HISTORIA CLINICA

DATOS DE AFILIACION

1._ NOMBRE: Carlos Daniel

2._ APELLIDOS: Mendives Hoyos
3._ NACIONALIDAD: Peruana
4._ DNI: 17912191
5._ DOMICILIO: Giron Santa Cruz 543
6._ TELEFONO: 966465801
7._ N° DE AFILIADO: 0001
8._ ESTADO CIVIL: Soltero
9._ EDAD: 53 años
10._ SEXO: Masculino
11._ OCUPACION: Trabajador / carpintero
12._ RELIGION: Catolico
13._ FECHA DE NACIMIENTO: 26 – 02 - 1965
14._ LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo Hospital Belén
15._ NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS PADRES:

PADRE: Manuel Mendives Dioses

MADRE: Nela Hoyos Estela
16._ PESO: 68 Kg