República Argentina EXPEDIENTE Nº /2010

PROVINCIA DEL CHUBUT ANEXO II

Ministerio de Educación
_________

Formulario de Solicitud de Viáticos y Gastos de Traslado

(El presente formulario reviste carácter de Declaración Jurada)

DATOS DEL EVENTO

Evento:__________________________________________________________________
(según denominación del evento dado por la U.E.P.)
Fechas de Realización:________________________________________________
(indicar fechas de inicio y fin del evento)
Lugar de Realización:_________________________________________________
(individualizar el lugar físico donde se realizará el evento)
Localidad:_______________________________________________________________
(Indicar Localidad donde se realizará el evento)
Organizado por:_____________________________________________________
(Indicar denominación del Programa de Financiamiento del evento)

DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido y
Nombres:___________________________________________________________

C.U.I.T. Nº: _________________________________________________________

Domicilio:___________________________________________________________

Descripción del Cargo Docente/ No

Docente:____________________________________________________________

Nº Escuela/s ó Unidad Educativa donde presta

servicio:____________________________________________________________

Por la presente expongo mi interés en participar del evento entes indicado,

solicitando se me liquide y acredite los gastos de traslado y viáticos que
correspondan en la caja de ahorro de mi dominio, perteneciente al Banco del
Chubut S.A. C.B.U. Nº_________________________________________________,
dejando expresa conformidad que de no asistir total ó parcialmente al evento en las
fechas indicadas, ó el no cumplimentar con la documentación respaldatoria de los
gastos de traslado abonados a mi persona, autorizo a que los montos acreditados y
que deban ser reintegrados sean descontados en su totalidad de mis liquidaciones de
haberes que tenga a percibir por el Ministerio de Educación del Chubut.

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Lugar y Fecha Firma y Aclaración del Solicitante

PARA SER COMPLETADO POR LA U.E.J:

Días de computo de viáticos: _________________ $ Viático diario: $___________

Monto a anticipar: $_________________________

Gastos de traslado a anticipar: $________________

Firma Responsable U.E.J.