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ALUMNO

CONSUELO ROMÁN MARTÍN

MAESTRA

CRIMINÓLOGA MARYCARMEN MONSERRAT ALVARADO FÁRAGO

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

“PROYECTO DE INVESTIGACION”

GUADALAJARA, JALISCO, A 10 DE ABRIL DE 2018

ZAPOPAN, JALISCO

“USO DE LA MORFINA EN PACIENTE TERMINAL”


Planteamiento del problema
La morfina es una fuerte droga del grupo de las opiáceas, es decir, de
los alcaloides presentes en el opio, que es una droga narcótica y analgésica
extraída de la cabeza de las plantas adormideras (Papaver somniferum). La
morfina se utiliza en el campo de la medicina como analgésico principalmente. El
nombre de morfina fue dado por un farmacéutico alemán llamado Friedrich
Willhelm Adam Sertürner, haciéndole un homenaje a Morfeo, dios de los
sueños en griego, pero primeramente fue llamada “principium somniferum opii”,
debido a las características narcóticas que poseía.

Como ya se ha mencionado, la morfina es un alcaloide del opio, preparado con


sulfato a través de la neutralización con ácido sulfúrico. Esta sustancia está
controlada pues siendo un opioide agonista se usa en la premedicación, en la
anestesia y analgesia, así como en el tratamiento de dolores fuertes en ciertas
enfermedades. Su aspecto es el de un polvo blanquecino y cristalino, sin olor y
fácilmente soluble en agua.

Objetivo general

Establecer en evidencia científica que la morfina usada de forma no es peligrosa


si se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma individualizada y con la
seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analgésico.

Objetivo específicos

.
 La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal
 Las medidas para llevarlo a cabo
 La implementación de recursos específicos.
 La mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención
primaria, Hospitales generales y Centros de larga estancia).
 Y la educación de la sociedad y su participación.
 La facilitación del uso de analgésicos opioides es también vital para una
mejora de la atención, y una medida que recomiendan unánimemente
todos los expertos y la Organización Mundial de la Salud.
Justificación

Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al


hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto.
Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y emocional
y factores que provoquen o aumenten cada síntoma. La estrategia terapéutica a
aplicar siempre será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y
específica para cada síntoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y
no farmacológicas. Además deben fijarse los plazos para conseguir los
objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que
puedan aparecer.

Marco teórico

Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.

Es decir, que lo primero que tenemos que hacer es creer al enfermo. Con
demasiada frecuencia infravaloramos el dolor que el enfermo refiere.
Recuerde que nosotros no estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.

El uso de los analgésicos, debe formar parte de un control multimodal del


dolor.

Aunque los analgésicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos de
cáncer, siempre deben ser administrados dentro del contexto de "cuidados
globales", de "atención integral" al enfermo, prestando mucha atención a las
necesidades psicológicas del paciente, escucharle y hablarle (la morfina
enviada por correo no es tan efectiva).

Su uso debe ser simple.

Los 3 analgésicos de base, son la aspirina, la codeína y la morfina. Los otros son
alternativas con los que, sin embargo, se debe tener familiaridad. Es mejor
conocer bien pocos fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos
los disponibles.
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos (aspirina)
con analgésicos centrales (opioides).

Actúan por mecanismos de acción diferentes y potencian sus efectos


analgésicos.

No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos analgésicos opioides.

Algunos son compatibles entre sí (por ejemplo, codeína y morfina). Sin


embargo, es farmacológicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ningún
sentido y hace difícil su dosificación. Pero es que en muchas ocasiones son
incompatibles entre sí (por ejemplo, morfina y pentazocina, morfina y
bupremorfina), anulando uno el efecto del otro. Por eso lo mejor es no
mezclarlos nunca.

Las dosis serán reguladas individualmente.

Son tantos los factores capaces de modificar el umbral de dolor en este tipo
de pacientes, que con frecuencia las dosis varían mucho de un paciente a otro.
En otros tipos de dolor (por ejemplo, en el dolor postoperatorio), las dosis
necesarias son muy similares y se puede hacer un promedio. Sin embargo, en el
enfermo de cáncer hay que regularlas de forma individualizada.

Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes.

Cuando se utilizan opioides, casi siempre hay que asociar Iaxantes, y los
primemos días, con mucha frecuencia, antieméticos.

A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales que
puedan aparecer.

Podemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo. Si le


aumentamos la dosis de morfina para intentar que pueda levantarse de la cama,
quizá aparezca una somnolencia excesiva. Piénsese que en el alivio del dolor del
cáncer no rige la ley "del todo o nada" y que a veces hay que Ilegar a un
compromiso y conformarnos con controlar el 80 ó 90 % del dolor.

No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos.
El dolor más característico en que los analgésicos propiamente dichos son
inefectivos, es el dolor neuropático o por deaferenciación en el que hay un daño
o lesión de un nervio.

Los fármacos psicotropos no deben usarse por rutina.

El mejor psicofármaco es un buen equipo de Cuidados Paliativos.

Es comprensible que una persona mortalmente enferma presente un desajuste


emocional. Muchas veces, esta situación mejorará cuando el paciente vea que
un Equipo de profesionales se empiezan a preocupar por éI. Solamente si
persiste el cuadro y se diagnostica una auténtica depresión, se instaurará el
tratamiento farmacológico adecuado. Lo mismo hay que decir de un cuadro de
ansiedad cuando persiste después de varios días con el dolor controlado.

El insomnio debe ser tratado enérgicamente.

El primer objetivo debe ser el de una noche sin dolor. Los síntomas empeoran
durante la noche en que el enfermo está solo con su dolor y su ansiedad. El
cansancio que provoca no haber dormido disminuye considerablemente el
umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño.

Debe ser un objetivo inmediato romper ese círculo vicioso.

La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la


supervivencia prevista.

Los Médicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que,
además, aunque supiésemos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es
inhumano esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningún motivo para
retrasar el comienzo con los analgésicos potentes.

Cuando los analgésicos periféricos (aspirina) o los opioides débiles (codeína) no


consiguen aliviar al enfermo, se debe comenzar inmediatamente a utilizar la
morfina.

Mucha gente, sanitarios incluídos, tienen la falsa creencia de que al final la


morfina ya no será efectiva y por eso retrasan su utilización. Este analgésico
no tiene "efecto techo", por lo cual se puede aumentar la dosis casi
indefinidamente y seguirá siendo efectiva.
No utilizar habitualmente preparados compuestos.

Existen en el mercado preparaciones con varios analgésicos juntos. Esto puede


servir para otros tipos de dolor más pasajero o cuando el médico no sabe la
etiología del dolor en cuestión. En el paciente de cáncer, se debe identificar
muy bien el tipo de dolor y suministrar el analgésico preciso

Siempre que sea posible, usar la vía oral.

En un dolor agudo, no importa utilizar la vía parenteral. En el caso del enfermo


de cáncer puede necesitar analgésicos durante meses. Las pastillas duelen
menos que las inyecciones. Además, no es necesaria una tercera persona para
suministrar la medicación, con lo que aumenta la autonomía del enfermo y su
calidad de vida.

Recientes estadísticas demuestran que el 90% de los casos se pueden


controlar con analgésicos por vía oral.

El paciente oncológico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia, y


tampoco tiene venas ya que casi siempre se han esclerosado por la
quimioterapia. Por eso, cuando se requiere la administración parenteral, es muy
útil recurrir a la vía subcutánea.

Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas.

Prescribir los analgésicos "a demanda" o "si hay dolor" a un enfermo de cáncer,
es secillamente inapropiado. Una vez pasado el efecto de un analgésico, el dolor
reaparecerá con toda seguridad obligando al enfermo a solicitar una nueva
dosis. De esta manera, al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y
pierde fe en el Médico, además de necesitarse una dosis mayor del
medicamento para controlar el dolor una vez que ha reaparecido. El intervalo
entre las dosis dependerá de la vida media del analgésico en cuestión. Hay que
explicárselo muy bien al enfermo y familiares, ya que al principio les cuesta
trabajo aceptar que haya que tomar calmantes sin tener dolor.

A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.

Las indicaciones pueden ser las siguientes:

Cuando, sencillamente, un episodio de dolor no se puede controlar de forma


ambulatoria.
Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente.

Cuando el régimen terapéutico se ha hecho muy complejo y la familia no es


capaz de suministrar la medicación de forma conveniente.

En cuadros de "dolor extenuante" (dolor que se acompaña de depresión o


ansiedad grave con indiferencia hacia todo lo que le rodea y la pérdida de fe en
sus cuidadores). A veces para extraer un fecaloma. Para descanso de la familia
cuando ésta se encuentra agotada por los cuidados.

Jamás usar un placebo.

Tanto clínica como éticamente es inaceptable. Es sabido que el efecto placebo


puede funcionar durante un período corto de tiempo, pero no hay ningún motivo
que justifique su aplicación en el enfermo de cáncer avanzado para sustituir a
los analgésicos. Algún sanitario podría interpretar mal esta reacción al placebo
pensando que el enfermo mentía al quejarse del dolor.

Hipótesis

La morfina a diferencia de lo que la mayoría pueda creer no causa adicción,


depresión y tampoco se usa para suicidios, todo esto solo es vigilado por
personal de salud calificada.

Metodología
Captura de datos de terapias farmacológicas sobre dosis y medicamentos
personalizados.

Cada paciente debe contar con la terapia personalizada en base a


sintomatología para establecer el tipo de fármaco y dosis recomendada,
determinada por personal calificado de salud.

Variables: características clínico- farmacéutico

Independiente

Tipos de fármaco opiáceo

Dependiente
Tipos de cáncer y evolución del mismo para determinar grado de agresión.

Escalera Analgésica de la OMS

Opioides
Potentes
(Morfina)
+/-
Coanalgésicos
Opioides Débiles
(Codeína,
Dihidrocodeína)
+/-
Coanalgésicos
Analgésicos
periféricos
(Paracetamol,
AAS, AINES)
+/- Coanalgésicos
Invasión ósea o de tejidos AINES
blandos
Compresión neurológica Corticoides
Espasmo muscular Diazepam, Masaje,
Calor
Espasmo digestivo Hisocina,
escopolamina

Antidepresivos,
Dolor neuropático anticonvulsivantes,
anestésicas locales
sistémicas, etc.
ESQUEMA TERAPÉUTICO: Para evaluar este ítem se tomó en consideración la
dosis y la frecuencia de administración de la morfina y se establecieron las
siguientes categorías:

- Dosis indicada mg/día: se registra en la historia clínica el total de dosis diaria


de morfina que se le administra al paciente.

- Incorrecta: 10 mg/día - 20 mg/día - 30 mg/día.

- Correcta: 40 mg/día - 60 mg/día - 80 mg/día - 120 mg/día - 180 mg/día.

Intervalo de dosificación: se registra en la historia clínica el intervalo de


dosificación que tiene indicado el paciente en la historia clínica.

- Correcta: cada 2 h - cada 4 h - cada 6 h - cada 8 h

- Incorrecta: cada 12 h - cada 24 h

- ESQUEMA TERAPÉUTICO ADECUADO: cuando la dosis y frecuencia de


administración de la morfina para el tratamiento del dolor oncológico eran
correctas de acuerdo a lo establecido en los Protocolos de tratamiento y la
literatura.

COMBINACIONES MEDICAMENTOSAS:

Se consideró lo registrado en la historia clínica y el Perfil Farmacoterapéutico


(PFT) confeccionado a cada paciente.

Se clasificaron como:

COMBINACIONES MEDICAMENTOSAS BENEFICIOSAS: aquellas que la


literatura clasifica como sinérgica o adecuada para la terapia del paciente.

COMBINACIONES MEDICAMENTOSAS RIESGOSAS: aquellas que la


literatura clasifica como no adecuada para la terapia del paciente.

Con todos análisis se valoró la prescripción como:


PRESCRIPCIÓN ADECUADA: cuando en un paciente se cumplen de forma
idónea los cuatro ítems: indicación, esquema terapéutico, individualización del
tratamiento y combinaciones medicamentosas.

PRESCRIPCIÓN PARCIALMENTE ADECUADA: cuando un paciente presentaba


2-3 ítems adecuados.

PRESCRIPCIÓN INADECUADA: cuando un paciente presenta un solo ítem


adecuado.

Respetando los principios éticos sobre la integridad de los pacientes y los


facultativos, los autores firmaron un compromiso de confidencialidad.

Resultados

La muestra quedó conformada por 185 historias clínicas (HC), de las que fue
extraída la información para la investigación diseñada, existe un grupo de ellas
que no contaban con datos suficientes o que por diversas causas no fueron
localizadas en el Departamento de Archivo en el período destinado a la
recolección de datos para el estudio.

La figura 1 describe las localizaciones oncológicas de los pacientes estudiados;


los más representados son los tumores óseos, con un 33,2 %, los del aparato
ginecológico con un 20,1 %, seguido de los tumores de cabeza y cuello, con un
15,7 %, mientras que los neuroblastomas y los de primario desconocido (Código
196) solo se presentaron en el 1,1 %, respectivamente de la muestra.

En la tabla 1 se exponen las características demográficas de los pacientes


tributarios del uso de la morfina, por grupo de edades y género, se observa un
predominio del sexo femenino con el 54,1 % del total y el 70,8 % se encuentra
entre 25 a 59 años, no se hallan edades menores de 10 años.
La tabla 2 representa los resultados de la evaluación de los ítems que
permitieron evaluar la prescripción. El ítem indicación fue inadecuado en el 1,6
% y parcialmente adecuado en el 13,5 %, el esquema terapéutico resultó
inadecuado en el 17,8 % de los pacientes, mientras que la individualización del
tratamiento y las combinaciones medicamentosas resultaron inadecuadas en el
32,9 % y el 12,6 % respectivamente.
El consumo de café, alcohol y tabaco por los pacientes se representan en
la figura 2, el porciento de consumidores de café 40,5 %, de fumadores el 27,1
%, y el 4,8 % consumen bebidas alcohólicas, mientras que 27,6 % de ellos
refiere no poseer ningún consumo de estas sustancias.

La figura 3 describe la distribución de pacientes según los antecedentes


patológicos (APP). Los más frecuentes fueron la hipertensión arterial (HTA)
con 27,6 %, seguido del asma con el 11,9 %, la migraña aparece en el 9,2 %, la
diabetes mellitus (tipo I y II) con el 8,1 %, el 38,8 % refirieron no poseer
enfermedades concomitantes.
La evaluación de la prescripción según el número de pacientes se describe en
la figura 4, calificándose como incorrecta en el 5,9 % de las prescripciones,
parcialmente adecuada en el 31,9 % y con una mayor presencia las calificadas
como prescripción adecuadas con el 62,2 %.

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14. Martíndale, The Complete Drug Reference, Edición 35, CD-ROM, Published
by the Pharmaceutical Press Prepared by the editorial staff of the Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain and Edited by Sean Sweetman,
BPharm, FRPharmS, Londres, 2007.
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