Departamento de Extensión y Apoyos Educativos

Instructivo de llenado de:

Seguro de Accidentes Personales

Llena los datos solo lo que se indica en los apartados (para alumnos)
1.) Datos del posible asegurado
 Apellido Paterno, Materno, Nombre (s)
 Sexo
 Fecha de nacimiento
 Edad
 Estado civil
 R.F.C.
 C.U.R.P.
 Nacionalidad
 País de nacimiento
 Correo Electrónico
 Teléfono donde se puede localizar

2.) Domicilio del posible asegurado

a) Calle
b) Número (Exterior e Interior)
c) C.P.
d) Colonia
e) Delegación o Municipio
f) Ciudad o Población
g) Entidad Federativa

3.) Datos de los Beneficiarios (Solamente tendrá a 4 personas)

a) Apellido Paterno, Materno, Nombre (s)

b) Fecha de nacimiento
c) Parentesco
d) Porcentaje
e) Irrevocable
f) Domicilio (Calle)
g) Número (Exterior e Interior)
h) C.P.
i) Colonia
j) Delegación o Municipio
k) Ciudad o Población
l) Entidad Federativa
 4.) Importante:

Actuó por cuenta propia (Nombre y firma del Estudiante)

Fecha de elaboración. En Ciudad de México el_dia_de__mes__de__año y Firma del posible Asegurado y/o su
Representante (Sello de esta Unidad Académica).

Sello de esta Unidad Académica

Nota: Los formatos no deben presentar tachaduras, borrones ni correcciones. Entregar el original y
cuatro copias a este Departamento.