la combustión, condensándolos y almacenándolos, determi-
nando que la parte más distal del cigarrillo sea la más tóxica, fundamen-
talmente en el contenido de alquitranes.
3.2. Filtros
Los filtros habituales que incorporan los cigarrillos ayudan de forma

importante a la disminución de sustancias que componen el humo de com-
bustión tabáquica. Sus propiedades más sobresalientes son:
• Disminuyen la velocidad de la columna de humo.

• Disminuyen la temperatura de la columna de humo.
• Retención de alquitranes de un 20 a un 40 %.
• Retención de nicotina de un 10 a un 20 %.
• Retención de otros componentes del tabaco fácilmente depositables.
Importante asociación es la del cigarrillo con filtro más boquilla, que

produce retenciones de al menos un 60 % de los alquitranes.
Principalmente, los filtros que incorporan los cigarrillos pueden ser:
• Simples (acetato de celulosa): disminuyen fundamentalmente la

fase particulada del humo de tabaco.
• Combinados (carbón activado): reducen fundamentalmente las sus-

tancias volátiles del humo del tabaco.
Las variedades de pipa recta o curva dan características especiales

respecto a la nocividad. De modo general, el consumo de tabaco en pipa es
menos nocivo que el consumo de cigarrillos y cigarros puros. Menos tóxi-
cas son las pipas curvas, en función de que el vástago curvado disminuye la
velocidad y la temperatura de la columna de humo.
EL TABACO 39
3.3. Partes del cigarrillo encendido

Zona de carbonización
Zona de incandescencia
Zona de cenizas
Torbellino, choque y depósito
Dirección de la columna de humo

400 °C 800°C
3.er tercio 2.o tercio 1.er tercio
TOXICIDAD ALTA TOXICIDAD MEDIA TOXICIDAD BAJA
ORDEN CRECIENTE DE TOXICIDAD
3.4. Longitudes fumables del cigarrillo
FILTRO PROXIMAL DISTAL
2/3 fumables del cigarrillo

Longitud que normalmente se fuma
Longitud máxima fumable
Longitudes que consume el fumador:
➢ Longitud máxima: 1,5 %
➢ Longitud normal: 42,3 %
➢ 2/3 del cigarrillo: 56,2 %

3.5. Corriente principal y secundaria
Pequeñas corrientes laterales

Interior
Ambiente
del fumador
activo
Corriente principal Corriente secundaria
Tabla 2.6. COMPONENTES DE LAS CORRIENTES PRINCIPAL (CP)

Y SECUNDARIA (CS)
CP CS
Fase de Gas
Monóxido de carbono 10-23 mg 2,5-4,7 mg
Dióxido de carbono 20-60 mg 8-11 mg
Benceno 12-48 μg 10 μg
Formaldehído 70-100 μg 0,1 μg
Acroleína 60-100 μg 8-15 μg
Acetona 100-250 μg 2-5 μg
Cianidina de hidrógeno 400-500 μg 0,1-0,25 μg
N-Nitrosopirrolidina 6-30 μg 6-30 μg
Ácido fórmico 210-478 μg 1,4-1,6 μg
Ácido acético 330-810 μg 1,9-3,9 μg
Fase de Partículas
Nicotina 1,7-3,3 mg 1,8-3,3 mg
Benzol 60-140 μg 1,6-3 μg
Benzo-A-pireno 20-40 μg 2,5-3,5 μg
N-Nitrosonornicotina 200-300 μg 0,5-3 μg
Cadmio 100 μg 3,6-7,2 μg
Níquel 20-80 μg 0,2-30 μg
Zinc 60 μg 0,2-6,7 μg
Polonio 210 0,03-0,5 μg 1,06-3,7 μg
III
EFECTOS DEL TABACO
EN EL ORGANISMO
«...Sirve para curar infinitas enfermedades aplicado en hoja verde y
seca, en zumo, en polvo, en humo, en cocimiento y de otras maneras.
Puesto un saquillo de tabaco sobre la cabeza o en la almohada,
provoca sueño, ...a la raíz del tabaco llaman coro, de la cual usan para
muchas enfermedades. Contra la detención de orina dan a beber dos
garbanzos en sus polvos, en un jarro de agua muy caliente, en ayunas,
por tres o cuatro días. Tomados estos polvos en moderada cantidad por
las narices, quitan el dolor de cabeza y jaqueca y aclaran la vista; y el
cocimiento desta raíz hecho con vino, lavándose con él a menudo los
ojos, quita las nubes y cualquier paño o carnosidad y los deja limpios.
Mezclados con miel de abejas y aplicados calientes, quitan cualquier
dolor frío... lo cierto es que a los que lo usan sin orden ni moderación,
les causa muchos males, como inflamaciones del hígado, riñones y muy
agudos tabardillos; más tomado en ocasiones de necesidad, aprovecha
contra cualquier empachamiento de estómago, deshace las crudezas
dél, e da calor y ayuda a la digestión.» (B. Cobo.)
III
Efectos del tabaco en el organismo
1. EFECTOS EN EL PESO CORPORAL

El peso corporal y sus variaciones constituyen un buen índice clínico
para conocer el estado de salud de un sujeto. En el caso de los fumadores,
se sabe que tienden a pesar menos que los no fumadores; esta diferencia se
hace más evidente a partir de los cuarenta años, cuando el metabolismo es
menor. También se ha establecido que al dejar el hábito se produce un
incremento del peso cuyo promedio es de 5 kg. La causa de esta relación no
está clara, por cuanto en el tabaquismo intervienen factores cognoscitivos,
sensoriales y fisiológicos.
Se ha especulado si el cigarrillo representa una gratificación oral que

desplaza a la comida, y más objetivamente se han señalado cambios anató-
micos en la mucosa oral, que pueden acompañarse de cambios en el umbral
gustativo de ciertos sabores, en particular el amargo y salado, así como
cambios en la percepción de la saciedad, que juntos hacen del fumador un
sujeto que degusta menos y se sacia enseguida, por lo que su ingesta es
menor.
En los fumadores hay mayor incidencia de enfermedades gastrointes-

tinales, en especial de enfermedad acidopéptica, relacionada con la intensi-
dad y los años de tabaquismo. La nicotina parece ser la responsable del
aumento de la acidez gástrica. También acelera el vaciamiento gástrico y el
tránsito intestinal, de manera que incrementa el gasto energético y dismi-
nuye la absorción intestinal.
En el fumador también se han encontrado cambios hormonales.

Como respuesta aguda, las catecolaminas y el cortisol aumentan, al igual
que la hormona del crecimiento, y disminuye la insulina; estos cambios se
45
han identificado como indicadores de una mayor movilización energética.

En los fumadores aumenta de forma crónica la glucemia postpandrial y se
reduce la liberación de insulina. Otros cambios importantes son la eleva-
ción de los ácidos grasos y del colesterol, tanto en estadios agudos como
crónicos.
Todas estas alteraciones hormonales y bioquímicas pueden significar

un deficiente almacenamiento de energía.
El peso al nacimiento de los hijos de las madres fumadoras se ha estu-

diado ampliamente y se sabe que en promedio pesan 250 g menos que los
hijos de madres que no fuman, y que las mujeres que fuman tienen el doble
de probabilidades de dar a luz un hijo prematuro. La relación depende de la
dosis, y no intervienen factores como la edad de la madre, la paridad, o el
nivel socioeconómico. El bajo peso se debe a retardo en el crecimiento y
puede ser consecutiva a hipoxia debido al elevado nivel de carboxihemo-
globina en la circulación materna
2. INTOXICACIÓN HIPERAGUDA
La intoxicación hiperaguda por ingesta de jugo concentrado de tabaco
es una técnica usada comúnmente como medio suicida; generalmente por
ingestión de insecticidas. La muerte se produce en muy poco tiempo, expli-
cando de alguna forma el gran poder tóxico de la nicotina, y con manifesta-
ciones muy pobres. Pulmón, hígado, riñones y cerebro, anatomopatológica-
mente sólo se presentan congestivos. Hemorragias puntiformes en serosas y
mucosas, gastritis hemorrágica e insuficiencia cardíaca aguda. La nicotina
es muy resistente a la putrefacción, habiéndose aislado del cuerpo de ani-
males a los tres meses de su muerte.
En el hombre, de 1 a 4 mg de nicotina pura, produce de inmediato

sensación urente en la boca, picor de faringe, sialorrea, sensación de calor
por el cuerpo, cefalea, vértigo y confusión mental como consecuencia de
la brusca estimulación de las cápsulas suprarrenales. Posteriormente, se
producen trastornos visuales y auditivos, sequedad de boca, palidez y
enfriamiento de las extremidades, náuseas, vómitos y diarreas; taquicar-
dia, seguida de un estado sincopal con convulsiones. A las dosis citadas
no suele sobrevenir la muerte, y el sujeto se recupera en un plazo de 3 a 5
días.
EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO 47
3. INTOXICACIÓN AGUDA
Cuando el primer contacto con el tabaco por el aprendiz a fumador es
importante, suele desarrollarse en él una intoxicación aguda tabáquica, que
comúnmente se denomina «Borrachera Tabáquica», con un cuadro aparatoso
de náuseas, vómitos, sialorrea, vértigos y sudor frío. Se produce una auténtica
tormenta vegetativa, pero en ocasiones puede presentarse una reacción más
grave con un cuadro de taquicardia paroxística y poliuria.
Estas acciones que se observan durante el primer contacto con el

tabaco, nos indican cuáles son los lugares específicos sobre los que actúa la
nicotina. La acción central consiste en una estimulación seguida de una
depresión de todo el eje cerebro espinal. A dosis masivas la excitación puede
faltar, de forma que el animal de experimentación puede morir casi instantá-
neamente sin síntomas muy llamativos.
La acción farmacológica de cada cigarrillo, por la acción directa y

específica de la nicotina, dura una hora. La nicotina que el fumador inhala,
actúa a nivel de los ganglios simpáticos; se manifiesta así la nicotina como
un estimulante del sistema nervioso vegetativo en un sentido global, produ-
ciendo efectos simpáticos y parasimpáticos conjuntamente. De hecho, pro-
duce vasoconstricción de órganos abdominales (efecto simpático) y
aumento de la actividad gastrointestinal (efecto parasimpático).
Estimula la fibra muscular durante minutos u horas, dependiendo de

la dosis a la que fue administrada. Produce una respuesta más débil de los
reflejos osteotendinosos.
Sus efectos más manifiestos son:
➢ Pupilas: midriasis.
➢ Glándulas salivares: secreción de saliva espesa y abundante.
➢ Glándulas sudoríparas: sudor escaso y pegajoso.
➢ Corazón: taquicardia y dilatación de vasos coronarios. Aumento del
volumen minuto. Grandes dosis determinan bradicardia inicial-
mente, para pasar a taquicardia por parálisis de los ganglios vagales.
➢ Vasos: vasoconstricción generalizada. Aumento de la tensión arte-
rial.
➢ Estómago: aumento del peristaltismo y de la secreción.

➢ Páncreas: hipoinsulinemia.
➢ Glándulas suprarrenales: aumento de la secreción de adrenalina.
➢ Sistema hormonal: aumento de la hormona antidiurética, au-
mento de las hormonas tiroideas.
➢ Otras acciones nicotínicas: es hipercolesterimiante, acelerando la
formación de ateromas vasculares. Produce neuritis y polineuritis,
a los que se suele llegar por la frecuente asociación alcohol-
tabaco, sumándose la acción tóxica del alcohol a la acción sobre
la vasa nervorum que produce directamente la nicotina.
4. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Se han descrito numerosas interacciones del tabaco con sustancias
medicamentosas, la mayoría de las cuales se deben a la acción de los hidro-
carburos aromáticos policíclicos (HAP) a nivel de las enzimas microsómi-
cas del hígado. Tales interferencias aparecen con:
• Fenacetina.
• Antipirina.
• Teofilina y otras xantinas.
• Imipramina.
• Glutetimida.
• Vitamina C.
• Clorpromacina.
• Pentazocina.
• Propoxifeno.
Por el contrario, a efectos prácticos, conviene saber que no existe nin-

guna interferencia con los medicamentos siguientes:
• Diazepam.
• Warfarina.
• Meperidina.
• Nortriptilina.
• Diafenilhidantoína.
• Fenobarbital.
También se han descrito interferencias con la absorción y el metabo-

lismo de algunas sustancias nutritivas tan importantes como las vitaminas y
las proteínas.
En este mismo capítulo de interferencias, es importante el conoci-

miento práctico de que los fumadores pueden presentar algunas alteracio-
nes de pruebas de laboratorio como:
• Leucocitosis. (Aumento del número de glóbulos blancos).

• Poliglobulia. (Aumento del número de glóbulos rojos).
• Aumento de la agregabilidad plaquetaria.
• Falsos positivos al antígeno carcinoembrionario.
• Alteraciones de la creatinina, albúmina, globulinas y ácido úrico.
5. EL FUMADOR HABITUAL. SINTOMATOLOGÍA

GENERAL
Englobaremos en este apartado la sintomatología general del fumador
de largos años de evolución, sin especificaciones por aparatos, y que en oca-
siones el propio fumador manifiesta como síntomas vagos y poco definidos.
• Astenia y anorexia. La primera en ocasiones desaparece con el acto

de fumar. La anorexia, por el contrario, se acentúa.
• Disnea. (Falta de aire, obliga a respirar más veces por minuto). De
pequeños y medianos esfuerzos, con ausencia en la mayor parte de
las ocasiones de patología cardiopulmonar. La disnea se manifiesta
muy especialmente al subir escaleras (esfuerzos violentos y de
corta duración).
• Sensaciones vertiginosas.
• Embotamiento general.
• Fatiga. Prematura y anormal en la práctica deportiva.
• Alteraciones demostrables en las características mentales del indi-

viduo. Alteraciones de la agudeza visual, de la orientación témporo-
espacial y de la coordinación en general. Estas alteraciones son
debidas a los niveles anormalmente altos de HbCO en sangre.
• Cefaleas.
• Disfonías. Ronquera del fumador. Crónica y poco invalidante.
• Tos. Seca, productiva o impulsiva.
• Toilette matinal bronquial. Expectoración matutina de intensidad
media mucosa.
• Disminución de la libido.
• Impotencia en casos muy concretos.
• Despertar displacentero. Embotamiento cerebral matutino con
astenia y molestias vaga. Cuadro que desaparece con el primer
cigarrillo de la mañana.
• Coloración amarillenta de los dientes.
• Gingivitis y piorrea. (Inflamación de las encías.)
• Dolor torácico difuso.
• Pinchazo precordial. En reposo o en actividad ligera. Sin transcen-
dencia. Debe ser diferenciado de otros dolores torácicos de carácter
grave.
• Bronquitis estacionales. Exacerbaciones intermitentes de la bron-
quitis crónica.
• Variaciones de la tensión arterial. Más habitualmente por exceso.
Normalmente, esta vasta sintomatología no suele preocupar en exceso

al fumador, achacándola él mismo a su hábito, lo que no implica que sus
consultas médicas sean cada vez más frecuentes a medida que su tabacosis
se instaura y progresa hacia estadios más agresivos.
Los derechos del fumador pasivo.
6. EL FUMADOR PASIVO
Es la persona que, sin fumar, se encuentra sometida a la exposición al
humo del tabaco como consecuencia del hecho de que otras personas
fumen a su alrededor. Hasta hace pocos años fue un hecho poco tenido en
cuenta, pero en los últimos tiempos es considerada una cuestión fundamen-
tal en todos los programas de lucha contra el hábito tabáquico.
La mayor parte de los componentes tóxicos del tabaco que llegan al

fumador pasivo lo hacen mediante la corriente secundaria, que es la
corriente originada por la simple combustión del cigarrillo, sin que el fuma-
dor haga ninguna aspiración o pipada.
La citada corriente secundaria contiene cinco veces más de monóxido

de carbono, tres de alquitrán y nicotina, cuatro de benzopireno y cuarenta y
seis de amoníaco, así como concentraciones superiores de otros componen-
tes, entre ellos las nitrosaminas.
Se ha demostrado que un fumador pasivo puede inhalar después de

una hora tanto humo como el que inhala un fumador con el consumo de 2 a
3 cigarrillos. Esto quiere decir que, en algunos casos, el fumador pasivo
puede llegar a una exposición más elevada ante alguno de los componentes
del tabaco que el propio fumador que inhala el humo.
Por lo que respecta al monóxido de carbono, en los fumadores pasivos,

cuando permanecen en lugares cerrados, suben los niveles de HbCO por
encima de 1,6 % y, a veces, del 2,6 %, según el tipo de ventilación.
Las concentraciones de nicotina en los fumadores pasivos son mucho

más variables.
Las consecuencias más importantes son aquellas que suceden en cua-

tro grupos especiales de fumadores pasivos:
• Broncópatas crónicos.
• Enfermos coronarios.
• Alérgicos.
• Niños.
Todos ellos pueden ser considerados como grupo de riesgo elevado

en relación con la exposición pasiva al humo del tabaco.
Un estudio japonés sobre esposas de fumadores demuestra un incre-

mento de riesgo de cáncer de pulmón de 1,8. Muchos estudios han demos-
trado los efectos nocivos del monóxido de carbono del humo del tabaco
sobre los fumadores pasivos anginosos. En estos sujetos, en ambientes
cerrados, se observa una reducción de la tolerancia al ejercicio que oscila
entre el 22 y el 38 %.
Por lo que respecta a los individuos pasivos, la exposición a algunos

alérgicos del tabaco les puede inducir a rinitis, crisis asmáticas, urticarias e
incluso un shock anafiláctico.
El capítulo más interesante, sin duda, es el de los niños expuestos al

humo del tabaco. Los efectos observados en primer lugar fueron un
aumento de las infecciones respiratorias en los niños de familias fumado-
ras, entre los 8 y 16 años. Así, por ejemplo, se encuentra que el riesgo de
padecer una neumonía durante el primer año de vida es del 17,7 % en los
hijos de padres fumadores, mientras que es de un 7 % en los hijos de no
fumadores. La aparición de crisis asmáticas entre niños de 5 y 9 años se
producen en un 1,8 % de casos cuando los padres no fuman, en un 6,85 %
si fuma uno de los dos, y en un 11,8 % si fuman los dos.
Se han encontrado, además, aumentos de la frecuencia cardíaca y de

la tensión arterial en niños de menos de un año. Incremento de los niveles
de IgE y alteraciones de la función respiratoria.
El tabaquismo pasivo no solo es un riesgo para la salud, también es

una fuente de molestias e inconvenientes. No hace falta ser asmático, alér-
gico al humo del tabaco o vivir y trabajar rodeado de grandes fumadores
para padecer las molestias del tabaquismo pasivo. Estas van desde el per-
sistente olor a «colilla fría» en la casa, en el coche o en la oficina, hasta la
irritación de la mucosa de la nariz, garganta y ojos; desde el desagradable
olor que impregna la ropa y el cabello, hasta el embotamiento del paladar,
migrañas, náuseas, vértigos, etc.
En una encuesta realizada en otoño de 1992 en doce países de la

Unión Europea, el 55 % de los europeos declaran que el humo del tabaco
les molesta «un poco» o «mucho», y el 10 % que es realmente perjudicial
para su salud.
El tabaquismo pasivo no es solo una molestia sino que es, como ya

hemos visto, una amenaza directa para la salud de las personas expues-
tas. Pero, sobre todo, «es evitable». Es fácil evitar la fuente. Sin
embargo, los fumadores pasivos suelen tener reparos en decir a un fuma-
dor que se abstenga de fumar, por miedo a suscitar sentimientos de
rechazo y a ser acusados de intolerantes.
Hoy en día, la situación va cambiando y cada vez son más los fuma-
dores pasivos que expresan su desagrado. Existen varias razones en el ori-
gen de este fenómeno:
1.º Nadie pone en duda los riesgos del tabaquismo pasivo para la
salud de los no fumadores.
2.º El tabaquismo pasivo se ha convertido en un concepto de pleno
derecho.
3.º La exposición al tabaquismo pasivo afecta a la mayoría de las per-
sonas.
4.º La disminución del número de fumadores ha dado lugar a una
modificación de la actitud social frente al tabaquismo.
Todos estos factores han generado, poco a poco, una profunda muta-
ción en el clima social: el tabaquismo no sólo concierne a los fumadores,
sino también a los no fumadores. El fumador no juega sólo con su propia
salud, sino también con la de los demás. El argumento de libertad tan a
menudo invocado pierde peso: si el fumador es «libre» de empezar a fumar
o de seguir haciéndolo, no lo es para imponer su humo a los demás.
7. TABACO Y CÁNCER
Fumar es la primera causa aislada relacionada con el cáncer. A finales
del siglo XVIII, los doctores J. Hill y P. Pott describieron la asociación entre
consumo de tabaco y cáncer (tumores de piel y vías respiratorias altas). A
principios del siglo XX se relaciona directamente el alquitrán como carcinó-
geno del humo del tabaco. Efectivamente, en 1914, un trabajo de Yamagawa
e Ichikawa (U.S. Department of Healt and Human Services) demostró la
naturaleza carcinógena de las diferentes sustancias presentes en el humo
del tabaco. Posteriormente se aísla el 3-4 benzopireno como hidrocarburo
carcinógeno. El humo ambiental es incluído desde 1966 en la categoría A
de agentes carcinógenos.
En Estados Unidos es la primera causa de cáncer, y produce el 30 %

de todas las muertes que se producen en ese país (U.S. Department of
Health and Human Services, 1993).
En España, la mortalidad atribuida a cáncer supone un 24,5 % del total

de causas de muerte. Dieciocho mil cuatrocientos varones murieron a causa
de cáncer relacionado con el tabaquismo en 1990. De ellos, 11.500 sufrían

cáncer de pulmón (Comunidad Económica Europea, Bruselas 1994).
Entre 1960 y 1985, la mortalidad por cáncer de pulmón ha aumentado

en España un 135,5 %, y el de mama en un 80 %. En ese mismo periodo, y
sin duda debido al gran control que se realiza sobre el tabaquismo, en
EE UU ha disminuido en un 9 % el de pulmón y en un 6 % el de mama.
Debemos saber que por cada gramo de aumento de consumo de

tabaco per cápita, se produce un aumento cercano al 19 % en la mortalidad
por cáncer de pulmón atribuible al tabaquismo.
Existe una relación de causalidad (no casualidad) entre el tabaquismo

y los cánceres de cavidad oral, faringe, laringe, pulmón, esófago, páncreas
y vejiga, directamente causados por la mutación que sufre el gen p53 indu-
cida directamente por el consumo de tabaco.
En los fumadores, el riesgo de sufrir cualquier cáncer se multiplica

por dos; el de cabeza y cuello por siete, y el de pulmón por nueve. La reduc-
ción de años de vida se sitúa entre 7,5 y 10 años (aproximadamente, la que
el fumador dedica a fumar en tiempo real).
Aparte de estos datos, hay evidencias epidemiológicas, histológicas y

génicas que asocian la relación tabaco-cáncer. Entre las evidencias epide-
miológicas destacamos la estrecha relación dosis-respuesta, edad de inicio,
número de años de fumador y tipo de tabaco fumado. Entre las histológicas
se encuentra el hecho de que en necropsias realizadas a fumadores se
encuentra un mayor número de lesiones precancerosas que en las realizadas
a los no fumadores. Por fin, entre las evidencias génicas se han descrito 43
sustancias presentes en el tabaco o en su humo con capacidad carcinogénica
y que ya hemos descrito en el capítulo anterior.
Tabla 3.1. TABACO Y CÁNCER. FACTORES

CONDICIONANTES
• Incremento importante del riesgo respecto al del no fumador.

• Precocidad del inicio del hábito.
• Número de cigarrillos.
• Duración del hábito.
• Profundidad de la inhalación.
• Escasas diferencias entre las formas de tabaco.
• Potenciación con otros carcinógenos.
• Estado físico del individuo y susceptibilidad individual.
7.1. Tabaco y cáncer del aparato respiratorio
El tabaco es el responsable del 85 % de los casos de cáncer de pul-

món, y la reducción de la esperanza de vida por el cáncer de pulmón en los
fumadores es proporcional al número de cigarrillos fumados. Sin embargo,
al dejar de fumar se va recuperando la esperanza de vida.
Los más frecuentes son los epidermoides y los de células pequeñas.

Se produce mayor riesgo cuanto más precoz es el inicio.
El aumento en la población del número de fumadores, se acompaña

de un aumento en el número de cáncer de pulmón a los 15 años, el descenso
en la población del número de fumadores no disminuye la incidencia hasta
pasados 20 años.
El riesgo de padecer carcinoma de laringe se multiplica por dieciocho

en los fumadores. Los más frecuentes en la boca son los de labio y lengua.
El mecanismo de carcinogénesis no es totalmente conocido, aunque sí

lo son los cambios en el epitelio respiratorio: hiperplasias, displasias, ati-
pias y carcinoma in situ, y las alteraciones de los genes p53, oncogén ras y
otros genes.
7.2. Tabaco y cáncer del aparato digestivo
El 80 % de los carcinomas de esófago se atribuyen al tabaco, y su efecto

se potencia diecisiete veces si se asocia al alcohol. El riesgo de cáncer gástrico
se multiplica por tres en los fumadores, y el cáncer pancreático por dos. Por
otro lado, no se establece relación entre tabaquismo y cáncer colorrectal ni
hepatocarcinoma.
7.3. Tabaco y cáncer del aparato urinario
Hasta el 60 % de los cánceres de vejiga se relacionan con el taba-

quismo, y un 6 % de los cánceres de vejiga en no fumadores se relacionan
con el tabaquismo pasivo. En todos ellos, la alteración del gen p53 tiene
una relación de causalidad directa.
7.4. Tabaco y cáncer del aparato genital femenino y mama
No está del todo clara la asociación entre cáncer de cerviz y tabaquismo,

aunque un 30 % de las enfermas son fumadoras. En cualquier caso, se han
detectado carcinógenos del tabaco (catecoles y fenoles) en el epitelio cervical.
El riesgo de cáncer de mama aumenta en un 2 % en fumadoras, sobre

todo de precoz inicio y larga duración del hábito.
7.5. Tabaco y otros cánceres
Existe una relación directa entre leucemia mieloide aguda y taba-

quismo, desencadenada por la presencia de bencenos y nitrosaminas.
8. TABACO Y ENFERMEDAD
8.1. Efectos del tabaquismo en la cavidad bucal
Es donde se produce el primer contacto que el fumador tiene con el
tabaco. Los cambios que se producen están condicionados por:
• Tipo de tabaco: pipa, cigarrillo o cigarro puro.

• Cantidad y calidad del mismo.
• Forma o hábito de fumar.
Además, es necesario tener en cuenta la susceptibilidad de cada indivi-

duo respecto de estos cambios. Los principales cambios que se producen son:
• Pigmentación dentaria: los dientes de los fumadores crónicos pre-

sentan manchas que van desde el amarillo oscuro hasta el negro.
• Gingivitis y periodontitis: La gingivitis es una inflamación de la

encía, y la periodontitis es la destrucción del hueso situado alrede-
dor del diente, lo cual es irreversible. Las dos se incrementan para-
lelamente al aumento de consumo de tabaco.
• Lengua pilosa: es una afectación poco común. También aparece con

el uso de ciertos antibióticos y de corticosteroides. Se caracteriza por
el aumento de tamaño de las papilas filiformes de la lengua, las cua-
les pueden alcanzar una longitud de hasta un centímetro. El color de
las papilas varía desde pardo amarillento hasta negro. La localiza-
ción más frecuente es en el tercio posterior de la lengua.
• Leucoplasia: según la OMS, la leucoplasia «es una mancha blanca

de la mucosa bucal que no se elimina por simple raspado o denuda-
ción y no puede ser clasificada clínica o microscópicamente como
una entidad específica». Está producida por factores locales extrín-
secos: tabaco, alcohol, sepsis bucal, candidiasis, virus y ciertos ele-
mentos industriales. Son placas de tamaño variable, de coloración
blanco-perla o blanco-amarillento. Son lesiones planas o ligera-
mente elevadas. Pueden ser únicas (homogéneas) o múltiples (nodu-
lares), estas últimas mucho más agresivas. Pueden localizarse en
cualquier parte de la mucosa bucal, más frecuentemente en carrillos
y comisuras. Se considera una lesión premaligna por dos razones:
– Un número considerable de carcinomas bucales se han asociados
con áreas de leucoplasia.
– Algunas leucoplasias parecen volverse malignas.
• Estomatitis nicotínica: es una leucoplasia que se localiza en el pala-

dar. Se observa en los fumadores de pipa.
• Cáncer de boca: aparece con relación al tabaco, alcohol, cirrosis

hepática, sífilis, exposición solar (labios) y factores dentales. Los
fumadores varones incrementan el riesgo de adquirir cáncer bucal en
23 veces y las mujeres fumadoras en 35. Generalmente, es precedida
de una leucoplasia. Se localiza preferentemente en labios, lengua o
suelo de la boca. Mayor frecuencia en varones entre 50 y 60 años.
8.2. Efectos del tabaquismo en el aparato digestivo
• Esófago: el tabaco es una de las causas más importantes de las pro-

ductoras de reflujo gastroesofágico. Es por acción directa sobre el
esfínter esofágico inferior.
• Úlcera péptica: es más frecuente entre los fumadores. Mayor inci-
dencia a mayor cantidad de cigarrillos consumidos. Se debe a la
intensificación de la acidez gástrica y a la inhibición de las secre-
ciones pancreatobiliares necesarias para neutralizarlo. Por otra
parte, la curación de la úlcera en los fumadores es mucho más lenta
y las posibilidades de recaídas aumentan frente a los no fumadores.
• Intestinos delgado y grueso: estímulo en la defecación. Favorece la
formación de colitis ulcerosa.
• Hígado: el tabaco interfiere en el metabolismo de muchos medi-
camentos como ya hemos nombrado en otros capítulos.
• Páncreas: El tabaquismo se asocia con cáncer de páncreas. Es el
doble de frecuente entre los fumadores que entre los no fumadores.
8.3. Efectos del tabaquismo en las vías respiratorias altas
El epitelio ciliar que recubre desde la nariz hasta los bronquiolos ter-
minales se afecta debido a que muchos de los contaminantes del humo del
cigarrillo son solubles. Se produce parálisis y destrucción de los cilios
bronquiales, modificación de las secreciones, liberación de enzimas proteo-
líticos y modificación de las propiedades fisiológicas del moco. Los cilios
son más cortos en personas fumadoras, se mueven más lentamente y con
movimientos incoordinados. Se presentan zonas con pérdida de cilios e
inflamación de las células basales.
El deterioro del epitelio que recubre la nariz provoca que el aire inspi-
rado no penetre en el aparato respiratorio con las condiciones de humedad
necesarias.
• Faringe: recibe de forma directa el choque de la columna de humo
de combustión del tabaco. Se produce «faringitis crónica» ya sea de
tipo atrófico (seca) o hipertrófica.
• Alteraciones en la fonación: los efectos del tabaco sobre la voz son
más notorios en las mujeres que en los hombres. El elemento más
perjudicial para la laringe es el alquitrán. Se produce «disfonía
tabáquica» o ronquera del fumador. Generalmente se acompaña de
tos de tipo «nervioso».
• Nariz y senos paranasales: disminución del olfato, llegando incluso
a la anosmia (ausencia de olfato) y parosmia (confusión de los olo-
res). Se produce también irritación de la pituitaria, obstrucción
nasal crónica y edema de la bóveda nasal.
• Oído: el tabaco crea situaciones morbosas de tipo indirecto o agra-
vativo: hipoacusia perceptiva, aparición de acúfenos y agrava la
existencia de vértigos.
• Cáncer en el tracto aerodigestivo superior: es 10 veces mayor en
fumadores y 15 veces más frecuente ante la asociación alcohol-
tabaco.
8.4. Efectos del tabaquismo en las vías aéreas inferiores
Es una de las áreas más estudiadas por su relación íntima con el hábito
tabáquico. Su importancia inicial radica en el hecho de que en el taba-
quismo la vía de entrada está constituida precisamente por las vías aéreas,
donde se inicia su metabolismo así como la dispersión de sus metabolitos.
Las entidades clínicas más importantes son:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: con este nombre gené-
rico se engloban a la bronquitis crónica, el enfisema y el asma. Su
importancia reside en que su frecuencia aumenta debido al hábito
de fumar, a la enorme cantidad y variedad de contaminantes atmos-
féricos y al abuso de antibióticos, que ha originado la aparición de
cepas resistentes y con mayor capacidad de agresión. Es la princi-
pal causa de consultas médicas, en especial durante el invierno. La
• bronquitis crónica se define como la aparición de tos y expectora-

ción durante tres meses al año, dos años consecutivos. El enfisema
es un crecimiento anormal de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales, relacionado con destrucción de las paredes
alveolares. El asma se manifiesta por estrechamiento difuso y
reversible de las vías respiratorias, como respuesta a diversos estí-
mulos, entre ellos el tabaco (Figs. 3.1 y 3.2).
Acción ↑ Número ↑ Carga

irritativa Mo y PMN proteasa
HUMO Acción Activación ENFISEMA

DE tóxica Mo y PMN PULMONAR
TABACO
Acción ↓ Carga
oxidativa Metionina antiproteasa
Figura 3.1. Tabaco y efisema.
Estrechamiento
vías aéreas ↑ Turbulencia Depósito de
partículas
F tóxicas
U
M
A Alteración
D ↑ Permeabilidad
anatomopat.
O
R
E Trastorno HIPERREACTIVIDAD
S inmunológico BRONQUIAL
Figura 3.2. Tabaco y Epoc. Hiperactividad bronquial.

• Cáncer pulmonar: el carcinoma broncogénico es una entidad en

constante y progresivo aumento en todos los países. A principios de
siglo sólo el 1 % de las defunciones se debían a esta neoplasia;
actualmente es la principal causa de muerte en Estados Unidos y en
diversas regiones del mundo. Su número se duplica cada 10 años.
Su mortalidad es muy elevada, menos del 50 % alcanzan una super-
vivencia mayor de 5 años. El 50 % son inoperables y la mitad de los
restantes irresecables. El promedio de vida cuando se realiza el
diagnóstico es de 6 a 9 meses.
8.5. Efectos del tabaquismo sobre el corazón y grandes vasos
A partir de los años cuarenta se empieza a conocer la relación que el

tabaquismo guarda con las enfermedades cardiovasculares. El taba-
quismo es una de las más importantes contribuciones al desarrollo de car-
diopatía isquémica, accidente cerebral vascular y enfermedad vascular
periférica.
• Cardiopatía isquémica: junto con el aumento de colesterol y la

hipertensión arterial, el tabaco es un factor de primer orden en el
desarrollo de infarto de miocardio y angina de pecho. Los fumado-
res que inhalan el humo presentan más riesgo. Parece ser este el
motivo de que los fumadores de pipa y cigarros puros estén menos
expuestos a sufrir estas enfermedades. En la mujer, a pesar de que
la incidencia de enfermedad coronaria es menor, la correlación
con el tabaco es tan evidente como en el hombre o incluso más
fuerte. Es de extraordinario interés la constatación de que cuando
el individuo deja de fumar el riesgo coronario disminuye clara-
mente y de una forma relacionada con el tiempo de abandono del
hábito (Fig. 3.3).
NICOTINA ⇒ ↑ Catecolaminas ⇒ ↑ Demanda de O2
⇓
↑ EPISODIOS ISQUÉMICOS
⇑
CARBOXIHEMOGLOBINA ⇒ ↓ Oferta de O2
Figura 3.3. Tabaco y cardiopatía isquémica.
• Enfermedad vascular periférica: más del 90 % de los enfermos con

esta entidad son fumadores. El tabaco es el factor de riesgo más
importante. La asociación de arteriosclerosis con el hábito de fumar
se conoce desde hace muchos años y hay pruebas estadísticas de que
el cigarro acorta las expectativas de vida. El riesgo de padecer la
enfermedad aumenta en ocho veces en los fumadores. Los dos com-
ponentes del tabaco que al parecer están más ligados al desarrollo de
la ateromatosis son la nicotina y el monóxido de carbono (Fig. 3.4).
Inhibición ciclo-oxigenasa
NICOTINA
Lesión endotelial Proliferación de cel.
capa muscular
CO-HB
TABACO
↑
↑
Agregación de plaquetas
⎫ ↑ For. de trombos
⎬
Adhesividad plaquetas
↑ Viscosidad
↓ Deformación hematíes ⎭
↓ Lisis trombos
↓ Plasminógeno PLACA DE ATEROMA
Figura 3.4. Tabaco y aterogénesis.

8.6. Efectos del tabaquismo sobre el sistema nervioso
La nicotina produce una variedad de efectos en el organismo, los cua-

les se oponen unos a otros, por lo que son difíciles de analizar. La nicotina
penetra rápidamente en el cerebro (en ocho segundos), estimulando la libe-
ración de vasopresina, hormona de crecimiento, prolactina y opioides endó-
genos. Sobre el bulbo da lugar a la aparición de náuseas.
Se sabe que alguna de las sustancias mencionadas influyen en la con-

ducta y en el estado emocional del sujeto. Se ha objetivado que la nicotina
facilita la memoria y produce un aumento de la actividad espontánea,
supresión de la irritabilidad y del apetito. De ahí que aunque no está claro
cuáles de los muchos efectos de la nicotina aprecian los fumadores, los más
importantes sean sus acciones dentro del sistema nervioso central. Así los
fumadores aprenden a utilizar el tabaco para regular o ajustar los mecanis-
mos adaptativos del organismo.
Se sabe que la nicotina es una sustancia que produce dependencia tal

como lo hacen la heroína, cocaína o el alcohol, de manera que una vez esta-
blecidos los patrones de tabaquismo, son regulares día a día, y aún cigarro a
cigarro. Otra característica que el tabaco comparte con las drogas de abuso
es el síndrome de abstinencia, observado al interrumpir la administración
crónica de nicotina. Las características principales del síndrome de absti-
nencia del tabaco son:
• «Ansia de tabaco».
• Aumento de la tensión arterial.
• Inquietud.
• Irritabilidad y agresividad.
• Depresión.
• Disminución del estado de alerta. Dificultad para la concentración.
• Incremento del apetito.
Respecto al sistema nervioso periférico, se sabe que la nicotina

actúa en varios niveles del sistema motor. El fumar causa una marcada
depresión de los reflejos osteotendinosos y aumenta el tono muscular
general.
8.7. Efectos del tabaquismo en el riñón
La inhalación del tabaco ya procesado significa la introducción al

organismo de una serie de sustancias que alteran la homeostasis y provocan
o contribuyen a una serie de entidades nosológicas que finalmente llevan al
individuo a la muerte. Uno de los órganos que ha sido escasamente estu-
diado en cuanto a los efectos del tabaquismo es el riñón, a pesar de que se
sabe que la nicotina inhalada se excreta por la orina.
• Actividad de la nicotina sobre la hormona antidiurética (ADH):
Está bien determinado que la nicotina causa liberación central de
ADH, pero el mecanismo por medio del cual se libera ADH aún no
se ha precisado. El efecto estimulante de la hormona ADH consiste
en aumentar la concentración de la orina al favorecer la reabsorción
del agua.
• Tumor de la pelvis renal: son raros. Su origen es aún desconocido, sin
embargo existen factores de riesgo como son: Infecciones virales, cál-
culos renales, el café y el tabaco. Los tumores de pelvis renal aumen-
tan siete veces entre los fumadores respecto a los no fumadores.
8.8. Efectos del tabaquismo en el sistema genitourinario
Es largo el catálogo de enfermedades relacionadas con el tabaquismo,

por lo cual sólo mencionaremos las más importantes:
• Tumor de uréter: el 77 % de los enfermos que lo padecen son fuma-
dores.
• Tumores de vejiga: varios autores coinciden en que la orina de

fumadores de cigarrillos es la causante de los tumores vesicales. El
riesgo de padecerlo es cuatro veces mayor entre los fumadores que
entre los no fumadores. La presentación de la enfermedad en los no
fumadores es alrededor de los 60 años y alrededor de los 50 años en
los fumadores, más frecuente entre los fumadores de cigarros puros
y de pipa debido a la mayor concentración de benzopireno que hay
en el humo de este tabaco.
• Infertilidad: Se ha encontrado una alta proporción de anormalida-

des espermáticas en los fumadores, lo cual es significativo cuando
se consumen más de 20 cigarrillos al día. Evans detectó un alto

porcentaje de formas anómalas respecto del esperma de los no
fumadores. Además, había alteraciones relacionadas con la densidad
y la mortalidad espermática. La motilidad espermática disminuida
de los fumadores se debe a la inhibición de la colintransferasa, la
cual interviene en la movilidad y maduración espermáticas.
Además, el tabaco produce una disminución de los esteroides
androgénicos, ya que reduce los niveles de testosterona.
8.9. Efectos del tabaquismo en el embarazo
En la actualidad, el tabaquismo en la mujer constituye un grave pro-

blema, no solo porque este hábito tiende a un franco incremento, sino tam-
bién en sus repercusiones en la fertilidad y en la gestación. Cualquiera de
las etapas de la fecundación (transporte del óvulo, implantación uterina y
desarrollo correcto del feto) puede ser afectada por el tabaquismo.
La frecuencia de abortos espontáneos en fumadoras se incrementa en
un 13 % respecto de las no fumadoras. En índice de placenta previa y des-
prendimiento prematuro de placenta es mayor en la mujer fumadora y, por
tanto, los problemas de sangrado genital. Además, las hemorragias preparto
de causa desconocida, son igualmente más comunes en las fumadoras.
• Bajo peso y retraso del crecimiento intrauterino: En madres fuma-
doras se duplica, en promedio, la incidencia de niños de bajo peso,
ya que el tabaco produce una disminución de la perfusión placenta-
ria, lo cual disminuye el aporte de nutrientes y de oxígeno al feto.
• Alteraciones neurológicas, intelectuales y de comportamiento: En
hijos de madres fumadoras se observa con frecuencia disfunciones
cerebrales, así como electroencefalogramas anormales.
• Hipoxia fetal crónica y muerte: El tabaquismo causa hipoxia fetal
debido a una reducción en la oxihemoglobina maternal, vasocons-
tricción uteroplacentaria y reducción en la transferencia de oxígeno al
feto. Estos fenómenos se manifiestan en forma de bradicardia fetal,
que es un signo severo de hipoxia. El incremento de mortalidad peri-
natal en los hijos de madres fumadoras es pequeño pero significativo.
Si bien la muerte súbita infantil se presenta por un mecanismo que aún
se desconoce, hay trabajos que muestran una estrecha relación entre la
muerte de estas características y el nivel de tabaquismo materno.
IV
DATOS DE CONSUMO
Y REPERCUSIONES
SANITARIAS
«... No pasaban inadvertidos sus labios cuarteados y resecos y sin otro
brillo que el concedido por el ascua de un cigarrillo. Había con-
sumido un paquete entero en apenas tres horas...» (J. de Prada:
La tempestad. Ed. Planeta, 1977.)
IV
Datos de consumo y repercusiones
sanitarias
1. DATOS DE CONSUMO
Los datos que exponemos a continuación han sido extraídos del
Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Asociados a Enfermedades no
Transmisibles en población adulta (SIVFRENT-A) y en población juvenil
(SIVFRENT-J) de la Comunidad de Madrid correspondientes al periodo
entre los años 1995 y 2000, así como de la Encuesta Nacional de Salud de
1987 y 1993, tal como aparecen reflejados en el Boletín Epidemiológico de la
Comunidad de Madrid del mes de enero de 2001.
Según esta fuente, en el año 2000 fumaban en la Comunidad de
Madrid un 39,3 % de la población entre 18 y 64 años, entendiendo por
«fumador» a un individuo que ha fumado más de 100 cigarrillos a lo largo
de su vida. Un 35,3 % eran, además, fumadores diarios; el resto se reparte
en un 42,8 % de no fumadores y un 17,9 % de exfumadores.
Estos datos se resumen en la Figura 4.1.
NO FUMADOR EXFUMADOR FUMADOR NO DIARIO FUMADOR DIARIO
35,3 %
42,8 %
4%
17,9 %
Fuente: SIVFRENT
Fuente: -A 2000.
SIVFRENT-A Consejería
2000. de Sanidad
Consejería de Sanidad.
Figura 4.1. Consumo de tabaco en la Comunidad de Madrid 2000.

Población 18-64 años.
71
De estos datos destacamos dos cuestiones:
• La elevada proporción de fumadores en la población, casi un 40 %.
• La baja proporción de fumadores no diarios, apenas un 4 %, lo cual

indica el importante poder adictivo del tabaco, cuestión sobre la
que volveremos más adelante.
Por sexos, el porcentaje de fumadores es más elevado entre los hom-

bres que entre las mujeres (40,3 % frente a 38,3 %). Pero la diferencia de
consumo entre sexos es notable si la consideramos en función de los distin-
tos grupos de edad: el consumo es notablemente más elevado entre las
mujeres en el grupo de menores de 24 años, es similar entre los 30 y los 44
años, y se invierte a favor de los varones en los grupos de más edad (Figu-
ras 4.2 y 4.3).
100 %
80 % 40.3 38.3
60 %
12.7
23.3
40 %
48.9
20 % 36.4
0%
HOMBRES MUJERES
No fumadores Exfumadores Fumadores
Fuente:
Fuente:SIVFRENT-A
SIVFRENT -A 2000.
2000. Consejería deSanidad.
Figura 4.2. Consumo de tabaco según género.

Población de 18-64 años de la Comunidad de Madrid.
DATOS DE CONSUMO Y REPERCUSIONES SANITARIAS 73
60
50
40
% 30
20
10
0
18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
HOMBRES MUJERES
Fuente:
Fuente: SIVFRENT -A 1999-2000.
SIVFRENT-A 1999-2000. Consejería de Sanidad.
* Fumadores actuales: Fumadores diarios y no diarios.
* Fumadores actuales: Fumadores diarios y no diarios.
Figura 4.3. Proporción de fumadores actuales según género y edad.

Si consideramos la intensidad del consumo, encontramos una propor-

ción de consumidores excesivos (definido por fumar 20 o más cigarrillos al
día) del 14, 8 % de la población; esta proporción es superior en el caso de
los varones (18,2 % de los varones frente al 11,7 % de las mujeres) y esta
diferencia es apreciable para todos los grupos de edad, excepto para el más
joven, en el que la frecuencia es similar (Figura 4.4).
30
20
10
0
18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
HOMBRES MUJERES
Fuente:
Fuente: SIVFRENT -A
SIVFRENT-A 1999-2000.Consejería
1999-2000. Consejeríade
deSanidad.
Sanidad.
Fumadores
Fumadores excesivos:Consumo
excesivos: Consumode
de2020oomás
más cigarrillos/día.
cigarrillos/día.
Figura 4.4. Proporción de fumadores excesivos según género y edad.

En cuanto a la proporción de abandono, expresada por el cociente

entre el número de exfumadores y la suma de fumadores actuales más exfu-
madores, es del 31,3 %. Una vez más, nos interesa destacar el desigual
reparto de esta tasa en función de la edad (notablemente más elevada en los
grupos de más edad) pero sobre todo en función del sexo: la proporción de
abandono es superior en los hombres en todos los grupos de edad salvo en
el grupo de 25 a 34 años, edades en que es frecuente el abandono temporal
del tabaco en las mujeres por la gestación, incrementándose además de
modo muy importante en los hombres de más edad. Estas diferencias entre
sexos son coherentes con los datos clínicos, que nos hablan de una dificul-
tad para el abandono del tabaco significativamente más elevada entre las
mujeres que entre los hombres (Figura 4.5).
70
60
50
40
%
30
20
10
0
18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Edad
HOMBRES MUJERES
Fuente: SIVFRENT-A
Fuente: SIVFRENT-A 1999-2000.
1999-2000.Consejería
ConsejeríadedeSanidad.
Sanidad.
Proporción de
Proporción de abandono:
abandono: Fumadores
Fumadores actuales/fumadores
actuales/fumadoresactuales
actuales++exfumadores.
exfumadores.
Figura 4.5. Proporción de abandono de consumo de tabaco según género y edad.

El informe emitido por la Comunidad de Madrid se detiene además en

el análisis de la evolución de la proporción de fumadores, globalmente y
por grupos de edad y sexo. En conjunto, se aprecia una disminución impor-
tante, del 15,1 % , en el 2000 respecto de 1987, tal y como se expresa en el
siguiente gráfico (Figura 4.6):
100
90
80
70
60
%
44,3
50 42,9 42,5 39,8 40,2 40 41,1 39,2
40
30
20
10
0
1987 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Fuente:
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacionalde
deSalud
Salud1987
1987yy1983.
1983.
SIVFRENT-A1995-2000.
SIVFRENT-A 1995-2000.Consejería
Consejeríade
deSanidad.
Sanidad.
Figura 4.6. Evolución de la prevalencia de fumadores.

Población de 18-64 años de la Comunidad de Madrid 1987-2000.
Sin embargo, una vez más, el dato más revelador es el referido a las
diferencias entre géneros que son de signo opuesto: mientras que entre los
varones se produce un descenso de un 30,8 %, sin duda importante, entre las
mujeres se da un aumento de un 17,9 %, también sin duda notable, pero en
sentido contrario (Figura 4.7):
Hombres M ujeres
70
58,1
53,3
60
45,7 43,4
50 43 45,3 44
40,2
40
%
39,3 38,4 38,2

30 33,6
36,3 37,5 35
32,4
20
10
0
1987 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Fuente:Encuesta
Fuente: EncuestaNacional
Nacionalde
deSalud
Salud1987
1987yy1983.
1983.
SIVFREN-A 1995-2000.
SIVFRENT-A 1995-2000. Consejería
Consejería de
de Sanidad.
Figura 4.7. Evolución de la prevalencia de fumadores en función del género.

Población de 18-64 años de la Comunidad de Madrid 1987-2000.
Si consideramos estas tendencias en función, además, de los distintos

grupos de edad, encontramos que el descenso en el caso de los hombres se
produce para todas las edades, mientras que el aumento en el caso de las
mujeres es espectacular para el grupo de 30 a 44 años (mujeres que empe-
zaron a fumar en los años ochenta). (Figuras 4.8a y 4.8b):
18-29 años 30-44 años 45-64 años
100
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0
1987 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Fuente:
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacionaldede
Salud 1987
Salud y 1983.
1987 y 1983.
SIVFRENT-A
1995-2000.Consejería de de
Consejería Sanidad.
Sanidad.
Figura 4.8a. Hombres.
18-29 años 30-44 años 45-64 años
100
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0
1987 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Fuente:
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacionaldede
Salud 1987
Salud y 1983.
1987 y 1983.
SIVFRENT-A
1995-2000.Consejería de de
Consejería Sanidad.
Sanidad.
Figura 4.8b. Mujeres.

En cuanto a los datos de consumo juvenil, nos gustaría destacar, de

los datos que ofrece el SIVFRENT-J, referidos al grupo de 15 y 16 años,
tres cuestiones:
• Un 24,2 % de este colectivo fuma diariamente, un 9,8 % alguna vez

a la semana y un 6,8 % de forma esporádica; cabe suponer que
estos dos últimos grupos están en buena parte en fase de consoli-
dación del hábito y, por lo tanto, de probable transición hacia el
consumo diario.
• La diferencia entre sexos es muy notable: la proporción de fumado-
res diarios es del 28,8 % entre las chicas y sólo del 20 % entre los
chicos.
• Se observa un ligero descenso, del 3%, en la proporción de chicas
fumadoras diarias con respecto a los datos de 1999, tendencia que
habrá que confirmar con series temporales más largas.
Fuman diariamente Fuman alguna vez a la semana

Fuman menos de una vez a la semana Exfumadores
No fumadores
24.2 %
44.3 %
9.8 %
6.8 %
14.8 %
Fuente:SIVFRENT-J
Fuente: SIVFRENT -J2000. Consejería de
2000. Consejería de Sanidad.
Sanidad.
Figura 4.9. Consumo de tabaco.

Hombres Mujeres
40
31,9 31,8
31 29,9 28,8
30
25,6
%
20 23,7
21,6
19,5 20
10
0
1996 1997 1998 1999 2000
Fuente: SIVFRENT
Fuente: -J. Consejería
SIVFRENT-J de Sanidad.
1996-2000. Consejería de Sanidad.
Figura 4.10. Proporción de jóvenes fumadores diarios.

2. REPERCUSIONES SANITARIAS, ECONÓMICAS

Y LABORALES. MORTALIDAD ATRIBUIBLE
AL TABACO Y AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS
Ya se ha tratado extensamente en el punto anterior la importante
repercusión sanitaria del hábito de fumar. Vamos a resumir la cuestión
reproduciendo las conclusiones de L. Sánchez Pardo (1996):
• El tabaquismo constituye el primer factor determinante de enferme-

dad y muerte en la población española. La exposición activa y
pasiva al tabaco causa al año más de 55.000 muertes en España
y unas 450.000 en la Comunidad Europea, según datos de la
Comisión de las Comunidades Europeas, como consecuencia de
enfermedades coronarias, cáncer de pulmón, enfermedades obs-
tructivas crónicas, accidentes cerebrovasculares, enfermedades vas-
culares periféricas y diversos tipos de cáncer.
• El consumo de tabaco es responsable del 30 % de todas las muertes
por cáncer, del 90 % de los cánceres de pulmón y del 75 % de las
muertes por bronquitis, enfisema y asma. Multiplica entre 10 y 30
veces, en función de los años de tabaquismo y el promedio de ciga-
rrillos consumidos, el riesgo de contraer cáncer de pulmón.
• La OMS estima que la mitad del millón de ataques al corazón que

se registran anualmente en los países desarrollados se deben a las
secuelas del tabaco sobre el sistema circulatorio.
• Los no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen entre un 10
y un 30 % más de probabilidades de contraer cáncer de pulmón.
No fumadores o no susceptibles
a los efectos del tabaco
75
Fumadores regulares y
FEV, porcentaje del valor a los 25 años
susceptibles a los efectos

del tabaco
Lo dejaron a los 45
50
Minusvalidez
25
Lo dejaron
a los 66
Muerte
25 50 75
Edad (años)
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Figura 4.11. Tabaco y capacidad respiratoria.
En cuanto a los costes económicos globales, Rovira (1990) cifra los

costes anuales del hábito de fumar en España en 265.000 millones de euros
derivados de gastos sanitarios, farmacéuticos, accidentes y pérdidas labora-
les. Un 22,8 % de esa cifra se atribuye a pérdidas por absentismo laboral.
En un estudio realizado por la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR, 1995), se cifran los costes económicos de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España, en 1994, en más de
139.000 millones de euros, distribuidos por capítulos según aparece en la
Figura 4.12:
La Comunidad de Madrid (2001) por su parte, ofrece un cálculo de
mortalidad atribuible al consumo de tabaco a partir de los datos de falleci-
mientos y sus causas, y la relación de riesgos relativos observados en el
estudio de cohortes prospectivo Cancer Prevention Study de la Sociedad
Americana contra el Cáncer (ACS CPS-II).
Incapacidad temporal
23,6 % Trasplante pulmonar
0,1 %
Mortalidad prematura
1,8 %
Hospitalización
12,4 %
Urgencias
1,1 % Invalidez
Oxigenoterapia 45,0 %
4,0 %
Farmacia
4,0 %
Técnicas diagnósticas
3,3 %
Personal sanitario
4,6 %
Figura 4.12. Estructura del coste de la Epoc (porcentaje).
Con este criterio, según la fuente referida de la Comunidad de

Madrid, en 1998 se produjeron en esta comunidad 5.783 muertes atribui-
bles al tabaco, lo cual supone el 16 % de todas las muertes ocurridas ese
año, porcentaje que se eleva al 28,4 % si consideramos sólo los varones.
En el caso de las muertes por neoplasias, la proporción de muertes

atribuibles al tabaco se elevó al 43,2 %; el porcentaje correspondiente en el
caso de las enfermedades cardiovasculares fue del 35,1 %, y del 21,7 % en
el caso de las enfermedades respiratorias.
Con referencia a patologías más específicas, destaca que el 92,7 % y

el 75% de la mortalidad por cáncer de pulmón, en hombres y mujeres res-
pectivamente, es atribuible al tabaco. En el caso de la mortalidad por
EPOC, los porcentajes son el 86 % y el 73,7 %, y en el caso de la mortali-
dad por cardiopatía isquémica, el 52,1 % y el 34,7 %.
En cuanto a la prematuridad de estas muertes, la cantidad de años de

vida potenciales perdidos en 1998 atribuible al tabaco, tomando como base
la esperanza de vida, se estimó en 45.315, destacando el cáncer de pulmón
como responsable principal.
El tabaquismo entre los profesionales sanitarios y los trabajadores

en general
El consumo de tabaco entre los profesionales de la sanidad reviste

especial importancia por su papel de modelos en conductas de salud; nos
limitaremos a señalar dos conclusiones a partir de los datos disponibles:
• El consumo de tabaco ha sido tradicionalmente elevado, y superior

a la media: según una encuesta de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica, en 1985 fumaban un 49,2 %
de los médicos españoles (frente al 39 % de la población general en
ese momento). En otra encuesta de 1988 (Sánchez Agudo et al.) se
repite el dato del 49,2 %, resultando además superior el hábito
tabáquico entre las mujeres médicas (52,6 %, frente al 24 % del
total de las mujeres en ese momento) que entre los varones médi-
cos (48,5 %).
• Existe una tendencia a una drástica reducción del número de
fumadores entre el colectivo médico, en concordancia con la ten-
dencia de la población general, pero muy superior en su magni-
tud. En otra encuesta de 1990 se cifra el porcentaje de médicos
fumadores en un 37 %, 12 puntos por debajo de la estimación
de 1985 y al nivel de la población general. Por otra parte, los
neumólogos y cirujanos torácicos, profesionales relacionados
con patologías asociadas con el tabaquismo, presentaban una
tasa de solo un 21 % de fumadores. La tasa de fumadores entre
los ATS en 1990 se estimó en el 50 %, probablemente por ser un
colectivo formado en buena parte por mujeres jóvenes (SEPAR,
1995).
No resulta tan expectacular el porcentaje de fumadores entre los

médicos si lo comparamos con los datos de la población trabajadora en
general. Según el estudio de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción,
en 1996 fumaban diariamente el 48,3 % de los trabajadores ocupados, y el
46,0 % de los trabajadores en paro. La tendencia, no obstante, sigue siendo
hacia el descenso: en 1987 fumaba diariamente un 54,1 % de la población

trabajadora; la media diaria de cigarrillos consumidos ha descendido tam-
bién, pasando de 19,8 en 1987 a 18,4 en 1996.
Otro dato revelador de la tendencia a la disminución del hábito de

fumar, y al que no se concede la relevancia que merece, es el porcentaje
de fumadores que desean dejar de fumar: según la misma encuesta (FAD,
1996), el 54,3 % de los trabajadores fumadores desean dejar de fumar, y un
46,8 % lo han intentado alguna vez.
Índice de continuidad del consumo de tabaco
Un aspecto esencial a considerar en el caso de las sustancias adictivas

en general, además de su nocividad, es su capacidad para generar depen-
dencia. Esta capacidad puede medirse a través del llamado «índice de con-
tinuidad», que consiste en el porcentaje de individuos que, habiendo consu-
mido alguna vez la sustancia en cuestión, la han consumido también en el
último año o en el último mes. Esta capacidad puede deberse tanto a las
propiedades bioquímicas de la sustancia, que la conviertan en potencial-
mente adictiva, como a las condiciones de su administración (rapidez de
sus efectos, frecuencia, variedad de situaciones estimulares asociadas a la
administración, etc.) o a su estatus legal.
El índice de continuidad del consumo de tabaco (Fig. 4.13) es el más

alto de todas las drogas. Según datos del Plan Nacional sobre Drogas
(1995), el 75,6 % de los que en la encuesta correspondiente declaraban
haber fumado «alguna vez» lo habían hecho también en los últimos 12
meses, y de estos, el 99,5 % lo había hecho en el último mes. Los datos
correspondientes al resto de las sustancias adictivas son representados en la
misma figura y proporcionan, por contraste, una buena estimación de la
capacidad adictiva del hábito de fumar.
75 76
80
69
70 64
62
60 51 52
49
50 45
39
37
40
30 24
19
20 15 14
11
10
0
Tabaco
Tabaco Extasis
Extasis Anfetaminas Alucinógenos
Anfetaminas Alcohol
Alucinógenos Alcohol Cannabis
Cannabis Heroína
Heroína Cocaína
Cocaína
En el
En el último
últimomes
mes En
Enelelúltimo año
último año
Figura 4.13. Índice de continuidad del consumo de drogas.

V
MODELO TEÓRICO
DE ADICCIÓN AL TABACO
«...y es tanto el gusto que tienen en esto, que hay muchos hombres que
mientras no duermen no dejan pasar un cuarto de hora de día ni de
noche sin estarlo tomando, y se olvidarán de lo que han de comer y
beber, y no de traer consigo el tabaco...» (B. Cobo.)
V
Modelo teórico de adicción al tabaco
La nicotina contenida en los cigarrillos es un poderoso elemento psi-

coactivo; puede utilizarse para aliviar la ansiedad, mantener controlado el
peso, mejorar la concentración o facilitar el contacto social. Todas ellas son
funciones inmediatas, seguras y de gran valor adaptativo; sus efectos nega-
tivos, por el contrario, son demorados y no seguros. Pero además, fumar
sigue siendo muy barato. Y es compatible con casi cualquier actividad: a
diferencia de la administración de alcohol o de opiáceos, es posible fumar
al mismo tiempo que se realiza casi cualquier otra tarea. Por si fuera poco,
sigue siendo un hábito bien tolerado socialmente.
Y aún hay más: un fumador medio consume en torno a 20 cigarrillos

diarios («un paquete»); si cada cigarrillo se consume en 10 caladas, obtene-
mos que el adicto medio al tabaco se administra diariamente ¡200 dosis de
nicotina! ¡Mucho más que la administración habitual de cualquier otra
droga! Y la nicotina introducida en cada calada tarda ¡de 7 a 10 segundos
en llegar al cerebro y producir sus efectos! La inmediatez de los efectos de
una droga incrementa enormemente su potencial adictivo.
Si la administración habitual es tan intensa, tolerada, barata y compa-

tible con la mayoría de las actividades, comprenderemos los vigorosos con-
dicionamientos pavlovianos que en poco tiempo establece el adicto entre
numerosas situaciones (externas o internas) y los cambios fisiológicos y
cognitivos que acompañan al deseo de fumar.
A partir de estas consideraciones podemos entender mejor los datos

que nos hablan del enorme potencial adictivo del tabaco, al que ya nos
hemos referido en páginas anteriores.
Tal vez, entonces, deberíamos plantearnos la pregunta contraria:

«¿Por qué a pesar de esto NO fumamos todos?».
89
Vamos a detenernos brevemente en los principales modelos propues-

tos para explicar la adicción al tabaco; todos ellos inciden básicamente en
uno o varios de los elementos que hemos citado desde esta simple reflexión
a partir de la experiencia y el sentido común. Finalmente, propondremos un
modelo desde la teoría del aprendizaje social.
1. TEORÍAS CENTRADAS EN EL PAPEL DE LA NICOTINA

También llamadas «teorías farmacológicas», porque pretenden explicar
la adquisición y el mantenimiento de la conducta de fumar (sin distinguir entre
ambos procesos) fundamentalmente a partir de los cambios bioquímicos debi-
dos a la administración de nicotina. Esta produce la liberación de noradrena-
lina, la cual origina activación autonómica, relajación (según la dosis), ele-
vación del estado de ánimo y conductas asociadas, efectos que favorecerían
la repetición de la conducta de fumar por condicionamiento instrumental.
1.1. Modelo de regulación de la nicotina (Schachter, 1977)
Plantea, adicionalmente, la existencia de un nivel óptimo de nicotina

en el fumador, por debajo o por encima del cual aparecerían efectos aversi-
vos. De este modo, fumar serviría para regular el nivel de nicotina, por un
proceso de reforzamiento negativo.
1.2. Modelo de regulación de la activación («arousal»)
Según este modelo, la nicotina administrada a través del tabaco servi-

ría para regular el nivel de activación, vigilancia o «arousal» dentro de un
nivel óptimo dentro del continuo que va desde el sueño hasta la hiperexci-
tación, de modo que elevaría el «arousal» cuando el individuo se siente can-
sado y lo reduciría cuando se siente tenso. Cuando el estado de activación
está dentro de los límites adecuados, la conducta de fumar estaría condicio-
nada más por elementos contextuales. El estado de activación óptimo es un
mediador esencial para la ejecución de tareas y el estado emocional.
Los modelos basados casi exclusivamente en el papel de la nicotina

como reforzador por sus efectos farmacológicos, a pesar de contar con cierto
apoyo empírico, son incapaces de responder a ciertas cuestiones importantes:
MODELO TEÓRICO DE ADICCIÓN AL TABACO 91
• ¿Por qué un ex-fumador, después de meses en que su nivel de nico-

tina es cero, vuelve a desear fumar, y con la misma intensidad que
antes, y a menudo recae?
• ¿Por qué la administración de nicotina por otras vías, en ausencia
de otras medidas, no produce consistentemente la eliminación del
consumo?
• ¿Por qué se fuma más en ciertas situaciones (fiestas, situaciones de
estrés...)?
2. TEORÍAS BASADAS EN EL USO INSTRUMENTAL

DEL FUMAR
Son todas aquellas aportaciones que, sin negar el papel adictivo de la
nicotina, consideran insuficiente el nivel de análisis bioquímico para expli-
car la conducta de fumar, y recurren a los usos funcionales del fumar dentro
de la interacción global del individuo con el entorno.
Así, Hunt y Matarazzo (1970) consideran de escasa relevancia el

papel de las emociones en la conducta de fumar, y lo contemplan como un
hábito dependiente de reforzadores secundarios o no farmacológicos.
En definitiva, la conducta de fumar constituiría una herramienta psi-

cológica para afrontar determinadas situaciones contribuyendo a la relaja-
ción, a mejorar la concentración, a manejar mejor determinadas situaciones
sociales, etc. Serían esos efectos, y no la acción farmacológica de la nicotina
(aunque sin duda mediados por ella) los responsables del inicio y manteni-
miento de la conducta de fumar.
3. TEORÍAS MIXTAS FARMACOLÓGICO-CONDUCTUALES

3.1. Modelo de regulación múltiple (Solomon y Corbit, 1973)
Surge para explicar las insuficiencias de los modelos anteriores.

Explica el hábito de fumar como instrumento para la regulación emocional.
El desequilibrio emocional se podría producir no solo por el descenso del
nivel de nicotina plasmático (como plantea el «modelo de regulación de la
nicotina»), sino también por estímulos externos aversivos. A medida que el

hábito se va consolidando, prevalece uno u otro mecanismo de desregula-
ción emocional: al principio se fuma para regular estados emocionales aso-
ciados a estímulos externos; posteriormente, se fuma primordialmente para
controlar el distrés emocional producido por el descenso de nicotina.
3.2. Modelo de los límites (Kozlowski y Herman, 1984)

Según este modelo, existiría un rango de concentración nicotínica
óptimo en el fumador; por encima de su límite superior aparecerían conse-
cuencias adversas (sobredosis); por debajo de su límite inferior no aparece-
rían los efectos buscados. Se postula que, mientras la concentración se
mantiene dentro de esos límites, la conducta de fumar estaría controlada
por factores psicosociales, mientras que cuando la concentración está fuera
de esos límites, por exceso o por defecto, la conducta de fumar dependería
de factores fisiológicos.
4. MODELO CONDUCTUAL DE LA ADQUISICIÓN

Y MANTENIMIENTO DEL HÁBITO DE FUMAR
De la breve revisión que hemos efectuado puede concluirse que, en el
ámbito de la explicación del consumo de tabaco, y de las conductas adicti-
vas en general, se ha desarrollado un proceso de progresiva ampliación o
«molarización» de los niveles de análisis explicativo, desde un nivel bio-
químico hasta un nivel conductual (más molar) e incluso, como veremos,
hasta un nivel sociológico en sentido amplio.
Efectivamente, el consumo de tabaco u otras drogas aparece como

resultado de un campo complejo de factores: una sustancia (o una actividad,
no olvidemos las adicciones no químicas) que produce efectos bioquímicos
que la hacen potencialmente adictiva; un individuo con determinadas necesi-
dades o carencias que hacen más atractivo el uso de la droga; un contexto
que, de varias formas, favorece su utilización; y, finalmente, un entorno de
valores e intereses culturales o económicos que sustenta el consumo.
No hay que suponer, por desgracia, que los avances en la comprensión

del fenómeno en la línea apuntada son asumidos universalmente, ni que,
por lo tanto, llevan aparejadas necesariamente prácticas acordes con ellos,
especialmente cuando hablamos de tratamientos. Todavía es posible encon-

trar planteamientos reduccionistas que buscan el «gen responsable» de la
adicción o el «fármaco milagroso» que, actuando a nivel de neurotransmi-
sión, elimine por sí solo y en ausencia de cualquier intervención sobre la
conducta o el entorno, el deseo de consumo.
El modelo que proponemos (preferimos la denominación «conduc-

tual» a «biopsicosocial», que es más utilizada pero que consideramos
demasiado genérica), parte, por lo tanto, del supuesto de que la conducta de
fumar aparece y se mantiene como resultado del aprendizaje a través de la
interacción entre el sujeto y el entorno; el entorno (en sentido restringido y
en sentido amplio) funcionaría como inductor o facilitador de la conducta
de fumar y, al mismo tiempo, como reforzador de la misma por la aparición
contingente de consecuencias positivas del fumar. Dentro de esta interac-
ción, la nicotina como agente bioquímico adictivo tiene un papel indudable,
pero no único.
Por otra parte, distinguiremos entre el proceso de iniciar el consumo

de tabaco y el de continuar fumando una vez que el hábito está establecido,
porque dependen de factores diferentes. El primer análisis inspira las accio-
nes de prevención del tabaquismo, y el segundo su tratamiento.
4.1. Modelo conductual de inicio del hábito de fumar
Como toda conducta, fumar aparece como resultado de la interac-

ción entre un individuo, con sus características biológicas (estables o pasa-
jeras), sus circunstancias evolutivas y sus repertorios de comportamientos
aprendidos, y un entorno determinado, tanto en sentido próximo (familia,
grupo de amigos, medios de comunicación, etc.) como en sentido amplio
(cultura, valores, sistema económico, etc.). A lo largo de esa interacción
surgen las necesidades y las motivaciones, y se aprenden recursos, habili-
dades y destrezas que, a su vez, modulan la interacción y originan los com-
portamientos. Una vez que el comportamiento (en nuestro caso, fumar) se
inicia, su continuidad dependerá de su valor instrumental (condicio-
namiento instrumental u operante) y de la frecuencia e intensidad de las
asociaciones que se establezcan entre la conducta de fumar y diversas
situaciones, tanto externas al individuo (lugares, compañías, momentos,
actividades) como internas (estados emocionales, pensamientos) (condi-
cionamiento clásico).
Representamos gráficamente estos procesos en la Tabla 5.1.
Tabla 5.1. PRINCIPALES FACTORES IMPLICADOS EN EL INICIO

DEL CONSUMO DE TABACO
Proceso de SOCIALIZACIÓN, que incluye el aprendizaje de creencias, expecta-

tivas y conductas en relación con el TABACO
Factores del ENTORNO Factores del INDIVIDUO

MACROSOCIALES
• Aceptación social del • Momento evolutivo.
consumo. • Creencias y espectativas
• Disponibilidad y precio. asociadas al consumo de
• Publicidad. tabaco.
MICROSOCIALES • Habilidades de
afrontamiento y toma de
• Modelos de fumadores en decisiones.
familia y grupo. • Competencia social.
• Grupo que refuerza
conductas divergentes.
Primeros consumos Consecuencias

experimentales
• Tos, mareo, náuseas, etc.
• Efectos psicofarmacológicos.
• Aprobación social.
• Autorreforzamiento.
Consumo habitual Abandono

Revisamos brevemente los principales factores que aparecen en la Ta-

bla 5.1. Los citaremos agrupados porque la propia naturaleza interactiva de la
conducta hace difícil plantear la influencia de cada uno de ellos por separado.
• El momento evolutivo y los modelos de fumadores en la familia

y el grupo
La adolescencia va unida a una especial vulnerabilidad a la
influencia de los factores del entorno próximo (la presión del grupo
de amigos, la publicidad, la imagen social del fumador). Se empieza a
fumar en torno a los 12 años y en situaciones de grupo, y no por
casualidad. En esta edad el punto de referencia en cuanto a modelos
de conducta y en cuanto a fuentes de refuerzo significativas pasa de
los padres al grupo de amigos, por lo que el comportamiento y las
normas de grupo se convierten en la principal influencia de la con-
ducta del adolescente. Por otra parte, la identidad de adulto se cons-
truye en buena parte asumiendo los comportamientos propios de los
adultos y, entre ellos, (no cabe duda) el fumar.
La influencia de la presión grupal, en todo caso, dependerá de las
habilidades del individuo para resistir dicha presión, como veremos.
Aunque existente y significativa, la influencia ejercida por el
hecho de que los padres fumen parece menos determinante.
• Las habilidades de afrontamiento y competencia social
La influencia de las distintas situaciones que se asocian con
empezar a fumar (publicidad, presión del grupo, estados emociona-
les...) se ejerce a través del valor adaptativo que presenta la conducta
de fumar en dichas situaciones. Por ello, esa influencia se ve mediati-
zada por las destrezas, recursos y habilidades de los individuos para
afrontarla y para conseguir los mismos resultados por otros medios.
Sabemos que en la adolescencia existe una importante correlación
negativa entre conducta de fumar y habilidades de toma de decisio-
nes, de resistencia a la presión de grupo o de cuestionamiento crítico
de los mensajes publicitarios.
Por otra parte, el papel de la competencia de afrontamiento no
se reduce a las situaciones específicamente asociadas a empezar a
fumar (típicamente, la presión del grupo) sino a todos aquellos con-
textos indirectamente asociados con el uso del tabaco (entablar rela-
ciones sociales, regular el peso, controlar el estrés, combatir el aburri-
miento...). Por ello, el aprendizaje de habilidades y recursos es una de

las principales estrategias preventivas.
• Las creencias y expectativas asociadas al consumo
Si bien la mayoría de las «campañas preventivas» tradicionales han
consistido básicamente en transmisión de información sobre las conse-
cuencias nocivas del fumar, la falta de información no constituye un
determinante importante de la aparición de la conducta de fumar. La
amenaza de consecuencias nocivas es percibida como algo lejano,
improbable y poco motivador frente a la inmediatez y la importancia de
las consecuencias positivas que se derivan de fumar. No obstante, deter-
minados factores cognitivos sobre el consumo de tabaco pueden contri-
buir al inicio; así, sabemos que es común en adolescentes la sobreesti-
mación que realizan sobre el número de personas que fuman a su
alrededor, la infraestimación sobre las actitudes negativas hacia el tabaco
o la minimización de la naturaleza adictiva del fumar.
• Pertenencia a grupos que refuerzan comportamientos divergentes
Como ya se ha comentado, el adolescente tiende a adoptar las
decisiones del grupo y a llevar a cabo las acciones que este valora y
refuerza. Si entre ellas están conductas «desviadas», «divergentes»,
«rebeldes» o arriesgadas (como probar otras drogas, mantener relacio-
nes sexuales sin precauciones, conducir vehículos a gran velocidad,
desobedecer, faltar a la escuela, etc.), es probable que el individuo
adolescente las ejecute por el reconocimiento social por parte del
grupo que suponen. Entre ellas está el fumar. Aunque esta cuestión ha
sido comentada anteriormente, nos interesa resaltar ahora la influencia
de la «tendencia al comportamiento divergente» en general, inducida
por el grupo de pertenencia.
• La aceptación social del consumo
No hay duda de que la valoración social que recibe una conducta
condiciona poderosamente la probabilidad de su aparición. Aunque la
situación va cambiando, fumar sigue siendo bien tolerado socialmente;
no se rechaza la práctica misma del fumar, al menos no con la intensi-
dad ni con la argumentación, ni mucho menos con las implicaciones
emocionales con que se rechaza el consumo de otras sustancias; como
mucho se cuestiona la oportunidad de fumar en determinadas situacio-
nes. Más aún, persiste, en el discurso social, la asociación entre fumar y
determinados estilos de vida ciertamente atractivos: la aventura, la
independencia, incluso el deporte.
• Disponibilidad y precio
No se aprecia voluntad de limitar de modo importante la oferta
de tabaco. Sigue siendo barato. Las subidas, cuando son escalonadas,
suelen ser bien absorbidas y no reducen de modo significativo el con-
sumo. Tampoco el establecimiento de una norma en cuanto a edad
mínima para la venta de tabaco implica automáticamente el cumpli-
miento de la misma.
• Publicidad
Los ingentes recursos dedicados a la publicidad del tabaco
hacen parecer ridículas las cantidades invertidas en la prevención de
su consumo. Su nivel de penetración y presencia social es inmenso: el
90 % de los niños norteamericanos de 6 años reconocen al camello
«Old Joe», logotipo de Camel, tanto como a Mickey Mouse...
Por otra parte, en pocos productos es tan evidente el recurso
publicitario a los aspectos connotativos como en el caso del tabaco.
En pocas ocasiones los mensajes publicitarios son tan escasamente
informativos. La publicidad del tabaco se dirige de modo práctica-
mente exclusivo a evocar estilos de vida atractivos asociados supues-
tamente a él y casi siempre opuestos al convencionalismo de la gran
mayoría: la carretera, la juventud, el coche (Chesterfield), el mar y el
barco (Fortuna), la aventura (Camel), la naturaleza y los vaqueros del
salvaje Oeste (Marlboro)... Cada marca se apropia de una parcela en
el mercado de los sueños y de los símbolos. Por su escaso contenido
informativo y su indudable atractivo estético se trata de una estrategia
publicitaria difícil de combatir críticamente.
Pero la publicidad no ha creado muchos de los mitos. En buena
parte ha recogido y ha utilizado, con la inteligencia propia de los
mejores publicistas, vínculos que ya existían en nuestros registros
culturales. La imagen, tan atractiva, de Bogart encarnando al detec-
tive americano de los años cuarenta no es concebible sin una gabar-
dina, sin un sombrero, sin una oficina destartalada y... sin fumar. El
cine, fábrica de mitos (el buen cine), con sus hombres duros y sus
mujeres fatales, fumadores todos, ha hecho probablemente más por la
publicidad del tabaco que ninguna estrategia comercial. Y no sólo el
cine: artistas, científicos, políticos, personajes de ficción o no, inima-
ginables sin su cigarrillo, su puro o su pipa. La publicidad sabe orien-
tar las necesidades y los deseos, muchos de ellos no reconocidos,
hacia el consumo.
El resultado de este campo de condicionantes son los primeros

consumos. Con mucha frecuencia provocan respuestas fisiológicas aver-
sivas (tos, mareo, náuseas...) y consecuencias sociales favorables (apro-
bación del grupo, sensación de pertenencia, mayor autoestima...) que
son las responsables del eventual mantenimiento y consolidación, en las
fases iniciales, del hábito. Como resultado de este balance, el fumar se
convertirá en un hábito o, por el contrario, desaparecerá.
4.2. Modelo conductual del mantenimiento del hábito de fumar

Una vez instaurado, el hábito se mantiene y se consolida a través de
tres procesos fundamentales:
1. El control ejercido por las situaciones que anteceden al fumar,

situaciones que, a través de sus repetidas asociaciones con la con-
ducta, son capaces de provocar en el fumador el conjunto de res-
puestas emotivo-cognitivas que se conoce como «ansia» o deseo
de fumar y, consecuentemente, la propia conducta manifiesta de
fumar. A este proceso se le conoce como «condicionamiento clá-
sico», y los estímulos condicionados pueden ser tanto externos
como internos al individuo. Algunos estímulos antecedentes exter-
nos pueden ser: tomar café, ver la televisión, ver un cenicero, oler
el humo del tabaco, despertar por la mañana, iniciar una conversa-
ción, etc. Entre los internos podemos encontrar los citados en el
esquema: síntomas de abstinencia, emociones diversas, señales
fisiológicas, determinados pensamientos, etc.
2. El control ejercido por las consecuencias reforzantes del fumar.
Toda conducta que produce consecuencias positivas a corto plazo
tiende a repetirse. A este proceso se le denomina «condiciona-
miento instrumental u operante». Las contingencias reforzantes
pueden ser de dos tipos:
• Refuerzo positivo: La conducta es reforzada por la aparición

contingente de consecuencias positivas.
• Refuerzo negativo: La conducta es reforzada por la desa-
parición contingente de una estimulación aversiva. A medida
que una adicción se instaura, el refuerzo negativo va siendo
progresivamente más importante: la conducta se repite, no tanto
por las consecuencias positivas que produce, sino por evitar las
consecuencias negativas que se producirían en caso de no realizar la

conducta.
Entre los reforzadores más importantes, positivos y negativos, del uso

del tabaco, destacan los siguientes:
• Los efectos psicofarmacológicos de la nicotina. La nicotina se

absorbe rápidamente y llega en 7 segundos al cerebro al atravesar la
barrera hematoencefálica. Produce efectos eufóricos y sedativos, y
su uso en el fumador regular elimina las señales de abstinencia (re-
forzamiento positivo y negativo). Sus efectos psicofarmacológicos
son, por lo tanto, muy potentes.
• Reducción de la ansiedad. Fumar, junto con el ritual que lo
acompaña, puede convertirse en una estrategia rápida y sencilla de
afrontar el estrés y «calmar los nervios».
• Control del peso. El fumador (y acaso más especialmente la
fumadora) puede descubrir que fumar sirve para regular con
facilidad el peso corporal; a la larga, ello puede constituir un factor
importante para no abandonar el hábito o para recaer después del
abandono.
• Facilitación del contacto social. Parece que fumar va estando cada
vez menos «de moda». No obstante, el tabaco ha sido muy
utilizado, y lo sigue siendo, por su valor instrumental en el
afrontamiento de situaciones sociales: iniciar una conversación
pidiendo u ofreciendo un cigarrillo, o encender uno en un
momento en que no se sabe qué decir...
3. La existencia de determinadas condiciones o «variables disposi-

cionales», tanto del individuo (edad, condiciones biológicas,
expectativas, habilidades, etc.) como del entorno (intereses econó-
micos, modelos, aceptación social, etc.), que favorecen el estable-
cimiento de las relaciones funcionales entre antecedentes, con-
ducta de fumar y consecuencias. La mayoría de estos factores son
los mismos que contribuyen al inicio de la conducta, y ya los
hemos considerado. Otros son nuevos y aparecen como resultado
de la propia conducta de fumar: la tolerancia, el deterioro físico
producido, la negación de los efectos nocivos del tabaco, etc.
Este conjunto de factores se representan en la Tabla 5.2:

Tabla 5.2. FACTORES ASOCIADOS AL MANTENIMIENTO

DEL HÁBITO DE FUMAR
ASPECTOS FUNCIONALES
ANTECEDENTES CONSECUENTES
(estímulos condicionados) (reforzadores)
EXTERNOS: • Alivio señales de

• Lugares. abstinencia.
• Situaciones sociales. • Reducción de la ansiedad.
• Actividades. • Mantenimiento del peso.
• Etcétera. • Mejora de concentración y
memoria.
INTERNOS: • Modulación del humor y la
FUMAR
• Señales de abstinencia. activación.
• Estados emocionales • Facilitación de ejecución de
aversivos: ansiedad, tareas.
depresión, aburrimiento, etc. • Facilitación del contacto
• Estados emocionales social.
apetitivos: alegría,
relajación, etc.
• Estados fisiológicos: sueño,
hambre, fatiga, etc.
• Pensamientos.
ASPECTOS DISPOSICIONALES
DEL ENTORNO DEL INDIVIDUO

• Intereses económicos. • Momento evolutivo.
• Aceptación social del • Condiciones biológicas
consumo. permanentes.
• Disponibilidad y precio. • Condiciones biológicas
• Modelos de fumadores en transitorias.
familia y grupo. • Negación de los efectos
• Etcétera. nocivos.
• Creencias y expectativas.
• Habilidades de
afrontamiento emocional.
• Habilidad de autocontrol.
Por supuesto, la cadena conductual podría alargarse hasta la aparición

de consecuencias aversivas del fumar, ya tratadas en el apartado correspon-
diente. Recordemos que las consecuencias aversivas de fumar, al igual que
en todas las conductas adictivas, son demoradas y no seguras, especial-
mente en las edades en que se establece el hábito, por lo que su poder moti-
vacional para eliminar o no consolidar la conducta es escaso frente a la
inmediatez y seguridad de las consecuencias reforzantes responsables de su
afianzamiento.
Todos los mecanismos señalados para la adquisición y el manteni-

miento de la conducta de fumar son compartidos, en mayor o menor
medida, por todas las sustancias adictivas. Sin embargo, y como recordába-
mos al principio de este apartado, el tabaco contiene algunas peculiarida-
des que lo convierten en, probablemente, la droga más adictiva:
• Un fumador medio consume alrededor de 20 cigarrillos diarios

(«un paquete»). Si cada cigarrillo supone unas 10 caladas,
obtenemos que un fumador medio practica la conducta de fumar
200 veces al día o, lo que es lo mismo, introduce en su organismo
200 dosis diarias de nicotina. Ninguna otra conducta adictiva es
practicada con esta frecuencia. Cuanto mayor es la frecuencia, más
intensa es la dependencia y mayor invasión se produce de ésta en
la vida cotidiana del adicto.
• Más aún: a diferencia de beber alcohol o inyectarse heroína, fumar
es compatible con casi cualquier actividad: se puede fumar
mientras se lee, se escribe, se come, se conduce, se habla, se ve la
televisión, se camina, etc. De este modo, las situaciones asociadas
a fumar son múltiples.
• Otra variable que determina el poder adictivo de una droga es la
inmediata aparición de sus efectos: cuanto menos tiempo transcurre
entre la administración y el efecto de la sustancia, mayor es su
poder adictivo. En el caso del tabaco, los efectos psicofarmacoló-
gicos aparecen solo unos segundos después de la inhalación; los
efectos sociales son prácticamente inmediatos.
5. EL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR Y LA RECAÍDA

El modelo de las «fases de cambio» de las adicciones, propuesto por
Prochaska et al. (Prochaska y Prochaska, 1993; Tejero y Trujols, 1994)
plantea un marco conceptual donde los problemas de motivación apare-
cen en términos de «historia natural» del proceso de cambio, y enfatiza,
de paso, la necesidad de objetivos intermedios distintos de la consecución
de la abstinencia inmediata y mantenida, y tan importantes o más que
ella.
Esencialmente, el modelo plantea 6 etapas en el proceso de abandono

del hábito, independientemente del procedimiento seguido para conse-
guirlo:
1. Fase de precontemplación. En este estadio los pacientes no se

plantean modificar su conducta, ya que no son conscientes de tener
un problema, al ser los aspectos gratificantes que obtienen
de la droga superiores a los aversivos. No se trata de que no puedan
hallar una solución, sino de que no pueden ver el problema por
falta de información o por resistencia a aceptarla.
2. Fase de contemplación. El paciente es consciente de que existe un
problema y considera seriamente la posibilidad de abandonar su
conducta, pero no ha adoptado todavía un compromiso firme para
el cambio. En este momento están equilibrados los aspectos grati-
ficantes y aversivos de la droga, y estos últimos van aumentando.
3. Fase de preparación. El paciente asume la decisión y compromiso
firme para abandonar su conducta adictiva. Lleva a cabo personal-
mente cambios en su conducta (intenta disminuir la dosis, etc.)
pero sin llegar a suprimirla.
4. Fase de actuación. El paciente cambia radicalmente su conducta,
incluyendo la abstinencia de la sustancia, con o sin la ayuda de
profesionales. En esta fase el refuerzo social es primordial. Es
importante no confundir la fase de actuación con el mantenimiento
de la abstinencia.
5. Fase de mantenimiento. El paciente consolida el abandono del con-
sumo. Los esfuerzos se dirigen a la prevención de la recaída.
6. Fase de recaída. Puede ocurrir durante la fase de actuación o
durante la fase de mantenimiento. Aparecen sentimientos de fra-
caso, desesperanza, culpa y frustración, y supone una vuelta a esta-

dios anteriores.
De este modo, la eventual salida permanente del consumo puede tener
lugar después de varios ciclos (Figura 5.1).
Salida
permanente
Recaída
Mantenimiento
Contemplación Precontemplación
Actuación
Preparación
Figura 5.1. Modelo de Prochaska y DiClemente sobre etapas de cambio en las adicciones.
Así, según la revisión de Prochaska y Prochaska (1993), en relación

con el consumo de tabaco tenemos que:
• Del 7 al 10 % de los fumadores está preparado para la actuación.

• De un 25 a un 35 % está en el estadio de contemplación.
• De un 60 a un 65 % está en la fase de precontemplación.
Un modelo que contempla el cambio como un proceso con avances y

retrocesos que forman parte de la misma naturaleza de la conducta es sin
duda más acorde con la existencia de múltiples determinantes ambientales
y personales del comportamiento. Además, plantea el importante objetivo
de acortar la duración de la fase de contemplación que sigue a una reca-
ída, en lugar de aceptarlo como un fracaso. En tercer lugar, disminuye el
sentimiento de frustración profesional (e incluso el llamado «síndrome de
Burnout» o «estar quemado»).
Entre otras cuestiones, este modelo implica plantear posibles objetivos

terapéticos alternativos, previos o añadidos al mantenimiento de la absti-
nencia. Entre ellos, son de particular importancia:
• El avance en el proceso de cambio desde la fase de precon-

templación a la de contemplación, o desde esta a la de pre-
paración o acción; avanzar en el proceso es un objetivo en sí
mismo, con independencia del tiempo que transcurra hasta el
momento de dejar de fumar; la intervención profesional con el
fumador no consiste, pues, de forma necesaria ni exclusiva, en
ayudarle a la cesación del hábito.
• La asistencia a consultas o citas del programa, grupales o indi-

viduales, con independencia de que hayan existido consumos
de tabaco o no. La adherencia terapéutica supone la posibilidad de
intervención en cualquier caso ante posibles fallos o «deslices»
y su reinterpretación como fuentes de aprendizaje.
• El mantenimiento de la abstinencia y la prevención de recaídas.
• La vuelta lo más rápida posiblea un nueva fase de contemplación

después de una recaída.
Los programas de prevención de recaídas en las adicciones están

basados en la Teoría del Aprendizaje Social (Bandura, 1982). Frente al
modelo médico, en el que la conducta de consumo dependiente aparece
como «síntoma» de una entidad clínica subyacente, en el modelo del apren-
dizaje la conducta aparece como resultado de la interacción entre el indivi-
duo y el entorno, interacción que es conceptualizada en términos de proce-
sos de condicionamiento clásico, de condicionamiento instrumental y de
aprendizaje simbólico y vicario.
No es este el lugar para extenderse sobre los fundamentos teóricos y

sus desarrollos al campo de las adicciones; el lector interesado puede acudir
a Graña (1994), Marlatt y Gordon (1985), Abrams y Niura (1987), Costa
y López (1996). Sí, en cambio, nos importa resaltar las importantes impli-
caciones que conlleva, frente al enfoque médico, sobre el concepto de la
recaída, sobre las medidas terapéuticas a utilizar (enfoque altamente idio-
gráfico) y sobre los objetivos terapéuticos. Vamos a resumir las principales
diferencias en la Tabla 5.3.
Tabla 5.3. MODELO DE ENFERMEDAD Y MODELO

DE APRENDIZAJE DE LAS RECAÍDAS
MODELO MODELO
DE ENFERMEDAD DE APRENDIZAJE
Recaída es cualquier utiliza- Recaída es un proceso que

ción de drogas tras un pro- comienza con un consumo
grama de tratamiento orien- tras un periodo de abstinencia
tado a la abstinencia: implica y que puede ser seguido o no
un fracaso. de un regreso a los niveles de
consumo anteriores al trata-
miento, dependiendo de la
intensidad del efecto de vio-
lación de la abstinencia; no
implica fracaso, sino que
forma parte del proceso de
abandono del hábito.
Dicotomía abstinencia/ No dicotomía; un consumo

recaída. aislado no implica una recaída.
Conduce a la recaída total Conduce a un afrontamiento

después de cualquier viola- realista del fallo aislado,
ción de la abstinencia, senti- como un error de aprendizaje,
mientos de culpa e indefen- y a la continuación de la abs-
sión. tinencia.
Se debe a una condición Se debe a un fallo en el pro-

interna (enfermedad crónica), ceso de autocontrol, condi-
que implica indefensión del cionado a partir de la historia
individuo ante circunstancias de aprendizaje del individuo
que están fuera de su control. y dentro de la interacción de
éste con el entorno.
La prevención de recaídas implica, por lo tanto, un proceso de aprendi-

zaje del autocontrol de la conducta. En este proceso de aprendizaje pueden
aparecer errores y retrocesos, esto es, en el caso de las adicciones, la posi-
bilidad de consumos puntuales e incluso de recaídas, tal como ya hemos
argumentado en la exposición del modelo de cambio de Prochaska et al.
Podemos, por lo tanto, establecer tres posibles objetivos en relación

con el consumo de tabaco una vez lograda la abstinencia:
1. La prevención de cualquier episodio de fumar, como primera

opción.
2. Cuando se produce un episodio aislado de fumar, la amortiguación
del llamado «efecto de violación de la abstinencia» (EVA)
(Marlatt, 1993): este es un concepto ya clásico, definido como el
conjunto de respuestas cognitivas y emocionales asociado al primer
consumo de la sustancia, y que puede conducir o no a la recaída
en función de la atribución que el individuo haga del consumo; el
objetivo consiste entonces en evitar el paso de un consumo aislado
(«fallo», «error») al patrón de consumo anterior («recaída» propia-
mente dicha).
3. La vuelta lo más rápida posible a la «fase de actuación», una vez
que la recaída se ha producido (Prochaska).
VI
EVALUACIÓN
Lo que nos extraña no es que nos digan la cantidad de efectos
positivos que tiene el tabaco, sino que no se den cuenta de la gran
dependencia que ello indica. (Los autores.)
VI
Evaluación
Este apartado está dedicado a un breve repaso de los objetivos e ins-

trumentos de evaluación de la conducta de fumar. Dejaremos para más
adelante la exposición del diseño y de los materiales utilizados en nuestro
programa.
En el apartado anterior planteábamos un modelo teórico sobre el man-

tenimiento de la conducta de fumar. Los aspectos que nos interesa conocer
son, básicamente, los mismos que aparecen en el modelo, junto con algu-
nos más relacionados con la decisión de dejar de fumar y con la confianza
en conseguir ese objetivo.
Vamos a referirnos a los principales, siguiendo la distinción clásica

entre evaluación fisiológica y evaluación psicológica o conductual.
1. EVALUACIÓN FISIOLÓGICA
La inclusión de la evaluación fisiológica en el tratamiento del taba-
quismo se inició en los años setenta y en la actualidad está generalizada.
Refleja un avance sobre la consideración de la abstinencia como única meta
del tratamiento: al considerar las variaciones de los elementos del tabaco
absorbidos por el fumador, nos permite evaluar las modificaciones ocurri-
das en el patrón de consumo, independientemente de que la tasa haya dis-
minuido o no. (Froján Parga, M. J., 1995).
111
1.1. Historia clínica
Dentro de las medidas fisiológicas, debemos tener en cuenta:
• Anamnesis: identificación del sujeto. Nombre, edad, sexo, domici-

lio y teléfono.
• Antecedentes personales patológicos. Se buscará expresamente la
existencia de arritmias, cardiopatía isquémica, vasculopatías peri-
féricas, EPOC, trastornos dermatológicos, cuadros depresivos,
alergias, diabetes e hipertensión arterial, dislipemias y la existencia
de otros tratamientos farmacológicos.
• Antecedentes de tabaquismo. Hábito tabáquico de padres, herma-
nos y pareja. Edad de inicio, intentos previos de abandono y tiempo
transcurrido. En este punto es interesante investigar la preocupa-
ción del individuo por su peso y avisarle que puede aumentar al
dejar de fumar. La clínica imputable al tabaquismo se relaciona con
la duración, la intensidad y las características del hábito tabáquico.
Agrupándola por aparatos y sistemas, podemos tipificar los
siguientes datos como los más frecuentemente encontrados en
los fumadores: tos y expectoración, claudicación intermitente, gas-
tritis y brotes ulcerosos, gingivitis, faringitis y laringitis y ambliopía.
• Exploración física. Se hará como a cualquier otro individuo que
acude a consulta. Se tendrá un especial cuidado en realizar la medi-
ción de peso corporal y de tensión arterial.
1.2. Exámenes complementarios
• Estudio del funcionamiento pulmonar. Se debe utilizar un neumota-

cógrafo para la investigación de los siguientes parámetros: CVF,
VEF1, PEF, FEF 25-75, Vmáxima 25, Vmáxima 50 y Vmáxima 75. La reali-
zación de esta prueba al comienzo del tratamiento, a los 3, 6, 9 y 12
meses es útil para valorar la mejora de la función pulmonar y nos
sirve como elemento de feedback motivador para el paciente.
• Cooximetría. Consiste en la medición de monóxido de carbono en
el aire expirado por el fumador. Se utiliza como test fisiológico de
validación de la afirmación verbal de abstinencia de los sujetos
sometidos a tratamiento. Su inconveniente es la corta vida media de
este elemento (2 a 5 horas).
EVALUACIÓN 113
• Tiocianato. El cianuro de hidrógeno es un agente tóxico de la fase

gaseosa de la combustión del cigarrillo. Se metaboliza en el hígado,
dando lugar a tiocianato, que se elimina lentamente a través de los
riñones. Su vida media es de 10 a 14 días, y se puede medir en
orina, plasma o saliva.
• Nicotina. Se puede analizar en sangre, orina y saliva. Su vida media
oscila entre los 20 y los 60 minutos.
• Cotinina. Igualmente se puede medir en sangre, saliva y orina.
Tiene una vida media de 19 días, pero es una técnica cara, por lo
que no se utiliza habitualmente.
2. EVALUACIÓN CONDUCTUAL
2.1. Evaluación de la severidad de la dependencia
El instrumento de evaluación más validado y utilizado es el Test de

Fagerström de dependencia de la nicotina (Anexo 1). En su última versión
(Heatherton et al., 1991) consta de 6 ítems. Posteriormente, se han plan-
teado incluso reducciones a sólo dos ítems, que serían equivalentes al total
de la escala y podrían, por lo tanto, utilizarse en su lugar (Anexo 2). Se
trata, por lo tanto, de un instrumento sencillo de utilizar y con validez con-
trastada.
2.2. Tasa de consumo
El parámetro más utilizado es la frecuencia o número de cigarrillos

diarios, si bien puede valorarse el contenido nicotínico de los mismos o la
«intensidad» de la forma de fumar (porcentaje del cigarrillo que se con-
sume). Para ello se utiliza básicamente el autorregistro, que puede limitarse
a recoger el número de cigarrillos fumados (Anexo 9), o bien aspectos
situacionales (internos o externos al fumador) asociados al consumo. Todo
ello en función de los datos que interese recoger y de no complicar excesi-
vamente el registro y, por lo tanto, interferir en la propia conducta regis-
trada. El autorregistro del consumo de tabaco, precisamente debido al
efecto de reactividad asociado a él, puede utilizarse también como estrategia
de tratamiento.
2.3. Estadio de cambio y motivación
La ubicación del individuo dentro de una de las fases del modelo de

cambio de las conductas adictivas de Prochaska et al., al que nos refería-
mos en el apartado correspondiente, puede realizarse a través de un breve
cuestionario (Anexo 3). En cuanto a los motivos para dejar de fumar, pueden
valorarse a través de la entrevista, pidiendo un listado de los mismos, o
mediante la técnica del balance decisional.
2.4. Intentos previos para dejar de fumar
Esta información es extraordinariamente importante porque puede

orientar al clínico sobre las motivaciones, los recursos y las principales
dificultades. Interesa conocer el número de intentos previos (por su rela-
ción posible con las expectativas de eficacia), qué procedimientos llevó a
cabo (para retomarlos y mejorarlos, si es posible), por qué motivos (qué cir-
cunstancias concurrían entonces y ahora) y con qué resultado (qué varia-
bles fueron las más relevantes en la aparición de la recaída, cómo fue el
efecto inicial de violación de la abstinencia, etc.).
2.5. Autoeficacia percibida
El concepto de «expectativas de eficacia» es un clásico de la Teoría

del aprendizaje social (Bandura, 1982) que hace referencia al grado de
«convicción que uno tiene de que puede exitosamente efecutar la conducta
requerida para producir unos resultados». Se considera que la autoeficacia
percibida es función de las ejecuciones previas (ejecuciones exitosas pro-
ducen elevación de las expectativas de eficacia; los fracasos, por el contra-
rio, reducen la percepción de autoeficacia), y es, a su vez, el mejor pre-
dictor de la conducta futura (Annis, 1986; Marlatt, 1993), por lo que su
estimación es necesaria para establecer un pronóstico inicial del trata-
miento. Para ello se han diseñado distintas escalas, en las que se pide al
fumador que estime la probabilidad de no fumar si se dieran una serie de
situaciones hipotéticas; de este modo, además de obtener una puntuación
global de autoeficacia, se valora ésta en función de distintos tipos de situa-
ciones. Baer y Lichtenstein (1988) han construido la escala de 14 ítems que
aparece en el Anexo 4.
EVALUACIÓN 115
2.6. Antecedentes y consecuentes de fumar
Se trata de conocer las principales relaciones funcionales o «cade-

nas conductuales» de la conducta de fumar, tanto aquellas situaciones
que funcionan como antecedente, que hacen altamente probable fumar
(internas o externas al individuo), como los usos instrumentales o refor-
zadores del fumar. Su utilidad es evidente para diseñar los procedimien-
tos de control y prevención de recaídas adecuados (técnicas de control
estimular, técnicas de exposición al estímulo, entrenamiento en habilida-
des alternativas, entrenamiento en anticipación de consecuencias, etc.).
En el apartado dedicado al modelo conductual del mantenimiento de la
conducta de fumar planteábamos un esquema donde aparecían los ante-
cedentes y consecuentes más habituales del fumar. Para su evaluación
puede utilizarse la entrevista, distintos inventarios y, sobre todo, el auto-
rregistro.
2.7. Ansiedad y estrés
El nivel de ansiedad o estrés percibido suele asociarse a una mayor

probabilidad de recaída. Si este indicador es alto, convendrá investigar más
a fondo los factores asociados a la ansiedad, y en función de ese análisis
incluir alguna estrategia de control durante la fase de mantenimiento. Para
su evaluación pueden utilizarse distintas escalas de ansiedad. Becoña
(1994) propone una versión breve, de sólo cuatro ítems, de una escala de
estrés percibido que puede utilizarse dentro de cuestionarios de evaluación
más amplios, y cuya validez predictiva del abandono de cigarrillos ha sido
comprobada por Cohen, Kamarck y Merlmenstein (1983).
2.8. Habilidades sociales y asertividad
Como veíamos en el apartado dedicado al modelo teórico, ésta es

una variable disposicional importante por el posible uso instrumental del
«ritual del cigarrillo» en el momento de afrontar distintas situaciones
sociales. Para la evaluación del comportamiento social, en un programa
de tratamiento del tabaquismo puede ser suficiente alguna medida de
autoinforme (Fernández Ballesteros y Carrobles, 1987) o la propia entre-
vista.
2.9. Información sobre la nocividad del tabaco
Puede preguntarse directamente por la incidencia que se cree que

ejerce el fumar sobre el estado de salud. En los fumadores que acuden a tra-
tamiento (fase de contemplación, de preparación o de actuación), por lo
general, existe un nivel de conocimiento suficiente.
2.10. Consumo de alcohol, café, medicamentos o drogas ilegales
Debe investigarse por la frecuente asociación entre fumar y estos con-

sumos, con el fin de incidir, si es necesario, sobre los mismos.
2.11. Otros problemas
Conviene llevar a cabo un rastreo sobre la existencia de otros proble-

mas de conducta (depresión, ansiedad, problemas sexuales o de pareja) por
su posible relación disposicional con la conducta de fumar. Ello no implica
que fumar no sea un problema en sí mismo, ni que sea siempre necesario el
abordaje de otros problemas concurrentes.
VII
TRATAMIENTO
“... Dejar de fumar es muy fácil. Yo lo hago constantemente. Lo difícil
es no volver a encender un cigarro.” (Churchill, W.)
VII
Tratamiento
Son numerosas las técnicas y estrategias utilizadas para el tratamiento

del hábito de fumar. Después de una exhaustiva revisión de las mismas,
podemos resumirlas brevemente, agrupándolas en cuatro capítulos funda-
mentales: tratamientos farmacológicos, tratamientos psicológicos, otros
tratamientos más difícilmente etiquetables y programas multicomponentes.
Aunque nos ocuparemos de cada uno de ellos, en el apartado corres-

pondiente propondremos un programa específico para su aplicación en
nuestro ámbito.
1. TRATAMIENTOS MÉDICO-FARMACOLÓGICOS
El tratamiento farmacológico se basa en un concepto simple de adap-
tación bioquímica del organismo a la nicotina, y recurre a la administración
de sustancias que modifiquen de alguna forma esa adicción. En general, y
considerada aisladamente, se ha mostrado ineficaz (excepto el consejo
médico propiamente dicho). Sin embargo, la aparición de la terapia susti-
tutiva de nicotina y el clorhidrato de bupropión, utilizados solos o junto a
procedimientos conductuales, han demostrado una notable eficacia.
1.1. Antagonistas de la nicotina
El objetivo de la terapia antagonista de la nicotina es prevenir el con-

sumo de cigarrillos bloqueando el reforzamiento positivo y los efectos sub-
jetivos que producen los cigarrillos.
Mecalamina: es el único antagonista de acción central que puede ser

administrado por vía oral. Es un bloqueador ganglionar no competitivo de
121
los receptores nicotínicos de la acetil colina (Clarke, 1991). Algunos estu-

dios han demostrado que antagoniza los efectos neuroquímicos y compor-
tamentales inducidos por la nicotina y que disminuye la capacidad de distin-
ción entre nicotina y placebo (Abadal, T., 1990). Los fumadores que toman
este fármaco ven disminuidos notablemente los efectos subjetivos de los
cigarrillos; aquellos que no desean dejar de fumar aumentan el consumo de
cigarrillos para conseguir nuevamente los efectos deseados.
Al ser un bloqueador no competitivo, no precipita la aparición del sín-

drome de abstinencia.
En un trabajo realizado por Tennant, Taver y Rawson en 1984,

administrando dosis de 10 mg/día se consiguieron un 28,5 % de abandonos
de tabaco.
Presenta efectos secundarios importantes que hacen que se produzcan

fácilmente recaídas: calambres abdominales, estreñimiento, sequedad de
boca y cefalea.
También se ha utilizado a bajas dosis junto a parches de nicotina,

(antagonista/agonista) demostrándose un aumento de la eficacia de los par-
ches con mínimos efectos secundarios.
En el artículo de Lancaster y Stead (2000) resulta que sólo existen

datos de dos estudios, y ambos sugieren que la combinación de nicotina
(TSN) y mecamilamina puede ser superior a la nicotina sola para dejar de
fumar. En cualquier caso, hacen falta más estudios para que este fármaco
pueda ser recomendado clínicamente para dejar de fumar.
Naltrexona: es un antagonista de acción larga que bloquea los recep-

tores opiáceos a nivel sináptico. Su uso en el tratamiento del tabaquismo se
basa en la teoría de que la gratificación del consumo de cigarrillos puede
estar mediada por el sistema opioide. Los fumadores informan de efectos
positivos como placer, activación y relajación, así como de retirada de esta-
dos negativos, tensión o ansiedad. Los antagonistas opiáceos son sustancias
particularmente interesantes como agentes potentes para atenuar los efectos
reforzantes de fumar cigarrillos.
Davis, Lancaster y Stead (2001) concluyen que sólo existen dos ensa-
yos, insuficientes para confirmar o refutar que la naltrexona ayude a dejar
de fumar. Los intervalos de confianza son compatibles tanto con beneficios
TRATAMIENTO 123
clínicos significativos como con posibles efectos negativos de la naltre-

xona. Se necesitan, por lo tanto, más datos de ensayos clínicos con esta sus-
tancia para poder aconsejarla clínicamente útil en el tratamiento del taba-
quismo.
1.2. Reductores de los síntomas del síndrome de abstinencia nicotínica
Para este fin suelen usarse la clonidina y algunos antidepresivos tricí-

clicos como la nortriptilina, imipramina y cloxepina.
La clonidina es un antihipertensivo, que usado por vía oral o trans-

dérmica, es útil para el tratamiento de síndromes de abstinencia provocados
por algunas sustancias adictivas, entre ellas, el tabaco. Es un agonista alfa 2
postsináptico que disminuye la actividad simpática (la liberación de nora-
drenalina). Reduce la ansiedad, la irritación y la tensión (Glassman et al.,
1984). Es más efectivo en pacientes con un pasado depresivo y con baja
capacidad para dejar de fumar.
En un trabajo de Glassman et al., en 1988, con 71 fumadores de más

de 20 cigarrillos día, al cabo de 12 semanas de seguimiento, aparecían dife-
rencias significativas entre los tratados con este fármaco y los tratados con
placebo, y sorprendió el hecho de ser más efectivo en mujeres.
Puede aparecer hipertensión de rebote al acabar el tratamiento. Sus

efectos adversos más frecuentes son: boca seca, somnolencia, vértigos y
sedación. Se administra a dosis de 0,15-0,75 mg/día durante 3 a 10 semanas.
Precisa prescripción médica en cualquiera de sus presentaciones.
Gourlay, Stead y Benowitz (1998) apuntan que existe un número de

ensayos pequeños, en los cuales existen sesgos potenciales, pero que indi-
can que la clonidina sí es efectiva para ayudar a dejar de fumar, pero los
importantes efectos colaterales que produce, limitan su utilidad.
El uso de antidepresivos tricíclicos se ha justificado por dos razones

fundamentales. En primer lugar, la depresión puede ser una parte del sín-
drome de abstinencia de nicotina y, a menudo, dejar de fumar precipita
estados depresivos. En segundo lugar, el fumar se asocia a déficit de dopa-
mina, serotonina y norepinefrina, todos los cuales se incrementan con estos
antidepresivos. En este grupo se incluye la nortriptilina, que se administra a
dosis de 75-100 mg/día durante 12 semanas, bajo prescripción médica.

Tiene riesgo de producir arritmias, y como efectos secundarios más fre-
cuentes se observan sedación y sequedad de boca.
Hughes, Stead y Lancaster (2000) concluyen que el uso de nortripti-

lina (y bupropión) puede ayudar a dejar de fumar, aunque no está claro si
el efecto es específico para el tabaco o se puede aplicar a otras drogas.
Otra sustancia usada para paliar estos síntomas, ha sido la Lobelina.

Es un alcaloide obtenido de una variedad de la planta del tabaco, pero sólo
produce los efectos de la nicotina a dosis muy elevadas. Fue la primera
droga utilizada como sustituto de la nicotina, pero los estudios realizados
con ella demuestran que no es efectiva para dejar de fumar. En la revisión
de Stead, Hughes (1997) se determinan que no existe evidencia científica
para apoyar que esta sustancia sea eficaz como ayuda para dejar de fumar.
1.3. Aversivos del sabor
Se han empleado sustancias que producen un sabor desagradable al

fumar tras haberlas ingerido (estímulo aversivo). Principalmente acetato de
plata (Pronicotyl®), que al mezclarse con el sulfuro del humo del tabaco,
produce irritación de la mucosa bucal y extrema sequedad al mezclarse con
la nicotina (Sachs, D. P. L., 1979).
Lancaster y Stead (1997) indican poca evidencia para un efecto espe-

cífico del acetato de plata sobre el hábito de fumar, y si existe, es notable-
mente inferior a la terapia sustitutiva con nicotina. También puede existir
un bajo cumplimiento de un tratamiento cuyo fundamento es provocar un
estímulo desagradable.
1.4. Sustitutivos de la nicotina
Se basa en la administración de nicotina a un fumador que quiere

dejar de serlo por una vía distinta a la del consumo del cigarrillo (chicles,
parches...), y a unas dosis suficientes para disminuirle la intensidad de algu-
nos síntomas de abstinencia (ansiedad, irritación, cansancio y dificultad de
concentración) lo cual permite al sujeto centrarse más y mejor en el des-
TRATAMIENTO 125
condicionamiento del hábito de fumar. La dosis de nicotina es inferior a la

obtenida con el tabaco y, además, se va disminuyendo paulatinamente, de
forma que se elimina la posibilidad de crear dependencia a esta nueva
forma de administración de nicotina.
La justificación para su uso se basa en los siguientes hechos (Fagers-
trön, K., 1984 y 1992.) (Sutherland, J. et al., 1992) (Tonnesen, J. et al., 1993).
1. El síndrome de abstinencia es la causa de un alto porcentaje de las

recaídas en los primeros tiempos del intento.
2. La terapia sustitutiva con nicotina disminuye la intensidad del sín-
drome.
3. Si el fumador tiene cubiertas sus necesidades de nicotina, puede
desarrollar más fácilmente nuevos mecanismos de conducta libres
del consumo de cigarrillos.
4. La mayoría de los estudios realizados para valorar estos tratamien-
tos, demuestran alrededor de un 30-40 % de éxitos.
Las casas que los comercializan contraindican su uso en personas con

infarto agudo de miocardio reciente, arritmias descontroladas, angor inesta-
ble, embarazo, lactancia y enfermedades mentales graves.
Se utilizan chicles, parches transdérmicos, nebulizadores, inhaladores
y pastillas de nicotina.
Chicles de nicotina
Fue la primera terapia sustitutiva de nicotina que se desarrolló. Se

fabricó en Suecia en 1973 y se autorizó su uso por primera vez en Suiza en
1978. Fue desarrollada por Fernö, Lichtnecker y Lundgren. Los chicles
contienen nicotina unida a un ión que intercambia resina para controlar la
liberación de nicotina, y un tampón con pH alcalino que aumenta su absor-
ción en la mucosa oral. Los hay de 2 y 4 mg, siendo su biodisponibilidad
aproximada del 60 %, con variaciones dependiendo fundamentalmente de
la forma de masticarlo. La nicotina del chicle precisa más tiempo para su
absorción que la de un cigarrillo, y de forma general no se suelen superar

los 10 ng/ml de nicotina al día para los de 2 mg y los 15 ng/ml para los de
4 mg, con un consumo de unos 8 o 10 chicles al día. Se deben usar como
sustitutivos para dejar de fumar, no como una ayuda para reducir el con-
sumo, y deben utilizarse siempre que se tenga urgencia de fumar (craving).
Se debe mascar lentamente hasta percibir una sensación de picor u
hormigueo en la boca, y dejar entonces el chicle entre la mejilla y la encía
hasta que desaparezca el picor. Mascarlo nuevamente para liberar más nico-
tina y dejarlo en el otro lado de la boca para disminuir la irritación local. Se
debe continuar con este proceso durante 30 minutos.
Se obtienen resultados variables, en especial si no se utilizan junto a
un programa de intervención global. Mejora el índice de abstinencia a largo
plazo entre un 30 a 80 % superior al placebo. El fracaso del tratamiento se
atribuye a su uso inadecuado y al incumplimiento de las pautas de prescrip-
ción. Se debe iniciar el tratamiento con chicles de 2 mg, reservando los de
4 mg para los pacientes con muy alta dependencia a la nicotina. En general,
con 8-12 chicles al día suele ser suficiente; debe reducirse progresivamente
la ingesta y el tratamiento no debe superar los 2 o 3 meses.
Pueden aparecer molestias dentarias y de la articulación témporoman-
dibular por la masticación, hipo, ardor epigástrico y mal sabor de boca.
Parches de nicotina
El parche procura nicotina por vía transdérmica. Se trata de un mate-

rial absorbente saturado con una cantidad de nicotina en solución, exacta-
mente dosificada. Mientras permanece en contacto con la piel, la nicotina
es absorbida a una velocidad estable y manteniendo unos niveles plasmáti-
cos constantes.
Libera 0,7 mg por cm2 en 24 horas. Tienen un tamaño que oscila entre
los 7 y los 30 cm2 con un contenido en nicotina que varía entre 25 y 114 mg
aunque lo que se absorbe es de 15 a 22 mg. La liberación es lenta y progre-
siva por lo que no producen la satisfacción inmediata de los cigarrillos. Los
hay de dos tipos (Tabla 7.1), de 16 y de 24 horas, dependiendo de que se man-
tengan o no por la noche. Los niveles máximos de nicotinemia se alcanzan
a las 5-10 horas de habérselo puesto (14,5 ng/ml), a las 16 horas se encuen-
tran niveles de 8,9 ng/ml, a las 24 horas de 5 ng/ml y 6 horas después de
TRATAMIENTO 127
retirarlos la nicotinemia es de 2,5 ng/ml. Se recomienda un uso máximo de

15 semanas (Fagerström, 1996), aunque su uso óptimo está entre las 6 y 10
semanas (Fiore, 1994).
Se coloca en el brazo, cadera o tronco (sin vello) desde que se levanta
hasta que se acuesta (parches de 16 horas) o hasta el día siguiente (parches
de 24 horas). Debe alternarse la zona de colocación para minimizar al
máximo los efectos irritativos locales que puedan aparecer. En caso de des-
prendimiento del parche debe colocarse uno nuevo lo antes posible. Pueden
producir picor y eritema local, mialgia y dispepsia.
Su eficacia es doble a la de placebo. Se alcanzan abstinencias entre el
20 y el 30 % al año de seguimiento, cifras que aumentan al combinarse con
terapia conductual.
Tabla 7.1. TIPOS DE PARCHES DE NICOTINA

LABORATORIO NOVARTIS PHARMACIA
TIEMPO APLICACIÓN 24 16
(horas)
30 30
TAMAÑO cm2 20 20
10 10
CONTENIDO TOTAL 52.5 24.9

DE NICOTINA mg 35.0 16.6
17.5 8.3
NICOTINA 21 15
ABSORBIDA mg 14 10
7 5
DOSIS ABSORBIDA % 98 95
Spray nasal de nicotina
Desarrollado por Russel en 1983. Se trata de un pequeño depósito en

el que la nicotina se encuentra disuelta en una solución salina isotónica a
un pH neutro en una concentración de 10 mgr/ml. El paciente debe instilar
una dosis del spray en cada fosa nasal cada vez que sienta el deseo de
fumar. Cada instilación proporciona 0,5 mg de nicotina en cada fosa nasal,
se recomiendan de 2 a 3 mg a la hora (máximo 5 mg) hasta 40 mg al día.
El tratamiento se prolonga hasta los 6 meses. Proporciona una alta dosis de

nicotina en muy poco espacio de tiempo, alcanzándose picos de nicotine-
mia de 15 ng/l a los 5 minutos de la instilación (niveles similares a los de
un cigarrillo), por lo que su uso se recomienda a fumadores con gran
dependencia física o a aquellos en los que su principal problema para el
abandono del consumo del tabaco sea la imposibilidad de superar los
momentos de craving. Produce irritación de la mucosa nasal, picor, estor-
nudos y lagrimeo.
Los metaanálisis realizados con el spray muestran índices de abstinen-

cia triples a los de placebo. Produce rinorrea, lagrimeo, estornudos, conges-
tion nasal y picor de garganta durante los primeros días de tratamiento.
Inhalador bucal de nicotina
El aire es saturado con nicotina antes de ser inhalado. Se trata de una

boquilla y un pequeño depósito de 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol. De
cada depósito se obtienen aproximadamente 4 mg de nicotina (el resto queda
adherido a las paredes del inhalador). Para conseguir la cantidad de nicotina
en sangre que proporciona un cigarrillo, hay que realizar 80 pipadas durante
20 minutos. El 45 % de la nicotina se absorbe en la mucosa orofaríngea y el
55 % en los pulmones. Ofrece una terapia conductual al ser sostenido en la
mano como un cigarrillo y al estimular los receptores orofaríngeos. Suele
aparecer con su uso tos e irritación de garganta.
Se utilizan un máximo de 20 depósitos al día y el tratamiento dura

unos 6 meses.
Comprimidos de nicotina para chupar
Recientemente, los Laboratorios Farmacéuticos Novartis han introdu-

cido en España comprimidos para chupar de nicotina. Se presenta en compri-
midos de 1 mg de liberación constante, lo que permite alcanzar los mismos
niveles plasmáticos de nicotina que los chicles de 2 mg. Los comprimi-
dos se chupan hasta notar un sabor fuerte, entonces se deja el comprimido
entre la encía y la pared bucal hasta que disminuya el sabor, volviendo a
chupar el comprimido. La disolución total suele durar aproximadamente
30 minutos.
TRATAMIENTO 129
Sus ventajas respecto al chicle son las siguientes: no precisa mastica-

ción (útil en pacientes con alteraciones de la articulación témporo-mandi-
bular), no se pega a los dientes y tiene una excelente tolerancia, además de
mayor aceptación social. Se recomienda iniciar el tratamiento con 10 o 12
pastillas diarias e ir disminuyendo paulatinamente en dos meses.
En sus conclusiones Silagy et al. (2001), identificaron 108 ensayos,

94 de ellos con un grupo control sin TSN. La odds ratio para la abstinencia
con TSN, comparada con el grupo control, fue de 1,73, con un intervalo de
confianza que variaba entre 1,62 y 1,85 en el 95 % de los casos. La odds
ratio para las distintas formas de terapia sustitutiva de nicotina fueron de
1,66 para chicles, 1,76 para parches, 2,27 para spray nasal, 2,08 para inha-
lador de nicotina y 1,73 para pastillas sublinguales. Estos promedios son
independientes de la duración de la terapia, la intensidad de la intervención
y del encuadre en el que la TSN fue ofrecida.
Todas las formas comerciales disponibles de nicotina (chicles, par-

ches, spray nasal, inhaladores y pastillas para chupar) son efectivas como
parte de una estrategia para dejar de fumar. Su eficacia es claramente inde-
pendiente de la intensidad del soporte adicional proporcionado al fumador.
Cuando aumenta el nivel de apoyo al fumador, aumenta la probabilidad de
dejar de fumar y el éxito de la TSN.
Tratamientos combinados
Los cuatro tipos de TSN ya descritos proporcionan nicotina al fuma-

dor que quiere dejar de serlo, pero cada uno de ellos de forma distinta y en
distinta intensidad. Los parches proporcionan nicotina de forma continua,
pero en momentos de máximo craving, en los que se necesita un pico de
nicotinemia, puede suceder un nuevo consumo de tabaco. Por otro lado los
chicles, el inhalador o el spray nasal proporcionan picos de nicotinemia y
en general mantienen estos niveles por debajo del necesario para evitar
recaídas. De esta forma, parece adecuado realizar terapias combinadas de
sustitutivos de nicotina. En nuestra experiencia, el uso simultáneo de par-
ches (liberación lenta estable) junto a chicles (pico de nicotinemia) en
momentos de ansiedad, mejora los resultados principalmente en pacientes
con un alto grado de dependencia y en aquellos que han fracasado usando
sólo monoterapia.
1.5. El consejo sanitario. Guías clínicas
El consejo sanitario es sin duda la medida más eficiente, sencilla y

menos costosa que existe para el abandono del consumo de tabaco.
Diversos estudios con los resultados de las principales intervenciones
basadas en el consejo médico (Russell, Stewart, Richmond, Rose, Li, …)
publicados en la Revista Clínica Española, 1989; 184:264-4 y escritos por
Nebot et al., demuestran que el consejo breve y firme (menos de 3 minutos)
del médico de cabecera y la entrega de un folleto con instrucciones para
dejar de fumar y aviso de seguimiento, consigue al menos un 11,5 %, de
abstinencia en el hábito tabáquico si además se utiliza TSN. Según estos
autores, si cada médico adoptara el consejo antitabaco, obtendría cada uno
unas 25 cesaciones al año, lo que representaría anualmente medio millón de
fumadores menos en un país como Inglaterra (superponible a España), ade-
más de los miles de jóvenes que no se iniciarían en el consumo. Para alcan-
zar esta cifra habría que multiplicar por 200 el número de unidades antita-
báquicas especializadas, algo insostenible económicamente. Además, se
estima que el consejo antitabaco cuesta tan sólo 5 € por paciente, que
aumenta hasta 120 € si se acompaña de TSN. No debemos olvidar que el
70 % de la población pasa al menos una vez al año por la consulta de su
médico de cabecera y enfermero, y muchos de ellos son fumadores.
Sin embargo, los resultados no son actualmente tan alentadores como

deberían, seguramente debido a que el médico o el enfermero que no desa-
consejan directa y claramente dejar de fumar, envían un mensaje confuso y
ambiguo. Hasta cierto punto puede ser que el sanitario no sepa cómo ayu-
dar a su paciente fumador, pero sin duda influye enormemente el gran
número de fumadores que se encuentran entre el personal sanitario, y sobre
todo en el colectivo de enfermería.
El consejo sanitario no debe basarse en un simple mensaje para evitar

el consumo de tabaco. Debe ser sistematizado y enfocado a conseguir el éxito.
Probablemente la entrevista motivacional no funcione con todo el mundo,
pero puede ayudar a las personas que niegan o minimizan el problema y sin
duda proporciona el avance en los estadios del cambio. (Proshaska y
DiClemente) necesario para llegar a fases de abandono y mantenimiento.
Como estrategias breves para ayudar a dejar de fumar, la Guía Clínica de

la Public Health Service de los Estados Unidos aconseja el uso de las 5 «A»:
TRATAMIENTO 131
• Averiguar: identificar sistemáticamente a todos los fumadores en

cada visita.
• Aconsejar: firme y convincentemente.
• Apreciar y valorar: la disposición para intentarlo.
• Ayudar: en el abandono del hábito.
• Acordar y programar: los contactos de seguimiento.
Estas estrategias están diseñadas para ser realizadas en 3 minutos

(intervención breve), y todos los fumadores que desean dejar de serlo deben
de recibir apoyo farmacológico y/o psicológico conductual.
Para aquellos pacientes que no están dispuestos a abandonar el con-

sumo de tabaco, se debe hacer una intervención dirigida a aumentar la
motivación para el abandono. Puede ser que estos pacientes no tengan
la necesaria información sobre los efectos nocivos del tabaco, o puede que
no tengan recursos económicos necesarios. Puede que hayan tenido sucesi-
vas recaídas o puede que tengan miedo para abandonar el hábito. Para todos
ellos se puede utilizar una intervención motivacional basada en las 5 «R»:
• Relevancia
• Riesgos
• Recompensas
• Resistencia
• Repetición
(American Medical Association: A clinical practice guideline for treating tobacco use and
dependence. JAMA, 2000, vol. 283, n. 24).
Relevancia
Se trata de pedir al paciente que indique por qué dejar de fumar es

para él importante, siendo tan específico como sea posible. La información
motivacional produce mayor impacto si es relevante para el estado de salud
del paciente, para su situación social o familiar (p. ej., si tiene niños en
casa), edad, sexo u otras características personales (p. ej., intentos anterio-
res y dificultades personales para dejar de fumar).
Riesgos
El profesional debe pedir al paciente que identifique consecuencias

negativas potenciales del consumo de tabaco. Debe sugerir y enfatizar las
que parezcan más destacadas para el paciente. También debe enfatizar que
fumar tabaco bajo en nicotina o de otro tipo, como puros o pipas, no eli-
mina esos riesgos. Algunos ejemplos de riesgos son:
• Riesgos agudos: respiración superficial, exacerbación del asma,

riesgo en el embarazo, impotencia, infertilidad, aumento de los
niveles de CO en sangre…
• Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio, cáncer de pulmón y
otros, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica
y enfisema), incapacidades a largo plazo…
• Riesgos para el entorno: aumento del riesgo de cáncer de pulmón y
enfermedad coronaria para la pareja; mayor probabilidades de que
los hijos sean fumadores; menor peso del niño al nacer; mayor
riesgo de muerte súbita del lactante, de asma, de enfermedad del
oído medio y de infecciones respiratorias en hijos de fumadores.
Beneficios («Rewards»)
El profesional debe pedir al paciente que identifique beneficios poten-

ciales de dejar el tabaco. Debe sugerir y destacar los que sean más importan-
tes para el paciente. Algunos beneficios son: mejorar la salud, saborear mejor
los alimentos, mejorar el sentido del olfato, ahorrar dinero, sentirse mejor con
uno mismo, la casa, el coche, la ropa y el aliento olerán mejor, dejar de
preocuparse de dejar de fumar, ser un buen ejemplo para los hijos, tener
hijos más saludables, no molestar a los demás, sentirse mejor físicamente,
rendir mejor en actividades físicas, reducir el envejecimiento de la piel…
Obstáculos (Resistencia)
El profesional debe pedir al paciente que identifique barreras o

impedimentos para dejar de fumar, y tomar nota de elementos del trata-
miento (resolución de problemas, farmacoterapia) para enfrentarse a
TRATAMIENTO 133
ellos. Las barreras típicas son: el síndrome de abstinencia, el miedo al fra-

caso, la ganancia de peso, la falta de apoyo, la depresión, el placer de
fumar…
Repetición
La intervención motivacional debe repetirse cada vez que un paciente

no motivado acude a consulta. Los fumadores que han fracasado en inten-
tos previos deben ser informados de que es habitual llevar a cabo varios
intentos antes de tener éxito.
Además de la guía clínica ya descrita, remitimos al lector interesado a

la Guía de Procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar
elaborada por el Comité Nacional Para la Prevención y Control del
Tabaquismo de marzo de 2001. (Aún sin publicar.)
1.6. Hidrocloruro de bupropion
Se trata de la primera medicación no nicotínica aprobada por la FDA

para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. El bupropion es un inhi-
bidor de la recaptación neuronal de dopamina a nivel del núcleo accum-
bens, por lo que contribuye a disminuir el ansia en los ex-fumadores.
Además, inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina en el locus ceru-
leus, disminuyendo los síntomas del síndrome de abstinencia.
Se presenta en comprimidos de 150 mg de hidrocloruro de bupropion

de liberación prolongada, sabor amargo y deja cierta sensación de anestesia
en la boca al ingerirlo.
No se conoce exactamente su mecanismo de acción. Se alcanzan con-

centraciones máximas a las 3 horas de su ingesta sin que se potencie o dis-
minuya por la existencia de alimentos. Se une en un 85 % a proteínas plas-
máticas. Tiene una vida media que oscila entre las 21 y las 37 horas y un
90 % se elimina por orina, por lo que la insuficiencia renal influye sobre el
grado de eliminación.
La dosis inicial es de 150 mg al día durante seis días, por la mañana.

El séptimo día se empiezan a tomar 2 comprimidos diarios; uno por la
mañana y otro a las 8 horas del primero (no por la noche) ya que el bupro-
pion produce frecuentemente insomnio. Se aconseja suprimir el consumo
de tabaco entre los días 7 y 15 de tratamiento. Nosotros, en los pacientes
que eligen esta técnica, aconsejamos que corten el consumo de tabaco el
séptimo día, al iniciar el tratamiento con dos comprimidos. El tratamiento
debe continuar durante 2 meses.
Los efectos adversos más frecuentes son: insomnio, náuseas, reaccio-

nes cutáneas y sequedad de boca. Está contraindicado en pacientes con his-
toria de crisis convulsivas, traumatismo craneoencefálico importante, tumor
en el sistema nervioso central, cirrosis hepática, trastornos bipolares, buli-
mia o anorexia nerviosa, en tratamiento con IMAO, en tratamiento de desha-
bituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas. Precaución en fuma-
dores que tomen antidepresivos. Aquellos que padezcan insuficiencia renal,
hepática y en mayores de 65 años se recomienda disminuir la dosis a la
mitad. No debe utilizarse en embarazadas ni madres lactantes.
Los resultados de un estudio comparativo realizado por Jornenby et al.

(N. Engl. J. Med., 1999) entre parches de nicotina y bupropion dan
a los parches de nicotina una eficacia del 16,5 %, frente a un 30,3 % del
bupropion al año de seguimiento. Ya se han presentado resultados en
pacientes con EPOC y con patología cardiovascular establecida (infarto de
miocardio, angina, hipertensión arterial...) que han confirmado los resulta-
dos de eficacia y seguridad en este grupo de pacientes.
Terapia combinada bupropion/parches de nicotina
Los estudios clínicos realizados en este sentido, apuntan a un aumento

de la eficacia antes comentada de hasta un 35,5 %, pero con una p no signi-
ficativa, por lo que parece poco eficaz esta terapia de combinación. En
nuestra experiencia, hemos realizado en varias ocasiones (6 fumadores)
esta terapia combinada, obedeciendo a las siguientes características espe-
ciales: se ha tratado de pacientes con gran dependencia, con múltiples
intentos serios previos fracasados y, por lo tanto, con gran inseguridad y
muy baja autoeficacia. Como decimos, a este tipo de pacientes se les ha
sometido a tratamiento con parches y bupropion simultáneamente, de
forma que el primer día de tratamiento cortaban el consumo de tabaco
según el siguiente esquema:
TRATAMIENTO 135
Día primero: inicio con parches de nicotina y 1 comprimido de

bupropion. Supresión del consumo de tabaco.
Tratamiento con parches: Nicotinell TTS 30®, 2 semanas. TTS 20,
2 semanas y TTS 10, 2 semanas.
Tratamiento con bupropion: 1 comprimido 6 días. Dos comprimidos a
continuación durante 2 meses.
Estos pacientes dejaron de fumar y se mantienen abstinentes a los
6 meses.
Tabla 7.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO,

FÁRMACOS DE PRIMERA Y SEGUNDA ELECCIÓN. (Según un informe del
Public Health Service de los Estados Unidos. JAMA vol 283, N.° 24, junio 2000)
EFICACIA
GRADO COSTE DIARIO
FÁRMACOS Odds ratio Índice de abstinencia EVIDENCIA APROXIMADO
estimada (95 % CI) estimado (95 % CI)
Chicle 1.5 (1.3, 1.8) 23.7 (20.6, 26.7) A 233-291
Parche 1.9 (1.7, 2.2) 17.7 (16.9, 19.5) A 552-690
Spray 2.7 (1.8, 4.1) 30.5 (21.8, 39.2) A 620-840
Inhalador 2.5 (1.7, 3.6) 22.8 (16.4, 28.2) A No en España
Bupropion 2.1 (1.5, 3.0) 30.5 (23.2, 37.8) A 230-460
Clonidina 2.1 (1.4, 3.2) 25.2 (17.7, 33.6) A
Terapia combinada 1.9 (1.3, 2.6) 28.6 (21.7, 41.6) B
Nortriptilina 3.2 (1.8, 5.7) 30.1 (18.1 41.6) B
1.7. Tratamiento con acupuntura
Consiste en sesiones semanales de 20 a 30 minutos durante 4 o 5

semanas, en las que se aplican agujas sobre diversos puntos corporales al
mismo tiempo que se realiza intervención con relajación durante las sesio-
nes (Iglesias, M et al., 1986), por lo que resulta difícil aislar el efecto espe-
cífico de la acupuntura, ya que el procedimiento se acompaña de relajación
y soporte social. Hay dos métodos de acupuntura para tratar el tabaquismo.
En la nasopuntura se selecciona un punto de la nariz estimando que sirve
para descongestionar el tracto respiratorio. En la aurículopuntura se selec-
ciona un punto en la oreja que se cree que ayuda a regular el sistema neuro-
vegetativo, produciendo efectos relajantes (Cousin, 1978).
Los resultados de la acupuntura son poco claros y generalmente bajos.

En cualquier caso, no existe evidencia científica de su utilidad para dejar de
fumar. Hay estudios que han comparado la aplicación de acupuntura
«correcta» (utilizan los puntos que se suponen relacionados con esta adic-
ción) con la acupuntura «incorrecta». Los resultados son similares en los dos
casos, y se sitúan en un 23 % de éxitos en la última sesión (Iglesias et al.,
1986). Esto nos lleva a sospechar que su eficacia se debe al efecto placebo.
2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
Son aquellos que no actúan sobre los procesos bioquímicos implica-
dos en la adicción al tabaco, sino en sus aspectos conductuales. Asumen,
por lo tanto, que la eliminación duradera del hábito de fumar debe ir más
allá de la superación del síndrome de abstinencia a la nicotina. En su favor
debe subrayarse que la mayoría de las recaídas tienen lugar mucho tiempo
después de superado el síndrome de abstinencia, y que son sin duda los tra-
tamientos que cuentan con mayores pruebas de eficacia en seguimientos a
largo plazo.
Los tratamientos psicológicos raramente se han aplicado de modo ais-

lado. Las distintas estrategias son más bien componentes habitualmente inte-
grados en «paquetes» de tratamiento más amplios, en los que se incluyen
medidas de tipo médico como las expuestas anteriormente. No se trata, por lo
tanto, de alternativas, sino de elementos complementarios, dirigidos a aspec-
tos específicos diferentes de la conducta adictiva, y cuya eficacia diferencial
dependerá de las características del consumo de cada individuo particular.
De todos modos, vamos a considerar aisladamente los principales tra-

tamientos, para referirnos después a las principales combinaciones de los
mismos.
2.1. Técnicas aversivas
Tienen como objetivo la eliminación de los aspectos placenteros

del fumar mediante la asociación de la conducta con estimulación
TRATAMIENTO 137
aversiva de distintos tipos, dentro de un paradigma de condiciona-

miento clásico. Los estímulos más utilizados y que ofrecen mejores
resultados son los directamente relacionados con la conducta de
fumar.
• La técnica de fumar rápido

Descrita de modo sistemático por Lichtenstein et al. (1973),
ha sido ampliamente estudiada sola o en combinación con otras.
Consiste en pedir al sujeto que haga inhalaciones del cigarrillo sin
parar cada 6 segundos, siguiendo el ritmo de un metrónomo y cen-
trándose en las sensaciones desagradables que van apareciendo.
Las sesiones, con varios ensayos de entre 10 y 15 minutos cada
uno, son diarias al principio y posteriormente se van espaciando.
En torno a la sexta sesión los sujetos dejan de fumar.
Las tasas de éxito son altas: entre un 50 y un 60 % e incluso

más al cabo de un año del tratamiento. No obstante, su aplicación
presenta riesgos (efectos cardiovasculares, absorción excesiva de
nicotina, aumento del nivel de carboxihemoglobina, modificación
de la tasa cardíaca y de la presión sanguínea, etc.) que si bien no
son importantes para individuos sanos, sí hacen necesario contar
con un reconocimiento médico previo; además, muchos sujetos
prefieren otras técnicas menos aversivas e igualmente eficaces.
• Saciación
Sistematizada por Resnick (1968). En este caso, el estímulo
aversivo que se asocia al fumar es el conjunto de sensaciones desa-
gradables derivadas de hacerlo masivamente. Se pide al sujeto que
aumente su consumo de tabaco, fuera de la consulta, en un 200 o un
300 % durante unos días. Posteriormente, se deja de fumar.
Presenta los mismos riesgos para la salud que la técnica de

fumar rápido, por lo que en la actualidad es poco utilizada.
• Retener el humo
Técnica sistematizada por Tori (1978) y Kopel, Suckerman y
Baksht (1979). La indicación al sujeto consiste en que retenga el
humo del cigarrillo en la boca mientras respira normalmente por la
nariz, de modo que el humo no pase a los pulmones. Cada ensayo
dura entre 30 y 45 segundos, y se realiza un intervalo de otros 30
segundos entre ensayos. Cada serie de ensayos dura 5 minutos, y se

suelen aplicar tres series por sesión. Las sesiones son diarias durante
6 días. Mientras retiene el humo, el fumador debe prestar atención a
las sensaciones desagradables que aparecen: irritación, tos, etc.
La técnica presenta la gran ventaja de minimizar los posibles

efectos nocivos de las dos anteriores. Su eficacia aislada es difícil de
establecer porque casi siempre se ha aplicado en combinación con
otras. En nuestro país, el grupo de Becoña la ha experimentado
como ingrediente principal en varios programas multicomponentes,
consiguiendo tasas de abstinencia que oscilan entre el 33 y el 66,6 %
a los 6 meses y entre el 27,3 y el 50 % al año (Becoña y Froján,
1988; Becoña y Guillán, 1988; Álvarez Soto y Becoña, 1991;
Becoña y Gómez, 1993; Becoña y Gómez, 1992).
• Otras técnicas aversivas
En general, han obtenido peores resultados. Los dos procedi-

mientos principales son la administración de descargas eléctricas
en pitilleras, y los procedimientos de sensibilización encubierta.
Esta última técnica, descrita por Cautela (1967) y basada en la uti-
lización de estimulación aversiva en la imaginación, merece ser
considerada, sin embargo, como alternativa en casos en que el
sujeto manifieste reparos al uso de otra técnica aversiva «en vivo»,
y siempre en combinación con otras estrategias (Lowe et al., 1980;
Gil y Calero, 1994).
2.2. Hipnosis
Se entiende la hipnosis como un proceso de atención elevada y

focalizada (Down, 1990). El tratamiento se lleva a cabo en cinco fases:
1. Preparación del cliente.

2. Inducción hipnótica mediante la relajación progresiva.
3. Profundización de la hipnosis.
4. Empleo del trance hipnótico para el propósito terapéutico
perseguido.
5. Terminación.
TRATAMIENTO 139
La hipnosis puede hacerse en una única sesión a un solo fuma-

dor, en varias sesiones a un solo fumador, y una o varias sesiones apli-
cadas en grupo. Lo más efectivo es la segunda posibilidad.
Los resultados dependen de los autores. Berkowitz (1979) habla

de un 25 % de abandonos del hábito. Schwartz (1987) refiere entre un
13 y un 68 % de éxitos. Destaca el informe de Miller (1976) con un
porcentaje de éxito del 68 % después de un año de tratamiento, y una
hipnosis semanal durante 4 meses. Los estudios de los que dispone-
mos con seguimientos de un año o más hablan de cifras de abstinencia
de tan sólo un 13 % (Fee 1977 y Schwartz, 1987).
La única ventaja intrínseca del método es la fuerte y clara impli-

cación personal del fumador, dado que la responsabilidad del cambio
se sitúa en el propio fumador, a diferencia de otros métodos, como por
ejemplo los parches de nicotina, las técnicas aversivas, etc.
2.3. Reducción gradual de nicotina
Incluimos esta estrategia dentro de los tratamientos psicológicos

porque, aunque se basa en el papel adictivo de la nicotina, no implica la
administración de ninguna otra sustancia y se aplica siempre en combi-
nación con técnicas de autocontrol como las descritas más abajo.
Consiste en ir reduciendo progresivamente el contenido en nico-

tina de los cigarrillos, mediante el cambio de marcas, hasta dejar de
fumar. Habitualmente la reducción es del 30 % en el contenido nicotí-
nico durante la primera semana, del 60 % en la segunda y del 90 % en
la tercera, a partir de la línea base. Posteriormente se deja de fumar.
Habitualmente (Lichtenstein, 1982) se combina con el autorregistro
diario y la representación en un gráfico de la ingesta de nicotina y
alquitrán.
Los resultados son altamente satisfactorios. Becoña (1992)

encuentra en su revisión un promedio de eficacia del 34 % al cabo de
un año, índice que se incrementa notablemente con su inclusión en un
programa multicomponente como que el que propondremos más ade-
lante. Por otra parte, presenta ventajas importantes que la convierten
en la técnica de elección (Becoña, 1994):
1. Consigue un nivel de abstinencia elevado.

2. En muchos sujetos en que fracasa en conseguir la abstinen-
cia, sí consigue reducir la nocividad al pasarse el fumador a
una marca con menor contenido en nicotina y alquitrán.
3. El nivel de nicotina ingerido diariamente es una medida fácil
de registrar y que proporciona al sujeto un feedback suma-
mente reforzante de sus avances.
4. A diferencia de las técnicas aversivas, no presenta contraindi-
caciones médicas y es aplicable a todos los individuos.
5. Reduce notablemente los abandonos terapéuticos, por no ser
aversiva.
6. Es muy sencilla de aplicar; basta con conocer los contenidos
de nicotina y alquitrán de cada una de las marcas, informa-
ción contenida obligatoriamente en las cajetillas.
Nosotros utilizamos esta técnica dentro de nuestro Programa

para dejar de fumar, junto a la TSN y el bupropión. En el siguiente
capítulo exponemos los cambios de marca que aplicamos así como el
tiempo de duración.
2.4. Control de estímulos
Es una estrategia derivada del condicionamiento clásico e instru-

mental: se trata de dejar de fumar mediante la ruptura de la asociación
entre los estímulos discriminativos, internos y externos, y la respuesta
de fumar, de modo que el hábito se debilite y desaparezca. Los proce-
dimientos más usuales para conseguir este descondicionamiento son
(Leventhal y Cleary, 1980):
• Fumar a intervalos fijos. La conducta de fumar pasaría a estar

controlada por el intervalo temporal, y se haría independiente
de los estímulos asociados previamente.
• Ir reduciendo las situaciones en que se puede fumar, a partir
de una jerarquía construida previamente.
• Fumar sólo en situaciones muy concretas y no reforzantes,
como una «silla de fumar» colocada en un garaje.
TRATAMIENTO 141
Como estrategia fundamental para dejar de fumar, presenta el

inconveniente de que el individuo puede quedarse «estancado» en un
determinado nivel de consumo, por ser una técnica de abandono pro-
gresivo y de curso lento. El control estimular sí es, sin embargo, un
componente importante en los programas de prevención de la recaída
una vez que ya se ha dejado de fumar.
2.5. Contratos de contingencias
Basados en los principios del condicionamiento operante.

Implican la formalización de un acuerdo entre el paciente y el tera-
peuta sobre los premios y castigos que se obtendrán de modo contin-
gente a fumar, a dejar de hacerlo o a asistir a las sesiones terapéuti-
cas. Su modalidad más habitual es el depósito de una cantidad de
dinero al principio del tratamiento, que se irá recuperando a medida
que transcurre el tiempo sin fumar. La cantidad debe ser suficiente-
mente alta para ser motivadora. Si el individuo no cumple el acuerdo
pactado, el dinero va a parar a alguna institución elegida previamente
por ser radicalmente contraria a la ideología o los intereses del
paciente.
Como en el caso anterior, su aplicación aislada suele ser insu-

ficiente, salvo en individuos muy motivados, o con un nivel de depen-
dencia bajo, o que practiquen ya por su cuenta otro tipo de estrategias.
En programas multicomponentes sí resulta eficaz la introducción
de algún tipo de técnica operante que incluya tanto castigos («coste de
respuesta» monetario o de otro tipo) como reforzadores positivos
(económicos, verbales, de actividades...). Particularmente reforzante y
motivadora es la utilización de algún tipo de feedback sobre los avan-
ces en el tratamiento, por ejemplo mediante autorregistros y gráficas
de cigarrillos fumados o de introducción de nicotina (por ejemplo,
con la técnica de reducción gradual).
2.6. Programas de prevención de recaídas
Una vez eliminado el consumo de cigarrillos, se trata de mante-

ner la abstinencia. Actualmente, en la mayoría de los programas de
tratamiento se incluyen estrategias de prevención de las recaídas, que

en realidad son difícilmente separables del tratamiento en sí. En el
capítulo sobre el marco teórico de la adicción al tabaco ya nos refe-
ríamos al modelo conductual de la recaída, a las diferencias esencia-
les con el modelo médico, a los diferentes objetivos de la intervención
en relación con la prevención y el manejo de las recaídas.
La intervención en para la prevención de recaídas debe enten-

derse a dos niveles (Marlatt, 1993):
• Estrategias específicas de intervención: diseñadas para ense-

ñar al cliente a reconocer y afrontar situaciones de alto riesgo,
tanto externas como internas (emocionales, fisiológicas o
cognitivas). Se centran, por lo tanto, en los determinantes
inmediatos de la posible recaída.
• Estrategias globales de autocontrol: diseñadas para reequili-
brar el estilo de vida del sujeto de modo que favorezca el
mantenimiento a largo plazo de la abstinencia.
Tanto unas como otras pueden clasificarse en tres tipos:
• Entrenamiento en habilidades: programas de aprendizaje de

respuestas conductuales y cognitivas para afrontar situaciones
de alto riesgo (por ejemplo: entrenamiento en habilidades
sociales, entrenamiento en relajación, entrenamiento en reso-
lución de problemas...).
• Reestructuración cognitiva: técnicas dirigidas a la modifica-
ción de ideas desadaptativas sobre la naturaleza del proceso
de cambio (entenderlo como un proceso de aprendizaje y no
de curación), sobre la capacidad de control de los «deseos
irresistibles» y sobre las consecuencias de una posible vio-
lación de la abstinencia (reestructuración del Efecto de
Violación de la Abstinencia).
• Reequilibrio del estilo de vida: diseñadas para favorecer la
abstinencia a largo plazo. Incluyen, por ejemplo, programas
de ejercicio físico, modificación de hábitos cotidianos, pro-
moción de actividades alternativas de uso del ocio y tiempo
libre, cambio de trabajo o residencia, etc. Su aplicación
depende, especialmente cuando se trabaja con personas de
TRATAMIENTO 143
escasa capacidad económica, como ocurre en nuestro Centro, de la

existencia y coordinación eficaz con los recursos sociales.
Un concepto que cobra un valor central en el modelo es el de

«percepción de autoeficacia» (Bandura, 1982) como principal ele-
mento predictor del mantenimiento de la abstinencia. La percepción
de autoeficacia es la expectativa del sujeto acerca de sus probabilida-
des de conseguir no fumar ante una situación determinada, y aparece
fundamentalmente como resultado de la propia ejecución exitosa en
el pasado: afrontamientos sin fumar incrementan la percepción de
autoeficacia, y ésta a su vez aumenta la probabilidad de nuevos afron-
tamientos exitosos. A partir de este modelo, se comprende que un ele-
mento clave del tratamiento es la planificación en el entorno real de
experiencias de autocontrol, que son las que incrementan las expecta-
tivas de autoeficacia. Ello debe hacerse (Annis, 1986) ordenando las
tareas de afrontamiento cuidadosamente según su grado de dificultad
y maximizando la probabilidad de éxito (mediante, por ejemplo, el
uso de tareas graduadas, modelos, ensayos en consulta, coterapeutas
que acompañen al sujeto...).
Otro concepto central en el modelo es el de «Efecto de

Violación de la Abstinencia» (EVA). Éste se define como la valora-
ción que lleva a cabo el sujeto sobre las circunstancias de la vuelta al
consumo después de un tiempo de abstinencia, junto con las respues-
tas emocionales asociadas (que pueden ser de culpabilidad, ansiedad,
depresión...). El paso del episodio aislado de consumo o «caída» a
la «recaída», tal como argumentábamos en el apartado correspon-
diente al modelo teórico de la adicción, depende de la naturaleza y la
intensidad del EVA. Por lo tanto, uno de los objetivos de los progra-
mas de prevención de recaídas es entrenar la conducta a seguir en caso
de violación de la abstinencia, llegando, en ocasiones, a planificar
«caídas» como parte de la intervención.
El contenido del programa de la intervención dirigida a la pre-

vención de recaídas debe ser en principio variable, y siempre a la
medida del sujeto. En la siguiente figura reproducimos los eslabones
de la cadena de la recaída, junto con las posibles técnicas de interven-
ción correspondientes a cada uno de ellos. Incluimos tanto las estrate-
gias específicas de intervención como las estrategias globales de
autocontrol y reequilibrio del estilo de vida.
144
Técnicas de Entrenamiento
exposición al en resolución Intervención
estimulo de problemas familiar
Control
de respuesta
Entrenamiento Terapia
Técnicas de racional
autoinstruccional Entranamiento
control estimular emocional en habilidades
TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

NO respuesta de Efecto
afrontamiento reforzante
Efecto de violación
Situación de Consumo inicial de la abstinencia RECAÍDA
alto riesgo
Disminución
AUTOEFICACIA Disminución de
Expectativas positivas la autoeficiencia
del uso del alcohol
Planificación de Entrenamiento en Reestucturación Tarjeta

Entrenamiento
«adicciones habilidades cognitiva de la recordatorio
en relajación
positivas» sociales recaída
Medicación ansiolítica o Programación de

Intervención Técnicas aversivas antidepresiva recaídas
familiar
Figura 7.1. Proceso de la recaída y estrategia de intervención en prevención de recaídas.

TRATAMIENTO 145
En la práctica, la intervención para la prevención de recaídas en la

adicción al tabaco suele ser mucho menos intensiva que en otras conductas
adictivas en la medida en que el tabaquismo, por lo general, no suele repre-
sentar una desestructuración tan dramática de la conducta y del entorno del
individuo. Por este motivo, algunas de las posibles intervenciones citadas
en la Figura 7.1 pueden ser demasiado amplias, especialmente si hablamos
de programas aplicados en organizaciones fuera del ámbito clínico. Por este
motivo nos limitamos a ofrecer un «menú» de las principales técnicas utili-
zadas (Tabla 7.3).
TABLA 7.3. PRINCIPALES TÉCNICAS UTILIZADAS

PARA LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
EN EL TRATAMIENTO DE CONDUCTAS ADICTIVAS
1. Técnicas de control estimular

Objetivo: control de los estímulos asociados al consumo.
2. Planificación de conductas incompatibles («adicciones posi-
tivas»)
Objetivo: se trata de configurar un conjunto de hábitos saluda-
bles alternativos o incompatibles con el fumar, que permitan a la
larga el mantenimiento de la abstinencia.
• Recogida de información sobre actividades potencial-
mente reforzantes.
• Utilización de recursos sociales.
• Planificación del tiempo.
• Reforzamiento externo y autorreforzamiento por la
práctica.
• Empezar por conductas reforzantes a corto plazo.
• Deporte, asociacionismo, tiempo libre, hobbies, cursos,
actividad social sin alcohol...
3. Técnicas aversivas
Objetivo: eliminar la apetencia.
(Continúa)
TABLA 7.3. (Continuación)
4. Tarjetas recordatorio y entrenamiento autoinstruccional

Objetivo: modificación de pautas de pensamiento que funcionan
como antecendentes internos del fumar.
• Identificación de pensamientos antecentes.
• Planificación de pensamientos alternativos.
5. Reestructuración cognitiva sobre la recaída
Objetivo: afrontamiento adecuado de la violación de la abstinen-
cia, de modo que no vaya seguida de una recaída.
6. Entrenamiento en relajación
Objetivo: aprendizaje del control de la ansiedad, antecedente del
consumo de tabaco.
7. Entrenamiento en detención del pensamiento
Objetivo: aprendizaje del control de pensamientos recurrentes,
generadores de respuestas emocionales antecedentes del consumo
de tabaco.
8. Entrenamiento en resolución de problemas
Objetivo: aprendizaje de una pauta de resolución de problemas
útil, funcional, centrada en soluciones y sin coste emocional.
9. Entrenamiento en habilidades sociales
Objetivo: adquisición de repertorios de conducta para un compor-
tamiento social competente. La competencia social mediatiza
enormemente la probabilidad de hacer frente con éxito a situacio-
nes que directa o indirectamente conducen al consumo de tabaco.
• Habilidades de conversación.
• Asertividad: decir no, hacer y recibir críticas, respon-
der a la agresividad, etc.
• Expresión de emociones.
• Etcétera.
(Continúa)
TRATAMIENTO 147
TABLA 7.3. (Continuación)
10. Entrenamiento en habilidades específicas

Objetivo: aprendizaje de destrezas de manejo de situaciones diver-
sas: saber estudiar, saber planificar el tiempo, llevar una agenda, etc.
11. Intervención familiar

Elementos básicos:
• Comprometer a la familia en el tratamiento.
• Explicación conceptual sobre el tabaquismo
• Entrenamiento en habilidades de comunicación.
• Uso de contratos de contingencias (referentes a: absti-
nencia, dinero, horarios, tareas en casa) con uso de
consecuencias aversivas y reforzamiento.
12. Terapia racional emotiva

Objetivo: modificación de las ideas irracionales que pueden
tener un valor disposicional para el consumo de tabaco.
13. Exposición al estímulo con prevención de respuesta

Objetivo: romper la relación funcional entre una situación esti-
mular y una respuesta, en este caso fumar. Basada en el condi-
cionamiento clásico (paradigma de extinción).
14. Programación de recaídas

Objetivo: incrementar la percepción de control ante la situación
de haber fumado por primera vez.
3. PROGRAMAS MULTICOMPONENTES
Los programas multicomponentes se fundamentan en la necesidad de
abordar los distintos aspectos implicados en la conducta adictiva y en el pro-
ceso de abandono. Sin duda, son los que cuentan con una justificación teó-
rica más sólida y con mejores resultados, especialmente cuando se diseñan a
la medida del paciente o del grupo al que van dirigidos (Schwartz, 1987).
Las estrategias utilizadas en estos programas se dirigen a los tres objeti-

vos secuenciales de los mismos, tal como los representamos en la Tabla 7.4:
TABLA 7.4
FASE OBJETIVO TÉCNICAS
PREPARACIÓN Incrementar la motivación. • Información.

• Depósito de dinero.
• Observación y registro de la
conducta.
• Establecimiento del plan para
dejar de fumar.
ABANDONO Suprimir la conducta • Técnicas aversivas.

de fumar. • Técnicas de reducción gradual.
• TSN.
• Pautas de conducta para los
primeros días sin fumar.
MANTENIMIENTO Prevención de recaídas. • Control estimular.

• Planificación de actividades
incompatibles.
• Entrenamiento
autoinstruccional.
• Reestructuración cognitiva
sobre la recaída.
• Entrenamiento en relajación.
• Entrenamiento en detención
del pensamiento.
• Entrenamiento en resolución
de problemas.
• Entrenamiento en habilidades
sociales.
• Exposición gradual al estímulo.
• Etc., etc.
Estos tres componentes y fases son comunes a todos los programas

multicomponentes. Varían en las técnicas utilizadas (más o menos intercam-
biables) y en cuestiones formales como la duración del programa, el espa-
ciamiento entre sesiones, etc. Un buen ejemplo es el Programa para Dejar
de Fumar de la John Hopkins School of Medicine (Edmunds et al., 1991; Gil
TRATAMIENTO 149
y Calero, 1994) o, en nuestro país, el Programa para Dejar de Fumar de la

Universidad de Santiago de Compostela (Becoña, 1994), donde se utiliza
como técnica específica para dejar de fumar la reducción gradual con cam-
bio de marca, o bien la técnica de retener el humo, o bien una combinación
de ambas. Los resultados al año del tratamiento oscilan entre un 19,0 % y
un 54,1 % de abstinentes, con clara superioridad de aquellos programas que
utilizaban la técnica de reducción gradual. Otros programas multicompo-
nentes utilizan como estrategia específica el uso de parches con nicotina,
informando de tasas de éxito notablemente superiores cuando se utilizan en
combinación con técnicas conductuales de prevención de recaídas que
cuando se utilizan solos (Buchkremer y Minneker, 1989).
En nuestra opinión no es posible comparar la eficacia de los progra-
mas multicomponentes con otras estrategias más simples en términos de
«eficacia diferencial», en la medida en que sus objetivos son distintos. Los
programas multicomponentes nacen precisamente a partir de la necesidad
de incluir en el tratamiento estrategias de motivación y técnicas de preven-
ción de recaídas o autocontrol junto con los procedimientos específicos
para dejar de fumar. Por lo tanto, la opción por un programa multicompo-
nente es obvia. Desarrollamos en el siguiente capítulo el «Programa Para
Dejar de Fumar» que planteamos para su aplicación en (y desde) el Ayun-
tamiento de Madrid.
4. LA INTERVENCIÓN MÍNIMA
José M.ª Ramos Román.
Centro de Salud Campo de la Paloma.
Área 1. Insalud Madrid.
La intervención mínima frente al tabaquismo debería ser parte funda-

mental de las herramientas de los profesionales sociosanitarios. Y lo debe-
ría ser porque estos se encuentran en una situación privilegiada en cuanto a
credibilidad y accesibilidad para el abordaje de la causa más importante de
problemas de salud en la sociedad occidental.
La sistematización del manejo del tabaquismo en la práctica asisten-

cial, por parte de todos los que la realizan, se ha encontrado, en ocasiones,
con algunas objeciones; no obstante, la intervención mínima parece darles
respuesta:
• Los profesionales aducen falta de tiempo en su actividad diaria para

dedicar una parte «extra» al tratamiento del tabaquismo. Está
demostrado que una intervención de 3 a 5 minutos es suficiente
para producir un significativo número de cesaciones mantenidas al
cabo de un año (entre un 5 y un 7 %).
• Existe una falta de formación pre y postgrado en deshabituación tabá-
quica. La intervención mínima, a diferencia de la avanzada, no precisa
del conocimiento y la experiencia en manejo de técnicas diagnósticas
y terapéuticas especializadas y, por lo tanto, está al alcance de cual-
quier profesional que asuma la necesidad de su práctica.
• El propio abandono, como ya se ha visto, no es algo puntual, sino
un proceso que se desarrolla a lo largo del tiempo y que va desde
que el fumador cambia su actitud frente al tabaco, hasta que defini-
tivamente se convierte en ex-fumador. Es razonable pensar que los
fumadores que sólo contemplan dejar de fumar como algo lejano y
que, por lo tanto, no están preparados para ello (hasta el 90 % de los
fumadores), no deben ser sometidos a tratamientos intensivos que
estarían abocados al fracaso. La intervención mínima es, por tanto,
la opción indicada en la gran mayoría de la población fumadora.
• El objetivo no será el mismo, dependiendo de la fase de abandono
en la que se encuentre el fumador. En etapas precoces del proceso
se deberá recurrir, fundamentalmente, a los aspectos informativos y
motivacionales necesarios para estimular la progresión. La inter-
vención mínima debe, cuando menos, cumplir este objetivo.
• El coste de la intervención es mínimo y el número de ex-fumadores
obtenido como resultado de su aplicación a un gran porcentaje de la
población refleja una alta rentabilidad en términos económicos y
de salud pública.
Sea cual fuere el punto en el que se encuentre el fumador dentro del
proceso de cambio, e independientemente de la metodología que se utilice
finalmente para lograr y mantener el abandono del hábito, sería conveniente
que toda intervención tuviera en cuenta una serie de principios básicos que
refuerzan la actitud de ayuda del profesional, reconocen la importancia que
tiene el fumador como eje central del proceso y orientan el enfoque tera-
péutico, mejorando su rendimiento:
• Progresión: Considerar la deshabituación como un proceso implica
adecuar el contenido y la estructura del mensaje a cada una de las
TRATAMIENTO 151
etapas, y entender que cada una de ellas es necesaria para poder

progresar a la siguiente.
• Participación: El fumador es el auténtico protagonista de su propia

cesación, quien obtendrá la recompensa, pero también quien deberá
hacer el esfuerzo personal por conseguirla, sea cual sea el método
que utilice.
• Especificidad: Será mucho más efectiva aquella metodología que

consiga adaptarse a las características, clínicas, biográficas, etc.,
del fumador; de esta manera, dejar de fumar será algo dotado de
sentido y significación personal.
• Multiplicidad: En cualquier comportamiento están implicados

aspectos cognitivos, actitudinales y psicomotores; además, sabe-
mos el sentido relacional del tabaquismo y su importancia clave en
el inicio del consumo, sin olvidar la potencia adictiva de la nicotina.
Es fundamental utilizar tantos métodos como sean necesarios para
sustituir el efecto de cada uno de estos factores porque, en diferen-
tes proporciones, todos ellos forman parte de la estructura unívoca
de cada fumador.
• Refuerzo: Cada uno de los avances experimentados en el proceso

de abandono deber ser valorado positivamente. No obstante, en
determinadas ocasiones el éxito de la intervención consistirá
en avanzar a etapas posteriores que aproximen a la cesación final.
4.1. Intervención mínima I
De forma práctica, cuando una persona acude a la consulta se debería

averiguar si es fumadora y en qué fase se encuentra. A la pregunta de si
tiene previsto dejar de fumar en los próximos seis meses, contestarán «no»
los que se encuentren en fase de Precontemplación. Estos fumadores ten-
drán una o varias de las siguientes características:
• No conocen los efectos nocivos del tabaco.

• No conocen las ventajas del abandono del tabaco.
• No son conscientes de su dependencia.
• No están dispuestos a dejar de fumar.
El objetivo de la intervención en este caso, en el que la conducta no

es vista como un problema, consistirá en ayudar al fumador a que cambie
su actitud y progrese hacia etapas más avanzadas dentro de su propio pro-
ceso de abandono del consumo. Para ello, se le ofrecerá el consejo sani-
tario entendido, según Green et al., como «aquel elemento de la educa-
ción sanitaria que se orienta hacia la adopción de cambios voluntarios en
la conducta relacionados con la salud»; es decir, con un enfoque más
orientativo que impositivo y más educativo que terapéutico. El consejo,
así entendido, debería ser breve, firme, claro, oportuno, personalizado y
motivador.
Se aportará información personalizada (teniendo en cuenta las carac-

terísticas biográficas, clínicas y del entorno del fumador) de los riesgos y,
sobre todo, de los beneficios que se pueden obtener con el abandono. Si se
ofrece alguna documentación escrita que sirva de recordatorio de estos con-
tenidos, el beneficio obtenido ha llegado a ser, en algunas series, mayor de
un 60 % de progresión a fases más avanzadas.
Un aspecto fundamental es ofertar ayuda para el futuro. El mayor éxito

posible en esta fase consiste en que el «precontemplador» deje de serlo. De
ser así, es posible y deseable que el fumador demande otro tipo de apoyo al
que el profesional sociosanitario debe saber dar la respuesta adecuada.
Intervención mínima I. Características básicas
Averiguar si es fumador y fase en la que se encuentra

Anotarlo en la historia
Aconsejar el abandono
Adecuar el mensaje
Aportar folleto
Ayudar en el futuro
4.2. Intervención mínima II

Es posible que el fumador se haya planteado dejarlo en los próximos
seis meses (o en una fecha aproximada), pero no está dispuesto a hacerlo en
TRATAMIENTO 153
el próximo mes. Se habla, en esta situación, de la fase de Contemplación,

en la que el fumador puede tener las siguientes características:
• Se plantea la necesidad de hacer un intento de abandono a medio

plazo.
• Asume la posibilidad del cambio de conducta.
• Duda en poder conseguir un abandono definitivo.
• Tiene miedo al fracaso, por la dificultad que intuye o porque haya
tenido intentos previos fallidos.
Aún no se cuenta con una preparación clara y definitiva para dejar de

fumar; por lo tanto, el objetivo no será la cesación, sino estimular al máximo la
motivación (como auténtico motor del cambio) y la autoeficacia (como
recurso personal para conseguirlo), así como atenuar los miedos y recelos que
puede plantear la perspectiva del abandono. Con ello se pretende reforzar el
cambio de actitud experimentado respecto de la fase previa y estimular el defi-
nitivo cambio de conducta como fumador.
Sin olvidar los puntos clave de la intervención mínima de primer

nivel, en este momento es fundamental abordar los siguientes aspectos:
• Hacer hincapié en los motivos personales para dejar de fumar. De

forma genérica, se pueden agrupar en motivos de salud, de imagen
personal, de relación social, ecológicos o medioambientales y eco-
nómicos.
• Considerar, de forma personalizada, los riesgos del consumo y los
beneficios obtenidos con la cesación.
• Anticipar los posibles obstáculos, los posibles motivos de las reca-
ídas y analizar, si procede, la causa de recaída previa. Las principa-
les causas de recaídas son: el síndrome de abstinencia, el aumento
de peso y los «conflictos» psicosociales no resueltos (estrés, depre-
sión, rechazo social,…).
• Informar de la variedad de recursos disponibles para el apoyo al
abandono y de su efectividad.
• Subrayar y estimular la autoeficacia (juicio autorreferido para rea-
lizar una conducta concreta) como elemento imprescindible del
proceso, en tanto que afecta a la elección del cambio, a su consecu-
ción y a su mantenimiento en el tiempo.
• Ofrecer documentación que estimule y oriente el definitivo cambio

de conducta (folletos, guías prácticas,…). En algunas ocasiones se
consiguen más de un 35 % de cambios a fases posteriores.
• Reiterar la oferta de ayuda, por si fuera necesaria en el futuro para
dar el paso definitivo de cambio de conducta.
Intervención mínima II. Características básicas
Relevancia personal
Riesgos del consumo
Recompensas del abandono
Resistencias, obstáculos.
Recursos disponibles
Ofrecer documentación y apoyo
El fumador, en este punto, tiene a su alcance toda la información

necesaria referente al consumo de tabaco, sus consecuencias y los benefi-
cios del abandono, se siente apoyado en su intención de cambio y conoce y
valora la efectividad de los recursos disponibles (personales, psicológicos
y farmacológicos).
El éxito de la intervención mínima consiste en acortar lo más posible

el tiempo que invierte un fumador en llegar a hacer un intento serio de
abandono (fases de preparación-acción). A partir de aquí el fumador puede
decidir dejarlo por sí mismo o puede solicitar ayuda profesional, momento
en el que se debe considerar el manejo de las medidas diagnósticas y tera-
péuticas disponibles.
TRATAMIENTO 155
TABLA 7.5 EFICACIA DE DISTINTAS INTERVENCIONES PARA

EL MANEJO DE LA ADICCIÓN AL TABACO SEGÚN EL INFORME
DEL SURGEON GENERAL (USDHHS, 2000)
PROCEDIMIENTO EFICACIA
Manuales de autoayuda Eficaz

Intervenciones clínicas mínimas Eficaz
Intervenciones clínicas intensivas. Programas
multicomponentes Eficaz
Entrenamiento en solución de problemas Eficaz
Fumar rápido Eficaz
Otras estrategias aversivas Eficaz
RGINA Eficaz
Apoyo social Eficaz
Exposición a estímulos No eficaz
Refuerzo motivacional No eficaz
Control de peso No eficaz
Hipnosis No eficaz
Acupuntura No eficaz
Chicle de nicotina Eficaz
Parche Eficaz
Inhalador Eficaz
Spray Eficaz
Bupropión Eficaz
Nortriptilina Eficaz
Clonidina Eficaz
Otros fármacos Desconocido
Programas a gran escala de salud pública Difíciles de evaluar
VIII EL PROGRAMA
PARA DEJAR DE FUMAR
DEL AYUNTAMIENTO
DE MADRID
VIII
El Programa para dejar de fumar
del Ayuntamiento de Madrid
1. CRITERIOS BÁSICOS DEL PROGRAMA

Expondremos a continuación el conjunto de actuaciones del
Programa Municipal para Dejar de Fumar diseñado desde el Centro de
Prevención del Alcoholismo y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid.
En su elaboración hemos tratado de respetar criterios fundamentales

que deben aplicarse a este tipo de Programas (Guías Clínicas de Public
Health Service y Comité Nacional Para la Prevención del Tabaquismo):
• Eficacia en seguimientos a largo plazo. Existe un salto importante

en los índices de abstinencia al final del tratamiento y a los 12 meses
de finalizado el mismo. Este dato plantea algunas exigencias:
1. Establecer seguimientos de al menos 12 meses.
2. Incluir en el programa estrategias dirigidas a cada una de las

fases del proceso de cambio: estrategias de motivación, estrate-
gias de supresión de la conducta y estrategias de mantenimiento
y prevención de recaídas.
3. Situar adecuadamente nuestros criterios de éxito. Los trabajos

que incluyen seguimientos a 12 meses raramente informan de
tasas de éxito superiores al 40 % al año de seguimiento, por lo
que consideramos que estos resultados ya serían óptimos.
• Flexibilidad. Es deseable un programa flexible que se adecue a las

características o a los deseos del sujeto, incluso ofreciendo la posi-
bilidad de elegir. Entre otras ventajas, esto proporciona cierta parti-
161
cipación activa que favorece la implicación terapéutica. En nuestro

programa ofreceremos tres posibles técnicas específicas para dejar de
fumar: TSN, reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán
con cambio de marca, (RGINA) y bupropion, junto con estrategias
propias de Programas Multicomponentes como control de estímulos,
técnicas de relajación, entrenamiento en resolución de problemas,
entrenamiento en habilidades sociales, etc.
• Economía. El programa no requiere inversiones específicas, ni en

aparataje ni en recursos humanos, contando con los recursos ya
existentes en el Departamento de Prevención y Promoción de la
Salud del Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid.
Tampoco los destinatarios del programa pagarán ningún coste adi-
cional: el gasto en TSN y/o bupropion es equiparable al ahorro en
tabaco.
• Atención a los distintos factores implicados (motivación, actua-

ción, mantenimiento). A menudo las intervenciones en conductas
adictivas, sobre todo las que provienen del campo médico, adolecen
de una visión un tanto simplista del comportamiento en la que:
1. Se plantea la motivación para el cambio como un rasgo indivi-
dual y «a priori», en lugar de plantearlo como algo dinámico y
que forma parte de los objetivos de la propia intervención. En
nuestro programa planteamos intervenciones dirigidas a incre-
mentar la motivación y el compromiso como primer paso para
dejar de fumar.
2. No se tienen en cuenta los factores individuales y contextuales
que son responsables de la recaída una vez que se ha superado la
«dependencia física» (la llamada «dependencia psicológica»),
por lo que no se diseñan intervenciones planificadas dirigidas
específicamente al mantenimiento de la abstinencia. La mayor
parte de las recaídas, no obstante, tienen lugar una vez transcu-
rrido el período de tiempo en el que se atraviesa el llamado «sín-
drome de abstinencia».
3. El consumo aislado de la sustancia adictiva después de un pe-
ríodo de abstinencia es contabilizado como fracaso terapéutico,
sin hacer la distinción entre «error» y «recaída», a la que nos
referíamos en la exposición de nuestro modelo conceptual y, en
EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID 163
definitiva, asumiendo un modelo que parece poco acorde con

la realidad del cambio de comportamiento, que sigue más bien la
pauta de «dos pasos adelante y uno atrás».
• Implicación de la organización. Es importante que un programa

que se dirige al personal de una empresa, en este caso a los funcio-
narios municipales del Ayuntamiento de Madrid (al menos en su
inicio), cuente con la participación y el apoyo decidido de todos los
estamentos que la componen, y en especial de la dirección. Esto
permite un impulso continuo al programa, mejora su difusión, hace
posible utilizar incentivos adicionales, implica a los compañeros no
fumadores, facilita la asistencia al tratamiento al realizar las sesio-
nes dentro del horario laboral, ofrece una buena imagen como enti-
dad de cara al exterior y cumple con la normativa vigente en salud
laboral sobre la necesidad de implantación de programas preventi-
vos dentro de las empresas.
2. OBJETIVOS
El programa se plantea como objetivo general la reducción del con-
sumo de tabaco entre la población destinataria del mismo.
Como objetivos específicos se plantea:
1. Conocer la prevalencia del consumo de tabaco entre los destinata-

rios del programa, así como la predisposición a dejar de fumar por
parte de los fumadores.
2. Motivar a los fumadores para abandonar su hábito.
3. Implementar un programa para dejar de fumar para aquellos ciu-
dadanos que lo deseen, a través de los Centros Municipales
de Salud del Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de
Madrid.
4. Defender los derechos del fumador pasivo, mejorando el cumpli-
miento de la normativa vigente en cuanto a prohibición de fumar
en los centros de trabajo y los centros de salud.
5. Fomentar la formación de especialistas en tabaquismo entre los
profesionales sanitarios del Ayuntamiento de Madrid.
3. POBLACIÓN DESTINATARIA
El programa se dirige a la población general del Municipio de
Madrid. Se trata, evidentemente, de un objetivo ambicioso que previsible-
mente generaría un volumen de demanda difícil de asumir en un primer
momento. Por este motivo se plantea una extensión progresiva de la pobla-
ción objetivo, en tres fases:
1. Experiencia piloto con el personal perteneciente al Departamento

de Prevención y Promoción de la Salud del Área de Salud y Con-
sumo del Ayuntamiento de Madrid. La selección de esta población
inicial se justifica por:
• La necesidad de probar la efectividad del programa.

• La accesibilidad de la población objetivo, a la que pertenece el
propio Centro de Prevención del Alcoholismo y Tabaquismo
(CPAT).
• La limitación en número de esta población (753 personas en
total), con lo que, en esta primera fase, los recursos propios del
CPAT son suficientes para su realización.
Esta fase se realizó durante el año 1998-1999. Su buena

acogida tanto por parte de los directores como por parte de los
compañeros del área, ha sido definitiva para la continuidad del
Programa en los siguientes escalones.
2. Extensión a todos los trabajadores del Ayuntamiento de Madrid

(en torno a las 19.000 personas) y a los de empresas vinculadas a
él. Se inició en 1999 y se continúa en la actualidad. Hasta la fecha,
se han atendido a cerca de 700 trabajadores.
3. Extensión a la población general del municipio de Madrid. Esta

fase se va a realizar escalonadamente. Desde el año 2000 hay con-
tactos importantes con la Comunidad de Madrid y con el Insalud a
través de profesionales del Área de Salud, con la intención de
coordinar recursos en la atención a la población de Madrid. En este
punto nos referimos a los Programas de ETS y VIH, Salud
Bucodental y Tabaquismo. Efectivamente, estos contactos, sobre
todo en el caso del tabaquismo, tienen como fin la realización de
un plan de actuación coordinado entre los estamentos ya citados.

Fruto de estas conversaciones ha sido la puesta a disposición del
Insalud y de la Comunidad de Madrid de los recurso existentes en
el Ayuntamiento de Madrid para la deshabituación de sus trabaja-
dores y funcionarios del consumo de tabaco durante los años 2001
y 2002.
A continuación se extendería el Programa a la población

general. Este paso supondría una importante demanda de asisten-
cia que podría desbordar los recursos humanos disponibles. En ese
caso habría que valorar alternativas como:
• Intervención en empresas.
• Formación de formadores, fórmula ya usada desde 1999, reali-
zándose tres cursos de formación para profesionales de los
Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid. El
desarrollo de este punto se explica en el apartado correspon-
diente.
• Intervención en Áreas Sanitarias específicas (al igual que se ha
realizado la formación en otros programas del CPAT).
• Otras sectorizaciones.
• Intervención descentralizada, a través de la formación de profe-
sionales ajenos al Ayuntamiento de Madrid interesados en la
implementación del programa dentro de sus ámbitos de actua-
ción.
4. RECURSOS
4.1. Recursos humanos
En su primera fase (dirigida al personal del Departamento de Salud),

el programa cuenta con los recursos humanos del Centro de Prevención del
Alcoholismo y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid, que constan, en
el momento de redactar este texto, de:
• Tres psicólogos.
• Dos médicos.
• Un ATS.
• Un trabajador social (a tiempo parcial).
• Un auxiliar sanitario.
De ellos, se encargan del Programa un médico, un psicólogo y un

enfermero (autores de este libro).
4.2. Formación de formadores
Al acabar esta fase, y para dar respuesta a la demanda previsible al

ofertar el programa a todos los trabajadores municipales, se han realizado
tres Cursos de Formación de Formadores para médicos, psicólogos y enfer-
meros del Departamento de Prevención y Promoción de la Salud del Área
de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid.
El primero de ellos se realizó en diciembre de 1999, y como resul-

tado se incorporaron al Programa los Centros Municipales de Salud
de:
• CMS de Carabanchel.
• CMS de Centro.
• CMS de Fuencarral.
• CMS de Chamberí.
• CMS de Hortaleza.
El segundo y tercer curso se realizaron en diciembre de 2000, incor-

porándose al Programa el resto de los CMS del área:
• CMS de Villaverde.
• CMS de Vicálvaro.
• CMS de Arganzuela.
• CMS de Retiro.
• CMS de Tetuán.
• CMS de Extremadura.
• CMS de Ciudad Lineal.
• CMS de Latina.
• CMS de Vallecas.
Desarrollo y estructura de los Cursos de Formación
El primero de ellos, en diciembre de 1999, se realizó en horario de

mañana, en los locales del Centro de Prevención de Alcoholismo y
Tabaquismo, con los profesionales del mismo. Asistieron 20 profesionales
entre médicos psicólogos y enfermeros, y su duración fue de 20 horas. El
segundo y tercer curso, también de 20 horas de duración, se realizaron para-
lelamente en horario de mañana y tarde, en los locales de formación del
SAMUR con asistencia de 60 profesionales de los CMS, además de dos téc-
nicos de cada uno de los siete Centros de Atención a Drogodependientes
(CADs) del Área de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Madrid. Estos
últimos cursos fueron impartidos por profesionales del CPAT y de los CMS
de Carabanchel y Hortaleza.
El Programa del curso diseñado desde el CPAT fue el siguiente:
Día primero:
• El tabaco y sus efectos sobre la salud.

• El tabaco. Formas de fumar y toxicidad.
• Efectos del consumo de tabaco.
– El fumador habitual. Sintomatología general. El fumador pasivo.
– Intoxicación hiperaguda; intoxicación aguda; efectos de la nico-
tina; interacciones farmacológicas.
– Tabaco y enfermedad. Mecanismos de defensa pulmonares.
Patología vascular. Patología de las vías respiratorias. Tabaco
y corazón. Sistema nervioso. Sistema genitourinario. Tabaco y
embarazo.
– Tabaco y cáncer.
• Datos de consumo y repercusiones sociosanitarias.
• Práctica: uso del espirómetro y del cooxímetro. Ejercicios que
mejoran la función pulmonar.
Día segundo:
• Teoría de la adicción y el abandono del consumo del tabaco.

• Modelo teórico del inicio y mantenimiento de la adicción al tabaco.

– Modelo teórico del abandono de la adicción.
• Evaluación del tabaquismo.
– Evaluación fisiológica. Historia clínica del tabaquismo. Espiro-
metría. Cooximetría. Tiocianato. Nicotinemia. Cotininemia.
– Evaluación conductual. Variables e instrumentos de evaluación.
– Práctica: desarrollo de un modelo de tratamiento en una empresa.
Ventajas.
Día tercero:
• Intervención y tratamiento:
– Dirigido a la motivación para dejar de fumar: advertencia y con-
sejo médico.
– Dirigido al abandono del hábito: tratamiento farmacológico y
Tratamiento psicológico.
– Dirigido al mantenimiento de la abstinencia.
• Conclusiones y principios generales de tratamiento.
• Programas Multicomponentes. Programa Para Dejar de Fumar del
Ayuntamiento de Madrid.
• Resultados: Evaluación de los distintos métodos. Resultados en el
Ayuntamiento de Madrid. Satisfacción de los usuarios.
• Práctica: Entrevista motivacional. Evaluación conductual del
fumador.
Al finalizar, a cada asistente se le entregó un CD-ROM con el conte-

nido del curso y el material necesario para iniciar el Programa.
Actualmente, la oferta de tratamiento grupal para dejar de fumar en el

Ayuntamiento de Madrid es la que se indica en la Tabla 8.1:
TABLA 8.1. CONTROL DE TRATAMIENTO

Centro Municipal
de Salud Horario de sesiones
ARGANZUELA 13-14.30
CENTRO 15.30-17
CARABANCHEL 13.30-15
CHAMBERÍ 8.30-10
15.30-17
CPA y T 8.30-10
13.30-15
15.30-17
18.30-20
FUENCARRAL 13.30-15
HORTALEZA 13.30-15
18.30-20
LATINA 8.30-10
RETIRO 13-14.30
CIUDAD LINEAL 16-17.30
TETUÁN 9-10.30
15.30-17
VALLECAS 18-19.30
VICÁLVARO 9-10.30
VILLAVERDE 13-14.30
15.30-17
4.3. Recursos materiales
En la primera fase:
• Locales del Centro de Prevención del Alcoholismo y Tabaquismo
(C/ Alberto Aguilera, 20).
• Espirómetro Datospir 100 ®.
• Cooxímetro Micro Smokelizer Bedfont ®.
• Ordenador e impresora.
• Carteles, trípticos y carpetas del programa, a diseñar por empresa
especializada.
• Parches de nicotina.
• Material fungible.
El Departamento de Prevención y Promoción de la Salud se encarga

de los gastos específicos del programa (espirómetro, cooxímetro y el
diseño, fotocomposición e impresión de carteles, trípticos y carpetas);
el resto es material ya existente y no específico del programa. Además,
financió la adquisición de parches de nicotina para los trabajadores del
Área que se apuntaron al Programa en su experiencia piloto.
Desde la extensión del Programa a todos los trabajadores del

Ayuntamiento de Madrid, se decidió que cada participante pagara la medi-
cación prescrita (TSN-bupropion) como medida de motivación. Además, el
gasto es similar al gasto de tabaco.
El Departamento de Prevención y Promoción de la Salud asume el

gasto que supone la adquisición de cooxímetros, carteles, trípticos, carpe-
tas, etc., necesarios para la ejecución del Programa en los Centros Muni-
cipales de Salud donde se realiza.
5. CAPTACIÓN
En la primera fase del Programa, la captación se lleva a cabo a través
de tres vías fundamentales:
• Carteles y folletos informativos colocados en cada centro de tra-

bajo.
• Difusión informal a través de otros compañeros.
• Carta y encuesta personal remitida por los responsables del
Departamento y del Programa.
En un colectivo reducido (750 personas) es posible y deseable la

información individualizada sobre el programa, ofreciendo la posibilidad
de apuntarse al tratamiento a través de una simple llamada de teléfono. Por
ello se remitió a todo el colectivo una carta individual (Anexo 5) junto con
la encuesta sobre consumo de tabaco (Anexo 6); esta encuesta, aparte de
recoger datos, cumple la importante función de dar a conocer el programa
de un modo que reclama cierta participación activa, estrategia sin duda más
eficaz que la simple colocación de un cartel.
Posteriormente, se han realizado entrevistas con los Concejales de

Distrito dando a conocer el Programa para su difusión en las oficinas
correspondientes. Además, el «boca a boca» y la difusión informal a través

de otros compañeros que han participado en el Programa, proporciona el
número de personas suficientes para continuar con los grupos de tra-
tamiento.
Actualmente, la oferta de tratamiento para profesionales del Insalud

está mediada por los responsables de Educación para la Salud de cada área
sanitaria y en el caso de la Comunidad de Madrid a través de la Consejería
de Sanidad.
6. EVALUACIÓN
6.1. Encuesta sobre consumo de tabaco y motivación para dejar de fumar
La estimación del volumen de usuarios potenciales del Programa, así

como la captación de los mismos, se realizó a través de una encuesta perso-
nal breve (Anexo 6), remitida a las 753 personas que componían la plantilla
del Departamento de Salud en diciembre de 1997.
La encuesta trata de conocer, de modo básico, los siguientes datos:
• ¿Cuál es la proporción de fumadores habituales? (Pregunta 1).

• ¿Cómo se distribuyen los fumadores y ex-fumadores en cada una
de las fases del proceso de cambio propuestas en el modelo de
Prochaska y DiClemente (1983): de precontemplación, de contem-
plación, de preparación, de actuación o de mantenimiento?
(Preguntas 2.1. y 2.2.).
• ¿Cuál es el grado de severidad de la dependencia entre los fumado-
res? (Preguntas 3.1. y 3.2.).
• ¿Cuántas personas desean seguir tratamiento en nuestro programa?
Los resultados y las conclusiones de esta encuesta se exponen más

adelante.
Posteriormente, basta con enviar la encuesta rellena al n.o de fax que

se indica en la misma para apuntarse al Programa. Esta encuesta se infor-
matiza para sacar de ella los datos necesarios para su análisis.
6.2. Evaluación previa al tratamiento
Una vez captados los participantes y formados los grupos de trata-

miento, se dedica la sesión inicial a la evaluación individualizada de la con-
ducta de fumar y de sus efectos sobre el organismo. Los instrumentos utiliza-
dos y los datos recabados se muestran en la Tabla 8.2. Los cuestionarios
referidos se incluyen en los Anexos. La justificación sobre los datos recogi-
dos puede encontrarse en el apartado 5, dedicado a la evaluación.
TABLA 8.2 VARIABLES E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
TÉCNICA UTILIZADA DATOS RECOGIDOS
Analítica de sangre Parámetros de laboratorio alterados

por el hábito tabáquico. Principal-
mente:
• Recuento de hematíes.
• Hemoglobina.
• Volumen corpuscular medio.
• Hemoglobina corpuscular media.
• Concentración de hemoglobina
corpuscular media.
Espirometría • CVF.
• VEF1.
• PEF.
• FEF25-75.
• Vmáximo 25.
• Vmáximo 50.
• Vmáximo 75.
Cooximetría • Concentración CO en aire espirado.
Inventario de síntomas • Registro diario de la existencia e

de abstinencia intensidad de síntomas de abstinen-
cia, durante las semanas siguientes
a dejar de fumar.
(continúa)
TABLA 8.2. (continuación)
TÉCNICA UTILIZADA DATOS RECOGIDOS

Test de Fagerström • Severidad de la dependencia.
(Anexo 1)
Cuestionario • Datos demográficos.

sobre el hábito de fumar • Historia del consumo de tabaco.
(adaptado de Becoña, • Consumo actual de tabaco:
1994) (Anexo 9). número de cigarrillos, intensidad
(inhalación, número de caladas,
cantidad fumada).
• Presencia de fumadores en el entorno.
• Intentos previos para dejar de fumar
o fumar menos (cuántos, cuánto
tiempo, por qué medios).
• Motivos para dejar de fumar.
• Nocividad que atribuye al tabaco.
• Síntomas, actuales o pasados, atri-
buibles al tabaco.
• Consumo de alcohol, café y medi-
camentos.
• Grado de deseo de dejar de fumar en
la actualidad.
• Expectativas sobre el tratamiento.
Escala de confianza en • Grado de autoeficacia percibida

situaciones de fumar para mantenerse sin fumar,
(adaptado de Baer global y situacional.
y Lichtenstein, 1988).
Dado que los resultados de cooximetría y espirometría mejoran habi-

tualmente de modo rápido e intenso durante las primeras semanas después
de dejar de fumar, decidimos repetir esta medida a lo largo de las sesio-
nes de intervención con el fin de proporcionar al individuo un feedback
inmediato, sumamente reforzante y motivador, de estos parámetros. En este
caso, por lo tanto, utilizamos la espirometría, la cooximetría como estrate-
gias de intervención más que como estrategia de evaluación, de forma que
se realiza cooximetría antes del inicio de cada sesión y espirometría en la
primera y última.
Igualmente, se solicita la cumplimentación de un registro diario de
síntomas de abstinencia (Anexo 7) durante las semanas siguientes a la
supresión del hábito, con el fin de proporcionar un feedback al sujeto de
la normalización de su situación orgánica al poco tiempo de dejar de fumar.
6.3. Evaluación de seguimiento

Se establece una evaluación de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses. Con
este fin se utiliza el cuestionario de seguimiento de Becoña (1994) (Anexo 8)
y el cuestionario de autoeficacia adaptado de Baer y Lichtenstein (1988)
(Anexo 4). Los datos recogidos se refieren a:
• Si continúa sin fumar.
• Si se ha recaído: circunstancias de la recaída, atribución de la re-
caída e intención de volver a abandonar el hábito.
• Si se mantiene sin fumar: si ha existido algún contacto esporádico,
si ha sido ayudado, si ha variado su peso y si tiene intención de con-
tinuar sin fumar.
• Autoeficacia percibida en situaciones de riesgo (a través del cues-
tionario adaptado de Baer y Lichtenstein, 1988), como predictor del
riesgo de recaída, tal como argumentábamos en el apartado corres-
pondiente.
7. TRATAMIENTO
Hemos diseñado un programa de tratamiento que recoja algunos crite-
rios básicos que se desprenden de la revisión realizada y expuesta en el
Capítulo 7, y que sintetizábamos en el apartado 6.1.
Se trata de una intervención en grupo (no confundir con «de» grupo),

flexible en cuanto a la técnica específica utilizada para dejar de fumar, con
distintos componentes dirigidos a las distintas fases de la modificación del
hábito (motivación, cambio y mantenimiento), a pesar de lo cual es de
duración breve (8 sesiones a lo largo de 10 semanas) y, por lo tanto, con un
alto grado de eficiencia (relación coste/resultados) independientemente de
la tasa de eficacia que se consiga (un 40 % a los 12 meses sería óptimo).
Recordemos una vez más que la baja o moderada eficacia a largo
plazo, unida a una alta eficiencia (relación coste/resultados), es una caracte-
rística común a todos los tratamientos para dejar de fumar.
Exponemos a continuación las técnicas utilizadas en cada una de las
fases:
7.1. Estrategias de Motivación (todas las sesiones, y específicamente

la 1.ª, 2.ª y 3.ª)
Las intervenciones dirigidas a incrementar la motivación y el compro-
miso son variadas y de naturaleza diversa (Tabla 8.3.):
TABLA 8.3. ESTRATEGIAS DE MOTIVACIÓN
TIPOS ESTRATEGIAS
■ De tipo terapéutico, formales • Listado (tarea para casa)

y específicas, utilizadas de ventajas de dejar de fumar,
durante las sesiones en grupo. y reflexión en grupo sobre ellas.
• Uso de material audiovisual sobre
los efectos del tabaco.
• Feedback periódico sobre la mejo-
ría en las medidas de espi-rometría
y cooximetría.
■ De diseño del tratamiento, • Posibilidad de elegir

de modo que resulte atractivo. entre tres modalidades.
• Uso de técnicas no aversivas.
(continúa)
TABLA 8.3. ESTRATEGIAS DE MOTIVACIÓN (cont.)
TIPOS ESTRATEGIAS
■ De potenciación de • Promoción del apoyo

motivadores «naturales» de los compañeros (no
o presentes en el entorno fumadores, otros en proceso
o la experiencia diaria de dejar de fumar.
del individuo. e incluso fumadores).
• Énfasis en la mejoría percibida del
estado físico.
■ Medidas de tipo organizativo. • Facilitación del acceso al trata-

miento, en tiempo de trabajo y
en un lugar céntrico.
• Utilización de carteles y folletos en
el lugar de trabajo.
• Gratuidad del tratamiento
(excepto terapia farmacológica).
• Aplicación de la normativa vigente
sobre restricciones del fumar en los
lugares de trabajo.
• Utilización de algún incentivo o
premio (por determinar), individual
o colectivo, por dejar de fumar.
7.2. Estrategias específicas para dejar de fumar (sesión 1.ª y 2.ª)

Desde la primera sesión se ofrece la oportunidad de elegir entre tres
de las técnicas que, dentro de programas multicomponentes, ofrecen mejores
niveles de eficacia y son más sencillas de administrar: la reducción progre-
siva de nicotina y alquitrán a través de cambio de marca, la administración
de TSN y la administración de bupropion.
Estas técnicas han sido referidas en los apartados 6.2.2. y 6.1.4 res-
pectivamente.
En el procedimiento de reducción gradual mediante cambio de marca,
el individuo debe, en la primera semana, cambiar a otra marca de tabaco
que contenga un 60 % de la nicotina que contenía la marca inicial; en la
semana siguiente la nueva marca debe contener un 30 % de la cantidad ini-
cial; en la tercera semana, se suprime el tabaco. Utilizamos, para clarificar,
la Figuras 8.1. y 8.2. de marcas y de cambios (Herrero y Cos, 2001). Se ini-
cia al día siguiente de la segunda sesión del Programa.
DUCADOS
CORONAS
HABANOS
SOMBRA
...
DUCADOS LIGHT
FECHA:
BN
CORONAS ULTRA LIGHT

FECHA:
BN ULTRA LIGHT
FECHA PARA DEJAR DE FUMAR:
Figura 8.1. Reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán. Pautas para

fumadores de tabaco negro.
FORTUNA
CAMEL
MARLBORO
WINSTON
DUCADOS RUBIO
CORONAS RUBIO
CHESTERFIELD
FECHA:
LM LIGHT R1 MÍNIMA
FORTUNA LIGHT PETER STUYVESANT ULTRA
CAMEL LIGHT LIGHT
MARLBORO LIGHT
WINSTON LIGHT
LUCKY STRIKE LIGHT
FECHA:
FECHA:
FECHA:
FORTUNA EXTRA LIGHT NOBEL ULTRA LIGHT
FECHA PARA DEJAR DE FUMAR:
Figura 8.2. Reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán. Pautas para

fumadores de tabaco rubio.
Al mismo tiempo que se sigue la pauta establecida para el cambio de

marca, se pide al individuo que cumplimente un registro de cigarrillos
fumados, con el fin de facilitar el control sobre el número de cigarrillos consu-
midos, que a menudo tiende a aumentar cuando se produce el cambio a
una marca con menor contenido en nicotina. Se indica claramente a cada
fumador que no debe fumar nunca ningún cigarrillo más que los fumados
el día anterior. La hoja de registro está diseñada para ser introducida fácil-
mente en el propio paquete de cigarrillos, de modo que el registro sea inme-
diato (Anexo 10).
El uso de parches de TSN sigue una pauta similar. Aunque la elección

de esta técnica, en principio, es decisión del propio interesado, existen con-
traindicaciones médicas que impiden su uso:
• Hipersensibilidad conocida al parche, chicle y/o a la nicotina.

• Embarazo / lactancia.
• Enfermedades sistémicas.
• Angor inestable.
• Infarto de miocardio de menos de 3 meses de evolución.
• Arritmias ventriculares.
En cualquier caso, si se presenta alguna duda, debe ser consultada con

el profesional correspondiente.
Manejamos dos tipos de TSN: los parches y los chicles de nicotina.

Utilizamos parches de Nicotinell TTS ® y chicles Nicotinell ® de 2 mg de
nicotina. Los parches se comercializan con tres concentraciones de nico-
tina, que empleamos según nuestra experiencia en terapia combinada de
TSN de la siguiente forma:
Menos de 20 cigarrillos
• 2 semanas Nicotinell TTS 20 ®.
De 20 a 30 cigarrillos:
A partir de 30 cigarrillos:
• 1 semana Nicotinell TTS 40 ® (30 + 10 o 20 + 20).
• Chicles de nicotina Nicotinell de 2 mg para utilizar en
momentos de máxima ansiedad. Empezando por 8 o 10 piezas
diarias, para ir disminuyendo en las tres primeras semanas
hasta cero.
Nuestra experiencia coincide en apoyar la teoría de Fiore (1994) sobre

la utilización óptima de la TSN en torno a las 8 semanas frente a las pautas
clásicas ofertadas por el laboratorio Novartis, sin duda adecuadas para
aquellos fumadores que se autoaplican el tratamiento.
CANTIDAD DE TIPO DE TIPO DE TIPO DE

CIGARRILLOS/ PARCHE PARCHE PARCHE
DÍA (4 SEMANAS) (4 SEMANAS) (4 SEMANAS)
20 o más De 30 cm2 De 20 cm2 De 10 cm2 SUPRESIÓN

Menos de 20 De 20 cm2 De 20 cm2 De 10 cm2 SUPRESIÓN
Su uso se realiza según las siguientes instrucciones:

• El parche transdérmico de nicotina se aplicará por la mañana, al
levantarse o después de ducharse, sobre una superficie limpia, seca
y con poco vello.
• Se colocará en cualquier zona del cuerpo, preferiblemente por
encima de la cintura, y se cambiará la zona de colocación todos los
días. No se debe repetir la misma zona por lo menos en dos días,
para evitar fenómenos irritativos.
• No es necesario quitarse el parche para ducharse, bañarse, dormir o
cualquier otra actividad.
• La aplicación del parche no está contraindicada con el tratamiento
de otros medicamentos o parches. Consulte ante cualquier duda.
• No se debe fumar ningún cigarrillo durante el tratamiento.
• No debe acortarse el tiempo establecido de tratamiento aun cre-

yendo que ya no se necesita.
Si se le ha indicado que además utilice chicles de nicotina:

• Utilizarlo siempre que se tenga urgencia de fumar.
• Como regla general, no se necesitan más de 10 piezas diarias.
• Hay que ir disminuyendo progresivamente la dosis.
• Mascarlo lentamente hasta percibir una sensación de picor u hor-
migueo.
• Dejar el chicle entre la mejilla y las encías.
• Esperar hasta que desaparezca la sensación de picor u hormigueo.
• Mascarlo nuevamente para liberar más nicotina y dejarlo en el otro
lado de la boca para minimizar la irritación local.
• Continuar el proceso indicado durante 30 minutos. No mascarlo
continuamente.
Los fumadores inician tratamiento con TSN al día siguiente de la
segunda sesión, al mismo tiempo que abandonan el consumo de tabaco.
Si se elige como terapia farmacológica el uso de bupropion, debemos
dejar claro su forma de uso y contraindicaciones. Como ya hemos comen-
tado en el capítulo anterior, se empezará tomando 1 comprimido de bupro-
pion de 150 mg por las mañanas con el desayuno durante 7 días, empezando
al día siguiente de la primera sesión (entrevista individual), de forma que al
día siguiente de la segunda sesión (8.º día) se empieza a tomar 2 comprimi-
dos de bupropion (uno con el desayuno y otro a las 9 o 10 horas del pri-
mero) al mismo tiempo que se abandona el consumo de tabaco. De esta
forma, aquellos fumadores que utilizan TSN y los que usan bupropion para
dejar de fumar dejan de hacerlo el mismo día (que también coincide con el
primer cambio de marca para los usuarios de RGINA), facilitando las labo-
res de control y seguimiento dentro del grupo de tratamiento.
7.3. Estrategias de relajación (sesiones 3.ª a 8.ª)

Durante las primeras semanas sin fumar es normal que se produzca un
aumento de la sensación de ansiedad y tensión muscular. Ésta tiene dos
fuentes:
• El síndrome de abstinencia a la nicotina.

• La exposición, por primera vez en muchos años, a multitud de
situaciones sin fumar.
La primera fuente de ansiedad se alivia mediante la TSN, la técnica

RGINA o el bupropion.
La segunda fuente de ansiedad se alivia y controla mediante apoyo

farmacológico, mediante el paso del tiempo enfrentándonos progresiva-
mente a situaciones asociadas al deseo de fumar y, en tercer lugar, con téc-
nicas de relajación. En nuestros grupos de tratamiento realizamos técnicas
de relajación por respiración profunda.
En numerosas ocasiones, el fumador utiliza el tabaco con la intención

de modular mejor las situaciones de tensión y conflicto, a la vez que redu-
cir la ansiedad. La respiración es una función que se realiza de manera
voluntaria, pasiva, sin darnos cuenta, pero en la mayoría de las veces, de
forma incompleta y superficial. A través de una respiración activa, completa
y profunda se puede aprender a relajarse, a la vez que se propicia una óptima
oxigenación de los tejidos. Con ello, se crean las condiciones necesarias
para una profunda relajación, ya que no es posible relajarse si no se ejercita
una completa respiración.
Tipos de respiración:
Intercostal: Sitúese extendido sobre la espalda, sentado o de pie, ins-

pire por la nariz conduciendo el aire hacia la zona media del pecho y los
costados, seguidamente exhale lentamente por la nariz en un tiempo apro-
ximado al que tardó en inhalar. Realizándola correctamente, se dilatará toda
la zona media del tórax y se movilizarán las costillas y los músculos inter-
costales. Se trata de una excelente respiración para las vías respiratorias y
los pulmones. Efectuarla durante cinco minutos.
Abdominal: Colóquese extendido sobre la espalda, sentado o de pie,

inspire lentamente por la nariz conduciendo el aire hacia el vientre y el
estómago, después expúlselo por la nariz aproximadamente en el mismo
tiempo que ha invertido en la inspiración. Si efectúa correctamente esta
respiración, se dilatará el vientre y el estómago, que regresarán a su posi-
ción inicial al exhalarlo. Se trata de una respiración muy sedante: calma los
procesos físicos y mentales, relaja en profundidad y ejerce masaje sobre

las vísceras y fluidos abdominales. Realizar el ejercicio durante cinco
minutos.
Clavicular: Permanezca extendido sobre la espalda, sentado o de pie,

inspire lentamente por la nariz y conduzca el aire hacia la zona más alta del
tórax y las clavículas, expulsarlo sin prisas por la nariz, en el mismo tiempo
aproximado que se ha invertido en la inspiración. Si se realiza de forma
correcta, se abultará todo el tórax en tanto que el vientre desciende consi-
guiendo una profunda y completa respiración. Es excelente para aumentar
la capacidad pulmonar. Efectuarla durante cinco minutos.
Condiciones previas:
Tomar conciencia de que para propiciar un proceso de relajación hay

que establecer un paréntesis con las condiciones que producen tensión e
intranquilidad (Kit-Kat), de lo contrario, se provocará una sensación de inu-
tilidad y desgana que conducirá inevitablemente al abandono del método.
Procurarse un lugar tranquilo y relajado.
Reservar en la actividad cotidiana no menos de 15 minutos diarios, de

ser posible, dos veces al día.
Para las personas que tengan dificultad para realizar estos ejercicios
en un lugar tranquilo y relajado, pueden practicar lo siguiente a la vez que
andan o pasean:
• Inspirar lentamente por la nariz, realizando los tres tipos de respi-

ración explicados anteriormente (intercostal, abdominal, y clavicu-
lar), intentando igualar dicha inspiración con el tiempo que cada
persona tarda en andar tres, cuatro, cinco... pasos.
• Mantener la inspiración mientras se sigue andando los mismos
pasos anteriormente dados.
• Soltar lentamente el aire por la nariz mientras se camina el mismo
número de pasos dados anteriormente.
• Conviene realizar este tipo de respiración al menos diez minutos
seguidos y las veces que se puedan diariamente.
7.4. Estrategias de prevención de recaídas (sesiones 4.ª a 7.ª)
Hay que insistir en la ineficacia a largo plazo de las técnicas específi-

cas para suprimir el hábito de fumar si no van acompañadas de algún tipo
de medida orientada al mantenimiento de la abstinencia, llámese «apoyo
profesional», «aprendizaje de autocontrol», «programa de prevención de
recaídas», «grupo de autoayuda», etc.
A partir de la sesión tercera, el objetivo se centra, pues, en la preven-

ción de recaídas. Tanto la justificación de este objetivo como su fundamen-
tación teórica y sus contenidos más habituales han sido ya desarrollados en
el apartado 6.2.6. En nuestro programa hemos considerado suficiente dedi-
car al objetivo de la prevención y control de las recaídas las cuatro sesiones
finales del plan de tratamiento, más las tres sesiones de seguimiento (a los
3, 6 y 12 meses).
7.5. El Programa por sesiones
La distribución temporal de las sesiones de intervención queda repre-

sentada en el siguiente cronograma. Obsérvese que se incluyen en el mismo
grupo a individuos que optan por una u otra técnica específica (reducción
gradual, TSN o bupropion); la diferencia entre ellos estriba en las distintas
pautas que se les plantean para la eliminación del hábito, y en el hecho de
que quienes optan por el uso de TSN o bupropion dejan de fumar al día
siguiente de la segunda sesión, mientras que quienes prefieren la reducción
gradual no suprimen totalmente su hábito hasta la semana 4. Por lo demás,
los contenidos de motivación y de prevención de recaídas son los mismos.
Aunque la elección de la técnica depende en gran medida de las pre-

ferencias del fumador, nuestra experiencia nos hace aconsejar una u otra
dependiendo de las siguientes características generales:
• RGINA, óptimo para fumadores de menos de 15 cigarrillos diarios.

• Por debajo de 10 cigarrillos aconsejamos cortar el consumo sin más
apoyo que el grupal.
• TSN, cuando se han hecho intentos anteriores y ha sido de utilidad
su uso.
• Parches de nicotina para fumadores de 20 a 40 cigarrillos diarios.

Usar conjuntamente chicles cuando se fumen más de 35 cigarrillos
al día y en pacientes con gran dependencia (Fagerström elevado).
• Bupropion, si existen antecedentes depresivos o si en intentos pre-
vios no ha sido de utilidad la TSN.
• Usaremos terapia combinada bupropion/TSN si existe gran insegu-
ridad por parte del fumador, si tienen gran dependencia o si han
tenido múltiples fracasos anteriores.
CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN
semana 1 semana 2 semana 3 semana 4 semana 5 semana 6 semana 7 semana 8 semana 9 semana 10
SESIÓN 1 SESIÓN 2 SESIÓN 3 SESIÓN 4 SESIÓN 5 SESIÓN 6 SESIÓN 7 SESIÓN 8
GENERAL Individual. Motivación e Relajación Prevención de recaídas

Evaluación intervención
Elección específica
de la Técnica
REDUCCIÓN Cambio Cambio Cambio Supresión

GRADUAL marca marca marca
TSN Parche 1 Seguir pauta indicada en cada caso

Supresión
BUPROPION 1 comp. día 2 comp. día

Supresión Seguir pautra
No se incluyen las sesiones de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses.
Los objetivos y los contenidos específicos de cada una de las sesiones

se exponen a continuación.
Deseamos advertir, sin embargo, que la mejor guía de actuación es una

buena teoría. Una guía estructurada como la que presentamos aquí sólo tiene
sentido en el marco de un conocimiento suficiente de los fundamentos teóri-
cos y metodológicos de la intervención, así como un repertorio de destrezas
mínimo que le permita adaptar su actuación a los requerimientos de cada caso.
Por este motivo, junto con la descripción de los procedimientos, insis-

timos en la descripción de los objetivos de cada sesión. Tener claros los
objetivos permite flexibilizar la actuación.
SESIÓN 1
Esta sesión puede hacerse individualmente o en grupo.
Objetivos:
1. Presentación de los terapeutas y los asistentes.

2. Presentación del programa y aclaración de expectativas.
3. Evaluación inicial.
4. Elección de una técnica especifica para dejar de fumar. Aquellos
que elijan bupropion deben empezar el tratamiento al día siguiente
de esta sesión.
Materiales:
• Carpeta del Programa.
• Esquema General de las sesiones y fechas en las mismas.
• Petición de analítica.
• Cuestionario de Evaluación Inicial (Anexo 9).
• Test de Fagerström (Anexo 1).
• Hoja de uso de bupropion para aquellos que lo eligieron (Anexo 17).
• Hoja de «Motivo y Beneficios de dejar de fumar» (Anexo 12).
• Hoja de «Efectos de dejar de Fumar» (Anexo 22).
1. Presentación de los terapeutas
La sesión comienza con la presentación de los terapeutas: nombre,

profesión y lugar de trabajo.
2. Presentación de los asistentes
Puede hacerse de forma individual o por parejas. En este caso, se dis-

tribuye el grupo por parejas, se dejan 2 minutos para presentarse mutua-
mente, y posteriormente cada uno presenta al resto a su compañero.
Nosotros utilizamos la forma individual, y particularmente insistimos
en que nos digan:
• Nombre.
• Lugar de trabajo.
• Cuántos cigarrillos fuman y de qué marca.
• Expectativas sobre el programa: qué esperan conseguir, qué creen
que necesitarían para dejar de fumar y mantenerse, qué esperan que
este programa pueda aportar frente a otros intentos que han llevado
a cabo antes.
Para cada participante debe anotarse cuánto fuman y de qué marca,

con el fin de calcular la pauta de parches de nicotina, en caso de que elijan
esta técnica en la próxima sesión.
De los comentarios sobre las expectativas el terapeuta debe retener
aquellas cuestiones que interese aclarar, corregir o remarcar en la informa-
ción que dará posteriormente sobre los objetivos y los contenidos del pro-
grama.
3. Información sobre aspectos formales del programa
Se informa sobre:
– Duración del programa: número de sesiones, distribución de las
mismas, fechas, citas individuales para espirometrías, control de
peso, cooximetrías (esta última en cada sesión)...
– Horario.
– Necesidad de asistencia a todas las sesiones. Justificar cualquier
ausencia.
– Exigencia de puntualidad.
– Importancia de las tareas para casa.
– Estructura de las sesiones: revisión de tareas, tema nuevo y nuevas
tareas.
– Sistema de multas. Nosotros hemos establecido una multa de 2 €
por llegar tarde, o no acudir, o no hacer las tareas. El último día
tomamos algo en el bar con el dinero recaudado. Este sistema, que
siempre ha sido bien aceptado por los grupos, tiene como objetivo
recordar la necesidad de que se cumplan los aspectos formales del
programa.
4. Información sobre el contenido del programa y aclaración de expectativas
Antecedentes del Programa Para Dejar de Fumar (PPDF): se explica

que en octubre de 1997, el Director de Servicios del Área de Salud y
Consumo del Ayuntamiento de Madrid, encargó a la Sección de Gestión de
Programas del Departamento de Prevención y Promoción de la Salud, la
elaboración de un Programa que por un lado trabajara en la prevención del
consumo de tabaco y en la aplicación de la normativa vigente, y por otra
ayudara a aquellos fumadores que desearan dejar de serlo. Esta nueva acti-
vidad recayó directamente sobre el Centro de Prevención del Alcoholismo
y Tabaquismo (CPAT). Se desarrolló entre octubre de 1997 y enero de
1998. Este Programa, durante el primer semestre de 1998 fue probado para
su validación con los fumadores del propio Departamento de Salud. Una
vez evaluado y corregido, se ofreció al resto de funcionarios del
Ayuntamiento de Madrid, y actualmente, además, a los profesionales del
Insalud y de la Comunidad de Madrid que lo deseen. Para poder dar res-
puesta a las peticiones de inclusión en el Programa hemos creado equipos
terapéuticos sectorizados por el municipio de Madrid, con personal for-
mado directamente por los promotores del Programa.
Queremos destacar que el Ayuntamiento de Madrid nos ha apoyado

en la preparación de un Programa atractivo, con material impreso y carpe-
tas específicas para ello. Incluso en su inicio sufragó el gasto de parches de
nicotina hasta que validamos y corregimos el programa piloto.
La información sobre el contenido del programa debe partir del cono-

cimiento de las expectativas de los asistentes en el momento de acudir al
tratamiento. Por este motivo, durante la presentación les hemos pedido que
las expresen. Es de importancia capital, para no generar frustración, dedi-
car tiempo a aclarar ciertas expectativas inadecuadas. Las más habituales
son:
Quien deja de fumar lo hace por sí mismo. No importa ni la carpeta, ni

las hojas impresas, ni el horario, ni los tratamientos empleados, etc., si no
se cuenta con la decisión y compromiso personales para dejar de fumar.
(Se coloca la transparencia «Lo importante eres tú.)
Se explica que el único objetivo del programa es dejar de fumar y

aprender a mantenerse sin fumar. Esto significa que:
• Si el objetivo de alguien no es ese (por ejemplo, es fumar menos),

entonces debe dejar el programa.
• Habrá actuaciones dirigidas específicamente a dejar de fumar, y
actuaciones dirigidas a la prevención de recaídas. Se insiste en que
este último es un objetivo distinto, más difícil, que puede requerir
algún esfuerzo, y que no dependen meramente de la «fuerza de
voluntad».
• No existen «varitas mágicas» para dejar de fumar, en contra de lo
que promete cierta publicidad («deje de fumar en dos días sin
esfuerzo»). Lo primero que es necesario para dejar de fumar, aun-
que parezca obvio, es querer dejar de fumar, haber adquirido un
compromiso personal con el cambio, y eso puede suponer un coste,
un esfuerzo (como cambiar algunos hábitos, o privarse, al principio
sobre todo, de posibles actividades agradables asociadas a fumar).
Cada participante debe decidir, si está dispuesto o si se encuentra
en un momento adecuado para hacer ese esfuerzo. Si no es así, debe
abandonar el programa. La experiencia nos dice que hay compañe-
ros que abandonan el programa en la segunda o tercera sesión; pero
hay que insistir, en este punto, en que los terapeutas tienen facultad
para invitar a alguno de los participantes a abandonar el grupo (en
cualquier momento) si lo creen conveniente, por no adaptarse a la
estructura y/o finalidad del programa. Nos referimos principal-
mente a aquellos participantes que en la tercera o cuarta sesión
mantienen todavía contactos con el tabaco.
• El objetivo del tratamiento no es eliminar el deseo de fumar, sino
aprender a controlarlo. Debe advertirse, por lo tanto, que durante
bastante tiempo se seguirán experimentando deseos de fumar, si
bien cada vez se controlarán mejor.
• Dejar de fumar no es cuestión de «fuerza de voluntad», sino de
saber hacerlo. El comportamiento humano no depende solo, ni fun-
damentalmente, de la «voluntad». Modificar un comportamiento
tan arraigado como fumar requiere actuar de modo muy metódico.
Insistimos, pues, en que el éxito depende del seguimiento escrupu-
loso de las pautas y las tareas para casa que planteamos en cada
sesión.
Se informa, por lo tanto, que en el programa habrá sesiones para:
– Dejar de fumar.
– Prevenir recaídas.
– Seguimiento a los 3, 6 y 12 meses.
A continuación, se pasan a explicar las tres técnicas que proponemos

para dejar de fumar:
1. Reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán con cam-

bio de marca (se ponen transparencias sobre cambio de marca,
tabaco rubio y tabaco negro)
1.1. En qué consiste: en la reducción progresiva del aporte de

nicotina utilizando el cambio de marca:
– Marca inicial.
– Primer cambio: día siguiente a la segunda sesión; marca
con un 33 % (aprox.) menos de nicotina que la inicial.
– Segundo cambio: día siguiente a la tercera sesión; marca
con un 66 % (aprox.) menos de nicotina que la inicial.
– Supresión del hábito, al día siguiente de la cuarta sesión.
– Nunca deben fumarse más cigarrillos que el día anterior.
1.2. Registro de cigarrillos fumados: es imprescindible llevar

durante estas dos semanas un registro de cigarrillos fumados,
que debe incluirse dentro del propio paquete de tabaco, con el
fin de controlar y evitar la tendencia a aumentar el número de
cigarrillos al cambiar de marca. El registro se rellenará antes
de encender cada cigarrillo. (Anexo 10.)
Esta técnica es óptima para a aquellos fumadores que no

sobrepasen los 15 cigarrillos al día.
2. Terapia sustitutiva de nicotina (transparencia con el tratamiento

estándar)
2.1. En qué consiste: administración de nicotina por una vía dis-

tinta a la habitual (fumada) con la finalidad de aliviar el sín-
drome de abstinencia causado por la supresión del tabaco. Podemos uti-

lizar parches, chicles o terapia combinada (ambos).
2.2. Normas:
– Nunca se administra una cantidad de nicotina superior
a la fumada. Por lo tanto, el parche alivia pero no eli-
mina completamente el síndrome de abstinencia.
– Nunca se produce dependencia a la TSN, ya que vamos
a disminuir progresivamente el aporte de nicotina.
– El tratamiento está individualizado (transparencia
pautas/marca y cantidad). Los terapeutas se encargan
de dosificar la TSN a cada componente del grupo.
– Ningún estudio muestra diferencias entre tratamientos
de 3 y 4 semanas de cada uno de los parches; elegimos
el tratamiento en 2 semanas por economía; una pauta
tipo sería entonces de 2-4 semanas con parches de
Nicotinell TTS 30 ®, 2 con parches de Nicotinell TTS
20 ® y 2 con parches de Nicotinell TTS 10 ®. En el
capítulo correspondiente hemos explicado más detalla-
damente este aspecto y las posibles variaciones depen-
diendo del tipo de fumador.
– Nuestra experiencia nos indica que la gente no acaba
los tratamientos completos. Al final de los parches de
20 empiezan los olvidos y nadie ha acabado el trata-
miento completo con los parches de 10.
2.3. Indicaciones:
– Fumadores de más de 15 o más cigarrillos diarios.
2.4. Contraindicaciones:
– Infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses de
evolución.
– Angor inestable.
– Arritmias descontroladas.
– Alergia al parche (relativa).
– Embarazo (relativa).
2.5. Para qué NO sirve el parche.
Es importante insistir en que el objetivo de la TSN
es aliviar el síndrome de abstinencia, pero nunca elimi-
nar el deseo de fumar ni deshabituar al paciente. La

literatura sobre tratamiento exclusivo con parches de
nicotina demuestra que el fracaso al abandonar esta tera-
pia se acerca al 90 % al terminar el año. Por lo tanto,
sólo se entiende el tratamiento con TSN cuando se aso-
cia a actuaciones tendentes a favorecer la deshabitua-
ción del paciente. Insistimos en este punto en que el
objetivo del programa no es eliminar las ganas de
fumar, sino aprender a controlarlas.
3. Bupropion
3.1. En qué consiste: Se explica que se trata de la primera medica-

ción no nicotínica aprobada por la FDA para el tratamiento
farmacológico del tabaquismo. Son comprimidos con 150
mgr de hidrocloruro de bupropion de liberación prolongada,
tienen sabor amargo y dejan cierta sensación de anestesia en
la boca al ingerirlo.
3.2. Normas: La dosis inicial es de 150 mg al día durante seis
días, por la mañana. El séptimo día se empiezan a tomar
2 comprimidos diarios; uno por la mañana y otro a las 9 o 10
horas del primero (no por la noche) ya que el bupropion pro-
duce frecuentemente insomnio. Se aconseja suprimir el con-
sumo de tabaco entre los días 7 y 15 de tratamiento. Nosotros,
en los pacientes que eligen esta técnica, aconsejamos que
corten el consumo de tabaco el séptimo día, al iniciar el tra-
tamiento con dos comprimidos. El tratamiento debe conti-
nuar durante 2 meses.
3.3. Indicaciones: Todos los fumadores pueden recibir esta medi-

cación. Se aconseja principalmente a aquellos con antece-
dentes depresivos o que en intentos serios anteriores para
dejar de fumar hayan sufrido algún proceso depresivo.
3.4. Contraindicaciones:
– Hipersensibilidad al producto.
– En personas con trastornos convulsivo actual o cualquier
antecedente de convulsiones.
– Bulimia/Anorexia nerviosa.
– Cirrosis hepática.
– Trastorno bipolar.
– Administración concomitante de inhibidores de la mono-
aminooxidaxa (IMAO), antipsicóticos, antidepresivos, teofi-
lina y corticoides sistémicos, junto a los antimaláricos, tra-
madol, quinolonas y antihistamínicos con efecto sedante.
– Personas con tumores en el SNC.
– Personas sometidas a tratamiento de deshabituación alco-
hólica y en proceso de retirada de benzodiacepinas.
– Este fármaco no debe ser utilizado en mujeres embaraza-
das ni que estén amamantando, ya que se elimina en parte
por la leche materna. Si durante el tratamiento se queda
embarazada debe consultarse con su médico de cabecera.
Los efectos adversos más frecuentes son: insomnio, náuseas,

reacciones cutáneas y sequedad de boca. Aquellos que padezcan
insuficiencia renal, hepática y en mayores de 65 años se reco-
mienda disminuir la dosis a la mitad.
A aquellos que elijan esta medicación para dejar de fumar se

les entregará la hoja de instrucciones de bupropion y una receta
médica para que al día siguiente inicien el tratamiento.
5. Evaluación
• Deben realizar la analítica de sangre (hoja de petición en la car-

peta). Interesa Hcto, Hb y CHCM. En cualquier caso, se ofrece a
los participantes la posibilidad de realizar una analítica más
exhaustiva si lo necesitan. Esta prueba, por ser cruenta, es un indi-
cador de motivación para dejar de fumar. Sirven también analíticas
de 2 meses anteriores que traiga el paciente. El resultado se evalúa
en la tercera sesión.
• Cita individual para hacerse una espirometría. Debe explicarse por
qué se hace y cómo mejorará con el tiempo.
• Cuestionario inicial y test de Fagerström. Se los llevan a casa y los
traen rellenos en la próxima sesión.
• Se adelanta que a partir de hoy se hará una cooximetría en todas las
sesiones.
6. Tareas
• Rellenar los cuestionarios (inicial y Fagerström).

• Hacer una lista de beneficios de dejar de fumar, para comentarlos
en la próxima sesión.
• Elegir una técnica de las propuestas para dejar de fumar.
• Hacer la extracción de sangre y la espirometría.
SESIÓN 2
Objetivos:
1. Reforzamiento de la motivación para dejar de fumar.

2. Aplicación de las técnicas específicas para dejar de fumar.
3. Aplicación de las estrategias a seguir para los primeros días sin
fumar.
Materiales:
• Hoja con la pauta de cambio de marca, para los que eligieron

RGINA.
• Hoja con las pautas de TSN, personalizada, con instrucciones de
uso, para los que la eligieron (Anexo 18).
• Registro de síntomas de abstinencia (Anexo 7).
• Registro de cigarrillos fumados, para los que opten por reducción
gradual (Anexo 10).
• Hoja con instrucciones para los primeros días sin fumar (Anexo 13).
• Vídeo informativo «El tabaco y tú».
1. Revisión de tareas
— Formación de grupos, según la técnica elegida. El terapeuta anota

en la pizarra la lista con los nombres de las personas que eligen
RGINA, TSN y bupropion.
— Lista de beneficios de dejar de fumar. Cada participante lee su lista.
Se comentan y se amplían los beneficios, a medida que surgen. El
terapeuta anota en la pizarra los más importantes. Deben surgir bene-
ficios sobre la salud (prevención de enfermedades), aumento del bie-
nestar (rendimiento físico), ahorro de dinero (incluyendo un cál-
culo anual del ahorro), ejemplo para los hijos, beneficios estéticos,
no molestar a los demás, sabor de los alimentos, etc.
2. Vídeo informativo sobre los efectos del tabaco. «El tabaco y tú»
(21 minutos de duración).

Se comenta. Se trata de favorecer un debate donde pueden surgir cues-

tiones como: la publicidad, las enfermedades asociadas, la dependencia, etc.
El objetivo no es debatir sin más, sino incrementar la motivación de los
asistentes para dejar de fumar. El terapeuta debe estar muy atento, por lo
tanto, para que el debate no derive hacia cuestiones ajenas a este objetivo.
3. Pautas para cambio de marca: (Transparencias cambio con tabaco rubio

y negro)
3.1. Rellenar registro de cigarrillos fumados. Siempre antes de

encender el pitillo.
3.2. Nunca fumar más que con la marca precedente.
3.3. Se puede aconsejar reducir diariamente algún pitillo en las próxi-

mas dos semanas.
3.4. Llevar el registro dentro del paquete de tabaco.
4. Pautas para utilización de TSN. (Transparencia TSN)
NICOTINELL TTS 30 ® NICOTINELL TTS 20 ® NICOTINELL TTS 10 ®
> 20/DÍA 2 SEMANAS 2 SEMANAS 2 SEMANAS
< 20/DÍA 0 2 SEMANAS 2 SEMANAS
Siempre debe estar individualizado cada caso. Cualquier variación es

buena y aceptable si cumple las pautas explicadas en la primera sesión. Por
ejemplo nosotros empleamos frecuentemente pautas de 1 semana parches
de 40 (30 + 10) 2 semanas 30, etc. Indicar el uso de chicles si es necesario.
Repetir contraindicaciones descritas en la primera sesión. Insistir en

las normas de uso: zonas del cuerpo sin vello, por la mañana después de
ducharse, puede haber picor durante la primera media hora, cualquier acti-
vidad es compatible con el parche, no interfieren sobre ninguna enfermedad

específica, si se caen reponer lo antes posible con uno nuevo, si aparecen
alergias usar antihistamínicos...
5. Pautas para los primeros días sin fumar
Debe insistirse mucho en la importancia de seguir estas pautas, ade-

más del uso de parches, pastillas o reducción gradual. No debe quedar la
idea de que el uso correcto de la medicación es suficiente.
Las pautas a seguir están resumidas en las hojas que se les reparten.
Deben enfatizarse sobre todo las siguientes:
– Retirar del entorno todos los estímulos asociados al tabaco: cigarri-

llos, ceniceros, mecheros…
– Evitar cualquier situación donde previsiblemente se van a experi-
mentar deseos intensos de fumar (salidas con amigos, consumo de
alcohol…).
– Colocar la lista de beneficios de dejar de fumar en sitio visible.
Ampliarla y leerla de vez en cuando.
– Comunicar a todos los familiares, amigos, compañeros, etc., que se
ha dejado de fumar, para aumentar el compromiso y contar con su
apoyo. Colocar un cartel al respecto en el lugar de trabajo.
– Colocar una hucha en casa, y meter cada día el dinero que se gasta-
ría en tabaco.
– No fumar NADA en absoluto. No permitirse caladas sueltas. Se
informa de que esos contactos con el tabaco en las primeras sema-
nas no resuelven nada, y son indicativos de muy mal pronóstico.
Se insiste en seguir escrupulosamente estas pautas. Se insiste en que

abandonar el tabaco no es cuestión de voluntad, ni tampoco de medicación,
sino de ser muy metódico en el seguimiento de las pautas que les proponemos.
6. Tareas
• Seguimiento de las pautas específicas para dejar de fumar.

• Seguimiento de las pautas para «los primeros días sin fumar»
expuestas en el apartado anterior.
• Rellenar el registro de síntomas de abstinencia (todos).

• Rellenar el registro de cigarrillos fumados (los del cambio de
marca).
7. Otros
Les recordamos que al día siguiente dejan de fumar. Les deseamos

éxito en su intento. Es conveniente comprometerles y restar dramatismo a
este paso decisivo, cuestionando ideas de pasarlo muy mal, etc.
Nosotros ofrecemos siempre nuestro apoyo para cualquier paciente

que lo solicite de forma individual. Les ofrecemos consulta en los horarios
del centro, tanto telefónica como personalmente. Algunos pueden requerir
el uso de ansiolíticos o de mayor apoyo individual. Durante esta sesión, los
componentes del grupo suelen estar «tensos» e incluso «asustados» ante el
paso que van a dar. Comprendemos que algunos llevan 15 o más años
fumando y que si han tenido intentos previos, los fracasos les atemorizan.
SESIÓN 3
Objetivos:
1. Reforzar los avances

2. Actualizar las pautas para los primeros días sin fumar.
3. Aprender a controlar la ansiedad. Técnicas de respiración.
Materiales:
• Pautas sobre respiración y relajación.
En esta sesión los participantes que han optado por el uso de parches
y bupropion llevan una semana sin fumar. Los que han optado por el cam-
bio de marca han realizado el primer cambio y van a realizar el segundo. Es
importante en este momento prestar atención a las dificultades propias de
los primeros días sin fumar; escuchar y empatizar con cada uno de los asis-
tentes, al mismo tiempo que:
• Se insiste en que el objetivo del programa es dejar completamente

de fumar. En nuestra experiencia, es frecuente la aparición de indi-
viduos que mantienen contacto ocasional con el tabaco preten-
diendo, de modo más o menos explícito, un objetivo de reducción y
control. Se debe explicar enérgicamente en estos casos que el único
objetivo del programa es dejar completamente de fumar. Se debe
informar de que existe abundante literatura que advierte de la rela-
ción entre fracaso terapéutico y contacto ocasional con el tabaco
durante las primeras semanas.
• Se adopta un papel muy directivo en el control de los turnos,

duración y contenidos de cada una de las intervenciones, evi-
tando que éstas se alarguen o se aparten de los contenidos del
programa.
Cada uno de los asistentes expone su experiencia durante esta primera

semana sin fumar o con reducción. Es importante prestar atención a:
– Seguimiento correcto de las pautas, una por una, exigiendo el cum-

plimiento de todas.
– Principales dificultades que se han planteado.
– Contactos esporádicos con el tabaco.
– Identificación de situaciones asociadas a deseo de fumar.
– Datos anotados durante la semana en el «registro de síntomas de
abstinencia». Es importante destacar a todo el grupo cómo van dis-
minuyendo las puntuaciones a medida que pasan los días.
2. La ansiedad y la relajación
Se expone que durante las primeras semanas sin fumar es normal un

aumento de la sensación de ansiedad y tensión muscular. Ésta tiene dos
fuentes:
– El síndrome de abstinencia de la nicotina.

– La exposición, por primera vez en muchos años, a multitud de
situaciones sin fumar.
La primera fuente de ansiedad se alivia mediante la administración de

nicotina transdérmica o fumada (con técnica de reducción), y perdura
durante pocas semanas.
La segunda fuente de ansiedad se alivia y se controla mediante tres

técnicas que pueden ser complementarias:
– Apoyo farmacológico, si es necesario.

– El transcurso del tiempo, con el consiguiente enfrentamiento pro-
gresivo y habituación a situaciones asociadas al deseo de fumar.
Este proceso se da siempre y constituye uno de los objetivos funda-
mentales del programa en la medida en que es el origen de las
expectativas de eficacia o éxito que son el mejor predictor de la
abstinencia futura (superar ciertas situaciones sin fumar incrementa
la autoconfianza).
– Aprendiendo a relajarnos.
Se explica el procedimiento de la relajación mediante técnicas de res-

piración. Se modela y se practica. Al final, se comentan las dificultades.
3. Tareas
• Continuar pautas de parches, bupropion y cambio de marca.

• Continuar el registro de síntomas de abstinencia.
• Practicar relajación y respiración según las pautas que se planteen.
SESIÓN 4
Objetivos:
1. Aprendizaje de principios básicos sobre el deseo de fumar, su

afrontamiento y su deshabituación.
2. Generalización de la habilidad de relajación a situaciones cotidianas.
Materiales:
• Hoja «Identificando mis antecedentes personales del deseo de

fumar» (Anexo 14).
Cada uno de los asistentes expone su experiencia durante esta

segunda semana sin fumar o con reducción. Sigue siendo importante pres-
tar atención a:
– Seguimiento correcto de las pautas.

– Principales dificultades que se han planteado.
– Contactos esporádicos con el tabaco. Si han existido, y se han
debido a que se pretende una mera reducción del consumo, se debe
invitar al individuo a abandonar el grupo; si se han debido, por el
contrario, a dificultad en el manejo del deseo de fumar pero se man-
tiene claro como único objetivo la abstinencia, se debe analizar
individualmente esta situación en cuanto a sus condicionantes y
posibles alternativas. Se puede utilizar el apoyo del grupo como
herramienta de tratamiento para estos últimos casos.
– Identificación de situaciones asociadas a deseo de fumar.
– Datos anotados durante la semana en el «registro de síntomas de
abstinencia». Es importante destacar a todo el grupo cómo van dis-
minuyendo las puntuaciones a medida que pasan los días.
Se revisa la práctica de relajación: uso, dificultades, beneficios... Se

debe preguntar si se ha intentado aplicar, de algún modo, al control de
situaciones reales de ansiedad.
2. Práctica de relajación por evocación
Se explica el procedimiento: soltar los músculos, promover la respira-

ción diafragmática (con ejemplos gráficos), evocar palabras relajantes
(«calma») e intentar reproducir las sensaciones de estar relajado.
3. Principios sobre el deseo de fumar, su afrontamiento y su deshabituación
Al final de la sesión el participante debe entender que:
– El deseo de fumar seguirá apareciendo todavía durante mucho

tiempo. Se exponen sus características de frecuencia intensa, aso-
ciación con múltiples estímulos y valor instrumental importante.
– Es una adicción practicada con una frecuencia mucho más elevada
que ninguna otra: un fumador de 20 cigarrillos diarios se adminis-
tra diariamente alrededor de 200 dosis diarias de nicotina (esti-
mando 10 caladas por cigarrillo).
– Este fenómeno se ha repetido durante, en muchos casos, 20 o más
años.
– Es una conducta compatible con la mayoría de las actividades dia-
rias. Como podemos fumar mientras hacemos casi todo, es enorme
el número de situaciones y actividades asociadas con el deseo de
fumar.
Se expone la cadena completa en la pizarra. Se contraponen las con-

secuencias a corto plazo y las consecuencias a largo plazo. Se aclara para
qué sirve el apoyo farmacológico.
– Relación de la respuesta fisiológica de deseo con estímulos con-

dicionados. Se hace ver la irregularidad de la aparición del deseo,
de su frecuencia e intensidad, en función de estímulos condicio-
nados. Se insiste en la especial frecuencia de consumo de tabaco
y su asociación con múltiples estímulos. Se ponen ejemplos.
– Los estímulos condicionados se clasifican en tres tipos: estímulos
externos al individuo (lugares, momentos del día o de la semana, acti-
vidades, compañías...); estímulos internos de tipo fisiológicoemocio-
nal (estar contento, estar aburrido, estar triste, estar enfadado, estar
nervioso, tener hambre, tener sueño...); y estímulos internos de tipo
cognitivo (pensar que necesito un cigarrillo, pensar que por uno no

pasa nada, pensar en el placer de fumar...). Se explica la relación que
existe entre los tres tipos, que habitualmente van encadenados.
– Ello impone un proceso de deshabituación en dos fases: de evita-
ción y de exposición al estímulo. A medida que se afrontan situa-
ciones sin fumar ocurren dos fenómenos paralelos: disminuye la
intensidad del condicionamiento entre la situación y la conducta de
fumar (se va rompiendo el automatismo) y aumentan las expectati-
vas del individuo sobre su capacidad para permanecer sin fumar.
Estas expectativas de eficacia son el mejor predictor de la abstinen-
cia futura.
– Estos episodios de deseo son controlables y cada vez cuesta menos.
Evolución en forma de «ola».
Como siempre, es importante exponer estas ideas conectando con las

situaciones, las formulaciones y los ejemplos que los propios asistentes
hayan manifestado durante la revisión de tareas. Éstos deben irse con pocas
ideas pero muy claras.
4. Tareas
• Continuar pautas de parches y bupropion.
• Al día siguiente, los que han utilizado RGINA dejan de fumar.
Prestar atención a este punto. Desdramatizar. Explicar que con los
sucesivos cambios de marca ha disminuido sensiblemente la nico-
tina en su organismo y que no habrá síndrome de abstinencia o que
éste será mínimo.
• Identificar y registrar estímulos (externos e internos) asociados al
deseo de fumar («situaciones que tengo que evitar por el mo-
mento»).
Para facilitar esta tarea se reparten las hojas «Identificando…». En

esa hoja los antecedentes del deseo de fumar se clasifican en los tres tipos
que hemos explicado. Los participantes deben dedicar algún tiempo a
recordar y a observar ante qué situaciones surge su deseo de fumar, y ano-
tarlo en la hoja.
SESIÓN 5
Objetivos:
1. Conocer la relación entre la probabilidad de la recaída y los estímu-

los que la anteceden: externos, estados de ánimo, pensamientos...
2. Identificar situaciones antecedentes del deseo de fumar.
3. Planificar premios por no fumar.
• Revisión del uso de parches para los que continúan con ellos.
• Revisión del uso de bupropion.
• Registro de estímulos asociados al deseo. Se refuerza la idea de que:
– El deseo no surge de forma regular.
– El deseo puede ser intenso pero es controlable.
– Es necesario «controlar estímulos» y no confiar en la fuerza de

voluntad.
• Observación de los pensamientos anteriores al deseo de fumar. Los

participantes (algunos) describen qué pensaron justo antes de sentir
ganas de fumar, dónde estaban, qué actividad hacían y cómo se sen-
tían. El terapeuta utiliza esta información para destacar lo que será
una idea básica de la sesión: la relación entre las ganas de fumar (y
por tanto la probabilidad de recaer) y determinados antecedentes,
externos e internos.
2. El deseo de fumar y su afrontamiento
Insistimos en que el objetivo del programa no es eliminar el deseo de

fumar. Éste disminuirá progresivamente en frecuencia, intensidad y dura-
ción, hasta hacerse mínimo, muy esporádico o inexistente. El objetivo es
aprender a controlar el deseo. Para ello es importante conocer cómo se pro-
duce el deseo de fumar.
1. Condicionamiento clásico de la respuesta fisiológica de deseo.
Estímulo → Respuesta fisiológica
2. Focalización de la atención.
Estímulo → R. Fis. → Atención
3. Interpretación.
Estímulo → R. Fis. → Atención → Interpretación
4. Incremento / control de la respuesta.
Estímulo → R. Fis. → Atención → Interpretación →

Modulación de la R.
Por lo tanto, para controlar el deseo de fumar:
– Seguir controlando estímulos, hacer exposición gradual y progre-

siva.
– No focalizar la atención, técnicas de distracción, hacer otra cosa.
– Pararse a pensar: recordar razones, autoinstruirse.
Un ejemplo de recaída: Pepe sale a cenar un viernes con unos amigos

(antecedente externo); durante la cena bebe alcohol (que reduce la capaci-
dad de autocontrol); a los postres se encuentra relajado y divertido (antece-
dente interno fisiológico); un par de amigos empiezan a fumar. Pepe nota
deseos de fumar y empieza a pensar que «por uno no pasa nada; puedo con-
trolar» (antecedente interno cognitivo). Ante esta cadena de hechos, Pepe
fuma un cigarrillo; la sensación que obtiene es placentera. Piensa que no
pasa nada porque la próxima vez que salga a cenar se fume otro cigarrillo.
Dos semanas después Pepe ha vuelto a fumar la cantidad habitual.

Pregunta: ¿Qué tendría que haber hecho Pepe para controlar el deseo
de fumar? En la situación planteada, durante las primeras semanas Pepe
tendría que haber evitado ir a la cena; de ir, tendría que haber evitado beber
alcohol y haber comunicado a todos que ha dejado de fumar; tendría que
haber repasado mentalmente durante la cena las razones para dejar de
fumar, tendría que haber tratado de no prestar atención a su deseo de fumar,
y tendría que haber pensado en lo bien que se sentiría después (autorrefor-
zamiento).
Pueden tomarse como ejemplos situaciones de recaída de los partici-

pantes. Se piden y se piden sugerencias sobre qué hacer.
3. Tareas
– Identificar beneficios que ya se experimentan por haber dejado de

fumar.
– Registro de situaciones externas e internas (estados de ánimo, esta-
dos fisiológicos, pensamientos) que provocan deseo de fumar.
– Planificar premios por haber dejado de fumar.
– Continuar con la pauta de parches y bupropion.
SESIÓN 6
Objetivos:
1. Entender cómo el lenguaje, es decir, lo que uno piensa cuando

tiene deseos de fumar, regula la intensidad del deseo y es un deter-
minante de la recaída.
2. Planificar autoinstrucciones.
3. Debatir sobre excusas y justificaciones que suelen llevar a recaer.
Materiales:
• Hoja «Pensamientos, excusas y justificaciones...» (Anexo 16).
Se aprovecha la revisión de las tareas para insistir sobre los conceptos

de la sesión anterior. Es importante que cada participante identifique situa-
ciones asociadas a riesgo de recaída.
Continuamos recordando el seguimiento correcto de la terapia con

parches y bupropion. Sabemos que frecuentemente los participantes no
acaban la pauta indicada de parches.
2. Los pensamientos como antecedentes de recaídas
Se recuerda la cadena típica de la recaída planteada en la sesión ante-

rior. Se insiste en que, entre la situación externa o emocional, y la con-
ducta de fumar, media algún tipo de pensamiento («excusas y justificacio-
nes» o bien pensamientos de poder controlar el deseo); dependiendo de
cuáles sean estos pensamientos, se fumará o no. En otras palabras, los pen-
samientos interpretan la situación, y realmente respondemos ante estas
interpretaciones, no ante las situaciones en sí. Se ponen ejemplos de situa-
ciones cotidianas, a ser posible de los propios usuarios, en las cuales dos
personas diferentes responden de manera distinta, incluso opuesta, ante la
misma situación, dependiendo de cómo una u otra han interpretado la

situación.
Se pide al grupo que ponga ejemplos de pensamientos que son excu-

sas o justificaciones para fumar. El terapeuta los anota en la pizarra. Deben
salir:
«Por uno no pasa nada».

«Puedo controlar, como hace Fulano....».
«Pobre de mí, toda la vida reprimiéndome...».
«Tarde o temprano sé que voy a recaer...».
«Total, seguro que estoy en ese 50 % de los que acaban recayendo...».
«Necesito un cigarrillo. Si no fumo me muero».
A continuación, el terapeuta va señalando cada una de estas excusas,

y pide al grupo que analice qué errores se cometen en ellas:
Excusa Error Alternativa racional

«Por uno no pasa nada» Es falso. «Si fumo uno, seguiré fumando»
«Puedo controlar, como Es falso. «Sé que no puedo controlar a medio
hace Fulano...» plazo»
«Pobre de mí...» Exageración, «Si mi objetivo es dejar de fumar, tengo
autocompasión que esforzarme... cada vez me costará
menos...»
«Tarde o temprano, Profecía autocumplida «Si anticipo que voy a recaer, eso
sé que voy a recaer» mismo provocará la recaída»
«Sé que estoy en el 50 % Profecía autocumplida Ídem.
de los que recaen...»
«Necesito un cigarrillo.
Si no fumo me muero» Exagerar «Me apetece, pero no lo necesito ni me
voy a morir»
Frente a estos lenguajes, se hace ver que las personas que tienen éxito
al dejar de fumar lo consiguen no porque el deseo les desaparezca, sino por-
que, entre otras cosas, se autoinstruyen (se hablan) apropiadamente
cuando sienten deseos de fumar. Se enfatiza la eficacia de este procedi-
miento cuando se utiliza con ganas y de modo sistemático.
En la pizarra se escriben algunas de estas autoinstrucciones. Lo plan-

teamos en términos de «qué es lo que se dicen a sí mismas cuando tienen
ganas de fumar las personas que controlan esas ganas». Conviene utilizar
autoinstrucciones que hayan surgido espontáneamente en el propio grupo.

Un ejemplo:
– «Es normal tener ganas de fumar; ya me lo han advertido» (valora

la situación en sus justos términos).
– «No durará siempre, con el tiempo irá desapareciendo» (ídem).
– «Voy a relajarme y a distraerme durante unos minutos» (afronta la
situación de modo apropiado).
– «Bien, lo estoy consiguiendo» (se autorrefuerza).
3. Tareas
• Observar las excusas y justificaciones que asaltan más frecuente-

mente cuando se sienten deseos de fumar.
• Practicar autoinstrucciones. Memorizarlas, adaptarlas…
• Continuar con los parches y bupropion.
Se recuerda que la próxima sesión será en dos semanas.

SESIÓN 7
Objetivos:
1. Repaso de los contenidos anteriores.

2. Establecimiento de pautas a seguir si se vuelve a fumar.
Materiales:
• Hoja «¿Y si vuelvo a fumar?» (Anexo 19).

• Hoja «Plan de autocontrol. Medidas que voy a tomar para ayu-
darme a no recaer» (Anexo 20).
Cada participante expone sus observaciones sobre sus «excusas y

justificaciones», y se revisa y refuerza el uso de autoinstrucciones («un len-
guaje apropiado») o cualquier referencia que haga algún participante a
haberse «parado a pensar» cuando sentía deseos de fumar.
2. «¿Y si vuelvo a fumar?»
El terapeuta pregunta a algún participante que haya tenido intentos

anteriores de dejar de fumar y haya recaído: «¿Cómo te sentiste después de
fumar tu primer cigarrillo tras la abstinencia? ¿ Qué pensaste?».
Lo más frecuente es que se conteste que no se sintieron mal, que pen-

saron que «por uno no pasa nada», pero que después de algunos cigarrillos
más empezaron a sentir que ya habían recaído y habían fracasado.
A partir de estos comentarios, el terapeuta establece que:
– Ya hemos dejado claro que las ideas de poder controlar y de poder

«hacer excepciones» no tienen ninguna credibilidad.
– Sin embargo, puede ocurrir y suele ocurrir que, pasado un tiempo,

en una circunstancia determinada, se fume uno o varios cigarrillos.
– Esto no es deseable, y debe intentar evitarse, porque es el primer

paso hacia la recaída, pero todavía no es una recaída. Vamos a lla-
marlo «fallo», «error» o «desliz».
– Los fallos o errores son normales en todo proceso de aprendizaje.

Si yo aprendo a conducir un coche, es normal que al principio
cometa errores. Por supuesto, debo intentar evitarlos, puesto que
sus consecuencias pueden ser muy graves. Pero, si ocurren, debo
aceptarlos como algo normal y de lo que, además, puedo aprender
para el futuro.
– Esta actitud es la que se debe adoptar si se da un consumo puntual

de tabaco. En lugar de pensar:
«Ya estoy como siempre».

«No tengo remedio».
«Ya está, ya he recaído, así que seguiré fumando».
En definitiva, ideas de indefensión o culpabilidad; es más realista,

más acorde con el proceso de aprendizaje y más útil, pensar:
«He cometido un error, ojo».

«Voy a pensar por qué ayer fumé, y qué puedo hacer para evitarlo
en el futuro; voy a aprender del error».
«Ya me avisaron de que esto podía pasar... de que muchas recaídas
ocurren por no haber sabido afrontar un primer fallo».
El terapeuta debe advertir que esto no significa que, de vez en cuando,

se pueda fumar, puesto que toda recaída empieza por un primer fallo. El
ejemplo del coche es útil para entender esta idea: cuando aprendo a condu-
cir es bueno «darme permiso» para cometer errores, es normal porque se
trata de un aprendizaje poco consolidado, no voy a renunciar a conducir al
primer error que cometa... pero al mismo tiempo hay que hacer todo lo
posible por no cometerlos, puesto que me juego la vida.
Debe hacerse ver, asimismo, que buena parte de las recaídas se pro-
ducen por no haber sabido afrontar adecuadamente un primer consumo.
Puede ser útil poner el ejemplo de otros pacientes, reales o inventados,
que recayeron en el tabaco, en el alcohol o en otras drogas, por este
motivo.
Se aprovecha, si hay tiempo, para repasar y consolidar aprendizajes

anteriores a medida que surgen dificultades, teniendo en cuenta que ésta es
la penúltima sesión.
Se reparte la hoja «¿Y si vuelvo a fumar?».
3. Tareas
• Con toda la información recibida durante el programa, hacer un

plan personal de prevención y control de recaídas, y escribirlo en la
hoja «Plan de autocontrol. Medidas que voy a tomar para ayudarme
a no recaer». El terapeuta debe señalar que el objetivo de esta tarea
es importante: se trata de que cada uno identifique los aspectos
clave en los que va a tener que insistir en el futuro para mantener la
abstinencia al tabaco.
Se recuerda, al final, que la próxima sesión será la última y tendrá

lugar dentro de dos semanas.
SESIÓN 8
Objetivos:
1. Repaso a las ideas fundamentales del programa.

2. Rellenar los cuestionarios de evaluación final.
3. Recordar la próxima cita de seguimiento a los 3 meses.
4. Recordar que pueden llamar al centro durante este tiempo, en cual-
quier momento.
5. Despedida.
Materiales:
• Cuestionario de evaluación final (Anexo 8).

• Cuestionario de autoeficacia (Anexo 4).
• Cuestionario de valoración del curso (Anexo 21).
Cada participante describe sus experiencias con el deseo de fumar

durante las últimas dos semanas: si tuvo deseos intensos, en qué situaciones
(externas o internas) suelen aparecer, qué hizo para afrontarlos, qué expec-
tativas de control tiene... El terapeuta y los demás participantes sugieren
pautas para mantenerse sin fumar y afrontar los deseos.
Se aprovecha para recordar algunas ideas fundamentales del programa:
– Es importante saber que el deseo de fumar puede volver a aparecer

en determinadas situaciones; nuestro objetivo es controlarlo, no eli-
minarlo.
– Además, es conveniente, al menos de momento, modificar ciertos
hábitos que puedan suponer riesgo de recaída (evitar antecedentes);
el deseo intenso de fumar, por lo tanto, no depende del azar:
depende de la exposición a ciertas situaciones, algo sobre lo que sí
se tiene control.
– El deseo de fumar, si se aguanta algunos minutos, suele bajar y
desaparecer (como si fuera una «ola»).
– Es importante premiarnos (verbalmente, materialmente) por los
avances. Es importante destacar también los beneficios que vamos
experimentando por haber dejado de fumar.
– Atención a las «excusas y justificaciones» para volver a encender

un cigarrillo. Muchas de ellas, además, aparecen precisamente
cuando las cosas van bien y se lleva mucho tiempo sin fumar.
– Es importante el tiempo: a medida que pasa el tiempo sin fumar,
cada vez las situaciones evocan menos el deseo de fumar y, además,
se incrementa la autoconfianza y las expectativas sobre la propia
capacidad para mantenerse sin fumar.
– De todos modos, si se vuelve a fumar es muy importante saber
afrontarlo: pararme a pensar, valorar la situación, aprender de los
errores y buscar apoyo en otras personas.
A continuación se reparten los cuestionarios:
– De evaluación final. Tiene dos partes: la primera (color rojo) deben

rellenarla sólo los que han vuelto a fumar en más de un episodio
aislado; la segunda (azul), sólo los que se han mantenido sin fumar
(se permite un desliz aislado).
– De autoeficacia. Debe ir grapado al cuestionario anterior, para
conocer el nombre del individuo.
– De valoración del curso. Anónimo.
Se recuerda que recibirán otro cuestionario de evaluación al cabo de

tres meses. Se recuerda también que pueden acudir al centro ante cualquier
problema.
IX
ANEXOS
IX
Anexo 1
Test de Fagerström de dependencia de la nicotina
1. ¿Cuánto tarda después de despertarse en fumar su primer cigarrillo?
Menos de 5 minutos.
6-30 minutos.
31-60 minutos.
Más de 60 minutos.
2. ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios donde está prohibido, tales como
iglesias, bibliotecas, cines, etc.?
SÍ.
NO.
3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?

Al primero de la mañana.
A cualquier otro.
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

10 o menos.
11-20.
21-30.
31 o más.
219
220 ANEXOS
5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras horas después de despertarse que
durante el resto del día?
SÍ.
NO.
6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día?
SÍ.
NO.
Anexo 2
Principales ítems del cuestionario de Fagerström
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

1-10.
11-20.
21-30.
más de 30.
2. ¿Cuánto tarda después de despertarse en fumar su primer cigarrillo?
menos de 5 minutos.
entre 6 y 30 minutos.
más de 1 hora.
221
Anexo 3
Cuestionario de evaluación de las fases de cambio
en el hábito de fumar
1. Seleccione la opción que describe su relación con el tabaco:

Dejé de fumar hace más de 6 meses.
Dejé de fumar hace menos de 6 meses.
No he dejado de fumar, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los
próximos 30 días.
No he dejado de fumar, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los
próximos 6 meses.
No he dejado de fumar, y no pienso dejarlo dentro de los próximos
6 meses.
Nunca he fumado.
2. Si fuma actualmente: en el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar al menos
durante 24 horas?
Veces
223
Anexo 4
Escala de confianza en situaciones de fumar
(Baer y Lichtenstein, 1988)
En la siguiente escala, conteste el grado de resistencia que cree que opondría al

deseo de fumar si se dieran las siguientes situaciones. Un 100 % significa «resistencia
absoluta» (total confianza en que no se fumaría); un 0 % significa «ninguna
resistencia» (nula confianza en que no se fumaría).
RESISTENCIA (PORCENTAJE)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1. Si me sintiera ansioso.
2. Si quisiera sentarme cómodamente y disfrutar un cigarrillo.
3. Si termino una comida o un tentempié.
4. Si me sintiera nervioso.
5. Si quisiera sentirme más atractivo.
6. Si quisiera relajarme.
7. Si pensara que fumar es parte de mi autoimagen.
8. Si me sintiera tenso.
9. Si estuviera bebiendo una bebida alcohólica.
10. Si viera a otros fumando.
11. Si alguien me ofreciera un cigarrillo.
12. Si quisiera evitar comer algo dulce.
13. Si quisiera sentirme más maduro o sofisticado.
14. Si pensara que eso me ayudaría a mantener el peso.
Centro de Prevención del Alcoholismo y Tabaquismo. Ayuntamiento de Madrid.
225
Anexo 5
Carta al personal del Departamento de Salud
C/ Alberto Aguilera, 20. 28015 Madrid
Estimado compañero:
Desde hace tiempo, en el Centro de Prevención de Alcoholismo y Tabaquismo, estamos preparando un

Programa de Tratamiento del Hábito Tabáquico para la población del Municipio de Madrid.
Como te puedes imaginar, los inicios son difíciles y costosos, por lo que, antes de abrirnos a la
población general hemos decidido primero «limpiar nuestra casa de malos humos».
Suponemos que aproximadamente el 40 % de la población fuma y además no nos importa
hacerlo en presencia de otros compañeros.
Si deseas dejar de fumar y no encuentras el momento para hacerlo, no pienses que eres un caso
especial. Incluso en nuestro Centro hay fumadores que están dispuestos a dejar de serlo y no saben muy
bien como conseguirlo.
Si tú fumas y quieres seguir haciéndolo, nadie te lo va a impedir, pero tendrás que atenerte a la
normativa legal que se va a aplicar en todo el Departamento. Si eres fumador y quieres dejar de serlo te
vamos a ayudar en todo lo que necesites y además no sólo nosotros, también te van a ayudar los
compañeros No Fumadores de tu Centro, pues entre ellos y tú vais a ganar importantes ventajas que ya
os iremos comentando.
Por supuesto que la persona más importante para conseguirlo eres tú, y por eso te pedimos que
nos rellenes el pequeño cuestionario que te adjuntamos. Es imprescindible para que podamos empezar.
Piensa que sin ti este programa sería inútil.
Dicen las estadísticas que, aproximadamente, el 50 % de los fumadores dejan de serlo en 6
meses con ayuda de algún tratamiento. A nosotros nos gustaría llegar al 100 %. Te puede sonar a
utopía, pero…
227
228 ANEXOS
¿NO TE GUSTARÍA DEJAR DE FUMAR?

Tanto si eres fumador como si no, rellena el cuestionario que te enviamos y remítelo antes del
día 15 de diciembre a nuestro Centro en la calle Alberto Aguilera, 20. 28015 de Madrid. También
puedes utilizar el Fax n.º 588 96 21. Para cualquier aclaración puedes llamarnos al Tel. 588 96 20,
intentaremos aclarar tus dudas.
Recibe un cordial saludo
Dr. D. Antonio Prieto Dr. D. Javier Herrero

Jefe del Departamento de Salud Jefe de la División del CPAT
Anexo 6
C/ Alberto Aguilera, 20. 28015 Madrid
Encuesta sobre consumo de tabaco

para el personal del Departamento de Salud
Datos demográficos
Edad: Sexo: Categoría: Grupo:
Centro de trabajo:
Datos sobre consumo de tabaco

1. ¿Fuma vd. actualmente? A diario A veces Nunca.
2.1. Seleccione la opción que describe su relación actual con el tabaco:
Dejé de fumar hace más de 6 meses.
Dejé de fumar hace menos de 6 meses.
No he dejado de fumar, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próxi-
mos 30 días.
No he dejado de fumar, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próxi-
mos 6 meses.
No he dejado de fumar, y no pienso dejarlo dentro de los próximos 6 meses.
Nunca he fumado.
2.2. Si fuma actualmente: en el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar al menos
durante 24 horas?
veces.
229
230 ANEXOS
3.1. Si fuma, ¿cuántos cigarrillos fuma al día?

1-10.
11-20.
21-30.
más de 30.
3.2. Si fuma, ¿cuánto tarda después de despertarse en fumar su primer cigarrillo?

menos de 5 minutos.
más de 1 hora.
4. El Área de Salud y Consumo está organizando un programa para dejar de fumar

para todos los trabajadores del Área que lo deseen. ¿Estaría interesado en participar
en él?
SÍ NO No soy fumador
En caso afirmativo, escriba los siguientes datos para poder personalizar la información.
Nombre:
Domicilio del Centro de Trabajo:
Teléfono particular: Teléfono del trabajo:
Anexo 7
REGISTRO DE SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
Nombre y apellidos:
Rellene diariamente la columna correspondiente, indicando si ha tenido o no alguno de

los síntomas que se relacionan, valorando su intensidad de 0 a 5 (0 = No ha tenido.
5 = En grado máximo).
DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Cefalea
Nerviosismo
Irritabilidad
Dificultad concentración
Mareo
Depresión
Cansancio
Insomnio
Somnolencia
Estreñimiento
Aumento apetito
Irritación garganta
Deseo incontrolable de fumar
231
Anexo 8
CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO
Seguimiento
Nombre
Fecha Final
3 meses
6 meses
12 meses
SI HA VUELTO A FUMAR: 5.7. ¿Cómo se sentía cuando cogió el ciga-

rrillo?
1. ¿Actualmente fuma? Sí No a)
2. ¿Desde cuándo? b) Feliz
3. ¿Cuántos cigarrillos/día? c) Ansioso
d) Enfadado
4. ¿Ha cambido de marca?
e) Neutral
4.1. Marca anterior: Actual:
f) Relajado
5. ¿Cómo ocurrió la recaída?: g) Deprimido
5.1. ¿Dónde estaba?
5.2. ¿Qué estaba haciendo?
5.8. ¿Cómo se sintió justo después de
5.3. ¿Estaba tomando alcohol? fumar el cigarrillo?
5.4. ¿Estaba tomando café? a)
5.5. ¿Tenía cigarrillos a mano? b) Aliviado
5.6. ¿Cómo los consiguió? c) Preocupado
a) d) Exitoso
e) Optimista
b) Se los ofrecieron
f) Culpable
c) Los compró
g) Desesperado
d) Los encontró
h) Fracasado
e) ¿Dónde?
233
234 ANEXOS
6. Desde el final del programa de tratamien- 12. ¿Y en los próximos 30 días?

to, ha: SÍ NO
a) Ganado peso kg 13. ¿Y fumar menos?
b) Perdido peso kg
SÍ NO
c) Mantenido peso
7. ¿Considera que si quiere puede controlar
PARA LOS QUE SE MANTIENEN
sus deseos de fumar?
SIN FUMAR:
a) Totalmente
b) Bastante
1. ¿Fumó algún cigarrillo en los últimos 6
c) Algo meses?
d) Nada SÍ NO
8. ¿Cuál es la causa principal a la que atri- 2. ¿Y alguna calada?
buiría el que no haya podido dejar de SÍ NO
fumar o mantenerse abstinente?
3. Número de caladas
a)
b) Dificultad para controlar 4. ¿Cuánto tiempo lleva sin fumar nada?
los deseos de fumar en
ciertas situaciones; ¿cuáles?
5. ¿Ha recibido apoyo de las personas que le
c) Ganancia de peso. rodean desde que finalizó el tratamiento
d) Estar rodeado de otros para que se mantuviera abstinente?
fumadores. a) Total apoyo
e) Situaciones sociales b) Bastante apoyo
(fiestas, reuniones, salir, etc.).
c) Algún apoyo
f) Presión importante o
externa (separación, accidente, d) Ningún apoyo
muerte de un familiar, etc.).
6. Desde que finalizó el tratamiento nota que ha:
9. ¿Cuál ha sido la reacción de la gente que a) Ganado peso kg
le rodea? (pareja, hijos, amigos, compa-
b) Perdido peso kg
ñeros...) al saber que ha vuelto a fumar?
c) Mantenido peso
10. ¿Ha tenido alguna influencia la informa-
ción de los medios de comunicación en su 7. ¿Qué ventajas ve en no fumar actualmente?
vuelta al consumo de cigarrillos?
11. ¿Tiene la intención de dejar de fumar en 8. ¿Tiene la intención de continuar sin fumar
los próximos 6 meses? en los próximos 6 meses?
SÍ NO SÍ NO
Anexo 9
CUESTIONARIO SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR
(Adaptado de Becoña, 1994)
1. Apellidos 16. ¿Qué número aproximado de caladas le

das a cada cigarrillo? (Número si lo cono-
ce o bien muchas, bastantes o pocas).
2. Nombre ——————————————————
17. Actualmente, los cigarrillos los fuma:

3. Edad: ——————
Enteros hasta el filtro
4. Sexo: ——————
Casi todo el cigarrillo
5. Profesión: ————————————–– La mitad del cigarrillo
6. Centro de trabajo: Lo enciendo y lo apago
—————————————————
7. Teléfono de trabajo: ————————— 18. En la casa en donde vive indíquenos quién
vive y de ellos quién fuma:
8. Teléfono particular: —————————
Personas que viven ¿Fuma?
9. Actualmente, ¿qué número de cigarrillos
fuma al día? ————————————
10. ¿Qué marca o marcas fumó a lo largo del
último mes? ————————————
11. ¿Qué marca o marcas fumó a lo largo del
último año? ————————————
12. ¿A qué edad probó su primer cigarrillo?
—————— años
13. ¿A qué edad comenzó a fumar regular-
mente? —————— años
14. ¿Cuántos años lleva fumando?

—————— años
15. ¿Inhala el humo al fumar? (sí, no)
——————
235
236 ANEXOS
19. Díganos de los siguientes familiares si fuma- 26. ¿Cuál es el motivo fundamental que le
ban en el pasado o si actualmente fuman: indujo a dejar de fumar?
¿Fumaba? ¿Fuma? Por motivos de salud
Su madre Por miedo a las enfermedades que
produce el tabaco
Su padre
Por ahorrar dinero
Alguno de sus hermanos
Por dar buen ejemplo
Por presión familiar
20. ¿Dejó de fumar algún día en el último
Para no molestar con el humo a
año?
mi familia y/o amigos
SÍ NO
Por autodisciplina
21. ¿Cuánto tiempo estuvo sin fumar en el Para evitar los riesgos de incendio
último año? —————————
Por presiones en el trabajo
22. ¿Ha reducido su consumo de cigarrillos en Por respetar los derechos de los no
el último año? fumadores
SÍ NO
Otras razones:
23. ¿En caso de que lo haya reducido, ¿cuán-
tos cigarrillos ha reducido?
——————, desde hace: —————— 27. ¿Quién le incitó o animó a dejar de fumar?
(semanas, meses).
24. ¿Ha intentado realmente dejar de fumar

alguna vez en el transcurso del último 28. Indique otros intentos realizados para dejar
año? de fumar en su pasado, excluyendo los del
SÍ NO último año:
25. ¿En caso de haberlo intentado, indique Lo intenté el año: Días, semanas o meses
abstinente
intentos y número de días abstinente en
los últimos doce meses:
Intento N.o días abstinente

1
2
3 29. En sus intentos para dejar de fumar, ¿ha
4 seguido algún procedimiento concreto
para dejar de fumar?
SÍ NO
ANEXOS 237
30. En caso afirmativo, indique cuál o cuáles: Frecuen-

Ha temente
Padece
padecido tiene
síntomas de
31. ¿Cree que fumar cigarrillos afecta grave-
mente a la salud? • Secreciones mucosas
• Tuberculosis
Muchísimo
• Cáncer de laringe
Bastante
• Ataque al corazón
No sé
• Infarto de miocardio
Poco
• Angina de pecho
Nada
• Arritmia
32. ¿Alguna vez su médico le ha sugerido que • Varices
debe dejar de fumar?
• Mala circulación
Nunca en piernas o brazos
Alguna vez • Migrañas, cefaleas

o dolor de cabeza
Muchas veces al menos 1 vez
por semana
33. Marque con una X las enfermedades y sín- • Hipertensión
tomas que le indicamos a continuación, si
• Insomnio
las ha padecido en el pasado, si las padece
en la actualidad o si tiene frecuentemente • Mareos por
esos síntomas. problemas de
tensión
Frecuen-
• Diabetes
Ha temente
Padece
padecido tiene • Úlcera péptica
síntomas de
• Gastritis
• Bronquitis crónica
• Anemia
• Asma
• Otras:
• Enfisema
• Faringitis crónica 34. ¿Está actualmente embarazada?

• Falta de aire SÍ NO
• Fatiga
• Continuos resfriados
238 ANEXOS
35. Indique a continuación las molestias más 39. Medicamentos (indique nombres):
importantes que le produce en la actuali-
dad el tabaco:
36. ¿Conoce a algún familiar, amigo o conoci- 40. Actualmente, ¿desea dejar de fumar?
do que haya enfermado o muerto debido a
fumar cigarrillos? Totalmente
SÍ NO Bastante
No sé
37. En caso afirmativo, indicar relación o
parentesco con esa persona y enfermedad Poco
Nada
38. Indique el promedio de consumiciones 41. En una escala de 0 (nada) a 10 (máximo),

que suele realizar de las siguentes bebidas indique:
y medicamentos en un día normal de la ¿Cuál es su deseo de dejar de fumar en
semana y en un sábado o domingo: este momento? ———————————
Día
¿Cuál es su deseo de realizar este progra-
normal Sábado
ma para dejar de fumar? ———————
de la o
semana domingo
42. Sus expectativas sobre el programa de tra-
Cañas o cervezas (n.o) tamiento para dejar de fumar que va a lle-
Copas o vasos de vino (n.o) var a cabo son en este momento:
Sidra, champaña (n.o) Muy buenas
Copas de coñac, wisky, Buenas
ginebra, aguardiente
No sabe
Combinados: cubalibres,
Malas
gin tonic, etc. (n.o)
Muy malas
Tazas de café (n.o)
Tazas de té (n.o)
Anexo 10
AUTORREGISTRO DE CIGARRILLOS FUMADOS
Semana
del . . . . .
al . . . . .
de . . . . .
6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6
a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m. a.m.
LUNES
239
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
Anexo 11
ESTRUCTURA GENERAL Y FECHAS DE SESIONES
SESIÓN DÍA CONTENIDO TAREAS

SESIÓN 1 • Información. • Cuestionario inicial.
(INDIV.) • Clarificación • Test de Fagerström.
de expectativas. • Lista de motivos.
• Evaluación. • Análisis de sangre.
• Elección de técnica. • Espirometría.
• Refuerzo motivacional. • Cooximetría.
SESIÓN 2 • Revisión de tareas. • Registro de síntomas

• Pautas específicas de abstinencia.
para dejar de fumar. • Seguimiento de pautas.
• Refuerzo motivacional. • Registro de cigarrillos
• Pautas para los primeros fumados (REGINA).
días sin fumar.
SESIÓN 3 • Revisión de tareas. • Entrenamiento en

• Control de la ansiedad. relajación.
• Refuerzo motivacional. • Seguimiento de pautas.
SESIÓN 4 • Revisión de tareas. • Identificación de

• El deseo de fumar situaciones de riesgo.
y sus condicionantes.
SESIÓN 5 • Revisión de tareas. • Práctica de autocontrol.

• El deseo de fumar
y el autocontrol.
SESIÓN 6 • Revisión de tareas. • Identificar excusas y

• Identificación y debate justificaciones.
de excusas
y justificaciones
para volver a fumar.
Continúa
241
242 ANEXOS
SESIÓN DÍA CONTENIDO TAREAS

SESIÓN 7 • Revisión de tareas.
• El efecto de violación
de la abstinencia:
¿y si vuelvo a fumar?
SESIÓN 8 • Repaso general. • Compromiso de

• Evaluación final. seguimiento.
• Cita para seguimiento.
• Despedida.
Anexo 12
BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR.
TÉCNICA ELEGIDA PARA DEJAR DE FUMAR
MIS RAZONES PARA DEJAR DE FUMAR
TÉCNICA QUE UTILIZARÉ PARA DEJAR DE FUMAR
Reducción gradual con cambios de marca.

Terapia sustitutiva de nicotina.
Bupropion
243
Anexo 13
LOS PRIMEROS DÍAS SIN FUMAR
Alimentación
• Toma comidas sencillas. Evita los fritos, carnes muy sazonadas o

comidas fuertemente condimentadas.
• Elimina durante estos primeros días el café y el alcohol.
• Bebe abundantes zumos de frutas, especialmente aquellos que sean
ricos en vitamina C (naranja, limones, pomelos, etc.).
• No olvides beber dos vasos de agua media hora antes de las tres
principales comidas.
• Procura conseguir alimentos ricos en vitamina B (cereales).
• Levántate un poco antes. Un desayuno nutritivo calmará tus nervios.
• Evita las bebidas y alimentos que tú sabes que estimulan tu deseo
de fumar.
• Evita el estómago demasiado lleno. Adormecerá tu autocontrol.
Hábitos
POR LA MAÑANA:
• Ducha tibia, terminando con agua fría.

• Fricción fría después de la ducha.
• Beber agua y zumos de frutas entre horas.
• Procura tomarte el tiempo suficiente para desayunar.
DESPUÉS DE LAS COMIDAS:

• No te sientes en tu sillón favorito a ver la tele. Olvídate de ambos
y....
245
246 ANEXOS
— Lávate inmediatamente los dientes.

— Procura hacer un poco de ejercicio.
ROMPE TU RUTINA GENERAL:

• Empieza a utilizar tus pulmones.
• Lo que puedas hacer andando no lo hagas en coche.

• Haz ejercicio.
• Empieza a practicar un nuevo deporte.
• Mantén tus manos ocupadas durante el tiempo libre.
• Que tu tiempo libre sea lo más relajante y reparador posible.
• Ocúpate de las actividades que sean más satisfactorias para ti.
• Añade espontaneidad, novedad y difusión a tu rutina diaria.
CUANDO ESTÉS MUY NERVIOSO:

• Mantén entre tus manos objetos distintos al cigarrillo (bolígrafo,
anillo, pulsera, etc.).
• Aprende a relajarte. Nosotros te enseñamos.
• Inspira profundamente, aguanta el aire en los pulmones unos
segundos y luego expúlsalo lentamente.
• Sitúate en los lugares más limpios de humo de tabaco. Haz valer tus
derechos de no fumador.
• Relee la lista que hiciste con los motivos para dejar de fumar.
Anexo 14
IDENTIFICANDO MIS ANTECEDENTES PERSONALES
DEL DESEO DE FUMAR
Para controlar el deseo de fumar hay que comenzar por identificar las situaciones que lo
anteceden y lo provocan. Haz una lista de las situaciones asociadas a tu deseo de fumar;
trata de ser muy específico, agrúpalas en las tres categorías que hemos visto.
• EXTERNOS (lugares, momentos del día o de la semana, compañías, activiades...).
• INTERNOS FISIOLÓGICOS (sensaciones físicas, emociones, sentimientos...).
• INTERNOS COGNITIVOS (ideas, pensamientos).
247
Anexo 15
REFORZADORES, NATURALES O PLANIFICADOS,

POR MANTENERME SIN FUMAR
CONSECUENCIAS POSITIVAS NATURALES (mejoras que noto en mi estado físico,

en mis actividades, en mi relación familiar, en mi economía, en mi estado de ánimo...).
CONSECUENCIAS POSITIVAS PLANIFICADAS (piensa cómo te vas a premiar por

tus avances).
249
Anexo 16
EXCUSAS, JUSTIFICACIONES Y AUTOENGAÑOS DIVERSOS

PARA VOLVER A FUMAR
CATEGORÍA EJEMPLO
• Anticipación de consecuencias «¡Qué bien me sentaría ahora un cigarro...!»

gratificantes de fumar.
• Focalización de la atención sólo en «Si fumo me relajaré, me quitaré de una
las consecuencias inmediatas. vez este malestar...»
• Magnificación de la intensidad del «Es insoportable... es horrible... no puedo
deseo. más...»
• Ideas de necesidad. «Necesito un cigarrillo...»
• Ideas de control. «Fumo cuatro y nada más...; puedo contro-
lar...»
• Profecías autocumplidas. «Tarde o temprano sé que recaeré...»
• Justificaciones diversas. «Pobre de mí...»
«Esto es un acoso intolerable...»
«De algo hay que morir...»
Etcétera.
251
Anexo 17
PAUTAS DE TRATAMIENTO. BUPROPION
➢ Comenzará tomando 1 comprimido de 150 mg. Por las mañanas con el desayuno.
➢ El septimo día empezará a tomar dos comprimidos diarios. El primero por la mañana
al levantarse y el segundo alrededor de las 5 o las 6 de la tarde, dejando como mínimo
8 o 9 horas entre ambos, pero tomando el segundo comprimido lo antes posible.
➢ Aunque haya notado desde hace días menos ganas de fumar, el octavo día de trata-
miento debe dejar de fumar completamente.
➢ La duración del tratamiento con bupropión es de dos meses aproximadamente.
CONTRAINDICACIONES: (consulte cualquier duda)
• Hipersensibilidad al producto.
• Pacientes con trastorno convulsivo actual o cualquier antecedente de convulsiones.
• Bulimia/anorexia nerviosa.
• Cirrosis hepática.
• Trastorno bipolar.
• Administración concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
• Pacientes con tumor en el Sistema Nervioso Central
• Pacientes que estén en proceso de deshabituación alcohólica.
• Pacientes en tratamiento con benzodiacepinas.
253
Anexo 18
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.
PARCHES DE NICOTINA. PAUTAS
PARCHE
NICOTINA TIEMPO
(NICOTINELL®) (SEMANAS)
TTS 40 (30+10)
TTS 30
TTS 20
TTS 10
INSTRUCCIONES DE USO:
• El parche transdérmico de nicotina se aplicará por la mañana, al levantarse o después

de ducharse, sobre una superficie limpia, seca y con poco vello.
• Se colocará en cualquier zona del cuerpo, preferiblemente por encima de la cintura, y
se cambiará la zona de colocación todos los días. No se debe repetir la misma zona
por lo menos en dos días, para evitar fenómenos irritativos.
• No es necesario quitarse el parche para ducharse, bañarse, dormir o cualquier otra
actividad.
• La aplicación del parche no está contraindicada con el tratamiento de otros medica-
mentos o parches. Consulte ante cualquier duda.
• No se debe fumar ningún cigarrillo durante el tratamiento.
• No debe acortarse el tiempo establecido de tratamiento aun creyendo que ya no se
necesita.
SI SE LE HA INDICADO QUE ADEMÁS UTILICE CHICLES DE NICOTINA:
• Utilizarlo siempre que se tenga urgencia de fumar.

• Como regla general, no se necesitan más de 10 piezas diarias.
• Hay que ir disminuyendo progresivamente la dosis.
• Mascarlo lentamente hasta percibir una sensación de picor u hormigueo.
• Dejar el chicle entre la mejilla y las encías.
255
256 ANEXOS
• Esperar hasta que desaparezca la sensación de picor u hormigueo.

• Mascarlo nuevamente para liberar más nicotina y dejarlo en el otro lado de la boca
para minimizar la irritación local.
• Continuar el proceso indicado durante 30 minutos. No mascarlo continuamente.
Anexo 19
¿Y SI VUELVO A FUMAR?
Si después de un tiempo vuelves a fumar uno o varios cigarrillos, no te desanimes y

recuerda algunas ideas que hemos tratado en el programa:
1. Valora adecuadamente la situación. Estamos aprendiendo, y los «errores», «fallos» o

«deslices» son algo que forma parte de todo proceso de aprendizaje. No son desea-
bles, pero hay que contar con ellos. Todavía no es una recaída, pero se convertirá en
recaída si lo interpretas como un fracaso.
2. Párate a pensar y trata de aprender del error. Observa dónde ha estado el fallo (expo-
nerte demasiado a la tentación, no haberte tomado un minuto para relajarte, un pen-
samiento derrotista, una excusa...). Un error es una magnífica oportunidad para
aprender. Decide qué tienes que hacer para evitar otro fallo en el futuro.
3. Reafirma tu decisión de seguir sin fumar. Repasa tus razones, repasa tu lista de bene-
ficios de no fumar, recuerda la mejoría que vas experimentando, recuerda que las
dificultades irán disminuyendo con el tiempo...
257
Anexo 20
PLAN DE AUTOCONTROL: MEDIDAS QUE VOY A TOMAR
PARA AYUDARME A NO RECAER
259
Anexo 21
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
(Esta parte de la encuesta es anónima)
Por favor, califica de 0 a 5 los siguientes aspectos del programa:

0 1 2 3 4 5
Número y espaciamiento de sesiones
Utilidad del contenido de las sesiones
Forma de impartir las sesiones
Aptitud o idoneidad de los terapeutas
Apoyo de los terapeutas
Local de las sesiones
Material
Valoración global
Queremos saber cuáles de los muchos ingredientes que componen el programa son los
más útiles. Por favor, valora su utilidad:
0 1 2 3 4 5
Juntarme en grupo una vez a la semana y sentirme apoyado
por el grupo.
La información que hemos recibido sobre la nocividad
del tabaco y sus efectos sobre el organismo.
La información que hemos recibido sobre por qué se fuma
y por qué se producen las recaídas.
Los parches.
La técnica del cambio de marca.
Las distintas pruebas que me han hecho (espirometría,
análisis de sangre, medición de CO, tensión, peso...)
y ver que mejoro en ellas.
Aprender relajación.
Aprender a identificar excusas para fumar.
Premiarme por no fumar (por ejemplo con el ahorro de dinero).
Aprender cómo es el proceso de habituarse gradualmente
a no fumar y no recaer.
Aprender a distinguir entre «consumo aislado» y «recaída».
El apoyo de los compañeros en el lugar de trabajo.
La aplicación de la prohibición de fumar en el lugar de trabajo
Mi propia voluntad de dejar de fumar, independientemente
de lo que se haga en las sesiones.
Por favor, escribe ahora en la parte de atrás de la hoja todas las sugerencias que se te
ocurran para mejorar el programa:
261
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TA B A Q U I S M O

«Programa para dejar de fumar»

Centro de Prevención del Alcoholismo y Tabaquismo

Dirección de Servicios de Higiene y Salud Pública

Reservados todos los derechos.

Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Diseño de cubierta: Ángel Calvete

8.3. Efectos del tabaquismo en las vías respiratorias

IV. Datos de consumo y repercusiones sanitarias ................... 71

V. Modelo teórico de adicción al tabaco ................................ 89

VI. Evaluación ............................................................................ 111

2.7. Ansiedad y estrés ................................................. 115

VII. Tratamiento ......................................................................... 121

VIII. El Programa para dejar de Fumar del Ayuntamiento de

6.2. Evaluación previa al tratamiento .......................... 172

IX. Anexos .............................................................................. 217

X. Bibliografía de referencia ................................................... 263

Han transcurrido ya más de cuatro años desde que, en 1998, se

Efectivamente, la última encuesta disponible del Servicio de

Una vez más llamamos la atención sobre el preocupante dato de que

No podemos olvidar, a pesar de éste dato, que la proporción de varo-

El Programa para Dejar de Fumar se puso en marcha hace ya seis

Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. En su primera

En los dos últimos años, sin embargo, la situación ha cambiado

Se han incorporado nuevos equipos terapéuticos, contando en la

Como resultado del paso del tiempo y la experiencia adquirida, se

Si es siempre satisfactorio presentar una publicación rigurosa y efi-

Concejalía del Área de Salud y Consumo

Todos sabemos que, como dice la Organización Mundial de la Salud,

mientras que en los hombres se ha producido una disminución del 30,8 %,

Con la información del SIVFRENT-J (Sistema de Vigilancia de

En Madrid el consumo de tabaco es también la causa principal de

Todos estos datos referentes a Madrid, indican que, en líneas genera-

En lo referente a la población trabajadora en general, y según el estu-

Otro dato revelador de la tendencia a la disminución del hábito de

En cuanto a los costes económicos globales, en España se estima un

directamente relacionadas con el tabaquismo. Un 22,8 % de esa cifra se

Por lo que se refiere a la fiscalidad, los impuestos del tabaco en nuestro

A la vista de los datos ofrecidos en este apartado sobre el grado de

1. BREVE HISTORIA DEL TABACO

El descubrimiento de América trae consigo el primer contacto de los

La nueva y maravillosa planta se convirtió en divertimiento de gran-

Rodrigo de Xeres fue uno de los pioneros en el cultivo de tabaco

No siempre el tabaco tuvo la denominación actual. Nicotina tabacum

Se le atribuyeron caracteres mágicos y extraordinarios poderes tera-

«Para la sordera verter una gota de jugo de tabaco en el conducto

Con el correr del tiempo empezaron las primeras protestas más o

Sin embargo, España fue el primer país que gravó fiscalmente la

al tabaco que ha llegado hasta nuestros días. Para aquellas fechas ya se

Jean Nicot de Villemain, embajador en la corte de Lisboa durante el

Las formas de fumar han sido variadas. En los primeros momentos se

Podríamos considerar al cigarrillo como la forma de fumar más

2. COMPOSICIÓN DEL TABACO

2.2. Composición de la hoja de tabaco

La composición completa del tabaco aún no ha podido ser desentra-

presentes. Se descubren por término medio unos 600 componentes, aunque

COMPOSICIÓN GENERAL DEL TABACO

2.3. Composición del humo

Se presupone que deben existir probablemente 10.000 compuestos,

Tabla 2.1. CONSTITUYENTES DEL HUMO DEL TABACO

Fase gaseosa: Fase de partículas:

Como ya hemos visto, su nombre se debe a Jean Nicot de Villemain,

Es extremadamente tóxica, con olor parecido a la piridina y sabor