HISTORIA CLÍNICA

1. Datos del paciente

Nombre y Apellido: Sexo:
Edad: Hábitos Tóxicos (se indica la dosis que ingiere):
Drogas: Alcohol: Tabaco: Medicamentos:
Cedula de Identidad: Ocupación:
Habitación:
Dirección:
2. Motivo de consulta (ingreso)
3. Antecedentes personales
4. Diagnóstico médico
Últimos Exámenes paraclínicos realizados
5. Catamnesis / Interrogatorio ( Tos – comida, sueño, evacuaciones – orina)
6. Examen físico
- Signos vitales
- Estado neurológico – Neuromuscular:
Estado de conciencia – orientación – Valoración Muscular
- Piel
- Cabeza – cara - Cuello:
- Cardiovascular:
- Pulmonar:
Inspección (tipo de tórax, uso de tirajes, alteraciones de la respiración y el
ritmo)
Palpación
Auscultación
Percusión
7. Observaciones
8. Diagnostico fisioterapéutico