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Monitorizacion de la ICC

• Valoración física: permitirá lograr evaluar los signos y síntomas característicos de


una ICC, que incluirá la coloración de piel, inspección torácica, respiración, auscultación
cardiaca y pulmonar (e incluso craneal y abdominal), palpación torácica y abdominal, y
observación de edemas. Se hará hincapié en la palpación de los pulsos axilares y
femorales; asimismo, se tomará la tensión arterial en los miembros superiores e
inferiores.
• Ecocardiograma: define aspectos anatómicos y funcionales del corazón. Es de realización
obligatoria, no sólo para la identificación de las lesiones anatómicas, sino también para la
valoración sistólica y diastólica en el momento del diagnóstico y durante su evolución.
• FC, FR, TA, saturación Hb.
• – Peso diario.
• – Diuresis y balance hídrico.
• – En casos de gravedad es útil la monitorización de PVC y de presión de enclavamiento
pulmonar (UCIP

Tratamiento

El propósito de la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento en ICC es la


mejora de la calidad y expectativa de vida. Se trata de reducir los síntomas,
aumentar la tolerancia al esfuerzo, disminuir las hospitalizaciones y reingresos,
mejorar la experiencia de enfermos y cuidadores al final de la vida y aumentar la
supervivencia media, reduciendo al mínimo los efectos secundarios y
complicaciones propios de las medidas terapéuticas propuestas (3).
La importancia relativa de estos objetivos varía entre enfermos y, por tanto, es
necesario tener en cuenta las preferencias individuales del paciente y la
posibilidad de que éstas puedan variar con el tiempo. La limitación de la reserva
funcional, la presencia habitual de comorbilidad, el estilo de vida sedentario, la
polifarmacia, la existencia de problemática social y la falta de adherencia de los
médicos a las guías clínicas y de los pacientes al tratamiento de la ICC, hacen
este grupo de enfermos más difíciles de manejar.
La tabla 5 muestra las medidas sociales, físicas y psicológicas utilizadas en el
tratamiento multidisciplinar en la ICC (ver también figuras 2 y 3).

Tratamiento no farmacológico
1. La educación de enfermos, familiares y cuidadores
Es pieza fundamental en el tratamiento de la ICC. Los pacientes cumplen mejor
con el tratamiento si entienden su insuficiencia cardiaca y la lógica de éste. De
este modo, se debe ofrecer información sobre el nombre, dosis, hora y ruta de
toma de los fármacos pautados, exponer los posibles efectos secundarios, la
importancia del cumplimiento terapéutico y la posibilidad de que la mejoría en
síntomas, si aparece, pueda ser lenta y parcial.
Se pueden clarificar aspectos de la vida diaria como:

— Viajes: la mayoría de los pacientes pueden viajar, incluso largas distancias,


pero evitando la inmovilidad prolongada y la deshidratación (se les aconsejará que
anden, realicen ejercicios y beban regularmente). Deben recordar la necesidad de
ajustar la terapia diurética en función de la humedad y temperatura de la zona
visitada.
— Vida sexual: los pacientes con ICC pueden mantener relaciones sexuales
dentro de las limitaciones que marcan sus síntomas. Les recordaremos que tanto
los síntomas como los fármacos que se usan pueden disminuir la libido.
— Tabaco: se recomendará la abstención.

2. Ejercicio físico: la inactividad lleva al descondicionamiento físico y, como


consecuencia, a un empeoramiento de los síntomas y de la capacidad física. La
realización de programas de ejercicio físico en clases funcionales II y III produce
una mejoría de síntomas como la disnea y fatiga, y una reducción en las tasas de
mortalidad y reingreso. En clase IV debe guardarse reposo.

3. Control del peso: debe evitarse el sobrepeso y la obesidad con el fin de reducir
el trabajo cardiaco, disminuir la tensión arterial y mejorar el control lipémico.
Los pacientes han de pesarse diariamente y el tratamiento diurético se ha de
revisar cuando aparezcan cambios inesperados en el peso (aumento o pérdida de
2 kg en 3 días).
4. Alimentación: la caquexia es una complicación común en la ICC que se
acompaña de pérdida de masa muscular y tejido adiposo. Se recomienda hacer
varias comidas a lo largo del día para evitar náuseas y dispepsia.

5. Consumo de sal y líquidos: es aconsejable reducir la cantidad de sal usada al


cocinar, evitar platos preparados y los sustitutos de la sal. Hemos de desaconsejar
la ingesta excesiva de líquidos y recomendar una ingesta inferior a 2.000 cm3/día
(incluyendo sopas, salsas, alcohol y helados).

6. Alcohol: se permite el consumo de alcohol (una cerveza o una o dos copas de


vino al día), excepto en la miocardiopatía alcohólica en que se recomienda la
abstinencia absoluta. El paciente debe conocer otros efectos deletéreos del
alcohol, como la precipitación de arritmias, retención de líquidos y deterioro de la
función cardiaca.

7. Inmunización: se recomienda la vacunación antigripal (anual) y neumocócica


(tan sólo una vez).

8. Apoyo psicológico: la depresión es frecuente en ICC y debe ser tratada


activamente. Es importante recordar que algunos fármacos antidepresivos pueden
producir retención de líquidos y alteraciones del ritmo cardiaco.

Farmacologia Utilizada
Diuréticos

Estos fármacos interfieren con la reabsorción renal de agua y de sodio, lo que da


lugar a una reducción del volumen de sangre circulante y a la consiguiente
disminución de la sobrecarga pulmonar de líquidos y de las presiones de llenado
ventricular. Los diuréticos suelen ser la primera modalidad terapéutica que se
instaura en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. La furosemida es
el diurético más utilizado en pacientes pediátricos con insuficiencia cardíaca.
Inhibe la reabsorción de sodio y de cloruro en los túbulos distales y en el asa de
Henle. En los pacientes que precisan una diuresis aguda debe administrarse una
dosis inicial de 1-2 mg/kg de furosemida por vía intravenosa o intramuscular, que
suele provocar una rápida diuresis con una mejoría inmediata de la situación
clínica, sobre todo si existen signos de congestión pulmonar. Después se
prescribe el tratamiento crónico a dosis de 1-4 mg/kg/24 horas administrados 1-4
veces al día. Es necesario un control estrecho de los electrólitos en los
tratamientos a largo plazo con furosemida debido a la posibilidad de que se
produzcan pérdidas importantes de potasio. Suele ser preciso administrar
suplementos de cloruro potásico, a menos que se administre también un diurético
ahorrador de potasio como la espironolactona. La administración crónica de
furosemida puede provocar la contracción del volumen extracelular, lo que da
lugar a una «alcalosis por contracción»
(v. cap. 55.7). La hiponatremia inducida por diuréticos puede ser difícil de tratar en
pacientes con insuficiencia cardíaca grave.
La espironolactona es un inhibidor de la aldosterona que aumenta la retención de
potasio, y a menudo evita la necesidad de administrar suplementos de potasio por
vía oral, que suelen tolerarse mal. Este fármaco suele administrarse por vía oral
en dos dosis de 2 mg/kg/24 horas.
A menudo se emplean combinaciones de espironolactona y clorotiazida, ya que
resultan prácticas. Los pacientes adultos con insuficiencia cardíaca han mostrado
una mayor supervivencia cuando se añade la espironolactona al tratamiento
diurético.
La clorotiazida se utiliza en ocasiones como diurético en niños con insuficiencia
cardíaca. Su acción es menos inmediata y menos potente que la furosemida y
afecta sólo a la reabsorción de electrólitos en los túbulos renales. La dosis habitual
es de 10-40 mg/kg/24 horas en dos dosis divididas. A menudo es necesario
asociar suplementos de potasio si este fármaco se utiliza de forma aislada.

Fármacos que disminuyen la poscarga, como los inhibidores de la enzima


convertidora de la angiotensina y los antagonistas del receptor II de la
angiotensina
Estos dos grupos de fármacos reducen la poscarga ventricular disminuyendo las
resistencias vasculares periféricas y de este modo mejoran el rendimiento
miocárdico. Algunos de estos fármacos disminuyen también el tono venoso
sistémico, lo que reduce de forma significativa la precarga. Los reductores de la
poscarga son especialmente útiles en los niños con insuficiencia cardíaca
secundaria a miocardiopatías y en pacientes con insuficiencia mitral o aórtica
grave. Pueden ser también eficaces en pacientes con insuficiencia cardíaca
provocada por cortocircuitos de izquierda a derecha. No suelen utilizarse en
presencia de lesiones estenóticas del infundíbulo de salida del ventrículo izquierdo
por su posible efecto sobre la perfusión coronaria. Los IECA y los ARA-II pueden
tener efectos beneficiosos adicionales sobre la remodelación cardíaca, con
independencia de su efecto sobre la poscarga, al influir directamente sobre las
vías de señalización intracelulares cardíacas. En pacientes adultos con
miocardiopatía dilatada, la adición de un IECA al tratamiento médico habitual
reduce tanto la morbilidad como la mortalidad. Los fármacos reductores de la
poscarga se utilizan en la mayoría de los casos junto con otros fármacos
anticongestivos, como los diuréticos, y en algunos pacientes, digoxina.
Los fármacos administrados por vía intravenosa, como el nitroprusiato, deben
administrarse sólo en unidades de cuidados intensivos y durante el menor tiempo
posible. La corta semivida del nitroprusiato intravenoso lo hace especialmente
adecuado para ir ajustando su dosis en pacientes en estado crítico. La
vasodilatación arterial periférica y la reducción de la poscarga son sus principales
efectos, aunque puede resultar también beneficioso el cierto grado de dilatación
venosa que produce y que trae como consecuencia una reducción del retorno
venoso hacia el corazón. La presión arterial debe vigilarse de forma continua, ya
que puede aparecer hipotensión súbita. Por ello, el nitroprusiato está
contraindicado en pacientes con hipotensión preexistente. Cuando el fármaco se
metaboliza, se producen pequeñas cantidades de cianuro circulantes, que son
destoxificadas en el hígado que las transforma en
tiocianato, que a su vez es excretado por la orina. Cuando se administran grandes
dosis de nitroprusiato durante varios días se pueden producir síntomas
relacionados con la intoxicación por tiocianato (fatiga, náuseas, desorientación,
acidosis y espasmos musculares). Si el uso de nitroprusiato es prolongado, deben
controlarse los niveles de tiocianato en sangre. Los inhibidores de la
fosfodiesterasa (v. más adelante) son también excelentes reductores de la
poscarga, aunque algo menos potentes que los fármacos que disminuyen la
poscarga, sin la toxicidad del nitroprusiato. El captopril y el enalapril son IECA,
activos por vía oral, que producen dilatación arterial al bloquear la producción de
angiotensina II, lo que causa una reducción significativa de la poscarga. También
se ha descrito dilatación de los vasos venosos con reducción de la precarga.
Además, estos fármacos interfieren con la producción de aldosterona, por lo que
también ayudan a controlar la retención de agua y sal. Los IECA tienen efectos
beneficiosos adicionales sobre la estructura y función cardíacas que pueden ser
independientes de sus efectos sobre la poscarga. La dosis de captopril por vía oral
es de 0,3-6 mg/kg/24 horas administrados en tres tomas; para el enalapril la dosis
oral es de 0,05 a 0,5 mg/kg/24 horas en una o dos dosis. Entre los efectos
adversos de los IECA se encuentran la hipotensión y sus secuelas (síncope,
debilidad, mareo e hiperpotasemia). En un pequeño número de casos se puede
producir un exantema maculopapilar pruriginoso; no obstante, el fármaco se puede
seguir administrando en estos casos, ya que el exantema desaparece a menudo
con el tiempo de forma espontánea. También pueden producirse neutropenia,
toxicidad renal y tos crónica.
Glucósidos digitálicos

La digoxina, que ha sido la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia


cardíaca tanto en niños como en adultos, actualmente se utiliza menos como
consecuencia de la introducción de tratamientos más nuevos y del reconocimiento
de sus potenciales efectos tóxicos.

Muchos cardiólogos utilizarán digoxina como complemento de los IECA y los


diuréticos en los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, mientras que
otros han dejado de utilizarla completamente. A pesar de múltiples ensayos
clínicos, predominantemente en adultos, persiste la controversia sobre este
fármaco.

La digoxina es el glucósido digitálico más utilizado en los pacientes pediátricos. Su


semivida es de 36 horas y se absorbe bien por el aparato digestivo (60-85%),
incluso en los lactantes. Los primeros efectos de la digoxina administrada por vía
oral comienzan a los 30 minutos tras su administración, y presenta su máximo
efecto aproximadamente a las 2-6 horas. Cuando el fármaco se administra por vía
intravenosa, el efecto inicial comienza a los 15-30 minutos y alcanza su máximo a
las
1-4 horas. La digoxina se elimina por vía renal, por lo que las dosis deben
ajustarse de acuerdo a la función renal del paciente. Su semivida puede ser de
hasta 6 días en pacientes con anuria, que usan vías de excreción hepática mucho
más lentas.

En los niños y lactantes con insuficiencia cardíaca se puede utilizar la


digitalización rápida por vía intravenosa. La dosis depende de la edad del paciente
(tabla 442-2). La pauta recomendada consiste en administrar la mitad de la dosis
total de digitalización de inmediato y los dos cuartos restantes a continuación, a
intervalos de 12 horas. Se debe realizar un control estrecho del
electrocardiograma y obtener tiras de ritmo antes de administrar cada una de las
tres dosis de digitalización. Debe suspenderse la administración de digoxina si se
observa cualquier trastorno nuevo del ritmo.

La prolongación del intervalo PR no es necesariamente una indicación para la


retirada de la digoxina, aunque debe considerarse si se espacian o reducen las
dosis, en función de la situación clínica del paciente. En los tratamientos con
digoxina son frecuentes los cambios del segmento ST y de la onda T, que no
deben influir a la hora de decidir el régimen de digitalización. Deben medirse los
niveles basales de electrólitos séricos antes y después de la digitalización. La
hipopotasemia y la thipercalcemia exacerban la toxicidad digitálica.

Como la hipopotasemia es relativamente frecuente en pacientes con tratamiento


diurético, se deben controlar estrechamente los valores de potasio en los
pacientes que reciben diuréticos eliminadores de potasio en combinación con la
digoxina. En los pacientes con miocarditis activa, algunos cardiólogos
recomiendan evitar la digitalización por completo y comenzar con la digoxina de
mantenimiento a la mitad de la dosis normal debido al aumento de riesgo de
arritmias en estos pacientes. A los pacientes que no se encuentran en situación
crítica se les puede administrar digital inicialmente por vía oral y en la mayoría de
los casos la digitalización se completa en 24 horas. Cuando se prefiere una
digitalización lenta, como por ejemplo en el período postoperatorio inmediato, se
puede empezar con la administración de dosis de mantenimiento de digoxina sin
dosis previa de carga y se llega a la digitalización completa en 7-10 días.
La determinación de los niveles séricos de digoxina es útil en determinadas
circunstancias: 1) cuando se ha administrado o se ha ingerido de forma accidental
una cantidad desconocida de digoxina, 2) cuando existe una función renal alterada
o si es posible que se produzcan interacciones farmacológicas, 3) cuando existen
dudas acerca del cumplimiento terapéutico y 4) cuando se sospecha una
respuesta tóxica. Los valores adecuados en sangre se sitúan en 2-4 ng/ml en
lactantes y 1-2 ng/ml en niños mayores. La superación de estas concentraciones
no aporta ningún beneficio al tratamiento de la insuficiencia cardíaca y sólo
contribuye a aumentar el riesgo de toxicidad. En casos de sospecha de toxicidad,
los niveles séricos elevados no son en sí mismos diagnósticos de intoxicación,
sino que deben interpretarse como un complemento a otros hallazgos clínicos y
electrocardiográficos (trastornos del ritmo y de la conducción). La hipopotasemia,
la hipomagnesemia, la hipercalcemia, la inflamación cardíaca secundaria a
miocarditis y la prematuridad pueden potenciar la toxicidad digitálica. En un niño
que recibe tratamiento con digital, la aparición de una arritmia cardíaca puede
estar más relacionada con su enfermedad cardíaca primaria que con el fármaco,
pero cualquier tipo de arritmia que se produce tras la instauración de un
tratamiento con digital debe considerarse relacionada con el fármaco hasta que se
demuestre lo contrario. Hay muchos fármacos que interaccionan con la digoxina y
que pueden aumentar sus concentraciones o el riesgo de toxicidad, de modo que
al plantearse la administración de cualquier tipo de fármaco en un niño debe
actuarse con precaución.

Agonistas a- y b-adrenérgicos

Estos fármacos suelen administrarse en unidades de cuidados intensivos, donde


las dosis pueden ajustarse cuidadosamente de acuerdo con la respuesta
hemodinámica. Se realizan determinaciones continuas de la presión arterial y de la
frecuencia cardíaca; también puede resultar útil realizar mediciones seriadas de
las saturaciones de oxígeno venoso mixtas o del gasto cardíaco directamente con
catéteres de termodilución pulmonares (Swan-Ganz) para evaluar la eficacia del
tratamiento farmacológico, aunque esta técnica es utilizada con mucha menor
frecuencia en niños en comparación con los adultos. Aunque son extremadamente
eficaces en las unidades de cuidados intensivos, existen datos que sugieren que
la utilización a largo plazo de los agonistas adrenérgicos puede aumentar la
morbilidad y la mortalidad en determinados pacientes con insuficiencia cardíaca,
por lo que suelen evitarse, a menos que el paciente dependa totalmente de ellos.
La dopamina es un agonista predominantemente b-adrenérgico, pero a dosis
mayores tiene efectos a-adrenérgicos. La dopamina tiene menos efectos
cronotrópicos y arritmógenos que la isoprenalina, que es un b-agonista puro.
Además, produce vasodilatación renal selectiva por su interacción con los
receptores dopaminérgicos renales, la cual resulta muy beneficiosa en pacientes
con compromiso de la función renal asociada a menudo al bajo gasto cardíaco,
aunque algunos estudios recientes cuestionan la eficacia de la dopamina para
esta indicación. En dosis de 2-10 mg/kg/min, la dopamina aumenta la
contractilidad con poco efecto vasoconstrictor periférico asociado. Sin embargo, si
se aumenta la dosis por encima de los 15 mg/kg/min, sus efectos a-adrenérgicos
periféricos pueden dar lugar a vasoconstricción. El fenoldopam es un agonista del
receptor dopaminérgico DA1 y se utiliza a dosis bajas (0,03 mg/kg/min) para
aumentar el flujo sanguíneo renal y la diuresis. Puede producir hipotensión, por lo
que debería controlarse estrechamente la presión arterial.
La dobutamina, un derivado de la dopamina, también es eficaz para el tratamiento
del bajo gasto cardíaco. Tiene efectos inotrópicos directos con una moderada
reducción de las resistencias vasculares periféricas.
La dobutamina puede utilizarse sola o como complemento de la dopamina para
evitar los efectos vasoconstrictores de ésta a dosis altas. La dobutamina es
también menos arritmógena que la isoprenalina. La dosis habitual es de 2-20
mg/kg/min.
La isoprenalina es un agonista b-adrenérgico puro con un marcado efecto
cronotrópico; es más eficaz en pacientes con frecuencias cardíacas bajas y se usa
menos en pacientes con insuficiencia cardíaca y frecuencias cardíacas normales o
aumentadas debido al aumento del riesgo de arritmias.
La adrenalina es un agonista mixto de los receptores a- y b-adrenérgicos cuyo
uso suele reservarse para los pacientes en shock cardiogénico con presión arterial
baja. Aunque la adrenalina puede elevar de forma eficaz la presión arterial,
también aumenta las resistencias vasculares sistémicas, de modo que incrementa
la poscarga contra las sistémicas, de modo que incrementa la poscarga contra la
que trabaja el corazón, y se asocia a un riesgo mayor de arritmias.

Inhibidores de la fosfodiesterasa

La milrinona resulta útil en el tratamiento de los pacientes con bajo gasto


cardíaco refractario al tratamiento habitual y ha demostrado ser altamente eficaz
en el tratamiento de los estados de bajo gasto en niños tras cirugía a corazón
abierto. Actúa inhibiendo la fosfodiesterasa, con lo cual evita la degradación del
monofosfato de adenosina cíclico intracelular. La milrinona posee efectos
inotrópicos directos sobre el corazón y efectos vasodilatadores periféricos
significativos, y se ha utilizado habitualmente como complemento del tratamiento
con dopamina o dobutamina en la unidad de cuidados intensivos. Se administra
mediante infusión intravenosa a dosis de 0,25-1 mg/kg/min, a veces con una dosis
inicial de carga de 50 mg/kg. Uno de los principales efectos secundarios es la
hipotensión secundaria a la vasodilatación periférica, sobre todo cuando se utilizan
dosis de carga. La hipotensión suele responder generalmente a la administración
de líquidos
Tratamiento crónico con b-bloqueantes
Los estudios en niños y adultos con miocardiopatía dilatada muestran que los b-
bloqueantes, administrados en dosis crecientes dentro de un protocolo
completo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca, mejoran la tolerancia al
esfuerzo, disminuyen el número de ingresos hospitalarios y reducen la mortalidad
global. Los fármacos más utilizados son el carvedilol, un fármaco con acción
bloqueadora sobre los receptores a- y b-adrenérgicos, además de efectos en la
eliminación de radicales libres y el metoprolol, un antagonista selectivo de los
receptores b1-adrenérgicos. Los b-bloqueantes se utilizan en el tratamiento
crónico de pacientes con insuficiencia cardíaca, pero no deben administrarse a
pacientes en la fase aguda de ésta (p. ej., en aquellos que reciben infusiones
intravenosas de agonistas adrenérgicos). Aunque son de suma eficacia en los
adultos, los estudios en niños han deparado resultados contradictorios, debido
potencialmente a la heterogeneidad de la población estudiada y a las diferencias
en los tipos de b-bloqueantes.

TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA

• Explicar adecuadamente a los padres la situación de riesgo del niño, los objetivos de
la medicación y los eventuales efectos secundarios.

• Preocuparse por los aspectos nutricionales. Se recomienda libre demanda, con tomas
de breve duración y alta frecuencia. En ocasiones se requerirá alimentación
complementaria con leche adaptada, a la que se podrá agregar dextrinomaltosa.
o g/100 mL de leche) y lípidos para aumentar el aporte calórico.

• Preocuparse del soporte pediátrico general de estos pacientes, precisando el


seguimiento estrecho por parte del pediatra de atención primaria, haciendo referencia
especial al cumplimiento del calendario vacunal y al manejo adecuado de las
enfermedades intercurrentes.

• Anteriormente, en cardiología pediátrica se tendía a restringir en exceso la actividad


física, en los pacientes con ICC sin embargo hay evidencia de que la actividad física
regular produce mejorías en la función física incluso en pacientes con cardiopatías
complejas.

 Fisioterapia Respiratoria manteniendo el paciente en posición semisentada,


ejercitando las extremidades.
Realizar examen físico evaluando periódicamente la aparición de los signos y síntomas de
la enfermedad
PRONOSTICOS

Gracias a la medicación los síntomas pueden disminuir de forma notable, algunos pacientes
pueden llevar una vida totalmente normal y sin síntomas durante muchos años, en otras
ocasiones la medicación no logra un efecto tan beneficioso, y los pacientes notan síntomas
más o menos severos que les limitan las actividades que puedan realizar en su vida
cotidiana.
Son frecuentes las recaídas, por ello, los pacientes con insuficiencia cardiaca se suelen
hospitalizar regularmente.
La ICC es una enfermedad grave, sin embargo, el pronóstico de cada paciente en concreto
es muy variable.