FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

DEFINICIÓN

El dolor es un proceso muy complejo, difiere de otras sensa

ciones porque es una "advertencia" de que algo anda mal,
por tanto tiene prioridad sobre otras señales.
Sherrintong denominó al dolor
como "el adjunto físico de un
reflejo protector imperativo".
La IASP lo ha definido como
“una experiencia sensorial y
emocional desagradable que se
asocia a un daño tisular real o
posible o que se describe como
causada por dicho daño".
El dolor puede clasificarse como:
*Dolor agudo, fisiológico o nociceptivo:
-Dolor somático
-Dolor visceral
Puede ser referido.
*Dolor neuropático, anormal o patológico.
Los órganos sensoriales son terminaciones desnudas.
Los impulsos dolorosos se transmiten a través del SNC
por dos sistemas diferentes:
•Aδ (12-30 m/seg.). Láminas (I y V).
•C se encuentran en la división lateral de las raíces
dorsales. (.5 - 2 m/seg.). Láminas (I y II).
Ambas convergen en el asta dorsal.
El transmisor sináptico secretado por fibras aferentes
primarias conductoras:
•Del dolor ligero y rápido es el glutamato.
•Del dolor intenso y lento es la sustancia P.
La célula lesionada libera mediadores
nocivos que activan nociceptores.

Se libera ácido araquidónico

Ciclo-oxigenasa 2 Prostaglandinas
 Los sensibilizadores
mantienen un estado Bradicinina
de irritabilidad.

Potencial
generador

“sensibilización periférica
o hiperalgesia primaria”
El asta dorsal
Las uniones sinápticas entre las fibras nociceptivas
periféricas y las células del asta dorsal en la médula
espinal son sitios con plasticidad considerable. Por
ello, el asta dorsal se considera como una compuerta
en la cual pueden modificarse los impulsos dolorosos.

Axones de las neuronas del asta posterior terminan:

-Médula espinal y tallo encefálico.
-Sistema anterolateral (haz espinotalámico lateral).
-Porción posterolateral de la médula.
-Algunas de las fibras ascendentes se proyectan a
los núcleos sensoriales específicos de relevo del
tálamo, de ahí pasan a la corteza cerebral.
Tractos medulares

Se considera que el tracto medulotalámico es el más

importante.
Se divide en :
-Tracto neomedulotalámico lateral (TMTn).
Impulsos conducidos directamente a corteza somato
sensorial para una percepción localizada, rápida, y
una maniobra rápida de alejamiento del estímulo
nociceptivo.
-Tracto paleomedulotalámico medial (TMTp).
Sus células se proyectan hacia la corteza frontal y
límbica. Se asocia con el dolor agudo prolongado y
dolor crónico. Sensaciones desagradables difusas.
Da lugar a respuestas supramedulares que afectan a la
función circulatoria, respiratoria y endocrina. Base de
las respuestas emocionales y del comportamiento.
Estudios indican que el dolor activa las áreas corticales
SI, SII y el cíngulo del lado contrario. La corteza medio
frontal, ínsula y cerebelo.
Vías descendentes

Estas terminales inhiben la liberación de NT nocivos

desde las aferentes primarias o atenúan la respuesta
de las neuronas de segundo orden al estímulo noci-
ceptivo.
NTs que intervienen en la transmisión del dolor:
Encefalina, Dinorfina, GABA, Norepinefrina.

Núcleo Periacuecductal Locus ceruleus

Responsable de la anal
gesia por la estimulación
con morfina. Sus axones
se proyectan hacia los
núcleos en la formación
reticular y descienden
hasta el asta dorsal don-
de liberan serotonina y
norepinefrina.
Sus axones descendentes
modulan la transmisión no-
ciceptiva en el asta dorsal
principalmente a través de
Norepinefrina y la activa-
ción de los receptores α-2
adrenérgicos postsinápti-
cos.
Respuestas neuroendocrinas

“Respuesta de estrés a la lesión”, se caracteriza por

aumento de la secreción de hormonas catabólicas como
el cortisol, el glucagon, hormona del crecimiento y cate-
colaminas.

Activación simpático adrenal

Las catecolaminas,la angiotensina, las citocinas y otros
factores asociados con el estrés quirúrgico aumentan la
activación de las plaquetas y el fibrinógeno, en tanto
que, la manipulación quirúrgica en y alrededor de la
Pelvis puede dañar los vasos venosos y disminuir el re-
torno venoso.
Dolor rápido y dolor lento

Estímulo doloroso

Sensación precisa, aguda y localizada.

Sensación sorda, intensa, difusa y desagradable.

Mientras más lejos del cerebro se aplique el estímulo,

mayor es la separación temporal de los componentes.
Receptores y estímulos

Aislamiento del receptor para vainiloide 1 (VR1).

Vainillinas son compuestos (capsaicina) que
causan dolor.
“Una sola vía no transmite el dolor”.
VR1.- Capsaicina y a temperaturas superiores a
43ºC.
VRL-1.- Temperaturas superiores a 50ºC pero
no a capsaicina.
 Percepción subcortical y afecto

Los estímulos sensoriales se perciben en ausencia de

la corteza cerebral.
Las áreas corticales participan en la interpretación
discriminatoria, exacta y significativa del dolor, y algu
nos componentes emocionales.
La simple percepción no requiere la corteza.
Dolor profundo

Deficiencia relativa de fibras Aδ en las estructuras profun

das.
El dolor profundo y el visceral están poco localizados,
ocasionan náuseas y suelen acompañarse de transpira-
ción y cambios en la presión sanguínea.
Forma experimental: Inyectar solución salina hipertónica
en periostio y ligamentos. Existe una contracción de los
músculos similar al espasmo muscular concomitante,
caen en isquemia, estimula receptores del dolor, y estos
a su vez ocasionan mayor espasmo. Se establece un
circulo vicioso.
Dolor muscular

Si se ocluye aporte sanguíneo a un músculo la contrac

ción produce dolor. Este persiste hasta reestablecer el
flujo sanguíneo.
Intervención del factor P de Lewis, pero podría ser K+.
Ejemplo “angina de pecho”, claudicación intermitente.
Dolor visceral

Mal localizado, desagradable, se acompaña de náuseas

y síntomas autónomos, a menudo se irradia o se refiere
a otras áreas.
En las estructuras viscerales hay más escasa distribu-
ción de los receptores para el dolor que en las estructu-
ras somáticas.
Fibras aferentes llegan al SNC por las vías simpáticas y
parasimpáticas. Sus cuerpos celulares se localizan en
las raíces dorsales y ganglios homólogos de los pares
craneales. VII, IX, X. Y provenientes del ojo V.
Algunas aferentes establecen conexiones con neuronas
posganglionares en ganglio simpáticos colaterales, per-
mitiendo la participación en el control de las vísceras
independiente del SNC.
Las áreas receptoras corticales para la sensibilidad vis-
ceral están entremezcladas con las somáticas.
Además emplea las mismas vías en los haces espino-
talámicos.
Estimulación de las fibras dolorosas

Los receptores de las paredes de las vísceras huecas

son muy sensibles a la distensión.
Cuando una víscera se inflama o se encuentra hiperé
mica los estímulos relativamente menores causan
dolor.
Espasmos y rigidez musculares

El dolor visceral inicia la contracción refleja del músculo

esquelético cercano. Este espasmo reflejo suele cono-
cerse como defensa pues protege a las estructuras
inflamadas subyacentes del traumatismo inadvertido.
Dolor referido

La irritación de una víscera puede producir dolor que no

se percibe en ella sino en una estructura somática.
El dolor somático profundo puede ser referido pero el
superficial no.
Como este dolor es local y referido en ocasiones pare-
ce diseminarse (se irradia).

Dolor cardiaco Cara interna del brazo

Izquierdo.
Regla de los dermatomas
Dolor referido se percibe en una estructura desarrollada
a partir del mismo segmento embrionario o dermatoma
que la estructura en la cual se origina el dolor.
Causa:
-Plasticidad del SNC
-Convergencia de las fibras para dolor visceral y perifé-
rico en la misma neurona de 2º orden. VII ambos lados
Normalmente las fibras periféricas no descargan a las
neuronas de 2º orden pero cuando el estímulo visceral
se prolonga si las estimulan, por tanto el cerebro no
puede determinar si el estímulo provino de la víscera o
del área de referencia.
Inhibición central y contrairritantes

♣ Analgesia por estrés. Por ejemplo: un soldado.

♣ Contacto o sacudida de una lesión disminuye el dolor.
♣ Estimulación o vibrador.

Esto se debe a la inhibición de las vías del dolor en la

compuerta del asta dorsal a causa de la estimulación de
aferentes tacto-presión de diámetro grande.
Ejemplo clásico: Cataplasmas.
Dolor inflamatorio

Dolor que se siente después

de cualquier lesión mayor
que un daño menor.
Hiperalgesia:
Respuesta exagerada a un
estímulo que sólo debiera
ocasionar un dolor menor en
el área lesionada.
Alodinia:
Estímulos inocuos producen
dolor.
Dolor neuropático

Se origina cuando se lesionan las fibras nerviosas.

Trastorno intenso y de difícil tratamiento.
♠ Miembro fantasma
♠ Causalgia.- Dolor espontáneo urente.
♠Distrofia simpática refleja.

Procedimientos quirúrgicos: Cordotomía anterolateral.

¡GRACIAS!