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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(4):196---204

Revista Española de Anestesiología


y Reanimación
www.elsevier.es/redar

REVISIÓN

Actualización del protocolo de tratamiento de la


hemorragia obstétrica夽
F. Morillas-Ramírez a,∗ , J.R. Ortiz-Gómez b , F.J. Palacio-Abizanda a , I. Fornet-Ruiz c ,
R. Pérez-Lucas d y L. Bermejo-Albares a

a
Servicio de Anestesiología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
b
Servicio de Anestesiología, Hospital Virgen del Camino, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
c
Servicio de Anestesiología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
d
Servicio de Ginecología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España

Recibido el 23 de julio de 2013; aceptado el 28 de noviembre de 2013


Disponible en Internet el 19 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen La hemorragia obstétrica es aún hoy día una importante causa de morbimortalidad
Hemorragia maternofetal en los países desarrollados. Se trata de un problema infraestimado, que gene-
postparto; ralmente aparece de forma impredecible. La morbimortalidad de la hemorragia obstétrica se
Hemorragia uterina; considera evitable en una elevada proporción si el manejo es adecuado. Las guías clínicas de
Complicaciones del mayor difusión mundial recomiendan por consenso protocolizar el manejo, adaptarlo al ámbito
embarazo; local y mantenerlo actualizado en función de la experiencia y de las nuevas publicaciones cientí-
Anestesia obstétrica; ficas. Exponemos un protocolo actualizado conforme a las últimas recomendaciones y a nuestra
Cesárea propia experiencia, para que pueda ser utilizado como elemento base por aquellos anestesiólo-
gos que así lo deseen, adaptado a su ámbito local de trabajo diario. Este último aspecto es muy
importante para que sea eficaz, y es una labor que debe realizarse en cada centro conforme a
la disponibilidad de medios, personal y características arquitectónicas.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol


Postpartum
hemorrhage; Abstract Obstetric hemorrhage is still a major cause of maternal and fetal morbimortality in
Uterine hemorrhage; developed countries. This is an underestimated problem, which usually appears unpredictably.
Pregnancy A high proportion of the morbidity of obstetric hemorrhage is considered to be preventable if
complications; adequately managed. The major international clinical guidelines recommend producing consen-
Obstetrical sus management protocols, adapted to local characteristics and keep them updated in the light
anesthesia; of experience and new scientific publications. We present a protocol updated, according to
Cesarean section the latest recommendations, and our own experience, in order to be used as a basis for those
anesthesiologists who wish to use and adapt it locally to their daily work. This last aspect is
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de

este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: EFFEMORI@telefonica.net (F. Morillas-Ramírez).

0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.013
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very important to be effective, and is a task to be performed at each center, according to the
availability of resources, personnel and architectural features.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

La hemorragia obstétrica (HO) es un problema infra-


Tabla 1 Control de riesgos
estimado que persiste actualmente debido a su aparición
impredecible y a su elevada morbimortalidad: el 22,7% de Identificación de pacientes en riesgo
las causas de muerte materna en países desarrollados1 , Reconocimiento correcto y precoz de la HO
con una incidencia2 y mortalidad global de 3,7/1.000 y Pérdidas ocultas
0,39/100.000 nacidos vivos, respectivamente. La HO severa Estimación visual
(HOS) puede derivar, además, en síndrome de distrés respi- Uso adecuado de uterotónicos
ratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, coagulopatía, Reanimación efectiva. Restauración de la volemia
shock, isquemia miocárdica, síndrome de Sheehan, anemia Control de la hemorragia y la coagulopatía
e, incluso, histerectomía1,3,4 . Monitorización básica maternofetal
Su morbimortalidad podría evitarse en una elevada Comunicación entre los equipos implicados
proporción si el manejo es adecuado. Por eso las guías clí- Documentación cronológica de sucesos
nicas de mayor difusión mundial recomiendan por consenso Seguimiento de protocolos y guías
protocolizar el manejo5---9 , adaptarlo al ámbito local10 y man- Claridad
tenerlo actualizado en función de la experiencia y de las Divulgación
nuevas publicaciones científicas7---9 , donde se hace hinca- Actualización
pié en el papel relevante de la oxitocina como uterotónico Prevención de los fallos del sistema
de elección y en el uso de ácido tranexámico, entre otras Deficiencias de organización
consideraciones. Optimización de recursos
Revisión de equipos
Detección de fallos latentes
Objetivos Análisis de incidentes críticos
Formación y entrenamiento
Los objetivos deseables son: coordinar los servicios impli- Revisión postsuceso
cados (Anestesiología, Ginecología, Banco de Sangre [BS],
Neonatología y Radiología Intervencionista), adaptar el HO: hemorragia obstétrica.
protocolo al ámbito local, facilitar la disponibilidad de
abundantes hemoderivados de forma precoz y rápida (3- volumen sanguíneo total en menos de 12 h, o del 50% en
4 h), prevenir y tratar la HO según la evidencia disponible 3 h, o sangrado mayor de 150 ml/min). La coagulopatía se
reduciendo la variabilidad de criterios, evitar el manejo manifiesta por signos clínicos (ausencia de formación de
subóptimo de las situaciones críticas11 (presente hasta en el coágulos, sangrado por puntos de punción o mucosas, atonía
50-60% de las hemorragias tratadas, para controlar el riesgo uterina persistente [actividad uterolítica de los productos
de sucesos clínicos adversos; tabla 1)11 , vigilar la aparición de degradación del fibrinógeno]13 ) o analíticos (disminución
y tratar las posibles complicaciones secundarias de la HO, de plaquetas, fibrinógeno [< 1 g/l], alargamiento de aPTT e
y evaluar la adecuación y el impacto de la instauración del INR > 1,5 de los valores normales).
protocolo.
Prevención
Definiciones previas
En dos tercios de las HOS no hay factores predictivos
La volemia en la embarazada normal a término se aproxima identificables (por ejemplo, el 70% de los desprendimien-
a 100 ml/kg. La HO engloba la hemorragia antenatal (desde tos prematuros de placenta ocurren en embarazos de
las 24 semanas hasta antes del nacimiento12 ) y la hemorra- bajo riesgo14 ). La tabla 2 cuantifica los niveles de predic-
gia posparto (HPP) (primaria, en las primeras 24 h tras el ción asociados a factores prenatales e intraparto5,12,14---16 .
parto5 , y secundaria, entre las 24 h y las 12 semanas tras Ninguno de ellos, a excepción de la placenta previa o
el parto5 ). La HO se clasifica, según su magnitud, en HO acreta y la abruptio placentae, poseen suficiente odds
menor (pérdidas de 500-1.000 ml, no controladas, sin dete- ratio/especificidad-sensibilidad en las cuales basar estrate-
rioro hemodinámico y con un ritmo de pérdida bajo4 ) y HO gias para prevenir y planificar la HPP17 .
mayor (pérdidas > 1.000 ml o menores con signos clínicos de Las medidas en pacientes con riesgo de HOS incluyen 5
shock), que puede ser, a su vez, moderada (< 2.000 ml) o HOS puntos:
(> 2.000 ml)4 .
No hay un consenso para definir transfusión masiva 1. Corrección antenatal de la anemia: con hemoglobina
(transfusión ≥ 10 CH en 24 h, transfusión ≥ 4 CH en una (Hb) < 10,5 g/l hay que considerar la deficiencia de hierro
hora con hemorragia activa, reemplazo del 100% del y tratarla si procede con hierro oral o parenteral, ya que
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198 F. Morillas-Ramírez et al

Tabla 2 Factores de riesgo anteparto e intraparto


Causas Factor desencadenante Odds ratio (IC 99%)
Factores de riesgo anteparto
Abruptio placentae Trombina 13 (7,61-12,9)
Placenta previa conocida Tono 12 (7,17-23)
Embarazo múltiple Tono 5 (3-6,6)
Preeclampsia/hipertensión gestacional Trombina 4
HPP previa Tono 3
Origen étnico asiático Tono 2 (1,48-2,12)
Obesidad IMC > 35 Tono 2 (1,24-2,17)
Anemia < 9 g/dl - 2 (1,63-3,15)
Factores de riesgo intraparto
Cesárea urgente Trauma 4 (3,28-3,95)
Cesárea electiva Trauma 2 (2,18-2,80)
Inducción del trabajo de parto - 2 (1,67-2,96)
Retención de la placenta Tejido 5 (3,36-7,87)
Episiotomía mediolateral Trauma 5
Parto instrumentado Trauma 2 (1,56-2,07)
Trabajo de parto prolongado > 12 h Tono 2
Feto > 4 kg Tono/trauma 2 (1,38-2,60)
Fiebre en trabajo de parto Trombina 2
Edad (> 40 años, no multípara) Tono 1-4 (1,16-1,74)
HPP: hemorragia posparto; IMC: índice de masa corporal.

existe una posible asociación entre ferropenia y atonía la utilización de uterotónicos terapéuticos en las prime-
uterina5 . ras 24 h posparto, aunque a expensas de un aumento de
La eritropoyetina humana recombinante está indi- efectos secundarios (vómitos, dolor, consumo de anal-
cada en la anemia de la enfermedad renal avanzada, gésicos, incremento de la presión arterial diastólica)
y no produce efectos adversos maternos, fetales ni y de reingresos hospitalarios22 . En partos vaginales de
neonatales2,18 . bajo riesgo5,17 administraremos de elección 5-10 UI/IM
2. Planificar el parto, avisando con suficiente antelación a de oxitocina (Syntocinon® ) al desprenderse el hombro
todos los servicios implicados, incluyendo a Radiología fetal anterior, seguidas de una perfusión IV de 10 UI
Intervencionista, si bien la evidencia disponible sobre la durante 4-6 h. En caso de intolerancia a la oxitocina
embolización u oclusión profiláctica de las arterias uteri- se administrarán 400-600 ␮g oral/sublingual/rectal de
nas es equívoca y requiere de posterior evaluación5,19,20 . misoprostol (Cytotec® ), menos eficaz, pero de utilidad
3. Reservar 4-6 U cruzadas de CH (cumplimentar detallada- en entornos donde no se dispone de medios5,23,24 (Royal
mente la solicitud) en pacientes con alta probabilidad de College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], evi-
presentar HOS. En caso de riesgo moderado, se solicitará dencia clase A)5,12,18,19 o 0,2 mg IM de metilergometrina
grupo y escrutinio de anticuerpos irregulares (no indi- (Methergin® ) tras el alumbramiento de la placenta, en
car número de unidades). A toda gestante se le deben casos de alto riesgo de HPP, ligeramente más efectiva que
realizar, como mínimo, 2 determinaciones de grupo y la oxitocina, pero con más efectos secundarios, especial-
escrutinio de anticuerpos irregulares a lo largo de la ges- mente riesgo de crisis hipertensiva y vómitos17 (Society
tación (en la primera visita al obstetra y en la visita del of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC]
tercer trimestre). Si en ambas ocasiones la determina- II-1B)17 . Entre las medidas mecánicas destacan el pinza-
ción de anticuerpos irregulares es negativa, si surge una miento y corte temprano del cordón (en prematuros < 37
HO se transfundirá sangre isogrupo. Si es positiva, se cru- semanas, retrasar el pinzamiento al menos 60 seg por
zarán 2 CH una semana antes de la fecha probable de haber menor incidencia de hemorragia intraventricular y
parto. necesidad de transfusión [SOGC, IA])17 , la tracción con-
4. Acetato de desmopresina (DDAVP® , Minurin® ): no hay en trolada del cordón (mantenida hasta obtener la placenta)
la actualidad revisiones basadas en la evidencia que apo- y la palpación rutinaria durante las 2 primeras horas pos-
yen su uso en la prevención y tratamiento de sangrados parto (y masaje uterino o peso, si precisa). En mujeres de
agudos en gestantes con enfermedades hematológicas parto por cesárea administraremos 3 UI en bolo IV lento25
congénitas21 . de oxitocina seguidas de perfusión continua de 10 U en
5. Se ha comprobado que el manejo activo del tercer esta- 100 ml de salino en una hora en cesáreas de bajo riesgo,
dio del parto con uterotónicos profilácticos y medidas o de 40 UI en 500 ml de salino a 125 ml/h en mujeres de
mecánicas, aunque falta evidencia de calidad, reduce el alto riesgo. Respecto a la carbetocina (Duratobal® ), no
riesgo de hemorragia (> 1.000 ml) (reducción del riesgo hay estudios definitivos de coste-efectividad que avalen
0,34, IC 95% 0,14-0,87), las necesidades de transfusión y su uso como uterotónico de rutina26---28 .
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Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica 199

Detección precoz la arteria radial (monitorización invasiva y muestreos san-


guíneos), una vía central (preferentemente bajo control
Debido a la adaptación fisiológica a la pérdida sanguínea ecográfico y con baja prioridad) y se medirá la diuresis
durante el embarazo, la clínica del shock hemorrágico puede horaria (sonda vesical). Hay que transfundir sangre lo antes
no aparecer hasta que no se ha perdido un 15-25% del volu- posible, y hasta entonces perfundir fluidos para mantener
men sanguíneo. Por este motivo se recomienda el uso de una la volemia y la PAS entre 80-100 mmHg (hipotensión permi-
escala de detección precoz de deterioro clínico (figura 1, siva). Se debe administrar noradrenalina si es necesario. No
disponible online), modificada para la paciente obstétrica. hay estudios controlados comparando coloides vs. cristaloi-
Estas escalas se basan en el reconocimiento sistemático des en mujeres con HO. Las guías de la OMS6 recomiendan
y precoz de anormalidades fisiológicas2,11 que preceden al reemplazar preferentemente con cristaloides sobre coloides
deterioro clínico. Tienen una sensibilidad del 89% (IC 95% (calidad de la evidencia: baja. Fuerza de la recomendación:
81-95), una especificidad del 79% (IC 95% 76-82), un valor fuerte). El RCOG recomienda un volumen total de 3,5 l de
predictivo positivo del 39% (IC 95% 32-46) y un valor pre- cristaloides y coloides (hasta 2 l de lactato de Ringer y 1,5 l
dictivo negativo del 98% (IC 95% 96-99)29 . Además, si se de hidroxietilalmidón (130/0,4)5 . Aquí debemos matizar que
cuantifica visualmente (figura 2, disponible online) se infra- desde el 18-06-2013 la Agencia Española de Medicamen-
estiman las pérdidas de sangre reales6 hasta en un 30-50%30 , tos y Productos Sanitarios recomienda, como medida de
a veces porque la hemorragia puede no ser evidente (por precaución, no utilizar soluciones que contengan hidroxieti-
ejemplo, el útero distendido, el peritoneo o el retroperito- lalmidón en pacientes que se encuentren en estado crítico35 .
neo pueden retener más de un litro de sangre). Se enviarán analíticas cada 30 min (t0’, t30’, t60’, etc.):
hemograma completo, coagulación con fibrinógeno, gaso-
Activación del protocolo de hemorragia obstétrica metría arterial/venosa, Na+ , K+ , Ca+2 (iónico), lactato. Se
severa extraerán gasometrías para evaluar de forma inmediata en
el analizador de gases del paritorio la Hb y los desequilibrios
La decisión de activar el protocolo no está sujeta a criterios ácido-base e iónicos.
estrictos y se basará en el flujo y magnitud de la hemorragia,
la falta de disponibilidad de sangre cruzada, la respuesta ini- Manejo de hemoderivados en la hemorragia
cial a las intervenciones médicas y quirúrgicas aplicadas y la obstétrica severa
sospecha de desarrollo de HOS con previsión de transfundir
9 CH o más31,32 . Se iniciará con un flujo de llamadas adaptado Se enviarán la petición y los tubos de pruebas cruzadas
a cada centro hospitalario (figura 3, disponible online). Una correctamente identificadas al BS lo antes posible. Si no
vez controlada la HOS, con la paciente estable y en ausencia es posible, se activa el protocolo y se envían desde el BS
de coagulopatía, se procederá a la desactivación del proto- automáticamente los hemoderivados contemplados en el
colo, comunicándolo a todos los implicados en el mismo. protocolo. En nuestro caso, son 5 CH 0 negativo, 4 U de PFC
AB positivo y un pool de plaquetas en la primera entrega,
Reanimación y 4 CH 0 Rh de la paciente (si es posible) + 4 U PFC AB en la
segunda entrega (30 min después de la primera). El aneste-
Hay que evaluar y tratar la HO de forma simultánea, estabi- siólogo comunicará al BS el estado clínico de la paciente y
lizando hemodinámicamente y monitorizando a la paciente. comprobará la devolución de los hemoderivados no utiliza-
Los objetivos de reposición analítica son3,33 : Hb 9-10 g/dl dos en un plazo de 3 h desde su entrega. Posteriormente, el
(mejora la coagulación al facilitar la interacción entre las BS actuará según sus protocolos por peticiones a demanda
plaquetas y la pared del vaso e incrementar diferentes pro- (idealmente, por teléfono). En este punto, salvo circuns-
cesos metabólicos33,34 ), plaquetas > 75 × 109 /l, APTT < 1,5 tancias especiales, ya se tendrán resultados de las pruebas
control y fibrinógeno > 2,0 g/l. pretransfusionales, por lo que se entregarán hemoderivados
En caso de HO menor (500-1.000 ml), no controlada, sin compatibles con la paciente. Insistimos en la importancia
deterioro hemodinámico ni signos de shock, las medidas de la comprobación de la identidad de la paciente.
básicas son: solicitud urgente de grupo, Rh, anticuerpos irre- Hay datos limitados en la literatura obstétrica sobre la
gulares y hemograma, canular una vía venosa 14 G, infundir proporción de unidades de CH/PFC a transfundir. Las guías
cristaloides según presión arterial, mantener la monitoriza- del RCOG recomiendan 4 unidades de PFC por cada 6 de
ción básica (recomendable el sondaje vesical con diuresis CH5 . En coagulopatías severas y difíciles de controlar, puede
horaria) y evaluar de forma continuada a la paciente. Se ini- ser razonable extender las recomendaciones aprendidas en
ciará la documentación cronológica de sucesos, anotando la pacientes politraumatizados y cirugía de guerra: transfundir
hora de comienzo de la HO (t0’). en una proporción 1:134,36 . Aunque faltan estudios en HOS,
En caso de HO moderada (> 1.000 ml) o HOS (> 2.000 ml), datos desde otras publicaciones de transfusión masiva apo-
no controlada, coagulopatía clínica o atonía uterina no reac- yan la estrategia de la administración de plaquetas de forma
tiva a tratamiento, se activará el protocolo de HOS. En caso precoz e independiente al recuento34 .
de hemorragia antenatal hay que valorar el estado del feto y
decidir el momento del parto. Hay que solicitar ayuda (posi-
bilidad de reanimación avanzada). Se colocará a la paciente Manejo de la coagulopatía en la hemorragia
en decúbito lateral izquierdo (15-30◦ ), con oxígeno por mas- obstétrica severa
carilla facial a 10-15 l/min y protección térmica (mantener
normotermia). Se evitará mover el catéter epidural. Se La diferencia en el manejo entre la hemorragia antenatal y
canularán 2 vías venosas 14 G (conexión del infusor rápido), la HPP (tabla 3)17 radica en que en el primer caso, aparte
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200 F. Morillas-Ramírez et al

Tabla 3 Causas de hemorragia posparto (regla mnemotécnica de las 4 T)

Etiología Factores de riesgo


Tono: atonía uterina Sobredistensión uterina Gestación múltiple; macrosoma; polihidramnios;
(80% del total) malformaciones fetales; hidrocefalia
Agotamiento de la musculatura uterina Parto prolongado o precipitado; multiparidad
Infección. Corioamnionitis RPM prolongada; fiebre
Anomalía uterina Miomas uterinos; placenta previa
Fármacos uterorrelajantes Betamiméticos, nifedipino, SO4 Mg, anestésicos
Trauma Laceración cervicovaginal Parto instrumentado; parto precipitado; episiotomía
Prolongación histerotomía en cesárea Malposición fetal; manipulación intrauterina fetal;
presentación en plano de Hodge avanzado
Rotura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Placenta fúndica; tracción excesiva del cordón;
paridad elevada
Tejido Retención de restos (placenta, membranas), Cirugía uterina previa; anomalías placentarias
alumbramiento incompleto (placenta succenturiata, cotiledón accesorio)
Trombina: alteraciones Alteración de la coagulación preexistente Hemofilia; von Willebrand; hipofibrinogenemia;
de la coagulación antecedentes familiares de coagulopatía
Alteración adquirida durante la gestación PTI; PE, HELLP; CID: desprendimiento prematuro de
la placenta, preeclampsia, muerte intrauterina,
infección; DPPNI; embolia líquido amniótico;
tratamiento anticoagulante
CID: coagulación intravascular diseminada; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta; HELLP: síndrome HELLP (H de
«hemolysis», EL de «elevated liver enzymes» y LP de «low platelet count» en inglés); PE: preeclampsia; PTI: púrpura trombocitopénica
idiopática.

de la necesidad de proporcionar cuidados al feto, el parto comienza en cifras de 0,75 g/l y se incrementa marcada y
y alumbramiento controlarán generalmente la HO, permi- proporcionalmente desde 0,75 a 3 g/l 33 . Hay que recordar
tiendo la contracción del útero y la eliminación de todos los también el riesgo de hipocalcemia. Cuando se transfunde a
restos placentarios, fuente de potentes activadores de la un ritmo superior a 1 CH cada 5 min, o en pacientes con bajo
coagulación y que predisponen al desarrollo de coagulación gasto o función hepática disminuida, puede haber hipocalce-
intravascular diseminada12 . mia secundaria a toxicidad por citrato. Solo se administrará
La coagulopatía puede desencadenarse de forma prima- calcio (perfusión de cloruro cálcico a 1,5 mg/kg/min) si hay
ria (coagulación intravascular diseminada) por una causa evidencia analítica (mantener calcio iónico > 9 mmol/l) o clí-
obstétrica (embolia de líquido amniótico, abruptio placen- nica de hipocalcemia.
tae, síndrome HELLP, etc.), o secundaria a la transfusión El papel del factor vii recombinante activado (rFVIIa)
masiva (dilucional) y al consumo local, continuo y prolon- (Novosevenf® ) y el del ácido tranexámico (Amchafibrin® ) en
gado de factores33,37 . Debido a la dificultad de monitorizar el tratamiento de la coagulopatía están por determinar.
regularmente la coagulación durante una HOS (la trom- La última revisión sistemática publicada en 2010 (272
boelastografía o tromboelastometría podrían resultar de pacientes con HPP) muestra un beneficio potencial del rFVIIa
utilidad si están disponibles) y a que el retraso de su en el manejo de la HPP severa y refractaria al tratamiento
corrección se asocia a un incremento significativo de la mor- estándar. Una dosis media de 81,5 mg/kg es efectiva en cesar
bimortalidad, la reposición de hemoderivados no deberá o reducir el sangrado en el 85% de los casos41 . En julio
retrasarse en espera de los resultados analíticos si hay sos- de 2013 finalizó un estudio multicéntrico aleatorizado valo-
pecha clínica de coagulopatía. Es necesario evitar la tríada rando la eficacia y seguridad del uso precoz vs. tardío en la
acidosis-hipotermia-coagulopatía, tratando la acidosis si el HPP42 , del cual no disponemos aún de conclusiones. El rFVIIa
pH es inferior a 7,1, manteniendo la normotermia y repo- no debe ser administrado para compensar una transfusión de
niendo de forma equilibrada los hemoderivados. Para eso hemoderivados o un manejo de la coagulopatía inadecua-
podemos administrar fibrinógeno, PFC/CH en proporción dos. Antes de considerar su administración hay que realizar
1:1,4 a 1:1, y plaquetas para mantener cifras > 75 × 109 /l. una reposición precoz y efectiva de CH (Hb de 9-10 g/l), PFC
Recientes estudios muestran que el nivel de fibrinógeno (TP y aPTT < 1,5 veces el límite superior del rango control),
(Haemocomplettan® , Riastap® ) es el parámetro que mejor fibrinógeno (> 2 g/l), plaquetas (> 70 × 109 /l), un correcto
se relaciona con la severidad de la HO (valor predictivo tratamiento de la atonía uterina, la hipotermia y la acido-
positivo del 100% en valores inferiores a 2 g/l) y que el sis, y excluir sangrado arterial susceptible de tratamiento
tratamiento sustitutivo se asocia con una disminución signifi- quirúrgico o embolización33 . Una vez que todas las medidas
cativa de los requerimientos de CH, PFC y plaquetas34,37---40 . médicas y quirúrgicas encaminadas al cese de la hemorra-
La administración precoz de 2-4 g (30-60 mg/kg) reduce la gia y al control de la coagulopatía han fracasado, con un
pérdida de sangre, los requerimientos transfusionales y com- volumen transfundido de 10-12 CH y antes de proceder a
pensa cifras bajas de plaquetas. La formación del coágulo la histerectomía, debemos considerar la administración de
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Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica 201

rFVIIa33 . Si la paciente está estable y se planea la emboliza- hemodinámico se usarán dosis sucesivas de 0,1-0,5 UI, coad-
ción terapéutica, se puede decidir su administración en un ministrando fenilefrina inmediatamente antes de la dosis de
intento de disminuir el ritmo de sangrado durante el periodo oxitocina50 . También mejora su tolerancia si se administra
de espera. En pacientes que no aceptan la transfusión de en infusión continua en 5 min48 . Se debe continuar con la
hemoderivados, plantearemos su administración43 . La dosis administración de 10 UI diluidos en 100 ml de SF a pasar en
recomendada es de 90 ␮g/kg en bolo a pasar en 3-5 min5,44 . 1 h (100 ml/h) si la gestante es de bajo o intermedio riesgo de
Si después de 20 min no hay respuesta, y tras revisar y opti- sangrado. Si es de alto riesgo, administrar 40 UI de oxitocina
mizar la temperatura, la acidosis, la Hb, las plaquetas, el diluidos en 500 ml de SF a pasar en 4 h (125 ml/h)5,50,51 .
fibrinógeno y los factores de coagulación, se administrará La segunda línea de tratamiento es la metilergome-
una segunda dosis de 90 ␮g/kg en bolo a pasar en 3-5 min. trina 0,1-0,2 mg IV en bolos sucesivos cada 15 min hasta un
Si el sangrado persiste después de 2 dosis y no es posible máximo de 0,5 mg5 , y si no cede pasaremos a la tercera
la embolización, hay que considerar la histerectomía44 . El línea, con prostaglandinas: carboprost (Prostaglandina F2 ␣
rFVIIa podría causar un ligero incremento de la trombo- [Hemabate® ] o misoprostol (Prostaglandina E1 [Cytotec® ]).
sis arterial34 . Hay que comenzar con medidas profilácticas La dosis de carboprost es de 250 ␮g IM cada 15 min, máximo
físicas del tromboembolismo y heparinas de bajo peso mole- de 8 dosis (hasta 2 dosis se pueden administrar intramio-
cular a las 12-24 h de cesar la hemorragia44 . Por último, la metrialmente, una vía de administración no autorizada,
administración de rFVIIa es de «uso compasivo», y la res- siempre bajo responsabilidad del especialista prescriptor)5 ,
ponsabilidad de su empleo recae sobre el profesional que lo y la de misoprostol, de 600 ␮g oral/sublingual o de 1.000 ␮g
prescribe, siendo obligatorio cumplimentar la documenta- rectal5,26,27 . Una reciente revisión indica que el misopros-
ción estipulada según el protocolo del hospital. tol no parece incrementar ni reducir la morbimortalidad
El ácido tranexámico reduce la pérdida de sangre des- materna (a excepción de la hiperpirexia) cuando se usa
pués de la cesárea programada, y la morbilidad y la HPP en para prevenir o tratar la HPP53 . El misoprostol se asocia
el parto vaginal33 . Aunque la evidencia es escasa, y en espera con un mayor riesgo de pirexia al usar dosis superiores a
de los datos que aporte el estudio WOMAN45 actualmente en 600 ␮g, por lo que se recomienda emplear la mínima dosis
desarrollo46 , las guías de la OMS para el manejo de la HPP eficaz.
afirman, con un grado de evidencia baja y recomendación Si con medidas médicas o mecánicas no es suficiente,
débil6---8 , que puede administrarse como tratamiento en la nos plantearemos un tratamiento intervencionista (tabla
HO si la utilización previa de oxitócicos seguidos de utero- 4). Cada una de estas técnicas tiene evidentemente sus
tónicos de segunda línea y de prostaglandinas ha resultado indicaciones, ventajas y contraindicaciones. La eficacia
ineficaz en el control de la HPP, o si el sangrado se sospecha comparativa se muestra en la tabla 5 1,5,11,12,18---20,31,54---56 . El
secundario a trauma obstétrico. La dosis recomendada es de taponamiento es el método de primera elección en el tra-
1 g IV. Se presenta en viales de 500 mg con 5 ml de agua para tamiento no médico de la atonía uterina. En el 87,5% de los
la dilución, debiéndose administrar a un ritmo de 1 ml/min. casos cede el sangrado definitivamente, con lo que se reti-
Repetir en 30-60 min si la hemorragia continúa. rará el balón a las 6-8 h (máx. 24 h), extrayendo 100 ml cada
hora. Si la hemorragia continúa, el tratamiento ha de ser qui-
rúrgico inmediato, pero si lo hace temporalmente se puede
Manejo de la atonía uterina planificar la embolización o el tratamiento quirúrgico. Esto
se conoce como el test de taponamiento1,5,54 . En el caso de
Si el sangrado se debe a contracción insuficiente del útero cesáreas en mujeres con leiomiomas, algunos autores pro-
se pueden aplicar 3 tipos de medidas hasta que el tono sea ponen la ligadura de las arterias uterinas como medio de
efectivo: mecánicas (asegurar el vaciamiento completo de reducir el sangrado posparto57,58 .
la vejiga y realizar compresión uterina bimanual, con masaje
del fundus para estimular la contracción mantenida), médi-
cas (administración de uterotónicos) e intervencionistas. Manejo anestésico
Respecto al tratamiento médico, las guías actuales para
administración de oxitocina son confusas y empíricas, reco- Si existe sangrado no controlado e inestabilidad hemodiná-
mendando dosis en rangos de 5-40 UI (RCOG, American mica, la anestesia general con secuencia de inducción rápida
Congress of Obstetricians and Gynecologists, SOGC)15 . La y fármacos a dosis cardioestables es la técnica de elección.
OMS, en su guía de manejo de HPP, recomienda la perfusión La presencia de coagulopatía e inestabilidad hemodinámica
continua de 3,5 UI/h 6---8 . Se puede emplear la «regla de los contraindican la anestesia regional. Si se consigue estabi-
3», un algoritmo de administración progresiva, basada en lidad hemodinámica y se controla la coagulación se puede
la evidencia25 , ya que 3 UI son suficientes para contraer el optar por esta, particularmente en presencia de un caté-
útero con o sin trabajo de parto previo47---52 . Este protocolo ter epidural funcionante. La anestesia epidural continúa
administra 3 UI de oxitocina IV como dosis de carga en infu- es preferible a la intradural con dosis única por el mayor
sión rápida de un minuto. El tono uterino se valora a los 3 min control hemodinámico y duración. En cualquier caso, la téc-
y si es inadecuado se administran 3 UI IV de rescate. Se espe- nica anestésica se debe individualizar en cada paciente,
ran otros 3 min de nuevo y si no se contrae el útero se admi- debiendo existir una estrecha comunicación entre aneste-
nistran 3 UI IV de oxitocina. Si hay respuesta, se mantiene siólogo y obstetra. En pacientes diagnosticadas de placenta
una perfusión continua de 40 UI en 500 ml de suero salino a previa o sospecha de acreta, que van a ser sometidas a cesá-
125 ml/h (10 UI/h)5 . Si la contracción es insuficiente cam- rea, la técnica anestésica será decidida por el anestesiólogo
biaremos a otros uterotónicos con diferente mecanismo de a cargo. No hay evidencia que soporte la elección de una
acción51 . En pacientes cardiópatas severas o con deterioro técnica sobre otra19 . Considerar el uso de recuperadores
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202 F. Morillas-Ramírez et al

Tabla 4 Tratamiento intervencionista de la atonía uterina


Parto vaginal Cesárea
Taponamiento. Balón de Bakri Taponamiento. Balón de Bakri.
Embolización arterial Suturas de compresión
Laparotomía con suturas de compresión; Ligadura de arterias; embolización
ligadura de arterias arterial
Histerectomía Histerectomía

Tabla 5 Eficacia de los tratamientos intervencionistas de la atonía uterina


Técnica Nivel de Grado de Connotaciones anestésicas especificas Eficacia
evidencia recomendación
Taponamiento. Balón de III B Test de taponamiento 87,5%
Bakri
Suturas de compresión III B Sutura de B-Lynch: requiere Eficacia global del 91,7%
uterinas (plicatura) histerotomía incluso en caso de parto
vaginal. Sutura de Hayman: no
requiere histerotomía
Ligadura de vasos III B Ligadura de arterias uterinas 74%
pélvicos Ligadura arterial progresiva 90%
Ligadura arterias 42-100%
hipogástricas/iliacas internas
Embolización arterial55 III B Precisa estabilidad hemodinámica 90,7%
para el traslado a Radiología
Intervencionista y logística de
traslado
Inversión uterina En caso de contracción uterina, usar Se puede realizar
uterorrelajantes (nitroglicerina precozmente sin
100 ␮g bolo, betamiméticos, SO4 Mg o necesidad de anestesia
gases halogenados). Una vez (éxito 22-30%) o con
reducido, usar uterotónicos anestesia general (100%)
(oxitocina, ergometrina),
manteniendo la mano dentro del
útero hasta que este se contraiga por
completo
Histerectomía III B Indicada si falla el tratamiento
conservador, rotura uterina extensa,
o en casos de placenta acreta
Taponamiento pélvico20 III Indicado tras histerectomía en casos
de coagulopatía de consumo o en
hemorragias difusas

intraoperatorios de sangre es una opción válida en el manejo Consideraciones finales


de la HOS.
La creación de un protocolo de HOS no debe contemplar
Cuidados posoperatorios solo la parte clínica. Insistimos en la adaptación al medio
donde se va a aplicar. Ofrecemos anexos disponible online
Debe vigilarse la aparición de nuevo sangrado, insuficiencia con información ampliada sobre su organización y funciona-
renal, sobrecarga hídrica (edema agudo de pulmón), lesión miento, la definición de responsabilidades (anexo online 1),
pulmonar aguda ligada a la transfusión, fenómenos trombó- los recursos disponibles (anexo online 2), y cómo establecer
ticos, isquemia miocárdica, hemorragia digestiva, síndrome la forma de documentación y el registro de sucesos (anexo
de Sheehan (infarto de la glándula hipofisaria secundario a online 3) para posteriormente revisar los casos de HOS y
una HPP) y/o sepsis. Se debe valorar la monitorización, la evaluarlos (anexo online 4). Esto último es muy importante,
necesidad de antibioterapia de amplio espectro, el uso de ya que estos protocolos son dinámicos y se debe considerar
heparinas de bajo peso molecular y el tratamiento de las su modificación en función de las nuevas recomendaciones
complicaciones. basadas en la evidencia y de los propios resultados.
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Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica 203

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