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Manuscrito del Autor aceptados

La detección de cáncer de mama

Kimberly S. Peairs, Youngjee Choi, Rosalyn W. Stewart,


Heather F. Sateia

www.elsevier.com/locate/seminoncol

PII: S0093-7754 (16) 30110-5 DOI:


http://dx.doi.org/10.1053/j.seminoncol.2017.02.004
Referencia: YSONC51988

Aparecer en: Seminars in Oncology

Citar este artículo como: Kimberly S. Peairs, Youngjee Choi, Rosalyn W. Stewart y Heather F.
Sateia, detección de cáncer de mama, Seminars in Oncology,
http://dx.doi.org/10.1053/j.seminoncol.2017.02.004

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La detección de cáncer de mama

Kimberly S. Peairs, MD 1,2, Youngjee Choi, MD 1, Rosalyn W. Stewart, MD, MS, MBA 1, Heather F. Sateia, MD 1

1. Escuela Johns Hopkins de Medicina, Departamento de Medicina, División de Medicina Interna General

2. Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center

El primer autor: Kimberly


S. Peairs, MD
Johns Hopkins School of Medicine 10753
Falls Road, Suite 325 Lutherville, MD
21093 Teléfono: 410-583-2774 x8 Fax:
410-583-2883 kpeairs@jhmi.edu

Los conflictos de intereses: ninguno


Abstracto

Esta revisión dará una visión general de los efectos del cáncer de mama, así como los factores de riesgo de cáncer de mama, la identificación de grupos de
alto riesgo, modalidades de detección, y directrices para el cribado de riesgo medio y alto riesgo las personas, incluyendo una discusión de casos de el
enfoque del proveedor de atención primaria para la detección.

Palabras clave

el cribado del cáncer de mama

abreviaturas
ACP: Colegio Americano de Médicos ACS:
Sociedad Americana del Cáncer
BCSC: Breast Cancer Surveillance Consortium BI-RADS: Notificación de
Imágenes de mama y sistema de datos BRCA: genes de susceptibilidad al
cáncer de mama CAD: detección asistida por ordenador

CISNET: Intervención del Cáncer y Vigilancia modelado de la red CBE: examen clínico
de mama DBT: Digital HRT tomosíntesis de mama: la terapia de reemplazo hormonal
NCCN: National Comprehensive Cancer Red ECA: ensayo aleatorizado y controlado
RR: Riesgo relativo

SEER: Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del Programa USPSTF:


servicios preventivos Task Force
La detección de cáncer de mama

A 48 años de edad, de sexo femenino afroamericano presenta para una visita a la clínica porque su familia la había animado a actualizar su
mamografía. La última vez que tuvo una mamografía cuando tenía 45 años de edad y se le dijo que era “normal”. Ella tiene una tía abuela que murió
de cáncer de mama a los 70 años, pero hay otro tipo de cáncer en su historia familiar. Ella comenzó su menstruación a los 12 años y tuvo su primer
hijo a los 29 años que nunca ha tenido una biopsia de mama y ella sigue siendo premenopáusicas. Ella no fuma y bebe una copa de vino una vez a la
semana. ¿Qué recomendaciones haría para la detección del cáncer de mama?

FONDO
En las mujeres, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado y la causa principal de muerte por cáncer en todo el

mundo con un estimado de 1.7 millones de casos y 521.900 muertes en 2012. Los países más desarrollados dar cuenta de la mitad de todos los casos de

cáncer de mama y el 38% del cáncer de mama muertes [1,2]. La detección temprana y factores de riesgo diferentes pueden dar cuenta de las variaciones en

la incidencia internacional.

En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el cáncer más común y la segunda causa más común de muerte por cáncer femenino, sólo
superado por el cáncer de pulmón y bronquios [1-4] [ Tabla 1]. En 2016, se estima que habrá 246,660 nuevos casos de cáncer de mama femenino que
comprenden el 14,6% de todos los nuevos casos de cáncer. Se estima que 40.450 morirán de la enfermedad. Aproximadamente el 12,3% de las
mujeres será diagnosticada con cáncer de mama en algún momento de su vida. Mientras que el cáncer de mama afecta predominantemente mujeres,
en 2015 se estimaba que había 2.300 hombres diagnosticados y 440 muertes relacionadas con el cáncer de mama en

los hombres [4]. Entre las edades de 60 y 84 años, las tasas de incidencia de cáncer de mama son notablemente superiores en las mujeres blancas que en las

mujeres negras. Sin embargo, las mujeres negras tienen una tasa de incidencia más alta antes de los 45 años de edad y son más propensos a morir de cáncer

de mama en todas las edades. Las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de mama son más bajos entre las mujeres de otros grupos raciales y étnicos que

entre las mujeres blancas y negras no hispanas [4].

De 2004 a 2012, las tasas globales de incidencia de cáncer de mama se mantuvieron estables. Durante el mismo período, las tasas de mortalidad

por cáncer de mama se redujo anualmente en todos los grupos étnicos, excepto para los indios americanos y nativos de Alaska, donde han permanecido sin

cambios [3,4] ( Las Figuras 1, 2). Las razones de esta tendencia son claras, pero pueden estar relacionadas a la disminución de la terapia de reemplazo

hormonal (TRH) usar y mejoras en las terapias del cáncer de mama. Por último, la mejor supervivencia de las mujeres diagnosticadas con etapas anteriores de

cáncer de mama incentiva el debate de cribado. ( Figura 3)

Factores de riesgo para cáncer de mama (Tabla 2)


la estratificación del riesgo individual es un componente importante de la discusión de detección de cáncer de mama. riesgo estimado de un

individuo puede afectar tanto a las recomendaciones de detección, así como las preferencias del paciente. Hay varios factores de riesgo establecidos para el

cáncer de mama en las mujeres, pero las más notables son la edad, la predisposición genética y la exposición a estrógenos. La densidad mamaria es también

un factor de riesgo significativo.

El riesgo relativo de la mayoría de los factores es pequeño (excepto ciertas mutaciones genéticas, tales como BRCA), pero puede influir entre sí [ 5-13]. Tabla
2. Para una mujer en los EE.UU., el riesgo a 10 años de cáncer de mama invasivo en las edades de 40, 50 y 60 años es del 1,5%, 2,3% y 3,5%,

respectivamente [14].

Varios factores hormonales pueden influir en el riesgo de una mujer y pueden estar relacionados con la exposición a los estrógenos y la

posterior diferenciación de células de mama [15]. Los altos niveles endógenos de estrógeno aumentan el riesgo para las mujeres pre y postmenopáusicas

[8]. factores reproductivos incluyen menarquia temprana (edad <12), al final del primer nacimiento (edad> 30), y la menopausia tardía (edad> 55) [16-18]. El

uso prolongado (> 5 años) de la post-menopausia HRT combinación también ha sido identificado como un factor de riesgo [19].

mayor densidad ósea, que puede servir como un marcador sustituto para el estrógeno dada la presencia de receptores de estrógenos en el

hueso de circulación, se correlaciona con un riesgo de cáncer de mama más alta [20]. En un meta
análisis, las mujeres con la mayor densidad mineral ósea de la cadera fueron significativamente más propensos a desarrollar cáncer de mama en

comparación con aquellos con menor densidad [21].

La obesidad y el aumento de peso durante el perimenopáusicas periodo se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama
[22-24]. Curiosamente, para las mujeres premenopáusicas no existe esta relación, y un índice de masa elevada corporal (IMC) se asocia con un
riesgo menor de cáncer de mama [25]. La actividad física puede tener un efecto protector mediante la reducción de diversos niveles hormonales
[26,27]. El aumento del uso de alcohol se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama, y ​algunos estudios sugieren la asociación con fumar a
largo plazo es así [28-30].

densidad de mama es una medida de la proporción de tejido fibroglandular. Los pechos son considerados por mamografía densa si el tejido
fibroglandular comprende> 75 por ciento de la mama. Las mujeres con senos densos tienen un mayor riesgo de cáncer de mama en comparación con
las mujeres de edad similar con menos densidad. Este riesgo fue mayor en las mujeres menores de 56 años [9,25,31]. mamas densas reducen la
sensibilidad de la mamografía, sin embargo, la asociación con un mayor riesgo de cáncer de mama es independiente de las limitaciones de formación
de imágenes. Si un paciente tiene senos densos, sus otros factores de riesgo concurrentes deben ser considerados en la determinación de su riesgo
total de cáncer de mama [ 32].

Además, patología mamaria de hiperplasia ductal atípica o hiperplasia lobular en la biopsia confiere cuatro veces el riesgo para el
desarrollo posterior de cáncer de mama. Tener una biopsia de mama antes, incluso si la enfermedad benigna, se asocia con un mayor riesgo
[25,33]. La presencia tanto de alta densidad de mama y la enfermedad benigna de mama proliferativa en la biopsia confiere un mayor riesgo de
desarrollo futuro cáncer de mama que ya sea la búsqueda de solo (HR = 5,34, IC del 95%, 3.5 a 8.2) [34].

El número de mujeres de la familia de primer grado con antecedentes de cáncer de mama influye significativamente
en el riesgo individual de cáncer de mama [6,35,36]. Los antecedentes familiares son útiles para identificar aquellos individuos
que pueden ser portadores de una mutación genética hereditaria que predispone al cáncer de mama, tales como BRCA1 o
BRCA2 [37,38]. Recomendaciones para la detección de estos individuos difieren de los individuos que son un riesgo promedio
(ver cribado en grupos de alto riesgo). Para aquellos que no tienen una mutación conocida, el número de parientes de primer
grado con cáncer de mama y la edad en que se hizo el diagnóstico todavía influye en su riesgo individual. Tener uno pariente
de primer grado con cáncer de mama duplica el riesgo y que tiene dos parientes de primer grado afectados, aumenta el riesgo
relativo de hasta tres veces [35]. Adicionalmente,

radiación en el pecho, tal como el que recibió como tratamiento para el linfoma en una edad joven, coloca un individuo con riesgo de
cáncer de mama equivalente como tener una predisposición genética conocida y que se proyectará en consecuencia (véase cribado en grupos de
alto riesgo) [39,40].
Hay varios modelos de riesgo diseñados para predecir la incidencia de cáncer de mama en las poblaciones, así como el riesgo absoluto
de un individuo. Los modelos generalmente calculan riesgo a 5 años y de riesgo de por vida a pesar de las variables difieren. El modelo Gail ( Tabla
3) es una herramienta de uso común que se desarrolló con datos de poblaciones caucásicas y negros sometidos a pruebas anuales. Este modelo
calcula el riesgo de desarrollar cáncer de mama en los próximos cinco años y hasta 90. Las variables en el modelo de Gail edad incluir edad de la
menarquia, la edad al primer parto, número de familiares de primer grado con cáncer de mama, número de biopsias de mama previas , y la presencia
de hiperplasia atípica [41]. Las limitaciones a este modelo incluyen la exclusión de ciertos patrones de cáncer familiar que pueden identificar
síndromes hereditarios de mama (mutación BRCA), falta de diversidad racial, y no incluye las evaluaciones de densidad de mama [42]. Mientras que
el modelo de Gail es precisa en la predicción de la incidencia de cáncer de mama en los subgrupos de población, es menos útil en una base
individual para evaluar que pueden tener cáncer [10,11,43]. Sin embargo, es la base para la mama en línea del Instituto Nacional del Cáncer
Herramienta de Evaluación de Riesgo de Cáncer

(Http://www.cancer.gov/bcrisktool). Hay varios modelos de predicción de riesgo que incorporan una historia más extensa de la familia, incluyendo los

modelos computarizados que se utilizan con mayor frecuencia en las clínicas de genética del cáncer [44-46]. Dado que las evaluaciones de riesgo son más

probable que ocurra en un entorno de atención primaria como


parte de una discusión de la salud preventiva, herramientas sencillas se han desarrollado para identificar a los pacientes en alto riesgo de una mutación genética

y que pueden beneficiarse del asesoramiento genético. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) recomienda que las mujeres

de cribado con antecedentes familiares de cáncer de mama, de ovario, trompas, o cáncer peritoneal con una herramienta de evaluación de riesgos simple como

el primer paso y las mujeres con resultados positivos de detección recibir asesoramiento genético [47]. herramientas de evaluación de riesgos evaluados por

USPSTF incluyen la Herramienta de Referencia de cribado, www.breastcancergenescreen.org, y la pantalla del historial de Familia 7 ( Tabla 4) [ 48-50]. Además

de la causa más común de cáncer de mama hereditario, las mutaciones BRCA, ha habido una identificación de una serie de mutaciones que pueden aumentar

el riesgo de cáncer de mama [37,38, 51-61]. ( Mesa

5)

DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA


Las técnicas de imagen: La mamografía, ecografía y resonancia magnética
Existen varias técnicas de imagen que están disponibles para evaluar la mama. La modalidad más ampliamente utilizado y estudiado
para la detección del cáncer de mama es la mamografía. La ecografía se suele utilizar como un complemento a la mamografía para una
evaluación posterior de las áreas sospechosas y se ha utilizado como complemento de la mamografía para las mujeres con mamas densas,
aunque los datos de esta práctica es incompleta (véase más adelante). La resonancia magnética (MRI) se utiliza actualmente para el cribado de
pacientes de alto riesgo en relación con la mamografía.

Mamografía
Impacto en la mortalidad por cáncer de mama y estadificación del cáncer
La mamografía digital ha sustituido en gran medida la mamografía película con generalmente poca diferencia en las tasas de detección del cáncer

para las mujeres de más edad; Sin embargo mamografía digital puede ser más preciso para las mujeres menores de 50 años y aquellos con mamas densas

[62,63]. Hay buena evidencia de la mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama, pero los beneficios frente a los riesgos varían en función de la

edad del individuo, factores de riesgo, y la frecuencia de detección. Los datos de las últimas dos variables es menos robusto. No hay ensayos controlados
aleatorios (ECA) han informado de los resultados de mortalidad con factores de riesgo distintos a la edad, y los intervalos de cribado no se han evaluado

completamente. [64]

Un 2016 actualizada revisión sistemática y meta-análisis [64] evaluaron los datos de la eficacia del cribado del cáncer de mama para una
mujer de riesgo promedio y mostraron una reducción en la mortalidad específica por cáncer de lactancia, con los beneficios que varían según la edad.
Se utilizaron los datos para determinar la reducción de la mortalidad cáncer específica por 10.000 proyectado anualmente durante 10 años ( Tabla 6,
Figura 4). Para las mujeres en los grupos de edad indicados, el número de muertes evitadas fueron los siguientes: las edades 39-49, 2,9 muertes /
10.000 (CI, -0.6 a 8.9), las edades 50-59, 7,7 muertes / 10.000 (CI, 1,6 a 17,2 ), edades 60-69, 21,3 / 10000 (CI, 5,9 a 19.5), y edades 70-74, 12,5 /
10000 (CI, -17,2 a 32,1). Reducción absoluta para el grupo combinado de mujeres de 50 a 69 años fue 12,5 (CI, 5,9 a 19.5). La reducción de cáncer
de mama a partir de los datos de ECA sola en mujeres edades 39-49 no fue estadísticamente significativa [riesgo relativo: 0,92 (0,75 a 1,02)] y el
efecto también era incierto en el grupo de edad 70-74 años [riesgo relativo: 0,8 ( 0,51-1,28)]. la mortalidad por todas las causas no se redujo con la
detección a cualquier edad.

Los estudios de observación de la mamografía de cribado basado en la población informan amplia variación en los rangos de reducción de la

mortalidad específica por cáncer. Un meta-análisis de estudios observacionales (en su mayoría europeos) sugirió una reducción de 25-31% en la mortalidad

por cáncer de mama en mujeres de 50-69 años de edad [65]. Otros dos estudios observacionales recientes de las mujeres en sus años 40 encontraron una

reducción de la mortalidad del cáncer de mama 26% al 44% [66,67]. Esto difiere de la ventaja no significativa de la detección se ve en las ECAs. Los factores

de riesgo y los intervalos de detección fueron limitados en algunos de los datos.

La capacidad de reducir el número de pacientes diagnosticados con cáncer en estadio avanzado es un componente importante de la
evaluación de los beneficios de una prueba de detección. En la revisión sistemática se discutió anteriormente [64], la definición de cáncer avanzado y la
calidad de los estudios fueron heterogéneos. A pesar de
estas limitaciones, la mamografía de cribado redujeron la etapa del cáncer al momento del diagnóstico para mujeres de 50 años o más (RR, 0,62
[IC, 0,46 a 083]), pero no para aquellos entre 39 y 49 años de edad (RR, 0,98 (0.74-
1,37) ( Figura 5). Es de destacar que en el 2014 el estudio canadiense Nacional de cribado mamográfico incluidos en esta revisión sistemática tenía los
datos de seguimiento más largo (25 años). Para las mujeres de entre 40-59 que tenían mamografía, no hubo una disminución en la mortalidad por
cáncer de mama (aunque todas las mujeres, incluyendo el grupo de control, tuvieron al menos un examen clínico realiza sugiriendo algún tipo de
intervención cribado). Este estudio puede ser diferente de los demás en que se produjo en un momento en el que se utiliza más ampliamente la
terapia adyuvante y, por lo tanto, se plantea la cuestión de si la disminución de la mortalidad por cáncer de mama es una función de la terapia en lugar
de cribado [68]. Por último hay que señalar que muchos de los ensayos incluidos en el meta-análisis examinó los años 1970 y 1980, cuando las
técnicas de imagen eran menos avanzados, y algunos argumentan que estos datos no son aplicables a la selección actual.

Ha habido un aumento en el número de casos de cáncer de mama en etapa temprana desde la introducción de la mamografía y una
disminución proporcional en el número de tumores grandes (peor pronóstico) detectados. Esta estadística puede reflejar un resultado desproporcionado
de tumores pequeños, algunos de los cuales podrían no haber progresado a lesiones de mayor tamaño, lo que sugiere un exceso de diagnóstico de
cáncer de mama en algunas mujeres (cáncer detectado en el cribado de que no conduciría a la significación clínica) [69].

La frecuencia de exámenes
La frecuencia óptima de la mamografía para la detección del cáncer de mama es un tema de debate sin consenso sobre
las poblaciones objetivo o con los daños y beneficios. modelado de decisión ha sido utilizada para fundamentar las recomendaciones,
con las estrategias variaron según la edad de inicio (40, 45, y 50 años) y los intervalos (anual, bienal, combinación) [70]. En estos
modelos, el cribado bienal era más eficiente para la media- mujeres de riesgo edades de 50-74 con una mediana de 7 muertes por
cáncer de mama evitado por cada 1000 mujeres examinadas (en comparación con el 9 por 1000 con detección anual). En
comparación con el cribado anual, bienal de detección disminuye los falsos positivos, biopsias innecesarias, y el exceso de
diagnóstico. una evaluación anual para esas edades 40- 74 evitado 10 muertes, pero tuvo 1.988 más falsos positivos por cada 1.000
mujeres examinadas. Para las mujeres de mayor riesgo (de 2 a 4 veces más riesgo de cáncer de mama), Tabla 7).

Un análisis de 2015 por el Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama (BCSC) en comparación con el cribado anual y bianual entre las
mujeres con cáncer de mama, pero estratificada por el estado menopáusico y el uso de TRH en vez de por la edad [71]. La proporción de tumores
que eran menos favorable (etapa IIB o superior) fue mayor para las mujeres sometidas a pantallas bienales en comparación con los evaluados
anualmente para las mujeres posmenopáusicas premenopáusicas pero no. Otro estudio encontró que BCSC las mujeres de entre 40-49 con senos
extremadamente densos tenían un mayor riesgo de cáncer avanzado con bienal en comparación con las mamografías anuales; sin embargo, los
efectos clínicos de este hallazgo siguen siendo inciertas [72,73].

Otras técnicas mamográficas


tomosíntesis de mama ( “3-D de la mamografía”) es una técnica más reciente y una modificación de la mamografía digital que
proporciona una imagen tridimensional de la mama. En un gran, multicéntrico, estudio retrospectivo, tomosíntesis con la mamografía digital
aumentó ligeramente las tasas de detección de cáncer (1,2 cánceres más invasivos detectados / 1000 proyectarán, IC del 95% 0,8-1,6) y redujo las
tasas de retirada de las lecturas de falsos positivos (16 menos Sensibilidad / 1000 filtrada, IC del 95% 0,8-1,6) en comparación con la mamografía
digital solo. Tomosíntesis también aumentó el valor predictivo positivo para la biopsia del 24% al 29%. Por desgracia, el número de biopsias
aumentó con la adición de tomosíntesis por 1.3 / 1.000 mujeres examinadas (CI, 0,4 a 2,1 biopsias; P = 0,004) [74]. No existen datos hasta el
momento en los resultados clínicos, y la adición de tomosíntesis aumenta ligeramente exposición a la radiación y el tiempo de lectura. técnicas de
tomosíntesis más nuevas están siendo desarrollados para sustituir de formación de imágenes 2-D, con exposición a la radiación global más baja,
pero esto no es de uso generalizado en la actualidad.
Detección asistida por ordenador (CAD) es la tecnología informática que marca las áreas de interés en las mamografías digitales, como
calcificaciones o masas para que el radiólogo las revise. Algunos estudios sugieren que la adición de CAD puede aumentar la sensibilidad de la
mamografía, pero también puede aumentar el índice de repetición y el exceso de diagnóstico, particularmente en una población de más edad. En un
estudio observacional de mujeres 67-89 años de edad, el uso de CAD se asoció con un aumento en la incidencia de carcinoma ductal in situ (DCIS)
pero no un aumento en el cáncer invasivo. [75,76] No hay ECA para demostrar su efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama.

La ecografía [ Para la nota cambió para que coincidiera con el párrafo introductorio, por lo que las referencias fuera de orden ahora]
El ultrasonido no se utiliza como una modalidad de cribado inicial para el cáncer de mama, pero se ha utilizado como una herramienta
complementaria Además de la mamografía para ciertos grupos de alto riesgo, en particular las mujeres con mamas densas. Hay pocos datos que
sugieran que las pruebas adicionales pueden aumentar la sensibilidad pero disminuye la especificidad, lo que más falsos positivos y las biopsias de los
pacientes [77,78].

Mama Imágenes por Resonancia Magnética (IRM)


La RM de mama se utiliza principalmente para la selección de los individuos de mayor riesgo debido a su mayor sensibilidad para la detección de

cáncer de mama. La RM de mama no se utiliza para los pacientes de riesgo promedio debido a la menor especificidad y mayor costo en comparación con la

mamografía. Una revisión sistemática de estudios prospectivos de resonancia magnética y mamografía para la detección del cáncer de mama en pacientes de

alto riesgo (en concreto, se sabe o sospecha de cáncer de mama hereditario o radiación temprana del tórax) encontró resonancia magnética para ser más

sensible y menos específica que la mamografía solo, pero combinado con la mamografía tenido la sensibilidad más alta (0,94, IC 0,90-0,97) [79].

Los exámenes de mama

exámenes clínicos del seno (CBE) Recientemente se han eliminado algunas de las recomendaciones de detección dada la baja calidad de la
evidencia para sugerir beneficio sobre la mortalidad del cáncer de mama. Un estudio basado EE.UU. evaluar el beneficio adicional de CBE a la
mamografía encontró que se detectaron 0,4 cánceres invasivos adicionales por 1000 pero con un extra de 20.7 falsos positivos [80]. En la actualidad, no
existen ECA que comparaban CBE vs. no CBE.

Beneficios frente a los daños de la detección del cáncer de mama

Los beneficios de la detección del cáncer de mama, en particular, con la mamografía, incluye reducción de la mortalidad por cáncer de mama

como se describe anteriormente, así como los años de vida ganados. Los daños de la detección incluyen los resultados falsos positivos que requieren más de

formación de imágenes o la biopsia, los resultados falsos negativos, y sobrediagnóstico (encontrar tumores que podrían de otro modo no han afectado a la
salud) el último de los cuales es difícil de cuantificar.
Algunos modelos han estimado que 1 de cada 8 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama a partir de cribado bienal en las edades 50-74 serán
sobre-diagnosticado, y la tasa es mayor para las mujeres más jóvenes y con proyección anual [70].

lecturas positivas falsas (biopsias) y son más comunes en las mujeres más jóvenes porque el cáncer de mama es menos común y las
pruebas son menos específicos en los pacientes más jóvenes [ 81]. Las tasas acumulativas de 10 años para la mamografía de falsos positivos se han
estimado en un 49% en general, pero el 56% de las mujeres de entre 40-49 años de edad [82]. Más pruebas frecuentes también se asocia con un
aumento en los resultados positivos falsos. En dos estudios de observación de las mujeres a partir de cribado a los 40 años, la probabilidad estimada de
10 años acumulada de tener una lectura positiva falsa para el cribado bienal anual vs. fue del 61% frente a 42%, con una tasa de biopsias del 7% frente
a 5% . Además, la tasa de falsos positivos acumulada de 10 años fue mayor para las mujeres con mamas densas y sobre la TRH [82]. La ansiedad y la
angustia varía para las mujeres con resultados positivos falsos o los que tienen que someterse a una biopsia, y no está claro si son más o menos
propensos a volver para la detección posterior después de un resultado falso positivo [83].
El riesgo de desarrollar cáncer de mama y la muerte de la radiación relacionada con la mamografía no se ha medido directamente. Mientras
que la cantidad de radiación en relación con una mamografía digital es bajo en
3.7mGy, hay estudios que estiman el modelado de 2 a 11 muertes por cada 100.000 mujeres examinadas por cáncer relacionados con la radiación, con una
mayor frecuencia en el grupo de edad de 40 a 49 años de edad y las personas investigadas por año [82,84,85]. Las mujeres con senos grandes también
pueden estar en mayor riesgo [86]. En las mujeres con mutaciones BRCA, el riesgo de desarrollar cáncer de mama inducido por la radiación es mayor que la
hembra de riesgo promedio, sobre todo si se expone antes del 30 [87] edad.

pautas:
decisiones de detección del cáncer de mama siempre debe ser individualizada, teniendo en cuenta el riesgo de desarrollar cáncer de
mama, sus valores y preferencias, y una discusión completa de los riesgos y beneficios potenciales de las pruebas del paciente. Tabla 8 se exponen
las recomendaciones de cribado de seis organizaciones principales para De riesgo promedio mujeres con respecto a 1) la edad para iniciar,) la edad
de cribado 2 en el que dejar de cribado, y 3) frecuencia de las pruebas. La variación en las recomendaciones de las organizaciones depende de cómo
se interpretan los datos disponibles en la reducción de la mortalidad, los años de vida ganados, y los riesgos del cribado (incluyendo los falsos
positivos y sobrediagnóstico) [88-94].

Edad para iniciar la inspección:


La incidencia del cáncer de mama en mujeres con riesgo promedio de menos de 40 años de edad es baja y los que se someten las
mamografías tienen altas tasas de retorno. Las recomendaciones son para no detectar este grupo de edad. La mayoría de las organizaciones están de
acuerdo en que una discusión sobre los pros y los contras de selección debe comenzar a los 40 años, pero no todo el apoyo recomendar el cribado
[89-91,94]. En particular, el USPSTF y el Colegio Americano de Médicos (ACP) sugieren que si bien puede haber beneficio neto para el cribado de
mujeres de 40-49 años de edad, el beneficio neto es pequeña y hay un aumento en los resultados falsos positivos, biopsias, y sobrediagnóstico . Ellos
sugieren que la evidencia apoya iniciar el cribado a los 50 años La Sociedad Americana del Cáncer (ACS) directrices desafió a los grupos de edad de 10
años convencionales que se utilizan para evaluar los beneficios vs. daños y sugirieron la carga del cáncer de mama (riesgo y la distribución de la muerte)
para las mujeres de 45-49 años era más similar a las mujeres de 50-54 años que los mayores de 40-44 años y que el cribado debe comenzar a los 45
años [73, 92]. Ellos sugieren que las mujeres deben tener la “oportunidad” para iniciar el cribado (al año) entre las edades de 40-44 después de una
discusión de los pros y los contras. La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugirió un consenso uniforme en recomendar el cribado
comienza a los 40 años, reconociendo que reducción de la mortalidad es mayor para las mujeres de 50 años, pero que las mujeres de 40-49 años de
edad tuvo el mayor número de años de vida ganados a partir del cribado [88 , 93]. Más organizaciones conservadoras en Canadá y el Reino Unido han
abogado ventanas estrechas, pero incluso en el Reino Unido hay un movimiento de tal manera que “el cribado de mama se ofrece actualmente a las
mujeres de 50-70 años de edad en Inglaterra. Sin embargo, el Servicio Nacional de Salud (SNS) está en el proceso de extender el programa como un
ensayo, que ofrece detección para algunas mujeres 47-73” años de edad [ 94].

Edad para dejar de filtrar:


La expectativa general de salud y la vida de un individuo debe ser considerado al momento de decidir la edad para detener la
detección del cáncer de mama. Para las mujeres> 75 años de edad, un cáncer pueden ser diagnosticados en una etapa anterior, pero puede
que no haya una disminución de la mortalidad en parte debido a una esperanza de vida más corta [95,96]. La relación de la edad,
condiciones comórbidas, y etapa del cáncer al momento del diagnóstico es clara y puede variar a través de condiciones crónicas (por
ejemplo, las condiciones de la diabetes y hematológicos están vinculados a las presentaciones más avanzadas de tumores) [97].
Lansdorp-Vogelaar, et al. desarrollado un modelo analítico de decisión incorporando severidad comorbilidad y los rangos de edad, lo que
sugiere beneficios de la mamografía bienal eran dependientes de la interacción de la edad y la gravedad comorbilidad [98]. Una meta-análisis
demostró que, en promedio,
mujeres examinadas [99] ( La Figura 6). Hay pocos datos de los ECA para mujeres> 74, lo que llevará varias organizaciones para limitar sus
recomendaciones para este grupo de edad. La ACS hace recomendar la evaluación continua, siempre y cuando la salud en general es bueno y
si los pacientes tienen una esperanza de vida> 10 años. guías de la NCCN no estipulan una edad superior a cesar la detección.

Frecuencia de la mamografía:
A medida que la frecuencia de cribado de mamografía aumenta, también lo hacen los riesgos y beneficios potenciales. Las recomendaciones
de la USPSTF se han basado en gran medida en los estudios de modelos de simulación. En una revisión sistemática, las tasas acumulativas de 10 años
de mamografías de falsos positivos, y biopsias fueron 61% y 7%, respectivamente, para el cribado anual en comparación con 42% y 5%, respectivamente,
para el cribado bienal [82]. Esto, junto con la preocupación por exceso de diagnóstico en el grupo de edad más joven, ha llevado a la USPSTF, ACP, el
Grupo de Trabajo de Canadá y agradable para recomendar el cribado bienal o menos frecuente. El ACS se basó en el análisis de Cáncer de Mama
Consorcio de Vigilancia (BCSC) que sugirieron más jóvenes, las mujeres premenopáusicas se beneficiaron de una publicación anual en comparación con
el cribado bienal para detectar etapa anterior, los tumores más pequeños [92]. En más de modelado por la Intervención Cáncer y vigilancia de la red de
modelado (CISNET), la transición a bienal cribado a los 55 años mantiene aproximadamente el 80% de los beneficios de la detección de [88]. NCCN basa
sus recomendaciones en los mismos datos, pero fueron más fuertemente influenciada por el hecho de que un menor número de mujeres mueren como
resultado de la mamografía anual y a pesar del potencial para obtener más falsos positivos y las biopsias, apoyar el cribado anual.

De cribado en grupos de alto riesgo


Densidad de mama
El American College of Radiology Imaging seno del sistema de información y de datos (BI-RADS) clasifica los pechos en una escala con
las categorías de nivel superior que es heterogénea denso (categoría C) o extremadamente densa (categoría D) [100]. Alta densidad de mama
aumenta el riesgo de cáncer de mama y que puede enmascarar los tumores en las mamografías pero no se asocia con una mayor mortalidad del
cáncer de mama [ 31,101]. Debido a estas limitaciones de la mamografía, ha habido una legislación estatal que obliga a la divulgación de la
información de la densidad mamaria directamente a las mujeres [102]. Estas iniciativas siguen siendo controvertidos debido a la falta de evidencia y
de consenso con respecto a la proyección suplementaria adecuada recomendada para mujeres con mamas densas. Además, en un estudio de
observación, no se encontró que era amplia variación por radiólogos en la calificación de la densidad mamográfica dentro de casi cada subgrupo de
paciente evaluado [103]. Una revisión sistemática 2016 encontró que el cribado suplementario con ultrasonido para las mujeres con mamas densas
que tenían una mamografía negativa detectado más casos de cáncer de mama (4,4 por 1.000 exámenes, con 89-93% siendo el cáncer invasivo),
pero con una tasa de recuperación del 14% (IC , 12,7% -

15,1%). [104]. Buena evidencia de calidad para informar la toma de decisiones con respecto al uso de la detección suplementario con
ultrasonido es limitado. Además, la tomosíntesis de mama digital (TDC) en comparación con la mamografía sola aumentó las tasas de
detección de cáncer en mujeres con mamas densas de 1.4-
2,5 / 1000 apantallado. las tasas de retorno pueden ser ligeramente inferior con DBT en comparación con la mamografía sola

[78,104] Se han desarrollado modelos para estimar el riesgo 5 años para el cáncer de mama invasivo mediante la incorporación del riesgo de

aumento de densidad de la mama con otros factores de riesgo conocidos tales como la edad, el cáncer de mama en un pariente de primer

grado, y la historia de biopsia de mama [105] . Un modelo de riesgo, el cáncer de mama Consorcio de Vigilancia (BCSC) modelo de riesgo a 5

años, se utiliza en conjunción con la densidad mamaria BI-RADS para identificar a las mujeres con mamas densas que están en mayor riesgo

de cánceres de intervalo de cribado. Se demostró que no todas las mujeres con mamas densas se encuentran en mayor riesgo y que los que

tienen un BCSC calculada riesgo a 5 años de 1,67% o mayor, más senos extremadamente densos o los que tienen un BCSC 5 años el riesgo

calculado de 2,5% o mayor, más heterogéneamente mamario denso tenían mayores tasas de cáncer de intervalo [106]. senos

extremadamente densos,
por lo menos un aumento de 2 veces en el riesgo de cáncer de mama en mujeres de 40-49 años de edad y es relevante para individualizar sus

recomendaciones de cribado mamográfico [25].

Los grupos de alto riesgo:


Los grupos de alto riesgo incluyen aquellos que son conocidos portadores de la mutación BRCA, una historia familiar muy sugestiva de la
mutación BRCA, pared de exposición a la radiación en el pecho durante las edades de 10-30, o un riesgo de por vida> 20% del cáncer de mama
basado en modelos que son dependientes de la familia historia. guías de la NCCN también consideran como de alto riesgo las mujeres de edad de 35
años y mayores con un riesgo a 5 años de cáncer de mama invasivo ≥1.7% usando el modelo de Gail modificado [93]. Varios estudios de
observación de las mujeres con un riesgo familiar de cáncer de mama han demostrado un aumento en los tumores incidentes con la mamografía de
cribado en esta población (tumores presentando masa palpable después de mamografía normal). Esto puede estar relacionado con la biología del
tumor o aumento de la densidad de la mama en las mujeres más jóvenes [37,107]. La adición de resonancia magnética para la mamografía de
cribado para las mujeres con alto riesgo pueden descartar lesiones cancerosas mejor que la mamografía sola. [79] La USPSTF ha sugerido no hay
pruebas suficientes para demostrar la eficacia del cribado más intensivo en individuos de alto riesgo para reducir la mortalidad del cáncer de mama
[47]. y detección de MRI (alternando a intervalos de seis meses) [93,108]. La edad a la que comienza a evaluar a estos individuos de alto riesgo no
está bien definido. Debido al aumento del riesgo de tumores inducidos por la radiación en las personas con una predisposición genética al cáncer de
mama, la edad más temprana para iniciar la detección es de 30 años de edad. Para aquellos con un historial de radioterapia torácica, la selección
comienza 8-10 años después de la radiación, pero no antes de los 25 años de edad. No existen ECA que demuestren el beneficio de los CBE en
grupos de alto riesgo, pero la NCCN recomienda que cada 6-12 meses debido a la preocupación por el desarrollo del cáncer de mama intervalo [93].

NUESTRO ENFOQUE

Para hacer recomendaciones personalizadas para nuestro paciente, hay que aclarar primero sus factores de riesgo y determinar si ella es un

individuo de riesgo promedio. Ella no respalda antecedentes familiares que sugieren una predisposición genética determinada que tiene sólo un segundo grado

que desarrolló cáncer de mama a una edad tardía. El uso de la Herramienta de Evaluación de mama el riesgo de cáncer, el riesgo estimado de cinco años de

esta mujer de desarrollar cáncer de mama es el 1% y el riesgo de por vida es de 8,9%, ambos considerados de riesgo medio. Sería importante para ella saber

que la herramienta no estima por completo su riesgo individual, ya que se basa en estadísticas de población y no se puede predecir con exactitud lo que la mujer

desarrolle cáncer. La obtención de su informe mamografía anterior también sería prudente asegurarse de que ella no tiene una clasificación de densidad de la

mama superior. En un esfuerzo por identificar los factores de riesgo que pueden ser más específica a las mujeres de entre 40-49, extremadamente mamas

densas y familiares de primer grado con cáncer de mama fueron cada uno asociado con un aumento de dos veces en el riesgo de cáncer de mama y si está

presente, las mujeres de este grupo de edad puede beneficiarse de la frecuencia de mamografía los mismos que en el grupo de edad de 50-59 años [109].

También sería importante explorar las experiencias personales que ha tenido con la detección del cáncer que influirían en su decisión como una estrecha

relación con alguien que tenía cáncer, una mala experiencia con su última mamografía como el dolor o el miedo, o una vacilación para averiguar si ella tiene

cáncer. Estos tipos de problemas pueden influir en el interés de un individuo en una revisión adicional. Para ayudar al paciente en el proceso de toma de

decisiones compartida, ella debe ser consciente de que la mamografía no es una prueba perfecta y que algunos tipos de cáncer pueden pasarse por alto y

algunas mujeres puede morir de cáncer de mama, independientemente de si son examinados [43] .We sería revisar los beneficios potenciales de la detección:

hace que la mamografía disminución el número de mujeres que mueren por cáncer de mama, pero esos números son más bajos para las mujeres de entre

40-49. Para este grupo de edad, el número de mujeres cuyas vidas se ven salvado al ser examinados con regularidad durante los próximos 10 años es de

aproximadamente 5 de 10.000 mujeres examinadas. También nos revisar los daños potenciales de la detección, incluyendo la velocidad de biopsia al menos

una falsa tasa de mamografía positiva 50% y 20% si proyectado anualmente [110]. También nos gustaría ir sobre la posibilidad de sobrediagnóstico mediante la

descripción que se pueden diagnosticar con una que la mamografía hace disminuir el número de mujeres que mueren por cáncer de mama, pero esos números

son más bajos para las mujeres de entre 40-49. Para este grupo de edad, el número de mujeres cuyas vidas se ven salvado al ser examinados con regularidad

durante los próximos 10 años es de aproximadamente 5 de 10.000 mujeres examinadas. También nos revisar los daños potenciales de la detección, incluyendo

la velocidad de biopsia al menos una falsa tasa de mamografía positiva 50% y 20% si proyectado anualmente [110]. También nos gustaría ir sobre la posibilidad

de sobrediagnóstico mediante la descripción que se pueden diagnosticar con una que la mamografía hace disminuir el número de mujeres que mueren por

cáncer de mama, pero esos números son más bajos para las mujeres de entre 40-49. Para este grupo de edad, el número de mujeres cuyas vidas se ven salvado al ser examinados con
el cáncer que de otro modo no han causado un problema. Queremos abordar los pros y los contras de la tomosíntesis, que es
cada vez más ampliamente disponibles y se utilizan en los Estados Unidos. Aunque el riesgo de exposición a la radiación con
mamografías es baja, la adición de tomosíntesis puede doble de la exposición a la radiación. También queremos mencionar que la
tomosíntesis parece disminuir el índice de repetición, pero puede aumentar la probabilidad de tener una biopsia realizada. Si el
paciente tiene una buena comprensión de los riesgos y beneficios de la detección, la exploración de las preferencias y los valores
del paciente sería importante. Como parte de esta discusión, nos gustaría revisar las diversas opciones para la frecuencia de
detección. Las directrices del USPSTF recomienda al paciente estar implicado en la decisión de proceder o diferir el cribado y si
decide someterse a la mamografía, el intervalo de cribado debe ser cada dos años. La Sociedad Americana del Cáncer sugiere
que este paciente puede estar en un rango de edad y el estado hormonal que la colocaría en un riesgo similar a una mujer de unos
50 años de edad y ella debe ser filtrada. Además, porque este grupo de edad más joven puede tener tumores más avanzados con
el cribado bienal en comparación con el cribado anual, la recomendación intervalo de cribado sería anual. Asegurar que el paciente
entiende estos riesgos y beneficios de la detección de la competencia puede ser un reto. Porque el tiempo es limitado en un
entorno clínico, ayudas en la decisión pueden ser útiles para delinear los puntos [111]. Permitiendo al paciente a hacer preguntas
para explorar a fondo los pros y los contras de la detección y el apoyo a su decisión sería importante dado que esto es un tema de
debate.

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Leyendas de las figuras 1-6

Figura 1: cáncer de mama femenino: Número de casos nuevos y defunciones por cada 100.000. Adaptado de
https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html

Figura 2: cáncer de mama femenino: número de nuevos casos por cada 100.000 personas por raza / origen étnico. Adaptado de
https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html

Figura 3: cáncer de mama femenino: Porcentaje de casos y 5 años de supervivencia relativa de etapa de diagnóstico. Adaptado de
https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html

Figura 4: Efectos de cribado en la mortalidad del cáncer de mama; meta-análisis de ensayos utilizando el seguimiento de tiempos más largos
disponibles. * Se utiliza de acumulación caso corto. Abreviaturas: CNBSS = Canadian National Breast estudio de cribado; HIP = Plan de Salud
de Nueva York; MMST = Malmö mamográfica Screening Trial. Adaptado de Nelson 2016 [64]

Figura 5: Efectos de la detección en los resultados de cáncer avanzado; metaanálisis de ensayos que informaron los más graves categorías
de enfermedades disponibles. Abreviaturas: CNBSS = Canadian National Breast estudio de cribado; HIP = Plan de Salud de Nueva York.
Adaptado de Nelson 2016 [64]

Figura 6: agrupado las curvas de mortalidad para el cáncer de mama. Los valores son el número de muertes por cáncer de mama impedido por 1000
personas examinadas (es decir, la reducción del riesgo absoluto). Como puede verse, en promedio, se requieren 10 años antes de una muerte por
cáncer de mama fue impedido / 1000 mujeres examinadas
* P <0,05. Adaptado de Lee, SJ 2012 [99]
tabla 1

SEER 2016 estimaciones de los nuevos casos de cáncer de mama y la mortalidad.

Nuevos casos muertes


Los tipos más comunes de cáncer
estimados de 2016 estimadas de 2016

1. El cáncer de mama (hembra) 246660 40.450

2. pulmón y el cáncer bronquio segundo 224390 un 158080 un

el cáncer de próstata 3. 180890 26.120

4. Cáncer de colon y recto 134490 49190

cáncer de vejiga 5. 76960 16390

6. El melanoma de la piel 76380 10130

7. linfoma no Hodgkin 72580 20150

8. El cáncer de tiroides 64.300 1980

9. riñón y pelvis renal cáncer 62.700 14240

10. leucemia 60140 24.400

Adaptado de SEER https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html

un La ACS estima para las mujeres son 106.470 y 72.160 nuevos casos estimados y muertes estimadas,

respectivamente.
[http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-
047079.pdf]
Tabla 2

Los factores de riesgo para el cáncer de mama.

Factor Factor de riesgo Etiología / carcinógeno Comentario Referencia


METRO El hecho de Riesgos odifiable ORS

la obesidad 1.2 (80 º Adiposo es fuente de Mayor IMC asociado con un menor Tretli [24]
posmenopáusica percentil ≥55 años de estrógeno biodisponible; riesgo de
edad, v 20 º Nelson [25]
aumento de los niveles de mama premenopáusico
percentil) insulina y la insulina como cáncer; mecanismo claro
factor de crecimiento

El estrógeno terapia de 1.3 (usuario actual por La exposición a Especialmente si más de 5 años. Nelson
reemplazo de una hormona lo> 5 años v hormonas Aparece cierto para [19]
/ progester Nunca) estrógeno y progestina
cuando se toman juntos
Consumo de 1.2 (2 bebidas por día v noMayo estimula el Cuanto mayor sea el consumo mayor Ellison
alcohol bebedor) metabolismo es el riesgo [28]
carcinógeno; disminuye
la reparación del ADN

De fumar 1.1 Incierto mayor riesgo con el aumento de la Gaudet


exposición [30]
Gram [29]
La lactancia materna 1.3 (sin lactancia La diferenciación celular se Mayor riesgo si no hay Enger [15]
materna v > 16mo produce al final del embarazo y lactancia
) en la lactancia

La inactividad física Aumento de la La actividad física puede reducir la Evidencia tenue; la inactividad aumenta el Pizot [26] Wu
actividad física puede insulina, factor de crecimiento de riesgo de cáncer de mama [27]
ser protectora (RR insulina, los niveles de estrógeno

. 88 v inactivo)
norte en modificable Fa Riesgo ctors
edad ≥65 5.8 si la edad> 65 multifactorial; DNA Riesgo aumenta con la edad; la mayoría de NCI SEER [4]
dañar los cánceres de mama son diagnosticados

después de los 50

Historia familiar 01.08 a 03.06 - Mayor riesgo si la madre, hermana o hija Colditz [6]
(de primer grado) o múltiples miembros Pharoah [36]
de la familia por parte de padre, madre o
del. Pariente de primer grado con cáncer
de mama masculina también aumenta el
riesgo

Menarquía <12 años 1,3 (<12 v ≥15 años) Una exposición más prolongada a las Una exposición más prolongada a las Brinton
hormonas hormonas aumenta el riesgo [16]
Hulka [17]
Menopausia> 55 años 1,2-1,5 (vs Una exposición más prolongada a las Una exposición más prolongada a las Brinton
<45 años) hormonas hormonas aumenta el riesgo [18]
Primer embarazo> 30 años de 1,7-1,9 ( v primer hijo Posible diferenciación celular No tener un embarazo a término Hulka [17]
edad antes de los 20 años protectora se produce al final también aumenta el riesgo
Brinton [18]
del embarazo

mamas densas en 4- 5 x riesgo (≥ 75 v El aumento glandular Boyd [31]


mamografía (%) 0) tejidos (sitio de cáncer Aunque mamas
la mamografía
densas menor
desarrollo) la sensibilidad, el riesgo es independiente de

las limitaciones de las imágenes

Antecedentes personales de 01.09 a 05.03 células proliferativas Estas son lesiones no cancerosas. Nelson [25]
ciertas enfermedades de la (hiperplasia sin o con hiperplasia atípica (biopsia confirmó)
Dupont
mama no cancerosos atipia) o carcinoma lobular in situ asociadas
[33]
mayor riesgo de cáncer de mama

Antecedentes personales de cáncer El riesgo puede variar si mutaciones de la línea germinal Puede estar relacionado con la mutación Colaboración
de ovario o está relacionado con asociadas con múltiples tipos de genética con mayor riesgo (Tabla 5) tiva Group [35]
cáncer endometrial mutación germinal cáncer

mutaciones genéticas 15-200 (riesgo> con mutación autosómica dominante en También están en mayor riesgo de cáncer de Robson [37]
heredadas de cáncer de BRCA1) los genes de reparación del ADN ovario; cáncer de mama temprano inicio Foulkes [38]
mama (BRCA1 y BRCA2) frecuencia

La densidad ósea 1/6 a 1/8 En meta-análisis, el riesgo aumenta Puede ser un marcador sustituto para la Zhang [20] Qu
(mayor riesgo si es (densidad con el aumento de la densidad circulación de estrógeno dada la presencia [21]
mayor) más alta mineral ósea de la cadera de receptores de estrógenos en el hueso
v categorías más
bajas de densidad

radioterapia previa 5,2 (tratamiento para la El aumento de daño en el Aumenta el riesgo, especialmente si se Henderso n
enfermedad de Hodgkin) DNA administra antes de los 30 años; riesgo [39] Clemons
aumenta linealmente con la dosis de [40]
radiación
Carrera Los nuevos casos / reducción de la supervivencia de los Las mujeres blancas ligeramente más NCI SEER [4]
100.000 personas / afroamericanos puede estar probabilidades de desarrollar cáncer de Bradley [12]
año: Blanco: Negro relacionado con el diagnóstico etapa mama que las mujeres afroamericanas, Howlander [14]
128: 125 (Figura 2) posterior y la supervivencia pero las mujeres afroamericanas más
específica etapa- peor; puede tener probabilidades de morir de cáncer de
superposición con el estatus mama. Menores de 45 años de edad, el
socioeconómico cáncer de mama más común en las
mujeres afroamericanas.

etnicidad mayor incidencia Probablemente multifactorial las mujeres estadounidenses asiáticos, NCI SEER [4]
en los blancos no (genéticos y ambientales) hispanos y nativos tienen un menor
hispanos y riesgo de desarrollar y morir de cáncer de
mama
mujeres negras
Estatus - probablemente multifactorial la supervivencia peores resultados si viven en NCI SEER [4]
socioeconómico zonas de bajos ingresos
Harper13
Adaptado de Singletary, 2003 [5].

index = masa corporal IMC; terapia HRT = de reemplazo hormonal.

Peairs et al, Tabla 2


Tabla 3
La herramienta de evaluación de riesgo de cáncer de mama (Gail Modelo) un
[Https://www.cancer.gov/bcrisktool/]
Pregunta elecciones
1. ¿La mujer tiene un historial médico de cualquier tipo de cáncer de mama o de si no
carcinoma ductal in situ (CDIS) o carcinoma lobular in situ (CLIS) o que ha recibido
radioterapia previa en el pecho para el tratamiento del linfoma de Hodgkin?

2. ¿La mujer tiene una mutación en el BRCA1 o Sí No


BRCA2 gen, o un diagnóstico de un síndrome genético que puede estar asociado con Desconocido
un riesgo elevado de cáncer de mama?
3. ¿Cuál es la edad de la mujer? [ Esta herramienta sólo se calcula el riesgo de <35 36 37
mujeres de 35 años de edad o más.] 38-84 85

4. ¿Cuál fue la edad de la mujer en el momento de su primera menstruación? Desconocido


7-1 12-13 ≥14

5. ¿Cuál fue la edad de la mujer en el momento de su primer nacimiento con vida de un niño? - Desconocido
No nacimientos
<20 20-24
25-29 ≥30

6. ¿Cuántos de familiares de primer grado de la madre de la mujer, hermanas, hijas, Desconocido


han tenido cáncer de mama? 0 1> 1

7. ¿Ha tenido alguna vez la mujer una biopsia de mama? Desconocido


No Sí

¿Cuántas biopsias de mama (positivo o negativo) tiene la mujer 1> 1

¿tenido?

Tiene la mujer tenía al menos una biopsia de mama con atípica Desconocido
hiperplasia? No Sí

8. ¿Cuál es la raza / origen étnico de la mujer? Hispano Blanco afroamericano Asia América
del indio americano o nativo de Alaska
Desconocido

un La mama herramienta de evaluación de riesgo de cáncer (Gail Model) es una herramienta interactiva diseñada por científicos del Instituto Nacional del

Cáncer (NCI) y el Consejo Nacional de Cirugía Adyuvante del Seno y del Intestino (NSABP) estimar el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo de una

mujer. La mama herramienta de evaluación de riesgo de cáncer puede ser actualizada periódicamente a medida que nuevos datos o la investigación esté

disponible.

Peairs et al, Tabla 3


Tabla 4
estratificación del riesgo familiar.

Pantalla historia familiar -7 [ 50]

¿Alguno de sus familiares de primer grado tienen cáncer de mama o de ovario? ¿Alguno de sus
parientes tienen cáncer de mama bilateral? No cualquier hombre en su familia tiene cáncer de
mama? No cualquier mujer en su familia tiene cáncer de mama y ¿cáncer de ovarios? No cualquier
mujer en su familia tiene cáncer de mama antes de los 50 años? ¿Tiene 2 o más familiares con
cáncer de mama y / o cáncer de ovario? ¿Tiene 2 o más familiares con cáncer de mama y / o
cáncer de intestino?

Nota: Una respuesta positiva sería iniciar una referencia genética


Tabla 5
genes heredados asociados con el cáncer de mama
(Alrededor del 5% -10% de los casos de cáncer de mama se cree que ser hereditaria). Gene
Función Comentario Referencia
BRCA1 y BRCA2 Grandes proteínas críticas para la La mayor causa común de cáncer de mama Robson [37]
hereditario. En algunas familias con BRCA1 mutaciones Foulkes [38]
reparación de roturas de cadena doble
de por vida el riesgo de cáncer de mama ≥80%, Offit [51]
en el ADN BRCA 1 localizado en el
pero en promedio el 55% -65%. BRCA2 Couch [52]
cromosoma 17q BRCA 2 situado en
mutaciones arriesgan ≈45%. A menudo, las mujeres
Riesgo cromosoma 13q de cáncer
más jóvenes y los dos pechos. También mayor riesgo
está relacionado con la posición de la
de otros tipos de cáncer. En nosotros BRCA Las
mutación en el cromosoma mutaciones más comunes en personas judías de
Ashkenazi (Europa del Este) origen

Cajero automático Crítico para la reparación del ADN La herencia de 2 copias anormales causan Foulkes [38]
ataxia telangiectasia; una copia anormal Easton [53]
relacionado con el cáncer de mama en algunas Renwick [54]
familias

TP53 ( síndrome de gen de la proteína supresora mayor riesgo de cáncer de mama y otros Robson [37]
Li-Fraumeni) de tumores tumores incluyendo el sarcoma, tumores Foulkes [38]
óseos, leucemia, tumores cerebrales y cáncer Easton [53]
adrenal abedul [55]

CHEK2 Crítico para la reparación del ADN síndrome de Li-Fraumeni también puede ser causada Foulkes [38]
por mutaciones heredadas en el CHEK2 gene. Puede Easton [53]
aumentar el riesgo de cáncer de mama ≈2 veces Meijers-
Heijboer [56]

PTEN ( síndrome de Cowden) Fosfatasa y homólogo de tensina mayor riesgo de tumores benignos y malignos en Robson [37]
-syndromes causada por (PTEN) gen supresor de tumor los senos, tracto digestivo, tiroides, útero y Foulkes [38]
mutaciones en PTEN puede ovarios Pilarski [57]
agruparse como síndrome de
hamartoma tumor PTEN

CDH1 E-cadherina gen es el gen También tienen un mayor riesgo de cáncer de Easton [53]
supresor de tumores mama lobular invasivo Pharoah [58]

STK11 (síndrome de La mutación se produce en serina / manchas pigmentadas en los labios y la Robson [37]
Peutz-Jeghers) treonina quinasa boca, pólipos en la orina y
gen mapeado en el cromosoma tractos gastrointestinales, y un mayor riesgo de muchos Hemminki [59]
19p13; un gen supresor de tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de mama Hearle [60]
tumor

PALB2 Es socio de AA y localizador de Todavía no está claro si PALB2 mutaciones también aumentan el riesgo de
cáncer de ovario. Aumenta el riesgo de cáncer de mama masculino Antoniou
BRCA2 y también interactúa con
BRCA1 para permitir la reparación [61]
del ADN

Peairs et al, Tabla 5


Tabla 6
tasas específicas por edad de la reducción de la mortalidad del cáncer de mama con cs reening.
Años La tasa de mortalidad en el grupo de reducción de la mortalidad del cáncer de Muertes prevenidas con el cribado
control por 100.000 persona- mama: riesgo relativo 10.000 mujeres mayores de 10
año (95% CI) un (CI 95%) segundo años (IC 95%)
caso de largo de acumulación

39-49 y 36 (29 a 43) 0,92 (0,75 a 1,02) 2,9 (-0,6 a 8.9)


50-59 y 54 (50 a 58) 0,86 (0,68 a 0,97) 7,7 (1,6 a 17.2)
60-69 y 65 (52 a 81) 0,67 (0,54 a 0,83) 21,3 (10,7-31,7)
70-74 y 62 (48 a 80) 0,80 (0,51 a 1.28) 12,5 (-17,2 a 32,1)
50-69 y 58 (55 a 62) 0,78 (0,68 a 0,90) 12,5 (5,9 a 19.5)
breve caso de acumulación

39-49 y 22 (16 a 30) 0,87 (0,72 a 1,00) 2,9 (0,1 a 6,5)


50-59 y 31 (24 a 39) 0,86 (0,69 a 1,01) 4,5 (-0,2 a 9,8)
60-69 y 40 (28 a 56) 0,67 (0,55 a 0,91) 12,1 (3,4-20,7)
70-74 y 49 (36 a 64) 0,90 (0,46 a 1,78) 12,2 (-37,7 a 26,9)
50-69 y 32 (24 a 41) 0,81 (0,69 a 0,95) 6.1 (01.02 a 10.09)
Adaptado de Nelson et al, 2016 [64].
un Sobre la base de ensayos de detección incluidos en el meta-análisis.

segundo A partir de los metaanálisis de ensayos de cribado utilizando dos métodos diferentes para el caso de acumulación: el caso de acumulación a largo-recuentos de

todos los casos de cáncer de mama que contribuyen a las muertes por cáncer de mama. Caso de acumulación de tiempo es el tiempo ≈follow-up; corta caso de

acumulación-incluye sólo las muertes que se producen entre los casos de cáncer de mama diagnosticados durante el período de intervención de cribado, y en algunos

ensayos, dentro de un período de acumulación definida adicional.

Peairs et al, Tabla 6


Tabla 7

Las recomendaciones para el cribado mamográfico para mujeres de riesgo promedio.

edad Screening
(intervalos de detección)
Grupo
40-49 años 50-69 años ≥ 70 años

EE.UU. Preventive Services Task Force (USPSTF, Individualizar [2 Sí [2 Sí, a la edad de 74 un


2016) años] años] [2 años]
Canadian Task Force sobre la asistencia sanitaria Recomendado Sí [2-3 Sí, a la edad de 74
preventiva (CTFPHC, 2011) en contra años] [2-3 años]
American College of Physicians (ACP, 2015) Individualizar [1-2 Sí, individualizar Sí, a la edad de 74
años] [1-2 años] [1-2 años]
Sociedad Americana del Cáncer (ACS, Sí, iniciar 45 [45-49, Sí Sí segundo

2015) 1 año] [50-54,1 años; ≥ 55, 2 años] [2 años]


National Comprehensive Cancer Network Sí [1 Sí [1 Sí [1
(NCCN, 2016) año] año] año]
Recomendó que no hasta
Servicio Nacional de Salud del Reino Unido los 47 años DISCOS
Si [3 años do]
Sí, a la edad de 73 re
(NHS, 2013) COMPACTOS

un No hay recomendaciones para las mujeres ≥ 75 años de edad.

segundo Si bien de salud y esperanza de vida es> 10 años.

do Las mujeres con un riesgo moderado o alto de cáncer de mama debido a sus antecedentes familiares se les debe ofrecer una mamografía

anual, a partir de los 40 años.

re Cada país dentro del Reino Unido tiene su propio programa de cribado. En Inglaterra, el rango de edad para el cribado de mama está extendiendo

gradualmente a incluir a las mujeres 47-73 años de edad.

Peairs et al, Tabla 8


Tabla 7
Cribado metro análisis de datos ammography para informar a los intervalos de cribado [70-72].
Grupo Temas Datos Comentario
[fechas]
Collaborative Cohorte de mujeres detección bienales de 50-74 años mediana de 7 evitado muertes BC versus bienales estrategias más
Modelado [70] nacidas en 1970 con un ninguna proyección eficientes para las mujeres con
riesgo promedio y la una evaluación anual de edad 40-74 años 3 evitarse muertes adicionales BC riesgo promedio
densidad de la mama
seguida de la edad de 25 cribado anual = 1,988 11 diagnósticos más Øver- por 1.000 mujeres
años hasta la muerte o más falso + y
100 años [1970-] edad 50-74 años cribado anual ineficiente (beneficios similares,> los daños que
otras estrategias) Los grupos con una de 2 a 4 veces mayor riesgo, el cribado anual
de la edad de 40 años daños y beneficios similares como el cribado de mujeres con
riesgo promedio cada dos años a partir de 50- 74 años

Los grupos con comorbilidad moderada / grave, el cribado podrían parar en


66-68 años
El cáncer de 15440 [1996 a 2027 mujeres premenopáusicas - bienales en comparación con la pantalla Los cánceres de mama en
mama Consorcio 2012] anual: mujeres posmenopáusicas
de Vigilancia Mayores proporciones tumores ≥IIB etapa (RR, 1,28; P = premenopáusicas, pero no
(BCSC) . 04) con el cribado bienal peor
instalaciones [71] Tamaño> 15 mm (RR, 1,21; P = . 002) pronóstico menos favorable con características de
característica (RR, 1,11; PAG pronóstico menos favorable
= 0,047) Sin embargo, esto no es
Postmenopáusica en HT: Bienal no es estadísticamente peor para cualquier compatible con una
característica desfavorable proyección sobre el otro
Postmenopáusica no tomar HT: Bienal no es estadísticamente peor para
cualquier característica desfavorable

El cáncer de 11474 con BC; Las edades de 50-74 años cada dos años frente al año no aumenta el riesgo de pantalla Bienal de 50-74 años,
mama Consorcio 922.624 aC y sin la tumores peores independientemente de la densidad mamaria o el uso de TH. Edad incluso con alta densidad de
de Vigilancia mamografía en 40 a 49 años + senos extremadamente densos, bienales v aumento del riesgo anual mama o el uso de TH, riesgo
(BCSC) [72] BCSC [1994-2008] de cáncer en etapa avanzada (OR, 1,89) y los tumores grandes (OR, 2,39) similar de enfermedad en
probabilidad acumulativa de un resultado falso + más alta entre los pechos anuales estadio avanzado y un menor
y extremadamente densos que, o bien de 40 a 49 años (65,5%) o utilizado riesgo acumulado de +
estrógeno más progestágeno (65,8%) resultados falsos que el riesgo
anual de 40-49 años + senos
extremadamente densos anual
probabilidad acumulada de falso + menor entre 50-74 años con la de minimizar la enfermedad en
mamografía dos o tres años con densidades dispersos fibroglandulares estadio avanzado pero de alto
(30,7% y 21,9%, respectivamente) o los pechos grasos (17,4% y 12,1%, riesgo acumulativo falsa +
respectivamente)

BC = cáncer de mama; RR = riesgo relativo (cuanto mayor es la peor); OR = odds ratio (cuanto mayor es la peor); BCSC = Cáncer de Mama Consorcio de
Vigilancia.

Peairs et al, Tabla 7


160

140

120

100

80

60

40

20

0
1990 1995 2000 2005 2010 2015

No-Hispano
Hispano
Los indios americanos / Alaska ...

Asiático / Islas del Pacífico


negro
Blanco
todas las razas

0 50 100 150
Desconocido

distante

localizado

regional

regional

localizado Unstaged

distante

Distante localizado

regional

unstaged

0 50 100 150

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