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ÉTICA PROFESIONAL

DE LA ENFERMERÍA
Julio Vielva Asejo
ÉTICA PROFESIONAL
DE LA ENFERMERÍA
Julio Vielva Asejo

2ª edición
1ª edición: enero 2002
2ª edición marzo 2007

© Julio Vielva Asejo, 2002


© Editorial Descleé De Brouwer, S.A., 2002
c/ Henao, 6
48009 BILBAO
www.edesclee.com
info@edesclee.com

Equipo coordinador de la colección


Ildefonso Camacho
José Luis Fernández
Augusto Hortal

Diseño Colección
Luis Alonso

Impresión
Publidisa, S.A. - Sevilla

ISBN: 978-84-330-1668-3

Depósito Legal:
A la memoria de mis padres
Contenido
DEDICATORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
SIGLAS. PÁGINAS DE INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

PRIMERA PARTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
CAPÍTULO 1: ÉTICA Y ENFERMERÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.1. La enfermería como profesión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.1.1. Concepto de profesión. Rasgos característicos . . . . . 27
1.1.2. La enfermería como profesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.1.3. Profesiones y ética. Deberes generales de los profe-
sionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.2. La función de la enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.2.1. La esencia de la enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.2.2. El concepto de cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.2.3. La ética del cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.3. Ética y enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.3.1. Características del buen cuidar . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.3.2. Las virtudes del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.3.3. La dimensión social de la ética en enfermería . . . . . 47
1.3.4. La enfermería, arte del cuidar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
CAPÍTULO 2: LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.1. Qué significa ser responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.1.1. Sentidos de la afirmación de responsabilidad . . . . . 54
2.1.2. Cuándo somos responsables. Criterios de adscripción
de responsabilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.1.3. De qué somos responsables. Justificaciones y excusas 59
2.2. Tipos y grados de responsabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.2.1. Responsabilidad ética y responsabilidad jurídica. . . 60
2.2.2. Responsabilidad individual y responsabilidad colec-
tiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.2.3. Responsabilidad en la acción y en la omisión . . . . . 63
2.3. La responsabilidad del profesional de enfermería . . . . . . . . 64
2.3.1. Sentidos de la afirmación de la responsabilidad de
la enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
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2.3.2. Ante quién es responsable la enfermera . . . . . . . . . . 65


2.3.3. De qué es responsable el profesional de enfermería 69
2.3.4. Responsabilidad de la calidad de los cuidados . . . . 69
2.3.5. Responsabilidad y delegación de tareas . . . . . . . . . . 71
2.3.6. Cooperación en actuaciones maleficentes de otros . 72
2.3.7. La investigación y la formación . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.3.8. Responsabilidad en la humanización de la asistencia 75
2.3.9. Otras responsabilidades de carácter social . . . . . . . . 75
CAPÍTULO 3: ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA
ENFERMERÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.1. De dónde venimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.1.1. Características históricas de la enfermería . . . . . . . . 79
3.1.2. Consecuencias: una ética de la sumisión . . . . . . . . . 82
3.2. Compromiso moral y autonomía en la profesión de enfer-
mería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.2.1. La tesis de la falta de libertad para actuar moral-
mente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.2.2. Consideraciones sobre las limitaciones de la libertad
en enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.3. Deberes y derechos. Actitudes ante el desencanto . . . . . . . 89
3.3.1. Vocación y profesionalidad en enfermería . . . . . . . . 90
3.3.2. El desencanto en enfermería. Motivos . . . . . . . . . . . . 93
3.3.3. Las opciones ante el desencanto . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.3.4. Medios para la defensa de los derechos . . . . . . . . . . 100

SEGUNDA PARTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105


CAPÍTULO 4: RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFE-
SIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4.1. Introducción. La importancia del tema . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4.2. Conceptos básicos: intimidad, ‘privacidad’ y confidencia-
lidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
4.2.1. Intimidad y ‘privacidad’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
4.2.2. Componentes de la intimidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
4.2.3. Confidencialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.3. El valor de la intimidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.3.1. La intimidad y la dignidad de la persona . . . . . . . . . 112
4.3.2. La intimidad y las relaciones interpersonales . . . . . . 113
4.4. Exigencias éticas de la intimidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
4.4.1. El respeto a la intimidad física . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


CONTENIDO 11

4.4.2. El respeto a la conciencia y la autonomía . . . . . . . . 116


4.4.3. El respeto a la confidencialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.5. El secreto profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.5.1. Tipos de secreto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.5.2. Extensión del secreto profesional . . . . . . . . . . . . . . . . 118
4.5.3. El secreto profesional en los Códigos . . . . . . . . . . . . 120
4.5.4. Fundamento moral del secreto profesional . . . . . . . . 122
4.5.5. Límites del secreto profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
CAPÍTULO 5: LA INFORMACIÓN AL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . 129
5.1. Consideraciones previas: tipos de información al paciente 129
5.1.1. Información de carácter general . . . . . . . . . . . . . . . . 129
5.1.2. Información específica sobre su propia salud. . . . . . 130
5.1.3. Información dirigida a obtener el consentimiento . . 132
5.2. Información sobre el diagnóstico y el pronóstico.
Veracidad frente a beneficencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
5.2.1. La fuerza moral de la verdad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
5.2.2. La verdad sobre el propio estado de salud . . . . . . . . 135
5.2.3. Beneficencia: cuando la verdad hace daño.
La mentira piadosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
5.2.4. Qué es la verdad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
5.2.5. La esperanza como necesidad del enfermo . . . . . . . 141
5.2.6. La resistencia de los demás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5.3. Quién debe dar la información. Papel de la enfermera . . . 145
5.3.1. Cuestiones médicas y cuestiones éticas . . . . . . . . . . 145
5.3.2. La implicación de la enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
5.3.3. Compromiso moral y derechos del paciente . . . . . . 147
CAPÍTULO 6: RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE.
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ENFERMERÍA . . . . . . . . . . . . . 159
6.1. Introducción: el camino de la autonomía . . . . . . . . . . . . . . 159
6.2. El consentimiento informado. Concepto . . . . . . . . . . . . . . . 161
6.2.1. Doble campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
6.2.2. Cuatro componentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6.3. Puntos de referencia normativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
6.4. Bases morales. Razones de la exigencia de consentimiento 169
6.5. Problemas en relación con la capacidad . . . . . . . . . . . . . . . 170
6.5.1. Capacidad y racionalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
6.5.2. Autenticidad en situaciones de crisis . . . . . . . . . . . . . 173
6.5.3. Otras excepciones al deber de contar con el con-
sentimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


12 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

6.6. El consentimiento informado y la enfermería . . . . . . . . . . . 176


6.6.1. El consentimiento en actividades de cuidados . . . . . 177
6.6.2. La enfermería y el consentimiento en intervenciones
terapéuticas o diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

TERCERA PARTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191


CAPÍTULO 7: LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . 193
7.1. La conciencia moral como instancia próxima de la mora-
lidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
7.1.1. Conciencia y conciencia moral . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
7.1.2. Funciones de la conciencia moral . . . . . . . . . . . . . . . 195
7.1.3. Principios morales y conciencia. Objetividad y sub-
jetividad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
7.2. La objeción de conciencia. Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
7.2.1. Los motivos morales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
7.2.2. Oposición a una ley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
7.2.3. Justificación y sentido del derecho a la objeción de
conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
CAPÍTULO 8: LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA . . . . . . 207
8.1. Los Comités de Ética Asistencial (CEAs) . . . . . . . . . . . . . . . . 208
8.1.1. Origen y fundamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
8.1.2. El nombre: ¿CAE o CEA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
8.1.3. Características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
8.1.4. Finalidad y funciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
8.1.5. Composición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
8.1.6. Funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
8.1.7. Enfermería y Comités de Ética Asistencial. . . . . . . . . 214
8.2. Los comités éticos de investigación clínica (CEICs) . . . . . . 216
8.2.1. Doble finalidad: juicio técnico y juicio moral . . . . . 216
8.2.2. Requisitos del protocolo desde el punto de vista
metodológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
8.2.3. Requisitos éticos de un protocolo de investigación . 218
8.2.4. Composición. Papel de enfermería . . . . . . . . . . . . . . 219
CAPÍTULO 9: ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA
ASISTENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
9.1. Humanización: concepto y contexto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
9.1.1. Qué significa humanizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
9.1.2. Por qué la necesidad de humanización en sanidad . 224
9.1.3. Los múltiples rostros de la humanización . . . . . . . . . 226
9.1.4. La humanización como exigencia moral . . . . . . . . . 227

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


CONTENIDO 13

9.2. Humanización y enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227


9.2.1. Papel de enfermería y humanización . . . . . . . . . . . . 227
9.2.2. Humanización de la asistencia a los pacientes
terminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
9.3. La humanización, asunto de personas y de estructuras . . . 233
9.3.1. Estructuras y humanización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
9.3.2. Efectos indirectos de los factores estructurales . . . . . 235
9.3.3. Responsabilidades compartidas . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
APÉNDICE: MÉTODO DE ANÁLISIS DE CASOS . . . . . . . . . . . . . . . . 241
BIBLIOGRAFÍA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Introducción

DE QUÉ TRATA ESTE LIBRO

Como su título indica, este libro trata de la ética de la profesión de


enfermería. No haría falta precisarlo si no fuera porque algunos libros con
títulos semejantes responden más bien a la idea de una bioética para en-
fermeras. Digamos ya de entrada que este no es un texto para la formación
básica de los enfermeros en bioética. Quien se acercara a él con esas
expectativas podría sentirse defraudado. Las páginas que siguen pretenden
constituir una aportación a la reflexión ética acerca del ejercicio de la pro-
fesión de enfermería; es decir, desglosar las responsabilidades morales que
le corresponden como profesión e iluminar diversos aspectos de su ejerci-
cio que, desde el punto de vista ético, pueden resultar problemáticos.
La enfermería se ha venido constituyendo como profesión a lo largo de
siglos, pero de forma más acelerada durante las últimas décadas. En cuan-
to profesión, le corresponde en la sociedad ofrecer unos servicios muy
importantes para el bienestar de las personas. La manera como ese servi-
cio se preste es algo que tiene una gran trascendencia para la vida, la salud
e incluso la dignidad de los destinatarios. De ahí que el ejercicio profe-
sional vaya acompañado de una responsabilidad moral. Además, como
tantas otras actividades humanas, dicho ejercicio se ve inmerso con algu-
na frecuencia en situaciones complejas desde el punto de vista ético, en
las que se hace necesario llevar a cabo un análisis y un discernimiento
para decidir cuál es la conducta moralmente más aceptable. Pues bien,
aportar alguna luz sobre estos aspectos de la profesión de enfermería es la
meta que me propongo.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


16 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Como se ve, tal empresa no corresponde a lo que se entiende por bio-


ética y sí, en cambio, a lo que se ha llamado tradicionalmente, y convie-
ne seguir llamando, ética profesional de la enfermería. Como tal, se carac-
teriza por abordar los aspectos éticos y los problemas morales propios de
la profesión desde la perspectiva de lo que esa profesión es y la función
que le corresponde en la sociedad. La diferencia con la bioética se mani-
fiesta en un doble aspecto. Por un lado, la bioética tiene un campo más
amplio, puesto que abarca problemas relativos a la vida en general, tales
como el trato debido a los animales o la manipulación genética, que
resultan alejados de las preocupaciones centrales propias de la profesión
de enfermería. Por supuesto, hay muchos temas de interés común, en
general relativos a la asistencia sanitaria. Pero ahí aparece la otra diferen-
cia, que se refiere al enfoque o la perspectiva. Porque es característico de
la bioética abordar los aspectos morales de la asistencia sanitaria desde
un punto de vista interdisciplinar, mientras que la ética profesional de
enfermería atiende a esos mismos aspectos centrándose en las responsa-
bilidades y los problemas específicos de esta profesión.
Hay que reconocer que, en las profesiones sanitarias en general y en la
enfermería en particular, la ética profesional parece no estar de moda, ab-
sorbida por una bioética en expansión. A veces podría parecer que hoy,
dentro del ámbito de la sanidad, toda ética ha de ser bioética. Incluso puede
ocurrir que a algunos la ética profesional les suene a planteamientos tras-
nochados, superados ya por los nuevos enfoques que se asocian a la moder-
na bioética. Se trataría de prejuicios basados en una confusión. El hecho de
que la ética profesional existiera antes que la bioética, no debe conducir-
nos a asociar la primera con planteamientos anticuados. Hacer hoy ética en
y para enfermería tiene perfecto sentido como tal empresa, y esa ética ha
de ser elaborada desde lo que la enfermería es y pretende ser como profe-
sión, desde lo que hace y el servicio que aspira a prestar y que la sociedad
necesita y espera de ella. Esta tarea tiene suficiente entidad para que siga-
mos denominándola y reconociéndola como ética profesional. Aunque se
halle muy próxima a la bioética, no sería bueno confundirla con ella.
Cosa diferente es afirmar que la enfermería ha de estar presente en los
debates de la bioética, al menos la bioética clínica, para ofrecer su apor-
tación enriquecedora y su punto de vista insustituible. Con eso sí hay que
estar de acuerdo, pero para ello no es necesario que la ética profesional
de enfermería sea absorbida ni sustituida por la bioética.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


INTRODUCCIÓN 17

EL CONTENIDO Y SU JUSTIFICACIÓN

Ese enfoque de nuestra tarea determina en gran medida la selección de


los temas abordados. Desde luego, nos obliga a centrar nuestra reflexión
en el ejercicio de la enfermería en cuanto quehacer ético, partiendo de la
razón de ser y el sentido de la profesión como tal. A este objetivo se des-
tina la primera parte, que comienza por exponer la dimensión moral de la
profesión y las exigencias que su ejercicio lleva consigo, reflexionando
sobre el sentido de la enfermería, el cuidado como rasgo esencial y las
características de un cuidado humanamente excelente (capítulo 1), las res-
ponsabilidades propias de los profesionales de enfermería, tanto indivi-
duales como colectivas (capítulo 2), y las circunstancias históricas, socia-
les y culturales que condicionan el ejercicio de la profesión y, por tanto,
modulan sus obligaciones morales (capítulo 3).
Junto a esa serie de temas, que configuran lo que podríamos conside-
rar más específico de una ética profesional de la enfermería, interesan
mucho en esta profesión diversos problemas morales que, desde una pers-
pectiva interdisciplinar, suelen ser abordados por la ética de la asistencia
sanitaria o la bioética clínica. Este es el punto central de encuentro entre
la bioética y la ética profesional de enfermería. Ahora bien, no todos los
temas propios de una bioética clínica interesan por igual a la enfermería.
Teniendo en cuenta la opinión de algunos autores1, entiendo que se podrí-
an establecer tres grandes grupos de menor a mayor interés. El primero
estaría constituido por aquellos que, aun teniendo a veces amplia reper-
cusión en la opinión pública, son poco relevantes en la práctica de la
enfermería, tales como las intervenciones en la reproducción humana
(elección del sexo del hijo, madres de alquiler, uso de embriones conge-
lados...), o las decisiones sobre los recién nacidos con bajo peso. En un
segundo grupo se hallarían temas como el aborto, la eutanasia, los tras-
plantes o los criterios de reanimación, los cuales son ya interesantes para
enfermería, pero la profesión no tiene en ellos gran protagonismo ni adop-
tan para ella una forma peculiar. Y finalmente, el tercer grupo estaría for-
mado por aquellos otros temas que, siendo muy importantes en la prácti-
ca de la enfermería, adoptan para ella una forma relativamente especial y,
además, a veces no son los más atendidos desde la perspectiva de esta

1. SHEEHAN, J. (1985); SHRÖCK, R.A. (1980).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


18 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

profesión. Probablemente, los tres fundamentales son los que constituyen


el objeto de los capítulos que integran la segunda parte de este libro: el
respeto a la intimidad del paciente (capítulo 4), la información y la vera-
cidad (capítulo 5) y el respeto a la autonomía con la consiguiente exigen-
cia del consentimiento informado (capítulo 6).
Quedan para la tercera parte algunos temas menos comunes en textos
de ética de la enfermería, pero que considero igualmente interesantes: la
objeción de conciencia (capítulo 7), los comités de ética (capítulo 8) y la
humanización de la asistencia (capítulo 9).

QUÉ HA DE APORTAR UN LIBRO DE ÉTICA PROFESIONAL

El texto aspira a ser útil en general para quienes se interesan por estos
temas, y en particular para los estudiantes (y los docentes) de esta mate-
ria en la carrera de enfermería. La labor de un profesor de ética, quizás la
de cualquier profesor, tiene dos facetas: transmite conocimientos y trans-
mite valores. La proporción que una y otra han de tener es un asunto
debatible. Podríamos pensar que, en el caso de la ética profesional, se ha
de poner el acento en la transmisión de valores. Pero habría que hacer
sobre ello algunas observaciones: Es verdad que en la formación del futu-
ro profesional importan, no sólo los conocimientos y las habilidades, sino
también las actitudes y los valores. El ser un buen profesional, desde el
punto de vista moral, es una cuestión mucho más de adquirir y desarro-
llar los hábitos adecuados que de saber resolver situaciones moralmente
complejas. Ahora bien, la formación de los jóvenes universitarios en el
sentido ético de su profesión muy probablemente depende, más que del
profesor de ética en particular, del ambiente donde viven, estudian y cre-
cen (y está fuertemente condicionada por los ambientes donde han vivi-
do, crecido y estudiado de pequeños). Ello ha de servir para que el pro-
fesor sea consciente de sus limitaciones en este ámbito, pero no justifica-
ría dejar a un lado todo posible objetivo en esa dirección. Al menos, se
ha de pretender en un curso reglado de ética profesional contribuir a la
reflexión de los alumnos sobre los hábitos y las virtudes adecuadas para
el ejercicio apropiado, modélico si se quiere, de la profesión.
Por otro lado, hay que reconocer la legitimidad de diversos plantea-
mientos y escalas de valores en una sociedad plural como la nuestra. Sin

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


INTRODUCCIÓN 19

llegar a aceptar que en cuanto se abandona la pura empiria se cae en el


politeísmo, como dice M. WEBER (1967: 216) siguiendo a Mill, es verdad
que con frecuencia en moral, a partir de un cierto punto, hemos de acep-
tar la irreductibilidad de los diversos planteamientos, sustentados en dife-
rentes formas de concebir el hombre y el mundo. Pero ello no quiere decir
que hayamos de renunciar a introducir racionalidad en las decisiones y las
discusiones morales. Y ahí es donde un profesor y un libro de ética deben
hacer su aportación más específica. Siguiendo a WEBER (1967: 221ss.), po-
dríamos decir que tal aportación ha de consistir en: proporcionar conoci-
mientos sobre la ética, clarificando conceptos acerca de esta dimensión de
la vida humana; proporcionar métodos para pensar los problemas éticos,
instrumentos y disciplina para hacerlo, y ayudar a introducir claridad y
coherencia en el pensamiento y el sistema de valores de cada uno.

EL USO DE CASOS

En algunos de los temas tratados en el libro (capítulos 4, 5 y 6) pro-


pondré el análisis de casos como método de reflexión y profundización,
así como de aprendizaje de un método apropiado para enfrentarse a
ellos cuando se presenten en la realidad (método que es expuesto en el
Apéndice que figura al final del libro). Se ha advertido2 que el uso de
casos en la enseñanza de la ética tiene algunos riesgos, entre los que
cabría destacar el de exagerar el grado en el que la moral es un asunto
de conflictos y controversias. Podría darse la impresión, se dice, de que
comportarse moralmente, por ejemplo en el terreno profesional, equiva-
le a estar afrontando dilemas de continuo, proporcionando así una ima-
gen distorsionada de lo que es realmente la ética. Para evitarlo, deberí-
an presentarse también, como contrapeso, algunos ejemplos de conduc-
tas cuya valoración moral resulte incontrovertible, tanto conductas loa-
bles como conductas reprobables (en este último caso no para servir de
modelo, desde luego, sino para examinar las razones por las que son
rechazables). Porque no parece probable que resulten útiles los casos difí-
ciles cuando no se ha profundizado antes en los principios morales por
los que nos guiamos.

2. CH. M. COOPE (1996). Véase también, R. GILLON (1996).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


20 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Efectivamente, un exceso de casos conflictivos puede tener ese peligro.


Al fin y al cabo, es cierto que en la vida moral de un profesional, los dile-
mas no tienen tanta importancia como el responder cabalmente a las exi-
gencias éticas no conflictivas. Por ello, antes de entrar en la presentación
y análisis de casos problemáticos, conviene atender a esa otra dimensión
más normal de la vida moral, reflexionando sobre principios fundamenta-
les y presentando la imagen de lo que es un profesional ejemplar. El peli-
gro no proviene tanto del uso de casos, como del abuso de ellos.

CUESTIONES TERMINOLÓGICAS (Y CONCEPTUALES)

En primer lugar, conviene precisar la relación entre ética, moral y deon-


tología. ‘Ética’ y ‘moral’ son dos términos que, procediendo el primero del
griego y el segundo del latín, vienen a tener un mismo significado, aunque
con matices diferentes. Parece que moral se emplea más para referirse al
conjunto de valores y normas que constituyen la guía de una persona o
una colectividad en expresiones como “la moral de nuestra sociedad”;
mientras que ética se usa más para referirse a la reflexión, especialmente
filosófica, sobre la moralidad de las conductas. A pesar de esas diferentes
resonancias, que conviene tomar en cuenta, ambos términos se conside-
ran habitualmente sinónimos, y como tales los usaremos en este libro.
Por ‘deontología’ se entiende en este contexto el conjunto de deberes
formulables y exigibles para un colectivo determinado, conjunto que se
constituye en un código donde se trata de recoger las obligaciones gene-
rales, básicas y comunes. En este sentido, la deontología no agota la ética,
que va más allá de eso. Podría considerarse como una moral o ética pro-
fesional de mínimos. La ética no se queda en las normas, sino que se cen-
tra en el bien al servicio del cual está una profesión. Y no se queda tam-
poco en los mínimos exigidos. Pide a veces algo más que lo debido, como
también actuar por motivos honestos. Además, la deontología tiene como
referencia los códigos aprobados, mientras que la ética tiene como ins-
tancia última los principios morales y la conciencia individual3.
En otro orden de cosas, el amplio predominio de las mujeres en la pro-
fesión de enfermería da lugar normalmente a dudas sobre el término más

3. Véase A. HORTAL (1994c: 58).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


INTRODUCCIÓN 21

adecuado para referirse al colectivo. En el propio Código Deontológico Es-


pañol se observan vacilaciones y expresiones desafortunadas. No me pare-
cen soluciones acertadas, ni emplear sistemáticamente expresiones del tipo
‘las/os enfermeras/os’ ni, menos aún, recurrir a la fórmula ‘enfermer@s’,
que uno no sabe cómo leer. Emplearé a veces una expresión neutra como
‘profesionales de enfermería’; en otras ocasiones hablaré de ‘enfermeros’,
tomando el plural para referirme a todo el colectivo, y a veces también de
‘enfermeras’ (o ‘la enfermera’), en el mismo sentido general, atendiendo a
la realidad social de la mayoría femenina en la profesión.
Un problema similar se plantea al referirnos al destinatario de la acti-
vidad de enfermería. ¿Es correcto referirse a él en términos generales como
enfermo o paciente? ¿Es más apropiado denominarle cliente, o quizás
usuario? Clásicamente suele hablarse de enfermo y, en la actualidad con
más frecuencia, de paciente. Pero es cierto que la actividad de enfermería
se dirige también actualmente a personas que no están propiamente enfer-
mas, como es el caso de una consulta de planificación familiar, un parto
o un programa de vacunación o educación sanitaria. Y por otro lado, esos
términos clásicos parecen tener ciertas resonancias de paternalismo por
parte del sanitario y de pasividad por parte del enfermo, mientras que en
la sanidad actual se tiende a acentuar el carácter de servicio a unas per-
sonas que tienen sus derechos como beneficiarios o receptores. Preten-
diendo recoger este nuevo enfoque se habla a veces de cliente, pero tal
término incluye connotaciones de tipo mercantil que nos siguen resultan-
do extrañas. No ocurre eso en el mismo grado con el término usuario, pero
tampoco éste acaba de resultar satisfactorio, quizás porque apunta hacia
un tipo de relación demasiado impersonal. Reconociendo, pues, que nin-
gún término es plenamente adecuado, recurriré a aquel que en el contex-
to me parezca más apropiado. Con frecuencia elegiré los de enfermo o
paciente, porque me parece que encajan mejor en la relación personal en
la que principalmente se sitúan las demandas morales. Entre ellos, el de
paciente es el más común en la literatura y por eso será el más usado.
Habrá que tener en cuenta siempre que estos términos han de entenderse
desprovistos de las connotaciones de pasividad y paternalismo tradiciona-
les, y deben interpretarse en un sentido amplio que incluye a personas
asistidas que propiamente no pueden considerarse enfermas, como en el
caso de una mujer de parto. Cualquiera que sea el término utilizado, ha
de entenderse que se refiere, como es habitual en los textos de la discipli-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


22 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

na, al destinatario o centro de la intervención de enfermería, tanto si es


una persona como si es un grupo, familia o comunidad.

Me siento agradecido a muchas personas que me han ayudado de diver-


sas formas en la realización de este trabajo, con sus sugerencias, su apoyo
o simplemente su comprensión. Omitiré sus nombres, porque sería difícil
citarlos todos. Baste decir que entre ellos se encuentran antiguos alumnos,
amigos y compañeros de trabajo. Deseo expresar igualmente mi gratitud a
los coordinadores de la colección por su confianza al encomendarme este
texto, en particular al Profesor Augusto Hortal, quien además de leer pacien-
temente los borradores y enriquecerme con sus observaciones, me ha alen-
tado amablemente en la tarea.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


INTRODUCCIÓN 23

SIGLAS EMPLEADAS

ACV: Accidente cerebrovascular


ANA: Asociación Norteamericana de Enfermeras
CEA: Comité de Ética Asistencial
CEIC: Comité Ético de Investigación Clínica
CIE: Consejo Internacional de Enfermeras
INSALUD: Instituto Nacional de la Salud (España)
OMS: Organización Mundial de la Salud
PAE: Proceso de Atención de Enfermería

PÁGINAS DE INTERNET DONDE PUEDEN ENCONTRARSE LOS CÓDIGOS DEONTOLÓGI-


COS DEL CIE Y DE LA ENFERMERÍA ESPAÑOLA A LOS QUE SE HACE REFERENCIA EN EL
LIBRO.

http:/www.icn.ch/spanish.htm…… Consejo Internacional de Enfermeras.


Ofrece el Código Deontológico del CIE
http:/www.ocenf.org……………… Organización Colegial de Enfermería de España.
Ofrece el Código Deontológico de la Enfermería
Española, que también puede encontrarse en:
http:/www. rso.es/cast/Docs/CDEE.htm
htt.://metas.org/laboral/infolaboral.htm

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Primera parte
Capítulo 1
Ética y enfermería

Los profesionales hacen con la sociedad un pacto,


por el cual ofrecen competencia e integridad y
reciben la confianza del cliente y la comunidad1.

1.1. LA ENFERMERÍA COMO PROFESIÓN

1.1.1. CONCEPTO DE PROFESIÓN. RASGOS CARACTERÍSTICOS

Hablamos de ética profesional de la enfermería. Las profesiones son


actividades ocupacionales por medio de las cuales un colectivo de perso-
nas presta a la sociedad un servicio específico en respuesta a necesidades
importantes. Esas personas, los profesionales, poseen una preparación
específica acreditada tras un período de formación, y se dedican de forma
estable a esas actividades, obteniendo de ellas su medio de vida.
Los sociólogos se han preocupado de describir las características de las
profesiones. Podemos resumirlas diciendo que una profesión en una acti-
vidad ocupacional que presenta los siguientes rasgos2:

1. Constituye un servicio a la sociedad. Servicio que responde a una


necesidad y resulta, por ello, indispensable, esencial para el mante-
nimiento de tal sociedad con su grado de desarrollo y bienestar. Un

1. D. RUESCHMEYER (1983); cit. en D.L. GRUENDING (1985: 555)


2. Como bibliografía básica sobre las profesiones, desde el punto de vista sociológico, valga la
siguiente: ABBOTT, A. (1988); ELLIOT, Ph. (1975); ETZIONI, A. (coord. ) (1969); GONZÁLEZ ANLEO,
J., (1994); GONZÁLEZ LEANDRI, R. (1999); MIGUEL, A. DE (1982); PARSONS, T., (1954).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


28 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

servicio que, por otro lado, se halla bien especificado: hay una defi-
nición de las funciones, tareas y competencias asociadas a la profe-
sión.
2. Es realizada por un conjunto de personas que se dedican a ella de
forma estable y para quienes dicha actividad constituye el medio de
ganarse la vida. El profesional normalmente vive de su profesión.
3. Para ejercerla se necesita una acreditación o licencia que es obteni-
da tras un período de preparación especializada y formal, durante el
cual los futuros profesionales adquieren conocimientos y habilida-
des específicos. Esa preparación es dirigida y controlada en buena
medida por el colectivo profesional.
4. Se basa en conocimientos y habilidades especiales. El colectivo pro-
fesional posee un cuerpo propio de conocimientos que se intenta
acrecentar y que guía la actividad profesional. Dicha práctica se
basa, por ello, en unos cánones establecidos con criterios raciona-
les a partir de aquellos conocimientos.
5. Es realizada tomando en cuenta el interés del cliente. El conjunto de
los componentes de una profesión se organiza para defender sus
intereses y buscar su desarrollo, pero al tiempo se preocupa también
por la calidad del servicio que presta, tomando en cuenta el interés
del cliente al que dirige sus servicios y aspirando a que sus relacio-
nes con él estén presididas por la confianza. El beneficio económi-
co no es el principal motivo de su actividad.
6. El colectivo aspira a establecer las normas y modelos de su actua-
ción y reclama juzgar la calidad de sus servicios. Una de las formas
como esta capacidad reguladora se manifiesta es la adopción de un
código ético de conducta, código que es a la vez proclamación
pública de ideales para contribuir a la buena imagen de la profesión
en la sociedad, y exigencia mínima impuesta a todos los miembros
del colectivo profesional. Mediante una capacidad sancionadora, la
profesión garantiza que quienes la ejercen se ajustan a ciertos míni-
mos morales.

Esa serie de rasgos nos acerca al concepto de profesión. Pero no ha de


creerse que todos son igualmente esenciales ni que las diversas profesio-
nes los presentarán todos sin distinción de grados. Eso puede ocurrir con

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 29

algunos otros conceptos, como el de ‘cuadrado’ por ejemplo, al definirlo


como (a) polígono, (b) de cuatro lados iguales y (c) con cuatro ángulos
rectos. Implicando tal definición que los tres rasgos se encuentran igual-
mente presentes en todos los posibles cuadrados, y que si falta alguno de
ellos, no podemos hablar de ‘cuadrado’. Este modo de definir es válido
para aquellos conceptos que se caracterizan por poseer unos bordes bien
delimitados, y dentro de los cuales todos los casos o ejemplares del con-
cepto lo son igualmente, sin que puedan distinguirse entre ellos grados.
Toda posible figura geométrica, o es un cuadrado o no lo es, sin que que-
pan situaciones intermedias; y entre los cuadrados no existen diversos gra-
dos de cuadratura ni tiene sentido hablar de que uno lo sea más propia-
mente que otro. No resulta adecuada esta forma de definir, sin embargo,
para aquellos otros conceptos cuyos bordes son mucho más borrosos y
dentro de los cuales pueden distinguirse grados. El de salud puede valer
como ejemplo, porque los humanos no nos dividimos en sanos y enfer-
mos por una frontera bien clara y fija; se puede estar más o menos sano.
Si una persona es un ejemplo perfecto de salud diríamos que es un pro-
totipo del hombre sano, pero habrá otros muchos a los que clasificaría-
mos como sanos sin considerarlos tan modélicos o típicos.
El concepto de profesión se parece más al de salud que al de cuadra-
do. Para este tipo de conceptos es más acertado considerar que los rasgos
característicos corresponden a lo que podríamos considerar el caso más
típico. De manera que no todos ellos son igualmente esenciales, y por eso
puede ocurrir que no todos los ejemplos (no todas las profesiones, en
nuestro caso) presenten todos los rasgos, o que los presenten en diversa
medida. Si una determinada profesión presenta todos los rasgos, estare-
mos ante una profesión típica o prototípica; cabría decir también, una
profesión representativa. En otros casos, un determinado rasgo puede fal-
tar o cumplirse en menor medida, sin que por ello dejemos de estar ante
una profesión, aunque en un sentido menos pleno o típico; valdría decir
también, una profesión menos representativa.

1.1.2. LA ENFERMERÍA COMO PROFESIÓN

En el estado actual de su desarrollo, puede decirse que la enfermería


es una profesión, aunque quizás no lo sea aún en sentido pleno. Hay que
tener en cuenta que, siendo una ocupación desde hace mucho tiempo
realizada por personas dedicadas a ella, sólo en tiempos muy recientes se

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


30 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

han dado los pasos que la han llevado a adquirir en buena medida los ras-
gos antes expuestos como característicos de las profesiones. Así, por ejem-
plo, la definición de un campo propio de actuación y de conocimientos.
Igualmente, son recientes en la historia de la enfermería los códigos deon-
tológicos. Por ello podríamos decir, quizás, que la enfermería, desde una
perspectiva histórica, acaba de dar los pasos indispensables para poder ser
considerada una profesión. Alguien podría sostener que, más bien, los
está dando todavía, porque la autonomía no es una realidad, dada la tra-
dicional dependencia respecto a la profesión médica, y porque las fun-
ciones propias no acaban de ser unánimemente fijadas y públicamente
delimitadas con claridad3.
Es un asunto debatible en qué medida uno u otro de los rasgos ante-
riormente citados se da en el caso de la enfermería. Pero no tiene mucho
sentido discutir sobre ello en términos de si la enfermería es o no es una
profesión, precisamente por lo señalado anteriormente: que las diversas
características pueden darse en mayor o menor medida y, en consecuen-
cia, la profesión lo será en un sentido más o menos pleno. Ser una profe-
sión no es un asunto de todo o nada, sino algo que admite grados. Las
ocupaciones no se dividen en dos grupos totalmente separados, uno el de
las profesiones y otro el de aquellas que no lo son. Refleja mejor la reali-
dad la imagen de las diversas profesiones situadas en una escala, a uno u
otro nivel según el grado en el que cumplen las notas que las caracteri-
zan. En el escalón más alto, aquellas (quizás la medicina, la abogacía…)
que más clara y tradicionalmente se identifican por todos como profesio-
nes, por cumplir en un grado máximo los rasgos característicos. En el
resto, se van colocando aquellas en las que no se cumplen, al menos en
ese mismo grado, todos los dichos rasgos.
Teniendo esto en cuenta, la pregunta apropiada no es la que plantea:
¿es la enfermería una profesión?, sino más bien esta otra: ¿en qué medida
la enfermería presenta los rasgos de las profesiones y, por tanto, se apro-
xima a la profesión-tipo? Es decir, la cuestión es en cuál de los escalones
que el concepto de profesión abarca, se sitúa la enfermería. Y a esto
hemos de responder aceptando que, para llegar a ser una profesión en el
sentido pleno o prototípico, a la enfermería le faltan aún, digámoslo así,

3. Cf. GRUENDING, D.B. (1985).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


TÍTULO CAP 31

algunos peldaños por ascender. En otros términos, podemos decir al


mismo tiempo que la enfermería es una profesión y que aspira a serlo en
el sentido pleno.

1.1.3. PROFESIONES Y ÉTICA. DEBERES GENERALES DE LOS PROFESIONALES

Un rasgo que tradicionalmente se ha considerado característico de las


profesiones (frente a los oficios o las actividades empresariales) es que
ponen énfasis en su compromiso moral, lo que se refleja en la adopción
de un código deontológico. Y ello debido, en buena medida y entre otros
motivos, al deseo de alcanzar un reconocimiento y un estatus social. Pero
el hecho es que se ha ido creando la imagen del profesional como alguien
que responde a unos determinados patrones de conducta. Hasta el punto
de que se le podría definir en términos éticos, diciendo que es alguien que
asume unos determinados valores y actúa conforme al “ethos” moral
característico de su profesión.
Los códigos de ética profesional suelen hacer referencia más o menos
explícita a tres ámbitos de responsabilidad: la propia profesión, los clien-
tes y la sociedad. Según los autores de un estudio sobre los deberes públi-
cos de las profesiones en general4, hasta hace unos 50 años se insistía
sobre todo en el primero de ellos: las principales discusiones giraban en
torno a problemas internos de la propia profesión (las cuestiones de trato
entre colegas o la evitación del intrusismo). En las décadas de los sesenta
y los setenta, el creciente rechazo del paternalismo profesional habría
conducido la atención hacia las relaciones profesional-cliente y los pro-
blemas éticos que se plantean en la práctica diaria (en el caso de la asis-
tencia sanitaria, por ejemplo, el tema del consentimiento informado). Y
más recientemente se habría producido una ampliación de la perspectiva,
incluyendo asuntos que se refieren a la sociedad en general, como es el
de la justicia en la distribución de recursos escasos. La dimensión públi-
ca, pues, estaría pasando al primer plano de la ética profesional.
El carácter ético del ejercicio profesional se deriva del relevante papel
que desempeñan las profesiones en el entramado social de la vida moder-
na. Dicho muy brevemente, de ellas depende la prestación de servicios
fundamentales a las personas. Dada la tendencia a la especialización, los

4. JENNINGS, B., CALLAHAN, D. y WOLF, S. M., (1987a).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


32 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

servicios que la sociedad necesita van siendo asumidos por diversos gru-
pos profesionales, que al hacerlo adquieren un considerable poder y, por
ello, una notable responsabilidad; en sus manos queda la satisfacción de
derechos de las personas y la realización de bienes muy importantes. Una
vez que se ha organizado así la sociedad, los individuos dependen de las
profesiones que les prestan servicios y en buena medida son vulnerables
frente a ellas.

Deberes relativos a la propia profesión


No se puede negar que los profesionales han de reconocer algunos
deberes hacia su profesión, deberes relativos al modo como se ha de tra-
tar a los colegas (respeto, compañerismo, lealtad), a mantener la estima
social de la profesión o a aportar al desarrollo de ésta los conocimientos
y las habilidades que puedan hacerla avanzar. Pero al afirmar estos debe-
res, hay que decir al mismo tiempo que existe una cierta tendencia a que
las profesiones degeneren en simples grupos de interés que luchan ante
todo por más poder o mejor posición en la sociedad. Las obligaciones
morales hacia dentro de la profesión no pueden apoyar esa tendencia,
sino que han de venir matizadas por el hecho de que la sociedad necesi-
ta que las profesiones asuman su papel dentro de ella con la responsabi-
lidad moral que se deriva de la importancia de su función. Las profesio-
nes tienen sentido por la misión que cumplen en la sociedad. Por tanto,
no se debe olvidar que asumir con responsabilidad esa misión es lo que
legitima su existencia y su ejercicio.
Ese compromiso moral no impide que los grupos profesionales luchen
por lo que consideren sus derechos, condiciones dignas de trabajo, justicia
en la remuneración y cualquier tipo de beneficios para sus miembros. Pero
esta orientación hacia dentro no puede ser exclusiva, no puede perder de
vista la orientación hacia fuera, hacia el conjunto de la sociedad. Se ha de
conseguir un equilibrio entre ambas. Los intereses propios dejarían de ser
legítimos si condujeran al abandono de las obligaciones sociales.
A primera vista, puede darse un conflicto entre estos deberes hacia
dentro y los orientados a los clientes, cuando uno se encuentra con un
compañero que pone en peligro los mínimos niveles de calidad asistencial
(por su incompetencia o su negligencia, o bien por padecer algún trastor-
no mental o alguna drogadicción). Sin duda, habrá que intentar ayudarle

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 33

de la mejor manera posible, pero siempre reconociendo que la defensa de


la salud y los derechos de los pacientes es para nosotros el deber priorita-
rio y, por lo tanto, llegada la situación a un determinado punto, habrá que
ponerla en conocimiento de quien corresponda para proteger esos bienes.
A este respecto hay que considerar además que, como dice Erasmo de
Roterdam, criticar y poner de relieve los defectos de los peores miembros
de un colectivo no indica desprecio a todo el colectivo, sino que es com-
patible con un gran aprecio a éste, pues no hay por qué suponer que todos
los miembros de una profesión están a la altura de lo que ésta exige5.

Deberes frente a los individuos


Hay que reconocer que son los que tradicionalmente han tenido más
peso en la ética profesional. Y es que las profesiones normalmente pres-
tan servicios directamente a los individuos; esa es la tarea que absorbe la
mayor parte del tiempo y las energías del ejercicio profesional. Dado que
se trata de servicios importantes, el cuidado de la salud por ejemplo, los
individuos quedan en una situación de dependencia frente a los profesio-
nales, de forma que de éstos depende la realización de bienes esenciales
para aquellos. De ahí que el ejercicio haya de ser regido por criterios
morales, que susciten en los destinatarios de la actividad profesional la
confianza suficiente en que su bien es tomado en serio. Cuando luego nos
centremos en la enfermería, prestaremos atención principalmente a este
tipo de deberes.

Deberes frente a la sociedad en general


Como los individuos particulares, también la sociedad en su conjunto
depende de las profesiones. Por eso, los deberes profesionales públicos no
son menos importantes que los privados, aunque sean más difíciles de
definir y de exigir. Para comprender en qué sentido y hasta qué punto la
sociedad depende de las profesiones, tengamos en cuenta que éstas6: (1)
Poseen una información y un conocimiento importantes a la hora de es-
tablecer políticas, estrategias, e incluso leyes. (2) Desempeñan un papel

3. Cf. GRUENDING, D.B. (1985).


4. JENNINGS, B., CALLAHAN, D. y WOLF, S. M., (1987a).
5. “Cuanto más eminente es una profesión, menos son los que pueden responder a (su) exigen-
cia”. Erasmo de Roterdam, Elogio de la locura (traducción de Pedro Rodríguez Santidrián),

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


34 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

fundamental en la puesta en marcha de esas políticas. (3) Contribuyen a


que crezcan el conocimiento, la tecnología y la cooperación a gran esca-
la, de los que depende la vida en las sociedades modernas. (4) Además,
ejercen una labor importante en la protección e interpretación de valores
sociales, así como en la tarea de hacer que esos valores cristalicen en ins-
tituciones y prácticas concretas.
Las profesiones sirven a la sociedad de diversos modos:

a. Ofreciendo su servicio específico a cada uno de los miembros que


componen dicha sociedad. Es el más evidente: respondiendo como
profesionales a las necesidades de las personas, se sirve a la sociedad.
Por lo que respecta a la enfermería, es el más claramente realizado.
b. Compartiendo el conocimiento especializado para asesorar técnica-
mente en el análisis, la planificación y la puesta en marcha de polí-
ticas (sanitarias, por ejemplo) dirigidas a cubrir mejor las necesida-
des de la población. Esto puede hacerse aportando estudios, parti-
cipando en organizaciones, mediante la influencia de líderes profe-
sionales, etc. En cuanto a la enfermería, es mucho lo que puede
ofrecer en este sentido en beneficio de la atención primaria, la edu-
cación sanitaria, la atención a los ancianos, etc.
c. Ofreciendo su perspectiva crítica sobre ciertos valores básicos, su sig-
nificado y su importancia. Piénsese, por ejemplo, en el compromiso
de algunas profesiones con la salud, o con la libertad. En el caso de
la enfermería, tiene mucho que decir sobre el “cuidado”, entendido
en el sentido pleno y etimológico del término, como virtud que impli-
ca cercanía, interés y preocupación sincera. La enfermería es una
profesión llamada a encarnar una ética del cuidado7 y quizá también
a recordar al resto de la sociedad que se trata de una virtud siempre
necesaria y que no puede ser delegada en una sola profesión8.
d. Contribuyendo a un discurso cívico y a un debate moral sobre los
fines de la sociedad y sus deberes. Se trata de colaborar a producir
una visión de los asuntos públicos que, al ser ampliamente acepta-
da, proporcione una manera de enfocar los problemas y dirija las
actuaciones encaminadas a resolverlos. La enfermería se encuentra

Ediciones Altaya, Barcelona 1993, p. 136.


6. JENNINGS, B., CALLAHAN, D. y WOLF, S.M. (1987b).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 35

en una situación que le permite ofrecer un juicio valioso acerca de


muchos aspectos de la atención sanitaria.

1.2. LA FUNCIÓN DE LA ENFERMERÍA

¿Qué misión tiene la enfermería como profesión y cuáles son sus fun-
ciones específicas? Estas preguntas no tienen aún una respuesta unánime
y aceptada socialmente, y de ahí provienen algunos problemas, pero sí se
va configurando una idea cada vez más precisa de lo que constituye la
esencia y la razón de ser de la profesión.
El concepto de enfermería se articula en torno al de cuidados. En una
primera aproximación, podríamos estar de acuerdo en que la enfermería,
en cuanto actividad, consiste en cuidar a los enfermos. Así surge histórica-
mente y se concibe de ordinario. A partir de ahí, la enfermería se constitu-
ye como la actividad experta de provisión de cuidados realizada por un
conjunto de personas autorizadas para ejercerla tras un periodo formativo
y la adecuada acreditación. Ese colectivo de profesionales, entonces, será
el encargado de prestar a las personas y a los grupos los cuidados relativos
a la salud. (Serán más o menos amplios tales cuidados según cómo se
entienda el concepto de salud).
El concepto de cuidar nos puede valer como eje central de la enfer-
mería, a pesar de que los límites con el de curar no estén tan claros como
a veces se supone, pues, como ha señalado D. GRACIA, el significado ori-
ginario de curar incluye la idea de cuidar y quizás es verdad que las fun-
ciones de curar y de cuidar son difícilmente separables9. Aun reconocien-
do todo esto, parece aceptarse generalmente que el médico tiene la prin-
cipal responsabilidad en –y se dedica principalmente a– curar, mientras
que la enfermera se dedica casi exclusivamente a cuidar y puede consi-
derarse experta en ese campo. Al menos, eso es lo que se afirma en las
definiciones de la enfermería.

1.2.1. LA ESENCIA DE LA ENFERMERÍA

¿En qué consiste esencialmente la enfermería y cuáles son sus funcio-


nes específicas? Veámoslo siguiendo algunas reconocidas teorías sobre la
profesión, como las de V. HENDERSON o D. OREM.

7. HARRISON, L. (1990).
8. DUNLOP, M. J.(1986).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


36 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Según V. HENDERSON, la función propia de la enfermera, aquel terreno


donde ella puede reclamar la iniciativa, consiste en

Atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de aquellas activida-


des que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o evitarle padeci-
mientos en la hora de su muerte), actividades que él realizaría por sí mismo
si tuviera la fuerza, voluntad o conocimiento necesarios. Igualmente corres-
ponde a la enfermera cumplir esta misión en forma que ayude al enfermo a
independizarse lo más rápidamente posible (1971:7).

Y de acuerdo con D. OREM, la enfermería interviene cuando la perso-


na (o el grupo) carece de la capacidad suficiente para proporcionarse los
autocuidados necesarios, entendiendo por autocuidados aquellos hábitos
y comportamientos aprendidos que se dirigen al mantenimiento o la recu-
peración de la propia salud:

La enfermería tiene como preocupación especial la necesidad del individuo


de la acción de autocuidado y su provisión y administración de modo conti-
nuo, para sostener la vida y la salud, recuperarse de la enfermedad o daño y
adaptarse a sus efectos (1983:19).

A esto habría que añadir, como señala también HENDERSON, que la


enfermería interviene en la aplicación de tratamientos indicados por el
médico y, por otro lado, como miembro de un equipo sanitario interdis-
ciplinar, colabora con los demás profesionales en la planificación y eje-
cución de programas dirigidos a restaurar y promover la salud10.
Por otra parte, la enfermería pretende hacer todo eso de un modo pro-
fesional, lo que básicamente quiere decir en este contexto realizar su tarea
sobre la base de una preparación específica y los conocimientos apropia-
dos y teniendo como término de su compromiso fundamental al paciente
o al sujeto a quien dirige sus cuidados.
Esa labor es desempeñada por la enfermería, tal como insisten algunas
teorías (la perspectiva de Hildegarde PEPLAU y otras en su línea11), median-
te el establecimiento de una relación interpersonal con el enfermo, den-
tro de la cual se atiende a todas las dimensiones de la persona. Más allá
de la enfermedad en sí misma, la enfermera se interesa por la vivencia que

9. D. GRACIA, “Prólogo”, en: FEITO, L. (2000). Véase también pp. 34 y ss. del mismo libro.
Igualmente, BISHOP y SCUDER (1985) y KUHSE (1997)
10. Una presentación moderna de esta concepción de la enfermería puede verse en PHANEUF, M.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 37

la persona tiene de la enfermedad y por todas las necesidades humanas


que la situación genera en la persona. Se entiende entonces la salud en
un sentido muy amplio, que podríamos llamar antropológico, como la
realización plena (o la máxima posible) de las capacidades y las poten-
cialidades humanas. Sólo si se entiende de esa manera, podríamos seguir
diciendo que los cuidados de la enfermería son cuidados de la salud. Si
preferimos quedarnos con un concepto de salud más restringido, enton-
ces habría que decir que esos cuidados rebasan el ámbito propiamente de
la salud, para ocuparse del cuidado de la persona con problemas de
salud. Nos lleva esto al concepto de cuidado.

1.2.2. EL CONCEPTO DE CUIDADO

Dejando a un lado el significado ontológico, profundo, en el que algu-


nos filósofos han hablado del ‘cuidado’ como característica esencial del
ser humano, y limitándonos al uso del término en el lenguaje ordinario,
pueden distinguirse varios sentidos de ‘cuidado’ (el care de la abundante
literatura).
En el sentido más básico, cuidar significa importarle a uno algo; prestar
atención, conceder importancia, sentir o mostrar interés o preocupación
por algo. En este sentido, el cuidado carece de un contenido concreto.
Comienza a tener ese contenido cuando lo entendemos referido a las per-
sonas. Entonces, el cuidado puede designar dos cosas diferentes: puede ser
entendido como una motivación o como una conducta.
En cuanto motivación, el cuidado empalma directamente con ese senti-
do básico, pues se refiere a sentir afecto, simpatía o empatía hacia alguien,
preocuparse por su bienestar o tener un compromiso (profesional, por
ejemplo) de interesarse por él y procurar satisfacer sus necesidades. Es ése
el sentido en el que decimos que alguien tiene una actitud de cuidar, de
cuidar de otro.
En cuanto conducta, la palabra se refiere a menudo a ocuparse de las
personas y de atender a sus necesidades (lo que en castellano propia-
mente llamamos cuidar), en el contexto de las profesiones sanitarias, del
trabajo social, la enseñanza, las relaciones familiares, etc. Esto es lo que
constituye el quehacer propio de la enfermería tal como hemos visto que
es definida por teorías reconocidas. La enfermería intervendría cuando los
individuos o los grupos (la familia, fundamentalmente) no son capaces de
proporcionarse a sí mismos los cuidados que precisan.

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38 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Naturalmente, una persona puede realizar conductas de cuidar a otras


por motivos ajenos al interés por ella, o sin preocuparse verdaderamente
de ella como persona; quizás podría ser el caso de alguien que se dedi-
cara a cuidar como otro trabajo cualquiera, simplemente por obtener
unos ingresos. Cuando alguien presta cuidados de manera eficiente y ade-
más lo hace motivado por una actitud de cuidar, hablamos de un buen
cuidador, porque cuida a alguien y preocupándose por él.
Analizando el cuidar propio de las profesiones sanitarias, E. PELLEGRINO
(1985:11-13) distingue cuatro sentidos del término cuidar: El primer sen-
tido es el de compasión en el sentido etimológico de la palabra, es decir,
ver en el paciente a un ser humano como nosotros y sentirnos afectados
por sus experiencias. Cuidar de alguien significa, entonces, tener la capa-
cidad de ponerse en su lugar, solidarizarse con él compartiendo en cierto
modo sus sentimientos.
En una segunda acepción, cuidar es “hacer por otros lo que ellos no
pueden hacer por sí mismos” y necesitan o desean hacer. Como se ve,
este sentido se refiere ya a la acción y corresponde a lo que las teorías lla-
madas de suplencia y ayuda de Henderson u Orem consideran la esencia
de la enfermería.
Cuidar de alguien puede tener también el significado (es el tercer sen-
tido que señala Pellegrino) de hacerse cargo de su problema, es decir, de
invitar al otro a transferirnos su responsabilidad y su ansiedad al respecto.
Es invitar, y nunca coaccionar desde luego, a confiar en nosotros, en que
nos tomamos el problema como nuestro.
El cuarto y último sentido de cuidar sería el de poner todos los recur-
sos personales y técnicos y llevar a cabo con esmero todos los procedi-
mientos al servicio del enfermo. Cuidar a alguien es convertirlo en la fina-
lidad principal y el centro de nuestra acción y poner la atención y los
medios precisos para lograr su bien.

1.2.3. LA ÉTICA DEL CUIDADO

Lo que normalmente se conoce como ‘ética del cuidado’ es una teoría


ética (o una tendencia de ciertas reflexiones morales) que se caracteriza
por conceder un especial relieve al compromiso con el bien de las perso-
nas con las que se tiene una relación estrecha. En su origen viene asocia-
da a planteamientos reivindicadores de la especial sensibilidad moral

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 39

femenina. Carol GILLIGAN (1982) se apoya en estudios sobre el desarrollo


moral para afirmar que hay diferencias en la concepción moral entre hom-
bres y mujeres. Mientras ellos tienden a utilizar una ética de derechos
basada en principios universalizables y aspiran a resolver los conflictos
desde la imparcialidad, ellas tienden más bien a una ética del cuidado,
basada en la responsabilidad especial que tenemos respecto a las necesi-
dades de aquellas personas con las que entramos en relación.
La ética del cuidado considera que la imparcialidad no es una virtud
moral en todos los contextos, ya que hay algunos que piden más bien par-
cialidad, porque debe primar la lealtad hacia el pequeño grupo. Eso ocu-
rriría en las relaciones familiares o profesionales, donde tendría más im-
portancia afianzar lo especial de la relación que el ser imparciales. Recha-
za también los principios, concediendo más importancia como guía a las
emociones, los sentimientos de solidaridad y amistad y la idea de lo que
es cuidar bien de los demás. Lo fundamental es ponerse en el lugar del
otro para comprender sus necesidades y atenderlas.
La ética del cuidado es, pues, el nombre de una teoría ética que colo-
ca en el centro el concepto de cuidado. Es criticada principalmente por
dejar a un lado la aspiración de universalidad e imparcialidad y por el
rechazo a los principios. Pero tiene el valor de reconocer un puesto
importante en moral al compromiso que brota del establecimiento de
relaciones personales, el conocimiento de la necesidad del otro y de la
dedicación a su cuidado, por lo que resulta útil en la ética de las profe-
siones sanitarias12.
No vamos a entrar en la ética del cuidado así entendida. Lo que vamos
a hacer en el apartado siguiente es esbozar una ética del cuidar o de los
cuidados: una reflexión ética sobre las características que debe tener la
prestación de cuidados para ser éticamente loable. No será una ética del
cuidado en el sentido recién descrito, aunque tendremos presentes algu-
nas de sus aportaciones. Porque no se trata de exponer una teoría ética
con el concepto de cuidado en su base, sino de describir las característi-
cas que debe tener la actividad de cuidar. Si se quiere, sería una ‘ética del
cuidar’ o una ‘ética de los cuidados’ en lugar de una ‘ética del cuidado’.

(1999), en especial los capítulos 1 y 2.


11. PEPLAU, H. (1990), véase POLETTI, R. (1980).
12. Sobre la ética del cuidado, pueden verse las obras de GILLIGAN, NODDINGS y LEININGER reco-

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40 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

1.3. ÉTICA Y ENFERMERÍA

Podríamos decir entonces que la enfermería consiste en prestar cuida-


dos a las personas y los grupos humanos de un modo profesional y con
una actitud de cuidar. Porque la enfermería aspira a ser integral, prestan-
do cuidados a la persona global o integralmente considerada. En la medi-
da que sea así, la enfermería y la ética tienden a confluir, de manera que
podríamos decir, con SPORKEN, que

Ética y [enfermería] se desarrollan en la misma dirección. Se intenta cada vez


más observar al hombre en su totalidad. La actividad de [enfermería] se orien-
ta sobre todo a servir de ayuda al hombre enfermo. De ahí que sea de hecho
un problema de [enfermería] y al mismo tiempo ético el buscar la manera en
que mejor puede ayudarse a este hombre determinado y concreto13.

Ética y enfermería son, pues, convergentes; con tal, eso sí, de que la
primera sea suficientemente realista (que tome en cuenta las condiciones
reales del ejercicio profesional) y la segunda sea integral. Es decir, que
ambas contemplen al hombre en su totalidad y en sus circunstancias. Por
eso, de nuevo parafraseando a SPORKEN (1982: 55), puede afirmarse que,
puesto que se trata precisamente de la asistencia al paciente considerado
en su totalidad, el obrar responsablemente desde el punto de vista de la
enfermería tiende a coincidir con el obrar correctamente desde el punto
de vista de la ética, y viceversa.
Así pues, la enfermería y la ética de la profesión giran en torno al con-
cepto de cuidar, de cuidar bien. Porque este concepto tiene una dimen-
sión más bien profesional, y otra más bien moral. La tarea de una ética en
enfermería consistirá, por tanto, en contribuir a especificar cómo ha de
configurarse ese cuidar bien.

1.3.1. CARACTERÍSTICAS DEL BUEN CUIDAR

La esencia de la enfermería consiste en prestar cuidados. La pregunta


que nos hacemos ahora es la siguiente: ¿qué características debe tener ese
cuidar para merecer nuestro elogio moral? Nótese que no preguntamos
propiamente por el cuidar éticamente correcto, en el sentido de acepta-

gidas en la bibliografía. Para un breve comentario crítico, véase BEAUCHAM y CHILDRES


(1999:84-6).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 41

ble. Por supuesto que nos importa la corrección moral, pero aquí se trata
de algo más: buscamos la excelencia moral en nuestro ejercicio profesio-
nal. No nos conformamos con lo éticamente aceptable, sino que aspira-
mos a proponer un modelo ideal de lo que sería el cuidar propio de la
profesión de enfermería.
Al hacerlo, desarrollamos una ética del cuidar o de los cuidados, si por
tal entendemos una propuesta de las características que debe tener el cui-
dado cuando se trata de ejercerlo desde el punto de vista de una profe-
sión como la enfermería. Vamos entonces con esas características.

1) Ante todo, no hacer daño


Este ha de ser el primer principio de un buen cuidado. Nótese que, tal
como lo hemos expresado, tiene dos componentes o exigencias diferentes:
(1) No hacer daño uno mismo, en la propia actividad. Y (2) Proteger del
daño, evitar que el paciente sufra daños como consecuencia del quehacer
conjunto, de otros colegas o profesionales, etc. El primero de estos compo-
nentes constituye lo que se ha llamado en bioética principio de no-malefi-
cencia. Es un principio fundamental de la ética, reconocido en la tradición
ético-médica desde muy antiguo y expresado concisamente en la máxima
latina primum non nocere: ante todo no causar daño, no perjudicar.
‘Daño’ se entiende aquí en el sentido de perjuicio objetivo, principal-
mente en el estado de salud. Causar daño es entonces intervenir de tal
manera que el paciente queda en peor estado del que hubiera disfrutado
de no haber mediado nuestra conducta. El no causar daño, así entendido,
puede ser visto como la cara negativa de un principio general de hacer el
bien. Proponernos como meta en nuestra actividad profesional “no perju-
dicar” puede parecer demasiado fácil e incluso pobre. Y es verdad que no
es sino un primer objetivo básico. Pero ha de tomarse muy en serio, pre-
cisamente por ser una exigencia básica y fundamental.
El precepto de no hacer daño obliga a abstenerse de realizar prácticas
que, por alcanzar otros fines, perjudiquen al paciente; como también de
participar en actividades que sencillamente causan un daño. Pero va más
allá de eso. Hay que tener en cuenta que el riesgo de hacer daño siempre
existe en actividades que tocan a la salud y la vida de las personas y que
se desenvuelven en condiciones de incertidumbre e imperfección. El
daño puede ser producto de las limitaciones de nuestro conocimiento (de

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42 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

la ciencia en general), de nuestra incompetencia personal o incluso de


desorganización o ineficiencia colectiva. El principio de no maleficencia
obliga a evitar los errores en la práctica asistencial, que, por desgracia,
ocurren con una frecuencia siempre excesiva14.
Además, hay que tener en cuenta que los efectos nocivos se pueden
derivar a veces de prácticas que en principio son correctas y están pro-
yectadas con fines adecuados, como por ejemplo la prevención. Se han
descrito potenciales efectos adversos de las actividades preventivas inte-
gradas en la atención sanitaria, tales como la sensación de seguridad sin
fundamento cuando los resultados de un diagnóstico precoz son falsa-
mente negativos15.
Otra forma de maleficencia puede producirse cuando nuestras actua-
ciones profesionales conducen a los pacientes a someterse a pruebas y
procesos innecesarios y que, como todo procedimiento, tiene potenciales
efectos adversos.
Como observa Albert R. JONSEN (1978:832), el principio de no malefi-
cencia viene cargado con una lección de humildad que nos cuesta acep-
tar. Las personas que por profesión se dedican a ayudar a los demás, se
resisten a reconocer que, aun actuando con la mejor intención, a veces
les pueden perjudicar en el ejercicio de su actividad pretendidamente
beneficiosa. Sin duda es bueno tener la ambición moral de procurar bene-
ficiar al paciente. Pero esa aspiración ha de conjugarse con la modestia
de saber que no perjudicarle es una meta no siempre lograda.
Pero hemos dicho que incluíamos una segunda exigencia, la de evitar
o impedir el daño que pudiera ser producido por otros miembros del equi-
po. Esto equivale a decir que la no maleficencia hay que ejercerla, ade-
más de individual, colectivamente. Para que la actividad colectiva no

13. SPORKEN, P. (1982: 54). Sporken lo afirma respecto a la medicina, que es de lo que él está
hablando, pero me parece si cabe más aplicable a la enfermería.
14. En el estudio llevado a cabo en un hospital, K. STEEL Y COLS. (“Iatrogenic Illness on General
Medical Service at a University Hospital”, The New England Journal of Medicine 1981; 304:
638-42) encuentraron que el 36% de los pacientes ingresados había sufrido algún error en la
asistencia, y que de esos fallos el 9% habían generado peligro para la vida y el 2% (0,7% del
total de pacientes admitidos) habían ocasionado la pérdida de la vida. (Citado por A. L.
JAMETON (1983: 128)). Véase también al respecto BRENNAN, T.A. et al. (1991): “Incidence of
adverse events and negligence in hospitalized patients”, N Engl J Med, 324: 370-6. BERWICK,
D.M., LEAPE, LL. (1999): “Reducing errors in medicine. It’s time to take this more seriously”,
British Medical Journal 319: 136-7.
15. Véase SEGURA, A. (1998): “De la revolución de la higiene a la medicina preventiva”. Historia

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1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 43

resulte perjudicial, a veces un miembro del equipo ha de impedir el daño


que otro causaría. Esta actividad preventiva del daño que podrían causar
otros contribuye, pues, a cumplir colectivamente con el deber de no hacer
daño. Vista, sin embargo, desde el punto de vista del agente individual,
esa actividad se saldría ya del terreno de la no maleficencia, para entrar
en el de la beneficencia.

2) Hacer el mayor bien posible


Parece que el propio concepto de cuidar incluye la idea de buscar el
bien de quien es cuidado, procurar su beneficio. Recuérdese el cuarto de
los sentidos que señala PELLEGRINO. Y la realización óptima del cuidar
exige que se logre realmente el beneficio posible para el destinatario de
los cuidados. Estas exigencias corresponden más o menos al contenido
del principio bioético de beneficencia, que consiste precisamente en eso:
actuar en beneficio del usuario.
El principio de beneficencia incluye:

• Evitar que al otro le ocurran daños.


• Eliminar los males o daños que esté sufriendo.
• Promover su bien.

En cualquier caso, cumpliendo el precepto de beneficencia consegui-


mos que el sujeto quede en un estado mejor que el que hubiese tenido de
no haber sido por nosotros.
Lograr esto tiene sus implicaciones para el profesional de enfermería.
No sólo es necesario el interés por ayudar al enfermo o la voluntad de pre-
tender su bien. Se requiere también posesión de conocimientos teóricos y
dominio de técnicas o habilidades prácticas, pero no sólo en los aspectos
técnicos. Las habilidades manuales y los conocimientos técnicos son cier-
tamente indispensables para ofrecer un buen cuidado, pero no resultan
suficientes. En gran medida, las habilidades que más pueden beneficiar al
enfermo son de comunicación. Por ejemplo, y de modo destacado, la
capacidad de acoger, comprender e interpretar las necesidades y deseos
del paciente, el cual puede tener dificultades de diverso tipo para expre-
sarlos. Ya Virginia HENDERSON dice que la capacidad de interpretar al
paciente es una valiosa cualidad de la enfermera:

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44 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Sin embargo, la aptitud para interpretar al paciente es una característica de


las mejores enfermeras. Para comprender al paciente, la enfermera debe estar
siempre atenta a sus palabras y a sus gestos, y ha de alentarlo a manifestarse
como pueda, lo que en cada momento sienta. El análisis del significado de
las palabras del paciente, de su silencio, de su expresión, no cesa nunca.
Actuar de esta forma, y hacerlo con tal naturalidad que no dificulte el desa-
rrollo de una relación constructiva entre la enfermera y el paciente, es un ver-
dadero arte (1971:12).

En general, la beneficencia exige: (a) de una parte, un verdadero inte-


rés por el bien del paciente y una predisposición a hacer lo posible para
lograrlo. Es lo que podríamos llamar benevolencia, que constituye un
aspecto de la actitud de cuidar; (b) el desarrollo y aprovechamiento de las
habilidades necesarias para lograrlo, tanto en el orden técnico como en el
orden de la comunicación. En relación con esto último, es muy útil que
el profesional se conozca bien a sí mismo, sus mecanismos emocionales,
sus limitaciones y sus recursos. Y (c) la realización de las actividades de
cuidar con eficacia, atención y esmero, de manera que las posibilidades
existentes se aprovechen verdaderamente en beneficio del paciente.

3) Respetar a la persona como tal


Hablamos de cuidar a personas. Y si el concepto de cuidado por una
parte nos lleva a preocuparnos de ellas y buscar su bien, el saber que se
trata de personas debe hacernos recordar que por serlo tendrán su ámbi-
to de intimidad, de soledad y de autonomía, un ámbito que exige nuestro
respeto. A esta exigencia pretende corresponder el principio de respeto a
la autonomía, pero se trata aquí de una característica del cuidar bien que
tiene una amplitud mayor que tal principio. Porque ese núcleo de singu-
laridad irreductible de las personas es algo más que la autonomía, tal
como se suele interpretar en el mencionado principio (como respeto a las
decisiones del paciente). Se trata también de reconocer la necesidad que
las personas tienen de intimidad y soledad. Pues junto a la soledad obli-
gada de quien se siente olvidado o abandonado, existe la soledad busca-
da, que el ser humano necesita para conocerse, tomar conciencia de sí
mismo y cultivar su interioridad16.

y Vida; número extra 90. La medicina del siglo XX: 57-75. Citado por SEGURA, A.: “La salud

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1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 45

Pues bien, cuidar de alguien es salvarle de esa soledad obligada, pero


dejando margen para la soledad buscada.

Para ayudar al que sufre, es menester procurar ‘reunirse’ con él; pero para
ayudarle de verdad, ¡hay que reconocer! su parte de soledad irreductible. La
primera decisión ética de quien desea asistir adecuadamente a un enfermo,
consiste en romper su aislamiento, pero respetando su soledad17.

Lo que debe respetarse no es solamente la soledad buscada, en el sen-


tido expuesto, sino más en general esa parte de singularidad irreductible
de las personas, en la que el ser humano desea encontrarse protegido de
los demás (intimidad) y sentirse libre para tomar sus decisiones (autono-
mía). Por eso, me atrevería a reformular la última frase en estos términos:
La primera decisión ética de quien desea asistir adecuadamente a un en-
fermo, consiste en romper su aislamiento, pero respetando su singulari-
dad. Porque se trata de responder a las necesidades del otro, pero hay que
reconocer que no siempre podemos determinarlas adecuadamente, y
nadie mejor que él para definirlas. Por eso dice V. HENDERSON que la
enfermera “tendrá que reconocer que su capacidad para determinar las
necesidades de los demás es siempre limitada. Aun en los casos de más
estrecha relación entre dos seres humanos no se logra nunca una com-
prensión completa” (1971:12).
Ello a pesar de que la habilidad para facilitar que el paciente se expre-
se y para comprenderle es una valiosísima cualidad de la enfermera, que
constituye un arte, como dice la misma autora. Por eso, “solo en estados
de absoluta dependencia, como lo son el coma o la postración extrema,
se justifica que la enfermera decida por el paciente, en lugar de con el
paciente, lo que es bueno para él” (ibid.).
Puede expresarse lo mismo diciendo que cuidar exige saber acompa-
ñar. Porque, como señala acertadamente Verspieren (1984: 183), “acom-
pañar a alguien no es determinarlo, no significa indicarle el camino,
imponerle un itinerario, ni tampoco significa conocer la dirección que él
va a tomar; más bien significa caminar a su lado respetando su libertad
para decidir su camino y el ritmo de su paso”.
Estamos ante un problema básico en la relación entre el profesional
sanitario y el enfermo, que podría plantearse como una cuestión de equi-
librio; o quizá de distancia apropiada. Porque se trata de:

pública y las políticas de salud”, Política y sociedad, 2000, nº 35: 60).

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46 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

• conseguir la suficiente cercanía, pero manteniendo el respeto al


paciente, a su singularidad, a su necesidad de soledad.
• establecer una sintonía, “empatizar” con él, pero reconociendo que
es una persona singular, irreductible, autónoma, en cierta medida
quizás incomprensible.
• lograr un clima de familiaridad, confianza y buena comunicación,
pero sabiendo respetar el ámbito de intimidad que el enfermo nece-
sita.

Es una cuestión de equilibrio entre relación y distancia, entre ayuda y


respeto; el arte de conseguir la distancia adecuada: una proximidad no sofo-
cante. En definitiva, quizá sea una cuestión de modo de acercarse al enfer-
mo, sabiendo conjugar empatía y respeto, ayuda o beneficencia y autono-
mía del paciente. Sin duda, hacerlo es posible, pero probablemente consti-
tuye un verdadero arte, el arte de cuidar.
Este equilibrio propio del arte de cuidar debe manifestarse, a mi modo
de ver, en cuatro áreas o ámbitos distintos: el contacto físico, el conoci-
miento personal, la autonomía en las decisiones y las formas de trato.
Expondré más ampliamente este tema en la segunda parte, en los capítu-
los dedicados a la intimidad y la autonomía.

1.3.2. LAS VIRTUDES DEL CUIDADOR

Otra manera de enfocar la ética del cuidar es presentar las cualidades


del carácter o las virtudes que debe poseer el cuidador para poder ser
considerado excelente. De una manera muy resumida, y en coherencia
con lo anteriormente expuesto, cabe mencionar las siguientes:
En primer lugar, en cierto paralelismo con la importancia de evitar el
daño, la humildad, la prudencia y la diligencia. Humildad para reconocer
que no todo se puede lograr a un costo humano razonable, que siempre
corremos el riesgo de equivocarnos, que a veces puede ser suficiente,
dadas las circunstancias y las limitaciones, no causar daño, que si algo no
sabemos o dominamos bien, quizás sea mejor consultar o pedir ayuda por
el bien del paciente. Prudencia para tener en cuenta antes de actuar todas
las posibles consecuencias previsibles, no iniciar procedimientos que
impliquen riesgos innecesarios o injustificados, y tomar las precauciones
debidas para disminuir en lo posible los riesgos y asegurar el máximo

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 47

beneficio del paciente. La diligencia o el esmero para que ningún daño se


produzca o ningún bien deje de conseguirse por motivos imputables a las
actitudes del cuidador (pasividad, descuido, pereza).
En segundo lugar, un conjunto de virtudes que podemos agrupar en
torno a la fiabilidad. A la cabeza de este grupo, la lealtad y la fidelidad,
porque ellas están en el origen de la capacidad de generar la confianza
del paciente. Fidelidad a los compromisos y las promesas, y lealtad hacia
el paciente. Pueden inluirse también en este grupo la veracidad, la dis-
creción, la prudencia y la responsabilidad.
Un tercer grupo reúne virtudes muy importantes para el cuidar en torno
a la sensibilidad o la humanidad. Se trata de aquellas cualidades que hacen
capaz a la persona cuidadora de captar y comprender las vivencias de
quien recibe los cuidados, y de encontrar las formas más humanas de
expresión de éstos. Esa sensibilidad tiene tres dimensiones distintas, todas
ellas importantes: (a) La capacidad de percibir las necesidades del enfermo,
interpretando sus mensajes (lo que hemos visto que Virginia Henderson elo-
giaba). Requiere, entre otras cosas, capacidad de escucha y una actitud
receptiva. (b) La sensibilidad para identificarse o compartir vivencias. Es la
empatía o la simpatía, que puede llamarse también compasión, en el sen-
tido etimológico de esta palabra. (c) La sensibilidad expresiva, para encon-
trar las formas de cercanía y de expresión que el paciente requiere; formas
que deben estar presididas por la delicadeza y la ternura.
Constituye otra virtud importante el respeto a la persona del enfermo,
a su libertad, su intimidad y su singularidad. Respeto a sus preferencias y
a su necesidad de soledad. Virtud que ha de conjugarse con las anterio-
res, de modo que se logre el necesario equilibrio entre proximidad y leja-
nía, confianza y respeto, ayuda y autonomía.

1.3.3. LA DIMENSIÓN SOCIAL DE LA ÉTICA EN ENFERMERÍA

Se trata de una perspectiva que no suele quedar incorporada en la


denominada ‘ética del cuidado’, precisamente por la orientación particu-
larista que ésta tiene, pero que no podemos dejar fuera al atender a los
aspectos éticos del cuidar. La ética de la enfermería no puede mirar exclu-
sivamente hacia el enfermo particular al que se atiende en cada momen-
to. La relación profesional se establece en un contexto social al que no
puede ser ajena. Las implicaciones sociales de los cuidados, las condi-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


48 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

ciones en las que se llevan a cabo, etc., obligan a considerar también la


actividad de cuidar desde este punto de vista.
Como se ha expuesto al hablar de los deberes generales de las profe-
siones, éstas tienen mucho que ofrecer a la sociedad en general, más allá
de los servicios específicos a los individuos concretos, ya que pueden
aportar conocimientos, experiencia y sugerencias para la mejora del bie-
nestar social en determinados aspectos. La ética de la enfermería tiene
también, por tanto, una dimensión social, acerca de la cual se ha dicho
algo en el apartado anterior y se insiste en el apartado sobre las respon-
sabilidades sociales en el capítulo siguiente.
Pero esa dimensión social de la ética de enfermería no consiste sólo en
efectuar las aportaciones específicas de la profesión para conseguir una
sociedad más plenamente humana en los aspectos que tienen que ver con
ella, en nuestro caso el cuidado de la salud. Ha de estar presente también
dicha dimensión social en la propia relación entre el profesional de enfer-
mería y el paciente, mediante la consideración del principio de justicia.
En efecto, dicha relación no puede regirse sólo por los principios antes
mencionados, sino que debe atender también a las exigencias de la justi-
cia. El principio de justicia ha sido reconocido como uno de los funda-
mentales en bioética.
Por justicia entendemos aquí la distribución de cargas, riesgos y bene-
ficios según lo que corresponde a cada uno; es decir, la justicia distributi-
va. Se trata, pues, de distribuir justamente. Qué sea una distribución ‘justa’
dependerá de la concepción de la sociedad y de planteamientos morales
generales (hay diversas concepciones de la justicia), pero normalmente
todos nos manejamos con una idea de lo que corresponde por derecho
(en justicia) a cada uno según diversos títulos que se pueden alegar, tales
como tener un contrato, la existencia de un pacto, o más en general la
simple cualidad de persona humana (derechos humanos) perteneciente a
una concreta sociedad con una Constitución y un determinado grado de
bienestar.
No se pretende aquí más que indicar que el debido respeto a la justi-
cia puede plantear diversas exigencias en el ejercicio profesional de la
enfermería, exigencias que irán fundamentalmente en las siguientes direc-
ciones:
a. Considerar los efectos de nuestras acciones sobre terceros, e inclu-
so sobre la sociedad en general, y no sólo sobre el paciente. En

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 49

razón de ello, por ejemplo, guardar el secreto respecto a un pacien-


te con SIDA o con un trastorno mental grave, es cuestionable cuan-
do haciéndolo ponemos en peligro la vida o la salud de otros o el
bien general de la sociedad.
b. Tomar en cuenta las obligaciones y los compromisos contractuales
diversos, según el modo y el contexto como se ejerce la profesión.
Entre nosotros, lo normal es que la enfermería se ejerza, no de ma-
nera libre (es decir, mediante una relación contractual directa entre
el profesional y el paciente a la manera tradicional de las profesio-
nes liberales), sino en instituciones sanitarias, de carácter público o
privado, por las cuales el profesional es contratado para el servicio
al usuario. Ello significa que se adquieren unas obligaciones con-
tractuales con la institución contratante, que tendrá también sus
legítimos derechos en lo que se refiere a la organización y la pres-
tación de la asistencia dentro de ella. En el caso de instituciones de
carácter público, el profesional adoptará el papel de funcionario,
con la responsabilidad que de ahí se deriva por administrar recursos
públicos para el bien general.
c. Utilizar los recursos, nunca ilimitados, de manera responsable, efi-
ciente, y destinándolos según criterios de justicia. Son dos aspectos.
El primero, que incumbe prácticamente a todo profesional, es el uso
racional, eficiente, de los recursos, garantizando la atención a las
necesidades de los asistidos, pero evitando el derroche de medios,
que siempre son limitados y por los cuales, de una forma u otra, todos
pagamos un precio. El segundo se refiere a la distribución de los
recursos cuando son insuficientes para atender a todas las necesida-
des. Este aspecto incumbe sobre todo a los gestores sanitarios, que
han de decidir con criterios de justicia social dónde asignar nuevas
partidas presupuestarias o dotaciones de personal18.

Por si todo esto pudiera parecer demasiado teórico, invito a pensar, a


título de ejemplo, en una práctica no demasiado infrecuente, al menos en

16. F. TORRALBA (1998: 316)


17. THÉVENOT, X. (1990: 126).
18. Cf. D. GRACIA (1989a). Piensa el autor que, en la relación sanitaria, el profesional (él habla del
médico) “debe buscar siempre lo mejor para el paciente”, sin convertirse “en responsable de
la justicia disributiva”, teniendo en cuenta este principio sólo en la medida que se nos hace

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


50 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

el sistema público, como es la realización innecesaria de consultas y


pruebas. Para quitarnos de encima a una paciente algo incómoda, que
necesita únicamente una mezcla de escucha, consejo y quizás dos sema-
nas de fisioterapia y cierta supervisión en la consulta de enfermería, la
enviamos al médico, que a su vez la remite al especialista, el cual para
justificar la consulta le pide diversas pruebas, todas superfluas. De esa
forma, una actuación inadecuada produce riesgos innecesarios a la
paciente (contra la no maleficencia) y pérdida de tiempo y recursos para
todos (contra la justicia). Tal actuación va contra el deber de justicia en la
distribución de los recursos, porque se consumen sin necesidad y sin sen-
tido servicios que cuestan un esfuerzo a la sociedad y que hubieran sido
más útiles dirigidos a otras personas necesitadas.

1.3.4. LA ENFERMERÍA, ARTE DEL CUIDAR

Decir que la enfermería es una ciencia, es una verdad a medias. La en-


fermería es ante todo una profesión, una práctica. Es cierto que en su que-
hacer pretende apoyarse en un cuerpo o un conjunto sistemático de
conocimientos y aspira a crecer mediante el desarrollo de ese saber por
medio de la investigación. En la medida que ese cuerpo se haya desarro-
llado hasta adquirir una cierta entidad, podrá hablarse de una ciencia de
la enfermería. Pero la práctica de la enfermería requiere mucho más que
eso; necesita otros elementos que tienen que ver, no con la ciencia, sino
con la sabiduría, y que hacen de ella un arte19.
Cuando hablamos de sabiduría, por contraposición a ciencia o sim-
plemente a conocimiento, queremos transmitir estas ideas:

a. Un conocimiento global, integral, de la realidad; en este caso, de la


persona enferma o necesitada de cuidados. Y la persona no es re-
ductible a objeto de la ciencia. Ese conocer de la sabiduría va más
allá de lo que la ciencia puede facilitarnos. Hay que saber determi-
nar cuándo un paciente necesita ser ayudado y cuándo determina-
das prácticas dejan de representar realmente una ayuda; cuándo

presente mediante las decisiones y directrices de los gestores sanitarios. Fuera de ahí, “el cri-
terio de justicia distributiva no debe utilizarse en la toma de decisiones sanitarias”.
19. El desarrollo de la enfermería como ciencia no tiene por qué ir en detrimento del ejercicio
del arte de la enfermería, con lo que este implica de atención a los aspectos humanos y rela-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


1. ÉTICA Y ENFERMERÍA 51

necesita compañía y cuándo estar solo... En esas y otras decisiones,


no bastan los conocimientos científicos.
b. Un estilo de vida o modo de ser que engloba, no sólo conocimien-
tos o virtudes intelectuales, sino también el saber práctico, las vir-
tudes morales. Ser sabio es algo más que tener amplios conoci-
mientos y cualidades intelectuales; es, de una manera fundamental,
haber alcanzado un cierto nivel de desarrollo moral, saber actuar
conforme a algunas virtudes morales importantes.
c. Un interés centrado, en último término, en la felicidad del ser
humano. La sabiduría tiene que ayudarnos a comprendernos, acep-
tarnos y vivir felizmente. Allí donde la ciencia puede aportar poco
en favor de un determinado paciente, el profesional de enfermería
aún tiene que preocuparse por el bienestar del paciente, por facili-
tarle las condiciones que le permitan sentirse persona y vivir de la
mejor manera posible.

El hecho de que la enfermería requiera ese modo de saber ajeno a la


ciencia y propio de la sabiduría, la convierte en un arte. Por más que haya
de servirse de los conocimientos científicos, la enfermería, por el hecho
de tratar con personas globalmente consideradas, es ante todo un arte.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


52 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

PARA PROFUNDIZAR EN ESTOS TEMAS

BEAUCHAMP, T. L. y CHILDRESS, J. F. (1999), Principios de ética biomédica, Masson,


Barcelona.
FERNÁNDEZ, J. L. y HORTAL, A. (1994), Ética de las profesiones, Universidad Pontificia
Comillas, Madrid.
HARRISON, L. (1990), “Mantaining the Ethic of Caring in Nursing”, Journal of
Advanced Nursing, 15: 125-127.
HENDERSON, V. (1971), Principios Básicos de los Cuidados de Enfermería, C.I.E.,
Ginebra.
KUHSE, H. (1997), Caring: Nurses, Women and Ethics, Blackwell Publishers, Oxford.
LEININGER, M. (coord.) (1990): Ethical and Moral Dimensions of Care, Wayne State
University Press, Detroit.
SHEEHAN, J. (1985), “Ethical considerations in nursing practice”, Journal of Advanced
Nursing, 10: 331-6.
TORRALBA, F. (1998), Antropología del cuidar, Instituto Borja de Bioética/Fundación
Mapfre Medicina, Madrid.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Capítulo 2
La responsabilidad
del profesional de enfermería

Los Códigos Deontológicos hablan de diversas maneras acerca de la


responsabilidad de los profesionales de enfermería. Se dice, por ejemplo,
en el Código del CIE (revisión del año 2000) que “la responsabilidad pri-
mordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuida-
dos de enfermería”, y también que “la enfermera será personalmente res-
ponsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería”. Mientras
que el Código Español (de 1989) establece, entre otras cosas, que “la
enfermera/o asume la responsabilidad de todas las decisiones que a nivel
individual debe tomar en el ejercicio y [de] su profesión” (art. 56), y tam-
bién que “la enfermera/o debe ejercer su profesión con responsabilidad y
eficacia” (art. 57).
Parece necesario, antes de nada, tratar de aclarar el propio concepto
de responsabilidad. Pasaremos luego a distinguir diversos modos y grados
en que alguien puede ser responsable. Finalmente, haremos algunas refle-
xiones sobre la responsabilidad del profesional de enfermería.

2.1. QUÉ SIGNIFICA SER RESPONSABLE

La necesidad de responder de sus actos o de dar cuenta de ellos es una


cualidad del ser humano ligada al ejercicio de la libertad. Ser persona es
ser agente no del todo determinado por factores ajenos. Podemos actuar
de una manera u otra, y así transformar el mundo a nuestro alrededor en
una u otra dirección. En la medida que nos sentimos libres, nos sentimos
también responsables.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


54 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

2.1.1. SENTIDOS DE LA AFIRMACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Al decir que alguien es responsable de algo podemos expresar conte-


nidos diversos, porque la responsabilidad puede entenderse en varios sen-
tidos1:

1) Un sentido causal. Se acude al lenguaje de la responsabilidad a veces


para indicar que existe una relación de causalidad. En este sentido, la res-
ponsabilidad puede atribuirse, no sólo a las personas y sus acciones, sino
también a fenómenos naturales. Así, cabe decir que una tormenta o la
sequía es la responsable de la escasa cosecha del año. Es éste el sentido
en el que hablamos de responsabilidad cuando decimos que la negligen-
cia o la impericia de un determinado profesional fue la responsable de la
muerte de un paciente en Urgencias. Queremos decir que hay que consi-
derar esa omisión o esa mala actuación (y no la enfermedad o el acci-
dente) como la verdadera causa de esta muerte.
Este sentido da lugar a lo que puede llamarse responsabilidad causal: un
suceso o una acción son causalmente responsables de algo cuando desem-
peñan un papel causal en la producción de ese estado de cosas. Ahora
bien, dejando aparte ese sentido causal, la responsabilidad se afirma tam-
bién en otros sentidos, que poseen ya un contenido propiamente moral.

2) El sentido más básico de responsabilidad es aquel en que decimos que


alguien es responsable de una conducta; para algunos autores, como R.
INGARDEN (1980), uno es responsable de la propia acción y de los estados
de cosas que resultan de ella. Incluye ese sentido básico las ideas de que:
1. Se trata de una conducta libre, imputable al sujeto.
2. Desde la perspectiva del agente, éste ha de dar cuenta de dicha con-
ducta. Alguien le puede pedir cuentas, sea otra persona, un grupo, el
Estado o la propia conciencia.
3. Desde la perspectiva de los demás, tal conducta pide, como respues-
ta, la adopción de una actitud personal frente al agente (de alabanza
o reproche, gratitud o resentimiento, admiración o rechazo...). Como
dice Ingarden, si el agente realiza un estado de cosas negativo, carga
con un disvalor; y si el estado de cosas creado es positivo, adquiere
un mérito y un valor positivo.

cionales. Aunque se trata de enfoques diferentes, pueden y deben resultar complementarios.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 55

Tal sería el sentido más básico de responsabilidad. Pero existen otros


de alguna forma derivados de él.

3) Un tercer sentido de responsabilidad es el de tener un deber, como


cuando se dice que alguien tiene la responsabilidad del bienestar de los
hijos. Un determinado bien depende del sujeto, por lo que éste tiene la res-
ponsabilidad (el deber) de realizarlo. En este sentido se toma la responsa-
bilidad en el Código Español cuando se dice, por ejemplo, que “será res-
ponsabilidad de la Enfermera/o actualizar constantemente sus conocimien-
tos personales”. Es una forma de expresar que el profesional de enfermería
tiene el deber de mantenerse idóneamente preparado.

4) Finalmente, tener una responsabilidad puede tener también el senti-


do de la exigencia de una compensación cuando se ocasiona algún per-
juicio. Es una consecuencia del sentido básico antes señalado. Cuando
alguien realiza un estado de cosas valioso, un valor positivo, adquiere un
mérito y se impone a los demás la exigencia, al menos, de reconocerlo
(quizás algunas veces también de recompensarlo); pero si el estado de
cosas producido es malo o negativo (un disvalor), el sujeto carga con un
demérito o una culpa, y en consecuencia se le impone la exigencia de
eliminar los daños ocasionados y borrar el disvalor (en el caso de que no
haya otras posibilidades, al menos mediante el arrepentimiento).

2.1.2. CUÁNDO SOMOS RESPONSABLES. CRITERIOS DE ADSCRIPCIÓN DE RESPONSA-


BILIDAD

¿Cuándo podemos decir que alguien es responsable? ¿Cuáles son los


criterios para atribuir responsabilidad? Acabamos de ver que el sentido
básico de responsabilidad incluye la idea de que el sujeto realiza una
acción, que le es imputable. La cuestión ahora es qué condiciones han de
darse para que la acción sea imputable y el sujeto considerado responsa-
ble de la conducta.
Se puede decir que alguien es responsable de una conducta suya cuan-
do se dan estas tres condiciones2:

Véase B.M. JENNINGS (1986).


1. Véase R. INGARDEN (1980); H. TAM, (1991); J. FEINBERG (1976).
2. H. TAM (1991: 49). Naturalmente, lo mismo puede expresarse de manera negativa, diciendo que
para que un agente no sea considerado responsable tiene que suceder una de estas dos cosas:

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


56 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

a. El sujeto actúa de manera libre, sin coacción ni manipulación.


b. Es consciente de su conducta.
c. Hace algo o bien deja de hacer algo.

Podríamos decir también: (a) libertad, (b) conducta intencional y (c)


existencia de acción u omisión. Analicémoslas por separado.

a) Libertad: La primera condición para adscribir responsabilidad es que


exista una actuación libre, sin coacción ni manipulación, de manera que
la conducta proceda del sujeto, de sus cualidades o características perso-
nales. En otras palabras, que se trate de un obrar suyo, propio.
En el fondo está el concepto de libertad. Se es responsable sólo de las
acciones libres. Ahora bien, la libertad suele ser en alguna medida condi-
cionada. Casi siempre hay factores externos que limitan nuestra libertad de
diversos modos: la escasez de recursos, por ejemplo, nos impide algunas
opciones tentadoras para las vacaciones; la incomodidad del calor nos
pone más difícil sentarnos a estudiar; la invitación de los amigos nos empu-
ja a ir a la piscina en lugar de ayudar a los padres en el cuidado del her-
mano pequeño; si actúo de forma honesta en el trabajo puede que me gane
algunas antipatías. Pues bien, para que haya responsabilidad no es necesa-
rio que la libertad sea plena. Las condiciones normales no eliminan la res-
ponsabilidad del agente respecto a la acción y su resultado mientras aque-
lla sea, en expresión de Ingarden, “su propia acción”. Hay que precisar,
pues, qué se entiende por acción “propia” de alguien.

Una decisión voluntaria y una acción pueden sólo tenerse como actos `pro-
pios’ de la persona a quien corresponden si manan directamente del yo cen-
tral de esa persona, si tienen en él su auténtico origen y si ese yo central
domina y dirige la ejecución de la acción resultante de aquella, es decir, que
no sólo se `ocupa’ personalmente de ésta, sino que conserva en `sus manos’
durante todo el desarrollo de la acción que acontece el peso decisivo3.

Parece, pues, que lo fundamental es la decisión o, quizá mejor, el con-


trol: conservar el peso decisivo o, como también diríamos, “mantener la
sartén por el mango” respecto a lo que se ejecuta. Ahora bien, esto puede
hacerse de dos maneras diferentes: Primera, asintiendo o consintiendo el
yo actuar de una forma a la que se ve empujado, bien por los propios

bien que la conducta sea fruto de una coacción que impida atribuirla a rasgos personales del

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 57

impulsos, bien por algo que sucede fuera de uno mismo (sugerencias o
presiones ajenas); y segunda, emprendiendo la acción por una decisión
incondicionada. La falta de condicionamientos (representada por el
segundo de los citados modos de acción) no es lo normal, sino uno de los
casos límite, el ideal. En el otro extremo estaría el caso igualmente límite
en que la persona no dispone de ninguna esfera para la acción verdade-
ramente propia, siendo toda su actuación forzada. Entre ambos extremos
se encuentra la amplia diversidad de las decisiones y acciones propias, a
las que corresponden distintas formas o grados de responsabilidad: plena
cuando la acción se decide en ausencia de condicionamientos; más o
menos limitada, cuando al sujeto le queda margen de actuación libre,
pero existen condiciones que lo reducen de manera significativa.
Esas condiciones, para una enfermera, pueden venir dadas, a modo de
ejemplo, por unas condiciones de trabajo que no permiten un nivel alto
de calidad asistencial, o por amenazas y riesgos para la propia seguridad
en el trabajo si la enfermera se atreve a actuar de acuerdo con lo que le
dicta su conciencia.

b) Conducta intencional (bajo la descripción pertinente). El sujeto es


consciente de lo que está haciendo; o, como se dice de manera más pre-
cisa, es consciente de su conducta bajo la descripción pertinente. Requie-
re esto una breve explicación. No basta con que el sujeto actúe de mane-
ra consciente o que se trate de una conducta intencional. Porque una
misma conducta puede ser objeto de diversas descripciones. Un indivi-
duo puede estar saltando un arroyo y hacerlo con plena intención; pero
si ese arroyo marca el límite entre dos países y el sujeto no lo sabe, al sal-
tar estará atravesando una frontera sin ser consciente de ello. Su acción
(la misma acción de dar un brinco) es consciente bajo la descripción “sal-
tar el arroyo” pero no bajo la descripción “atravesar una frontera”. Si la
línea divisoria no está indicada y el sujeto en cuestión no tiene obligación
de conocerla, no se le podrá considerar responsable por haber atravesa-
do esa frontera. Algo semejante puede ocurrir en actividades de cuidados.
Pensemos en una acción tan sencilla como dar un vaso de zumo a un
enfermo. Puede tal acción ser objeto de muchas descripciones: inclinar
el vaso sobre los labios del paciente, darle un vaso de zumo de naranja,
aliviar su sed, hidratarle, etc. Pero si en una maldita ocasión ocurre que
alguien, de incógnito, ha colocado una sustancia tóxica en el zumo, al

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


58 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

realizar la acción la enfermera estará a la vez intoxicando al enfermo.


Ahora bien, no se le podrá considerar responsable de ello, porque su
acción, que es consciente e intencional bajo la descripción “dar un vaso
de zumo”, no lo es sin embargo bajo la descripción “intoxicar” (o “embo-
rrachar” o “drogar”) al enfermo.

c) Existencia de una acción o una omisión. El sujeto, bien hace algo (es
el caso más normal), bien deja de hacer (omite) algo . No siempre que el
sujeto no actúa decimos que omite o deja de hacer algo. Para que la mera
inacción constituya un dejar de hacer (una omisión) es necesario que con-
sista en una abstención o en una omisión negligente (véase el esquema).
El no hacer algo constituye una abstención cuando es consciente, y cons-
tituye una omisión negligente cuando, aun siendo inconsciente, se opone
a lo normal, lo esperado o lo debido. En esquema4:

Abstención (el agente es consciente)


Omisión o

{
{
Dejar de hacer Omisión negligente (la conducta se
opone a un deber o una expectativa
razonable)
Inacción
(No hacer algo
que se puede hacer)
Inacción simple (mero no hacer algo)

Es decir, supongamos que puedo hacer algo (prestar auxilio a alguien


en una determinada situación) y no lo hago. Si soy consciente de ello (me
he dado cuenta de la oportunidad de ayudar), es una abstención. Si no soy
consciente, por ejemplo porque estaba ausente, pero era mi deber o lo
normal hacerlo, entonces se trata de una omisión negligente (debía de
haber estado allí y haber ayudado). En cualquiera de estos dos casos
podemos hablar de una omisión en sentido amplio o de un dejar de hacer
algo; si se quiere, también de ‘dejación’. Y si no se da ninguna de esas
condiciones (ninguno de los dos casos), habré dejado pasar la oportuni-
dad de ayudar, pero sin ser consciente de ello y sin que fuera mi deber

agente, o bien que éste ignore lo que está haciendo (bajo la descripción pertinente).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 59

hacerlo. La pasividad es entonces mera inacción (no ayudé porque al pasar


no me di cuenta de la necesidad de ayuda y no era mi deber estar allí para
ayudar). La mera inacción no genera responsabilidad, pero la abstención
y la omisión negligente sí.

2.1.3. DE QUÉ SOMOS RESPONSABLES. JUSTIFICACIONES Y EXCUSAS

En el sentido básico antes descrito, somos responsables de nuestra


conducta (activa u omisiva), sus resultados y sus consecuencias. En prin-
cipio, lo somos tanto si la acción es correcta como si es incorrecta, y tanto
de las consecuencias buenas como de las malas, siempre que se den las
condiciones antes expuestas de que la conducta sea libre e intencional.
Ahora bien, hay que tener en cuenta que ser responsables no es lo mismo
que ser culpables de los efectos negativos de nuestra conducta. Aun sien-
do responsable, uno no es culpable cuando la acción se considera justifi-
cada, teniendo en cuenta todas las circunstancias. La diferencia entre la
culpabilidad y la responsabilidad tiene que ver con la existente entre la
justificación y las excusas.
Justificaciones y excusas son formas distintas de defensa frente a una
acusación de carácter moral por una determinada conducta, como es una
acusación de culpabilidad5. Imaginemos que un día llego media hora tarde
a mi trabajo. Es motivo suficiente para que se me haga un reproche moral,
es decir, que se considere que es algo mal hecho por mi parte. Notemos
estos dos componentes del reproche moral: (1) que estamos ante algo que
yo he hecho, una acción propia mía (en el sentido antes expuesto), algo que
por tanto refleja mi carácter moral y soy responsable de ello. (2) que la cosa
está mal, que es objetivamente reprobable, por ejemplo, porque perjudica
a otros. El primer componente es la afirmación de responsabilidad, sobre la
cual se asienta el segundo, que es la valoración moral negativa.
Pues bien, caben dos formas de defensa frente a ese reproche. La pri-
mera se dirige al elemento de la valoración moral, y es la justificación. Por
ejemplo, puede ocurrir que el motivo de mi llegar tarde haya sido que por
el camino me encontré un accidente, y consideré que mi obligación prio-
ritaria en aquellas circunstancias era socorrer a los heridos, llamar a una
ambulancia, etc. aunque ello supusiera llegar tarde al trabajo. Eso consti-

3. Ingarden (1980:26).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


60 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

tuye una razón justificadora de mi conducta, que, a la vista de ella, deja


de ser valorada negativamente.
El otro modo de defensa se dirige a la atribución de responsabilidad, y
son las excusas. Cuando presento una excusa, lo que estoy diciendo es que
tal acción (el llegar tarde, por ejemplo) no debe tomarse como indicadora
de mi carácter moral, porque realmente no es producto de mi voluntad
libre, no es una acción propia, sino que se han dado circunstancias que la
explican de otra manera. Volvamos al ejemplo. Supongamos que el motivo
de llegar tarde fue que yo iba en tren y se produjo un sabotaje que nos tuvo
a todos los viajeros tres cuartos de hora detenidos y atrapados; o que se
había ido la energía eléctrica en mi barrio y mi despertador (eléctrico) no
sonó. Al dar estas explicaciones, estoy ofreciendo excusas, las cuales vie-
nen a indicar que la conducta juzgada no es tan responsable como en prin-
cipio cabría suponer.
Para poder afirmar la culpabilidad de un agente respecto de una con-
ducta hace falta, no sólo que aquel sea responsable de dicha conducta,
sino además que ésta sea injustificable dadas las circunstancias. En con-
secuencia, ante una acusación de culpabilidad moral son posibles dos
líneas de defensa: (1) Negar la responsabilidad presentando excusas váli-
das. (2) Aceptar la responsabilidad, pero presentar algún argumento que
niegue la culpa por la vía de la justificación. No debe confundirse la una
con la otra. Es posible justificar una conducta sin excluir por ello la res-
ponsabilidad.

2.2. TIPOS Y GRADOS DE RESPONSABILIDAD

2.2.1. RESPONSABILIDAD ÉTICA Y RESPONSABILIDAD JURÍDICA

Es la primera distinción que hay que tomar en cuenta. El concepto de


responsabilidad se usa básicamente en dos contextos, el de la ética y el
del derecho. Y en cada uno de ellos se entiende de modo diferente. En el
primero, estamos ante la responsabilidad moral o ética, en el segundo
ante la responsabilidad jurídica o legal. Naturalmente, aquí nos referimos
primariamente a la responsabilidad moral.
Si el fenómeno de la responsabilidad consiste en la necesidad de dar
cuenta de nuestra conducta, cabe preguntar ante quién se ha de rendir
cuentas. Y la respuesta es que, ante todo, uno se ve obligado a rendir
cuentas de sus actos ante sí mismo, ante su conciencia. Esa es la respon-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 61

sabilidad moral, que constituye la forma primaria de responsabilidad, y


que se caracteriza por tener como juez o instancia última la propia con-
ciencia moral (guiada por los principios morales).
La vida en sociedad exige una regulación de derechos y obligaciones,
y en función de ello surge una responsabilidad, en este caso jurídica, que
tiene como instancia última la ley y el poder del Estado (en el estableci-
miento de las leyes y la aplicación de la justicia). La norma jurídica deter-
mina derechos y deberes y, al hacerlo, genera una responsabilidad legal
en aquellos que han de cumplir ciertas obligaciones, como es el caso de
quienes ejercen una profesión. Esa responsabilidad consiste, en primer
lugar, en el hecho de tener esos deberes, en la misión o las tareas que ellos
imponen; y, en segundo lugar, en la obligación de compensar por los
daños ocasionados cuando no se han cumplido debidamente, es decir, la
deuda u obligación de reparación hacia otro por alguna acción propia
que le ha perjudicado.
Tanto la responsabilidad moral como la legal se aplican a actos libres
de la persona, actos que le son imputables. Pero se diferencian por cuan-
to la primera viene determinada por la ética y la conciencia, y la segun-
da por la ley y el derecho. La responsabilidad moral está en juego siem-
pre que de la conducta depende la realización de algún bien, lo que ocu-
rre normalmente en el ejercicio profesional de la enfermería. La respon-
sabilidad legal estará en juego cuando ese bien se halle protegido por la
ley o se trate de una conducta jurídicamente ordenada; es decir, cuando
se vean afectados derechos legales de los demás. Por tanto, las acciones
sujetas a responsabilidad moral y responsabilidad legal en el ejercicio de
la enfermería coincidirán en su mayoría, pero no necesariamente todas.
Puede ocurrir muy bien que haya conductas sujetas a responsabilidad
moral, pero no a responsabilidad legal. Por ejemplo, cuando un profesio-
nal se plantea cualquier misión de acompañamiento o ayuda a un pacien-
te, para la que éste no puede reclamar ningún derecho. En general, aque-
llas exigencias éticas que van más allá de lo obligatorio dan lugar a res-
ponsabilidad moral, pero no a responsabilidad legal.

2.2.2. RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL Y RESPONSABILIDAD COLECTIVA

Somos esencialmente sociales y ese carácter social se manifiesta tam-


bién en el fenómeno de la responsabilidad. En efecto, con frecuencia se

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


62 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

dan situaciones en las que una persona forma parte de un grupo que
como tal tiene una determinada misión que realizar, de manera que la res-
ponsabilidad correspondiente es compartida por sus miembros. En reali-
dad, sucede esto en todas las actividades de equipo. Cada uno tiene la
responsabilidad de realizar bien su función dentro del grupo, y a la vez
participa de la responsabilidad colectiva. Valga como ejemplo el funcio-
namiento de un equipo de fútbol en un determinado partido. Sale al
campo con la misión de ganar el encuentro. Esa es la empresa y la res-
ponsabilidad colectiva. Cada uno tiene su función: jugar por este lado o
por el otro; defender principalmente, distribuir el juego, atacar y marcar
goles, detener los tiros del contrario a la portería propia, etc. Si uno reali-
za mal su tarea (incumple su responsabilidad), dificulta la de los demás
imponiendo sobre ellos nuevas responsabilidades: si uno pierde el balón
tontamente, obliga a todos a un sobreesfuerzo y hace difícil la defensa; si
la defensa es un coladero, el portero se encontrará en frecuentes apuros.
Y al tiempo, cada uno ha de realizar su función de manera coordinada y
reajustarla permanentemente según la situación del equipo y las actua-
ciones de los demás: los extremos pueden intercambiar sus posiciones y
el delantero o centrocampista debe cubrir el hueco del defensor cuando
este sube a atacar. Hay situaciones en las que la responsabilidad indivi-
dual está claramente delimitada. Pensemos en el lanzamiento de penaltis
para un desempate. Tanto el portero como el jugador que tira el penalti
tienen una responsabilidad individual claramente delimitada en esa situa-
ción. El portero podrá estar más o menos inspirado, pararlo o no, pero si
no lo logra parar, no mirará a sus compañeros buscando responsabilida-
des compartidas. Otra cosa es que durante el juego los defensas hayan
dejado que el contrario se presente él solo con el balón ante la meta y
marque gol disparando a bocajarro. En tal caso, el portero probablemen-
te levantará los brazos mirando a sus compañeros y diciendo “¡Cómo me
dejáis tan vendido!”.
Es importante, pues, distinguir dos tipos de situaciones y de responsa-
bilidad:

1. Aquellas en las que una persona tiene una responsabilidad delimi-


table en un determinado campo, como el portero ante el lanzador
del penalti. Se trata entonces de una responsabilidad individual y,
por ello, plena en el sentido de completa o indivisible.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 63

2. Aquellas otras en que la responsabilidad corresponde a un colecti-


vo. Quienes forman parte de él tienen entonces una responsabilidad
compartida; cada uno debe asumir su parte de responsabilidad y
ejercer su papel, lo cual estará condicionado por los otros y a su vez
posiblemente condicionará a otros. Estamos ante una responsabili-
dad colectiva.

En la vida real, ambas situaciones se dan generalmente entremezcladas


y no se presentan en estado puro. No obstante, conviene señalar esa dife-
rencia, porque al especificar las responsabilidades de la enfermería, unas
tienen carácter individual (por ejemplo, la propia formación o la informa-
ción al paciente concreto al que se cuida), mientras que otras tienen un
carácter más colectivo, en el sentido de ser propias del conjunto de la pro-
fesión (así, por ejemplo, la investigación, el logro de unas condiciones ade-
cuadas de trabajo o la influencia en las políticas sanitarias). En las respon-
sabilidades de este último tipo, el profesional individual participará en
mayor o menor grado según su puesto de trabajo y sus circunstancias.

2.2.3. RESPONSABILIDAD EN LA ACCIÓN Y EN LA OMISIÓN

¿Somos responsables por nuestras omisiones? ¿Igualmente responsa-


bles que por nuestras acciones? Las dos cuestiones no son equivalentes.
Respecto a la primera, hay que decir que, según los criterios antes expues-
tos, también la omisión o el dejar de hacer algo da lugar a responsabili-
dad. Somos, pues, responsables de lo que sucede como consecuencia de
nuestra conducta omisiva.
Otro asunto es si somos o no igualmente responsables por nuestras omi-
siones que por nuestras acciones. Esta cuestión ha obtenido diferentes res-
puestas. Algunos autores6 piensan que no somos responsables en el mismo
grado, y basan su afirmación principalmente en la distinción entre condi-
ción necesaria y condición suficiente. Cuando hacemos algo nuestra ac-
ción es condición suficiente del resultado, mientras que cuando dejamos
de hacer algo, nuestra dejación es sólo condición necesaria, no suficiente.
Esta distinción es negada por otros autores, como el citado Tam, para
quien uno es igualmente responsable de su conducta descrita como omi-

4. SMITH, P. (1984), (1986), (1990).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


64 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

sión. A veces puede suceder, por ejemplo, que una conducta omisiva sea
condición suficiente para un resultado, dadas determinadas circunstan-
cias. Así ocurre cuando un ciego se va a caer por un precipicio y el único
agente que puede advertírselo no lo hace (1990:149).
A pesar de esta opinión, no parece claro que la responsabilidad en la
omisión sea la misma que en la acción; al menos, no que lo sea siempre.
Puede haber casos en que no haya distinción: Lo mismo que en el ejem-
plo del ciego, si estamos encargados de un enfermo agudo grave y le desa-
tendemos malévolamente con el fin de que muera, no hay quizás dife-
rencia entre eso y matarlo. Pero las omisiones son de diversos tipos y es
verdad que en general no consideramos que quien deja de hacer algo sea
causa de las consecuencias que se deriven de la misma manera que quien
las produce mediante acción.
En resumen, somos responsables de nuestras omisiones, pero el que esta
responsabilidad sea o no igual que en la acción es un asunto debatible y
que podría no tener una respuesta igualmente válida para todos los casos.

2.3. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

2.3.1. SENTIDOS DE LA AFIRMACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA

¿Qué se quiere decir cuando se afirma que la enfermera asume la res-


ponsabilidad de los cuidados que presta? Entiendo que varias cosas, la pri-
mera de las cuales no corresponde exactamente a ninguno de los sentidos
generales de ‘ser responsable’ antes descritos:
En primer lugar, se está demarcando un terreno de autonomía. Se quie-
re decir que la enfermera, al ofrecer y realizar los cuidados propios de la
profesión, actúa de manera autónoma, y no como instrumento de alguien,
el médico por ejemplo. Y por ser autónoma es responsable de lo que hace.
Puesto que la responsabilidad sólo puede ser exigida a quien actúa de
manera libre, al decir que se asume la responsabilidad en la prestación de
cuidados, se está reclamando la libertad necesaria en ese terreno. Es decir,
se está afirmando la autonomía profesional, diciendo que prestar los cui-
dados de enfermería es cosa de la enfermera, no sólo en el sentido de lle-
varlos a cabo, sino de tomar las decisiones pertinentes. Es cosa suya en
ese sentido y no meramente en el de llevar a cabo algo que otros deciden
y programan. Si la enfermera fuera mero instrumento ejecutor a las órde-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 65

nes de un médico o de un gestor, entonces la responsabilidad sería bási-


camente de aquellos y no de la enfermera. A ella se le pediría más obe-
diencia que responsabilidad. Se está diciendo, por tanto, que la respon-
sabilidad de los cuidados corresponde a la enfermera. El profesional
asume esa responsabilidad. Sería éste un sentido que podríamos llamar
“profesional” de responsabilidad, un sentido en cierto modo premoral,
que tiene que ver directamente más que nada con la delimitación de fun-
ciones, aunque de ahí se deriva la responsabilidad moral.
Un segundo sentido, ligado al anterior, es el de dejar claro que la
enfermera ha de sentirse en la obligación de dar cuenta de sus actos en el
ejercicio de la profesión; dar cuenta ella misma, sin poder mirar a otro
lado en busca de alguien a quien adscribir la responsabilidad; ni al médi-
co, ni al colectivo profesional, ni a los directivos de su institución. En últi-
ma instancia, es ella la que ha de rendir cuentas de lo que hace. Es una
manera de indicar que ha de ser muy consciente de lo que está en juego,
tomar en cuenta todas las circunstancias y decidir valorando las conse-
cuencias de sus actos.
Por otro lado, cuando se afirma, por ejemplo, que la enfermera tiene
responsabilidades fundamentalmente en relación con la propia profesión,
con los pacientes y con la sociedad en general, se está tomando esa afir-
mación de responsabilidad en el sentido de reconocimiento de un deber.
Se quiere decir que esos son los tres ámbitos principales de los deberes de
la enfermería, como quedó indicado en el capítulo anterior. Como vamos
a mostrar enseguida, otras instancias reclaman también la responsabilidad
de la enfermera.

2.3.2. ANTE QUIÉN ES RESPONSABLE LA ENFERMERA

Ante todo, el profesional de enfermería ha de dar cuentas al destinata-


rio de sus cuidados; es decir, al paciente y, en general, a la sociedad como
beneficiaria potencial de su actividad profesional. Eso es lo que suele afir-
marse en los códigos, a veces aparentemente con la pretensión de que esa
fuera la única dirección para la responsabilidad de la enfermería. No sé si
sería lo ideal. En todo caso, hay que considerar que la enfermería se ve de
hecho obligada a rendir cuentas de lo que hace a otras instancias, funda-
mentalmente a la jerarquía de la institución en la que trabaja (a la que
habría que añadir a veces el poder médico y el poder político). De ahí

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


66 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

dimanan pautas bastante estrictas para la actividad profesional. Para sus


superiores en la jerarquía institucional, la responsabilidad de una enferme-
ra consiste precisamente en ser fiel a esas pautas. Y no siempre esa fideli-
dad deja margen suficiente para actuar conforme a lo que el profesional
considera lo mejor para el paciente en un caso concreto. De manera que
la enfermera se ve entre dos direcciones de la responsabilidad o dos fideli-
dades. Una hacia la jerarquía institucional, que presiona y exige compro-
miso con pautas y fines institucionales; y la otra hacia el paciente atendido
en una situación concreta. La primera puede, en la práctica, restringir nota-
blemente la libertad, quizás demasiado como para que la segunda sea ver-
dadera. Los conflictos, por eso, son posibles y relativamente frecuentes.
Un ejemplo revelador nos es narrado por G. HUNT7: Se trata de María,
una niña de cuatro años con cáncer en fase terminal, ingresada en un hos-
pital donde no existe Unidad de Cuidados Paliativos. Está sumamente
débil y todo el mundo asume que le queda muy poco tiempo de vida.
Incluso la madre ha preparado a la niña con una historia que la tranquili-
za cuando ella pregunta cómo es morirse. Es, le ha contado la madre,
“como cuando te duermes en el sillón y yo te recojo y te llevo a tu cama
sin que tú te enteres de nada. Morirse es algo así, sólo que es Dios el que
te recoge y te cuida para siempre”.
A mitad de la noche, Ángela, la enfermera, que es nueva en la Unidad,
observando que la madre está agotada, le sugiere que se retire a descan-
sar un poco al cuarto de estar, quedándose ella al cuidado de la niña dor-
mida. Al cabo de un rato, María se despierta con dificultades para respi-
rar y angustiada. Ángela avisa a las compañeras y les pide que hagan
venir a la madre. Mientras tanto, ella, recordando la historia que la madre
había contado a María, coge a la niña en sus brazos y, sentada, la arrulla.
María se tranquiliza y muere pacíficamente agarrada a la mano de Ángela.
Llega pronto la madre, que las encuentra así. Y más tarde el médico, que
se enfada por lo que considera una actitud pasiva de Ángela, para la que
entonces empiezan los problemas.
Por este modo de actuar, la enfermera es reprendida. Se le llama la
atención porque se debe reanimar a todos los pacientes mientras no haya
una orden del médico en contra. Se le acusa de haber actuado de forma

5. Véase sobre este asunto BENJAMIN, y CURTIS, (1992:126); C. NINO (1987:112-4); J.L. AUSTIN (1989).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 67

‘irresponsable’ al contravenir las normas de la institución y se le abre un


expediente. Ella, sin embargo, cree haber oído al médico que María no
debería ser reanimada, pero eso no ha quedado escrito. Está convencida
de que ha actuado correctamente, porque lo que la niña necesitaba era
morir en paz. Y sospecha que algo no funciona bien en la institución.
Como se ve, esta enfermera entendió su responsabilidad de una mane-
ra diferente al médico y el personal directivo de su hospital, lo que dio
lugar al conflicto.
Expongámoslo de otra manera: La enfermera pretende ser responsable
ante todo frente a los pacientes; ello equivale a decir que los fines de su
actividad vienen dados fundamentalmente por el bien de aquellos. Ahora
bien, esa enfermera realiza su actividad profesional en una institución sani-
taria, dentro de la cual la enfermería es un brazo entre otros. Y esa institu-
ción tiene sus propios fines, a los cuales la enfermera, como parte de la ins-
titución, se ve obligada a servir. Lo ideal sería que estos fines coincidieran
plenamente con los intereses de los pacientes o usuarios de los servicios
sanitarios. Pero no hay garantía de que así sea, y de hecho en ocasiones
difieren. Unas veces porque la institución tiene otros fines confesados y
legítimos (por ejemplo, ganar dinero en una institución privada, o simple-
mente ser competitiva para sobrevivir en el mercado); otras, porque quie-
nes las dirigen se dejan guiar por objetivos menos explícitos, como el pres-
tigio profesional, el reconocimiento social, el poder, etc. Esto puede suce-
der también en instituciones que, por su carácter público, profesan tener
como fin el interés de quienes precisan sus servicios. Porque también ellas
tienden a caer en la patología institucional caracterizada, entre otras cosas,
por el hecho de que las decisiones se toman en instancias muy lejanas de
aquellos afectados por ellas, en nuestro caso principalmente los pacientes.
No es infrecuente, por ello, que la enfermería se vea entre la espada y la
pared; la espada de la necesidad palpada del enfermo concreto al que se
atiende, y la pared de la disciplina institucional exigiendo el seguimiento
de ciertas directrices o procedimientos. Es lo que ocurre en el ejemplo
antes mencionado, como en tantos otros que las enfermeras conocen.
¿Cómo pueden resolverse o evitarse estos conflictos? ¿Qué actitud se
debe adoptar por parte de la enfermería? Desde luego, cada caso concre-
to habrá de ser analizado como tal, con todas sus circunstancias y mati-
ces, antes de tomar una decisión, pero en general creo que ha de tenerse
en cuenta lo siguiente:

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


68 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

1. Los conflictos en ética resultan inevitables y, hasta cierto punto, pue-


den ser señal de una vida moral saludable. Si en el terreno que nos
ocupa los conflictos dejasen de existir por coincidencia de los fines
de la institución con los intereses de los pacientes, entonces entra-
ríamos en la realización de una utopía. Pero si dejaran de existir por-
que los enfermeros perdieran de vista su compromiso de defender el
bien de los usuarios, entonces la situación sería lamentable.
2. El profesional que, por defender el bien de los pacientes (o de un
paciente concreto), se ve enfrentado a la institución, ha de tener en
cuenta que su obligación principal es, en principio, buscar aquel
bien. Hasta dónde deba llevar el enfrentamiento con la institución
poniendo en juego sus propios intereses dependerá de diversos fac-
tores, tales como la importancia del bien que se discute, y la exis-
tencia de otros deberes en conflicto (por ejemplo, hacia los compa-
ñeros, hacia su familia, hacia sí mismo, etc.). Me detendré un poco
más en esto en el capítulo siguiente.
3. La transformación de la realidad ha de ir paso a paso, y puede ser útil
el respaldo de otros, sobre todo del colectivo profesional. Hay que
reconocer que conseguir un auténtico margen de autonomía para el
ejercicio de la responsabilidad ante el paciente es una empresa en la
que debe participar toda la profesión.
4. Los gestores de enfermería tienen una responsabilidad importante
en el logro de un ambiente que favorezca la toma de decisiones
morales por parte de los profesionales, decisiones que representen
una respuesta racional a los problemas sin dejar nunca de lado los
intereses de los pacientes. M. A. MAYBERRY (1986) cita algunos estu-
dios en los que se ha encontrado que las enfermeras tienden a
decidir dando prioridad a la obediencia a la autoridad y a la evita-
ción de tensiones en la institución “incluso cuando se violan los
derechos de los pacientes”. E insiste en la responsabilidad de los
gestores de enfermería en favorecer las decisiones éticas responsa-
bles.
5. En algunos casos concretos, donde lo que se plantea es muy clara-
mente un conflicto ético, puede ser útil elevarlos a la consideración
de un Comité de Ética Asistencial y pedir su dictamen (véase el capí-
tulo 8).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 69

2.3.3. DE QUÉ ES RESPONSABLE EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Personal y directamente, en primer lugar, de su conducta y de los cui-


dados que presta o debe prestar. Es responsable también al realizar tareas
por delegación de otros (el médico) o al delegar tareas en otros (auxiliares,
estudiantes), en particular del daño que de ello se pueda derivar. Asume
alguna responsabilidad al llevar a cabo órdenes médicas erróneas que
dañan al paciente, y en general al cooperar en actuaciones que resultan
perjudiciales para el paciente; e igualmente al tolerar la incompetencia de
otros, sean colegas o médicos. Y participa también en otras responsabili-
dades que tienen carácter más colectivo.

2.3.4. RESPONSABILIDAD DE LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS

La calidad comprende distintos aspectos, pero quizás pueden destacar-


se dos: la aplicación con rigor de los conocimientos disponibles y la satis-
facción del destinatario. De manera que podríamos definir la calidad como
la adecuación de los servicios ofrecidos a las necesidades y expectativas de
los destinatarios, de manera que los conocimientos disponibles sean efi-
cazmente utilizados para obtener el máximo beneficio con el mínimo ries-
go y el máximo bienestar con el mínimo sacrificio8. Esa podría ser una defi-
nición muy sencilla de la calidad de los cuidados.
La responsabilidad respecto de la calidad puede adquirir tres formas:
individual, del equipo asistencial y del colectivo profesional.

1) Responsabilidad individual: Se trata de que los servicios prestados por


el profesional, individualmente considerado, sean los mejores posibles.
Naturalmente, ello exigirá en primer lugar un nivel adecuado de pericia o
competencia. Todo profesional tiene, por ello, la obligación de mantener-
se convenientemente preparado para responder a las necesidades de los
pacientes, desde el punto de vista técnico y desde el punto de vista huma-
no. Ahora bien, es muy difícil, quizás imposible, mantener constantemen-
te un óptimo nivel de preparación en todos los campos de la enfermería.
Por eso, la adecuación de la competencia a la tarea que se realiza es, por
una parte, misión permanente del profesional, pero a la vez debe ser un
objetivo de los directivos de enfermería. Ellos deben, no sólo estimular y

6. GREEN, O.H., (1979), (1980).


7. “Nursing accountability”, en HUNT (1994: 138-9).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


70 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

facilitar la formación de los profesionales, sino también procurar destinar


a cada uno a Unidades para las que esté debidamente preparado, o bien
darle el tiempo necesario. A todo enfermero puede suponérsele una pre-
paración general, pero no una preparación específica adecuada en todos
los terrenos. De ahí que puedan surgir algunos problemas entre los recién
titulados, al incorporarse al mundo laboral, o cuando, por circunstancias
especiales, alguien es destinado a una nueva Unidad. En tales casos, una
enfermera puede encontrarse insuficientemente preparada para proporcio-
nar unos cuidados de calidad. El profesional que se encuentre en una de
esas situaciones, debe advertirlo a la supervisora, pidiendo que se recon-
sidere la decisión o bien que se le conceda algún tiempo para actualizar-
se en el tipo de cuidados que ha de realizar. En cualquier caso, cuando
alguien, por ser nuevo en una Unidad, no se encuentra seguro en sus tare-
as, debe advertir sus limitaciones y dificultades a la responsable y pedir la
ayuda necesaria.
No debe olvidarse que la competencia no es sólo asunto de conoci-
mientos específicos y habilidades técnicas, sino que importan mucho tam-
bién el conocimiento del psiquismo humano y las habilidades que hacen
posible un trato adecuado a la persona del enfermo.
Aun entendida con esa amplitud, la competencia no es una condición
suficiente para una buena calidad. Se necesitan también diligencia y
esmero en la prestación de los cuidados, de modo que los conocimientos
y las habilidades sean puestos eficazmente al servicio de las necesidades
de la persona concreta a la que se atiende.
Igualmente es precisa una cierta capacidad de organización del propio
trabajo, con el fin de aprovechar el tiempo de manera adecuada. A este
propósito es importante:

• Saber establecer prioridades.


• Delegar tareas cuando no hay tiempo para todo lo que es inaplaza-
ble.
• En casos de apuro solicitar refuerzo a la supervisora y recurrir, si
es preciso, a la ayuda de compañeros e incluso del médico respon-
sable9.

8. Para una exposición amplia del concepto de calidad aplicado a servicios sanitarios, véase

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 71

2) Responsabilidad del equipo: No hay que olvidar que la atención que


un enfermo recibe es tarea de todo un equipo, del que forman parte com-
pañeros de profesión y también miembros de otras profesiones. De ahí
que la calidad de esa atención sea un objetivo del equipo como tal. Na-
turalmente, cada uno será más responsable en el campo de sus compe-
tencias, pero todos igualmente lo serán: (1) de tener un sentido de equipo
y de cooperar y coordinarse para el mejor resultado final en beneficio del
único destinatario, que es el enfermo; como también (2) de subsanar los
errores de otros miembros del equipo, o corregirles de manera que no
causen daño al paciente. Esto se aplica a colegas enfermeros y también a
médicos. Si un médico comete un fallo que deteriora la calidad de la asis-
tencia prestada por el equipo, los demás miembros tienen la obligación,
en virtud de la responsabilidad de equipo, de advertírselo para que se
corrija. La forma de hacer estas advertencias deberá ser cuidadosa y, en la
medida de lo posible, buscando respaldo de otros miembros del equipo.
En casos graves, y cuando estos mecanismos normales fallen, habrá que
recurrir a ayuda externa10.

3) Responsabilidad del colectivo profesional: El colectivo de la profe-


sión en general, pero sobre todo el conjunto de los profesionales de la
institución. Porque son misiones conjuntas: conseguir unos protocolos
que faciliten las tareas y procuren la calidad; lograr una organización,
así como unas condiciones y una dinámica de trabajo que propicien
igualmente un nivel alto de calidad; y también desarrollar y difundir los
conocimientos y los avances que permitan ir mejorando ese nivel. Esto
último nos lleva a otro campo de responsabilidad, el de la investigación,
del que hablaremos luego.

2.3.5. RESPONSABILIDAD Y DELEGACIÓN DE TAREAS

Un problema particular de responsabilidad compartida se presenta en


los casos de delegación de tareas. El diplomado en enfermería puede
verse implicado en esta situación de las dos formas posibles.

1) Asunción de tareas nuevas, delegadas por otros. Puede encontrarse en


la situación de realizar tareas que no son habituales en la profesión y que

VUORI (1988).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


72 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

le han sido delegadas por otros, en particular por el médico. A veces


puede ocurrir que no se trate de una delegación directa por el médico,
sino de tareas nuevas que son encomendadas por la gerencia o los direc-
tivos a la enfermería. Y no siempre son tareas técnicas; puede tratarse en
ocasiones de otras actividades, como por ejemplo la participación de la
enfermera en la obtención del consentimiento informado.
En general, en este terreno hay que tener en cuenta dos criterios:
a. No se deben aceptar tareas o funciones para las que uno no está
debidamente preparado. Hay que asegurarse siempre de tener la for-
mación adecuada o pedir el tiempo y los medios necesarios para
conseguirla.
b. Hay que considerar qué es lo más conveniente para la mejor asis-
tencia a los enfermos. No se pueden rechazar por sistema tareas
nuevas, porque la profesión se desarrolla constantemente y quizás
puede abarcar nuevos campos. Pero hay que ver si lo mejor, desde
el punto de vista general de la función social de la profesión, es que
se asuma una determinada tarea.

2) Delegación de tareas en otros. Puede también verse en la necesidad de


delegar tareas en personal auxiliar. En este caso, la precaución principal
que se ha de tomar es asegurarse de que la persona en quien se delega
tiene la preparación suficiente para llevar a cabo la tarea de modo satis-
factorio. Hay que tener en cuenta a este respecto que, cuando se delega
una tarea, uno no queda liberado de la responsabilidad correspondiente,
sino que más bien pasa a compartirla con la persona que la asume.
Además, habría que tener siempre como trasfondo la pregunta sobre si la
delegación sistemática de ciertas tareas es buena para lo que se pretende:
un buen servicio profesional a la sociedad y a los pacientes concretos.

2.3.6. COOPERACIÓN EN ACTUACIONES MALEFICENTES DE OTROS

Dado que la atención sanitaria es en gran medida una tarea que se rea-
liza en equipo, el profesional de enfermería puede verse involucrado en
actuaciones de otros que causan un perjuicio al enfermo. Ello da lugar a
situaciones de seria incomodidad moral para aquel profesional, en espe-
cial cuando la actividad maleficente es desarrollada o dirigida por un
médico, porque en tales casos los enfermeros, si bien saben que no pue-
den eludir una cierta responsabilidad moral, saben también que tienen

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 73

mucho que perder si se enfrentan a quien tiene más poder. Las situaciones
son de diversos tipos dependiendo fundamentalmente de dos variables:
a. El motivo por el que la acción de otro causa daño: puede ser incom-
petencia, imprudencia, negligencia o malevolencia. Lo más normal
es que se trate, bien de errores, bien de falta de sensibilidad ante
determinados daños para el paciente.
b. La implicación de la enfermera. Puede verse involucrada muy direc-
ta y activamente, por ejemplo en el caso de un paciente en fase ter-
minal, a quien el médico solicita repetidos análisis para lo que la
enfermera ha de realizar extracciones de sangre que a su juicio
molestan innecesariamente al enfermo, pues carecen de sentido y se
realizan más bien con fines de investigación no aprobada debida-
mente. En otros casos su cooperación puede ser pasiva, por ejemplo
la enfermera de la UCI que se entera de que los pacientes de un
determinado cirujano están recibiendo una información sesgada
con el fin de que se sometan a intervenciones experimentales, que
van teniendo lugar con resultados desastrosos.

En resumen, se trata de la cooperación activa o pasiva en actuaciones


maleficentes de otros, debidas a error o a insensibilidad moral. La enfer-
mera tiene también una responsabilidad en estas ocasiones, que depen-
derá de:

1. La gravedad del daño potencial: cuando más grave, mayor la res-


ponsabilidad o el deber de evitarlo.
2. La frecuencia de la situación. ¿Se trata de algo puntual, excepcional,
o de una práctica habitual? Si es habitual, mayor es la responsabili-
dad, sencillamente porque mayor es el daño que se puede evitar.
3. La forma de participación de la enfermera. Se suele aceptar que una
participación activa genera mayor responsabilidad que una partici-
pación pasiva. Pero la omisión, como hemos visto, también da lugar
a responsabilidad cuando, como es el caso que nos interesa, uno
deja de hacer algo a sabiendas y en contra del deber profesional de
defender la salud del paciente. Dentro de la cooperación activa, la
responsabilidad es mayor cuanto más directa sea la participación de
la enfermera en la actuación.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


74 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Una cuestión diferente se plantea cuando –como ocurre a menudo– a


la enfermera le resulta muy difícil oponerse a esas prácticas o evitarlas, por-
que ello supone enfrentarse al médico –y a veces a toda una institución–
desde una posición de vulnerabilidad. Es decir, la enfermera se puede ver
presionada o coaccionada para no llevar a cabo actuaciones que vayan en
contra de un médico o de lo que la institución espera, coacciones que sue-
len tomar la forma de amenazas a la tranquilidad y la seguridad en su pues-
to de trabajo. Esto nos conduce al tema de las condiciones para el ejercicio
de la enfermería, que abordaremos en el capítulo siguiente.
Por otra parte, el rechazo a participar en actividades que uno conside-
ra inmorales plantea el problema de la objeción de conciencia, que es
objeto del capítulo 7.

2.3.7. LA INVESTIGACIÓN Y LA FORMACIÓN

La investigación no es de los campos más florecientes en enfermería. Y,


sin embargo, la profesión debe sentirse responsable de investigar como
único medio de desarrollar los conocimientos y mejorar sus servicios. La
enfermería, como profesión, tiene frente a la sociedad el deber de ofrecer
el mejor servicio profesional posible, y para ello debe desarrollar el campo
de conocimiento que le es propio, lo cual se consigue básicamente
mediante la investigación. Es decir, en última instancia, de la investigación
depende que la enfermería amplíe sus conocimientos y realice satisfacto-
riamente su cometido social como profesión.
Como lo expresa el Código Deontológico de la Enfermería Española de
1989, que dedica el capítulo XI a la investigación y la educación, “La
enfermera/o debe procurar investigar sistemáticamente (...) con el fin de
mejorar los cuidados de Enfermería, desechar prácticas incorrectas y ampliar
el cuerpo de conocimientos sobre los que se basa la actividad profesio-
nal” (art. 73).
Es verdad que se trata de una responsabilidad colectiva, que cada
sujeto comparte según sus características personales y sus circunstancias
sociolaborales. Son más responsables aquellos que tienen posibilidades
reales de investigar y quienes por el puesto o cargo que ocupan pueden
tomar decisiones en favor de la investigación.
Por lo que respecta a la formación, el Código de la Enfermería Española
afirma, en su artículo 72, que se trata de una responsabilidad que la enfer-
mera debe asumir ‘individual y colectivamente’ y ‘a todos los niveles’.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 75

A mi entender, la responsabilidad de formar a los estudiantes de enfer-


mería es más bien colectiva, propia de todo el colectivo profesional.
Conjuntamente, somos responsables de formar a los futuros miembros de
la profesión. Es en el fondo una extensión o una consecuencia de la res-
ponsabilidad general que el colectivo tiene frente a la sociedad de procu-
rar los mejores servicios dentro del ámbito de las competencias de enfer-
mería. Un enfermero o enfermera particular tendrá el deber de participar
en esa formación dependiendo de su competencia, sus habilidades, su
disponibilidad de tiempo y sus circunstancias, tanto personales como de
trabajo. La responsabilidad individual, pues, será variable, en función de
esos factores.
Quizás el código, al afirmar la responsabilidad individual, está pen-
sando en la formación práctica. Dado que la educación de los futuros pro-
fesionales tiene una dimensión práctica importante, el mencionado artí-
culo querría afirmar que existe un deber general de prestarse a colaborar
en esa formación por parte de los profesionales en ejercicio.
Hay que tener en cuenta, a este respecto, que cuando un profesional
recibe a un estudiante en prácticas, ha de hacer compatible la labor for-
mativa con el mantenimiento del nivel en la calidad de la asistencia. El
profesional es responsable de los cuidados que presta, tanto si lo hace
directamente como si deja participar en ellos a un estudiante.

2.3.8. RESPONSABILIDAD EN LA HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA

La humanización de la asistencia, entendida como la respuesta idónea


del sistema sanitario a las necesidades humanas de los usuarios, es un
aspecto de la calidad asistencial. Eso sí, un aspecto importante y que a
veces corre el riesgo de perderse de vista. Y un aspecto en el que la enfer-
mería tiene mucho que decir y que hacer. Baste señalar aquí esto, dado
que vamos a dedicar al tema el capítulo 9.

2.3.9. OTRAS RESPONSABILIDADES DE CARÁCTER SOCIAL

En línea con lo dicho anteriormente sobre la responsabilidad social de


las profesiones, hay que insistir en que la enfermería, como colectivo, es
responsable de enriquecer a la sociedad con aquello que por su especiali-
zación y su experiencia puede aportar. Caben aquí un amplio abanico de
actividades, desde la participación en Comités para la mejora de la calidad
hasta el asesoramiento a las instancias de poder en temas de planificación

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


76 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

sanitaria. Valgan como ejemplos: realizar estudios e informes sobre la cali-


dad de vida de los ancianos ingresados, hacer propuestas y llevar adelante
iniciativas dirigidas a mejorar la atención a los moribundos11, proponer
igualmente formas de organización que redunden en una mejor asistencia
desde el punto de vista de la humanización, lanzar y poner en marcha ini-
ciativas que mejoren la calidad de la atención primaria, contribuir desde la
propia perspectiva profesional al debate sobre los problemas en el final de
la vida12, etc. En general, se trata de tomar conciencia de que hay deficien-
cias que la enfermería debe ser la primera en detectar y proponer solucio-
nes, perspectivas que sólo la enfermería puede aportar, iniciativas de mejo-
ra que la profesión puede tener en beneficio de todos, incluso mensajes que
el colectivo puede lanzar con el fin de reforzar valores que merecen ser
defendidos, como la vida, la salud o la solidaridad con los enfermos, los
minusválidos y los desafortunados. Estamos, desde luego, ante una respon-
sabilidad colectiva, de la que unos participarán más que otros en función
de su capacidad, su experiencia y su puesto.

9. Cf. VALLS MOLINS (1996:153-4).


10. Cf. BENJAMIN, M. y CURTIS, J. (1992:123 ss.)
11. Ya hace bastantes años, Rebecca BERGMAN (1979) expresaba su convicción de que la asisten-
cia a los moribundos es el área donde mayor es la responsabilidad de enfermería, indicando
que ello constituye para la profesión, además de un honor, un reto que debería aceptar. Desde
entonces, se ha avanzado mucho en esta área de la asistencia.
12. Sirva como un ejemplo interesante la participación de I. SERRANO BEITIA aportando el punto de
vista de la enfermería en la Jornada sobre Decisiones al Final de la Vida celebrada en Madrid

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


2. LA RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 77

TEXTO PARA LA REFLEXIÓN Y EL COMENTARIO

Partiendo de los casos, relativamente recientes, de dos médicos que han


causado muy graves daños a sus pacientes, la escritora Rosa Montero llama
la atención sobre la pasividad de quienes, pudiendo, no lo evitaron, y en
general sobre la responsabilidad por omisión en el ejercicio profesional. El
texto se publicó en El País.

Qué condición tan especial une a los pacientes con los médicos;
nuestro momento de mayor debilidad se corresponde con el de su máxi-
ma gloria. Es una estricta relación de indefensión y de poder, y por eso
resultan tan angustiosas las historias de doctores malvados. Como Mae-
so, el anestesista de Valencia, cuyo ADN acaba de confirmar que conta-
gió la temible hepatitis C a 171 pacientes. O como Kemnitz, ese patólo-
go alemán cuyos erróneos diagnósticos de cáncer han sido la causa de
que centenares de mujeres hayan sufrido la amputación de uno o ambos
pechos. Kemnitz se suicidó en su laboratorio en 1997; prendió fuego al
lugar, y con ello destruyó la mayoría de las pruebas de sus actos. Una
psiquiatra amiga mía considera posible que el patólogo equivocara los
diagnósticos premeditadamente, como una loca venganza contra las
mujeres.
Ambas historias son espeluznantes, pero lo que de verdad me inquie-
ta no es la catadura psíquica y moral de esos dos individuos, sino que el
entorno les haya permitido tales tropelías. En el caso del patólogo, sus
diagnósticos falsos fueron suficientes para que los médicos llevaran a
cabo mutilaciones bárbaras, aunque algunos cirujanos se sorprendieran
al abrir y no encontrar ningún tumor. Qué nulo interés por sus pacientes.
En cuanto a Maeso, parece imposible que sus compañeros no percibie-
ran graves anomalías en su comportamiento (de hecho, entró en una ope-
ración con botas camperas); pero era el jefe de anestesiología, y sin duda
es mucho más cómodo cerrar los ojos. Por no hablar del corporativismo
médico, que a veces se semeja demasiado al hermetismo mafioso.
Pero lo peor es que no es un problema sólo de médicos. Estamos ha-
blando del abandono de las obligaciones. De la pereza ética y el egocen-
trismo. El sentido de la propia responsabilidad es un deber social que
muchos incumplen (...). Si el caos y los miserables prosperan en el mundo,
es porque hay demasiados vagos de conciencia cerrando los ojos.

• ¿Estás de acuerdo con la autora en su juicio sobre la responsabilidad


de los ‘vagos de conciencia’?
• ¿Te parece aplicable esta reflexión a la enfermería?
• ¿Hasta dónde obliga a la enfermera el interés por los pacientes?

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


78 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

PARA PROFUNDIZAR EN ESTOS TEMAS

AGICH, G. J. (ed.) (1982), Responsibility in Health Care, D. Reidel Publishing


Company, Dordrecht (Holanda).
FEINBERG, J. (1976), “Acción y responsabilidad”, en: WHITE, A. R., La filosofía de la
acción, Fondo de Cultura Económica, Madrid-México-Buenos Aires.
GRACIA, D. (1984), “Ética y responsabilidad profesional”, en La responsabilidad de
los médicos y centros hospitalarios frente a los usuarios de la sanidad pública y
privada, Fundación de Ciencias de la Salud-Doce Calles, Madrid.
HUNT, G., “Nursing accountability”, en Ethical Issues in Nursing, Routledge, Londres
y Nueva York, 1994, pp. 138-9.
INGARDEN, R. (1980 ), Sobre la responsabilidad, Dorcas – Verbo Divino, Madrid.
NINO, C. S. (1987), Introducción a la filosofía de la acción humana, Eudeba, Buenos
Aires. (Capítulo XI: “La valoración de las acciones”).
“The Public Duties of the Professions”, Hastings Center Report, 17 (1), Feb. 1987,
Suplemento Especial.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Capítulo 3
Ética y condiciones del ejercicio
de la enfermería

La ética tiene que ser realista si no quiere quedar en mero discurso


moralizante, teórico e ineficaz. Si pretendemos reflexionar sobre lo que
las enfermeras deben hacer, no podemos perder de vista las condiciones
reales en las que se desarrolla su trabajo, como tampoco las característi-
cas del colectivo profesional, su historia y su cultura interna, es decir, los
valores y los ideales en los que los profesionales han sido formados.

3.1. DE DÓNDE VENIMOS

3.1.1. CARACTERÍSTICAS HISTÓRICAS DE LA ENFERMERÍA

La enfermería se asocia desde siempre al cuidado de los enfermos.


Ahora bien, esa función general puede desarrollarse de diversas maneras,
dependiendo, sobre todo, de si se posee o no un marco conceptual y un
cuerpo de conocimientos y de si se actúa de manera autónoma o, por el
contrario, controlada por el médico. Puede decirse que esa función de
cuidar, que ha identificado siempre a la enfermería, se ha realizado duran-
te la mayor parte de su historia:

• sin una formación específica y reglada


• sin un cuerpo de conocimientos propio ni una definición de las fun-
ciones
• sin autonomía ni poder de control sobre la propia actividad
• sin una configuración social, por tanto, como profesión.

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80 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Por lo que respecta a algunas de estas carencias, ya Florence Nightin-


gale sentó en la segunda mitad del silo XIX algunas bases para su remedio,
sobre todo haciendo ver la necesidad de una buena formación, lo que dio
lugar a la creación de las primeras Escuelas de Enfermería antes del final de
ese siglo. Pero hasta mediados del siglo XX la enfermería no empieza a dar
los pasos necesarios en el camino de la profesionalización. Es en esa época,
en efecto, cuando surgen las primeras teorías explicativas de lo que es la
enfermería y se promulga el primer código deontológico1.
¿Cómo se había realizado hasta entonces la enfermería? Indudable-
mente, había existido como ocupación, con tres características que con-
viene tomar en cuenta:

1) Ha sido una ocupación realizada mayoritariamente por mujeres. Dada


la condición social de la mujer, esto sin duda ha repercutido en su evolu-
ción, en particular en el tipo de tareas que ha asumido y en el someti-
miento a la medicina.
Suele reconocerse que uno de los factores que ha contribuido nota-
blemente a dar forma social al trabajo de la enfermería ha sido el hecho
de que fuera una actividad protagonizada en una altísima proporción por
mujeres, y ya se sabe que la situación social de la mujer hasta casi nues-
tros días ha sido poco envidiable. Sandra HARDING (1980[1983]) sostiene
que la organización que ha adquirido el trabajo de enfermería se entien-
de al concebirla como una “forma industrializada del trabajo tradicional
de la mujer”. La enfermería comparte con ese trabajo tradicional dos
características fundamentales, según esta autora:
La primera es la contradicción entre el valor social (alto) de la enfer-
mería y el reconocimiento (escaso) de este valor, tanto dentro de las insti-
tuciones asistenciales como en la sociedad en general. Escasos ingresos,
escaso estatus, escaso control sobre sus condiciones de trabajo y sobre el
modo de prestar en general la asistencia sanitaria.
La segunda es el modo en que la ética social es frenada y contrarres-
tada: Las sugerencias y aportaciones en general no suelen ser bienvenidas,
de manera que la enfermera acaba por acomodarse y realizar su trabajo
como un empleo cualquiera. Y no se alienta un sentido de la profesión

el día 1 de octubre de 1998. Las Actas se recogen en el libro Decisiones al Final de la Vida,

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3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 81

como compromiso moral con el paciente ante todo, ni la toma de deci-


siones autónomas. Son demasiado fuertes las ataduras de la jerarquía ins-
titucional.

2) En nuestra cultura, ha sido realizada en gran medida por personas con-


sagradas al servicio a Dios y a los demás, dentro de instituciones de bene-
ficencia. Los cuidados eran prestados como expresión de la virtud de la
caridad.
La asociación de caridad cristiana y sensibilidad ante las necesidades
de los enfermos ha cumplido en nuestra historia una misión muy impor-
tante y nos ha dejado hermosos ejemplos de dedicación como San Juan
de Dios, San Camilo de Lelis o San Vicente de Paul, que representan
modelos permanentemente válidos de lo que debe ser una actitud de cui-
dado y de sensibilidad ante las necesidades de la persona enferma. No
obstante, las condiciones sociales han cambiado tanto que estas cualida-
des deben hoy completarse con otras.

3) Ha sido también una ocupación históricamente dirigida por la medici-


na. Esta relación con la profesión de medicina es uno de las aspectos de
nuestra historia que más pueden explicar. Ante el desarrollo de la medici-
na moderna, ésta se reserva las tareas que requieren conocimientos espe-
cializados, dejando para la enfermería aquellas otras que no los precisan.
Cuando la asistencia se vuelve más compleja, se enriquece la formación
de los enfermeros, pero tanto la práctica como esa misma formación es
dirigida por los médicos. En España, esto ha sido así hasta muy cerca de
nuestros días y aún sigue pesando en la profesión2.
No puede discutirse que la enfermería ha estado siempre a la sombra
de la medicina; ambas dedicadas a la atención al enfermo pero con una
distribución totalmente asimétrica del poder. La medicina era la profesión
(es reconocida como uno de los ejemplos históricos más típicos de profe-
sión) que dominaba el saber y tenía capacidad de decisión (no sólo fren-
te a la enfermería sino incluso frente al propio enfermo); mientras que la
enfermería asumía una función de auxiliar con respecto a aquella. Esto

Ministerio de Sanidad y Consumo y Consejo General del Poder Judicial, Madrid 1998.
1. Es el del CIE de 1953. Puede verse en B. TATE (1977)
2. Cf. C. DOMÍNGUEZ-ALCON, J.A. RODRÍGUEZ, y J.M. DE MIGUEL, Sociología y enfermería, capítulo

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


82 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

producía, entre otras cosas, que la relación profesional se diera entre el


médico y el enfermo, siendo la enfermera sólo una especie de apéndice
o auxilio de esa relación.

3.1.2. CONSECUENCIAS: UNA ÉTICA DE LA SUMISIÓN

Siendo todo esto así, no es de extrañar que las virtudes que se pedían a
la enfermera tuvieran que ver con la abnegación, la servicialidad, la obe-
diencia y la sumisión, estas últimas sobre todo en relación con el médico.
La enfermera era un instrumento más del médico en su relación paternalis-
ta con el enfermo. La ausencia de autonomía profesional de la enfermera
originaba una falta de independencia moral. Tampoco ha de extrañar en
este contexto que el colectivo de enfermería, aun siendo muy importante,
no se preocupara demasiado de las condiciones para el ejercicio de su tra-
bajo. Si hiciéramos una revisión de los textos de moral profesional para
enfermería escritos hasta hace unas pocas décadas, observaríamos que
constan de dos bloques de temas. De una parte, aquellos que plantean pro-
blemas morales no específicos de la enfermería, aunque la afectan; por
ejemplo el aborto, los trasplantes o la eutanasia. Curiosamente, en los asun-
tos de este tipo sí se contempla la posible objeción de conciencia, es decir,
el derecho (y deber) de negarse a participar en prácticas que uno conside-
re moralmente inaceptables. Y de otra parte, los problemas (o más bien,
deberes) específicos de la enfermería. Pues bien, dentro de este segundo
grupo, se atiende a deberes relativos al paciente (como el de respetar la inti-
midad), pero ocupan el primer plano los relacionados con el médico: obe-
diencia, sumisión, disponibilidad... Estos son absolutamente prioritarios, de
forma que no se contemplan posibles deberes para con el paciente que
puedan entrar en conflicto con ellos. La objeción de conciencia no parece
existir para los enfermeros en los asuntos referidos al trato con el paciente,
donde el médico es el único que toma decisiones morales.
Tales planteamientos responden a una concepción de la enfermería
como totalmente sometida a la medicina, y a la vez a un modo paterna-
lista de relación entre el médico y el enfermo.
Bastantes cosas han cambiado en no muchos años. Por un lado, ha
tenido lugar el movimiento de derechos del enfermo, que ha conducido,
entre otras cosas, a la sustitución de la relación paternalista por otra en la
que ocupa un lugar central la autonomía del enfermo. Por otro, una serie

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 83

de fenómenos (relacionados con el puesto de la mujer, la formación de la


enfermería, el trabajo en el hospital, la definición de un ámbito de auto-
nomía profesional de la enfermería, etc.), han dado lugar a que la enfer-
mería haya pasado a concebirse como una profesión, con un compromi-
so moral propio dirigido hacia el paciente y no hacia el médico. De modo
que el esquema tradicional ha sido sustituido por otro en el que las rela-
ciones enfermería – medicina son más de colaboración que de sumisión
y donde el enfermo es el punto de referencia principal de los deberes, no
sólo para el médico, sino también para el enfermero.
Estamos, pues ante un cambio trascendental para la profesión y que
consiste esencialmente en un giro de la orientación del compromiso moral.
Los enfermeros, que antes se sentían obligados primariamente hacia el
médico, pasan a verse a sí mismos como profesionales obligados funda-
mentalmente con el enfermo como destinatario de sus servicios. Una de las
principales consecuencias de tal giro es que aparece la posibilidad de
divergencias entre la comprensión moral del enfermero y la del médico. Y,
como consecuencia de ellas, la posibilidad de conflicto. Antes no había
lugar para el conflicto, por cuanto se asumía la única autoridad profesional
y moral del médico. Ahora sí puede darse, porque la enfermera se consi-
dera obligada principalmente ante el enfermo, y tiene un juicio indepen-
diente sobre el modo éticamente correcto de actuar. Como consecuencia
de ello, si esa independencia de juicio moral no es bien aceptada, se dan
presiones (de médicos, del hospital...) que tienden a coartar la libertad
moral del profesional de enfermería.

3.2. COMPROMISO MORAL Y AUTONOMÍA EN LA PROFESIÓN DE ENFERMERÍA

El profesional de enfermería entiende que, por el hecho de serlo, es


decir, de asumir una profesión, adquiere un compromiso de carácter moral
con el paciente o cliente. Compromiso por el cual se obliga, entre otras
cosas, a proteger y buscar su bien, a defender sus derechos, a ser veraz con
él; en una palabra, a actuar de acuerdo con su sentido de las obligaciones
frente al paciente. Parece entonces legítimo suponer que se dan las condi-
ciones normales para que pueda cumplir ese compromiso. Pero cabe
dudar que así sea. Algunos datos hacen pensar que quizá en enfermería no
se den las condiciones de libertad para que los profesionales actúen de
acuerdo a lo que consideran moral.

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84 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

3.2.1. LA TESIS DE LA FALTA DE LIBERTAD PARA ACTUAR MORALMENTE

Refiriéndose al ámbito hospitalario, YARLING y MCELMURRY (1986), han


defendido la tesis de que con frecuencia las enfermeras no son libres para
actuar moralmente. Para ellos, no se dan las condiciones normales de
ausencia de coacción o presión para actuar conforme a las propias opcio-
nes morales. Las presiones provienen de los médicos, respecto a los cua-
les las enfermeras suelen ocupar una posición de inferioridad, y de las
autoridades del hospital. En el fondo, el problema es si las enfermeras tie-
nen libertad real para ejercer la enfermería, con lo que esta profesión (tal
como es entendida hoy día por las enfermeras) implica de compromiso
hacia el paciente y su bienestar, compromiso que constituye la base moral
de la enfermería.
Las condiciones de base a partir de las cuales surgen los problemas se
podrían resumir así:

1. La enfermera, por su profesión, siente que tiene unas ciertas obliga-


ciones, ante todo para con el paciente; obligaciones que incluyen
velar por sus derechos y su bienestar. Es el compromiso moral pro-
pio de la profesión.
2. En las instituciones sanitarias, a veces se espera de la enfermera (por
parte de compañeros, de médicos o de directivos del hospital) que
actúe conforme a pautas que no corresponden a los deberes mora-
les que ella como profesional cree tener hacia el paciente. Bien por-
que tales pautas suponen tratar a este último como medio para otros
intereses (por ejemplo, lucro del hospital, investigación), bien por-
que no respetan sus derechos (al consentimiento informado, por
ejemplo) o bien sencillamente porque difieren sustancialmente de
los cánones morales que ella tiene como profesional.
3. La enfermera es vulnerable, tanto frente al médico como frente a la
institución sanitaria que le proporciona empleo.

En ese marco, los problemas pueden sobrevenir en cualquier momento.


Pues no son extrañas las situaciones clínicas en que la obligación de la
enfermera hacia el paciente colisiona con lo que de ella esperan el médi-
co o la institución. Puede ocurrir a veces que se trate de deberes en con-
flicto: por un lado deber hacia el paciente, por otro hacia los compañeros,
la institución, etc.: sería entonces un conflicto moral puro o simple. Pero en

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3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 85

otras ocasiones, frente al deber hacia el paciente no se sitúa otro deber, sino
una fuerza, una presión que limita la libertad del profesional para actuar
conforme a lo que reconoce como su deber, porque impone un costo muy
elevado. Esto es lo que ocurre cuando los derechos o el bienestar del
paciente se ven amenazados por un médico o por el hospital; defender al
paciente puede suponer para la enfermera sufrir persecución, rechazo, etc.
En última instancia, se niega que el profesional de enfermería pueda
tomar decisiones morales independientes. Por tanto, el asunto es si se
reconoce o no a la enfermería el carácter moral de su compromiso con el
paciente. Dado que éste carácter es un rasgo de las profesiones, lo que
está en juego es el reconocimiento de la enfermería como profesión.

3.2.2. CONSIDERACIONES SOBRE LAS LIMITACIONES DE LA LIBERTAD EN ENFERMERÍA


A la tesis anterior puede reaccionarse diciendo que lo habitual –en la
vida y no sólo en el ejercicio de la enfermería– es que las decisiones mora-
les sean condicionadas por factores que limitan la libertad del agente. Lo
raro no es una libertad condicionada de una u otra forma, sino, por el con-
trario, una libertad ejercida sin condiciones. ¿Qué es, entonces, lo específi-
co de esta situación de la enfermería? Probablemente estos dos rasgos:
Primero, que se pretende negar a la enfermera la legitimidad y la validez de
su compromiso moral con el paciente; es decir, que no se reconoce el carác-
ter moral independiente del ejercicio de la enfermería. En otros términos,
que está en juego el ser o no ser de la enfermería como profesión. Implica
esto que el asunto afecta a todo el colectivo profesional. Y segundo, que se
trata de algo habitual y que toca a otras responsabilidades o intereses impor-
tantes del profesional: por lo general, cuando una enfermera –en el ejerci-
cio de su compromiso moral– se enfrente a un médico/ institución, se halla-
rá probablemente en una situación delicada en la que habrá de elegir entre
ser fiel a ese compromiso (y a sí misma como agente moral) o, por el con-
trario, salvaguardar legítimos intereses, como la estabilidad en el empleo.
Creo que en el problema se entremezclan diversos aspectos que con-
viene distinguir, por lo que puede comprenderse mejor si se desglosa de
la siguiente manera:

1) Existen, de una parte, conflictos de poder profesional entre medicina y


enfermería, en una especie de pugna mediante la que la enfermería trata de
conquistar nuevos campos de autonomía profesional antes no reconocidos

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


86 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

y la medicina intenta defender el control que tradicionalmente ha ejercido.


En esa lucha, la medicina goza de mayor poder. Estamos ante un conflicto
profesional, no propiamente moral en sí mismo. En principio, lo que está en
juego es el reparto de ciertas funciones o poder de control. Lo que ocurre
es que esas funciones a menudo van ligadas a responsabilidades morales.
La resistencia de los médicos es mayor precisamente cuando la enfermería
pretende asumir nuevas responsabilidades morales. Es ahí donde se pone de
relieve quizás más claramente la pugna entre ambas profesiones. Conviene
no perder de vista que algunos de los problemas morales que encuentra la
enfermería se insertan en el contexto de ese conflicto de poder.

2) Hay conflictos ya propiamente morales entre distintos deberes del pro-


fesional de enfermería. Porque es verdad que tenemos obligaciones, no
sólo hacia el paciente, sino también hacia la institución para la que tra-
bajamos y los compañeros de profesión y de trabajo; pero también otras
obligaciones, ya no de carácter profesional, hacia los que dependen de
nosotros (nuestra familia) e incluso hacia nosotros mismos. Algunos pro-
blemas se plantean como un conflicto entre las obligaciones hacia el
paciente y estas otras obligaciones de carácter más personal. Tal sería el
caso, según EDWARDS (1996), en el conflicto que experimentan las enfer-
meras que observan malas prácticas (modos de actuar que perjudican a
los pacientes) o niveles inaceptables de calidad en la asistencia a los
pacientes y que, si lo denuncian (como exigiría su deber de proteger los
intereses de los pacientes), se arriesgan a sufrir consecuencias indesea-
bles, y a veces graves, en forma de rechazo, persecución o incluso pérdi-
da del empleo. El autor lo plantea como un conflicto entre los deberes de
la enfermera, por un lado hacia los pacientes, y por otro hacia sí misma y
quienes dependen de ella.
Si un problema admite este tipo de planteamiento, estamos ante un con-
flicto o un dilema moral. Pueden ofrecerse algunas consideraciones gene-
rales, pero los casos concretos necesitarán un análisis particular, tomando
en cuenta los datos, las consecuencias de una y otra opción y sopesando
la importancia de los deberes en juego. Ahora bien, algunas veces se dan
problemas que no admiten ese enfoque o se prestan más a otro.

3) Puede ocurrir que en la situación particular el enfermero tenga claro


desde el principio (o tras análisis y ponderación) cuál es la conducta

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 87

moralmente más aceptable, pero se cuestione realizarla por razón del alto
sacrificio personal que supone. No estamos entonces propiamente ante
un dilema moral (pues está claro lo que la ética nos pide), aunque sí ante
un dilema práctico, que justamente consiste en que se ha de decidir si
seguir o no las exigencias de la moral con el consiguiente sacrificio de los
propios intereses. Al llegar aquí, hay que hacer una distinción que por lo
general suele aceptarse: la diferencia entre la moral de mínimos y la de
máximos, o entre el estándar ordinario y los extraordinarios en moral. El
estándar ordinario viene dado por aquellas exigencias morales que son
generales o comunes, en el sentido de que forman parte de los mínimos
morales que todos debemos cumplir. Es el rasero común con el que se ha
de medir a todos. Pero hay otras exigencias que se salen de ese mínimo
por situarse a niveles que no están al alcance de todos o que la moral
común considera que no son para todos igualmente exigibles, y por eso
constituyen estándares extraordinarios. Es este el terreno de lo superero-
gatorio, término que significa precisamente eso: aquello que está más allá
de lo debido o de lo que se puede exigir.

Una acción supererogatoria se caracteriza por varias notas que podrían


resumirse en dos3: (1ª) Es opcional; no es exigida, ni tampoco prohibida,
por las normas de la moral compartida. En ese sentido, no constituye un
deber. A pesar de ello, una persona concreta puede considerar que sí es su
deber realizarla. Pero lo estima así desde su estándar moral particular, que
de esa manera demuestra ser en ese asunto más exigente (más elevado) que
el estándar moral ordinario, según el cual la acción no se considera debi-
da. En consecuencia, las acciones supererogatorias se sitúan más allá de lo
que puede esperarse de la moral común. (2ª) Una acción supererogatoria,
no solamente se realiza con buena intención, por conseguir el bien de otro,
sino que es en sí buena y digna de alabanza moral. El que no todos se con-
sideren en el deber de realizarla, no impide que la juzguen moralmente
loable y reconozcan el mérito de quien sí la lleva a cabo.
Hay que tener en cuenta que la frontera entre lo obligatorio y lo supe-
rerogatorio es borrosa. No hay límites estables y claros en este terreno entre
lo ordinario y lo extraordinario. Como consecuencia de ello puede resultar
difícil ante una conducta determinada (atender a pacientes en una epide-
mia con serio riesgo para la propia salud e incluso la vida) decidir si entra

6. Un dato significativo es que todavía en 1980 sólo un 5% de las Escuelas de Enfermería esta-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


88 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

o no dentro de lo exigible. Esto es particularmente cierto cuando hablamos


de los estándares morales de un colectivo profesional. No estamos ante una
división dicotómica entre lo exigible y lo opcional moralmente, sino que
más bien la exigencia moral constituye un continuum en el que podrían
distinguirse muy diferentes grados, desde lo absolutamente obligatorio para
todos hasta lo rotundamente heroico. No obstante esta dificultad, parece
que sí hay que reconocer la existencia de una categoría de acciones supe-
rerogatorias.
Es aquí donde se plantea el asunto del heroísmo que, según Yarling y
McElmurry, se estaría exigiendo a los profesionales de enfermería para ser
fieles a sus compromisos morales; si bien habría que tener en cuenta que
no toda acción supererogatoria merece ser calificada de heroica. También
ahí existen grados, según la renuncia o el sacrifico que la acción supone
o lo extraordinaria y meritoria que se considere. Es verdad que no puede
estimarse obligatorio comportarse heroicamente. Ahora bien, qué grado
de sacrificio llegue a constituir heroísmo es una cuestión abierta, que cada
uno resolverá personalmente según sus propios ideales morales. Al llegar
a este punto nos salimos de la deontología para adentrarnos en la ética
personal. Cada uno debe decidir qué estándar moral adopta para su con-
ducta profesional o, si se quiere expresar así, qué grado de sacrificio debe
hacer en el cumplimiento de sus deberes como profesional.
Es verdad, en todo caso, que no parece normal el que habitualmente
las enfermeras se encuentren en la situación de optar entre traicionar su
conciencia o comportarse de forma heroica (o casi heroica). No es razo-
nable esperar que la mayoría de la gente de forma habitual se comporte
heroicamente. Lo que de hecho ocurre es que se ponen en marcha meca-
nismos (por cada enfermero, en su práctica profesional) para evitar los
conflictos. Pero son mecanismos que limitan o frenan la calidad de los
cuidados; el profesional evita comprometerse demasiado en su relación
con el paciente para no verse luego en situaciones conflictivas. Lo cual
resulta perjudicial en última instancia para el enfermo y la calidad de la
asistencia. También para la propia profesión.
Dos consideraciones se derivan de lo anterior:

1) Si esa carencia de la suficiente libertad para actuar conforme al com-


promiso moral con el paciente tiene las características descritas y, sobre
todo, resulta perjudicial para la calidad de los cuidados que se prestan, la

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 89

exigencia de autonomía moral en el sentido expuesto se constituye en una


de las primeras obligaciones morales colectivas de la profesión de enfer-
mería. Todos tenemos la obligación de trabajar por transformar las condi-
ciones que producen esos efectos indeseables. Se trata de una responsabi-
lidad individual y, sobre todo, colectiva. Las cosas han de ir cambiándose,
poco a poco y entre todos. Mientras tanto, si uno se encuentra en dilemas
de esta naturaleza, no tendrá más remedio que optar y decidir hasta dónde
llegan sus propias exigencias morales, con coraje y con prudencia. Coraje
para defender el bien de los enfermos y prudencia para valorar hasta
dónde tiene sentido el enfrentamiento.

2) No debemos olvidar nunca que la libertad moral no equivale a autar-


quía moral. La autonomía de que estamos hablando debe ejercerse, aun-
que resulte paradójico a primera vista, normalmente en diálogo cuando se
actúa en equipo.. Diálogo con aquellos otros agentes morales que también
prestan asistencia al enfermo, sea el médico, los compañeros, otros profe-
sionales o la familia del paciente, que también presta cuidados no profe-
sionales. Que la enfermera llegue a gozar de independencia moral no quie-
re decir que pueda actuar de manera sistemática por su cuenta. El pacien-
te es único, por lo que será imprescindible en muchas ocasiones (y desea-
ble siempre) ponerse de acuerdo. Lo que el profesional de enfermería ha de
reclamar no es que pueda actuar en asuntos morales conforme a lo que él
en cada caso piense, sino que su opinión y su juicio moral sea tenido en
cuenta como otro más a la hora de tomar una decisión conjunta sobre lo
que se debe hacer. Hay que apostar por el diálogo y el acuerdo; eso sí,
desde la igualdad en cuanto agentes morales.

3.3. DEBERES Y DERECHOS. ACTITUDES ANTE EL DESENCANTO

Según T. DELAMOTHE (1988:449), nueve de cada diez enfermeras ingle-


sas se declaran insatisfechas con su trabajo. Sin atrevernos a generalizar
este dato, sí parece que la insatisfacción y el desánimo son bastante fre-
cuentes en enfermería, para desgracia de nuestra profesión y perjuicio de
la calidad de los servicios sanitarios. El asunto merece algunas reflexiones
desde el punto de vista ético4.

ban dirigidas por enfermeros.


3. Cf. BEAUCHAMP y CHILDRESS (1999:465ss)

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90 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

3.3.1. VOCACIÓN Y PROFESIONALIDAD EN ENFERMERÍA

Se afirma con frecuencia que la enfermería es ante todo una vocación,


que su ejercicio tiene un marcado carácter vocacional. Y podría pensarse
que quienes lo sostienen dejan un tanto de lado la aspiración de la enfer-
mería de ser una auténtica profesión. Por otra parte, hay quienes al poner
el acento en el carácter profesional de la enfermería parecen considerar
algo superado su aspecto vocacional. ¿Existe algún fundamento para esa
supuesta oposición entre lo vocacional y lo profesional en la enfermería?
¿Puede ir la profesionalización de la enfermería en detrimento de su
carácter vocacional? ¿Qué pretendemos destacar al insistir en uno u otro
de estos dos aspectos?
En primer lugar, habría que preguntarse qué se entiende por vocación
y por profesión, y en qué se distinguiría el carácter vocacional del carác-
ter profesional en el ejercicio de la enfermería.
El término ‘profesión’, lo mismo que el de ‘vocación’, tiene un origen
religioso. ‘Vocación’ tiene el sentido de llamada divina a desarrollar una
misión y asumir un estilo de vida. ‘Profesión’ se emplea originariamente
para referirse a la persona, miembro de una orden religiosa, que al pro-
nunciar sus votos hace profesión pública de su vida consagrada. De ahí
pasa luego a aplicarse a la persona que se dedica a un tipo de actividad,
en cierto sentido consagrando también a ello su vida. Ser profesional con-
siste en cierto modo en hacer profesión pública de unos patrones de con-
ducta propios del servicio que se presta y del colectivo al que se pertene-
ce. Por esa vía, los términos ‘profesión’ y ‘vocación’ están muy próximos
entre sí. No obstante, tal como hoy los entendemos, pueden señalarse
algunas diferencias:

1. ‘Vocación’, por su significado etimológico de ‘llamada’, parece indi-


car que el motivo por el que uno ha elegido la profesión es la exis-
tencia de una orientación o inclinación natural al ejercicio propio
de ella, una cierta afinidad o connaturalidad entre el propio modo
de ser y las actitudes que la profesión requiere. De manera que uno
la ha elegido por haberse sentido atraído o llamado a ejercerla.
Notas éstas ausentes en el término ‘profesión’, que indica la real
dedicación a una determinada actividad, sin referirse a si el motivo
por el que se ha asumido ha sido o no la mayor o menor orientación

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 91

natural de la persona hacia ella. Desde el punto de vista ético, es


conveniente que el ejercicio profesional vaya acompañado de una
cierta inclinación natural hacia el bien al que la profesión sirve, por-
que ello puede facilitar el mejor ejercicio de la profesión. En cam-
bio tiene escasa o nula importancia que inicialmente la profesión
haya sido elegida por ese motivo.
2. Dice Max Weber (1967: 95-6) que ejerce la política como vocación
aquel que, independientemente de que haya de vivir de ella, “vive
para ella”. Entendiendo por tal que el sujeto pone en ella (en dedi-
carse a ella, en realizarla bien) su empeño, su ilusión; que en función
de eso estructura en parte su vida; que ser un buen profesional no es
algo marginal, sino una de las metas importantes de su vida y que,
por tanto, él como persona se concibe y se presenta a sí mismo, en
parte, como un profesional, en nuestro caso de la enfermería. En este
sentido, vivir la profesión como vocación significa también que los
fines y objetivos propios de la profesión, los valores que en ella se
logran o se cultivan, no son algo alejado de lo que el sujeto vive fuera
del trabajo, sino que él como persona se identifica de alguna mane-
ra con esos fines y esos bienes por los que trabaja profesionalmente.
Como consecuencia, el profesional encuentra en su actividad laboral
una fuente de sentido para su vida, y el ejercicio profesional no es ya
sólo un medio para ganarse la vida y para conseguir un cierto estatus
social (ambas cosas legítimas), sino a la vez un ámbito para la reali-
zación personal. Así entendido, lo vocacional constituye una dimen-
sión destacada de lo profesional. La profesión tendría tres caras, pues
sería a la vez un puesto de trabajo (o medio de ganarse la vida), una
carrera (o forma de lograr un reconocimiento social) y una vocación.
Quizás sea cierto, como señala Victoria CAMPS5 que en nuestros tiem-
pos la excelencia profesional se ejemplifica mediante los casos de
ejecutivos o deportistas sobresalientes, y se asocia a los elevados
ingresos y el máximo reconocimiento social. Si al mismo tiempo se
olvidara el componente vocacional, se estaría empobreciendo el con-
cepto de profesión. En el caso de la enfermería, es cierto que este
componente resulta fundamental.

4. Traté inicialmente este asunto en “Etica en el desencanto”, Tribuna Sanitaria, nº 26, Mayo
1990, pp. 39-43.

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92 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

3. ‘Vocación’ pone el acento en la buena voluntad, en la intención de


ayudar y el interés por el destinatario de nuestra actividad, mientras
que ‘profesión’ lo pone en el saber, en la fundamentación científica
y en el dominio de las técnicas necesarias. Desde este punto de
vista, el componente vocacional y el profesional son claramente
complementarios. La buena voluntad sin saber es insuficiente, y los
conocimientos técnicos requieren una cierta disposición interna de
servicio para ser más eficaces y acordes con lo que se pide a la pro-
fesión. Probablemente pueda sostenerse que el término ‘profesión’
en sí mismo incluye ya la idea de un sincero interés por el pacien-
te, de manera que el elemento vocacional en este sentido quedaría
englobado en el propio concepto de lo profesional, entendido en un
sentido amplio y rico. Aunque ello sea verdad, no deja de ser cier-
to que, al hablar de lo vocacional en enfermería, destacamos de
manera muy adecuada la importancia que en esta profesión en con-
creto tiene la sensibilidad ante las necesidades más propiamente
humanas del enfermo y la predisposición a atenderlas con un talan-
te de empatía y cordialidad que facilita y enriquece el ejercicio pro-
fesional.
4. ‘Vocación’ puede indicar también que se actúa con una actitud de
servicio, entregándose uno mismo más allá de lo exigible y sin espe-
rar nada a cambio (sin perseguir intereses propios). El acento estaría
en que se da más de lo estrictamente debido. ‘Profesión’, en cam-
bio, transmite la idea de que el sujeto que la ejerce vive de ello, lo
que implica que hay unos límites de las propias obligaciones, así
como del sacrificio exigible, y de que han de ser tenidos en cuenta
también los propios intereses, en la medida en que sean legítimos.

Desde el punto de vista del lugar que ocupan los propios intereses, el
carácter vocacional y el profesional se distinguen sin duda. Y cabe pregun-
tarse en qué medida conviene que uno y otro se mezclen en una profesión
como la enfermería. Me parece que se podría sostener lo siguiente:

a. La enfermería es una profesión con un tradicional predominio del


componente vocacional. No sería exagerado decir que durante la
mayor parte de su historia (hasta tiempos muy recientes) ha sido más

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 93

que nada una vocación. Como consecuencia de su historia, en la


enfermería sigue estando muy presente el aspecto vocacional.
b. El predominio del aspecto vocacional ha conducido a la enfermería
a dejar en segundo plano sus intereses. Es ésta una actitud noble y
especialmente valiosa cuando de ella se benefician los destinatarios
de la asistencia. Pero en sociedades avanzadas como la nuestra,
donde la asistencia sanitaria es un derecho reconocido y social-
mente organizado, no hay garantías de que los sacrificios y renun-
cias de la enfermería beneficien realmente a los pacientes. Incluso
puede ocurrir que una actitud de desprendimiento conduzca a un
cierto deterioro en las condiciones del ejercicio de la profesión, lo
que a su vez podría afectar negativamente a la calidad de la aten-
ción que se presta y, por tanto, al servicio que la profesión debe
ofrecer a la sociedad.
c. En una determinada profesión, la mezcla entre los elementos voca-
cional y profesional (en el sentido que ahora los estamos enten-
diendo) ha de ser equilibrada; un peso excesivo de cualquiera de los
dos puede resultar perjudicial. Por lo expuesto en el punto anterior,
es posible que a la enfermería le viniera bien potenciar el segundo
de los aspectos sin olvidar el primero. Porque una mejor defensa de
sus intereses y sus derechos, siempre que sean bien entendidos,
redundaría a la larga, con mucha probabilidad, en una mejor cali-
dad de la atención prestada.
d. Ello no significa minusvalorar la rica tradición vocacional de la
enfermería. Ese aspecto vocacional tiene un gran valor, que ha de
ser reconocido, y que en la actualidad ha de encauzarse principal-
mente hacia las personas cuidadas y sus necesidades. Ocurre senci-
llamente que en la sociedad en la que vivimos ha de ser comple-
mentado por una actitud diferente (de defensa de los legítimos inte-
reses) incluso para lograr más eficazmente lo que se pretende.

3.3.2. EL DESENCANTO EN ENFERMERÍA. MOTIVOS


Uno tiene la impresión de que la insatisfacción en enfermería se halla
bastante generalizada; impresión que suele ser compartida por quienes
pueden “palpar” desde dentro el estado de ánimo de la profesión. Ahora
bien, ¿cuáles pueden ser los motivos de tal insatisfacción?

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


94 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

El origen de la frustración, en general, se halla en el desajuste entre las


expectativas y la realidad, o entre la realidad esperada y la realidad encon-
trada. Probablemente, en el caso de la enfermería la desilusión puede tener
estos tres orígenes diferentes:

1) Expectativas inadecuadas: Como ha quedado señalado, una profesión


tiene tres caras: es un medio de vida, una carrera y una vocación. En los
dos primeros aspectos, resulta evidente que la enfermería no es una pro-
fesión que responda a grandes expectativas, ni tiene por qué hacerlo; es
decir, no es un medio de vida que sirva para obtener grandes ingresos, ni
se presta a lograr mediante ella un gran prestigio social. Si un profesional
depositara grandes esperanzas en alguno de esos dos aspectos, su frustra-
ción sería inevitable. En tal caso, el origen y la causa de la desilusión serí-
an esas inadecuadas aspiraciones. La manera de evitar el desencanto que
pudiera llegar por esa vía sería únicamente caer en la cuenta de lo desa-
certado de tales expectativas y ajustar éstas a la realidad de la enfermería,
tomando conciencia de que en esta profesión las satisfacciones más pro-
fundas (quizás las únicas) vendrán mediante la realización apropiada de
las funciones que le corresponden.
Tal sería el primer posible origen de desilusiones profesionales. Pero
hay que añadir que probablemente se de en muy pocos casos. Y por otro
lado, el que no deban proponerse las citadas expectativas, no quiere decir
que no pueda aspirarse al legítimo reconocimiento que corresponde a la
enfermería. Pero esto nos lleva a considerar el segundo posible origen.

2) Insuficiente reconocimiento: Lo anterior es compatible con la afirma-


ción de que los enfermeros, como cualesquiera otros profesionales, tie-
nen la necesidad de ver reconocido y recompensado su trabajo. Esto
puede parecer elemental, pero no siempre es de verdad reconocido. A
veces parece concebirse la enfermería como una profesión tan esencial-
mente definida por la entrega, la compasión, la dedicación y el servicio
desinteresado, que no queda lugar alguno para la necesidad que el pro-
fesional tiene de verse compensado en su trabajo. Si el reconocimiento
obtenido es o no el adecuado, no resulta fácil de apreciar con objetivi-
dad desde dentro, porque tenemos la tendencia a sobrevalorar nuestras
aportaciones y merecimientos, pero se halla bastante extendida entre los

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 95

enfermeros la insatisfacción respecto a las compensaciones que su pro-


fesión les reporta6.

3) Dificultades para la realización de los ideales. La primera de las fuen-


tes de insatisfacción que estoy exponiendo tiene que ver con las aspira-
ciones infundadas respecto a lo que la enfermería, como forma de ganar-
se la vida y como carrera, puede ofrecer al profesional. La segunda, con
el incumplimiento, también en esos dos órdenes, de aspiraciones que serí-
an legítimas. Esta tercera fuente, en cambio, se relaciona con la otra
dimensión, la vocacional. Y consiste precisamente en que el profesional
encuentra muchos obstáculos para el ejercicio de la enfermería de la
forma que en principio considera mejor. La insatisfacción aquí es desilu-
sión, convencimiento progresivo de que hay que ir renunciando a ideales
y objetivos, porque no encajan en la dinámica establecida en las institu-
ciones sanitarias, porque no obtienen el apoyo suficiente o sencillamente
porque son imposibles en las condiciones en que se desarrolla la activi-
dad profesional ordinaria. Es un problema de todos porque, en el fondo,
lo que ocurre es que el sistema (la organización de la asistencia sanitaria)
no favorece un ejercicio de la enfermería con todas las características
deseables en principio. La enfermera se va quedando en los aspectos más
técnicos y rutinarios de los cuidados y renunciando a otros aspectos más
enriquecedores, porque cuando pretende ir más allá ve que su vida se
complica, que no obtiene el apoyo necesario de los compañeros y super-
visoras, que esos aspectos no se valoran o que la carga de trabajo no lo
permite. Y a la larga la rutina resulta pobre e insatisfactoria.

3.3.3. LAS OPCIONES ANTE EL DESENCANTO

Planteémonos qué debe hacer una enfermera que se encuentra insa-


tisfecha en su profesión por alguno de los motivos antes señalados, que
frecuentemente van unidos. Consideremos las opciones propuestas por el
antes citado DELAMOTHE (1988).

5. Véase el capítulo 5, titulado “¿La profesionalidad?”, de su libro Virtudes Públicas, Espasa


Calpe, Madrid 1990.
6. No es sólo que la remuneración económica sea por lo general escasa, dada la responsabili-
dad que se asume y en comparación con otras carreras de grado medio. Ese bajo nivel sala-
rial refleja el poco valor concedido a un trabajo delicado y exigente, frecuentemente realiza-
do con notable esfuerzo, tensión e incluso riesgo. Considérese también la incomodidad de

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96 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

1) Continuar y callar. Tal ha sido la actitud tradicional en la enfermería.


Hasta el punto de que la resignación y la pasividad parecen haber pasa-
do a formar parte de las características propias de la profesión. Esta ha
sido la consigna más habitual entre nosotros: aguantar y esperar que algún
día las cosas mejoren.
Después del largo trecho histórico recorrido, estamos ya en condicio-
nes de afirmar que tal actitud no conduce a nada positivo. Se podría inten-
tar justificarla por los intereses de los pacientes a corto plazo, alegando
que la mejor manera de servir a éstos es cumplir fielmente las obligacio-
nes profesionales, de modo que las legítimas reivindicaciones no perjudi-
quen la atención prestada a los enfermos. Sin embargo, no parece que el
silencio por parte de la enfermería sea la mejor forma de lograr algo bene-
ficioso a largo plazo para los usuarios de los servicios sanitarios. Además,
el aguantar tiene un límite marcado por el deber que tenemos de no
dañarnos a nosotros mismos. Cada uno debe, pues, preguntarse: ¿hasta
dónde puedo aguantar y callar sin hacerme daño a mí mismo (en mi pro-
pia estima, en mi “moral”) y a la profesión en su conjunto? Sobre todo,
porque no es infrecuente el caso de quien al callar va cediendo también
en su compromiso moral con la profesión y con los pacientes. Ante las
dificultades o las escasas compensaciones, uno se exige menos a sí
mismo, de forma que el desánimo conduce a una pérdida de tono moral,
con dejación parcial de algunos deberes. Cuando se llega a ese punto,
reaccionar es un deber.

2) Abandonar la enfermería. Es una opción que algunos toman y muchos


otros se plantean. El abandono de la profesión es un fenómeno todavía
no bien estudiado entre nosotros, que yo sepa. Sería muy interesante
conocerlo en sí mismo con sus dimensiones y características. No sería
extraño que se olvidaran de la profesión, principalmente, personas en
principio motivadas, bien preparadas y en una edad óptima desde el
punto de vista laboral y profesional. Sería interesante conocer las moti-
vaciones (probablemente las más importantes han quedado apuntadas
antes de manera general) y sus consecuencias: no para el interesado, que
se supone elige algo mejor para él, sino para el sistema sanitario. Sin
duda, la fuga de profesionales significa la pérdida de una fuerza de tra-
bajo cualificada. Piénsese en el derroche de recursos y el probable per-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 97

juicio para la calidad de la asistencia que supone el formar técnicamen-


te a profesionales que abandonan el sistema sanitario cuando más pue-
den rendir en él.
¿Qué puede decirse sobre esta opción desde el punto de vista moral?
Hay que distinguir aquí dos perspectivas, una individual y otra social:
a. Desde una perspectiva individual, todos tenemos derecho a elegir
aquella profesión que más se ajuste a nuestras capacidades, necesi-
dades y aspiraciones personales; probablemente también a cambiar
cuando comprobamos que se producen desajustes importantes en
alguno de esos sentidos, si bien no hay que olvidar las obligaciones
que como profesional uno ha contraído con la sociedad. Entiendo
que nada se puede reprochar a una enfermera que decide abando-
nar la profesión cuando constata que, a pesar de haber puesto el
esfuerzo razonable por su parte, no encuentra la gratificación que
legítimamente se puede esperar, o bien considera que puede ser
igualmente útil en otra actividad. Es cierto que, si tal actitud se
extiende, produce consecuencias negativas importantes, como aca-
bamos de señalar, y esto ha de ser también considerado. Por ello, el
profesional, antes de decidirse, debería pensar si puede hacer algo
más por su parte para transformar las condiciones causantes de su
frustración.
b. Para captar la dimensión moral más importante de este fenómeno,
hay que verlo, no como una decisión individual, sino como un fenó-
meno social que responde a unas causas determinadas: las condi-
ciones que rodean a la profesión de enfermería. Quienes por los
puestos que ocupan permiten o contribuyen a que se mantengan
dichas causas, tienen una importante responsabilidad moral. A ellos
son imputables las consecuencias para la profesión y, sobre todo,
para los enfermos; en resumen, para la sociedad.

3) Continuar y luchar. Queda una tercera opción: continuar, pero a la vez


luchar por transformar las condiciones que producen malestar y frustra-
ción. Sobrentendiendo que al continuar no se hace dejación de los pro-
pios deberes. Es la más recomendable desde el punto de vista moral.
Habrá que analizar los medios legítimos y más adecuados para conseguir
lo que se pretende, y será una tarea colectiva antes que individual.

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98 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

¿Por qué metas se ha de luchar? En primer lugar, por conseguir unas


condiciones de trabajo que permitan el ejercicio de la profesión de acuer-
do a los cánones que se consideren más convenientes para la mejor asis-
tencia a los pacientes y que resulten dignos para la profesión. Hablamos
de condiciones que dependen de las instituciones asistenciales y cuyo
control escapa a los propios profesionales de enfermería. Una dotación
insuficiente de personal de enfermería, por ejemplo, es probable que dé
lugar al mismo tiempo a unos niveles bajos de calidad en la asistencia, y
a una frustración de los profesionales por no poder prestar los cuidados
de acuerdo a lo que consideran debido o deseable.
Hay que tener en cuenta que no son solo factores de ese tipo los que
influyen en el nivel de satisfacción de los profesionales. Existen otros tam-
bién importantes que sí dependen del conjunto de los profesionales de una
Unidad, un Servicio o un Centro. Son aquellos que tienen que ver con la
organización interna, los sistemas, el enfoque y el clima de trabajo que se
establece. Dentro de los márgenes establecidos por las condiciones genera-
les, puede lograrse entre todos un ambiente de trabajo y un estilo de enfer-
mería más o menos satisfactorios para los profesionales que tienen un con-
cepto elevado de su profesión. Por ello, esta es una meta por la que también
se ha de luchar. Se trata ahora de logros que dependen de nosotros mismos,
de nuestra iniciativa, nuestra voluntad y nuestra capacidad de organizarnos.
A veces individualmente y otras veces, casi siempre, como equipo.
Finalmente, se ha de luchar también por que la profesión vea adecua-
damente reconocido su trabajo y sea compensada de acuerdo a lo que se
estime justo. Es decir, reclamar los derechos de los profesionales. Hay que
tener en cuenta que algunas veces el que tales derechos no sean reconoci-
dos va en perjuicio de la calidad que la profesión puede ofrecer (piénsese
por ejemplo en las posibilidades de formación e investigación, que al ser
limitadas, entorpecen el desarrollo de la profesión). Por otro lado, si la pro-
fesión se considera mal correspondida por la sociedad, se puede producir
en algunos profesionales frustración y tendencia al abandono, todo lo cual
va en perjuicio de los servicios ofrecidos por la profesión. De manera que
desde el punto de vista ético también resulta aconsejable tomar en serio los
propios derechos; aunque es verdad que hay que ser muy cuidadosos al
afirmarlos, porque uno siempre tiene el riesgo de ser parcial y muy gene-
roso consigo mismo en el reconocimiento de derechos propios. Otro asun-
to es de qué forma y mediante qué medios habría que reclamarlos. Pero al

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 99

menos debe reconocerse que, ante ciertas situaciones, defender los propios
derechos profesionales puede constituir uno de los deberes7.
Hay que añadir dos observaciones. En primer lugar, que una actitud de
defensa de los derechos, para ser coherente, ha de ir acompañada de la
seriedad en el cumplimiento de los propios deberes y las responsabilida-
des éticas en general. Y en segundo lugar, que dicha actitud no significa
olvidar el valor moral de la solidaridad e incluso la entrega generosa y
desinteresada hacia aquellas personas a quienes se dirige nuestra activi-
dad profesional. Para comprender cómo ambas cosas son perfectamente
compatibles basta caer en la cuenta de que las virtudes de la solidaridad,
la empatía o la generosidad tienen su lugar propio (dentro del ámbito de
que estamos hablando) en las relaciones interpersonales que el profesio-
nal establece con los destinatarios de su actividad: los pacientes, o más en
general, si se quiere, los usuarios. Mientras que la reclamación de com-
pensaciones justas para la profesión se presenta ante organizaciones sani-
tarias, en especial ante aquellas instancias que tienen poder en la organi-
zación de la sanidad y en la distribución de recursos.
En resumen: Dejando a un lado a quienes eligen abandonar la enfer-
mería, caben dos posturas principales en aquellos que justificadamente se
encuentran descontentos en su profesión: En primer lugar, la de quienes
deciden aguantar y callar, los cuales (salvo que sean héroes) suelen aca-
bar cansados y “se abandonan” a un modo rutinario y cómodo de ejercer
la profesión. Ya que de ninguna forma nos es compensado –parecen decir-
se– tratemos de que nuestro trabajo sea lo menos exigente posible. Una
actitud claramente rechazable. Frente a ella, está la de quienes se propo-
nen continuar y luchar. Lo cual significa, no sólo exigir por los medios que
sean oportunos un reconocimiento eficaz de la profesión (unas condicio-
nes de trabajo y unas compensaciones dignas); significa también “mere-
cer”, es decir, esforzarse por estar siempre a la altura de aquello que exi-
gimos y que la profesión y los enfermos necesitan. Tal esfuerzo, que ha de
ser a la vez individual y colectivo, contribuye a la dignificación de la
enfermería y ha de acompañar cualquier posible reivindicación para que

turnos y horarios, el escaso margen de autonomía y la casi total ausencia de posibilidades de


desarrollo profesional.
7. El Código Deontológico de la Enfermería Española dedica el capítulo XII a las “condiciones
de trabajo”. En concreto, el artículo 77 establece que los enfermeros “deben trabajar para ase-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


100 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

sea coherente y moralmente legítima. Esta doble orientación de reclamar


y merecer, o de exigir hacia afuera y hacia nosotros mismos, constituye, a
mi modo de ver, la única actitud éticamente aceptable. Y en las épocas de
desencanto profesional, es más necesaria que nunca.

3.3.4. MEDIOS PARA LA DEFENSA DE LOS DERECHOS

Lo anteriormente expuesto podría también expresarse resumidamente


como la exigencia de mantener un tono o tensión moral, que ha de incluir
a la vez: (a) la seriedad y la responsabilidad en el cumplimiento de las
obligaciones frente al paciente y en la protección de sus intereses, y (b) el
trabajo constante, individual y colectivo, por mejorar las condiciones del
ejercicio profesional y superar los obstáculos que dificulten una asistencia
ideal, como también por conseguir para la profesión las compensaciones
consideradas justas. Esto último puede tratar de lograrse de diversas for-
mas. Dentro de los medios que en principio se encuentran al alcance de
un colectivo para defender lo que considera justo se encuentra la huelga,
que es el más extremo y el que resulta moralmente más problemático.
Nuestra tradición moral la acepta como instrumento para la defensa de los
derechos de los trabajadores, en general, siempre que se den algunas con-
diciones mínimas. Vamos a exponerlas, tomando en cuenta las peculiari-
dades de una profesión como la enfermería.

1) Que la causa sea justa. Naturalmente, no es fácil determinar cuándo


una determinada situación de menoscabo de los derechos es suficiente-
mente grave como para justificar el recurso a la huelga. Es especialmente
difícil sentirse seguro en una decisión de este tipo cuando se juzga desde
dentro del colectivo afectado. Por eso, un buen medio para garantizar una
cierta objetividad en tal decisión sería recurrir a la opinión de personas
ajenas a la profesión (y al conflicto planteado) y cuyo juicio nos merezca
respeto por su reconocida competencia o prestigio moral.

2) Que sea el último recurso. Antes de considerar la opción de la huelga,


han de agotarse todas aquellas otras formas de persuasión y de presión que
puedan ser útiles y que resultarán sin duda menos perjudiciales. No es lugar
éste para exponer cuáles pueden ser esos otros medios (que por otro lado
variarán según los tiempos y los lugares, y en cada contexto habrá que ejer-
citar la imaginación y buscar los más adecuados), pero sin duda un colec-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 101

tivo profesional, si está unido en el sentimiento de que debe luchar por


transformar las condiciones de su trabajo, tiene al alcance medios de pre-
sión menos gravosos y peligrosos que la huelga y, por ello, debe utilizarlos
antes. Si tal unidad no existe, se dificulta la consecución de los objetivos.
Pero entonces, el problema es otro: o bien no está clara para todos la justi-
cia de lo que se reclama, en cuyo caso se generan dudas sobre si se cum-
ple la primera condición arriba expuesta, o bien los miembros de la profe-
sión son demasiado conformistas y pasivos. En este último caso, sólo cabe
decir que la huelga no debe utilizarse para lograr la adhesión de los prota-
gonistas a la causa y su movilización, supliendo a otros medios que, pro-
duciendo menos daños, podrían alcanzar los mismos fines.
En el ámbito en que nos movemos (la sanidad como un servicio públi-
co), hay que tener en cuenta, además, que sufren las consecuencias de la
huelga personas –los enfermos– que nada tienen que ver con el conflicto
y que se encuentran en una situación especial de necesidad y debilidad.
Ello obliga a tomar otras precauciones antes de aceptar la legitimidad
moral de una huelga.

3) Proporcionalidad beneficios/daños. Hay que sopesar los beneficios


que se espera obtener y los daños que probablemente se producirán. Para
que la huelga sea aceptable, la balanza ha de inclinarse claramente a
favor de los primeros. Al hablar de beneficios y daños, hay que pensar
aquí fundamentalmente en términos de la calidad de los servicios que la
profesión presta. Esta calidad depende en parte de las condiciones en las
que las enfermeras ejercen su profesión, de tal manera que el deterioro de
dichas condiciones va acompañado de una disminución de la calidad de
los servicios sanitarios. Por eso, al considerar una posible huelga hay que
valorar, por un lado, los trastornos que ello producirá a los pacientes, y,
por otro, las mejoras de orden asistencial y profesional que se espera
lograr. Si se estima que unas condiciones lamentables de la profesión (por
ejemplo, sobrecarga de trabajo de las enfermeras, falta de formación espe-
cializada, abandono de la profesión, etc.) pueden originar a la larga a los
pacientes perjuicios comparables a los que podría producir una huelga,
entonces tiene sentido considerar la posibilidad de recurrir a ésta.

4) Reducción de los daños al mínimo. Así como los beneficios esperables


de una huelga se producen más bien a medio o largo plazo, los perjuicios

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


102 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

se producen de manera inmediata. Tratándose de temas como la salud y


la enfermedad, es importante garantizar que durante el período que dure
la huelga esos daños se reduzcan todo lo posible. Para garantizar que esto
sea así, está ya establecido por ley que en los servicios de este tipo han de
fijarse “servicios mínimos”. Desde el punto de vista ético, la determina-
ción de estos servicios debería guiarse por los criterios de procurar la con-
tinuidad de la asistencia en las Unidades de hospitalización a todos los
enfermos ya ingresados y atender todas las necesidades urgentes. En algu-
nas Unidades esto puede significar que los ‘servicios mínimos’ compren-
dan todo el personal de un día laborable normal, pero no parece razona-
ble que eso suceda de manera general, en todas las Unidades y durante
todo el período de huelga.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


3. ÉTICA Y CONDICIONES DEL EJERCICIO DE LA ENFERMERÍA 103

PREGUNTAS PARA EL DEBATE

1. ¿Hasta qué punto es real en nuestro ámbito el problema de la limita-


ción de la libertad (en enfermería) para actuar conforme al compro-
miso moral con el paciente? ¿Están las enfermeras por lo general en
una situación de inferioridad que les impida responder como creen
que deberían? ¿Pueden ser graves las represalias por parte de los
directivos del hospital?
2. ¿Cuál suele ser la actitud ante una situación conflictiva de este tipo?
¿Se toma en serio el compromiso moral con el paciente? ¿Se evita
tomar decisiones morales independientes que puedan dar lugar al
conflicto? ¿Qué revela todo ello acerca de la enfermería como profe-
sión?
3. ¿Qué debemos (y qué podemos) hacer para transformar las condicio-
nes que dificultan el ejercicio adecuado de la profesión y la presta-
ción de un servicio de calidad?

PARA SEGUIR PENSANDO SOBRE ESTOS TEMAS

DOMÍNGUEZ-ALCÓN, C. (1986), Los cuidados y la profesión enfermera en España,


Pirámide, Madrid.
JAMETON, A. L. (1983), “Making Hard Choices”, en GOROVITZ, S. et al. (eds.), Moral
Problems in Medicine, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, Nueva Jersey, 2ª ed., pp.
126-137.
KUHSE, H. (1997), Caring: Nurses, Women and Ethics, Blackwell Publishers, Oxford.
MACKAY, L. (1993), Conflicts in Care. Medicine and Nursing, Chapman & Hall,
Londres.
MITCHELL, C. (1982), “Integrity in Interprofessional Relationships”, en: G. J. AGICH
(ed.), Responsibility in Health Care, D. Reidel, Dordrecht, pp. 163-184.
YARLING, R. R. y MCELMURRY, B. J. (1986), “The moral foundation of nursing”,
Advances in Nursing Sciences, 8(2):63-73.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Segunda parte
Capítulo 4
Respeto a la intimidad.
El secreto profesional

Los hombres tienen afición por los cotilleos, y los secretos


suelen servir para amenizar sus conversaciones; toda
confidencia se interpreta como una especie de regalo.
(Immanuel Kant)

4.1. INTRODUCCIÓN. LA IMPORTANCIA DEL TEMA

En una revista de enfermería apareció, hace algún tiempo, la consulta


de una enfermera que se preguntaba cómo debía actuar ante el hecho de
que una compañera suya comentaba a menudo en reuniones de amigos
la historia de los pacientes, sin ocultar siquiera sus nombres1. El caso me
parece revelador de un fenómeno no demasiado extraño que podríamos
llamar “cotilleo sanitario”. Como se puede suponer, consiste en manejar
con poca discreción los datos conocidos en el ejercicio de la profesión,
tratándolos como simple objeto de curiosidad en conversaciones tanto
dentro como fuera del ámbito sanitario. Probablemente estemos ante una
tendencia bastante general entre los humanos. Así lo pensaba Kant, quien
escribió, sin pretender distinguir entre géneros, que “los hombres tienen
afición por los cotilleos, y los secretos suelen servir para amenizar sus
conversaciones; toda confidencia se interpreta como una especie de rega-
lo”2. Es verdad que toda confidencia puede ser entendida por quien la

gurar y mantener unas condiciones laborales que respeten la atención al paciente y la satis-
facción de los profesionales”.

1. Nursing (edición española), Abril 1989, p.74.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


108 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

recibe como un don de parte de aquel que en ella revela una porción de
su intimidad. Pero el respeto que merecen esa intimidad y la propia rela-
ción confidencial debería impedir que lo conocido mediante dicha confi-
dencia sea usado como un obsequio que se ofrece a otros. De lo contra-
rio, se cae en el cotilleo, lo que al parecer ocurre con excesiva frecuen-
cia. Por ello resulta necesaria una reflexión sobre el valor de la intimidad
y la importancia del deber de guardar el secreto profesional en enferme-
ría, así como sobre los límites de dicho deber.
Comenzaremos exponiendo el concepto de intimidad y su relación con
el de confidencialidad. Dedicaremos un apartado al valor de la intimidad
personal. Abordaremos luego algunas exigencias éticas del respeto a la inti-
midad en enfermería, antes de detenernos en el secreto profesional.

4.2. CONCEPTOS BÁSICOS: INTIMIDAD, ‘PRIVACIDAD’ Y CONFIDENCIALIDAD

4.2.1. INTIMIDAD Y ‘PRIVACIDAD’


En el ámbito anglosajón se emplea casi exclusivamente el término pri-
vacy, mientras que en el europeo continental se suele hablar de intimidad
para referirse a lo que en principio parecería la misma realidad. De hecho,
en el campo jurídico ambos términos suelen utilizarse como sinónimos.
Sin embargo, como vamos a ver, pueden encontrarse algunas diferencias
entre los dos conceptos. Por eso, algunos autores3 pretenden introducir el
término ‘privacidad’, aun reconociendo que es un neologismo no acepta-
do por todos, una traducción quizás apresurada del inglés privacy.
El hecho de que en la literatura jurídica se usen prácticamente siempre
como sinónimos puede ser debido a que el derecho a la vida privada es una
construcción anglosajona4. Al ser la tradición jurídica anglosajona la pri-
mera y la más fuerte, ha influido en los demás países haciendo que se man-
tenga la confusión entre intimidad y vida privada. Además, en castellano
carecemos de un término correspondiente al inglés privacy (aunque podría
utilizarse el neologismo privacidad), por lo que con frecuencia se traduce
por intimidad, lo que no contribuye precisamente a aclarar las cosas.

2. “Sobre los deberes éticos con los demás atendiendo especialmente al de la veracidad”, en
Lecciones de Ética, Ed. Crítica, Barcelona, 1988, p. 272
3. Véase, por ejemplo, BEJAR, E. (1988: 44, 85, 200).
4. Suele reconocerse que el tema comenzó a discutirse públicamente a partir del famoso artí-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 109

En castellano, la intimidad es, según el Diccionario Etimológico de J.


Casares la “parte reservada a lo más particular de los pensamientos, afec-
tos o asuntos interiores de una persona, familia o colectividad”. Según
GONZÁLEZ GAITANO (1990: 19), en castellano la intimidad designa una rea-
lidad difícil de definir pero de una clara percepción intuitiva: una realidad
de índole inmaterial, relativa a lo más nuclear de la persona humana y
que, además de ser reservada por lo general, tiene el valor de algo genui-
no. Así entendida, englobaría las emociones, sentimientos y estados de
ánimo que constituyen la vida afectiva de un sujeto. Reconoce luego que
se utiliza en diversos sentidos, destacando los siguientes:

1. A veces señala lo esencial, lo que hay de más radical en algo, como


cuando hablamos de “estructura íntima” o “constitución íntima”. En
una derivación de este sentido, hablamos de lo “íntimamente rela-
cionado” para indicar unión estrecha y profunda, no superficial. Y
por metonimia se aplica la cualidad de lo íntimo a lugares (“espa-
cios íntimos”), obras humanas (“novela intimista”) y vestido (“pren-
das íntimas”).
2. El significado más propio sería el aplicado a personas al hablar de
su vida interior, “de lo que se sitúa en el nivel más profundo de su
vida psíquica, que permanece generalmente escondido bajo las
apariencias, impenetrable a la observación externa, a veces también
al análisis del sujeto mismo”5. En este sentido se refiere a lo más
genuino y original de cada uno y se aplica a las relaciones estrechas
de amistad, amor (“intimidad conyugal”) y con Dios.
3. Finalmente, reconoce que “por extensión se habla de intimidad fa-
miliar y de intimidad como espacio o dominio de la vida privada
muy restringida de una persona” (1990: 27).

Este sería el concepto de intimidad, no sólo en castellano sino en todo


el ámbito europeo continental. En su sentido más amplio, pues, podríamos
decir que incluye el concepto originario de privacy y que corresponde a lo
que de hecho en el mundo anglosajón hoy se entiende por tal. Ahora bien,
hay que reconocer que se trata de un sentido lato de intimidad. En su sen-

culo de WARREN, S. y BRANDEIS, L. (1890), “The right to privacy”, Harvard Law Review 4: 193-
220). Reeditado en SCHOEMAN, F.D., ed., (1984: 75-103).
5. GONZÁLEZ GAITANO (1990: 26), citando el autor la definición que de la voz “Intime” ofrece el

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


110 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

tido más estricto y propio, el significado de este término sería más bien el
que GONZÁLEZ GAITANO señala en segundo lugar. Utilizaré normalmente el
concepto amplio de intimidad, procurando que por el contexto o indica-
ciones expresas quede claro cuándo lo uso en un sentido más estricto.
Ocasionalmente recurriré al neologismo privacidad y también a la expre-
sión ‘vida privada’ como equivalente a aquel sentido lato.

4.2.2. COMPONENTES DE LA INTIMIDAD

En su sentido mas amplio, el concepto de intimidad engloba tres com-


ponentes o dimensiones6:

1. El primero y más obvio es la intimidad entendida como libertad fren-


te a intrusos en el entorno inmediato, es decir, como un mínimo apar-
tamiento físico de los demás que nos protege de la observación y de
la invasión ajenas. Es intrusión, por supuesto, la presencia física ajena
e indeseable en dicho espacio inmediato; presencia que admite diver-
sos grados, desde lo que se considera simplemente una excesiva pro-
ximidad (según las culturas) hasta la violación o cualquier penetración
violenta en la intimidad corporal, pasando por la invasión del ámbito
“privado” por excelencia, que es el de la propia casa. También están
en contra de este tipo de intimidad los ruidos o espectáculos moles-
tos, indeseados e invasivos, así como el ser observado en ciertas acti-
vidades (no sólo relacionadas con el propio cuerpo, sino también
quizá con prácticas religiosas, supersticiones, manías, etc.)
2. En segundo lugar, la intimidad puede entenderse también como
un margen para la autonomía personal. En este sentido incluiría la
libertad de pensamiento, de conciencia y de religión, y también la
libertad de decidir y actuar, sin intervenciones ajenas, en aquellos
asuntos que no desbordan el ámbito de lo privado.
3. El tercero de los componentes es la restricción de la información
acerca de uno mismo. Este es el sentido dominante y lo que nor-
malmente suele entenderse por intimidad cuando no se añade nin-
guna precisión. Algunos autores ponen el acento en el control por
el sujeto de la información acerca de sí, de manera que lo impor-

Trésor de la langue français, tomo X, París 1973, p. 474, que resulta válida también para nues-

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4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 111

tante sería que la persona controle la información que se difunde o


el acceso que los demás tienen a ella. Para otros7, no conviene defi-
nir la intimidad en términos de control, porque, aun sin perder el
control del acceso a sí mismo, si uno abre todas sus puertas, puede
terminar careciendo de intimidad. Esta vendría determinada, más
bien, por el estado o condición de un acceso realmente limitado a
la información acerca de sí.

Así pues, podríamos decir que la intimidad viene constituida por ese
ámbito o margen en el que la persona es y se siente libre de la observa-
ción ajena, de la coacción para elegir o actuar y del conocimiento acer-
ca de sí por parte de los demás8.

4.2.3. CONFIDENCIALIDAD
El ámbito de lo íntimo pertenece a la persona, que es quien normal-
mente controla o decide la información que revela. Con frecuencia, en el
contexto de relaciones personales o profesionales, decide desvelar una
parte de esa intimidad a alguien, con carácter de exclusividad; es decir, se
lo confía sólo a él. Estamos ante una confidencia. La confidencialidad
consiste en el carácter protegido o reservado con que deben tratarse esas
comunicaciones habidas en ciertas relaciones especiales, como son las
que tienen lugar entre amigos o en ciertos ámbitos profesionales.
Obsérvese que la confidencialidad tiene una doble cara y una doble
función9: de una parte, ocultar a los demás, en general, la propia intimi-
dad; de otra, comunicarla a ciertas personas en quien se tiene especial
confianza y que se llaman “confidentes”. Lo cual responde a una doble
necesidad que todos, desde niños, experimentamos: la de tener secretos y
la de revelarlos a ciertas personas con las que mantenemos una especial
relación; es decir, la de ser dueños de nuestra intimidad y la de hacer con-

tra lengua.
6. K. GREENAWALT, “Privacy”, en W. REICH (1978).
7. F. D. SCHOEMAN, “Privacy. Philosophical dimensions of the literature”, en SCHOEMAN (1984).
8. Coincide en señalar los mismos elementos A. SIMMEL en la entrada “Intimidad, esfera de la”,
de la Enciclopedia Internacional de las Ciencias Sociales (vol. 6, Aguilar, Madrid 1975, pp.
247-252), si bien cree, al contrario que Schoeman, que el propio concepto de intimidad
incluye también un elemento normativo: “El concepto de intimidad está relacionado con los
de soledad, secreto y autonomía, pero aquella palabra no es sinónima de éstas. Además de
los aspectos puramente descriptivos de la intimidad como aislamiento de la compañía, la
curiosidad y la influencia de otros, la intimidad implica un elemento normativo: el derecho

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112 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

fidencias. Por eso, la confidencialidad, en un sentido amplio, es un con-


cepto correlativo y prácticamente equivalente al de intimidad, entendida
ésta como ese ámbito o reducto de información sobre uno mismo que
sólo el propio sujeto tiene derecho a controlar. Más estrictamente, la con-
fidencialidad consiste en la protección o el secreto que se deben mante-
ner acerca de las comunicaciones habidas en ciertas relaciones especia-
les como lo son, por ejemplo, las de los profesionales sanitarios con sus
pacientes. Pueden señalarse la siguientes diferencias entre intimidad y
confidencialidad:

Intimidad Confidencialidad

1. Se aplica a los individuos con 1. Se aplica sólo a relaciones de


respecto a otros. personas entre sí o con instituciones.

2. Concierne, entre otras cosas pero 2. Concierne a la difusión de la


básicamente, al acceso a la información previamente revelada.
información acerca de sí mismo.

3. Controlada por el interesado. 3. Controlada por la persona a la cual se


ha abierto el ámbito de la intimidad.

4.3. EL VALOR DE LA INTIMIDAD

El valor de la intimidad se apoya fundamentalmente en dos tipos de


argumentos: (1) Su necesidad para ciertas dimensiones esenciales del suje-
to, como es su carácter moral y el mantenimiento de su dignidad personal.
(2) Su necesidad para la existencia de relaciones especialmente intensas y
profundas, relaciones “de intimidad”.

4.3.1. LA INTIMIDAD Y LA DIGNIDAD DE LA PERSONA

Buena parte de las argumentaciones en defensa de la intimidad se cen-


tran en la relación entre el respeto a la misma y el respeto a la dignidad
de la persona. Esta línea de pensamiento sostiene que el bien de la inti-
midad está profundamente conectado con el reconocimiento del carácter
moral de la persona, su dignidad, su integridad, su unicidad y su autono-
mía. Todo eso es lo que estaría en juego en el respeto a la intimidad.

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4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 113

Es una experiencia humana muy general la necesidad de mantener un


mundo interior propio, oculto a los demás, constituido por sentimientos,
hechos, ilusiones o frustraciones; interioridad que parece necesaria para
vivenciarse como persona. La persona necesita tener el poder de estable-
cer la línea fronteriza entre lo oculto y lo público. La apertura total pare-
ce psicológicamente insoportable, y cuando se fuerza, cuando alguien
penetra en ese mundo interior por la fuerza, tal invasión es vivida como
una violación de la persona.
Además, si una persona estuviera completamente sometida a la luz
pública, perdería su autonomía y la conciencia de sí como individuo, es
decir, su personalidad moral. Acabaría siendo simplemente una parte de
una masa indiferenciada. Los comportamientos sociales de respeto a una
esfera de intimidad, convertidos en ritos, permiten que la persona tome
conciencia de sí como sujeto moral distinto, sujeto independiente que hace
sus propias valoraciones según criterios personales, no necesariamente
siguiendo patrones sociales, y que tiene sus propios fines y proyectos10.

4.3.2. LA INTIMIDAD Y LAS RELACIONES INTERPERSONALES

Algunos defensores de la privacidad acentúan el papel que ésta juega


en el establecimiento de relaciones personales y en el mantenimiento de
ámbitos de relación íntima. Las relaciones íntimas, que implican amor,
confianza y amistad se basan en abrir parte del propio interior, lo que
supone la posesión en exclusiva de esa interioridad. Así pues, la privaci-
dad, al permitir la conciencia y el ser dueño de sí, es condición necesaria
de la amistad, el amor y otras relaciones personales no tan íntimas.
Eso por lo que respecta a las relaciones íntimas. Pero se ha señalado tam-
bién11 que la existencia de una esfera privada es decisiva igualmente para
mantener al mismo tiempo la integridad individual y las relaciones sociales
importantes. Si toda nuestra personalidad estuviera a la luz en todo tipo de
relaciones, con frecuencia surgiría un desacuerdo profundo acerca de valo-
res, etc., que a veces podría impedir la necesaria cooperación. La intimidad
evita ese peligro manteniendo algunos aspectos delicados de nuestra vida

al control exclusivo del acceso a la esfera privada”. (p. 247)


9. Cf. WINSLADE, W. J., “Confidentiality”, en REICH, W.T. (1978).
10. Véase REIMAN, J.H., “Privacy, Intimacy, and Personhood”, Philosophy and Public Affairs, 1976;
6: 26-44; así como SCHOEMAN, “Privacy and intimate information”, en SCHOEMAN (1984: 413-
416).

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114 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

fuera del campo de esas relaciones. Viene así a plasmar nuestro reconoci-
miento de los límites del hombre para salir airoso de situaciones en las que
existe al mismo tiempo desacuerdo y necesidad de cooperación.
En la misma línea, y frente a los escépticos ante el valor moral de la
intimidad, F. SCHOEMAN12 argumenta que no siempre es deseable un cono-
cimiento máximo del otro. La revelación de información íntima sólo cabe
(es apropiada y puede tener lugar) en un tipo de relación especial, que se
caracteriza por una cierta implicación mutua. Fuera de ahí es contrapro-
ducente, y ello a la vez en razón del oyente (que no puede responder libre
y positivamente a ese tipo de exigencia en cada relación) y en razón del
hablante (que necesita que el otro comprenda el significado que para él
tiene la información compartida. Tampoco sería deseable un mundo en el
que todas las relaciones fueran de ese tipo. Ni puede decirse que haya
engaño en otros casos. La psicología social y clínica y la sociología expli-
can que la persona adopta diversos roles y presenta diversas facetas según
el contexto. Si no existiera esa multiplicidad (si no hubiera intimidad),
alguna de sus dimensiones se perdería.
A este respecto, son interesantes los estudios de E. GOFFMAN en rela-
ción con la deferencia y los rituales de presentación (invitaciones, salu-
dos, etc.) y de evitación; éstos están constituidos por todos aquellos com-
portamientos y fórmulas de cortesía que llevan a mantener una distancia
con respecto al receptor, respetando así lo que Simmel llamó la “esfera
ideal” alrededor de la persona. Dicho con otras palabras, serían fórmulas
destinadas a no violar la intimidad del individuo, y entre ellas destacan las
diversas formas respetuosas de trato (uso del “usted”) así como la evita-
ción del contacto físico. Es interesante que GOFFMAN resalta la constante
tensión entre los rituales de presentación y los de evitación, que viene a
ser la tensión entre la necesidad de interacción y la exigencia de respeto
a la intimidad de cada ser humano13.
Quizás todo ello se podría resumir diciendo que la intimidad es:

• el ámbito de construcción de la individualidad. Se necesita un míni-


mo de aislamiento para mantener el equilibrio mental y desarrollar
un pensamiento individual.

11. Véase R. GAVISON, “Privacy and the limits of law”, Yale Law Journal, 1980; 89: 421-71; en
SCHOEMAN (1984: 346-402).
12. “Privacy and intimate information”, en SCHOEMAN (1984: 404-410).

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4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 115

• el ámbito de la libertad, donde no llega la censura, y el individuo no


se ve obligado a seguir normas sociales.
• la condición para las relaciones de intimidad, es decir, para el man-
tenimiento de relaciones máximamente intensas y sinceras.

4.4. EXIGENCIAS ÉTICAS DE LA INTIMIDAD

Hemos señalado tres dimensiones de la intimidad entendida en senti-


do amplio: soledad o apartamiento físico, autonomía y secreto. Cada una
de ellas tiene sus exigencias morales y demanda ciertos planteamientos
éticos bajo el común denominador del respeto.

4.4.1. EL RESPETO A LA INTIMIDAD FÍSICA

El primero de los componentes mencionados, lo que podríamos llamar


intimidad física, exige una determinada actitud de respeto por parte del
profesional de enfermería. Como ha descrito acertadamente E. GOFFMAN14,
en sus relaciones sociales el hombre “actúa”, pone en escena un com-
portamiento. Es lo que hacemos, por así decir, delante del telón del esce-
nario de nuestra vida, que constituye lo que el citado autor denomina pre-
cisamente región anterior o escenario (frontstage). Frente a esa región
–que es el lugar de la actividad social en general– distingue una región
posterior, el trasfondo escénico (backstage), donde el individuo se quita
toda máscara, y que constituye el ámbito de la libertad, la autenticidad y
la familiaridad. Es allí (espacios privados de la vivienda) donde se desa-
rrollan actividades en las que no cabe representación. Pues bien, esa
región de detrás del telón corresponde a la esfera de la intimidad15.
Las situaciones propias del cuidado profesional de la salud exigen con
frecuencia una desvelación de aspectos de la intimidad corporal, aspectos
que normalmente quedan reservados para esas relaciones especiales y
limitadas de familiaridad y complicidad. Se podría decir que ponen a la
persona cuidada en condiciones que le fuerzan a compartir aspectos de
esa intimidad suya con el cuidador. En términos de GOFFMAN, la nueva
interacción (demanda y prestación de cuidados por razones de enferme-
dad) obliga a reubicar las barreras de la intimidad, dando acceso a ella al

13. GOFFMAN, E., “The Nature of Deference and Demeanour”, American Atrhopologist, 1956; 58:
473-502. Véase BÉJAR (1988: 159).

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116 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

cuidador profesional. Este se ve situado, de esa manera, en una relación


de excepcional proximidad gracias a la cual, por ejemplo, ciertos niveles
de contacto que normalmente serían inapropiados, resultan naturales e
incluso benéficos. Pero no hay que perder de vista, a la vez, que tales
situaciones suponen la intromisión de una persona en principio extraña, el
profesional cuidador, en aquella región posterior, escondida. La sensación
del enfermo debe de ser que alguien, de repente, ha descorrido el telón
que protegía su cuerpo. El enfermero o enfermera no debe olvidar esto,
por mucho que para él las situaciones sean repetidas. La rutina no debe-
ría nunca llegar a impedir que se actúe respetando el pudor del paciente
y con la delicadeza que exige la intimidad de las personas. En concreto,
el cuidador debe procurar que la desvelación de la intimidad corporal (1)
se limite a los aspectos indispensables: por ejemplo, como sabe todo buen
profesional, para hacer la cama a un enfermo desnudo no es preciso dejar
plenamente al descubierto su desnudez; y (2) sobre todo, se limite a las
personas indispensables por participar en el cuidado. Probablemente, lo
que más molesta a la persona enferma es verse expuesta a personas aje-
nas, ya sean compañeros de habitación, visitas o incluso estudiantes que
se limitan a observar. Las relaciones de intimidad, según los sociólogos,
demandan participantes y no admiten observadores. Y la relación de cui-
dar, cuando se pone en juego la intimidad de la persona cuidada, debería
siempre quedar vedada a los observadores.

4.4.2. EL RESPETO A LA CONCIENCIA Y LA AUTONOMÍA

Con el segundo de los sentidos de intimidad arriba mencionados tie-


nen que ver muchos problemas éticos que se plantean en el terreno de la
asistencia sanitaria. La mayor parte de ellos relacionados con la autono-
mía del paciente (derecho a morir, consumo de drogas, aborto, experi-
mentación), pero algunos también con la libertad del profesional, como
es el caso de la objeción de conciencia. De modo general, en ellos se
plantea el conflicto entre la autonomía del individuo y otros bienes que
han de ser buscados y defendidos por el profesional o por el Estado.
Desde el punto de vista de la relación entre el profesional de enferme-
ría (o sanitario en general) y el paciente, la autonomía de éste es un princi-
pio fundamental que ha de ser respetado por lo general, si bien puede haber
casos conflictivos por tener el profesional también el deber de actuar, según
el principio de beneficencia, en el mejor interés del paciente. Este es todo

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 117

un campo, muy interesante y bastante estudiado, al que dedicaremos fun-


damentalmente el capítulo 6, relativo al consentimiento informado. Tratare-
mos también (capítulo 7) el tema de la objeción de conciencia, donde es la
intimidad del profesional, en una de sus dimensiones, la que se halla en
juego.

4.4.3. EL RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD

En relación con el tercer sentido, la obligación correspondiente en el


profesional es la confidencialidad o el secreto. La persona puede revelar
partes de su mundo interior a otros (confidencias). La confidencia es un don,
porque el otro nos entrega en ella parte de lo más profundo de sí mismo. Y
debe suscitar en nosotros el respeto propio de estar ante algo en cierto modo
único y sagrado, el misterio de la persona, y por ello ser tratada con lealtad,
que exigirá no compartir con otros sin permiso esa confidencia.
Ese deber de lealtad se enfrenta a la tentación de la curiosidad y de una
especie de vanidad. Parece como si el secreto guardado por el otro fuera
mirado como un reto y la curiosidad nos empujara a intentar descubrirlo.
Y al mismo tiempo, cuando conocemos algún secreto acerca de los
demás, parece que revelarlo nos hiciera sentir superiores y nos propor-
cionara por ello alguna satisfacción.
Vamos a dedicar a ello el resto del capítulo, pero quede aquí señala-
do que esta obligación de confidencialidad tiene que ver sólo con uno de
los posibles sentidos (si se quiere el más importante) de la intimidad. No
hay, pues, sino una correspondencia parcial entre una y otra.

4.5. EL SECRETO PROFESIONAL

4.5.1. TIPOS DE SECRETO

Suelen distinguirse en moral los siguientes tipos de secreto16:

• secreto natural: aquel que viene exigido por la propia naturaleza de


su contenido; es decir, el que tiene por objeto lo que pertenece al
ámbito íntimo de la persona, en el sentido estricto antes explicado.
• secreto prometido: el que está basado en la existencia de una pro-
mesa, que es efectuada al interesado por parte de quien recibe la

14. La presentación de la persona en la vida cotidiana, Amorrortu, Buenos Aires, 1959.

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118 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

información después de haber conocido ésta. La promesa no exis-


tía, por tanto, antes de que se tuviera acceso a la información obje-
to del secreto.
• secreto confiado o pactado: el que se fundamenta en la existencia
de un pacto o contrato más o menos explícito por el cual una per-
sona transmite información y la otra se compromete a no revelarla.
Puede considerarse que se da también aquí una promesa, al menos
implícita, pero en este caso, a diferencia del anterior, la promesa de
secreto es previa al conocimiento del asunto y una condición bajo
la cual se obtiene la información.

El secreto profesional es considerado por lo general como una variante


del secreto pactado, por entenderse que, al asumir una profesión o al enta-
blar relación profesional con un cliente, se establece un acuerdo tácito por
el cual la información que el profesional conoce debe ser guardada bajo
secreto. El secreto profesional consiste, pues, en el compromiso de no divul-
gar aquello que es conocido mediante el desempeño de una profesión;
compromiso que es adquirido por el profesional mediante un pacto tácito
que realiza con la sociedad por el hecho de asumir la profesión.

4.5.2. EXTENSIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

Consideremos, por un lado, cuál es el objeto del secreto profesional.


Hay que decir que incluye, desde luego, todo aquello que, perteneciendo
al ámbito de la intimidad del paciente, es conocido por el profesional en
el ejercicio de sus funciones, sea mediante manifestación espontánea o
provocada del propio interesado, sea por cualquier otra vía. Pero no se
limita a eso, sino que afecta también a todo aquello que, sin formar parte
de ese ámbito íntimo, se ha conocido acerca del paciente en el estricto
ejercicio profesional o con ocasión de tal ejercicio, incluso el mismo
hecho del ingreso o de la prestación sanitaria. Parece obvio que hay que
tener especial cuidado con aquello que, si se diera a conocer, podría
resultar para el interesado (o allegados) perjudicial, humillante o deshon-
roso. Pero en realidad cualquier cosa que él desee mantener oculta a los
demás, es objeto del secreto. Y por ello, cuando no conozcamos su volun-
tad, lo más acertado será actuar con la máxima discreción. Tal deber se
extiende más allá de la muerte de la persona interesada, no sólo porque
familiares aún vivos pueden hallarse también implicados, sino también y

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 119

sobre todo, porque la memoria del difunto exige igualmente respeto al


ámbito de lo privado. La muerte del otro no nos da derecho a abrir las
puertas de su intimidad.
Por otro lado, hemos de preguntarnos a quién afecta esta obligación.
Desde luego, a todos los profesionales sanitarios. También a aquellos otros
profesionales que, sin ser sanitarios, colaboran con éstos y, por sus fun-
ciones, tienen igualmente acceso a información de carácter confidencial,
como son los administrativos o los técnicos en informática.
El cada vez más necesario trabajo en equipo hace que sean varios los
profesionales que han de compartir la información acerca del paciente
por colaborar en su asistencia. Es lo que se denomina secreto profesional
compartido. Esto significa, desde luego, que uno no está obligado a man-
tener el secreto frente a aquellos otros profesionales, por así decirlo, impli-
cados en el caso (y en la medida en que lo están). Ahora bien, pueden
plantearse conflictos cuando el enfermo pide expresamente, por ejemplo
a una enfermera, que ni siquiera al médico le transmita la información
confiada: en principio, tal petición habrá de ser tomada en cuenta, pero
después habrá que valorar la gravedad de las consecuencias que se pue-
dan derivar de ello.
Por lo demás, son pertinentes a este respecto las consideraciones que
hace E. FROMM (1970) sobre la diferencia entre interés y curiosidad.
Interés, nos dice, se deriva del latín inter-esse (ser entre) y por eso, en la
acepción que aquí nos importa, significa trascender el propio yo, estar
abierto a lo que hay más allá de uno mismo, e implica estar dispuesto a
la acción. Frente a estos caracteres de actividad y trascendencia del suje-
to, propios del interés, la curiosidad es básicamente pasiva y egocéntri-
ca; el curioso “quiere que lo nutran de conocimientos y sensaciones”.
Podríamos decir que en el interés la atención se centra en el/lo otro de
modo sincero y consecuente, mientras que en la curiosidad se busca la
satisfacción propia y el otro es tratado, no como un fin, sino como un
medio. El interés profundiza y respeta; la curiosidad “mariposea” y, de
algún modo, utiliza. Por ello, “el chisme es el terreno donde la curiosi-
dad se ve satisfecha”, concluye FROMM.
Las consecuencias de aplicar esta distinción a nuestro campo no nece-
sitan ser expuestas con detenimiento. Pues no resulta difícil para cada uno
decidir cuándo, al buscar o transmitir información acerca de un enfermo,

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120 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

es guiado por la simple curiosidad o se mueve en el terreno moralmente


firme del interés. Tal distinción ayuda a establecer una separación entre lo
que es éticamente aceptable y lo que no lo es en este terreno de la comu-
nicación dentro del equipo asistencial.
Dada la generalización del uso de medios informáticos para el mane-
jo de los datos en la asistencia sanitaria, se hace necesaria una reflexión
sobre sus implicaciones desde el punto de vista de la confidencialidad.
Aunque en sí mismos tales medios representan sencillamente una herra-
mienta útil, la potencia de almacenamiento de datos y la rapidez en su
transmisión y combinación con otros datos, convierten a la informática en
una amenaza importante para la confidencialidad de los registros clínicos.
La conjunción de la potencia informática, de una parte, con una cierta
ligereza o irresponsabilidad en quienes manejan los datos, por otra, repre-
sentaría para los intereses de los pacientes un peligro mucho mayor que
todo el chismorreo antes criticado, porque la información acerca de diver-
sos aspectos de la vida y la salud de las personas atendidas podría caer en
manos de quienes tuvieran intereses no coincidentes con los de aquellas.
No hay inconveniente, desde el punto de vista ético, en hacer uso de
archivos que contienen información sanitaria confidencial para transferir
información de cara a realizar investigaciones, evaluaciones de calidad u
otros estudios similares, siempre que se oculte la identidad de los pacien-
tes y la información entregada no permita en modo alguno identificar a
pacientes particulares. Pero es necesario poner por parte de todos los
implicados (no sólo enfermería) el interés y los medios adecuados para
que el derecho de los pacientes a la confidencialidad de los datos de su
historia se proteja adecuadamente y los bancos de datos que se generan
en la asistencia sanitaria no pasen a manos de personas o instituciones
ajenas, que puedan utilizarlos para sus propios fines.

4.5.3. EL SECRETO PROFESIONAL EN LOS CÓDIGOS


La discreción se ha considerado siempre una virtud importante en enfer-
mería. Y desde que esta profesión ha empezado a reconocerse a sí misma
como tal y a darse una ciertas normas condensadas en forma de códigos,
en ellos ha figurado el deber de mantener el secreto sobre la información
obtenida en el ejercicio profesional. Ya en el llamado Juramento Florence
Nightingale, redactado en 1893, se dice:

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 121

Consideraré como confidencial toda información que me sea revelada en el


ejercicio de mi profesión, así como todos los asuntos familiares de mis
pacientes17.

Este compromiso de confidencialidad se recoge también en el código


del C.I.E. desde la versión inicial de 1953. Se mantiene en las versiones
revisadas de 1973 y 2000, indicando al mismo tiempo que se ha mante-
ner reserva sobre la información personal y que se ha de ser discreto cuan-
do haya que compartirla.
El Código Deontológico de la Enfermería Española de 1989 recoge tam-
bién este deber:

La Enfermera/o guardará en secreto toda la información sobre el paciente


que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo (artículo
19).

Si bien dedica los dos artículos siguientes a precisar ciertos límites:

La Enfermera/o informará al paciente de los límites del secreto profesional y


no adquirirá compromisos bajo secreto que entrañen malicia o dañen a ter-
ceros o a un bien público (artículo 20).
Cuando la Enfermera/o se vea obligada/o a romper el secreto profesional por
motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupación
ha de ser la seguridad del paciente y procurará reducir al mínimo indispen-
sable la cantidad de información revelada y el número de personas que par-
ticipen del secreto (artículo 21).

Representa un paso adelante en la protección de la intimidad del


enfermo el que su derecho a la confidencialidad de los datos relativos a
su salud haya sido reconocido en documentos como el llamado Conve-
nio de Oviedo (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedi-
cina, acordado por los países europeos en 1997), así como en algunas
leyes. En España, la Ley General de Sanidad (1986), en su artículo 10.3
fija el derecho del paciente “a la confidencialidad de toda la información
relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias”.
Igualmente, la posterior ley 41/2002 reconoce este derecho (véase el cap.
III, art. 7).

15. Véase BÉJAR, (1988: 159-61).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


122 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

4.5.4. FUNDAMENTO MORAL DEL SECRETO PROFESIONAL

El fundamento moral del deber de guardar el secreto profesional es


doble:

1) Antropológico. Podemos denominarlo así, porque tiene sus raíces en


el ser profundo de la persona humana. El respeto a la persona, que nece-
sita ese ámbito de intimidad, exige no entrometerse más allá de donde el
propio sujeto permite. Este fundamento es válido para toda aquella infor-
mación vinculada al ámbito de lo íntimo.
El hombre siente, es verdad, una tendencia a expresarse a sí mismo.
Pero junto a ella experimenta también una “impulsión al secreto”18. Ambas
son igualmente profundas y respetables y constituyen dos ámbitos perso-
nales que cada uno delimita a su manera. En palabras de Unamuno, “uno
es el hombre de todos y otro el hombre de secreto”19. Tratar al otro como
persona, como “fin en sí mismo”, implica respetar su intimidad. Cuando
no se respeta, estamos tratando al otro como un objeto.

2) Utilitarista. Es decir, radicado en las beneficiosas consecuencias de la


práctica del secreto. Es conveniente guardar el secreto para mantener la
confianza del paciente en el profesional, lo que a su vez redunda en una
mayor eficacia del servicio profesional. La confidencialidad cumple una
función socialmente muy importante, pues al garantizar que en ciertas rela-
ciones especiales (como lo son las que se dan entre el enfermo y el profe-
sional sanitario) se excluye a los demás del acceso a la información, se está
facilitando la comunicación por el enfermo, en dichas relaciones, de aspec-
tos de su intimidad; comunicación que es absolutamente necesaria para
conseguir lo que en ellas se persigue. Probablemente, todo profesional de
enfermería conoce por propia experiencia lo beneficioso que puede ser
para el enfermo expresarse libremente y compartir sus problemas, inquie-
tudes y sentimientos; hasta el punto de que facilitar dicha expresión cons-
tituye con frecuencia un objetivo de su actividad profesional. El paciente
revelará aspectos de su intimidad, relacionados o no con la enfermedad,
unas veces porque lo considere necesario y otras debido a su estado aní-
mico; y no deseará que sus confidencias sean dadas a conocer.

16. Cf. ARROYO, P. (1988); GAFO, J. (1994).


17. TATE, B. L. (1977).
18. Cf. LAIN ENTRALGO, P., Sobre la amistad, Revista de Occidente, Madrid 1972.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 123

Nótese que este fundamento es válido incluso para aquella informa-


ción que, sin formar parte de lo que estrictamente podemos llamar íntimo,
sin embargo su difusión puede perjudicar al paciente o sencillamente no
ser deseada por él.
Así pues, resumiendo, la confidencialidad se asienta sobre una doble
base: por un lado, las ventajas de su práctica, su utilidad e, incluso, su
función social; por otro, el valor de toda persona y su derecho a que la
intimidad le sea respetada.

4.5.5. LÍMITES DEL SECRETO PROFESIONAL

El respeto a la intimidad, aunque importante, no está libre de verse en


conflicto con otros deberes. El deber de guardar secreto no es absoluto,
como no lo es tampoco el valor de la intimidad. Puede chocar, y de hecho
lo hace, con otros deberes que de esa manera marcan sus límites.
Es difícil establecer claramente esos límites, pero sí podemos señalar
las situaciones de conflicto más frecuentes e indicar algunos criterios que
se han de tener en cuenta para abordarlas.
Hay que considerar, por otro lado, que probablemente las actuacio-
nes carentes de respeto a la intimidad personal, en el sentido de faltar al
deber de guardar secreto, se producen la mayoría de las veces por
inconsciencia o ligereza; es decir, por no ser conscientes los profesiona-
les de la importancia de la intimidad o por tomar a la ligera las revela-
ciones de los pacientes o lo que se conoce acerca de ellos en el ejerci-
cio profesional. La familiaridad, la rutina y la falta de reflexión pueden
provocar que pasemos por encima de la intimidad de los sujetos sin caer
en la cuenta de que estamos pisando un terreno sagrado. Tales actuacio-
nes constituirían sencillamente una falta contra los deberes profesiona-
les, que hemos de procurar evitar. Otras veces, las menos, podría quedar
el deber de secreto relegado por el conflicto con otros deberes. Qué se
deba hacer en estas situaciones de conflicto es algo que hay que diluci-
dar en cada caso concreto. Habrá que analizarlo y, tomando en cuenta
todas las circunstancias, decidir si debe prevalecer o no el deber de guar-
dar secreto.
Las situaciones más típicas en las que dicho deber entra en conflicto
son aquellas en las que está en juego, además de la intimidad del pacien-
te, alguno de estos otros valores:

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


124 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

a. La vida o la salud del propio paciente. Se da este caso, por ejemplo,


cuando un enfermo nos manifiesta ideas de suicidio. Al deber de
guardar secreto se opone entonces el de beneficencia/no malefi-
cencia del sanitario, que le obliga a proteger de daños al paciente.
Si lo que está en juego es la vida, es generalmente aceptado que ésta
constituye un bien superior al de la intimidad, de manera que se
consideraría aceptable violar el secreto profesional. El asunto esta-
ría menos claro si la amenaza fuera para la salud, pero no para la
vida. Dependería entonces de la gravedad del riesgo, la importancia
de lo revelado, las consecuencias para otros, etc., aspectos que
habrían de analizarse en cada caso concreto.
b. La vida o la salud de otros, la salud pública: de ahí que se haya reco-
nocido la obligación de declarar enfermedades infecciosas o tras-
tornos mentales que signifiquen un peligro social. En época recien-
te, el SIDA ha planteado especiales problemas20. De una parte, se
trata de una enfermedad con estigma, de manera que quien la pade-
ce, al ser conocida su situación, queda marcado socialmente y
expuesto a algunas formas de discriminación. De otra, es una enfer-
medad sumamente grave y pueden darse circunstancias en las cua-
les, para evitar el contagio, sea necesario que se revele la condición
de enfermo de alguien.
c. Otros derechos de terceras personas, el ejercicio de la justicia y el
bien general de la sociedad: por ello se declaran los malos tratos, o
las heridas producidas en posibles delitos, y se colabora con la justi-
cia cuando el juez lo exige. Todo ello en razón del superior valor
reconocido en principio a la justicia. Sin embargo, puede haber situa-
ciones concretas en las que la prioridad no sea tan clara. En todo
caso, cuando el profesional se vea moralmente (quizás también legal-
mente) obligado por estas razones u otras parecidas, a desvelar infor-
mación confidencial, ha de tener en cuenta que no debe revelar más
que aquella que resulte necesaria para el ejercicio de la justicia.
Además, hay que tener en cuenta que puede haber leyes injustas, a
cuyo cumplimiento uno no está moralmente obligado a contribuir.
Asunto éste que nos remite al tema de la objeción de conciencia.

19. M. DE UNAMUNO, Cancionero. Diario poético (1928-1936), en Obras Completas, vol. VI


(Poesía), Ed. Escelicer, Madrid 1969, p. 1370.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 125

Pero la vida es variada y compleja y nos ofrece casos concretos en los


cuales el conflicto es difícil de resolver. En tales casos es necesario pro-
ceder con cautela y con un cierto método que nos permita clarificar lo
más posible los valores en juego y decidir con el máximo de racionalidad.

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126 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

PREGUNTAS PARA LA REFLEXIÓN Y EL DEBATE21

(Para planteárselas respecto al Centro donde uno trabaja o hace prácticas)

1. Al realizar la higiene del paciente, ¿se le protege cerrando la puerta o


colocando biombos cuando es preciso? ¿Se procura tener cubiertas sus
partes íntimas siempre que la tarea lo permita? ¿Habla el personal de
enfermería con el enfermo y no entre sí? ¿Se siguen las mismas pautas
aun con enfermos dementes o inconscientes?
2. ¿Se garantiza la confidencialidad de la historia clínica o puede tener
acceso a ella cualquier persona no implicada en el cuidado del
paciente? Con frecuencia, en los centros sanitarios se permite acceder
a la historia clínica de los pacientes a cualquier persona que trabaje
en la institución. ¿Te parece compatible esta práctica con el debido
respeto a la intimidad de los enfermos?
3. ¿Se realizan entre el personal de enfermería comentarios inadecuados
usando información confidencial? ¿También en presencia de visitas o
personas ajenas? ¿Qué actitud se debe tomar si esto ocurre?
4. ¿Se puede respetar la intimidad de un paciente en una habitación
compartida? ¿Qué precauciones se han de tomar? ¿Reúnen las habita-
ciones las condiciones adecuadas para favorecer esa intimidad? En
general, ¿qué crees que entorpece o dificulta más el respeto a la inti-
midad de los pacientes, las instalaciones inadecuadas del centro, la
organización del trabajo o las actitudes de los profesionales?
5. ¿Se tutea al paciente por sistema corriendo el riesgo de hacerlo en
contra de sus deseos?

CASO PARA ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

Adolescente con posible embarazo

Sonia Méndez, de 15 años de edad, acababa de pasar una revisión


por haber sufrido una fractura de tobillo hacía seis meses. La fractura
había curado perfectamente, sin complicaciones, pero el nivel de hemo-
globina estaba bajo, en el límite de la normalidad. Como medida pre-
ventiva fue remitida a María Garza, una enfermera de Atención Primaria,
para consejo dietético. Sonia le confió en seguida que creía estar emba-
razada y que no quería que lo supiera nadie, ni siquiera su madre. Tras
unas pocas preguntas, María vio que Sonia no tenía claro lo que iba a

20. Cf. “AIDS and a Duty to Protect”, Hastings Center Report, vol. 17, nº 1 (1987) pp. 22-23;

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


4. RESPETO A LA INTIMIDAD. EL SECRETO PROFESIONAL 127

hacer respecto a la continuación o no de su probable embarazo. Antes


de que la enfermera pudiera comenzar a ayudar a Sonia a pensar sobre
ello, entró la madre de ésta. La Sra. Méndez dijo que Sonia había tenido
náuseas y se sentía cansada últimamente, y preguntó a María si ella tenía
idea de cuál podría ser la causa. Mientras María pensaba la respuesta,
vio cómo Sonia la observaba fijamente en silencio. ¿Qué debe hacer
María? (Cf. BENJAMIN y CURTIS (1992).
Analiza el caso con el método propuesto en el apéndice tratando de
llegar a alguna conclusión fundamentada sobre cuál sería la mejor forma
de actuar por parte de la enfermera.

GUÍA PARA EL ANÁLISIS Y LA DISCUSIÓN

1. Recogida de datos
Entre otras cosas, hay que tomar en cuenta que se trata de una menor,
que quien se interesa es su madre y que el embarazo no está confirma-
do.

2. Planteamiento
Parece que estamos ante un conflicto entre el deber de guardar el secre-
to profesional y el deber de beneficencia hacia la chica, que nos exigiría
buscar lo mejor para su salud y su bienestar. Puede pensarse que está
también en juego la defensa de una vida humana en germen, pero en rea-
lidad esto no es algo que haya de entrar en el planteamiento inicial y
principal, por dos razones: primera, que el embarazo no está confirma-
do, y segunda y fundamental, que desconocemos los efectos que la reve-
lación a la madre pudiera tener sobre la decisión respecto al embrión. Si
el embarazo se confirma, habrá de tenerse en cuenta el valor de la nueva
vida humana que ahí aparece, pero eso no nos debe llevar a pensar que
lo principal que aquí se plantea es un caso de posible aborto. El conflic-
to principal no debe plantearse en términos relativos al aborto.

3. Análisis y razonamiento
A mi entender, este problema no se puede abordar correctamente sin dis-
tinguir dos momentos:
1. En primer lugar, la situación actual que se presenta en el caso; es decir,
la enfermera con la chica y la madre en la consulta y con la sospecha de
un embarazo que no ha sido confirmado. ¿Se dan circunstancias que jus-
tifiquen la violación del secreto profesional? Probablemente, las razones
para romper el secreto no sean suficientes en ese momento.

ÉTICA
ÉTICA DE DE
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128 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

2. En segundo lugar, cabe plantear cómo debe actuarse cuando tengamos


los resultados de la prueba de embarazo. Si no se confirma, no habría con-
sideraciones nuevas que añadir a la situación anterior. Si se confirma,
entran en juego nuevos factores. Por un lado, mayor necesidad de ayuda de
parte de la chica; por otro, el bien de terceros, como es el embrión. Salvo
circunstancias anormales que no se mencionan pero habría que explorar
(relaciones especialmente patológicas entre madre e hija, por ejemplo), la
nueva situación hace pensar que una chica tan joven necesita la ayuda de
su familia para abordarla con solvencia y garantías; para sí misma en pri-
mer lugar, y también para el embrión. Hacer en este caso una excepción al
secreto profesional podría no ir ni contra el debido respeto a la intimidad,
ni contra la confianza de la sociedad en los profesionales de la enfermería.

4. Conclusión.
Debe concluirse cuál sería la conducta recomendable, en la primera situa-
ción y en la segunda. No tiene por qué ser la misma en uno y otro caso.

PARA PROFUNDIZAR EN EL TEMA

BÉJAR, E. (1988), El ámbito íntimo. Privacidad, individualismo y modernidad,


Alianza Editorial, Madrid.
DURÁN ESCRIBANO, M. (1999), “La intimidad del cuidado y el cuidado de la intimidad:
Una reflexión desde la ética”, Revista Rol de Enfermería 22 (4): 303-7.
ELIZARI, F. J. (1990): “El secreto profesional y el SIDA”, Dolentium Hominum, 13:
240-242.
SCHOEMAN, F. D. (ed.) (1984), Philosophical Dimensions of Privacy: An Anthology,
Cambridge University Press, Cambridge.
WINSLADE, W. (1978): “Confidentiality”, en REICH, W. T. (coord.), Encyclopedia of
Bioethics, The Free Press, Nueva York.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Capítulo 5
La información al paciente

5.1. CONSIDERACIONES PREVIAS: TIPOS DE INFORMACIÓN AL PACIENTE

Dado que suele haber una cierta confusión en el tratamiento de los


temas relativos a la información, es conveniente de entrada establecer
algunas distinciones. Para empezar, no vamos a tratar ahora el asunto de
cómo debemos manejar la información que obtenemos sobre el pacien-
te en el ejercicio de la profesión. Este es el tema del secreto profesional y
la confidencialidad, objeto del capítulo anterior. Se trata aquí de otro
asunto, como es la información que se debe dar al paciente –y por quién–
acerca fundamentalmente de los aspectos que le importan de su salud y
de la asistencia sanitaria que recibe. Nos importa ahora, pues, la infor-
mación que se dirige al paciente. Propiamente habría que distinguir tres
tipos básicos dentro de esa información:

5.1.1. INFORMACIÓN DE CARÁCTER GENERAL

El primero es el de la información de carácter general acerca del cen-


tro asistencial, que comprende todo aquello que puede servirle al enfer-
mo para sentirse más orientado, seguro y, como consecuencia, tranquilo.
Incluye aspectos que pueden ser igualmente atendidos por personal
administrativo propio del Servicio de Admisión, como horarios de visitas,
normas, derechos o funcionamiento económico. Otros aspectos serán
más bien incumbencia del personal de enfermería, básicamente de la
enfermera que recibe al paciente, cuando se trata de un ingreso hospita-
lario. Hay que tener en cuenta que el hospital es un medio extraño, que
130 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

a veces se vive como hostil y amenazante por quien no lo conoce e ingre-


sa en él como paciente. En todo caso, produce una gran sensación de
inseguridad y también genera una cierta ansiedad. Quien no haya tenido
esa vivencia, conviene que escuche a alguien que haya pasado por ella,
para comprender mejor la vulnerabilidad que experimenta quien acude
enfermo al hospital. A ello hay que añadir que en personas mayores el
ingreso hospitalario provoca a veces episodios de desorientación tempo-
roespacial. Por todo ello, es muy importante para el paciente esta infor-
mación general, que incluirá, entre otras cosas: el nombre del médico
que se responsabiliza de él, e idealmente las horas de visita, los horarios
y las vías para poder hablar con él; el nombre de la enfermera que en
cada turno se hace cargo de su cuidado; la forma de llamar al control de
enfermería, así como de comunicarse con el exterior; el modo de poner-
se en contacto con ciertos Servicios del hospital, como el de Atención al
Paciente y el Servicio Religioso; los horarios, rutinas y servicios de la
Unidad; a quién y cómo dirigirse cuando necesite determinadas informa-
ciones. En general, deberá incluir aquello que se considere relevante para
la comodidad, la tranquilidad y el bienestar del enfermo, según los luga-
res y las circunstancias.

5.1.2. INFORMACIÓN ESPECÍFICA SOBRE SU PROPIA SALUD

Más precisamente, sobre los diversos aspectos de su salud y de la


atención sanitaria que se le presta. Creo que, al menos desde el punto de
vista de la enfermería, es pertinente aquí una nueva distinción:

1) Por un lado, los aspectos relativos a los cuidados de enfermería, aspec-


tos que no suelen plantear grandes problemas éticos. Se pueden incluir en
este grupo informaciones del tipo “esta noche tendremos que prepararle
para la intervención de mañana y eso supondrá...”; “vea cómo la úlcera va
mejor desde que la estamos curando de esta forma, aunque resulta algo
más doloroso”; así como información acerca de las constantes vitales.
Igualmente, la información referida a los procedimientos y exploraciones a
los que se va a someter el paciente con fines diagnósticos o terapéuticos.
Como parte de la preparación del enfermo para tales procedimientos, el
profesional de enfermería debe proporcionarle información, no sólo acer-
ca del procedimiento en sí, sino también sobre las sensaciones que proba-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 131

blemente experimentará y la mejor forma de cooperar. De ese modo, el


paciente se sentirá menos ansioso y afrontará mejor la actuación de que se
trate, ya sea una endoscopia o una intervención quirúrgica1.
Este tipo de información, al igual que la de carácter general, no suele
conducir a conflictos de orden moral. Ello no quiere decir, sin embargo,
que no plantee al profesional exigencias morales importantes. Debemos
evitar la tentación de dar más importancia, dentro de la ética profesional,
a aquellos aspectos que llaman más la atención por resultar más conflicti-
vos. Por eso, antes de adentrarnos en la información que resulta más pro-
blemática (la referida a diagnóstico y pronóstico) y que por eso mismo
requerirá más atención, ha de quedar claro que la responsabilidad más
importante del profesional de enfermería en este terreno tiene que ver con
la información general y específica propia de los cuidados enfermeros.
Cumplir con esa responsabilidad es importante porque de ello depende en
gran medida el bienestar de los pacientes en forma de orientación, tran-
quilidad y sensación de seguridad, así como un notable incremento en el
ejercicio de su autonomía y una mayor capacidad de cooperar a sus cui-
dados. Y no se trata de una tarea fácil, sino que se enfrenta a dificultades
y plantea retos dignos de consideración. En primer lugar, se requieren por
parte de la enfermera unas habilidades y actitudes que favorezcan una
comunicación eficaz: capacidad de adaptación al nivel de comprensión
del paciente; receptividad y habilidad para percibir los sentimientos y las
reacciones del paciente y flexibilidad para tenerlos en cuenta en su papel
de informar; actitudes de discreción, sinceridad y respeto que permitan
crear un clima de confianza facilitador de la comunicación. Por otro lado,
necesitará encontrar el tiempo apropiado, lo que no sólo dependerá de
ella misma (de su voluntad, habilidad y capacidad de organización), sino
también de la carga de trabajo. Finalmente, por lo que respecta en parti-
cular a la información relativa a procedimientos diagnósticos y terapéuti-
cos, es necesario que la enfermera sea reconocida como experta por el
enfermo para que la información satisfaga la necesidad de orientación y
asesoramiento del paciente y disminuya su grado de ansiedad. Se hace,
pues, necesario, no sólo que la enfermera sea competente y se sienta segu-
ra, sino que sepa transmitir al enfermo los ámbitos en los que es compe-
tente y esa sensación de seguridad.

Elizari, J. (1990: 240-242).

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132 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

2) Por otro, la información relativa al diagnóstico y el pronóstico. Es la


que da lugar a los problemas éticos más graves y frecuentes, porque se
mantiene permanentemente abierto el debate sobre si hay que ser total-
mente veraces con el enfermo, o por el contrario las exigencias de la
veracidad han de quedar contrarrestadas por otras consideraciones mora-
les. De ahí que dediquemos a este tipo de información y sus problemas
la mayor parte del presente capítulo.

5.1.3. INFORMACIÓN DIRIGIDA A OBTENER EL CONSENTIMIENTO

Antes de proseguir, conviene dejar señalado que hay otro tipo de infor-
mación. O más bien, otro tipo de situaciones en las que se ha de dar al
enfermo información acerca de su estado de salud: aquellas en las que se
trata de contar con su consentimiento antes de proceder a actuar sobre él
con fines diagnósticos, terapéuticos o incluso de investigación. El consen-
timiento informado, como el propio nombre indica, incluye un momento
de adecuada información. Este tema, no obstante, es objeto del capítulo
siguiente porque plantea un problema distinto, aunque relacionado.
La conveniencia de distinguir entre sí estos dos últimos problemas (es
decir, la veracidad sobre el diagnóstico y pronóstico por un lado y el con-
sentimiento informado por otro) se comprende mejor cuando se cae en la
cuenta de las siguientes diferencias:

1. Si bien el consentimiento ha de incluir la información, ésta no deja


de ser en ese caso un requisito y un instrumento para que tal con-
sentimiento sea válido. Lo fundamental es el consentimiento, que
para ser válido ha de incluir un momento de información. Esta es,
pues, en ese contexto, un medio; tiene un carácter instrumental.
Hay en cambio otras situaciones en las que el paciente demanda
información que no es precisa para otorgar ningún consentimiento.
Cuando un paciente sencillamente pregunta qué tiene, qué le pasa
y cuál es su pronóstico, el problema planteado no es el del con-
sentimiento, sino el de si ser veraces o no con él. Sencillamente
quiere saber la verdad, sin que la necesite para decidir si acepta o
no tales o cuáles exploraciones o tratamientos.
2. La información vinculada al consentimiento tiene por objeto, no tanto
el estado de salud del paciente –que también–, como la intervención

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 133

diagnóstica o terapéutica sugerida, con sus efectos previstos y los se-


cundarios posibles, o bien la actuación investigadora propuesta2.
3. Como habremos de ver en la exposición de los temas, las considera-
ciones morales pertinentes no son las mismas en ambos. De manera
que los dos problemas (veracidad por un lado, consentimiento por
otro) pueden presentarse por separado y, desde luego, pueden distin-
guirse teóricamente. Uno es el de si decir o no la verdad al paciente,
y típicamente se presenta cuando éste nos pregunta qué tiene, qué es
lo que le pasa o si va tener curación; el otro, el de contar con su con-
sentimiento, habiéndole dado antes la información pertinente, y típi-
camente se presenta cuando se ha de llevar a cabo alguna actuación
diagnóstica o terapéutica. No se puede negar, sin embargo, que
ambos asuntos se hallan relacionados y que, en la práctica, los dos se
presentarán con frecuencia entrelazados.

5.2. INFORMACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y EL PRONÓSTICO. VERACIDAD FRENTE


A BENEFICENCIA

Abordamos ahora, pues, el tema de la transmisión de la verdad al


paciente. Nos planteamos en un primer momento si se debe dar o no esa
información, en qué medida y de qué manera. Dejando para un segundo
momento el problema de quién la debe dar y, en concreto, cuál debe ser
el papel de la enfermería.

5.2.1. LA FUERZA MORAL DE LA VERDAD

Debe de ser grande el valor de la verdad cuando tanto importa a los


humanos que en nombre de ella se han declarado guerras y a buscarla se
han consagrado vidas enteras de científicos y filósofos. Y el deber de ser
fieles a la verdad figura ya en las Tablas de la Ley que Dios entregó a
Moisés. “No dirás falso testimonio ni mentirás” reza el octavo manda-
miento de dicha Ley.
La razón de ser de que la veracidad constituya una importante exi-
gencia moral es, según Kant, que sin ella “el trato social pierde todo su

21. Cf. VALLS MOLINS, R., (1996:122), que me ha sugerido algunas de las preguntas.
1. Véase VILÀ A. (1997).
2. El caso de la investigación pone de manifiesto más claramente que en la información dirigi-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


134 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

valor” y “no cabe instaurar sociedad humana alguna”. La mentira “inca-


pacita al hombre para sacar nada bueno del diálogo con su prójimo” y
“socava los cimientos que sirven de base a cualquier tipo de asociación
humana”3. No se trata sólo de que las relaciones humanas normales, para
ser fluidas, fiables y eficaces, necesiten asentarse sobre un mínimo de
confianza que la veracidad garantiza. Se hace precisa también la veraci-
dad porque los demás constituyen una de las fuentes de que disponemos
para aumentar nuestros conocimientos. Por eso dice Kant del mentiroso
que “de universalizarse su comportamiento se frustraría el deseo de saber
que es común a todos los hombres, ya que sólo existen dos formas de
aumentar el caudal de mis conocimientos aparte de la especulación: la
experiencia y lo que los demás me refieren, y dado que uno es incapaz
de experimentarlo todo por sí mismo, no podría satisfacer su afán de
saber en el caso de que los relatos ajenos pudieran resultar falsos”4.
En diversas obras Kant manifiesta una especial aversión hacia la men-
tira, y recurre a ella como ejemplo de conducta que contraviene el impe-
rativo categórico, según el cual hemos de obrar de acuerdo con una
máxima que podamos querer se convierta en ley universal. Puede decir-
se incluso que el mentir es el ejemplo más claro de una máxima que no
podemos querer ver convertida en ley universal:

Bien puedo querer la mentira, pero no puedo querer, sin embargo, una ley uni-
versal de mentir, pues, según esa ley, no habría ninguna promesa propiamen-
te hablando, porque sería inútil hacer creer a otros mi voluntad con respecto
a mis futuras acciones, ya que no creerían mi fingimiento, o si, por precipita-
ción lo hicieran, me pagarían con la misma moneda. Por lo tanto, tan pronto
como se convirtiese en ley universal, mi máxima se destruiría a sí misma5.

Esta aversión kantiana a la mendacidad aparece con toda su fuerza en


el opúsculo Sobre un presunto derecho de mentir por filantropía6, donde
Kant rechaza que se pueda mentir por motivos humanitarios, en concre-
to para salvar la vida de un buen amigo. No se puede mentir nunca, llega

da al consentimiento el énfasis se pone, no en el estado de salud del sujeto y su pronóstico,


sino en los efectos de la actuación propuesta.
3. “Sobre los deberes éticos con los demás atendiendo especialmente al de la veracidad”, en
Lecciones de Ëtica, Ed. Crítica, Barcelona, 1988, pp. 269-82.
4. Ibid.
5. Fundamentación de la Metafísica de las Costumbres, Espasa Calpe, Madrid, 9ª ed., 1990,
p. 67.
6. KANT, IMMANUEL, Sobre un presunto derecho de mentir por filantropía. Versión castellana de

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 135

a decir, ni siquiera en el caso de que un potencial asesino nos pregunta-


se acerca del paradero de un amigo nuestro al que buscara con el fin de
matarlo. Hemos de ser veraces por grande que sea el perjuicio que se
pueda derivar para otro o para nosotros mismos. El motivo de esta tesis
extrema es la idea de que la mentira, para Kant, ataca los fundamentos de
las relaciones humanas, que son la creencia en las declaraciones y la
posibilidad de hacer contratos, y ello representa “una injusticia cometida
con la humanidad en general”. De manera que la mentira es mala aun-
que no perjudique a otro, pues en cierto sentido, dice Kant, “siempre per-
judica a otro, que, aunque no sea otro hombre, sí es la humanidad en
general, en cuanto que hace inutilizable la fuente de su derecho”7.
Estamos ante un extremo al que conduce la teoría moral kantiana; un
extremo muy difícil de aceptar porque, como apuntan tantos críticos,
parece mejor una sociedad en la cual, ante las circunstancias menciona-
das, se miente en lugar de ayudar con la verdad a los asesinos.

5.2.2. LA VERDAD SOBRE EL PROPIO ESTADO DE SALUD

Si en general necesitamos de los otros y su veracidad para conocer


muchas cosas, esta razón es aplicable en especial a la situación que nos
interesa, porque el enfermo sin duda necesita al médico8 (o al equipo que
le atiende) para saber con precisión lo que le ocurre. La clara condición
de dependencia del paciente respecto del médico aumenta la relevancia
de ese tipo de consideraciones y viene a hacer más necesario que la rela-
ción entre ellos se apoye en la confianza generada por la veracidad.
Dos razones más, propias de este tipo de casos que nos ocupa, vienen
a apoyar la misma idea:

1. El objeto de la información. En el tema que estamos tratando, la


información (diagnóstico, pronóstico) no sólo es algo que le impor-
ta al paciente; es algo que le importa mucho, porque está en juego
nada menos que su salud y tal vez incluso su vida. En ese sentido,
cabe decir que estamos ante una información que, por su objeto,
pertenece por derecho ante todo al paciente.

Juan Miguel Palacios. En Kant, I., Teoría y práctica, Tecnos, Madrid, 1986. Con un interesan-
te estudio preliminar de Roberto Rodríguez Aramayo.
7. KANT, o.c., p. 63
8. Permítaseme por ahora decirlo así (“el médico”), dado que la concepción más extendida es

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136 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

2. El modo de obtenerla. La información que el sanitario posee sobre


el paciente ha sido obtenida –hay que considerarlo también– con la
participación activa de éste. El enfermo ha entregado datos de sí
mismo, se ha prestado a exploraciones, análisis y pruebas; en resu-
men, ha colaborado activamente, y a veces sufridamente, en la
tarea de llegar a un diagnóstico. Ello refuerza su derecho a la infor-
mación obtenida, mientras no renuncie a ella.

Así pues, si normalmente nos afecta la obligación de ser veraces, mucho


más ante aquellos a que se refiere la información de que disponemos, y
más aún, si cabe, cuando dicha información ha sido obtenida gracias a su
colaboración en una especie de pacto, tácito eso sí, que no incluye la
renuncia por su parte al conocimiento de los hallazgos logrados.

5.2.3. BENEFICENCIA: CUANDO LA VERDAD HACE DAÑO. LA MENTIRA PIADOSA

He aquí la otra cara de este asunto. Tradicionalmente se ha reconoci-


do al menos como un caso problemático (y con frecuencia como digno de
una excepción al deber general de veracidad) el de aquellas situaciones en
que se ha de mentir para lograr un cierto bien o para no causar un daño.
Ya el propio Kant9, en cuyos esquemas morales no encaja bien tal excep-
ción, nos dice que “aquellas mentiras mediante las cuales se pretende
hacer algún bien eran denominadas por los jesuitas peccata philosophica
o peccatilla”. La denominación “mentira piadosa”, que se ha consagrado
para referirnos a este caso, es aún más expresiva.
En el ámbito sanitario, en concreto en la tradición ética médica, el men-
tir por esa razón no sólo se ha considerado desde muy antiguo como per-
mitido, sino incluso como lo normal y obligatorio. El reconocimiento de
esta excepción ha dado lugar al llamado “privilegio terapéutico”. Ya los
Tratados Hipocráticos están salpicados de recomendaciones en este senti-
do: “Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu
actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabi-
lidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severa-
mente, pero otras, anímale con solicitud y amabilidad, sin mostrarle nada
de lo que le va a pasar ni de su estado actual”10.

que la responsabilidad de la transmisión de la verdad respecto al diagnóstico y el pronóstico


es del médico. Más adelante discutiré, sin embargo, este asunto.
9. En el texto arriba citado, p. 276.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 137

Como se ve, en este texto subyace la idea, muy propia del pensamien-
to clásico antiguo y muy influyente en toda la ética médica, de que el
enfermo es una persona débil en todos los sentidos. La palabra latina infir-
mus recoge ese significado: in-firmus, desprovisto de fuerza o de firmeza.
Se asume que la enfermedad debilita al enfermo, no sólo en el orden bio-
lógico, sino también en el orden psíquico y el moral11. Como consecuen-
cia, se considera necesario tratar al enfermo como a un niño, a quien hay
que proteger y educar. Tal es el origen del paternalismo tradicional en las
relaciones entre el profesional sanitario (el médico principalmente, pero
no sólo) y el enfermo.
A pesar de las profundas raíces históricas que posee esta tendencia al
ocultamiento, y de que pervive en nuestros días, no conviene perder de
vista el hecho de que durante un largo período histórico las cosas fueron
de otro modo. Como nos explica ARIÈS12, hubo un tiempo (más o menos
la Edad Media) en el que la actitud predominante ante la muerte era la
familiaridad. Es lo que él llama la “muerte domada”. El enfermo espera-
ba la muerte en la cama, con tranquilidad, sintiéndose el protagonista y
el presidente de toda una “ceremonia pública y organizada”, que tenía
lugar en la propia habitación y que procedía según un ritual que culmi-
naba en la absolución y que pasaba por ir llamando a los familiares, pedir
perdón, dar consejos y despedirse. Todo ello con solemnidad, pero a la
vez con sencillez, sin dramatismo.
Pues bien, en este contexto de actitudes sociales, el momento de la
muerte era previsto por el propio enfermo. El retraso notable de la muer-
te sólo se producía en casos excepcionales, al igual que la muerte repen-
tina, que por cierto era temida (a subitanea et improvisa morte, libera nos,
Domine). Ese temor se debía, en parte, a que la muerte imprevista no
dejaba tiempo para el arrepentimiento y el arreglo de cuentas con Dios,
pero también a que impedía que el sujeto fuera el dueño de su muerte y
tuviera en ella el protagonismo que le correspondía13. Y si alguien se
negaba a reconocer los signos claros del final de su vida, era juzgado con
severidad: a la vez criticado por los moralistas y ridiculizado por los satí-
ricos. En esta mentalidad, pues, no se concebía que el paciente descono-

10. Sobre la decencia, en Escritos hipocráticos (ed. C. García Gual), vol. 1, Biblioteca Clásica
Gredos, Madrid, 1983, p. 209.
11. D. Gracia ha expuesto estas ideas con amplitud en diversas publicaciones. Véase, por ejem-
plo, GRACIA (1989ª:41).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


138 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

ciera la proximidad de su muerte. Normalmente lo sabía por sí mismo,


pero si no era así, el médico consideraba que decírselo era una de sus
obligaciones (ser nuntius mortis era una de las funciones del médico).
Esto fue así hasta los siglos XVIII-XIX, en que fue renunciando a ese papel,
o realizando esa misión con reservas y sólo si era requerido para ello. En
todo caso, aun cuando el médico fallara, la familia (a partir del siglo XVII)
asumía el deber de informar al enfermo14.
El abandono de ese papel por parte de los médicos se justifica en
Thomas Percival porque la función de advertir del peligro de muerte “es
tan especialmente alarmante cuando la ejecuta [el médico], que debería
rechazarla siempre que se le pueda asignar a otra persona lo suficiente-
mente juiciosa y delicada. Pues el médico debería ser el ministro de espe-
ranza y alivio a los enfermos”15.
Hoy día no se defiende por parte de los médicos que esta función
corresponda a otros, pero sí que ha de ser realizada teniendo muy en
cuenta los efectos previsibles sobre el paciente, es decir, partiendo de los
criterios de beneficencia y de no maleficencia. Se afirma que es obligación
fundamental del médico no causar daño al enfermo y procurarle todo el
bien que sea posible, lo que se traduce como ayudarle con todos los
medios a mejorar el estado de salud cuando ello sea posible, y al menos
no contribuir a dañarlo, cuando la mejoría sea imposible. Y al mismo tiem-
po, se sostiene que, a los pacientes gravemente enfermos, el conocimien-
to de su verdadera situación les puede producir (o en general les produce)
más perjuicio que beneficio. Se apoya esta tesis en la observación de que
con frecuencia, tras recibir una “mala noticia”, los enfermos colaboran
peor en los tratamientos posibles, se desaniman o incluso se deprimen (a
veces, hasta el suicidio) o sufren nerviosismo e incluso alteraciones cardí-
acas importantes. No parece del todo demostrado que esto sea así16, pero
quienes defienden esta teoría consideran razonable concluir de las dos
premisas anteriores que el médico debe administrar la información que
revela al paciente cuidando, ante todo, de evitarle daños.

12. ARIÈS. P (1982). Véase también ARIÈS. P. (1983).


13. ARIÈS, P. (1982: 172). Véase también ARIÈS, P. (1974:3).
14. (1974: 3-4).
15. Citado en BEAUCHAMP, T.L. y MCCULLOUGH, L.B., (1987: 90).
16. Véase una discusión de este asunto, con argumentos a favor y en contra, en BEAUCHAMP y
MCCULLOUGH (1987: 66-72). Téngase en cuenta que estos autores no separan la revelación de

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 139

Estaríamos, pues, ante dos modelos contrapuestos: el que prima el


principio de veracidad y el que prima el de beneficencia. O, en términos
de bienes, el bien del conocimiento de la verdad –de la verdad sobre uno
mismo en este caso– frente al bien de la salud. No se pueden dar rece-
tas para decidir entre ellos de una manera general. Porque no puede
negarse que alguna responsabilidad tiene el profesional sobre la salud
del enfermo, y alguna obligación de velar por ella; de manera que pue-
den darse ciertos casos en que, por ser las consecuencias previsibles tan
claramente perjudiciales, todos estemos de acuerdo en que lo mejor es
callar. Por otro lado, en cambio, parece igualmente claro que esa obli-
gación de evitar daños no puede llevar a concluir –basándose en que
una mala noticia siempre produce algún daño– que ocultar la verdad es
siempre lo mejor, porque habrá cierto tipo de daños que no justifiquen
faltar a la verdad. Entre un extremo y otro se darán situaciones diversas,
en cada una de las cuales habrá que encontrar el modo adecuado de arti-
cular los principios y los bienes en cuestión. Por eso, la decisión deberá
ser tomada en cada caso particular, teniendo en cuenta todas las carac-
terísticas que concurren en él. A la vista de esas circunstancias particu-
lares, habrá que decidir de qué forma se articulan los dos deberes en
juego.
Se deberá atender, entre otras, a las siguientes variables:

• Culturales. Entre las cuales habría que destacar el papel de la familia.


En unas sociedades la familia desempeña un papel más importante
que en otras. Y dentro de una determinada sociedad o país, hay unas
familias más estructuradas y más unidas que otras. Además, en este
tema, como en otros, hay que tener en cuenta cuál es la costumbre o
la manera habitual de proceder, porque eso determinará en buena
parte lo que el paciente espera de nosotros.
• Personales. Sobre todo, el carácter de la persona, quien puede ser
más o menos influenciable, más o menos celosa de su indepen-
dencia y deseosa de conocer la verdad. También habrá que valorar
si su situación anímica puede considerarse normal o no.
• Clínicas. En primer lugar, el propio diagnóstico y la gravedad del
pronóstico. El problema cobra mayor importancia cuando estamos
ante un paciente que se enfrenta al final de su vida. En cualquier

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


140 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

caso, hay que tener en cuenta la seguridad de nuestros conoci-


mientos. Esta seguridad no será nunca total, y en algunos casos será
menor que en otros.
• Temporales. En la tarea de revelar al paciente la verdad es posible
adaptarse a su evolución. Es cierto que las fases de que habla
KÜBLER-ROSS (1975) parten del presupuesto de que se le dice la ver-
dad al paciente. Pero también éste experimenta una evolución antes
de conocer la verdad. Es importante hacer un seguimiento de esa
evolución para encontrar la mejor forma y el mejor momento de
transmitirle la verdad.

5.2.4. QUÉ ES LA VERDAD

Dios reveló a Moisés, entre otros, el mandamiento de no mentir. Pero


Jesús dejó sin respuesta la pregunta formulada por Pilatos: ¿qué es la ver-
dad?

1. Lo que decimos y lo que el enfermo entiende. En la comunicación


con el enfermo, es importante tener en cuenta que ciertas palabras
(“cáncer” sería quizás el ejemplo más típico) asumen una determi-
nada carga semántica asociada que acaba por no corresponder a la
realidad. En concreto, ¿qué entiende, qué capta una persona senci-
lla de nuestro ambiente, una persona mayor, cuando oye la palabra
cáncer? Entre otras cosas, captará que es algo incurable y que le
queda muy poco tiempo de vida. Puede que sea así o que no lo sea.
Si éste último, por fortuna, fuera el caso, quizás resultaría difícil
transmitirle la información que queremos si utilizamos esa palabra,
que para él tiene una significación distinta y difícil de cambiar.
2. La inseguridad de nuestros conocimientos. Nuestros conocimientos
nunca son del todo seguros. Eso nos da facilidades para hacer
mayor hueco a la esperanza. En su libro Diagnóstico: cáncer. Mi
lucha por la vida , del que más adelante recojo unos textos, nos
cuenta Mariam Suárez que en un determinado momento los médi-
cos estaban convencidos de que no viviría más de tres semanas. Si
le hubieran dicho eso, ¿le habrían transmitido la verdad? Por eso,
como dice D. GARCÍA-SABELL, es muy comprometido, y quizás inmo-
ral, decirle a alguien que va a morir próximamente:

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 141

Es muy comprometido, y personalmente creo que inmoral, comunicarle a


alguien que ya no queda nada que hacer, y que su fallecimiento se acerca
inexorable. Jamás podremos saber si ese nuestro “saber” es absoluto. Y, por
otra parte, nunca estaremos autorizados a hurgar en la humana y estreme-
cedora esperanza que late en casi todos los moribundos (1999: 53).

5.2.5. LA ESPERANZA COMO NECESIDAD DEL ENFERMO

De acuerdo con KÜBLER-ROSS (1975), normalmente el enfermo que se


encuentra en fase terminal conserva una cierta esperanza, incluso la últi-
ma esperanza de una milagrosa curación. Aunque no en todos los casos
sea así, probablemente es cierto que los pacientes suelen conservar un
hilo fino de esperanza. Siempre que no hayamos nosotros contribuido a
tejer falsas esperanzas, ¿quién nos autoriza o en nombre de qué podemos
sentirnos autorizados a romper ese hilo?
La racionalización de la esperanza es un fenómeno psicológico cono-
cido, que consiste en un proceso inconsciente por el cual elaboramos cre-
encias que responden a nuestros deseos y aspiraciones. Vienen generadas,
pues, por nuestras preferencias y no por los datos de la experiencia. Ahora
bien, como observa J. ELSTER, la racionalización de la esperanza no equi-
vale al autoengaño. Porque las creencias producidas por la racionaliza-
ción no se basan en los hechos, es decir, no se ha llegado a ellas partien-
do de los datos observados; pero eso no impide que al final dichas creen-
cias puedan ser confirmadas por los hechos. Aunque partiendo de los
deseos, no tienen por qué ser refutadas por la realidad, sino que pudieran
ser compatibles con ella. En el autoengaño, en cambio, se da una contra-
dicción entre lo que uno se cree y aquello que sabe está confirmado por
los hechos (1988: 213-7).
Domingo GARCÍA-SABELL cree que esa vivencia humana de la esperanza
merece nuestro respeto, y cita en este sentido el testimonio del periodista
inglés Stewart ALSOP, quien, diagnosticado de leucemia mieloblástica
aguda –pero con dudas hasta el punto de que en cierto momento se pensó
que era una enfermedad menos grave– narra sus vivencias en un libro que
lleva por título Aplazamiento de la ejecución17. Habiendo sufrido en su
persona el escopetazo de la transmisión fría y seca de la verdad, nos dice
GARCÍA-SABELL (1999: 60), ALSOP cree que la norma ha de ser no decirle al

la verdad acerca del diagnóstico y del pronóstico de la información vinculada al consenti-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


142 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

enfermo de cáncer toda la verdad. “Dígasele que puede morir, que proba-
blemente morirá, pero no (...) que morirá, que va morir”.
Por contra, el propio GARCÍA-SABELL, citando las experiencias de los
campos de concentración nazis, observa que la criatura humana está pre-
parada para soportar todo lo soportable, que posee una fuerza de reserva
que no siempre sale al exterior, pero que permite aceptar las situaciones
más desesperadas y superarlas. Hay un momento decisivo en que, desde
la hondura de la miseria, el hombre que había caído en un proceso de
regresión, se yergue y entra en progresión al vislumbrar una luz que viene
dada por los valores; valores que otorgan sentido a la vida humana y que
a la vez son exteriores y forman parte esencial de su ser. Son valores
morales y también religiosos. “La palabra Dios es la que mejor abarca esa
enérgica, indestructible y misteriosa estructura. Con ella de la mano, el
hombre se siente autónomo, señor de sí mismo e invulnerable”. Y cita
estas frases de V. FRANKL (que pasó por la experiencia de los campos):
“Muchos prisioneros han salido de la cárcel con la impresión de no temer
ya a nada, salvo a Dios. Para ellos el campo de concentración fue una
ganancia”18.
De manera que a las puertas de la muerte, puede haber una positivi-
dad, aunque no sea fácil acceder a ella, pues exige un punto de acepta-
ción absoluta, y muchos ciegos impulsos plantan obstáculos en el cami-
no. Y añade que ello puede ser un argumento a favor de los partidarios de
comunicar la verdad al enfermo con claridad. “Pues es evidente que la
objetividad que no adorna la realidad sin máscara se soporta a la larga
con más holgura que la revelación cautelosa lograda con pequeñas insi-
nuaciones y mínimos sobreentendidos. Como siempre sucede en la vida,
todo lo que es nítido es soportable, por cruel que nos parezca. Y todo lo
que está nublado y difuso, acaba por sernos insoportable. Las certezas a
medias son malas certezas. Y para que haya progresión tiene que haber
antes regresión” (1999: 130).
Quizás esta claridad puede ser entendida como transparencia, en
lugar de como transmisión fría y seca de la verdad. Y si así se toma, no
tiene por qué entrar en conflicto con lo antes expuesto sobre la necesi-

miento informado, lo que puede dar lugar a alguna confusión.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 143

dad de respetar los restos de esperanza del enfermo. Nitidez y transpa-


rencia no equivalen a rotundidad. Ser claro no es lo mismo que ser tajan-
te. Puesto que, además, nunca podemos nosotros mismos estar absoluta-
mente seguros de que un enfermo va a morir, se puede decir la verdad sin
herir la posible esperanza. En este caso, la verdad puede ser compagina-
da con la compasión.
En otros términos –y tal como se desprende de los textos al respecto
de la citada obra de KÜBLER-ROSS, el arte del cuidador consiste en saber
acompañar el ritmo de la esperanza del propio enfermo. Es decir, respe-
tar e incluso fomentar la esperanza del enfermo, pero no cuando éste
abandona ya la esperanza para entrar en una fase de aceptación final. Los
dos errores causantes de conflicto y frustración serían entonces, de una
parte romper la esperanza del enfermo, y de otra empeñarse en mante-
nerla cuando ya él mismo la abandona.
La cuestión de si revelar o no la verdad al paciente aparece así, no
como un dilema que se plantea en un momento dado, puntual, sino ante
todo como una exigencia moral de seguimiento cercano del enfermo, de
acompañamiento –podríamos decir– espiritual desde una actitud de res-
peto, transparencia, comprensión y solicitud. Y probablemente sólo en
ese contexto puede darse una respuesta satisfactoria a aquel problema.

5.2.6. LA RESISTENCIA DE LOS DEMÁS

Quizás al mirar este problema se acostumbra a ver sólo la posible


resistencia del paciente a asumir la proximidad de la muerte. Conviene
caer en la cuenta de que a menudo esa resistencia puede encontrarse más
bien en los demás: familiares, amigos e incluso el propio personal sani-
tario. La muerte produce miedo y la reacción común ante el miedo es la
huida. Y como han señalado bien BERGER y HORTALA (1982), en los hospi-
tales también los profesionales tienden a alejarse de los moribundos.
P. NOLL, un profesor universitario diagnosticado de cáncer de vejiga
en fase avanzada que decide no dejarse intervenir y nos narra en un libro
sus experiencias, observa que “la comunicación que se establece entre
una persona que sabe que le queda poco tiempo de vida y otra con un
plazo indefinido ante sí es sumamente difícil. La conversación no se inte-
rrumpe con la muerte, sino antes. Carece de un elemento común a las
dos personas, un elemento básico que normalmente se sobrentiende”

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


144 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

(1990: 40). Y expresa así su dificultad para hablar con la gente acerca de
su enfermedad:

“Ojalá no existiera esta pregunta mecánica: ¿Qué tal? Basta con responder
sencillamente ‘no demasiado bien’ para provocar nuevas preguntas. Hoy he
caído dos veces en la trampa, al encontrarme en poco tiempo a dos colegas
cuando volvía de la Universidad. La verdad a medias no se la creen, eso lo
tendría que haber pensado antes. Sólo puedo decir que estoy bien o que
tengo cáncer. Lo primero es una mentira y lo segundo una verdad innecesa-
ria. Probablemente sea mejor decir la mentira” (1990: 41).

“Una verdad innecesaria” ¿Por qué innecesaria? ¿Cuándo una verdad


es innecesaria? Probablemente, lo que quiere decir Peter Noll es que se
trata de una verdad que produce malestar, tensión en el oyente, y por ello
en la relación. Para él decir que tiene cáncer es la única manera de ser
fiel a la verdad, pero a la vez es una forma de “dificultar la comunica-
ción”. La razón de ello es que se trata de una verdad que incomoda a los
demás porque les obliga a enfrentarse con algo que prefieren ignorar.
NOLL lo expresa así:

“Ruth, una mujer inteligente, me ha dicho: Sabes, tu decisión incomoda a la


gente. Si uno tiene cáncer, va al hospital y le operan, eso es lo normal. Pero
si uno tiene cáncer y sigue dando vueltas por ahí, como tú, entonces la gente
se inquieta. Eso les exige enfrentarse a cada instante con el hecho del morir
y la muerte como algo que forma parte de la propia vida, y es algo que no
quieren. Tampoco lo pueden hacer, a no ser que se encontraran en la misma
situación que tú. Por eso es molesto y desconcertante que estés ahí y digas
tengo cáncer, pero no acudas al hospital. Si fueras, las cosas volverían a su
cauce. Todo seguiría su curso acostumbrado, te podrían visitar y llevarte un
ramo de flores y, al cabo de algún tiempo, dirían gracias a Dios, ya lo han
dejado salir, y al cabo de algún tiempo, ya está otra vez, y podrían volver con
las flores, aunque cada vez se quedarían menos tiempo (...) Eres una moles-
tia para ellos (ella no lo dijo así), les demuestras que la muerte se encuentra
entre nosotros y lo representas con vitalidad, de repente se ven obligados a
plantearse algo que siempre han intentado ignorar. Obviamente sólo piensan
en sí mismos. O peor aún: tienen que pensar en qué les pasará a ellos; están
frente a algo vivo que ya debería estar muerto, o que al menos ya tendría que
estar en un hospital” (1990: 57-58).

Puede ocurrir, entonces, que no decir la verdad al enfermo sea más


cómodo para los demás, porque les evita enfrentarse con aquello que
rehuyen: la realidad de la muerte.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 145

5.3. QUIÉN DEBE DAR LA INFORMACIÓN. PAPEL DE LA ENFERMERA

Suele admitirse que la responsabilidad de transmitirle al enfermo la


información acerca de su diagnóstico y pronóstico es propia del médico,
porque establecer diagnósticos y pronóstico es una función suya. Se indi-
ca a veces que la enfermera puede cooperar de diversas maneras, espe-
cialmente aclarando o comprobando la información recibida, pero no
suele discutirse que estamos ante un ámbito de responsabilidad exclusi-
vo del médico.
Sin pretender que mis consideraciones sirvan de guía inmediata para
la acción de las enfermeras, deseo, sin embargo hacer algunas reflexio-
nes sobre este asunto, cuestionando lo que tradicionalmente se viene
admitiendo.

5.3.1. CUESTIONES MÉDICAS Y CUESTIONES ÉTICAS

La postura tradicional se basa en la idea de que el diagnóstico y el tra-


tamiento son un asunto técnico médico, de lo cual se pretende deducir
que también lo ha de ser la de si informar verazmente o no al enfermo.
Pues bien, la primera interrogante va dirigida precisamente a cuestionar
esto último, que la decisión de si informar o no sea un asunto “médico”
en el sentido que importa, aquel en el cual el diagnóstico es un asunto
médico.
Observan muy acertadamente BENJAMIN y CURTIS (1992) que la razón
invocada para mantener que sólo al médico compete la decisión de si
revelar o no al paciente la información sobre su diagnóstico y pronóstico
es que se trata de una “decisión médica”, y por tanto debe ser el médico
quien la tome y no, por ejemplo, la enfermera. Ahora bien, continúan
estos autores, esta línea de argumentación revela cierta confusión acerca
del concepto de “decisión médica”. Porque una decisión puede ser “médi-
ca” en dos sentidos completamente diferentes. En el primero de ellos, es
una decisión médica aquella que se basa directamente en los conoci-
mientos, la experiencia y habilidad específicos que el médico ha adquiri-
do como profesional. Son decisiones para las cuales él está especialmen-
te preparado y que son tomadas sobre la base de sus conocimientos pro-
fesionales específicos. Los mencionados autores proponen llamarlas
“decisiones médicas en sentido técnico” o decisiones médicast. Ejemplos
típicos de ellas son las decisiones acerca del diagnóstico y el pronóstico

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


146 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

médico de una enfermedad concreta, o la forma adecuada de realizar un


determinado tratamiento farmacológico o procedimiento quirúrgico.
Pero hay otro sentido en el que se utiliza también la expresión “deci-
sión médica”. Es un sentido más amplio, que aparece cuando con esa
expresión nos referimos sencillamente a una decisión que es tomada en el
contexto del ejercicio de la medicina; podríamos decir, en el contexto de
la asistencia sanitaria. De manera similar a como hablamos de “seguros
médicos”, aunque la póliza incluya una asistencia sanitaria que va más
allá de las prestaciones de la profesión médica. Tales decisiones, es impor-
tante notarlo, no se toman únicamente en función de los conocimientos o
habilidades específicos del médico, aunque éstos puedan y deban tenerse
en cuenta. A menudo resultan ser cuestiones en las que entran en juego
fundamentalmente valores morales, y la formación técnica del médico no
le hace experto en conflictos de valores. Proponen denominarlas “deci-
siones médicas en sentido contextual” o decisiones médicasc. Estas son,
entonces, decisiones que se plantean en la asistencia sanitaria y en las que
entran en juego valores morales u otros factores no exclusivamente médi-
cos. Son ejemplos de decisiones médicas en este sentido las de establecer
si en un determinado hospital tiene sentido adquirir un nuevo y caro apa-
rato de diagnóstico o tratamiento, o determinar si un paciente con un cán-
cer de vejiga en estado avanzado ha de someterse a una intervención qui-
rúrgica. Igualmente, es una decisión de este tipo la de si desvelar o no a
un paciente terminal su diagnóstico y pronóstico.
Así pues, podemos decir que no todas las decisiones médicasc son deci-
siones médicast; que el médico está específicamente preparado sólo para
éstas últimas, y que, por tanto, cuando se trata de una decisión médica en
el sentido contextual que no es decisión médica en el sentido técnico, nada
nos garantiza que el médico sea la persona más adecuada para tomarla.
Entiendo, como Benjamin y Curtis, que este es el caso de la revelación de
la verdad al paciente. Tampoco se deriva de aquí, desde luego, que sea la
enfermera la persona más indicada, pero al menos no se ven razones para
que en principio quede excluida en esa toma de decisiones.

5.3.2. LA IMPLICACIÓN DE LA ENFERMERA

Se suele pedir a la enfermera que se preocupe también de las necesi-


dades humanas del paciente, sin rehuir las de carácter emocional y espi-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 147

ritual. Quizás no siempre se cae en la cuenta de que la posibilidad real


de llevar a cabo esa tarea puede venir limitada o impedida por la forma
de organizar el trabajo y distribuir las funciones. Algunos estudios19 indi-
can que la relación enfermera-paciente no es tan rica como podría espe-
rarse y que la dimensión específicamente humana de la asistencia no
recibe la atención que las teorías proclaman. Y señalan que el origen de
la escasa calidad humana de tal relación puede encontrarse en factores
externos a ella y que la condicionan. Entre esos factores, algunos tienen
que ver con la organización del trabajo, otros con la forma como la pro-
pia enfermería concibe su función y establece sus valoraciones y priori-
dades, y finalmente otros con el margen de libertad y las competencias
que se reconocen a la enfermería como profesión. En este sentido, cuan-
do una enfermera profundiza en la relación con el enfermo, no es extra-
ño que reciba preguntas cuya contestación se considera reservada al
médico. Se ve entonces en situaciones delicadas que tienden a producir
tensiones y que ella procurará evitar reduciendo la profundidad de la
relación mediante diversas tácticas. Su defensa para no verse en situacio-
nes difíciles es distanciarse emotivamente del paciente. BENEIT y SERRANO
(1985) ponen de relieve esta dificultad y concluyen que una de las tare-
as más urgentes es clarificar las funciones de la enfermería relativas a la
información que debe darse al paciente.
El caso que presento más adelante (“Ocultar el pronóstico”) puede
valer como ejemplo y ser analizado desde este punto de vista.

5.3.3. COMPROMISO MORAL Y DERECHOS DEL PACIENTE

En las últimas tres décadas se ha gestado y desarrollado, especial-


mente en Norteamérica, la tendencia a concebir a la enfermera como
representante, defensora o abogada de los derechos de los pacientes
(patient’s advocate). Surge paralelamente a la promulgación de las prime-
ras Cartas de Derechos de los Pacientes (la primera de ellas en 1973 por
la Asociación Americana de Hospitales) y crece arropada por las ansias
de autonomía y desarrollo de la propia profesión de enfermería, que
encontraba en esa nueva función una base para independizarse de la
medicina y obtener reconocimiento.

17. Stay of Execution, The Bodley Head, Londres, Sydney, Toronto, 1973.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


148 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Los críticos de este modelo señalan, con bastante razón: (a) que esa
no puede ser la única ni la principal función de la enfermería, (b) que
parece presuponer el conflicto en lugar de la cooperación entre los diver-
sos profesionales de la salud y (c) que la protección de los derechos de
los pacientes es una tarea que desborda a la enfermería y en la que deben
participar también otros profesionales.
Creo que pueden aceptarse estas críticas y, no obstante, reconocer que
la preocupación por el respeto de los derechos de los enfermos es algo
que también incumbe a la enfermera. No como función principal quizás,
y no sólo a ella, pero le incumbe. Se trate del derecho a la información o
de cualquier otro, aunque no sea la enfermera la responsable de satisfa-
cerlo, puede interesarse por que se respete. Si esto se reconoce así, aun-
que se siga aceptando que es el médico el encargado de informar sobre
el diagnóstico (o incluso mientras se siga pensando que lo es), la enfer-
mera tiene algunas vías de intervención. Por ejemplo, recordarle al enfer-
mo que tiene ese derecho y ayudarle a reclamarlo.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 149

TEXTOS PARA LA REFLEXIÓN Y EL DIÁLOGO

Los dos textos que presento a continuación ofrecen perspectivas en


principio contradictorias sobre el mismo problema: la revelación de la ver-
dad al paciente. El primero procede del libro Diagnóstico: cáncer. Mi
lucha por la vida20, en el que Mariam SUÁREZ, hija del ex Presidente del
Gobierno Español Adolfo Suárez, narra su experiencia como enferma de
cáncer; se trata en realidad de una serie de textos de este libro seleccio-
nados y acompañados de comentarios. El segundo está tomado de un
conocido relato de TOLSTOI, La muerte de Iván Ilich.

EL TESTIMONIO DE MARIAM SUÁREZ


Con 29 años, estando embarazada del que sería su segundo hijo, a
Mariam le diagnostican un cáncer de mama inflamatorio bastante avan-
zado, un T4, con ganglios afectados y metástasis en hígado, pulmón y
cerebro. La autora expone con soltura, e incluso con cierta dosis de
humor, diversos aspectos del período de su vida, marcado por la enfer-
medad, que va desde el diagnóstico a principios de 1993 hasta la reali-
zación, en marzo del 2000, de una mastectomía bilateral y radical, con
muy fundadas esperanzas de que no vuelvan a aparecer recidivas, pasan-
do por varios períodos de hospitalización en Pamplona y en Durham
(Carolina del Norte) para diagnóstico y tratamiento, sobre todo quimiote-
rapia.
Aunque su pronóstico es muy malo (se piensa que le quedan pocos
meses de vida), a Mariam, por decisión de la propia familia, se le ocul-
ta la verdad, diciéndole simplemente que se trata de un cáncer diagnos-
ticado a tiempo. Cuando meses más tarde vuelve la vista atrás y refle-
xiona sobre este asunto, ella se muestra convencida de que aquella deci-
sión fue acertada, porque le ayudó a enfrentarse a la enfermedad con
más serenidad y ánimo, y manifiesta su agradecimiento. Lo hace en
varios lugares y con diversos matices, pero siempre con esas ideas fun-
damentales. Veamos algunos pasajes. La idea básica parece ser que debe
primar el transmitir esperanza sobre el transmitir la verdad, porque
ánimo y esperanza es lo que el enfermo más necesita.

“Cuando el doctor Brugarolas acabó toda aquella avalancha informativa,


me serené y le pregunté mirándole fijamente:
–¿Qué posibilidades tengo?

18. Cf. GARCÍA-SABELL, (1999: 128-130).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


150 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Él me respondió sin dejar de sostenerme la mirada:


–Muchas.
En ese momento saltó una chispa y se produjo una comunicación muy
especial entre nosotros, ganándose mi fe absoluta para siempre. Fue una
especie de flechazo de confianza.
Su respuesta no era la verdad, obedecía a una encarecida petición de mi
familia, en particular de mi padre, pero puedo asegurar que esa mentira
mereció, sin duda, el calificativo de absolutamente piadosa. Tras escu-
charla, le dije:
–Pues vamos allá. Adelante. Enchúfame a la ‘quimio’ ahora mismo.
Aquella mentira piadosa me ayudó enormemente a empezar a luchar con
la confianza suficiente. Desde ese momento supe que me iba a curar.
(...) Como yo estaba en la inopia, conseguí convencerme de que si lucha-
ba sería muy posible vencer. Este convencimiento me ayudó, sin duda, a
enfrentarme al tratamiento con mayor serenidad” (pp. 50-1).

“Un médico tiene que estar a nuestro lado, inspirarnos confianza, ayu-
darnos, explicarnos; incluso, si es necesario, tiene que ser capaz de men-
tirnos.
... A mí me mintieron y considero que me hicieron un gran favor, porque
gracias a esa mentira, tuve ganas de luchar. Con sus engaños, mis fami-
liares y mis médicos me dieron la esperanza de que podía salir bien.
De manera que puesta ante la crucial pregunta, yo contestaría que sí, que
en ciertos casos extremos estoy a favor de la mentira piadosa y en contra
de la información ‘a la americana’” (p. 123).

El estilo americano de transmitir la información es, para ella, brusco,


mecánico, exento de compasión, propio de una relación médico-pacien-
te concebida como campo de batallas legales y carente de confianza.
No explica lo que quiere decir al hablar de ‘casos extremos’. Ella reco-
noce, eso sí, que su caso es particular, porque estaba muy protegida por la
familia y no tenía nada que preparar ante la posibilidad de la muerte (ni
testamento ni cosas por el estilo); sólo tenía que arreglar, dice, sus cuentas
con Dios, y en eso ya estaba ella desde el principio (pp.124, 182).
Es consciente de que su actual agradecimiento a quienes le engaña-
ron se da a pesar de que en su momento ella pedía expresamente que le
dijeran la verdad. A la pregunta sobre cómo es esto posible, responde,
por un lado, admitiendo que hay cierta contradicción, y por otro expli-
cando que ella preguntaba, en realidad, por la verdad que quería oír:

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 151

“La pregunta es: ¿hasta qué punto el médico debe decirle al paciente la
verdad, toda la verdad, y nada más que la verdad? Yo quería saber la ver-
dad, pero sólo ‘mi’ verdad, la que me convenía saber. Pero está bien que
me hayan engañado. Ya sé que es una contradicción, pero... ¿qué ser
humano no tiene contradicciones?” (123-4).

“Yo siempre he preguntado quizá más de lo que realmente quería saber,


pero siempre esperaba que el interpelado me dijera lo que yo quería oír”
(p. 185).

Pero estas explicaciones no parecen muy satisfactorias. Puede que


haya que realizar, por parte del destinatario, una interpretación o desci-
frado de las preguntas. Pero, en todo caso, permanecería la cuestión de
si se ha de decir o no al paciente lo que realmente quiere saber (cuando
quiere saber la verdad). Es decir, si se ha de responder con la verdad
cuando el enfermo pregunta (de veras) por la verdad.
Reconoce también Mariam SUÁREZ que se enfadó mucho cuando
supo (casualmente) que le habían engañado (pp. 144-6). A pesar de lo
cual, de nuevo insiste en que la verdad ha de ceder ante la esperanza;
ante la beneficencia, en el fondo.

“Desde el momento en que supe la verdad empecé a darle muchas


vueltas a la cabeza. Y llegué a la conclusión de que no había habido
ni un solo momento en el que la verdad me hubiera podido ayudar.
Estaba bien así” (p. 146).
“Es cierto que me enfadé cuando supe que me habían engañado, me
irritaba ir descubriendo poco a poco las mentiras, pero con el tiem-
po he tenido que reconocer que tanto mi familia como mis médicos
hicieron muy bien. Sin embargo, hay médicos que son de la opinión
de que al paciente hay que decirle toda la verdad desde el primer
momento.
Pero yo soy de las que prefiere que le digan lo que quiere oír, que le
dejen una puerta abierta, una esperanza, una posibilidad. Si me hubie-
ran dicho la verdad desde el principio –como yo pedía–, no habría
luchado con la misma alegría, ni con el mismo tesón. Si a mí me hubie-
ran llegado a decir que me quedaban dieciocho días de vida, o tres
meses, me habrían quitado toda la esperanza. Y no sólo a mí, a cual-
quiera le resultaría imposible luchar en esas condiciones” (p. 125).

Creo que es más fácil estar de acuerdo con la autora después de ver
los matices que se introducen en este último texto. Hay que dejar siem-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


152 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

pre la puerta abierta a la esperanza. Porque, después de todo, siempre


cabe una esperanza, por pequeña que sea y no siempre de la misma enti-
dad. Y porque, a la vez, puede ser presuntuoso, por parte del médico,
presentar como ‘la verdad’ aquello que él piensa o que sus medios le
hacen ver en el momento. Después de todo, ¿qué es la verdad en estas
materias? Si los médicos norteamericanos le hubieran dicho que le que-
daban 18 días de vida, como pensaban en un primer momento, le hubie-
ran dicho lo que pensaban, pero ¿le hubieran dicho la verdad? Dado que
siempre hay un margen de error o de incertidumbre, lo más convenien-
te, como dice Mariam Suárez, es exagerar un poco las posibilidades de
curación, dar cancha a la esperanza.
Ahora bien, creo que eso puede compaginarse con una actitud de
veracidad hacia el paciente, una actitud incompatible con la mentira
abierta a las preguntas claras, al menos en ciertos momentos del proce-
so. A Mariam le engañaron exagerando mucho sus posibilidades de
curación, pero algunas había (y de hecho parece que se confirmaron).
Pero si los tratamientos hubieran resultado inútiles, en algún momento y
de alguna forma habría que haberlo reconocido ante ella. En otros tér-
minos, se puede decir que tiene muchas probabilidades de salir adelan-
te a un paciente que en nuestra opinión no tiene tantas, pero no al que,
según medios y opiniones contrastados, no tiene ninguna. A éste habrá
que decirle otra cosa. Respetando siempre, eso sí, el fino hilo de espe-
ranza que con frecuencia conservan los pacientes desahuciados y que
no nos es lícito romper.

Preguntas para el debate:


• ¿Te parece frecuente la experiencia de Mariam Suárez? ¿Cómo interpre-
tas su testimonio?
• ¿Debemos hacer siempre una interpretación de las preguntas del
paciente para averiguar si realmente desea saber la verdad? ¿Es posible
hacer una interpretación fiable en ese sentido?
• ¿Se puede ser veraces con el enfermo y al mismo tiempo respetar su
esperanza? ¿Cómo?

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 153

IVÁN ILICH ENVUELTO EN LA MENTIRA

La principal tortura de Iván Ilich era la mentira, la mentira que por


una u otra razón todo el mundo aceptaba, de que él sólo estaba enfer-
mo y que no se moría, que necesitaba solamente mantenerse tranquilo y
tratarse y entonces se obtendrían resultados muy buenos. Pero él sabía
que por más que hicieran no se conseguiría resultado alguno, a no ser
aún mayores sufrimientos y la muerte. Le torturaba aquel embuste, le
atormentaba que no quisieran reconocer lo que todos sabían y sabía él
mismo, y en vez de ello deseaban mentirle acerca de lo terrible de la
situación en que él se hallaba y querían obligarle a que él mismo parti-
cipara en aquella mentira. La mentira en que se le quería sumir en vís-
peras de su muerte, esa mentira ... era un gran martirio para Iván Ilich. Y,
cosa rara, muchas veces, cuando le hacían objeto de sus falacias, estuvo
en un tris de gritarles: “basta de mentir, sabéis que me muero y yo lo sé
también, por lo menos no mintáis”. Pero nunca tuvo valor para hacerlo...
Aparte de esa mentira o a consecuencia de ella, lo mas penoso para
Iván Ilich era que nadie se apiadara de él como él deseaba que se apia-
daran. Después de prolongados sufrimientos, lo que más deseaba, por
más que le turbara reconocerlo, era que alguien se compadeciese de él
como si fuese un niño enfermo. Deseaba que le mimaran, que le besa-
ran, que lloraran a su lado, tal como miman y consuelan a los niños...
Sabía que él era un personaje importante, que tenía una barba entreca-
na y que aquello era imposible; pero lo deseaba. El trato de Guerasim se
aproximaba a ello y por esta razón le consolaba. Iván Ilich desea llorar,
desea que le acaricien y que lloren a su lado, y he aquí que llega un
camarada suyo, el miembro del tribunal Shebek. En vez de obedecer a su
inclinación, Iván pone cara seria, severa, pensativa, y por inercia expone
su criterio acerca de la sentencia dictada por el Tribunal Supremo y lo
defiende tenazmente. Esta hipocresía en torno y en sí mismo fue lo que
más emponzoñó los últimos días de Iván Ilich21.

Preguntas para el debate:

• Comparar este caso con el anterior. ¿Presentan características diferen-


ciadoras que justificarían una conducta diferente en relación con la
veracidad?
• ¿Cuál es aquí el origen de la mentira? ¿Puede tener algún sentido?
• ¿Cuáles son las consecuencias de esa hipocresía?

19. Cf. MAY, C., (1990: 307-315). En el capítulo 10 trato este tema más ampliamente.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


154 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

CASO PARA EL ANÁLISIS Y LA DISCUSIÓN:

OCULTAR EL PRONÓSTICO

A Mar Ramos, una enfermera nueva en la plantilla con más de tres


años de experiencia en oncología en otro hospital, le ha correspondido
la atención a Ana Hernández, recientemente divorciada y de cuarenta y
cinco años, a la que se acaba de diagnosticar un cáncer de colon con
metástasis que afectan a los ganglios linfáticos, un cáncer que en esa fase
ya resulta incurable. Mar había cuidado a la Sra. Hernández durante tres
días antes de la intervención y había establecido una buena comunica-
ción con ella. El hecho de que la Sra. Hernández estuviera fuertemente
sedada inmediatamente después de la cirugía, y el que Mar librara al día
siguiente, hizo que no pudieran comunicarse hasta dos días después de
la operación.
Ese día Mar se dio cuenta pronto de que, si bien a la Sra. Hernández
se le había dicho que tenía un cáncer, no se le había informado de la gra-
vedad de su situación ni de su mal pronóstico. Por ello, sus primeras res-
puestas a las preguntas de la paciente acerca de detalles del tratamiento
y sobre cuándo podría volver a trabajar, fueron prudentemente vagas.
Poco después, una de las hijas de la Sra. Hernández se acercó a Mar y
le rogó insistentemente que asegurara a su madre que todo iba a ir bien.
La Sra. Hernández, le explicó, acababa de sufrir un proceso de divorcio
largo y desagradable, y tanto ella como su hermana querían evitar a su
madre el sufrimiento añadido de saber que estaba en la fase terminal y
que no se disponía de un tratamiento eficaz.
Profundamente preocupada, Mar comentó esta situación con su
supervisora, quien le sugirió que tratara el asunto lo antes posible con el
médico de la Sra. Hernández. Cuando encontró al Dr. Montenegro en el
control de enfermería, Mar le expuso que estaba cuidando a la Sra.
Hernández y que deseaba saber de qué se le había informado para
actuar de forma más abierta y provechosa para la paciente. Mencionó
también la demanda de información, por parte de la enferma, acerca de
su tratamiento y su pronóstico, y dio a entender que, basándose en su
conocimiento de la paciente, creía que la petición de la Sra. Hernández
era auténtica y que sería capaz de asumir la verdad.
Como respuesta, el Dr. Montenegro dijo que había informado a la Sra.
Hernández de que tenía cáncer pero, con el fin de evitarle una ansiedad
innecesaria, le había permitido continuar creyendo que podría ser tratada
eficazmente, creencia que en su caso no tenía fundamento real. Además,
añadió, cualquier revelación por parte de la enfermera tendría que ser con-
siderada contraria al bienestar de la enferma y a su papel como enferme-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 155

ra. El tono general de la respuesta del Dr. Montenegro, sin ser hostil, fue
de seguridad en sí mismo y desaprobación.
Luego, Mar expuso esto a la supervisora y le pidió consejo. Tras reco-
nocer que la postura del médico colocaba a Mar ante un serio dilema,
la supervisora le recomendó seguir las instrucciones del Dr. Montenegro
para evitar una confrontación desagradable. Si este tipo de asuntos de
verdad molestaba a Mar, añadió la supervisora, ella trataría de reducir
todo lo posible el número de veces que tuviera que hacerse cargo de
pacientes del Dr. Montenegro22.

Guía para el análisis

1) Recogida de datos. Señálense los datos que se nos ofrecen y que pue-
den ser relevantes. Entre ellos: el carácter incurable de la enfermedad,
que se da por seguro; la situación personal y familiar de la señora
Hernández, recientemente divorciada; la relación con las hijas y la opi-
nión de éstas sobre el asunto; la relación establecida con la paciente por
la enfermera y el conocimiento que tiene de ella; las actitudes del médi-
co y de la supervisora. Quizás algún otro…

2) Identificación y planteamiento del problema. Me parece conveniente


–casi indispensable o para evitar confusiones– distinguir en este caso dos
problemas relacionados pero distintos:
1. El de si se debe decir o no la verdad a la Sra. Hernández. Este no es
sino el problema de si en este caso concreto debe prevalecer el dere-
cho de la paciente a conocer la verdad sobre su estado o el deber de
beneficencia que nos obliga a proteger su salud y no perjudicarla
(según el médico, decirle la verdad iría en perjuicio de su salud). Es
decir, el deber de veracidad frente al de beneficencia.
2. El de si la enfermera debe transmitir la verdad a la paciente. En el caso
de que pensemos que la respuesta al problema anterior es que la Sra.
Hernández debe conocer la verdad, y dado que el médico no se la va
a decir, ¿qué debe hacer Mar, decírsela o callar? El conflicto ahora
para ella es si actuar conforme a lo que en principio cree que debe
hacer, asumiendo las consecuencias desfavorables que para ella se
puedan derivar, o abstenerse de ello precisamente para no perjudi-
carse a sí misma.
Como se ve, estamos ante dos problemas en sí diferentes, ya que en el
primero se cuestiona si el derecho a la verdad ha de prevalecer o no, dadas

22. Cf. BENJAMIN y CURTIS (1992).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


156 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

las circunstancias concretas del caso, sobre el deber de beneficencia de


evitar daños innecesarios a la paciente; mientras que en el segundo, asu-
miendo ya que ha de prevalecer el derecho a la verdad, la cuestión es si
la enfermera debe hacerse cargo personalmente de que sea atendido, a
costa de saltarse las pautas del Centro donde trabaja y poner en riesgo sus
propios intereses. Puede observarse que este segundo problema es en cier-
to sentido secundario respecto al anterior, pues sólo se plantea cuando
entre los protagonistas no hay acuerdo en la respuesta al primero. La solu-
ción que se le dé estará igualmente condicionada por lo que se haya deci-
dido respecto al primero. Pero es aconsejable distinguirlos de este modo,
porque probablemente las razones que hayan de aportarse y tomarse en
cuenta para decidir no serán las mismas en uno y en el otro.

3) Argumentación. Para el análisis y la argumentación es aconsejable,


por tanto, proceder separadamente y por orden:
1. En cuanto al primero de los problemas, valdría aceptar que, en prin-
cipio, ha de reconocerse el derecho del enfermo a saber lo que ocu-
rre con su estado de salud, y por tanto ha de satisfacerse ese derecho
salvo que las circunstancias particulares del caso permitan (a) prever
que la información tendría consecuencias muy perjudiciales y apenas
beneficios, en razón de lo cual se justificaría relegarlo o, más proba-
blemente, aplazarlo, (b) dudar razonablemente de que sea auténtico
el interés de paciente por conocer la verdad, en cuyo caso se podría
también aplazar o delegar en la familia si ésta tiene buena relación y
le conoce mejor y además es lo que el paciente espera. De manera
que en nuestro caso habría que preguntarse:
• ¿Hay datos para juzgar con fundamento que la información a la
paciente acerca de su verdadero estado de salud produciría efectos
nocivos importantes? ¿Sufre la paciente algún tipo de alteración psí-
quica (o riesgo serio de padecerla) que desaconseje informarle en
este momento?
• ¿Tenemos datos para deducir que la paciente no formula sus pre-
guntas de manera auténtica, es decir, con verdadero deseo de cono-
cer la verdad, sino sólo para oír alguna palabra que alimente su
esperanza?
• Lo que sabemos acerca de su familia, ¿nos permite sostener que ésta
le conoce bien y sabe mejor que nosotros cuál sería el momento y
la manera de decirle la verdad? ¿Nos permite igualmente pensar
que la propia paciente espera que sea su familia quien le informe?
De la respuesta a estas preguntas –y quizás alguna otra– dependerá la
opción que nos parezca éticamente más recomendable.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


5. LA INFORMACIÓN AL PACIENTE 157

2. Si creemos que, consideradas todas las circunstancias, no hay razón


para retener la información que pide la Sra. Hernández, se plantea
entonces el segundo problema: qué debe hacer una enfermera en las cir-
cunstancias de Mar Ramos. Puede sostenerse que dar la información
pedida no corresponde a las funciones de la enfermera. Entiendo, no
obstante, que lo expuesto más arriba sobre este particular permite afir-
mar que sí tiene al menos algún tipo de obligación al respecto. La cues-
tión es si tal obligación tiene el peso suficiente como para que Mar deba
correr riesgos en cuanto a sus intereses personales. No le quedará más
remedio que sopesar cuáles son esos riesgos y tomar una decisión.

4) Conclusión: En coherencia con las preguntas antes formuladas.

CONCLUSIONES

1. En el problema de si revelar o no al paciente su diagnóstico y pro-


nóstico –especialmente cuando este es fatal– se enfrentan los deberes
de veracidad y de beneficencia. Ambos tienen su peso, y no se puede
dar una respuesta general al conflicto, sino que habrá que resolverlo
teniendo en cuenta las características del caso particular. En cada
situación concreta habrán de analizarse todos los aspectos en juego,
buscando articular de la mejor forma posible las exigencias de uno y
otro deber.

2. No se trata del dilema de si soltar o no la verdad, porque importa


mucho la manera de revelarla. Hay que tomar en cuenta diversas
variables, muy en particular la evolución del propio paciente desde el
punto de vista de la esperanza que él mismo tiene en su propio resta-
blecimiento. Es importante, por eso, que el problema se plantee en el
contexto del seguimiento y el acompañamiento del enfermo, para res-
petar su ritmo y no romper la esperanza que él desea mantener ni
empeñarse en conservarla cuando él comienza a abandonarla.

3. Hay sólidos fundamentos para rebatir la idea común de que la deci-


sión de si revelar o no al paciente el diagnóstico y el pronóstico debe
corresponder al médico: porque se trata de una decisión moral, y los
conocimientos específicos de la profesión médica no habilitan parti-
cularmente para ese tipo de decisiones, aunque hayan de ser tenidos
en cuenta. Ello no significa que esa responsabilidad corresponda a la
enfermera, pero sí que el papel de la enfermería en este problema
debería ser activo, en beneficio, ante todo, del paciente y la calidad
humana de la asistencia sanitaria.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


158 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

4. En todo caso, sin entrar en el terreno del diagnóstico y del pronóstico,


el profesional de enfermería tiene el deber de informar al paciente res-
pecto a asuntos de carácter general del medio sanitario y otros específi-
cos referidos a los cuidados de enfermería y los procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos a los que se va a someter. Se trata de una exi-
gencia moral importante porque responde a necesidades relevantes de
los enfermos.

PARA PROFUNDIZAR EN ESTOS TEMAS

BACKHURST, D. (1992): “On lying and deceiving”, Journal of Medical Ethics, 18: 63-6.
CATTORINI, P. (ed.) (1994), Una verità in Dialogo, Europa Scienze Umane Editrice,
Milán. (Segunda parte: “La verità al malato”).
JACKSON, J. (1991): “Telling the truth”, Journal of Medical Ethics, 17: 5-9.
OKEN, D. (1967): “What to Tell Cancer Patients: A Study of Medical Attitudes”, en:
GOROVITZ, S. et al., Moral Problems in Medicine, Prentice-Hall, Englewood
Cliffs, Nueva Jersey, 1976.
VEATCH, R. M. y BOK, S. (1978), “Truth telling”, en REICH, W.T. (coord.), Encyclopedia
of Bioethics, The Free Press, Nueva York, pp. 1677-1688.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Capítulo 6
Respeto a la autonomía
del paciente. Consentimiento
informado y enfermería

Enseña el Cristo: “A tu prójimo


amarás como a ti mismo”.
Mas nunca olvides que es otro.
(Antonio Machado)

Cuando faltaban veinte años para terminar el siglo XX, apenas se había
oído hablar del consentimiento informado en España. Dos décadas des-
pués, recién iniciado el siglo XXI, es uno de los temas sobre los que más
se debate y se publica en el ámbito de la bioética y la ética de las profe-
siones sanitarias. Por lo que respecta a la enfermería, quizás no ha habi-
do tiempo aún de asimilar y desarrollar todas las implicaciones de esos
nuevos planteamientos. Algunos códigos deontológicos recientes, como
el de la enfermería española, se hacen eco de ellos, no sin ciertas vacila-
ciones, como veremos más adelante. Parece ser éste un tema que requie-
re aún reposo, reflexión y maduración, una tarea que habrá que realizar
entre todos. En el presente capítulo trataré de exponer las razones de la
irrupción reciente de este tema en el panorama de la ética sanitaria, el
concepto y los componentes del consentimiento informado, sus funda-
mentos morales y algunas implicaciones para la profesión de enfermería.

6.1. INTRODUCCIÓN: EL CAMINO DE LA AUTONOMÍA

Tradicionalmente, la relación entre el sanitario y el paciente ha tenido


una estructura totalmente asimétrica, con todo el poder de decisión de la

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


160 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

parte del profesional. Para empezar, esa relación se establecía entre el


enfermo, por un lado, y el médico, exclusivamente, por el otro. Esto últi-
mo ha ido cambiando a medida que en la asistencia participan más agen-
tes y van cobrando importancia otras profesiones. De manera que, donde
antes se hablaba únicamente de la relación enfermo-médico, hoy tiende
a enmarcarse esa relación dentro de la más amplia usuario-sanitario1. Pero
lo más característico era esa distribución asimétrica del poder que da
lugar al paternalismo. El paternalismo en una relación se caracteriza por-
que una de las partes, que tiene la autoridad, se considera con el derecho
de decidir lo que es bueno para la otra, con independencia de su opinión.
Es la forma como actúan los padres –de ahí el nombre– con los hijos
pequeños: se asume que son ellos, los padres, quienes saben lo que es
bueno para los pequeños. La relación tradicional del médico con el enfer-
mo ha estado dominada por el paternalismo, que ha llegado a impregnar
también a la profesión de enfermería.
Respecto a ello hemos de hacer al menos dos anotaciones: Por una
parte, esa asimetría se daba también en otro tipo de relaciones, como
puede verse en la situación de los sujetos frente a la Iglesia y el Estado.
Hasta las revoluciones liberales, los ciudadanos eran considerados como
menores de edad por el poder político. Y toda la historia moderna de
Occidente puede entenderse como un largo proceso de conquista de la
autonomía de los individuos, hasta ver reconocidos los derechos a la vida,
a la integridad física, a la libertad de pensamiento y de conciencia, etc.
Por otro lado, en el ámbito sanitario ha jugado un papel importante la
concepción, muy arraigada en nuestra cultura, del enfermo como un ser
moralmente débil, al que la enfermedad le incapacitara para tomar deci-
siones. Este factor probablemente es responsable de que dicho ámbito
haya sido uno de los más tardíos en hacer espacio a la autonomía de los
sujetos. Piénsese que hasta la década de 1970 no surgen las primeras
Cartas de Derechos de los Pacientes2.
Los primeros signos de un reconocimiento efectivo de la autonomía de
los pacientes aparecen en Estados Unidos bajo forma de sentencias judi-

20. Galaxia Gutenberg y Círculo de Lectores, Barcelona, 2000.


21. L. TOLSTOI, La muerte de Ivan Ilich y otros relatos, RBA Editores, Barcelona 1995, pp. 65-7
1. Cf. GRACIA, D. (1992).
2. La Carta de Derechos del Paciente publicada por la Asociación Americana de Hospitales data

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 161

ciales en las primeras décadas del siglo XX. La más famosa es una de 1914
en la que el juez Benjamin Cardozo afirmaba que:

Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo
que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una interven-
ción sin el consentimiento del paciente comete una agresión (assault) por la que
se le pueden reclamar legalmente daños3.

Poco a poco se va abriendo paso en el derecho la idea de que para actuar


sobre un enfermo hay que contar con su permiso, y no basta hacerlo por su
bien. Puede decirse, por eso, que el consentimiento informado entra en
sanidad por la vía judicial. Tras los atropellos del nazismo, se publica en
1948 el Código de Nüremberg (a raíz del famoso juicio en esta ciudad
alemana a los responsables de aquellos abusos), en el que se establece el
requisito de contar con el consentimiento voluntario de los sujetos antes de
toda investigación, asunto que se desarrollará después en la Declaración de
Helsinki (1964). Y las Cartas de Derechos de los Pacientes (a partir de1973)
introducen también el deber de contar con el consentimiento del paciente
para intervenciones asistenciales. Más tarde, el famoso Informe Belmont,
publicado en 1978, reconocerá entre los principios morales fundamentales
que rigen el campo de la bioética, el del respeto a la autonomía de los
pacientes, cuya exigencia principal es la de contar con el consentimiento
informado de éstos4. El reconocimiento de la autonomía de la persona adop-
ta, en la relación entre el profesional sanitario y el paciente o usuario, la
forma de consentimiento informado.

6.2. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. CONCEPTO

‘Consentimiento informado’ expresa la aceptación, manifestada más o


menos formalmente por una persona, de una actuación que le afecta
directamente y tras recibir la adecuada información. En el ámbito sanita-
rio, se entiende por tal un proceso en el seno de la relación profesional-
paciente en virtud del cual se le reconoce de manera efectiva a éste últi-

de 1973. En España, el Insalud hizo pública en 1984 una Carta similar, que quedó recogida
con algunas modificaciones en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad de 1986.
3. Se trata de la sentencia del caso Scholoendorff v. Society of New York Hospitals. La cita está
tomada de Simón, P. (2000: 52).
4. El conocido como Informe Belmont es el producto de los trabajos durante cuatro años de una
Comisión nombrada por el Congreso Norteamericano para el estudio de los problemas éticos

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


162 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

mo el derecho a participar de modo activo en las decisiones que le afec-


tan, ofreciéndole para ello la información necesaria. Es un requisito moral
–y también legal– para cualquier intervención, ya sea dirigida a la asis-
tencia o a la investigación, que se realice sobre él. Y se basa en el reco-
nocimiento de que corresponde al propio sujeto la decisión última cuan-
do se trata de actuaciones sobre su cuerpo.
Como la misma expresión indica, se trata esencialmente de contar con
el consentimiento del paciente, siendo la información adecuada un requi-
sito necesario para la validez de su decisión. La información cumple aquí,
pues, el papel de condición para el consentimiento. En todo caso, los dos
elementos son esenciales: información y consentimiento.

6.2.1. DOBLE CAMPO

El consentimiento informado se ha convertido en España en un requi-


sito legal a partir de la Ley General de Sanidad de 1986, concretada y ma-
tizada posteriormente en este tema por la ley 41/2002. Este hecho, que ha
de ser tomado en cuenta, es un signo de la importancia que se concede
socialmente al tema. Pero no debe hacernos perder de vista que el con-
sentimiento informado constituye, antes que un deber legal y sobre todo,
una exigencia ética cuando nos planteamos actuar sobre una persona, y
como tal exigencia moral nos interesa aquí. Como veremos, poner el énfa-
sis en una u otra perspectiva tiene sus consecuencias, y a menudo se
observa una tendencia a reducir el asunto a su dimensión legal, lo que
tiene el riesgo, en este caso, de empobrecer los planteamientos.
Por otra parte, el consentimiento informado es un requisito ético y
legal en un doble campo:

1. el de la investigación: Desde el Código de Nüremberg de 1948 y la


Declaración de Helsinki de 1964, queda claro que para que un pro-
tocolo de investigación sea moralmente legítimo se ha de contar con
el consentimiento informado y libre del sujeto. Este terreno suele
hallarse bastante regulado por la legislación5. Se trata de algo impor-
tante, sin duda, pero lo dejamos ahora en un segundo plano.

relacionados con la investigación biomédica. El Informe se ciñe a ese terreno, pero su influen-
cia se ha extendido más allá de él.
5. Actualmente en España por Ley 25/1990 (del Medicamento), de 20 de Diciembre, que estable-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 163

2. el de la asistencia: es el que más nos interesa ahora. En lo que sigue,


por eso, tendremos en mente, ante todo, los procedimientos y actua-
ciones con fines diagnósticos, terapéuticos y de cuidados.

6.2.2. CUATRO COMPONENTES

Puesto que se trata de que un paciente, adecuadamente informado, elija


según sus preferencias o manifieste su consentimiento, se pueden distinguir
a primera vista, como ya ha quedado apuntado, dos elementos fundamen-
tales, a saber, la información y el consentimiento. Profundizando un poco
más cabe subdividir cada uno de ellos, resultando los siguientes cuatro
componentes básicos del consentimiento informado, los dos primeros liga-
dos a la adecuación de la información y los dos últimos a la validez del
consentimiento.

1) Revelación de la información pertinente. El primer elemento constitu-


tivo del consentimiento es la información que debe darse al enfermo en
cantidad suficiente para que pueda tomar la decisión en el caso. Si se trata
de una propuesta de tratamiento, suele considerarse que esa información
debe incluir:

• Descripción del procedimiento propuesto, así como de sus benefi-


cios y sus riesgos y efectos secundarios.
• Posibles procedimientos alternativos, igualmente con sus riesgos y
beneficios, junto con los criterios que hacen recomendable el pro-
puesto.
• Evolución previsible si no se lleva a cabo alguno de los procedi-
mientos terapéuticos posibles.
• Comunicación al paciente de la disposición del médico a resolver
sus dudas y ampliar la información si es preciso, así como de la
libertad que el paciente tiene para reconsiderar sus decisiones.

Pero cabe preguntarse hasta dónde se ha de llegar en la información y


las explicaciones, dado que no pueden ser exhaustivas, sobre todo en
cuanto a los riesgos y efectos secundarios; es decir, cómo determinar cuál
es la información apropiada. Es esta una cuestión no resuelta. Se han pro-
puesto diversos criterios objetivos, el más aceptable de los cuales parece
ser el denominado de la persona razonable. Según tal criterio, la infor-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


164 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

mación que se debe dar es aquella que una hipotética persona razonable
que estuviera en el lugar del enfermo desearía conocer. Probablemente es
éste el mejor criterio que se puede seguir para redactar formularios escri-
tos de consentimiento informado. Pero también se ha sugerido que en este
asunto no deberían seguirse criterios objetivos, sino más bien subjetivos;
es decir, que la información adecuada es la que el enfermo concreto
requiere en cada caso.

2) Comprensión por parte del enfermo. No basta soltar la información; es


necesario asegurarse de que el paciente la entiende. O, dicho de otro
modo, la transmisión de la información tiene que se eficaz, eficacia que
se logra cuando el destinatario comprende lo que se le ha pretendido
transmitir. Para facilitar esa comprensión, ha de informarse, dice la Ley de
Sanidad, “en términos comprensibles”. Es decir, hay que hacer un esfuer-
zo de claridad y adaptación en las explicaciones al paciente. En otros tér-
minos, no es sólo cuestión de cantidad de información, sino también de
calidad de la misma.

3) Capacidad para decidir o ’competencia’. Es éste también un elemento


fundamental, porque las decisiones de una persona sólo merecen ser res-
petadas (y quizá sólo son propiamente elecciones) cuando se toman con
la capacidad adecuada. Por ello, la capacidad del paciente ha de ser eva-
luada como parte del proceso del consentimiento. La capacidad admite
grados, pero puede decirse que alguien es normalmente capaz cuando
comprende la situación en la que se encuentra, así como las consecuen-
cias de las diferentes opciones posibles, y se halla en condiciones de
tomar una decisión en función de ello y de la propia escala de valores.
Como veremos más adelante, este requisito de la capacidad plantea com-
plejos e interesantes problemas en la práctica del consentimiento infor-
mado. Un concepto ligado al de la capacidad es el de la autenticidad de
la decisión, que consiste en la coherencia de la elección con la escala de
valores del propio sujeto. Normalmente, toda decisión se asienta en unas
creencias y una escala propia y relativamente estable de valores; es, dirí-
amos, auténtica. Pero, por circunstancias especiales, puede ocurrir que
una persona tome en un momento dado una decisión que no es acorde
con los valores que estructuran su vida, sino que choca con ellos de forma
llamativa. Estaríamos entonces ante una decisión inauténtica. Esa caren-
cia de autenticidad nos permitiría pensar que “algo pasa” en esa persona

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 165

y considerar esa decisión como probablemente poco madura (véase el


Apartado 6.5.2. Autenticidad en situaciones de crisis).

4) Libertad en la elección. La aceptación de una determinada propuesta


debe ser totalmente libre por parte del enfermo. Ello significa, además de
lo expuesto en los tres puntos anteriores, que ha de efectuarse sin coac-
ción ni presión. En particular, el médico debe evitar abusar de su autori-
dad y su superioridad para forzar alguna decisión. Cabe la recomenda-
ción, desde luego, pero no la coacción ni la manipulación.

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
LAS TRES CARAS ÉTICAS DE LA INFORMACIÓN RESPECTO AL PACIENTE

1) La información (en general) respecto al paciente no debe comunicarse a


los demás: CARÁCTER CONFIDENCIAL DE LA INFORMACIÓN, OBLI-
GACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL.

2ª) El paciente tiene derecho a conocer la información concerniente a su pro-


ceso. En principio, se le debe informar sobre el diagnóstico y el pronósti-
co. Ello se basa en que la información sobre una persona le pertenece ante
todo a ella: EXIGENCIA DE VERACIDAD.

3ª) Con el fin de que el paciente pueda otorgar válidamente el consentimiento


necesario para realizar sobre él intervenciones diagnósticas o terapéuticas
(también experimentales), es preciso darle la información adecuada. Esta
información se refiere fundamentalmente a beneficios, riesgos y alternativas
de dichas intervenciones y es exigida indirectamente por la necesidad de
solicitar el consentimiento: INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL CON-
SENTIMIENTO

Así pues, la primera se distingue de las otras dos en que afecta a cualquier
dato sobre el paciente y sobre todo en el carácter de reserva frente a los
demás. Se trata de información que se debe ocultar a los demás, mientras que
en las otras dos se trata de información que se debe dar al paciente.
La segunda y la tercera se distinguen básicamente entre sí en que la
segunda se refiere a información no dirigida a un fin, como es en la tercera
obtener el consentimiento. Por ello podríamos decir que la última es una
información instrumental (destinada a conseguir algo) y su exigencia moral
es indirecta o derivada (es una consecuencia de la exigencia moral primaria
de pedir el consentimiento para actuar sobre una persona) mientras que la
segunda no es medio para ningún fin, sino una exigencia directa de la ética,
con independencia de su necesidad para tomar decisiones.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


166 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

6.3. PUNTOS DE REFERENCIA NORMATIVOS

Desde el punto de vista legal, en España los dos puntos de referencia


son las dos citadas leyes. La Ley General de Sanidad de 1986 recoge en
su artículo 10, entre otros derechos de los enfermos, el de elegir entre las
opciones que le presente el médico responsable, e indica la necesidad
de contar con el consentimiento expreso para cualquier actuación
excepto en ciertos casos. La Ley Básica 41/2002 dedica a este tema el
capítulo IV, precisando algo más, regulando el valor de las que denomi-
na instrucciones previas y matizando, por ejemplo, que el consenti-
miento puede ser verbal, debiendo realizarse por escrito en los casos de
intervenciones quirúrgicas y de procedimientos invasores o con un ries-
go significativo.
Entre los Convenios, merece ser citado el firmado hace pocos años
por el Consejo de Europa, relativo a los derechos humanos y la biome-
dicina, y conocido como Convenio de Oviedo cuyo capítulo segundo se
dedica al consentimiento informado.
En el plano deontológico, hay que señalar que hasta hace no muchos
años los códigos deontológicos de enfermería no recogían el deber de
contar con el consentimiento del paciente, ni hacían mención a este
concepto. Ello no debe extrañar si tenemos en cuenta que estamos
hablando de planteamientos muy recientes en la ética de la asistencia
sanitaria. Así, el Código del CIE de 1973 no habla del consentimiento
informado, si bien dice que “la enfermera, en el ejercicio de su profe-
sión, crea un medio ambiente en el cual se respetan los valores, cos-
tumbres y creencias del individuo”, lo cual refleja una actitud de respe-
to a la persona del enfermo, pero no equivale a reconocer su autonomía
en las decisiones que le afectan como lo hace el consentimiento infor-
mado. En cambio, la edición revisada del año 2000 introduce ya expre-
samente el tema, si bien con un curioso enfoque, en este nuevo párrafo:

La enfermera se cerciorará de que la persona, la familia o la comunidad reci-


ben información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los
cuidados y a los tratamientos relacionados.

Llaman fuertemente la atención dos aspectos de esta cláusula: En pri-


mer lugar, la extensión a la familia y la comunidad. No hay nada que
objetar a esa ampliación, pero tampoco conviene perder de vista que las

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 167

situaciones en que se ha de pedir el consentimiento informado a una


familia o comunidad son excepcionales frente a las más frecuentes con
mucho, que son aquellas que tienen como término de la relación a un
paciente individual. Y en segundo lugar, que se ponga el acento en com-
probar que la información ofrecida es adecuada, sin decir nada acerca
de quién debe dar esa información ni siquiera dejar claramente afirma-
da la exigencia de pedir el consentimiento, que queda más bien implí-
cita.
El Código Deontológico de la Enfermería Española (1989) habla ya
del consentimiento informado y del derecho del paciente a decidir en la
asistencia que recibe. Lo hace fundamentalmente en los cuatro artículos
siguientes:

Artículo 6: En el ejercicio de sus funciones, las enfermeras/os están obligadas


a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que se le
presta.

Si se elimina la segunda coma, el artículo expresaría mejor lo que pre-


tende, a saber, que el respeto a la autonomía del paciente obliga a los pro-
fesionales de enfermería a dejar que sea él quien en última instancia elija
y controle la asistencia que recibe.

Artículo 7: El consentimiento del paciente en el ejercicio libre de la profe-


sión, ha de ser obtenido siempre, con carácter previo, ante cualquier inter-
vención de la enfermera/o. Y lo harán en reconocimiento del derecho moral
que cada persona tiene a participar de forma libre, y válidamente manifesta-
da, sobre la atención que se le preste.

Quizás resulta excesivo decir ‘siempre’ y sería más exacto haber pre-
cisado ‘salvo excepciones’ (de urgencia, por ejemplo). Por otro lado, se
omite decir que el consentimiento ha de ir precedido de la adecuada
información, pero este aspecto se recoge en el artículo 10, donde se
establece que “es responsabilidad de la enfermera/o mantener informa-
do al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su profesión como cuando
ésta se ejerce en las instituciones sanitarias, empleando un lenguaje
claro y adecuado a la capacidad de comprensión del mismo”. Dejando
a un lado el problema de que en este nuevo artículo no se indica ningún
límite a la responsabilidad de la enfermera de mantener informado al

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


168 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

enfermo6, al compararlo con el 7, por un lado se observa que viene a


complementarlo, y por otro hace surgir una objeción importante respec-
to a éste: Por el texto del artículo 10 se ve que ‘ejercicio libre de la pro-
fesión’ se entiende como opuesto a ‘ejercicio en las instituciones sanita-
rias’. No se comprende entonces por qué el artículo 7 sólo exige a los
enfermeros y enfermeras la obtención del consentimiento ‘en el ejerci-
cio libre de la profesión’. No se ve ninguna razón para que el requisito
de contar con el asentimiento del paciente no sea igualmente exigible en
el ejercicio dentro de las instituciones sanitarias, que desde luego es el
modo normal de ejercer la profesión en nuestro medio7.

Artículo 8: Cuando el enfermo no esté en condiciones físicas y psíquicas de


prestar su consentimiento, la enfermera/o tendrá que buscarlo a través de los
familiares o allegados de éste.

Es algo comúnmente aceptado lo que señala este artículo, que por eso
no parece discutible en su fondo.

Artículo 9: La enfermera/o nunca empleará, ni consentirá que otros lo emple-


en, medidas de fuerza física o moral para obtener el consentimiento del
paciente. En caso de ocurrir así, deberá ponerlo en conocimiento de las auto-
ridades sanitarias, y del Colegio Profesional respectivo con la mayor urgencia
posible.

Aspectos redaccionales de nuevo a un lado, merece este artículo dos


comentarios: Primero, que introduce la perspectiva de la enfermera como
defensora del derecho que el paciente tiene a que se respete su autono-
mía; quizás sería mejor decir, como apoyo del paciente en el ejercicio de
su autonomía moral. Y segundo, que llama la atención el hecho de que
los redactores se hayan colocado en el supuesto de que alguien coaccio-
ne al paciente para obtener el consentimiento, pero no en el otro supues-
to, quizás más probable, de que alguien actúe sencillamente prescindien-
do del consentimiento. Es verdad que esta última conducta en la actuali-

ce las exigencias básicas para la realización de un ensayo clínico, y por el Real Decreto 561/
1993, donde se detallan los requisitos para la aceptación de proyectos de investigación clínica.
6. Algo se dice al respecto en los dos artículos siguientes (11 y 12), que parecen dedicados a la
veracidad con el enfermo en la información no necesariamente relacionada con el consenti-
miento, mientras que este artículo 10 parece pensado para la información como requisito
para la validez del consentimiento.
7. Comento este punto en el Apéndice 2, donde hago alguna conjetura acerca de por qué puede

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 169

dad es más fácilmente perseguible por la vía judicial, pero desde el punto
de vista moral la enfermera ha de sentirse obligada a proteger la autono-
mía del paciente tanto en un caso como en el otro.

6.4. BASES MORALES. RAZONES DE LA EXIGENCIA DE CONSENTIMIENTO

La persona es un ente autónomo que tiene sus propios valores, prefe-


rencias y proyectos. Forma parte del ser persona el tener un margen de
autonomía para dirigir la propia vida según las propias ideas y creencias.
Y dentro de ese margen han de quedar las decisiones sobre lo que se hace
con el propio cuerpo.
Al hablar de la intimidad en el capítulo 4, vimos hasta qué punto res-
petarla es importante para el mantenimiento de la integridad de las per-
sonas. Quedó allí indicado también que pueden distinguirse en esa inti-
midad tres dimensiones. Dejando ahora a un lado la referida a la infor-
mación o el conocimiento, las otras dos tienen que ver, una con el plano
físico del aislamiento y la integridad corporal, y la otra con el plano moral
de la libertad para la asunción de valores y la elaboración de proyectos de
manera individual. Pues bien, cuando se llevan a cabo intervenciones
sobre el cuerpo de otra persona consciente sin contar con ella, puede
decirse que se viola su intimidad en esas dos dimensiones a la vez: por-
que se invade su cuerpo sin su asentimiento y porque, al mismo tiempo,
se dirige su vida en un aspecto muy importante sin contar con sus prefe-
rencias. De ahí la importancia del consentimiento informado en la activi-
dad asistencial.
La dignidad de la persona, pues, exige que se le reconozca a ella el
derecho a gobernarse a sí misma. Esta autonomía implica a su vez, como
mínimo, el control de lo que se hace con su propio cuerpo, en el sentido
de que para actuar sobre él ha de contarse con el permiso del interesado.
Por ello, la decisión acerca de lo que ha de hacerse con su cuerpo y su
salud corresponde al propio sujeto, y cualquier intromisión es una falta de
respeto a su integridad y su dignidad.
En este nivel de abstracción, todo esto parece claro y difícil de rebatir.
Igualmente hay que aceptar que la condición de enfermo no supone de
por sí una merma en los derechos del sujeto humano a gobernarse a sí
mismo. Pero también es cierto que la realidad clínica es muy compleja y

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


170 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

las condiciones no suelen ser ideales: el conocimiento de la situación por


parte del enfermo y su capacidad mental se presentan en diversos grados,
la enfermedad puede alterarle emocionalmente, la relación entre el pro-
fesional y el paciente toma muy distintas formas, etc. Todo ello provoca
que en la práctica no sea fácil encontrar el equilibrio adecuado en este
asunto. Porque desde luego no se trata de preocuparse ante todo de man-
tener informado al enfermo para que luego él vea cómo y qué decide
acerca de una serie de opciones que le colocamos sobre la mesa. No sería
bueno pasar de un modelo paternalista, en el que al enfermo se le man-
tiene ignorante y se le dan las cosas hechas decidiendo por él, a otro
modelo técnico-informativo, igualmente extremo, en el que el sanitario se
limita a transmitir toda la información relevante y actuar de acuerdo con
la decisión del enfermo. Es misión del profesional siempre ayudar al
paciente, y eso supondrá normalmente, si éste lo admite, ayudarle tam-
bién a tomar la decisión más apropiada. Además, no se podrá evitar deci-
dir acerca de si el paciente se encuentra en las condiciones mentales ade-
cuadas para que su decisión haya de ser respetada.

6.5. PROBLEMAS EN RELACIÓN CON LA CAPACIDAD

Los problemas más importantes en la aplicación del consentimiento


informado tienen que ver con la capacidad de decidir del enfermo, la
cual puede hallarse limitada en diversos grados por razón de edad, defi-
ciencia o enfermedad (un estado febril, por ejemplo). ¿Con qué criterio se
tiene que decidir cuál es la capacidad requerida para una determinada
decisión?
La capacidad no es una variable dicotómica que haya de estar o pre-
sente o ausente en el enfermo, sino una variable continua, de manera que
nos encontraremos con pacientes ‘competentes’ en diversos grados. ¿Cuál
será entonces el nivel de capacidad requerido para la validez del consen-
timiento a una determinada intervención? O, dicho de otro modo, ¿qué
grado de afectación de las capacidades del enfermo nos permitirá, justifi-
cará y aconsejará incluso, prescindir de su elección? Si el listón se pone
muy alto exigiendo siempre capacidades mentales plenas, nunca se pedi-
ría consentimiento a niños ni a personas adultas con ligeras alteraciones
mentales o con algún grado de angustia, ni siquiera para pedirles opinión

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 171

en intervenciones de poca importancia. Si, por el contrario, el listón se


deja muy bajo, exigiendo sólo un estado de conciencia elemental, enton-
ces cualquiera podría negarse a recibir un tratamiento de apoyo vital, con
serio riesgo para su vida, aunque tuviéramos indicios de que su estado
mental no es el mejor.
A estos problemas trata de responder James F. DRANE8 con su escala
móvil para medir la capacidad. DRANE propone que los criterios para valo-
rar la capacidad sean más rigurosos cuanto más graves sean las conse-
cuencias de actuar según las preferencias del paciente, tanto si dichas pre-
ferencias coinciden con la propuesta del profesional y acepta la interven-
ción como si no coinciden y la rechaza. En consecuencia, hay que exigir
un nivel elevado de capacidad decisoria en el enfermo cuando se dan una
de estas dos circunstancias:

1. que acepta una actuación con riesgos graves y no indispensable para


la vida, por ejemplo una intervención de cirugía estética en la que la
anestesia general ofrece algunos riesgos, o cuya eficacia es muy dudo-
sa. La exigencia debe ser mayor cuanto menor sea la proporción entre
los beneficios esperados y los riesgos incurridos9. O bien
2. que rechaza una actuación sin riesgos significativos y claramente
eficaz para una enfermedad aguda o que resulta indispensable para
la vida, como podría ser el caso de un enfermo con insuficiencia
renal grave que rechazara la diálisis, con la muy probable conse-
cuencia de muerte casi inmediata.

Por el otro extremo, basta con una capacidad básica para decidir en
aquellos casos en que el enfermo:

1. se niega a una actuación de la que no depende la vida y cuyos


beneficios son muy dudosos o escasos en proporción a los riesgos
que presenta, como podrían ser las intervenciones de cirugía estéti-
ca o para mejorar la visión, o bien.

haber sido redactado así el artículo 7. En cualquier caso, entiendo que habría de eliminarse
de dicho artículo el inciso “en el ejercicio libre de la profesión”.
8. DRANE, J.F. (1984), (1985).
9. En el caso extremo de que los beneficios no compensen en absoluto los peligros, podría ser
inmoral para el sanitario actuar, por ir en contra del principio de no maleficencia. Lo dicho

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


172 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

2. acepta una propuesta de intervención de la que depende la vida o


de eficacia contrastada en enfermedades agudas o cuyos beneficios
son claros y comprobados y cuyos riesgos son mínimos10.

6.5.1. CAPACIDAD Y RACIONALIDAD


Ser mentalmente capaz no es lo mismo que ser racional o tomar deci-
siones racionales. Uno de los problemas que se plantea entonces es qué
debe hacer el profesional cuando un paciente toma una decisión irracional.
BROCK y WARTMAN (1990) creen que también las decisiones irracionales,
cuando son tomadas por un paciente con la capacidad mental adecuada,
deben ser respetadas, pero no sin antes intentar persuadir (sin coaccionar
ni manipular) al paciente para que tome una decisión más racional.
Los problemas –señalan los citados autores– son grandes. En primer
lugar, no es fácil distinguir lo irracional de lo simplemente infrecuente o
raro. Por otro lado, aclaran, hay que tener en cuenta que la determina-
ción de lo que es racional ha de hacerse desde la perspectiva del pacien-
te, no desde la del sanitario. Desde el punto de vista del paciente, una
decisión es irracional cuando existe otra opción que conduciría a conse-
guir de una forma más completa sus objetivos. (Y no lo sería porque estos
objetivos fueran irracionales para otros). Así, serían formas de decisión
irracional aquellas que se basaran en una desproporcionada valoración
de las consecuencias inmediatas, una falsa estimación o desprecio del
riesgo, el miedo irracional al dolor o ciertas intervenciones, etc. Los auto-
res creen poder concluir:

1. En una decisión compartida, se debe tratar de que el paciente tome


una decisión racional. El respeto a su autonomía no implica aceptar
una decisión irracional sin más. En muchos casos lo más apropiado
por nuestra parte será intentar persuadir al paciente para que recon-
sidere su decisión.
2. Al realizar esa tarea, hay que ser cuidadosos, pues hay que recono-
cer que es muy difícil distinguir a veces la preferencia irracional de
la que simplemente refleja valores y actitudes diferentes a las habi-
tuales o a las nuestras propias.

aquí hay que entenderlo referido a ese margen en que la actuación no va contra el deber de
no hacer daño.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 173

3. También se debe tener en cuenta siempre que una decisión irracio-


nal no indica necesariamente incapacidad en el paciente. Un pa-
ciente capaz puede tomar una decisión irracional, y ésta ha de ser
respetada en última instancia. Lo que nos da derecho a saltarnos sus
decisiones prescindiendo del consentimiento es la incapacidad del
paciente, no la irracionalidad de su elección.

CONCLUSIONES QUE HABRÍA QUE MATIZAR DE ACUERDO CON LA SUGERENCIA


ANTES COMENTADA DE DRANE: EL CARÁCTER IRRACIONAL DE LA ELECCIÓN DEL PA-
CIENTE DEBE SER TENIDO MÁS EN CUENTA EN AQUELLAS SITUACIONES EN QUE SE EXIGE
MÁXIMO GRADO DE CAPACIDAD,; POR EJEMPLO, CUANDO SE RECHAZA UN TRATA-
MIENTO IMPRESCINDIBLE PARA LA VIDA. EN TALES CASOS, ANTES DE ACCEDER A LA
VOLUNTAD DEL PACIENTE, ES NECESARIO COMPROBAR QUE COMPRENDE PERFECTA-
MENTE LA SITUACIÓN Y SUS CONSECUENCIAS, QUE RAZONA DE MODO COHERENTE (ES
DECIR, QUE ARGUMENTA CON LÓGICA, AUNQUE PUEDA ESTAR EQUIVOCADO EN CIER-
TAS PREMISAS O VALORACIONES) Y QUE SU ELECCIÓN ES TAMBIÉN COHERENTE CON LAS
CREENCIAS Y VALORES QUE RIGEN SU VIDA. ESTO ÚLTIMO NOS LLEVA AL TEMA DE LA
AUTENTICIDAD.

6.5.2. AUTENTICIDAD EN SITUACIONES DE CRISIS

Los cambios vitales que una persona experimenta tras un accidente


invalidante, por ejemplo, crean problemas particulares en relación con la
autenticidad. Como hace notar muy acertadamente Strachan DONNELLEY
(1988), a menudo nos movemos en ética sobre presupuestos que no cues-
tionamos ni suelen ser objeto de atención, hasta que se percibe que algo
no funciona bien con ellos. Entonces uno debe volver la vista y analizar-
los. Al hacerlo, con frecuencia nos damos cuenta de que estamos sobre
un abismo.
Esto es más o menos lo que ocurre con uno de nuestros valores éticos
fundamentales, como es el respeto a las personas y su autonomía, al
menos en el caso de los enfermos crónicos. Suele afirmarse que ese res-
peto conduce a la exigencia moral del consentimiento informado. Pero
cabe plantearse: ¿cuál es el objeto de dicho respeto? Podría responderse
que la persona humana, pero esa es precisamente la cuestión: ¿cómo
entender la persona, el yo humano? De ello depende en la práctica el sig-
nificado concreto que tenga el respeto a la persona y su autonomía.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


174 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

La manera como nos comprendemos a nosotros mismos hoy día está aún
parcialmente influida por la metafísica y la antropología del racionalismo
del s. XVII, particularmente por la idea de sustancia. En esa filosofía suele
perderse de vista el carácter activo del ser humano y la importancia de sus
interrelaciones con los demás seres del mundo, así como su continuo hacer-
se en dicha interacción. Puede decirse, sobre todo después de Darwin, que
este carácter de continuo hacerse y de esencial intercambio con el mundo
son los rasgos básicos del ser humano. Y en este trato con los demás seres
se va construyendo nuestra identidad personal. La persona humana es en el
mundo a la vez agente y paciente, se halla en flujo dinámico constante
(como opuesto a la fijeza de la sustancia) y tiene un carácter esencialmente
temporal (no tiene sentido considerarla fuera del tiempo) y mundano.
Todo lo cual tiene las siguientes implicaciones para la ética en el ámbi-
to de la enfermedad crónica y la rehabilitación: Quienes han quedado
afectados por una enfermedad incurable o un deterioro permanente, han
sido tocados en lo más profundo. Ya no pueden interactuar como antes.
Sus yos dinámicos, sus identidades personales, han sufrido pérdidas irre-
cuperables. La tarea que se les presenta es desarrollar un nuevo yo a par-
tir de las cenizas del anterior. Hay que tener en cuenta esto y no limitar-
se a tratar el cuerpo (la res extensa), como si la res cogitans fuera por otro
lado y no estuviera esencialmente afectada.
Pero además, en relación con el respeto a la autonomía, las obligacio-
nes éticas no se reducen a obtener el consentimiento informado. Pues el
verdadero yo no es solamente racional y tomador de decisiones, ajeno a
las vicisitudes corporales y mundanas. Cuando se produce un trauma que
deja lesiones graves permanentes, ese yo dinámico orientado hacia el
mundo ha de experimentar cambios muy importantes. Mientras ese ajus-
te, que puede resultar atormentador, se produce, ¿quién es y dónde está
el yo que ha de ser informado y manifestar lo que quiere? Piénsese en el
jugador de fútbol o el joven atleta que, tras un accidente, queda tetraplé-
gico o ha de sufrir la amputación de una pierna; o en el ama de casa que,
por cualquier causa, no puede ya cuidar de su hogar ni de sus hijos.
¿Cómo saber lo que estas personas quieren? ¿Pueden en realidad saberlo
ellas mismas antes de desarrollar un nuevo yo, de regenerar su propia per-
sonalidad, adaptándose a las nuevas condiciones?
Desde el punto de vista ético, en esas circunstancias, parece perverso
(o sencillamente miope) centrarse en el respeto a la autonomía, el con-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 175

sentimiento informado, la toma de decisiones. Deberíamos atender más


bien a las posibilidades presentes y futuras de ese agente mundano su-
friente: lo que él podría hacer, el apoyo a su familia, amigos y todos los
que le asisten, el cómo facilitar su actividad en el mundo.
En resumen, nuestras obligaciones éticas dependen de la persona que
tengamos delante y de cómo la concibamos. Tras la pérdida irreversible de
capacidades importantes, la persona, concebida como sujeto activo en el
mundo, necesita algo más que respeto a su truncada autonomía: necesita
encontrar sentido a su vida y a su actuar. En las enfermedades agudas, esto
no es tan importante, pero en las crónicas el paciente tiene que descubrir
un nuevo yo y un nuevo mundo de actuación. Tiene que llevar a cabo un
profundo ajuste, precisamente porque el ser humano no es una mónada o
sólo sustancia pensante, sino que no puede ser concebido con indepen-
dencia de lo que es su relación con el mundo a través de su cuerpo.
Diversos ejemplos ilustrativos de los ajustes que se producen en el
sujeto cuando por efecto de una enfermedad o un accidente sufre pérdi-
das irreparables en su salud, pueden verse en las historias narradas por el
doctor Oliver SACKS en su libro Un antropólogo en Marte11. En ellas se nos
muestra que cuando una persona queda atrapada por una enfermedad
incurable, su identidad experimenta un proceso de adaptación para
aprender a vivir en las nuevas condiciones y dentro de los límites que
aquella enfermedad impone12.

6.5.3. OTRAS EXCEPCIONES AL DEBER DE CONTAR CON EL CONSENTIMIENTO

Si el enfermo no tuviera la capacidad necesaria, el consentimiento


habrá de pedirse a familiares, allegados o tutor. Si no los hubiera, estaría-

10. Entre esos dos polos caben, desde luego, muchos niveles intermedios. DRANE establece una
tipología de tres nieveles. Véanse los dos artículos citados.
11. Anagrama, Barcelona 1997. Véase, por ejemplo, el capítulo titulado “El caso del pintor ciego
al color”, en el que se nos presenta la historia de un pintor que, tras un accidente, sufre cegue-
ra al color (acromatopsia). En una primera etapa parece incapaz de soportar la visión acromá-
tica, busca ayuda desesperadamente e incluso piensa en el suicidio. Pero poco a poco va
aprendiendo a desenvolverse con su nueva visión, se adapta a la nueva percepción del mundo,
que ya no le parece lamentable sino sencillamente distinta; incluso le encuentra algunas ven-
tajas y le saca provecho para la creación artística. Hasta el punto de que, cuando alguien se
acerca con un supuesto remedio para su pérdida del color, la contestación del pintor es que él
se encuentra muy a gusto y no se plantea alterar su particular percepción del mundo.
12. A veces, incluso, el paciente aprende a sacar partido a la nueva situación, que sirve para reve-
lar capacidades y desarrollar formas de vida antes totalmente desconocidas, como dice en el
Prefacio el autor, quien apunta que en tales ocasiones se produce una adaptación e incluso

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


176 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

mos ante una circunstancia justificativa de excepción al consentimiento


informado. Otras situaciones excepcionales en que se justifica prescindir
de él son las siguientes:

• Situaciones de urgencia vital inmediata, donde no hay tiempo ni se


dan las condiciones para la solicitud del consentimiento, y debe pri-
mar el salvar la vida. Nótese que no debe confundirse una situación
de urgencia vital con una de peligro para la vida. La vida puede
estar amenazada también por afecciones crónicas (una insuficiencia
renal grave, por ejemplo), y en tales casos no se debe prescindir del
consentimiento.
• Grave peligro para la salud pública. Por la prioridad que ha de con-
cederse al bien general de la sociedad.
• El daño a terceros, como, por ejemplo, cuando un testigo de Jehová
se niega a una transfusión poniendo en grave riesgo su vida con el
consiguiente daño para sus hijos pequeños, si muriera.

Se mencionan también como justificadoras de excepción otras dos


razones:

• La negativa del enfermo a recibir información alguna. El proceso del


consentimiento informado supone la colaboración del enfermo,
entre otras cosas recibiendo y haciéndose cargo de la información
que se le ofrece. Si tal colaboración no se da, se viene abajo todo el
planteamiento.
• El llamado “privilegio terapéutico” o derecho moral del médico a
ocultar información al paciente cuando está firmemente convenci-
do de que su revelación le ocasionaría daño grave. Es un tema muy
discutido, que tiene que ver con lo tratado en el capítulo anterior,
y una justificación peligrosa por la posibilidad de abusar de ella.

6.6. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA ENFERMERÍA

El consentimiento informado se plantea habitualmente como un asun-


to propio de la relación entre el médico y el enfermo. Dentro del marco
de la asistencia, parece asumirse que el consentimiento puede ser pedido
para intervenciones diagnósticas o terapéuticas, en cualquier caso propias

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 177

de la competencia del médico. De hecho, son escasas las publicaciones


sobre el consentimiento desde el punto de vista de la enfermería13, y tam-
bién escaso el espacio que se concede al tema en los libros sobre ética de
la profesión. Sin embargo, la enfermería no puede ser ajena a este asun-
to. Si se lee con atención el Convenio del Consejo de Europa relativo a los
derechos humanos y la biomedicina (el llamado Convenio de Oviedo14)
puede verse que en el artículo 5, al establecer la norma general respecto
al consentimiento, se dice que éste es requisito para cualquier “interven-
ción en el ámbito de la sanidad”, sin excluir por tanto aquellas en las que
el protagonismo principal sea de enfermería. En realidad, la enfermera se
ve afectada por el deber de contar con el consentimiento de dos maneras
diferentes, según se trate de actividades de cuidados o de actividades prin-
cipalmente dirigidas al diagnóstico y el tratamiento.

6.6.1. EL CONSENTIMIENTO EN ACTIVIDADES DE CUIDADOS

Hablamos de intervenciones que el profesional de enfermería realiza


dentro de su ámbito de competencias; es decir, donde él actúa bajo su
propia y plena responsabilidad ejerciendo funciones que se consideran
propias de la profesión. En principio, es aplicable aquí la teoría y las exi-
gencias del consentimiento informado, siendo por tanto la enfermera res-
ponsable de contar con él. Es verdad que muchas de estas tareas, por su
escasa trascendencia (toma de constantes, por ejemplo), su carácter repe-
titivo (curas diarias) o por estar asumidas como parte de los cuidados
obviamente requeridos, no precisan e incluso hacen inapropiado un pro-
ceso de consentimiento formal. Puede ocurrir que en muchas de las ac-
tuaciones propias de enfermería normalmente sea legítimo presumir el
consentimiento. En ocasiones, este se manifiesta por el paciente de muy
diversas maneras, con actitudes o gestos de aceptación o demanda. Pero
en todo caso el profesional ha de recordar que el paciente tiene siempre
el derecho moral y legal de pedir información o explicaciones comple-
mentarias y también de negarse a ser objeto de actuaciones sobre él. Lo
importante es tener en cuenta que para intervenir sobre un enfermo debe-
mos contar, siempre que su estado mental lo permita, con su aceptación.

una transmutación del yo, con frecuencia apoyada en la plasticidad y la capacidad de rege-
neración de nuestro cerebro.
13. Merece la pena destacar el artículo de P. SIMÓN e I.M. BARRIO (1995), del que tomo algunas
ideas en lo que sigue.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


178 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

A partir de ahí, la necesidad de ofrecer información y de pedir formal-


mente el consentimiento dependerá de muchas circunstancias, siendo
menor cuanto más leve, conocida, rutinaria o acostumbrada sea la inter-
vención. La información, mientras el riesgo sea bajo, se centrará más en
las molestias que puede ocasionar el procedimiento. El grado de capaci-
dad exigido para aceptar este tipo de intervenciones es también bajo. Y
normalmente podrá prescindirse de formularios escritos, aunque en oca-
siones, según la importancia de la actuación, convendrá dejar registrada
en la historia de enfermería la obtención del consentimiento.

6.6.2. LA ENFERMERÍA Y EL CONSENTIMIENTO EN INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS O


DIAGNÓSTICAS

¿Cuál debe ser el papel de la enfermera en la obtención del consenti-


miento para estos tipos de actuaciones? Una línea de argumentación que
partiera de que tales intervenciones son responsabilidad del médico po-
dría llevarnos a concluir, con cierta lógica, que solicitar el consentimien-
to ofreciendo la información adecuada sería función exclusiva también del
médico. Así se piensa a veces, sobre todo cuando se concibe el consenti-
miento informado básicamente como un requisito legal y se pone el acen-
to en la transmisión de una información lo más completa posible y en la
firma del documento escrito. En esta concepción, el consentimiento es un
hecho puntual, que tiene lugar para cubrir la responsabilidad legal del
médico y que no queda integrado en un proceso de interacción más
amplio entre el sanitario y el paciente. Tal modelo no facilita la colabora-
ción activa, eficaz y con sentido de la enfermera, pero ésta no puede ser
totalmente ajena al asunto, puesto que como cuidadora ha de preocupar-
se por el paciente también en el plano moral, interesándose por sus dere-
chos y ayudándole a conseguir que sean respetados; en particular, en el
caso que nos ocupa, debe defender y potenciar la autonomía del pacien-
te, lo que implicará velar por que se cuente con su consentimiento15.

14. Firmado el día 4 de abril de 1997, y publicado en el BOE nº 251 del miércoles 20 de octu-
bre de 1999.
15. No se trata aquí de abogar en favor de la teoría de la enfermera como “representante del
paciente” y la defensora de sus derechos. Como bien se expone en el artículo citado en la nota
anterior, dicha teoría presenta numerosos problemas, entre ellos el dar a entender que la pre-
ocupación por los derechos del enfermo puede ser asunto propio de una profesión, cuando
más bien debe serlo de todos los implicados en la atención sanitaria. Pero sí es verdad que
algunos influyentes modelos (V. Henderson, D. Orem, H. Peplau) de lo que es la enfermería

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 179

Pero ese modelo no es el ideal desde el punto de vista ético. Parece


moralmente preferible una concepción del consentimiento como proce-
so, de tal manera que la información y el consentimiento tengan lugar en
el seno de la relación establecida entre el profesional y el paciente, una
relación que facilite la adopción conjunta de decisiones16. Este modelo
permite una participación con sentido de la enfermería, siempre que la
relación entre el médico y el paciente se deje enriquecer por la presencia
y las aportaciones de la enfermera y se transforme así en una relación
entre el enfermo y el equipo sanitario que le atiende.
La corresponsabilidad del profesional de enfermería en el proceso del
consentimiento informado se comprende como necesaria si atendemos a
las razones que se exponen a continuación:

1) La primera es que en realidad se trabaja (o se debe trabajar) en equipo


compartiendo responsabilidades que tienen que ver a menudo con tera-
pias. Es muy frecuente, por ejemplo, el caso en que una enfermera realiza
un tratamiento que ha sido prescrito por un médico. Quién de ellos deba
asumir el mayor protagonismo en el proceso del consentimiento depen-
derá de muchas circunstancias. Quizá en general más bien el médico,
pero no siempre. Cabe pensar, por ejemplo, en campañas de vacunación
realizadas por enfermeros, donde puede ser poco realista pensar que el
médico debe hacerse presente para explicar los posibles efectos secunda-
rios de la vacuna. Tendrá más sentido que el profesional de enfermería
asuma la responsabilidad correspondiente. Situaciones de este tipo proba-
blemente se presentarán con mayor frecuencia en Atención Primaria.

2) La segunda razón es que las funciones de curar y de cuidar no son tan


claramente separables en la práctica como para que tenga sentido pedir
consentimiento para lo uno y lo otro por separado.

3) Además, la enfermería tiene mucho que aportar al proceso del con-


sentimiento informado para bien en última instancia del paciente y de la
calidad y humanización de la asistencia prestada. Su contribución resulta
muy útil respecto a cada uno de los cuatro componentes del consenti-
miento informado. Veamos:

plantean como objetivo genérico de la profesión el mantenimiento o la restauración de la auto-


nomía de los sujetos en diversos planos, sin excluir el moral, del que aquí estamos hablando.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


180 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

En relación con la información, la enfermera puede detectar y suplir


lagunas en la transmitida al paciente por el médico y, en todo caso, puede
completarla desde la perspectiva más propia de la profesión, que tiene que
ver con las incomodidades y molestias del procedimiento en cuestión,
como también con las consecuencias para la autonomía del enfermo en las
actividades ordinarias a corto, medio y largo plazo. Unas veces puede tra-
tarse realmente de completar la información, y otras más bien de ayudar al
enfermo a interpretar y valorar la recibida previamente del médico, aunque
haya sido ya entendida. Porque una cosa es entender un determinado men-
saje que tiene que ver con intervenciones sobre el propio cuerpo (piénsese
por ejemplo en una histerectomía) y otra diferente saber traducirlo hasta lle-
gar a imaginarse uno a sí mismo en la nueva situación. A un enfermo con
cáncer de vejiga o de colon que se enfrenta a una posible intervención
extirpadora, puede serle muy útil que la enfermera le explique cómo es
vivir con una urostomía o una colostomía permanentes.
Respecto al segundo elemento, la comprensión, el profesional de enfer-
mería está normalmente en buenas condiciones, por su cercanía al enfer-
mo, para valorar el grado de comprensión que éste tiene de la información
recibida y detectar las posibles confusiones o malas interpretaciones, así
como los factores, de índole cultural, emocional, etc., que puedan estar
dificultando una comprensión adecuada.
En la determinación de la capacidad para decidir, también la enferme-
ra puede y debe colaborar con el médico. El juicio conjunto de ambos
será suficiente para esa determinación en muchos casos, mientras que en
otros será necesaria la intervención de expertos o de un comité de ética.
Por su seguimiento cercano del paciente, la enfermera puede aportar
datos muy valiosos sobre posibles oscilaciones o variaciones de sus capa-
cidades mentales, así como sobre su escala de valores.
Finalmente, en relación con la libertad de elección, el profesional de
enfermería puede observar si, al otorgar el consentimiento, el sujeto lo
hace libremente o existen factores (coacción de familiares, por ejemplo)
que interfieren en el ejercicio de la libertad.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 181

TESTIMONIO

Crítica del consentimiento informado ‘a la americana’


En su libro Diagnóstico: cáncer. Mi lucha por la vida, Mariam Suárez, que
es ingresada varias veces en hospitales norteamericanos, nos narra sus
experiencias con los métodos que allí se emplean para la petición y obten-
ción del consentimiento informado. Métodos que ella nos transmite (cari-
caturizándolos, a veces) básicamente mediante anécdotas. Aunque las
narra con humor, su experiencia con tales métodos es decepcionante.
Unas pocas citas nos pueden servir para comprender los aspectos critica-
bles de tales métodos (entre paréntesis, las páginas del libro):

1) Poco antes de iniciar la extracción me habían llegado los papeles que


debía firmar para acceder al programa de autotrasplantes en Estados
Unidos y, francamente, se parecían más al guión de una película de terror
que a cualquier otra cosa. No sé qué era peor, si los pinchazos con aque-
lla especie de sacacorchos que giraba para introducirse en mis huesos o
aquellos documentos donde casi te profetizan el mal del que vas a morir.
El doctor Antonio Brugarolas ya me había aconsejado:
– Tómatelo como si se tratara de una película de terror con efectos espe-
ciales.
– ¡Pero todo esto es una exageración! –protestaba yo.
– Efectivamente, todo lo que leas será una exageración de principio a fin,,
pero lo tienes que firmar.
– ¿Sin leer lo que firmo?
– Sí, fírmalos sin leerlos y ya está (90-1).
Comentario:
La transmisión brusca y fría de una información exhaustiva sobre posi-
bles complicaciones puede abrumar y asustar innecesariamente a los
pacientes.

2) Esos papeles constituyen lo que los norteamericanos denominan el ‘con-


sentimiento informado’: una manera abrupta de avisarle al paciente de que
ciertos tratamientos comportan un riesgo mortal. Y no sólo se trata de avi-
sar, sino que además, cuando se firman, se renuncia automáticamente a
cualquier reclamación, se pone uno en cuerpo y alma en manos de los
médicos, sin derecho a nada (91).
Comentario:
El objetivo del procedimiento de consentimiento informado no debe
ser la renuncia del paciente a todo derecho, sino una corresponsabili-
zación en las decisiones.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


182 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

3) Otro de los puntos de la lista de instrucciones ofrecía la opción de


apuntarse al tratamiento con el apoyo de un medicamento llamado Zofrán,
un medicamento que ya había tomado durante la quimioterapia, en
Pamplona, y que sirve para evitar los vómitos.
– ¿Quién quiere hacer el tratamiento con Zofrán o quién sin Zofrán? –nos
preguntaron a un grupo de pacientes.
– ¿Y ustedes qué aconsejan? –pregunté yo.
– ¡Ah, nosotros no aconsejamos nada! Esa es una decisión suya –me res-
pondieron. Estaban, como siempre, cubriéndose las espaldas por si
acaso ese medicamento acarreaba luego algún tipo de secuela.
– Pero –insistí– ¿cuál es su recomendación? ¿Cuál es la ventaja de una
opción sobre la otra?
– Eso es algo que usted misma debe decidir –respondió el médico que en
ese momento atendía al grupo de pacientes.
(...) Era otra vez el síndrome del maldito sistema informativo norteameri-
cano, concebido para no complicarse la vida, para cubrirse en todo
momento, para abrumarte con informaciones terroríficas en unos casos, y
para encogerse de hombros y lavarse las manos como Poncio Pilatos en
otros.
En resumidas cuentas, que fueron incapaces de darme una contestación.
Se cuidan mucho. No se implican, no se involucran, no se encariñan con
el paciente para nada. Antes de tomar ninguna decisión, llamé a Pamplona
al doctor Brugarolas y le pregunté, pues no estaba segura de lo que tenía
que hacer. El me dijo que, sin dudarlo, debía apuntarme al tratamiento con
el apoyo del Zofrán (139-140).
Comentario:
El respeto a la autonomía del paciente no tiene por qué implicar falta
de orientaciones y consejo por parte de los médicos hacia el paciente,
cuando éste los admite.

4) En una de las intervenciones previas al autotrasplante, estando ya en la


camilla, me abordó en el pasillo una señora con uno de esos papelitos. Me
lo leyó despacio, casi deletreando, para que yo lo entendiera bien y se lo
firmara. Hice un garabato al pie de la hoja. Mi camilla siguió rodando y
apareció otra señora con otro papelito. La escena se repitió. Y cuando ya
estaba ante las puertas de vaivén que dan acceso al quirófano, se acercó
otra enfermera papel en mano, con la pretensión de que antes de entrar en
la sala de operaciones lo leyera y lo firmase.
A lo primero no estaba dispuesta –bastante miedo tenía ya–, y a lo segun-
do no me quedaba más remedio que someterme. Pero esto no bastó.
Cuando ya estaban abiertas esas puertas de vaivén que conducen al qui-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 183

rófano, apareció otra vez la misma señora para hacerme el siguiente inte-
rrogatorio:
– ¿Sabe usted que se puede morir? –me espetó.
– Sí, y usted también –le respondí.
– Quiero decir, ¿es usted consciente de que puede morir durante la ope-
ración? –remachó.
Yo, aterrada desde la camilla, contesté con un débil:
– Sí.
Pero esto tampoco le pareció suficiente y arremetió de nuevo:
– ¡Ah! Entonces tiene que firmarme que le he dicho que se puede morir.
– De acuerdo –dije.
Pero cuando ya mi camilla estaba en medio de las puertas de vaivén, que
se me antojaban como las puertas de ‘El infierno’ de Dante (‘Vosotros, los
que entráis, abandonad toda esperanza’), la señora insistió:
– ¿Y aún así, a pesar de saberlo, quiere usted seguir adelante?
Yo contesté:
– ¿Acaso tengo alguna otra alternativa razonable? (113-4)
Comentario:
La obsesión legalista y la actitud defensiva puede conducir a una falta
de sensibilidad al pedir el consentimiento.

5) Cada cosa, cada prueba, el más mínimo procedimiento clínico van pre-
cedidos de un papel en el que te informan sobre todos los efectos y con-
secuencias nocivos que aquello puede causar en tu organismo y, si no lo
firmas, no se realiza la prueba en cuestión. Por regla general, esto se lleva
al extremo.
Por ejemplo: para hacerse un análisis de sangre hay que firmar un papel
que exime al personal del hospital de responsabilidad en caso de que,
después de realizada la extracción, se produzca un shock hipovolémico
(...) que pueda causar la muerte. Y eso tratándose de un simple análisis de
sangre (113).
Comentario:
Determinadas actitudes en este tema pueden dar lugar a exageraciones;
es lo que podríamos llamar ‘sacar las cosas de quicio’ al pedir el con-
sentimiento.

6) Esta es una de las grandes diferencias entre nuestra cultura y la nortea-


mericana. En Estados Unidos, cuanto menos preguntes, mejor. En cuanto
preguntas algo, aprovechan para darte una información general y absolu-
tamente espeluznante. Se protegen de los imponderables, se blindan por si
acaso pasa algo casi imposible pero que, según su mentalidad y experien-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


184 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

cia, puede transformarse en una demanda. Esto lleva a una información


que, desde nuestro punto de vista, y desgraciadamente para los enfermos,
podría ser calificada como despiadada (112-3).
Comentario:
Esta es la raíz de muchas exageraciones: que el consentimiento infor-
mado se practica como un método de defensa del sistema sanitario
frente a posibles demandas de los pacientes.
Cree que tal estilo americano de dar información y pedir el consentimien-
to es una consecuencia de las numerosas demandas por reclamaciones de
los enfermos, lo que a su vez atribuye a la cultura protestante, menos com-
pasiva que la católica y sin lugar suficiente para el perdón; cultura del
pragmatismo frente a la compasión. Por ello, los médicos se habrán visto
obligados a tales prácticas por las circunstancias, pero el resultado es
lamentable, porque se produce “frialdad, distanciamiento y burocratiza-
ción de las relaciones entre el médico y el paciente. Y eso sin contar el
terror psicológico que toda esa información abruptamente suministrada
inspira en los enfermos” (p. 117). Se da lugar así, en resumen, a un siste-
ma “muy triste y poco caritativo” (117), pero que, desgraciadamente, tien-
de a imponerse. Y la frialdad y desconfianza tienden también a imponerse
en la relación entre enfermo y enfermeros. Como síntoma de ello, narra
una experiencia propia: en un determinado momento, la enferma pidió a
una enfermera que le dejara agarrar su mano. Y la enfermera, en vez de
hacerlo, le tiró un llavero de goma espuma, “como si fuera una apestada”
(pp. 118-9).
Es el testimonio de Mariam Suárez. Como tal, tiene las limitaciones, pero
también el valor, de la experiencia personal. La práctica del consenti-
miento informado que ella vivió presenta, sin duda, aspectos criticables
que han de evitarse. Hay que procurar que la información, siendo sufi-
ciente y clara, no sea aterradora. Y no se trata de desentenderse del pacien-
te, dejándole solo en la toma de decisiones. El apoyo, la orientación y el
consejo no tienen por qué ser incompatibles con el debido respeto a la
libertad.
El arte del buen profesional sanitario consiste en combinar adecuadamen-
te los dos elementos: respeto y preocupación; ponerse en lugar del pacien-
te, sin arrinconarle ni desplazarle; interesarse por él, sin agobiarle ni mer-
mar su autonomía; respetar sin abandonar ni distanciarse; o, si se quiere,
encontrar la distancia apropiada, que permita al paciente sentir al mismo
tiempo su libertad y nuestro calor.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 185

TEXTO PARA LA REFLEXIÓN

El consentimiento informado no es firmar un formulario

[N]o es infrecuente que los sanitarios entiendan que lo esencial es que


el paciente firme el formulario escrito de consentimiento para la opera-
ción, procedimiento diagnóstico, etc. Pero esta es una visión muy corta,
muy legalista, de lo que pretende el consentimiento informado. El consen-
timiento informado perfecto es un proceso de encuentro y diálogo entre el
sanitario y el paciente, que abarca desde el mismo momento en que el
sanitario entra en contacto con el enfermo, hasta el instante en que se le
da el alta definitiva. En este largo proceso ambos se transmiten mutua-
mente información, y entre ambos deciden los objetivos terapéuticos y los
procedimientos aceptables para alcanzarlos. Ciertamente, esto no es sen-
cillo por múltiples razones, y muchas veces nos quedaremos a mitad de
camino en este proceso activo y dialógico, pero este debe ser siempre el
horizonte al que tenemos que aspirar. En este proceso, los formularios
escritos de consentimiento informado, que cada vez con mayor frecuencia
se usan en la práctica clínica española, tienen la importante función de
facilitar la transmisión de información al paciente y de servir como punto
de partida para la discusión. Además, sirven como registro de que el pro-
ceso de consentimiento se realizó, y por ello proporcionan protección
legal al sanitario si se usan correctamente, es decir, en el marco comuni-
cativo que acabamos de esbozar.

P. Simón,
“El consentimiento informado y la participación del enfermo en las
relaciones sanitarias”
Medifam 1995; 5(5): 264-71
[Reeditado en A. Couceiro, Bioética para clínicos, pp. 133-44, de
donde está tomada la cita, pp. 140-1]

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


186 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

CASO PARA ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

El caso del señor Enrique Calvo

Enrique Calvo, de sesenta y siete años de edad, había sufrido un ACV


y era mantenido bajo continua sujeción en el hospital según las instruc-
ciones de Encarna Bonet, la enfermera supervisora. Se le colocaba un
cinturón de sujeción, tanto en la cama como cuando estaba en la silla. El
cinto era de un diseño “humano”, permitiéndole toda la libertad posible
al tiempo que aseguraba que no se cayera de la cama ni de la silla.
El Sr. Calvo había tenido anteriormente una caída durante esta hospi-
talización, al intentar caminar sin ayuda. Sólo había resultado ligera-
mente herido en aquel percance, pero debido a la posibilidad de serio
daño que una caída así representa, Encarna le exigió permanecer sujeto
por el cinturón siempre que estuviera solo, aunque fuera por un corto
período de tiempo. El Sr. Calvo protestó enérgicamente porque le estaban
privando de su dignidad, porque se sentía como si estuviera en prisión,
porque tenía miedo de no poder escapar en caso de incendio, y porque
se sentía con capacidad mental plena para que le permitieran ser libre y
responsable de su propia seguridad. Como respuesta, Encarna le insistió
en que la sujeción era un procedimiento estándar para los pacientes en
su condición y que él no tenía opción en el asunto mientras permane-
ciera en el hospital y no cambiara su situación.
En la base de esta decisión estaba el hecho de que, como no es infre-
cuente en tales casos, las capacidades mentales del Sr. Calvo parecían
oscilar mucho, de manera que algunas veces sin duda era mentalmente
capaz para que le permitieran moverse con libertad, mientras que otras
entraba en un estado de confusión y perdía el control motórico en cierto
grado. Había sido, de hecho, en uno de estos períodos de confusión
cuando había sufrido su anterior caída. Otra consideración importante
era el hecho de que el personal de enfermería no tenía tiempo para estar
observándolo continuamente. Así pues, como Encarna Bonet explicó a la
familia del Sr. Calvo, la sujeción era “para su propio bien”, aunque con-
traria a sus deseos. Sopesados todos los factores, sostenía ella, era mejor
para él que le mantuvieran puesto el cinturón, incluso en los períodos de
lucidez, con el fin de asegurar que no cayera en un estado de confusión
mental mientras estaba solo y se produjera lesiones de importancia. La
familia del Sr. Calvo se mostró de acuerdo con la enfermera supervisora
y apoyó completamente su decisión17.

17. Cf. BENJAMIN y CURTIS (1992).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 187

Guía para el análisis

• Recogida de datos: Conviene caer en la cuenta de la especial situación


del Sr. Calvo, por las variaciones en su estado mental. Se nos dice que tiene
períodos de confusión y otros en que está normal.
• Planteamiento del problema: Se trata de un conflicto, claro está, entre el
deber de beneficencia y el de respetar la autonomía del paciente.
• Análisis y razonamiento:
– Se acepta, en general, la prioridad del respeto a la autonomía sobre
el deber de beneficencia. A veces se dice simplemente que la enfer-
mera debe buscar lo mejor para el paciente. Pero en realidad habría
que decir, de una forma más completa, que debe buscar lo mejor
junto con el paciente. La cuestión sería si en este caso se dan cir-
cunstancias especiales que justifiquen una excepción a ese orden nor-
mal de prioridades.
– Los oscilaciones en su estado mental pueden llevarnos a pensar que
el señor Enrique no es plenamente capaz. Esta, sin embargo, sería una
conclusión precipitada. Se podría llegar a ella por dos caminos dife-
rentes: (1) La idea subyacente de que una persona mayor que ha sufri-
do un ACV y que se encuentra hospitalizada es probable que no se
encuentre en plenas facultades psíquicas. Pero el hecho de que eso
sea cierto a menudo, no nos permite concluir que ocurre en el caso
presente. Hemos de atenernos a lo que se nos dice, que el Sr. Calvo
en los momentos de lucidez es bien consciente y sabe lo que quiere.
Y (2) Las oscilaciones en su estado mental, lo que erróneamente nos
podría llevar a concluir que no es del todo capaz. Pero hay que dis-
tinguir entre capacidad plena y capacidad permanente o constante. El
hecho de que no sea permanente –porque tiene momentos de confu-
sión– no nos permite deducir que no sea plena en los momentos de
lucidez.
– Lo que sí se plantea es el problema de si la decisión del enfermo en
momentos de lucidez es válida para los de confusión y ha de ser respe-
tada también en ellos. Esa es otra cuestión. Parece que en otros temas
incluso más importantes se ha aceptado esa validez. Tal es el funda-
mento de los llamados testamentos vitales, pues mediante ellos una per-
sona establece lo que aceptaría y lo que en determinadas situaciones en
las cuales ya no estará en condiciones de decidir.
– El contar con el consentimiento de la familia podría parecernos una
condición suficiente en este caso. Sin embargo, hay que tener en cuen-
ta que, si la capacidad del paciente es plena o suficiente, no hay razón
para suplir su consentimiento por el de sus familiares.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


188 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

– Pueden plantearse que la sujeción cause daños al paciente, en su pro-


pia salud física o mental. En tal caso, entraría en juego el principio de
no maleficencia, que prohibe acciones que produzcan perjuicio.
Tendríamos, por tanto, una razón más para no emplear los medios en
cuestión. Ahora bien, hay que tener en cuenta que, aunque ese tipo
de daños no se produzca, el mismo respeto a la dignidad del enfermo
como persona nos obliga a omitir los mecanismos de seguridad que
él rechaza. Por eso, no vale la argumentación del profesional en el
sentido de que ningún perjuicio se puede derivar de la sujeción, dado
el diseño humano del mecanismo. Ya que la respuesta podría ser por
parte del enfermo: ¿Le parece a Ud. Poco la humillación y la indig-
nación que siento como persona?
– Hay que evitar soluciones mágicas, del tipo: “sujetarle únicamente
cuando se halle confuso y sin compañía”. Es inviable, puesto que, si
está solo, no podremos saber cuándo entra en período confusional. Y
si está acompañado, no haría falta el recurso de la sujeción.

Conclusiones:
• En el caso de aceptar la negativa del paciente, convendría anotar en la
historia de enfermería que se le ha informado de los riesgos, y que él se
ha negado. Quizás estaría bien que firmara su rechazo a la sujeción
mecánica.
• Convendría avisar a la familia y pedirles la colaboración que puedan
prestar. A veces, distribuyéndose la jornada, se puede lograr acompa-
ñarle bastante tiempo. Porque es frecuente en los hospitales que las visi-
tas se concentren en determinados momentos del día, de manera que el
paciente está a veces excesivamente acompañado y en otras ocasiones
se encuentra solo.

16. Sobre esos dos modelos del consentimiento, el puntual y el progresivo o procesual, véase
LIDZ, C. W, APPELBAUM, P. S. y MEISEL, A., (1988).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


6. RESPETO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE 189

CONCLUSIONES: ENFERMERÍA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. El contar con el consentimiento informado y libre del paciente no es


una moda, sino una exigencia del respeto a la autonomía de las perso-
nas. El enfermo, por el hecho de estarlo, no debe ver disminuido su
derecho a ser él quien disponga de su propio cuerpo. Es importante
tomar en serio ese derecho, que no siempre ha sido adecuadamente
reconocido, en nuestra actividad asistencial. Al hacer el bien al otro, el
enfermo en este caso, no debemos olvidar que es otro.

2. La aplicación del consentimiento informado en la práctica genera diver-


sos problemas, relativos sobre todo a la cantidad de información y el
modo de transmitirla y a la evaluación de la capacidad de los pacientes
y la autenticidad de sus decisiones. En los casos conflictivos particula-
res habrá que encontrar el mejor equilibrio posible entre el debido res-
peto a la autonomía el enfermo (que debe primar si éste goza de plenas
capacidades mentales) y el deber que el profesional tiene de protegerle
de daños y buscar lo mejor para él (deber de beneficencia).

3. En aquellas actividades propias, dentro del ejercicio autónomo de la


profesión, la enfermera es responsable de ofrecer la información ade-
cuada y contar con el consentimiento libre del paciente.

4. Corresponde al médico la principal responsabilidad de dar la información


pertinente y obtener el consentimiento para intervenciones diagnósticas o
terapéuticas. Ello no impide que la enfermera, como miembro de un equi-
po asistencial, participe activamente en el proceso de obtención del con-
sentimiento de diversos modos: completando y clarificando información
al paciente, contribuyendo a valorar la capacidad de éste, observando la
calidad de la información por él recibida y descartando la existencia de
coacciones o presiones que limiten su libertad.

5. En el marco de su actividad cuidadora, la enfermera tiene el derecho y


también el deber de velar por que se respete el derecho del paciente a
contar con su consentimiento, otorgado libremente tras una adecuada
información.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


190 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

PREGUNTAS PARA LA REFLEXIÓN Y EL DIÁLOGO

1ª) Por los profesionales que conoces, ¿crees que la enfermería tiene la
sensibilidad suficiente hacia la autonomía de los pacientes? ¿Y la medi-
cina? ¿Seguimos siendo paternalistas los profesionales sanitarios?

2ª) ¿Cómo crees que debe repercutir en las actitudes y actividades de una
enfermera el compromiso con la autonomía de los pacientes?

3ª) ¿Crees que poner el acento en el respeto a la autonomía del enfermo


puede tener riesgos? ¿Cuáles serían los más importantes? ¿Cómo te
parece que podrían evitarse o mitigarse?

4ª) ¿Se manifiesta algunas veces el paternalismo en el trato a los pacientes?


¿De qué manera?

PARA SEGUIR PROFUNDIZANDO EN ESTOS TEMAS

BROCK, D. W. y WARTMAN, S. A. (1990), “When competent patients make irrational


choices”, The New England Journal of Medicine, 322: 1595-9.
DONNELLEY, S. (1988), “Human Selves, Chronic Illness, and the Ethics of Medicine”,
Hastings Center Report 18 (2): 5-8.
DRANE, J. F. (1985), “The many faces of competency”, Hastings Center Report 15: 17-
21.[“Las múltiples caras de la competencia”, en Couceiro, A. Bioética para clíni-
cos, 163-176].
GRACIA, D. (1989), “Los cambios en la relación médico-enfermo”, Medicina Clínica
93: 100-102.
SIMÓN, P. y BARRIO, I. M., (1995) ”El consentimiento informado y la enfermería: un
modelo integral, Jano 48: 911-921.
SIMÓN, P. (2000), El consentimiento informado: Historia, teoría y práctica, Triacastela,
Madrid.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Tercera parte
Capítulo 7
La objeción de conciencia

Lo que tengo que hacer es asegurarme


de que no me presto a hacer
el daño que yo mismo condeno.
(Henry D. Thoreau)

El tema de la objeción de conciencia en el ejercicio de la profesión de


enfermería puede cobrar importancia desde dos puntos de vista. En pri-
mer lugar, las razones de conciencia pueden estar en el origen del recha-
zo, por parte de los pacientes, a ciertos tratamientos o alimentos. El caso
más conocido es la oposición de los Testigos de Jehová a recibir transfu-
siones de sangre. En enfermería pueden merecer más atención los casos,
menos dramáticos, del rechazo a algunos alimentos, como los derivados
del cerdo en el caso de los musulmanes y los judíos. Por esta vía, el tema
de la objeción de conciencia desemboca en el del consentimiento infor-
mado. La existencia de razones de conciencia por parte del enfermo viene
a apoyar la necesidad de contar con su consentimiento. No es esta la pers-
pectiva que aquí nos importa, porque el consentimiento informado ha
sido objeto de otro capítulo.
Además, hay otro punto de vista desde el cual nos interesa este tema,
y es aquel que considera el posible planteamiento, por parte del profesio-
nal, de una objeción de conciencia frente a ciertas prácticas que se espe-
ran de él o se le exigen. Es esta la perspectiva que ahora nos importa.
Como primera aproximación al concepto, puede valernos la idea de
que la objeción de conciencia consiste en la actitud de una persona que,

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


194 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

por motivos éticos (a veces mezclados con los religiosos) se niega a cum-
plir una norma. Habremos de precisar luego esta noción, que entre noso-
tros puede hallarse algo contaminada por el hecho de que la expresión
‘objeción de conciencia’ durante algún tiempo ha estado asociada a una
forma o caso particular de ella, como es la objeción al servicio militar,
dejando un tanto en la sombra otros ámbitos donde también puede darse,
sobre todo el del ejercicio profesional; no sólo en profesiones sanitarias,
sino también en otras, como el periodismo o la abogacía.
Para comprender lo mejor posible el tema, conviene situarlo mediante
dos coordenadas: La primera de ellas viene dada por la relación entre
conciencia y moralidad, es decir, el papel que la conciencia representa en
la vida moral de la persona. La segunda, por la relación entre legalidad y
moralidad, o derecho y ética. Sobre este segundo aspecto, me limitaré a
hacer algunas reflexiones para enlazarlo con el tema que nos ocupa.
Dedicaré un poco más de atención a la primera de las dos coordenadas.
La conjunción de ambas nos proporcionará el marco adecuado para plan-
tear el problema de la objeción de conciencia.

7.1. LA CONCIENCIA MORAL COMO INSTANCIA PRÓXIMA DE LA MORALIDAD

7.1.1. CONCIENCIA Y CONCIENCIA MORAL

La conciencia, así a secas, es sencillamente la capacidad de percatar-


se de algo. Es la conciencia general o psicológica. Hablamos aquí de la
conciencia moral, que es otra cosa, aunque podría ser definida como la
capacidad de percatarse de los principios por los cuales distinguimos lo
correcto de lo incorrecto, o también como nuestra capacidad de orienta-
ción en el mundo de los valores morales. Pero la conciencia moral es a la
vez una especie de voz interior (se habla de la “voz de la conciencia”) que
nos indica lo correcto y lo incorrecto y que, a modo de tribunal interno
(el llamado “tribunal de la conciencia”) juzga nuestras conductas y las
aprueba o desaprueba; todos nos vemos obligados a rendir cuentas, en
primer lugar y sobre todo, ante ese tribunal.
Que la conciencia moral es algo distinto de la conciencia psicológica
se muestra por el hecho de que algunos idiomas, por ejemplo el alemán,
emplean términos diferentes para designar una y otra. Nuestro idioma no
recoge tan claramente la diferencia en los vocablos, pero sí la expresa de
otros modos, por ejemplo al describir a quien carece de conciencia: De

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


7. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 195

quien ha perdido la conciencia psicológica se dice que “está inconscien-


te”, mientras que de quien no tiene conciencia moral se dice que “es un
inconsciente” o “un hombre sin conciencia”, expresiones que dejan al
descubierto las diferencias, porque evidentemente no es lo mismo “estar
inconsciente” que “ser un inconsciente”1.

7.1.2. FUNCIONES DE LA CONCIENCIA MORAL

Tres son las funciones principales de la conciencia moral. Pueden ser


distinguidas unas de otras, si bien se hallan estrechamente relacionadas
entre sí:

1. El conocimiento de los principios morales. Valdría decir igualmen-


te, la percepción de los valores morales. Es decir, se trata de la fun-
ción de captar las normas y los ideales morales que han de regir
nuestra conducta.
2. Realizar juicios morales en las situaciones concretas, aplicando aque-
llos principios a la vida real. Es la ineludible tarea moral de decidir en
las ocasiones concretas, tomando en cuenta todas las circunstancias
particulares del caso. Es la función de la deliberación moral, que
requiere una ponderación de los principios y las consecuencias.
3. Ser juez de uno mismo; es decir, juzgar retrospectivamente nuestros
actos desde el punto de vista de su corrección moral. Es otra ver-
tiente de la conciencia, que no se limita a indicarnos lo que hemos
de hacer, sino que nos hace sentirnos bien o mal con nosotros mis-
mos según nuestra respuesta a la exigencia moral. Si antes de actuar
nos guía, después de obrar juzga nuestros actos.

7.1.3. PRINCIPIOS MORALES Y CONCIENCIA. OBJETIVIDAD Y SUBJETIVIDAD


Actuar moralmente es hacerlo conforme a unos principios objetivos;
pero también es hacerlo según la propia conciencia, la cual, como hemos
dicho, tiene, entre otras funciones, la de hacernos presentes los valores y
los principios morales. Es, de ese modo, la obligada intermediaria entre las
normas morales y el sujeto que actúa, o “la norma próxima de moralidad”.
Es verdad que dejarse guiar por la propia conciencia no es garantía de
obrar correctamente desde el punto de vista moral objetivo, porque la

1. Cf. GRACIA, D. (1984: 48).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


196 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

conciencia no es guía absoluta o última; ella misma es o debe ser a su vez


guiada por una serie de principios morales. Sin ellos la conciencia sería
un instrumento vacío. De acuerdo con dichos principios puede ser juzga-
da la misma conciencia. Ella puede cumplir mejor o peor su función de
descubrir y comprender las normas y las exigencias morales. Puede ocu-
rrir que aquello que la conciencia nos dicta (lo que nos parece que está
bien) no sea moralmente acertado.
Eso quiere decir que la moralidad no puede quedar reducida a la única
norma de hacer lo que dicte la conciencia, y que ésta no es infalible, sino
que es un instrumento que necesita ser afinado continuamente mediante
la documentación, la formación y la reflexión. Pero al mismo tiempo, es
verdad que dejarse guiar por la conciencia es la única forma de obrar
moralmente. Porque nuestro único vehículo de conocimiento y juicio
moral es la conciencia. Expresado de otra manera, para obrar moralmen-
te, el individuo no tiene otra opción que seguir su conciencia. Hacerlo de
otro modo representa una especie de traición íntima más grave que cual-
quier posible error moral.

7.2. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA. CONCEPTO

Se entiende por objeción de conciencia la negativa por parte de una


persona, basada en serias razones de conciencia, a realizar ciertos actos
o a participar en determinadas actividades que ordena la ley o la autori-
dad competente. En otros términos,

La objeción de conciencia es la actitud de aquel que se niega al cumpli-


miento de una ley o mandato de la autoridad por mantenerse fiel a sus pro-
pias exigencias interiores2.

Se trata de una actitud privada que únicamente busca una salida al con-
flicto entre lo impuesto por la ley y la conciencia propia, optando a favor
de ésta. En ocasiones, la actividad en cuestión puede no ser mandada por
la ley sino sólo tolerada por ella y acostumbrada en la sociedad, o espera-
da de la persona por razón del papel que le corresponde desempeñar en
la sociedad (por ejemplo, por razón de su rol profesional). La negativa a

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


7. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 197

actuar, entonces, puede estar claramente en contra de la ley, o bien sola-


mente ser contraria a lo habitual y acostumbrado, o bien incluso oponerse
únicamente a lo esperado u ordenado por la institución donde se trabaja o
los dirigentes de ella. Podríamos decir, pues, que la conducta que el suje-
to objetor se niega a realizar puede ser algo debido según las leyes, algo
acostumbrado y moralmente aceptado por la mayoría o simplemente algo
ordenado por los superiores jerárquicos. El común denominador sería el
rechazo íntimo por motivos de conciencia a realizar una conducta que le
es exigida al sujeto por alguna norma exterior; norma que consiste en una
ley, o dimana de alguna manera de ella, o al menos es tolerada por ella.
Dejando a un lado el caso (muy frecuente en España en los últimos
años) de la objeción de conciencia a realizar el servicio militar, quizás
el ejemplo más típico sea precisamente el que se da en el ámbito del
ejercicio profesional, más concretamente en el seno de las profesiones
sanitarias.
Ejemplos representativos de estas conductas pueden ser los siguientes:
1. Un militar (aviador) norteamericano en la guerra de Vietnam se niega
a participar en bombardeos con bombas de napalm, porque no se lo
permite su conciencia. Le repugna tan profundamente que no puede
colaborar con ello de ningún modo (ni siquiera encargándose del
avión nodriza que suministra combustible a los bombarderos) y pre-
fiere sufrir el posible castigo de la cárcel a participar en esa guerra.
2. Una comadrona se niega a participar en la realización de abortos,
porque a su juicio la mayoría son moralmente inaceptables, aunque
se llevan a cabo por motivos de salud de la madre dentro de las con-
diciones establecidas por la ley.
3. En un Estado donde la ley permite la eutanasia activa en determina-
dos casos, una enfermera se niega a participar en la muerte de un
paciente concreto aun estando dentro de los supuestos establecidos
por dicha ley.
4. Una enfermera en cuya Unidad ingresa un niño que es hijo de uno
de los directivos de la empresa propietaria del hospital, se niega a
proporcionarle caprichos especiales en la dieta, porque su concien-
cia no puede aceptar tales distinciones3.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


198 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

5. Una enfermera de quirófano se niega a participar en determinadas


intervenciones quirúrgicas porque le consta que se está dando a los
pacientes una información sesgada e incompleta para conseguir que
se sometan a ellas como parte de un experimento moralmente ina-
ceptable.

Como puede verse, el problema surge precisamente porque se genera


un conflicto entre lo que fundadamente se espera del sujeto (ya que las
tareas en cuestión forman parte de la misión que su profesión tiene enco-
mendada) y la conciencia personal, que no puede aceptar llevarlas a
cabo. Es decir, está de una parte la demanda social que solicita una cier-
ta actividad de alguien (un profesional en el caso que nos interesa) como
respuesta a alguna necesidad de los individuos o los grupos: El Estado,
que tiene necesidad de defenderse, ha declarado una guerra por los
medios legales y hay unos profesionales militares que tienen que atacar al
enemigo, arrojar bombas, etc.; o se ha aprobado una ley del aborto, según
la cual una mujer, ante determinadas circunstancias de salud propias o del
feto, puede abortar y alguien tiene que prestar la asistencia sanitaria apro-
piada; o bien existe una ley de la eutanasia según la cual una persona
enferma terminal y en determinadas circunstancias, tiene derecho a morir
con asistencia médica. Al aprobar estas leyes, la sociedad se ha pronun-
ciado a favor de las conductas que ellas implican o exigen. En ese senti-
do, puede decirse que al militar, al médico o a la enfermera, se le piden
actividades que se entienden como debidas.
Por la otra parte, se halla la conciencia moral de la persona, cuyas exi-
gencias chocan en este caso con las provenientes de la sociedad (o de la
institución). Los dos elementos fundamentales, pues, de la objeción de
conciencia, son: los motivos morales y la oposición a una norma.

7.2.1. LOS MOTIVOS MORALES

‘Objeción de conciencia’ hace referencia a la conciencia moral y, por


tanto, es necesario que esté en juego dicha conciencia para que podamos
hablar de objeción. En otros términos, ésta ha de basarse en razones de
índole moral. Con frecuencia, la objeción se fundamenta en último término
en creencias religiosas, que están a la base de las opciones morales. Pero no
es necesario que en el origen se hallen creencias religiosas para que tenga
sentido una objeción. Basta que haya una convicción moral profunda.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


7. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 199

En consecuencia, han de ser excluidos, como posible base para la


objeción, tanto los desacuerdos puramente técnicos como las razones de
conveniencia. Que estas últimas no pueden servir de apoyo a la objeción
de conciencia resulta obvio y no requeriría ninguna atención, si no fuera
porque en España durante los últimos años se ha recurrido a la objeción
de conciencia para no hacer el servicio militar obligatorio, tanto por aque-
llos jóvenes que verdaderamente tenían serias razones de conciencia para
no enrolarse en una actividad militar, como por otros que simplemente
pretendían eludir las incomodidades que ‘la mili’ representaba4. Ello aca-
rrea el peligro de una cierta banalización de la objeción de conciencia.
Esta no sólo no tiene el sentido de servir a los propios intereses, sino que
normalmente quien la plantea en serio está dispuesto a aceptar algunos
inconvenientes por ser fiel a su conciencia (como el piloto militar del pri-
mero de los cinco ejemplos antes citados).
Están, por otro lado, los desacuerdos en el plano técnico, que por sí
mismos tampoco representan una base suficiente para la objeción de con-
ciencia. Esta se origina, como estamos viendo, en una divergencia moral
entre lo que la ley ordena o permite y lo que a uno mismo le permite su
conciencia; o bien, en un desacuerdo también moral entre la autoridad
que ordena algo (que considera legítimo) y quien la tiene que cumplir
(que lo estima inaceptable). En enfermería puede darse también que un
profesional esté en desacuerdo con una orden (médica, típicamente) pero
que se trate de un desacuerdo en el plano técnico, desacuerdo que puede
plantear un problema moral pero que por sí mismo no da lugar a la obje-
ción de conciencia. Expliquemos la diferencia entre ambos tipos de razo-
nes y de desacuerdos.
Nos movemos en el plano moral cuando hacemos juicios categóricos,
que son aquellos no sujetos a condiciones. Y estamos en el plano técnico,
cuando hacemos juicios hipotéticos, que están sujetos a una determinada
condición. Un juicio hipotético tiene la forma: “esto es bueno si quere-
mos conseguir aquello”, o bien “debemos hacer esto si lo que queremos
alcanzar es aquello”. Por ejemplo, “debemos aplicar una inyección de
adrenalina si queremos reanimar a esta mujer”. Como se ve, en todos

2. LÓPEZ AZPITARTE, E., (1995: 7).


3. Cf. BENJAMIN. y CURTIS (1992).
4. Era frecuente hace unos años distinguir entre los verdaderos objetores de conciencia y los

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


200 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

ellos hay una cláusula “si”, que introduce la condición. El juicio categó-
rico, en cambio, es del tipo “esto es bueno”, “en estas circunstancias se
debe actuar así”, donde, como se ve, lo afirmado no se condiciona al
cumplimiento de ninguna condición. Pues bien, el desacuerdo puede sur-
gir en el plano moral de los juicios categóricos; por ejemplo, ante la cues-
tión de si se debe reanimar o no a un paciente concreto; o bien en el
plano técnico de los juicios hipotéticos, es decir, sobre cuál es la forma de
actuar si pretendemos reanimarlo. La pregunta ¿cómo hacer para conse-
guir reanimar a este enfermo? nos sitúa en el terreno de lo técnico; en
cambio, la pregunta ¿debemos proceder a reanimar? nos introduce en el
terreno moral.
Un mero desacuerdo sobre cuál es la forma técnicamente más adecua-
da de proceder para conseguir lo que se pretende, la salud del enfermo, no
da lugar por sí mismo a una objeción de conciencia. En particular, en enfer-
mería puede darse el caso de que un profesional considere, con razón,
equivocada una determinada orden médica. Si está convencido de ello y
los bienes en juego son importantes, probablemente tendrá buenas razones
morales para incumplirla, pero no se trata propiamente de un caso de obje-
ción de conciencia. Es verdad que uno se puede sentir obligado en con-
ciencia a incumplir la orden, pero la confrontación radica en el plano téc-
nico y no en el moral. Comparemos estas dos situaciones: (a) Ante una
paciente con una crisis cardíaca, el médico ordena inyectar x mg de w IV.
La enfermera lo considera un error y le inyecta la décima parte; (b) Ante la
misma situación, la enfermera sabe ahora que se trata de una paciente cró-
nica que ha manifestado por escrito su deseo de no ser reanimada, por lo
cual considera que hacerlo sería abusivo y se niega por tanto a iniciar la
reanimación. En el primer caso, se trata de un desacuerdo técnico, sobre lo
más adecuado para lograr un fin, que es el restablecimiento de la pacien-
te. Al existir acuerdo sobre la cuestión moral (que se debe reanimar) no
parece que haya lugar a la objeción de conciencia. En el segundo, en cam-
bio, el desacuerdo radica en la misma cuestión moral de si se debe reani-
mar o no, por lo que sí cabe la objeción de conciencia.
Se trata, pues, de razones morales. Como tales, serán razones perso-
nales, no provenientes de instancias externas. Se basarán en juicios refle-
xivos de la persona sobre lo que es correcto y lo que es incorrecto. Esos
son rasgos de todas las razones morales. Ahora bien, para que pueda

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


7. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 201

haber una objeción de conciencia, tales razones además han de ser de


una cierta importancia o gravedad, porque probablemente no todo desa-
cuerdo moral da lugar a una objeción de conciencia. Hay ocasiones en
las cuales, aun no estando de acuerdo con algo, nos parece al menos tole-
rable incluso participar en ello, quizá porque no lo vemos del todo claro
o porque no tiene excesiva importancia. La objeción de conciencia sólo
cabe allí donde el desacuerdo es radical y el asunto reviste importancia,
porque es entonces cuando actuar en contra de la propia conciencia
representa una traición a los propios principios.
Hay que precisar, además, que la repugnancia moral que justifica la
objeción ha de referirse a aspectos o consecuencias bastante directas de
la propia conducta. Es menos justificable cuando la participación del suje-
to en aquello que su conciencia considera inaceptable es más bien indi-
recta. Expliquémoslo mediante el ejemplo del aviador militar. Lo que en
este caso rechaza su conciencia son los bombardeos. Por tanto, es razo-
nable su objeción a pilotar los bombarderos. Puede aceptarse también la
objeción a pilotar el avión nodriza, porque esta es una acción de apoyo o
cooperación casi indispensable y, por ello, supone una participación
todavía bastante directa, aunque ya menos, en lo que rechazan sus prin-
cipios. Pero podemos imaginar otras acciones (no ya como piloto, pero sí
como militar o incluso de otras personas) que representan una participa-
ción cada vez más indirecta. Pensemos, por ejemplo, en el mantenimien-
to de los aviones o en su fabricación; o por otra línea diferente, en quien
trabaja en el transporte o en el refinado del combustible. ¿Podría quien
trabaja en una refinería plantear objeción de conciencia a la elaboración
de un combustible por el hecho de que puede utilizarse, entre otros usos,
en aviones de bombardeo, teniendo en cuenta que también puede recibir
usos no militares o incluso ser usado por el ejército para el transporte de
recursos de atención humanitaria? Parece que en casos así la objeción es
menos defendible. Trasládese el ejemplo a la actividad de enfermería: No
es lo mismo la participación activa y directa en un aborto que la compra
o la esterilización de material de quirófano en un hospital, donde ese
material puede ser destinado algunas veces, entre otros muchos usos, a
realizar abortos. En general, la objeción de conciencia tendrá una base
más firme cuanto más directa sea la participación del sujeto en la acción
que considera reprobable.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


202 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

7.2.2. OPOSICIÓN A UNA LEY

La existencia de una norma que choca con las exigencias de la con-


ciencia personal es lo que da lugar a la objeción de conciencia, como
hemos dicho. Normalmente, en los caso típicos, se tratará de una norma
escrita, una ley. Quizás cabe también que sea una orden de un superior
jerárquico o una norma no escrita (una costumbre). De lo primero puede
servir el ejemplo antes referido de la enfermera que se niega a cumplir
cierta orden del hospital. Lo segundo podría ocurrir, por ejemplo, en un
país musulmán donde la ablación femenina se practicara en razón de la
costumbre y algún profesional se negara a realizarla.
Conviene precisar también que la oposición a la ley consiste exacta-
mente en la negativa a participar uno mismo en la actividad exigida, y no
va más allá de eso. Es decir, el objetor de conciencia, precisamente por-
que en la objeción se pretende únicamente salvaguardar la propia inte-
gridad moral, no se opone a que otros sí actúen conforme a la ley en
cuestión; en cuanto mero objetor, no se preocupa de ello. En eso, fun-
damentalmente, se diferencia la objeción de conciencia de la desobe-
diencia civil. El objetor, en cuanto tal, no milita en contra de la ley; se
limita al incumplimiento personal en razón de sus íntimas convicciones:

Se distingue la desobediencia civil de la objeción de conciencia en que en


esta última se trata ante todo de negar al Estado y a la sociedad civil la coo-
peración exigida apelando a que dicha cooperación es incompatible con las
propias convicciones de conciencia. El mero objetor de conciencia no se
opone a que otros, si su conciencia se lo permite, presten la colaboración
que él niega. En cambio, el que practica la desobediencia civil no se desen-
tiende de lo que ocurre con las normas y con el cumplimiento de las mismas
por parte de los demás ciudadanos. Trata positivamente de ganar adeptos y
de cambiar las leyes, no se conforma con que se le respete su discrepancia
en su caso personal5.

Eso cuando la objeción va contra la ley. Pero en el ámbito profesional


puede ocurrir que simplemente sea contraria a una orden o una exigencia
de los superiores, como sucede en los últimos ejemplos antes señalados.

objetores de conveniencia. También se ha planteado a veces la objeción de conciencia al ser-


vicio militar por motivos puramente políticos. Véase M. VIDAL (1995: 50).
5. HORTAL, A., “Desobediencia civil”, en Conceptos fundamentales de ética teológica, obra

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


7. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 203

En tales casos, y al igual que ocurre con la ley, el objetor, en cuanto tal,
rechaza únicamente participar él mismo en la actividad en cuestión. Ese
rechazo en que consiste la objeción de conciencia es, en principio, com-
patible con la aceptación de que otros lleven a cabo la misma acción. Es
el caso más normal. Ahora bien, es también compatible con la condena
moral absoluta de la acción en sí hasta el convencimiento de que uno
debe también impedir que otros la lleven a cabo. Pensemos en el caso del
ejemplo número cinco de los inicialmente expuestos. La enfermera de qui-
rófano puede negarse a participar ella (objeción de conciencia) en la
acción que considera inmoral. Pero al tiempo puede estar tan convencida
de la inmoralidad de la acción que se considere obligada a tratar de impe-
dirla (o impedir que se repita) denunciando la situación ante quien corres-
ponda. Esto, lo mismo que la desobediencia civil, va más allá de lo que
propiamente es la objeción de conciencia.
Así pues, en la objeción de conciencia dentro del ejercicio profesional
se plantea un serio conflicto entre lo que socialmente (o jerárquicamente)
se define como deber de una determinada profesión y lo que un miembro
particular de esa profesión entiende como exigencia ineludible de su con-
ciencia.

7.2.3. JUSTIFICACIÓN Y SENTIDO DEL DERECHO A LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

El derecho a la objeción de conciencia puede considerarse como una


especificación del derecho a la libertad de conciencia, porque la libertad
de conciencia incluye dos componentes fundamentales: en primer lugar,
la libertad en los juicios morales y la formación de la propia conciencia;
y también, en segundo lugar, la libertad de seguir los imperativos de ésta,
al menos en el sentido de libertad para no obrar en contra de esos impe-
rativos.
Que se produzcan situaciones conflictivas entre la ley y la conciencia
no tiene nada de extraño ni tampoco es un fenómeno nuevo. Ya Santo
Tomás, siguiendo a otros autores, observaba que “La ley humana es
impuesta a una multitud de hombres, de los que la mayor parte no son
perfectos. Por ello, la ley humana no prohibe todos los vicios de los que
se abstienen los hombres, sino sólo los más graves, de los que sí puede

colectiva bajo la dirección de M. VIDAL. Trotta, Madrid, 1992, pp. 709-723; citado en M. VIDAL

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


204 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

abstenerse la mayor parte, sobre todo si van en perjuicio de los demás”6.


Es decir, la ley no condena todas las conductas moralmente reprobables,
sino sólo aquellas que se consideran importantes desde el punto de vista
social. Eso por un lado. Por otro, en nuestra sociedad plural, es muy posi-
ble que las leyes elaboradas para regular ciertos asuntos de importancia
social no respondan a los puntos de vista y los valores de todos los ciu-
dadanos. Las leyes han de conseguir un grado de acuerdo social y tienen
que responder a unos mínimos éticos fundamentales y comunes, pero no
pueden reflejar los cánones morales de cada una de las personas. De ahí
que sea posible el conflicto entre lo que la legislación establece y las obli-
gaciones morales que algunos o muchos ciudadanos se imponen a sí mis-
mos, porque para éstos lo que la ley permite resulta inaceptable a su con-
ciencia. Y uno debe en esos casos seguir la propia conciencia. Como lo
expresa Henry D. Thoreau:

Si [la máquina injusta del gobierno] es de tal naturaleza que os obliga a ser
agentes de la injusticia, entonces os digo, quebrantad la ley. Que vuestra vida
sea un freno que detenga la máquina. Lo que tengo que hacer es asegurarme
de que no me presto a hacer el daño que yo mismo condeno7.

El reconocimiento del derecho a la objeción de conciencia se basa en


argumentos similares a los mencionados al justificar el deber de respetar
la intimidad. No en vano la libertad de pensamiento y de conciencia es
una de las dimensiones del respeto a la intimidad. Nuestra identidad se
construye, entre otras formas, mediante una serie de compromisos con
principios y maneras de comportarse. Ser persona es tener valores y pro-
yectos morales propios. Verse obligado a actuar en contra de ellos equi-
vale, por eso, a un ataque a la integridad de la persona, afecta a lo más
íntimo de ella, a su propia identidad como tal8.
Por eso no es extraño que el reconocimiento efectivo de este derecho
haya ido más o menos parejo con el del derecho a la autonomía. La ONU
recoge entre sus derechos fundamentales el de que “todo individuo tiene
derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión”9. Por
parte de la Iglesia Católica, el Vaticano II reclama que no “se obligue a

(1995:.80).
6. Suma Teológica, I-II, q. 96, a. 2; citado en LÓPEZ AZPITARTE (1995: 7).
7. THOREAU (1987: 41).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


7. LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 205

nadie a actuar contra su conciencia ni se le impida que actúe conforme a


ella en privado o en público”10.
El Código Deontológico de la Enfermería Española recoge el derecho
a practicar la objeción de conciencia sin sufrir por ello perjuicios ni dis-
criminaciones (art. 22). Realmente, eso es lo ideal, que no se sufran pena-
lizaciones por plantear objeción de conciencia, pero quizás sea difícil
garantizarlo de manera absoluta. Puede ocurrir que haya que pagar algún
precio por la propia integridad moral; desgraciadamente, así suele ocurrir
en nuestras sociedades imperfectas.
Expliquemos esto un poco más. Las dificultades para el reconocimien-
to práctico de este derecho en la profesión de enfermería pueden venir
por dos vías:

1. La falta de comprensión, por parte de los superiores jerárquicos, de


la naturaleza y la importancia del problema, incomprensión que se
puede plasmar en rechazo al objetor, aislamiento, penalizaciones,
etc. Poco se puede aquí decir al respecto, además de lo ya expues-
to, salvo sugerir a los directivos de enfermería que reflexionen sobre
ello y asuman que resulta moralmente deseable el libre ejercicio de
la objeción de conciencia, porque representa el respeto a las perso-
nas en lo más íntimo de ellas mismas. Los directivos de enfermería
deben ser los primeros en hacer lo posible por respetar ese derecho.
Es una de las formas del respeto a la libertad (en concreto a la liber-
tad de conciencia) y al derecho a ser diferente a la mayoría. Las nor-
mas morales no entienden de mayorías y minorías.
2. Pueden presentarse dificultades también por motivos de orden
práctico: cuando alguien plantea una objeción, deja de hacer una
tarea que normalmente algún otro habrá de asumir. Hay que com-
prender que esto puede plantear a los directivos de enfermería,
según las circunstancias, problemas organizativos que habrán de
resolver. En algunos casos puede ser una solución razonable el
cambio del objetor a otro turno, destino o centro. Esto no habría de
ser interpretado entonces como una penalización, sino como una
alternativa razonable para mantener la prestación de servicios res-

8. En el contexto de la crítica al utilitarismo, expone bien esta idea B. Williams (1981).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


206 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

petando al mismo tiempo la objeción de conciencia. Así debería


entenderlo también el objetor, que ante la importancia de salvar su
integridad moral, debería estar dispuesto a pagar por ella un precio
razonable, si fuera necesario, como el piloto militar del ejemplo
arriba expuesto.

Así pues, en el campo de juego que ofrecen, por una parte, la com-
prensión y el respeto de los directivos evitando las penalizaciones y, por
otra, la disposición del objetor para asumir un cierto costo, deben hallarse
las mejores soluciones a cada caso particular de objeción de conciencia.

PARA PROFUNDIZAR EN ESTOS TEMAS

LÓPEZ AZPITARTE, E. (1995), Objeción de conciencia e insumisión. Reflexiones éticas.


Fe y Secularidad/Sal Terrae, Maliaño (Cantabria) y Madrid.
PALOMINO, R. (1994), Las objeciones de conciencia, Montecorvo, Madrid.
THOREAU, H. D.( 1987), Desobediencia civil y otros escritos, Tecnos, Madrid.
VIDAL, M. ( 1995), Para comprender la objeción de conciencia y la insumisión,
Editorial Verbo Divino, Estella (Navarra).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Capítulo 8
Los comités de ética
y la enfermería

En los hospitales, en los centros de salud y en otros ámbitos donde se


lleve a cabo actividad asistencial o de investigación, pueden los profesio-
nales de enfermería encontrarse con dos tipos diferentes de comités de
ética, cada uno con su propio campo y su finalidad.
Están por un lado los que prefiero llamar Comités de Ética Asistencial
(CEAs), que reciben también otros nombres, como Comités Asistenciales de
Ética, Comités de Bioética, etc., y que se han desarrollado notablemente en
los últimos años y son los más conocidos, aunque aún no lo suficiente.
Como su mismo nombre pretende reflejar, tienen como terreno propio de
actuación los problemas éticos que se presentan en la asistencia sanitaria.
Existen también unos comités creados específicamente para el estudio
de los problemas éticos que plantean los proyectos de investigación clíni-
ca, y que se encargan de evaluar desde ese punto de vista todos los pro-
tocolos de investigación que se presentan. Son los Comités Éticos de
Investigación Clínica (CEICs)1.
Me parece importante que los profesionales de enfermería, en primer
lugar, conozcan las dos clases de comités y acudan a ellos cuando sea
preciso o conveniente en busca de ayuda ante problemas éticos comple-
jos; pero además, es tanto o más importante que participen activamente
en dichos comités aportando el punto de vista insustituible de la profe-
sión. Es ésta una de las colaboraciones a las que la enfermería no puede

9. Declaración de la Asamblea General de las Naciones Unidas de 1º de Octubre de 1948, art. 18.
10. Declaración sobre a libertad religiosa, 2.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


208 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

renunciar si quiere responder a sus responsabilidades sociales como pro-


fesión. Vamos a exponer cada uno de los dos tipos por separado. Al hacer-
lo, trataremos de mostrar a la vez lo útiles que pueden ser ante conflictos
morales de la enfermería y la necesidad de la presencia en ellos de repre-
sentantes de la profesión.

8.1. LOS COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL (CEAS)

8.1.1. ORIGEN Y FUNDAMENTO


A raíz del inicio de la hemodiálisis (Seatle, 1960), en los hospitales
que la incorporan se plantean decisiones muy delicadas, porque la limi-
tación de los recursos y el elevado número de candidatos al tratamiento
obliga a seleccionar a los pacientes que han de ser admitidos. Para esta-
blecer los criterios que han de gobernar esa selección, durante los años
sesenta en los centros se nombran comités, que pueden ser considerados
como los precursores de los Comités de Ética Asistencial.
Posteriormente, hacia 1972, cuando ya las Unidades de Hemodiálisis
se habían extendido y podían responder a la demanda de los pacientes
que necesitaban el tratamiento, los comités experimentaron una cierta
decadencia, al haber desaparecido las situaciones conflictivas que les
habían hecho surgir.
Sin embargo, poco después, a partir de 1976 se vieron reactivados por
los problemas en relación con el final de la vida y los cuidados intensi-
vos, que atrajeron la atención de los especialistas y, en Estados Unidos,
del público en general, a raíz del caso Quinlan. Karen Ann Quinlan era
una joven que, tras ingerir no se sabe bien qué mezcla de sustancias,
ingresó en el hospital en coma. Cuando pasados meses, sus padres per-
dieron toda esperanza de que recuperara la conciencia, pidieron que se
le retirara el respirador que la mantenía con vida, a lo que se negaron los
médicos. Tras un largo proceso judicial, el Tribunal Supremo del Estado
de Nueva Jersey falló a favor de la petición de los padres. En la sentencia,
emitida el año 1976, el Tribunal sugiere que, para no tener que acudir
siempre a los tribunales en este tipo de problemas, sería conveniente que
se establecieran en los hospitales comités que ayudaran a resolverlos. Los
hospitales, espoleados por el caso de Karen Quinlan y animados por esa
sugerencia, fueron creando comités que se dedicaron sobre todo a esta-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


8. LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA 209

blecer criterios de admisión y tratamiento en las Unidades de Cuidados


Intensivos. Es pionero en este sentido el Hospital General de Massa-
chussetts, que ese mismo año 1976 publica los criterios fijados por su
“Comité de Cuidados Críticos”2.
A partir de entonces, comités institucionales de ética asistencial fue-
ron surgiendo con distintos nombres, creados por instituciones de diver-
sos tipos –grandes y pequeñas, públicas y privadas, laicas y religiosas–
con el fin de buscar criterios y acuerdos para la toma de decisiones ante
situaciones problemáticas planteadas en la actividad asistencial. Han pro-
liferado con resultados diversos pero demostrándose útiles en general; y,
dentro de la diversidad y la acomodación a situaciones diferentes, tien-
den a asemejarse en lo fundamental en cuanto a su estructura, régimen
de funcionamiento y objetivos.
El primero de estos Comités en España fue el creado en el Hospital San
Juan de Dios de Barcelona en 1981, sobre la base de un anterior Comité
de Orientación Familiar y Terapéutica, y con el apoyo del Instituto Borja
de Bioética3.
Como prueba de la importancia de estos comités y del desarrollo
adquirido (a la vez que como un nuevo impulso) pueden considerarse la
Orden de 14 de diciembre de 1993 de la Consejería de Sanidad y Segu-
ridad Social de Cataluña sobre acreditación de Comités de Ética Asisten-
cial (pionera en España), la Circular 3/95 del INSALUD sobre Comités
Asistenciales de Ética, y el Decreto 177/2000 de 22 de junio sobre crea-
ción y autorización de los Comités de Ética Asistencial, así como otras
normas reguladoras de las diversas Comunidades Autónomas.

8.1.2. EL NOMBRE: ¿CAE O CEA?


Se habla tanto de ‘Comité de Ética Asistencial’ (CEA) como de ‘Comité
Asistencial de Ética’ (CAE), denominación esta última que parece haber-

2. Critical Care Committee of the Massachussetts General Hospital (1976),“Optimum care for
the hopelessly ill patients”, New England Journal of Medicine 295: 362-364; véase también
BRENAN, T.A. (1988).
3. F. ABEL (2001: 44-47) narra brevemente los inicios y la historia de este comité. Nos explica
que “el problema concreto que desencadenó la puesta en marcha del [comité], en los años
setenta, fue el de las ligaduras tubáricas”, y destaca la importancia de contar con “una fuerte
motivación en el seno de una comunidad moral, constituida por la Orden Hospitalaria y cola-
boradores seglares”.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


210 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

se impuesto en el INSALUD4. Aunque los dos nombres tienen sentido,


me inclino por usar el primero, ya que, si bien es cierto que, como vamos
a ver enseguida, estos organismos tienen un carácter consultivo o asesor
–quizás podría decirse también asistencial–, a mi entender el calificativo
‘asistencial’ se aplica con mayor propiedad en este contexto a la ética
que a los comités. Si pensamos en otros contextos en los que se crean
comités para ayudar en las decisiones, hay que reconocer que la expre-
sión ‘comité asistencial’ suena un poco extraña en español; a ese tipo de
comités se les suele llamar asesores o consultivos. Y, desde luego, si ‘asis-
tencial’ quiere indicar que el comité desarrolla su labor en el campo de
la asistencia sanitaria, esa idea no queda reflejada adecuadamente
hablando de ‘comité asistencial’. En cambio, la expresión ‘ética asisten-
cial’ parece completamente correcta para referirse a la ética de la asis-
tencia sanitaria, lo mismo que podemos hablar, por ejemplo, de ‘planifi-
cación asistencial’ o ‘calidad asistencial’, y de esa forma se indica el
ámbito de competencia del comité. Diré, pues, de ahora en adelante,
Comités de Ética Asistencial.

8.1.3. CARACTERÍSTICAS
Tres rasgos principales definen a los CEAs:

1. Carácter consultivo o asesor. Un CEA emite informes u opiniones


sobre cuestiones morales, pero nunca sustituye a quien ha pedido su
asesoramiento ni toma decisiones de carácter vinculante.
2. Interdisciplinariedad. La posibilidad de pertenecer a este tipo de
comités no está limitada al personal sanitario, sino que pueden
entrar a formar parte de ellos personal no sanitario de la institución
e incluso ciudadanos ajenos ella. Es esa pluralidad de puntos de
vista lo que aporta riqueza al comité, facilitando la maduración de
sus decisiones.
3. Independencia. Los CEAs deben gozar de autonomía en sus actua-
ciones y no depender funcionalmente de ningún órgano directivo.
Deben ser igualmente independientes respecto a movimientos polí-
ticos y sindicales y a los colegios profesionales.

1. Los CEA corresponden a los Institutional Ethics Committees de los Estados Unidos, y los CEIC,
a los que allí se denominan Institutional Review Board, como señala F. ABEL (1993).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


8. LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA 211

8.1.4. FINALIDAD Y FUNCIONES


Los CEAs han surgido, como hemos visto, para servir de ayuda en la
resolución de problemas morales relativos a la asistencia sanitaria, propor-
cionar indicaciones sobre la mejor forma de que los derechos de los impli-
cados se vean respetados y evitar de ese modo que los conflictos morales
generen innecesariamente conflictos judiciales. Esa, pues, es su finalidad.
Suelen reconocérseles las siguientes funciones principales:

1. Asesorar ante problemas éticos concretos; es decir, recibir consultas


sobre casos problemáticos que son analizados y sobre los que final-
mente se emite un informe u opinión. Es la función originaria y pro-
bablemente la más conocida, pero no la única.
2. Elaborar protocolos y directrices de actuación ante situaciones con-
flictivas desde el punto de vista moral. Cuando determinadas situa-
ciones problemáticas son recurrentes, de manera que se presentan
una y otra vez coincidiendo en la mayor parte de sus características,
es útil elaborar directrices que orienten en su resolución. Quizás el
caso más típico sea el de la negativa a recibir transfusiones de san-
gre por parte de los testigos de Jehová. Los CEAs también realizan
esta función, que es otra forma de ayudar a los profesionales a
enfrentarse a los casos difíciles desde el punto de vista moral.
3. Promover la formación ética del personal de las instituciones sani-
tarias y colaborar en ella. Esa formación debe comenzar por los pro-
pios miembros del comité.

Otras funciones menos importantes o menos unánimemente reconoci-


das serían:

4. Velar por el respeto de los valores morales en su ámbito de actua-


ción, así como de los derechos de los enfermos.
5. Prestar apoyo a quienes han de tomar decisiones morales complejas.
Hay acuerdo en que no son funciones de un CEA:

1. Suplantar a quienes deben tomar las decisiones, reemplazando la


responsabilidad de quien le ha elevado una consulta. El CEA aseso-
ra, pero no asume ni traslada responsabilidades.
2. Realizar juicios sobre la ética profesional de los sanitarios o sobre las
conductas de los pacientes. En consecuencia, no debe entrar nunca
a proponer sanciones.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


212 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

3. Orientarse hacia asuntos socioeconómicos, políticos o laborales.


4. Sustituir a los Comités Éticos de Investigación Clínica. Debe dejar
para éstos los problemas éticos derivados de la investigación clínica.
5. Proporcionar amparo jurídico directo a las personas o al hospital. El
CEA no sustituye ni representa a las instancias judiciales. Tampoco
tiene como misión respaldar a los profesionales o las instituciones
frente a la justicia. De manera que contar con el apoyo de un comi-
té no garantiza la impunidad legal. Sin embargo, los CEAs de hecho
e indirectamente sí protegen a los profesionales ante la justicia en
un doble sentido: De una parte, es menos probable que se presen-
ten pleitos sobre casos en los que se ha actuado conforme al con-
sejo de un CEA. Y de otra, los jueces suelen tomar en consideración
las recomendaciones de un comité debidamente acreditado y que
funciona correctamente. De manera que es muy improbable (aun-
que nunca imposible) que emita una sentencia condenatoria cuan-
do se ha actuado conforme a esas recomendaciones5.

8.1.5. COMPOSICIÓN
Partiendo de que han de tener carácter interdisciplinar, la composición
es variable, dependiendo del tamaño y las características del centro (o
agrupación de centros) en que el CEA nace y al que sirve. No tienen por
qué tener la misma composición el comité de un gran hospital general
público y el de un hospital más bien pequeño y monográfico; el comité
de un área de salud y el de una agrupación de hospitales de la Iglesia6.
Pero pueden darse algunos criterios:

1. Para empezar, el número de miembros. Piensa F. Abel que debe estar


entre 5 y 25, lo que puede valer a título orientativo, añadiendo que
los extremos de ese margen no resultan en principio muy recomen-
dables.

4. Véase la Circular 3/95, de 30 de abril de 1995, sobre “creación y acreditación de Comités


Asistenciales de Ética”.
5. Sigo en este punto a M. SÁNCHEZ, “Nuevos problemas éticos y nuevas soluciones: los comités
de bioética”. Ponencia presentada en el III Congreso de Servicios de Atención al Usuario de
la Sanidad, Málaga, 18-20 Enero 1990. Citada por F. ABEL (1993[1999:256]).
6. En el caso de hospitales pequeños, no parece razonable que se constituya un comité por hos-
pital, sino más bien un comité para una asociación o grupo de ellos. Esta fórmula es más
aconsejable aún si esos hospitales comparten ciertas características básicas. Así viene funcio-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


8. LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA 213

2. Se aconseja que estén bien representados, más o menos a partes igua-


les, los dos grandes colectivos profesionales de la asistencia, medici-
na y enfermería.
3. Normalmente conviene que haya un representante de cada uno de
estos Servicios: Asistencia Religiosa, Atención al Paciente y Trabajo
Social.
4. Es aconsejable que haya un experto en derecho y parece necesario
que al menos uno de los miembros sea experto en Bioética.
5. Se considera conveniente que haya alguna persona totalmente ajena
a la institución y a las profesiones sanitarias que, estando interesada
en asuntos de bioética, represente a los usuarios de los servicios
sanitarios.
6. Se recomienda también que formen parte del CEA un miembro del
CEIC del centro, si lo hubiere, y otro de la Comisión de Garantía de
Calidad, si estuviere formada.
7. El comité puede invitar a sus sesiones, para el estudio de un caso
concreto, a personas que no forman parte de él, por su relación con
el caso o en calidad de expertos.

En cuanto a la posible participación de personal directivo en el


Comité, las opiniones no son del todo coincidentes, aunque parece que
tiende a desaconsejarse. Entiendo que pueden darse circunstancias, sin
embargo, donde dicha participación no represente inconveniente algu-
no. Lo importante, a este respecto, es que el Comité no se sienta presio-
nado ni llegue a funcionar y ser visto como un instrumento de la
Dirección.
Para los casos de urgencia, suele preverse la constitución de un comi-
té constituido por parte de los miembros que normalmente lo componen,
al menos cuando el número total de miembros es elevado. En todo caso,
el reglamento interno del Comité ha de determinar quién y de qué modo
reunirse ante casos urgentes.

8.1.6. FUNCIONAMIENTO
a) Una vez constituido el Comité, lo primero que han de hacer sus
miembros es dedicar un período de tiempo no inferior a un año a la pro-
pia formación ética; esta formación ha de estar dirigida por un experto en

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


214 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

ética y preferiblemente ha de realizarse de manera formal, siguiendo


algún programa7.

b) El comité debe tener un secretario y un presidente. En el nombramien-


to de este último suele intervenir la institución que avala al comité (Por lo
general, el Servicio de Salud autonómico correspondiente en el ámbito
público y la entidad propietaria en el privado).

c) El Comité se dota a sí mismo de un reglamento interno, en el que entre


otras cosas, se regula:
• El ámbito de actuación (un hospital, un área de salud, una agrupa-
ción de centros) y los objetivos.
• La composición, rotación, secretario, modo de responder ante cues-
tiones urgentes, etc.
• Las reuniones: periodicidad, actas.
• La forma de tomar los acuerdos. En los informes sobre casos con-
cretos, es deseable que sea por consenso, si resulta posible.

d) Normalmente se asume que el Comité puede ser requerido para su fun-


ción asesora por cualquier profesional sanitario de la institución, o por la
propia institución, haciendo llegar su consulta directamente a la secretaría
del comité. También podrá ser requerido por los pacientes o usuarios, quie-
nes normalmente se dirigirán a él mediante el Servicio de Atención al
Paciente, si éste existe. Del informe que finalmente elabore el comité, se
enviará una copia al solicitante de la consulta.

e) Es importante que se garantice por parte de todos los miembros el


carácter confidencial de la información manejada en el Comité, así como
el secreto de las deliberaciones habidas en su seno.

8.1.7. ENFERMERÍA Y COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL


La relación entre los CEAs y la enfermería puede ser vista desde dos
perspectivas:

a) La aportación de los profesionales de enfermería al trabajo propio de


un CEA. Siempre que se trata de asuntos éticos referidos a la asistencia sani-
taria, el punto de vista y la voz de la enfermería son fundamentales, preci-

nando, por ejemplo, desde hace varios años el Comité de Ética de los Hermanos de San Juan
de Dios para la ‘Provincia’ (religiosa) de Castilla (CECAS).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


8. LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA 215

samente por su papel en dicha asistencia. La enfermería entabla una rela-


ción muy directa, cercana y continua con el enfermo, lo que le permite
poseer una información con frecuencia relevante y algunas veces única, así
como una perspectiva singular y en cierto modo privilegiada sobre las cues-
tiones éticas que se plantean. Quizás por ese tipo de relación y por la
misma orientación esencial de la enfermería hacia el cuidar, parece que los
profesionales de enfermería tienen una sensibilidad moral distinta a la de los
médicos. Un estudio llevado a cabo hace pocos años revela que, en el
plano puramente sociológico, los médicos tienden a poner más énfasis que
las enfermeras en tres objetivos: la resolución de problemas clínicos, la
valoración y optimización de las funciones orgánicas y la investigación,
mientras que las enfermeras conceden prioridad al fomento de la normali-
dad y la independencia del paciente; e igualmente que entre los médicos es
más evidente la tendencia a apoyarse más en lo tecnológico que en lo psi-
cológico o lo social. Y en el plano de los enfoques éticos, el estudio encuen-
tra que en las enfermeras está más presente un enfoque de la beneficencia
como virtud y como aspecto de las relaciones (frente a un concepto basa-
do en la utilidad, en el resultado en términos de beneficios frente a riesgos);
es decir, para las enfermeras la beneficencia es sobre todo un asunto de
benevolencia y de implicación, de apoyo al paciente. Tanto médicos como
enfermeras se sienten comprometidos con la autonomía del paciente enten-
dida como ejercicio de la racionalidad, pero se percibe entre las enferme-
ras una tendencia a interpretarla en términos de habilidades para desenvol-
verse en la vida diaria. Y en los conflictos entre beneficencia y respeto a la
autonomía, las enfermeras tienden más a defender la autonomía, y los
médicos la beneficencia8. Por todo ello, participar en estos Comités apor-
tando el propio punto de vista es un deber de la profesión; constituye una
forma de cumplir con su responsabilidad social y es uno de los modos
como la enfermería puede contribuir a la tarea común de la bioética.

b) Aportación de los CEAs a la resolución de problemas morales en enfer-


mería. Como ha quedado dicho, las enfermeras, al igual que cualquier
otro profesional, pueden elevar consultas al CEA correspondiente, y por
tanto beneficiarse de su asesoramiento ante cuestiones moralmente com-
plejas. Sabiendo, como también ha quedado indicado, que la responsa-
bilidad moral es de quien se enfrenta al problema. En esto, los profesio-

7. Así lo recomendaba J. DRANE en una conferencia impartida en Madrid el 23 de octubre de

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


216 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

nales de enfermería no son diferentes a los de cualquier otra profesión vin-


culada a la asistencia. Quizás, en el caso particular de la enfermería, cabe
destacar la posible contribución de los CEAs al análisis y la iluminación
de aquellos problemas morales que se caracterizan, bien por el conflicto
entre los deberes frente al paciente y otros deberes (ante la institución, por
ejemplo), o bien por un desacuerdo moral entre la enfermera y otros pro-
tagonistas (médico, familia del enfermo) sobre lo que debe hacerse en una
ocasión determinada. En tales situaciones, la opinión de un CEA podría
ser útil para los profesionales de enfermería. El asunto es delicado, porque
no se trata de trasladar a estos comités conflictos profesionales o labora-
les (ya se ha dicho que eso no entra dentro de sus funciones). Pero no hay
razón para no elevar a su consideración cualquier problema moral que un
profesional se encuentre en su labor asistencial, aunque ese problema esté
condicionado por relaciones profesionales o por desacuerdos morales
(como por otro lado es frecuente en la profesión de enfermería). Aunque
no es misión del CEA entrar en discusiones sobre competencias profesio-
nales, seguramente podrá ofrecer un asesoramiento valioso también en
ese tipo de casos. La situación en que se encuentra la enfermera en el caso
de la información al paciente (Véase el caso presentado en el capítulo 5),
por ejemplo, sería perfectamente planteable ante un CEA.

8.2. LOS COMITÉS ÉTICOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA (CEICS)

Los CEICs, a diferencia de los CEAs, están regulados en España por una
ley, la Ley 25/1990 (del Medicamento), de 20 de Diciembre, que estable-
ce las exigencias básicas para la realización de un ensayo clínico (arts. 60-
63), así como la necesidad de que todo ensayo pase por la aprobación de
un Comité Ético de Investigación Clínica (art. 64). Es desarrollada por el
Real Decreto 561/1993, donde se detallan los requisitos para la realiza-
ción de ensayos clínicos.

8.2.1. DOBLE FINALIDAD: JUICIO TÉCNICO Y JUICIO MORAL

Otra característica destacable de los CEICs es que tienen la doble


misión de juzgar los proyectos de investigación a la vez desde el punto de
vista técnico y desde el punto de vista ético. Esto, que a primera vista
podría parecer extraño, se basa en una razón sólida: que la bondad de un
ensayo clínico no es independiente de su corrección técnica. Para ser éti-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


8. LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA 217

camente aceptable, un protocolo de investigación en humanos ha de estar


bien planteado desde el punto de vista metodológico.
Se trata desde luego de dos nociones diferentes: la bondad es una cua-
lificación que se hace desde el punto de vista moral, la corrección desde
el punto de vista técnico. Ahora bien, un ensayo no puede ser bueno
(moralmente plausible) si no es correcto (técnica o científicamente bien
realizado). La razón es sencilla: sólo la corrección garantiza que se con-
siga algún bien en forma de avance del conocimiento, y que ese bien se
alcanza con ello menor riesgo posible, por ejemplo, con el mínimo núme-
ro de sujetos (tamaño adecuado de la muestra). Por tanto, sólo mediante
dicha corrección se justifican los riesgos que se provocan. Así pues, la
validez técnica es el primer requisito para la aceptabilidad moral de un
ensayo, y de hecho es lo primero que deben analizar los CEICs.
Por ello probablemente sea una buena solución la adoptada por la Ley
del Medicamento al encomendar los dos aspectos de la evaluación de los
protocolos de investigación a un mismo comité. Ello explica también que
se haya preferido el nombre de Comités Éticos de Investigación Clínica, y
no por ejemplo Comités de Ética de la Investigación.
Por lo mismo, la tarea de estos comités es exigente, ya que sus miem-
bros no sólo han de tener conocimientos de ética, sino también de meto-
dología de la investigación.

8.2.2. REQUISITOS DEL PROTOCOLO DESDE EL PUNTO DE VISTA METODOLÓGICO

Estos comités, por tanto, han de examinar los proyectos, en primer


lugar, desde el punto de vista de su rigor técnico-metodológico. Para ello
se preguntarán:

a. Por la plausibilidad científica del proyecto: ¿Tiene objetivos claros y


con sentido? ¿Se apoya en fundamentos científicos válidos? ¿Es, por
tanto, razonable la hipótesis? ¿Se han realizado los suficientes estudios
previos en animales para garantizar que los riesgos son admisibles?
b. Por la validez del diseño experimental: ¿Es el apropiado para hallar
la respuesta a la pregunta de partida? (Lo difícil es lograr que el dise-
ño sirva para obtener conclusiones científicamente válidas y a la vez
suponga el mínimo coste en riesgo y molestias).
c. Por la garantía que ofrece el investigador: Se necesita que al menos
el investigador principal tenga una competencia reconocida.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


218 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

8.2.3. REQUISITOS ÉTICOS DE UN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

El ensayo clínico plantea problemas morales porque implica un cierto


riesgo de producir daños, riesgo que por otro lado no se puede del todo
evitar si se quiere hacer avanzar el conocimiento. Cabe diferenciar tres
tipos de problemas morales, que corresponden a los tres principios fun-
damentales implicados y que aparecen en diferentes momentos de la
investigación:

1) En la obtención de la muestra: JUSTICIA, no discriminación.


El primero de los problemas se plantea al elegir la muestra, ya que al
hacerlo estamos asignando los riesgos a una determinada población. El
principio fundamental aquí es el reparto equitativo de esos riesgos entre
la población que se beneficiará de los resultados. Por eso, no es acepta-
ble hacer los experimentos (asignar así los potenciales daños) a grupos
marginados, como gitanos, transeúntes o presos.

2) En el cálculo riesgo/beneficio: BENEFICENCIA y NO-MALEFICENCIA.

El segundo problema tiene que ver con la importancia del daño previ-
sible, sobre todo con la proporción entre beneficio esperado y riesgo asu-
mido.
• No hay mayor problema si se trata de un riesgo mínimo, equivalen-
te al propio de las actividades de la vida ordinaria, porque tal ries-
go es siempre asumible.
• En todo caso, debe darse una adecuada proporción entre beneficios
y riesgos.
• El protocolo ha de contemplar la suspensión de la investigación si
se presentan daños importantes no previstos.
• Igualmente, ha de prever compensación por las posibles lesiones.
Hay que tener en cuenta, aquí, que el riesgo no proviene sólo de los
posibles efectos del tratamiento a prueba, sino que también se pueden
derivar perjuicios por el uso de un placebo en el grupo control, si ello sig-
nifica privar a los sujetos de dicho grupo de un tratamiento reconocido
como eficaz. En general, debe emplearse en el grupo control el mejor tra-
tamiento existente. Se podría utilizar placebo cuando se dan alguna de
estas condiciones:

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


8. LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA 219

• no hay tratamiento alternativo o es muy tóxico.


• el placebo se ha demostrado efectivo.
• la patología es poco importante.
• hay dudas razonables sobre la efectividad del tratamiento alternativo.

3) En la obtención del consentimiento: Respeto a la AUTONOMÍA.

El tercer problema se plantea porque es el sujeto quien debe decidir si


participa o no en una investigación, libremente y tras conocer el riesgo
que asume. Por respeto a la persona, su dignidad y su libertad, el con-
sentimiento informado es un requisito imprescindible. Dicho consenti-
miento, para ser válido, a su vez requiere:
• Información suficiente y veraz
• Información comprensible y continuada.
• Aceptación voluntaria, libre de toda presión.
Hay investigaciones en que no cabe pedir consentimiento (pues el
mero hecho de pedirlo altera o impide la investigación). Se considera que
se podría prescindir de él cuando se da el conjunto de condiciones
siguientes (teniendo en cuenta que en todo caso ha de informarse después
y pedir permiso para la divulgación):
• El riesgo es despreciable.
• El bienestar y los derechos del paciente no se ven afectados.
• La investigación no podría llevarse a cabo de otra manera (por ej.,
en investigaciones sobre la conducta, que se vería alterada con la
información falseando así los resultados).

8.2.4. COMPOSICIÓN. PAPEL DE ENFERMERÍA

La Ley del Medicamento (art. 64.3) establece que han de formar parte
de un CEIC, además de médicos, farmacólogos clínicos y farmacéuticos
de hospitales, personal de enfermería y personas ajenas a las profesiones
sanitarias, entre las que al menos una será jurista. En todo CEIC debe
haber, pues, al menos un profesional de enfermería. Su presencia es
importante por tres razones principales:

a. Puede aportar un punto de vista insustituible acerca de aspectos de


la investigación poco atendidos normalmente y que tienen que ver
con la información a los pacientes, las incomodidades o riesgos

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


220 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

para éstos, etc. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las inves-
tigaciones clínicas son ensayos clínicos llevados a cabo por médi-
cos que, con frecuencia, no están suficientemente cerca de los
pacientes para valorar adecuadamente estos aspectos. En este senti-
do, es muy revelador el dato aportado por un estudio llevado a cabo
en Gran Bretaña, según el cual el 65% de los comités constituidos
exclusivamente por médicos aprobaban todos los protocolos some-
tidos a su consideración; mientras que eso sucedía sólo en el 30%
de los comités en los que participaba una enfermera9. El dato pare-
ce indicar que la presencia de la enfermera aporta a los comités una
mayor escrupulosidad moral.
b. Dado que los profesionales de enfermería suelen participar de hecho,
aunque de manera muchas veces oficialmente no reconocida, en la
realización de investigaciones médicas con pacientes (por ejemplo,
administrando productos experimentales), no sobra en absoluto que
estén representados en estos comités. Ello puede facilitar que ese
colectivo sea tenido en cuenta con sus intereses y su perspectiva
como agentes participantes en llevar a cabo de hecho muchas inves-
tigaciones, aunque sean dirigidas por otros.
c. La enfermería protagoniza pocas investigaciones experimentales de
carácter clínico, pero la presencia de una enfermera en estos comi-
tés puede animar a quienes se lo propongan y, sobre todo, garanti-
zar que aquellos proyectos que se presenten con el protagonismo o
la participación importante de la enfermería no son juzgados con
desdén por parte del comité, como algo raro y secundario, por falta
de comprensión o del conocimiento de su importancia. La presen-
cia de la enfermera facilita que esos proyectos se valoren compren-
diéndolos desde dentro10.

1989.
8. ROBERTSON, D.W. (1996).
9. Cf. F. ABEL (1993[1999: 247).
10. Por estas razones, la profesión de enfermería debe gratitud a los compañeros que han dedi-
cado tiempo y energía a trabajar en estos comités. Deseo mencionar en particular a Manuela
Santana, enfermera del Hospital Niño Jesús de Madrid y miembro del CEIC del Hospital y de

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


8. LOS COMITÉS DE ÉTICA Y LA ENFERMERÍA 221

PARA PROFUNDIZAR EN ESTOS TEMAS

ABEL, F. (1993), “Comités de bioética: necesidad, estructura y funcionamiento”, Labor


Hospitalaria, 1993: 229: 136-46. [Reeditado en: COUCEIRO, A (ed.) (1999), Bioéti-
ca para clínicos, Ed. Triacastella, Madrid.]
ASOCIACIÓN DE BIOÉTICA FUNDAMENTAL Y CLÍNICA, Comités de Ética Asistencial (Jornada
de Debate sobre Comités Asistenciales de Ética, Dirección General del Instituto
Nacional de la Salud, Madrid, 9 de abril de 1999), Madrid, 2000.
BARRIO CANTALEJO, I. M. “Afrontamiento interdisciplinar de los conflictos éticos en las
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ÉTICA DE LAS PROFESIONES


Capítulo 9
Enfermería y humanización
de la asistencia

9.1. HUMANIZACIÓN: CONCEPTO Y CONTEXTO

9.1.1. QUÉ SIGNIFICA HUMANIZAR

Por humanizar entendemos, de una manera general, hacer que algo sea
humano o más humano; es decir, digno de la persona humana o acorde con
las exigencias de la condición humana. La persona tiene una dignidad, unas
necesidades y unas aspiraciones de realización de una vida plena. Huma-
nizar algo, la asistencia sanitaria en nuestro caso, será entonces ponerlo a la
altura de esa dignidad, hacer que responda en lo posible a esas necesidades
y procurar que ayude a esa realización, o al menos no la dificulte.
Podríamos decir también que humanización, en el ámbito sanitario,
significa no dejar de lado los aspectos y las necesidades más específica-
mente humanas de los implicados, contrarrestando de ese modo algunas
tendencias que vienen a dar lugar a lo que se conoce como deshumani-
zación de la asistencia. Definiríamos entonces la humanización por su
contrario, diciendo que consiste en evitar la deshumanización. Lo cual
puede tener sentido, porque en este caso quizá nos sea más fácil captar el
significado del término negativo. Probablemente todos tenemos una idea
de en qué consiste esa deshumanización y podríamos poner algún ejem-
plo de ella, quizás vivido de cerca. Hay situaciones sobre las cuales es
fácil estar de acuerdo en que no están a la altura de lo que corresponde
al ser humano. A veces incluso las calificamos de “inhumanas”. Ser explo-
rado sin suficiente aislamiento en una habitación con varios pacientes
más, o agonizar en un pasillo de Urgencias pueden valer como ejemplos.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


224 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

Parecería entonces que la humanización consistiría en evitar o superar


ese tipo de situaciones a todas luces carentes de la mínima calidad huma-
na. Pero esta perspectiva puede conducirnos a una visión conformista, por-
que la humanización es algo más. En este asunto pueden distinguirse, como
en tantos otros, grados de realización. La humanización alcanza un nivel
mínimo, básico, en la evitación de ese tipo de situaciones que consideramos
clamorosamente deshumanizantes; pero no tiene por qué detenerse ahí.
Debe ambicionar cotas más altas. Aun alcanzado ese mínimo, la respuesta
a las necesidades humanas puede y debe aspirar a mejorar continuamente.
Decimos que humanizar es hacer más humana la asistencia. Pero más
humana ¿para quién? Desde luego, para el receptor, para el paciente, pero
no sólo para él. No debemos olvidar al otro protagonista fundamental, que
es el profesional sanitario. Como persona, él también tiene sus necesidades
y aspiraciones. La meta debe ser que la asistencia sea más humana para
todos los implicados. Eso sí, en primer lugar para el paciente, que en prin-
cipio es el más débil y vulnerable. Mas no creamos que estas dos direccio-
nes de la humanización son opuestas; en gran medida, son convergentes,
de manera que avanzar en una de ellas puede ayudar a avanzar en la otra.

9.1.2. POR QUÉ LA NECESIDAD DE HUMANIZACIÓN EN SANIDAD

El empeño en humanizar la asistencia tiene sentido y es necesario por-


que hay factores que empujan en la dirección opuesta. Algunas tenden-
cias no contribuyen en principio a la humanización de la asistencia, sino
más bien al contrario.
Cabe mencionar, en primer lugar, factores culturales que afectan a la
prestación de cuidados. No vivimos precisamente en una sociedad que
valore demasiado la atención al débil y al necesitado de cuidados. Predo-
minan, por el contrario, los valores del progreso científico, la eficiencia y la
competitividad, que en principio no inclinan a la preocupación por la fra-
gilidad. Estos valores se manifiestan en la organización de la asistencia y del
hospital. Se invierte mucho en tecnología, se ponen en marcha nuevos sis-
temas de gestión, pero quedan pocos recursos para aquellos aspectos de la
atención que son más difíciles de medir y controlar, porque tienen que ver
con las necesidades más específicamente humanas. El gasto de tiempo y
energías en esa dimensión humana tiene pocas probabilidades de verse efi-
cazmente reconocido.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 225

Además, la propia evolución de la relación entre el profesional sanita-


rio y el paciente puede generar dificultades que obstaculicen una asisten-
cia a la altura de la persona humana. En particular, los cambios en la rela-
ción usuario-sanitario pueden dar lugar a la existencia de expectativas y
modelos de relación contrapuestos. Por ejemplo, una concepción pater-
nalista o “maternalista” de dicha relación por parte del profesional corre-
ría el riesgo de chocar con lo que muchos enfermos hoy día demandan.
De manera general, hay que reconocer que la relación sanitaria, como
toda relación entre personas, tiene sus dificultades, aunque supongamos
siempre en el profesional la voluntad de ayudar. No basta la buena volun-
tad, sino que es necesario desarrollar habilidades para la comunicación y
la ayuda, algo a lo que no se ha dado mucha importancia hasta hace poco
en la formación de los profesionales. Actualmente, sí se presta atención a
estos aspectos, al menos en la formación de los enfermeros. Pero parece
que la inmersión en el mundo laboral arrastra por lo general a una diná-
mica asistencial y una orientación predominantemente biologicista, en la
que aspectos humanos importantes quedan en segundo plano.
Desde luego, cuando esta relación entre el profesional y el paciente no
funciona adecuadamente, quien sufre las peores consecuencias es la parte
más débil, es decir, el paciente. Este se encuentra, en la relación sanitaria,
en una posición de inferioridad y de vulnerabilidad, sobre todo cuando se
halla hospitalizado. M. ALLUÉ nos expone su experiencia:

Me sentía a gusto con el personal sanitario. Tenía mis preferencias, como es


obvio, pero su presencia me daba seguridad. Pasaba casi veinte horas al día
en su compañía y los necesitaba como el pollito que sigue a cualquier obje-
to móvil tras salir del cascarón... En ocasiones el trato, que no la atención
sanitaria, no era del todo correcto e incluso reprochable. No obstante, la sen-
sación de impotencia ante tales conductas y el convencimiento de que aque-
llo debía ser lo normal, frenó siempre mi respuesta (1996: 74).

Hay que tener en cuenta además que la hospitalización supone una


situación difícil en la vida de una persona, debido fundamentalmente a
estos factores1:

1. La misma enfermedad, que ya de por sí acarrea inseguridad, preo-


cupación y sufrimiento y dependencia.

la Comunidad de Madrid, a quien me siento personalmente agradecido, además, por sus

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226 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

2. El hospital como nuevo lugar donde vivir, que es un medio totalmen-


te desconocido, que conlleva incomodidades y que obliga a romper
con la rutina habitual. De repente, para el sujeto todo es extraño y
dirigido por otros. Al ingresar en el hospital, el paciente entra en un
circuito establecido y sobre el que no tiene control alguno. Es explo-
rado, se ve sometido a pruebas y demasiado expuesto a veces a la
observación ajena. En gran medida, pierde las credenciales que defi-
nen su identidad en la sociedad civil: no cuentan ni su profesión ni
sus conocimientos; tampoco mucho sus gustos y preferencias, ni sus
afectos, excepto los que importan para su historia clínica. Ha de infor-
mar de sí mismo, sin controlar el código del receptor ni poder decidir
la información que recibe. Todo ello, sin contar con que a menudo la
rutina hospitalaria interfiere con sus necesidades de intimidad, como-
didad y descanso2.
3. La ruptura de lazos humanos. Con la hospitalización se da una rup-
tura, al menos temporal, provisional, de relaciones sociales y labo-
rales; es decir, de los contactos humanos y los quehaceres que cons-
tituyen una dimensión importante de la vida de las personas. Se
pierde capacidad para dedicarse a la familia, las amistades, el tra-
bajo o las aficiones que uno tenga.

9.1.3. LOS MÚLTIPLES ROSTROS DE LA HUMANIZACIÓN

La humanización tiene muchos rostros, muchas facetas:

1. Para empezar, ya hemos dicho que importa, no sólo su cara funda-


mental (aquella que mira a los pacientes) sino también aquella otra
que mira a los agentes de la asistencia. Se trata de dos perspectivas
diferentes, pero que, si se entienden bien, lejos de ser opuestas,
resultan complementarias.
2. Por el lado que mira al paciente, en la humanización intervienen
dos tipos de factores: los externos y los internos a la relación profe-
sional-paciente. Hablaremos más delante de ello, pero parece claro
que en esa humanización no sólo influye el trato recibido por los
profesionales, sino elementos ajenos a éstos, como las condiciones
externas, la organización de la asistencia, etc. La humanización ten-

sugerencias sobre este tema.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 227

dría, pues, una faceta más personal, relacional, y otra de carácter


más bien organizativo o estructural.
3. La humanización de la asistencia al paciente no puede consistir sino
en tratarle como persona humana adulta, con sus propias necesidades:
• como persona humana: se impone el respeto y la consideración
que merece, evitando la cosificación y la manipulación.
• adulta: que tiene su propio sistema de valores y su capacidad de
decidir. Se excluye el paternalismo.
• con sus propias necesidades; necesidades de diverso orden, desde
las fisiológicas hasta las de orden más espiritual, pasando por las de
seguridad, pertenencia o autoestima; necesidades que, por otro
lado, adoptan peculiares formas y expresiones en cada ser humano.

Pues bien, si se pretende la humanización de la asistencia, no puede


dejarse de lado ninguno de esos aspectos. La humanización es, por eso,
una tarea muy amplia, que tiene múltiples dimensiones.

9.1.4. LA HUMANIZACIÓN COMO EXIGENCIA MORAL

La relación entre ética y humanización es muy estrecha, por cuanto la


ética se pregunta siempre por las formas de actuar que conducen a una
realización plena de lo humano. Desde ese punto de vista, la correspon-
dencia entre las exigencias de la ética y las de la humanización es prácti-
camente total. Decir que la humanización es una exigencia de la ética es
casi una tautología.
Como en la ética, quizás pueden distinguirse en las exigencias de hu-
manización dos niveles: (1) Un primer nivel de mínimos, integrado por
aquellas tareas reconocibles como deberes generales, correspondientes a
los derechos de los enfermos. Y (2) Un segundo nivel que va más allá de
esos derechos, y donde se situarían, por tanto, todas aquellas exigencias
morales dirigidas a conseguir una máxima calidad de la relación humana
entre el cuidador y el cuidado.

9.2. HUMANIZACIÓN Y ENFERMERÍA

9.2.1. PAPEL DE ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN

Trataremos de reflexionar sobre este tema partiendo de dos cuestiones


bien diferentes: qué papel corresponde a enfermería en la humanización

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228 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

de la asistencia sanitaria y qué lugar ocupa la humanización dentro de la


misión de la enfermería.

1) Desde el punto de vista asistencial general, ¿hasta qué punto es impor-


tante el papel de la enfermería en la humanización/deshumanización de
la asistencia? Parece evidente que ese papel es fundamental, especial-
mente en el caso de los hospitalizados. Enfermería es la profesión que está
más cerca del enfermo y más constantemente a su lado. Se halla en una
posición óptima para detectar sus necesidades de todo orden y procurar
que sean satisfechas, a menudo mediante la intervención de otros profe-
sionales. En concreto, las necesidades emocionales del paciente encuen-
tran su marco de expresión y respuesta en esa relación entre el receptor y
el agente de cuidados. Sin minusvalorar la importancia del médico y otros
profesionales, el papel de la enfermería es clave en la humanización de la
asistencia. Dejando a un lado por ahora los condicionantes de tipo estruc-
tural y organizativo, la humanización se juega en esa distancia corta del
trato personal en donde los enfermeros tienen el protagonismo principal;
protagonismo que sin duda lleva consigo una gran responsabilidad.

2) Desde el punto de vista de la enfermería, ¿hasta qué punto la tarea de


humanizar la asistencia forma parte de la labor profesional? Naturalmente,
la respuesta a esta pregunta depende en gran medida de cómo se conciba
la misión de la enfermería. En general se entiende como una profesión diri-
gida a la atención de la persona con necesidades de salud sin excluir nin-
guna de sus dimensiones. Es lo que puede llamarse una enfermería integral.
Expuesto de otro modo, la enfermería se interesa, no sólo por el problema
específico de salud, sino por la persona que lo vive. Así presentan la enfer-
mería diversas teorías. Algunas, como la de H. Peplau, acentúan la impor-
tancia de la relación interpersonal con el paciente en el ejercicio de la pro-
fesión. Así concebida la enfermería, parece evidente que la humanización
forma parte de su tarea fundamental. No es algo añadido o postizo, sino
esencial al buen ejercicio profesional.
Si la enfermería se entendiera de una forma más estrecha, como pro-
fesión centrada en la salud biológica y en perspectiva científico-técnica,
la humanización le resultaría un objetivo más colateral o secundario. No
parece que esta concepción sea defendida por nadie, pero sí puede ocu-
rrir, como indican algunos autores, que de hecho la enfermería en nues-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 229

tros tiempos, empujada por la medicina y guiada por el afán de especia-


lización, se vea arrastrada a una dinámica tecnicista o biologicista, per-
diendo alguno de sus valores tradicionales, como su preocupación por la
calidad humana de la asistencia. Se trataría en todo caso de un peligro y
una tentación que la enfermería puede superar si sabe estar atenta a lo
que los pacientes demandan de ella y en general de la asistencia sanita-
ria, porque la sociedad va tomando conciencia de que donde más nece-
sita mejorar el sistema sanitario es en humanización3.
Así pues, la preocupación por que la experiencia de la enfermedad y la
asistencia sea lo más humana posible para el paciente, forma parte esen-
cial de la enfermería; y a la vez, el papel de esta profesión es fundamental
para el logro de la calidad humana en la asistencia. Todo ello nos condu-
ce a pensar que la enfermería tiene en la humanización una importante
responsabilidad, o al menos está llamada a desempeñarla. Porque hay que
tomar en cuenta las limitaciones con las que nuestra profesión se encuen-
tra de hecho, limitaciones que pueden venir a matizar o disminuir esa res-
ponsabilidad. Están, por un lado, aquellas condiciones que se refieren a los
recursos, bien sean de tipo estructural o recursos humanos, que a veces
pueden dificultar una asistencia humanizada. Pero están también aquellas
otras limitaciones relativas a las funciones y el campo de acción de la
enfermería. Si apenas se le reconoce a la profesión margen de autonomía
en el terreno moral, se dificulta el compromiso de los enfermeros con algu-
nos aspectos de la humanización (Véase el capítulo 5, con el caso a pro-
pósito de la información). Si las enfermeras se ven excluidas de la respon-
sabilidad en ese ámbito de la información al paciente, si se les restringe tan
drásticamente su autonomía moral, no es extraño que adopten una actitud
de retirada. Parece que eso es lo que ocurre de hecho entre nosotros, de
manera muy comprensible. No se le puede pedir a la enfermera que asuma
un cierto protagonismo en esos asuntos humanos, exigiéndole a la vez un
sometimiento a la decisión del médico. Así pues, cierto retraimiento de las
enfermeras de la responsabilidad de humanización puede tener su raíz en
unos mecanismos inadecuados en la toma de decisiones dentro de la sani-
dad. Esta situación no parece conveniente, ni para los enfermos, ni para la
profesión de enfermería, ni para la sociedad en general. Es probable que
un incremento en el protagonismo y la responsabilidad de la enfermería

1. Cf. P.L. MARCHESI, “Humanicemos el hospital”, en Marchesi, Spinsanti, Spinelli (1986: 20-21).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


230 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

contribuyera a una más adecuada atención humana. Por ello, se debería


intentar que las decisiones en ese terreno se tomaran de otra manera. Hay
que pensar cuál sería la mejor, pero probablemente la solución pasaría por
una participación activa de todos los profesionales implicados.

9.2.2. HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA A LOS PACIENTES TERMINALES

La asistencia a los pacientes en fase terminal es un terreno que se


caracteriza porque: (1) la humanización cobra especial importancia, en el
sentido de que ya no hay lugar para esperar mejorías sustanciales del esta-
do de salud, y las necesidades específicamente humanas del paciente
pasan al primer plano. Y (2) a la enfermería le corresponde un importan-
te protagonismo, precisamente porque en esa asistencia se produce el
paso del predominio de lo que puede llamarse el ‘sistema de cuidados’
frente al habitual ‘sistema de curación’.
Ocurre también que este es un campo particularmente difícil porque al
movernos por él nos vemos obligados a enfrentarnos a nuestra propia muer-
te. Dejando a un lado la cualificación técnica, en la medida que asumamos
nuestra propia muerte (de que seamos capaces de afrontarla con madurez),
estaremos preparados para atender humanamente a los moribundos.
El temor a la muerte, o la ansiedad frente a la muerte, es un fenómeno
muy estudiado por los psicólogos, que lo han abordado desde distintos
puntos de vista. Uno de ellos es el de los mecanismos de defensa que
genera. En este caso el mecanismo por excelencia es la huida. El miedo se
traduce en conductas de huida de la muerte4. Por eso, las relaciones de los
demás con el enfermo en fase terminal se alteran. El paciente desahucia-
do despierta sentimientos de aversión y respuestas de evitación y huida.
Es un hecho que los pacientes (debido a esos cambios en las actitudes
de los demás) tienen siempre conciencia de su situación y experimentan
alivio cuando pueden compartir con alguien sus preocupaciones. La resis-
tencia a hablar francamente de la enfermedad letal proviene de los demás
tanto como del enfermo. Y el ocultar la realidad quizá no se justifique
desde los intereses del propio paciente tanto como se pretende.
Quienes por su profesión tratan con enfermos –al menos cuando éstos
se hallan en fase terminal– no tienen tan fácil el mecanismo de la huida.

2. Cf. MURILLO DE LA VEGA, S. (2000).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 231

Pues se ven enfrentados a la muerte casi a diario. Las muertes de los pa-
cientes les afectan por un doble motivo: En primer lugar, porque la muer-
te parece contradecir, al menos en una primera aproximación, el propio
objeto de su profesión, que se concibe ordinariamente como orientada a
conservar la vida y mejorar la salud. Esta perspectiva sobre los objetivos
de la enfermería no es adecuada por insuficiente, pero sigue estando
vigente en buena medida. Desde ella, la muerte es, ante todo, un fracaso.
Y en segundo lugar, porque, como a toda persona, la muerte cercana del
otro le obliga a afrontar el hecho de su propia muerte y le provoca el
temor y las reacciones de huida que hemos comentado. Tener que enfren-
tarse a la muerte del otro ineludiblemente e incluso con frecuencia –como
le ocurre al profesional de enfermería– obliga a afrontar el hecho de la
propia muerte. Por ello, salvo que ésta haya sido asumida e integrada de
manera positiva, esa situación genera angustia (pues los mecanismos de
evitación se complican). Y en la medida en que se huye, se deja de aten-
der adecuadamente al enfermo.
Ocurre entonces que el personal que rodea al enfermo (no sólo sani-
tario) no actúa de acuerdo con las necesidades de éste, sino con las suyas
propias, que consisten sobre todo en protegerse contra la ansiedad. Si sus
creencias (en sentido amplio, cosmovisiones) no le facilitan tal protec-
ción, y puesto que la evitación tosca y simple del enfermo no es posible,
se buscan otros mecanismos de defensa, como son:

a. Mantenerle ignorante de la proximidad de su muerte. De esta forma


se pretende evitar el tener que abordar el asunto abierta y franca-
mente con él.
b. Separarse afectivamente del paciente. Ya que no se le puede evitar,
se desconecta de él emocionalmente; lo que viene a ser una forma
de huir que no da lugar a los sentimientos de culpa que un aban-
dono produciría. Se puede observar entonces que el personal se reti-
ra discretamente, aparta la vista, cambia de tema...

Es fácil comprender que, siendo esto así, el paciente terminal no puede


estar bien atendido. Además, el propio hospital, institucionalmente, pare-
ce rechazar al moribundo, que resulta marginado dentro de él. Porque “la
muerte contradice la finalidad institucional del hospital: devolver la salud

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


232 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

o, por lo menos, conservar la vida. Todo se concibe en función de tal fina-


lidad (...). En una institución definida de este modo, los moribundos cons-
tituyen unos outcasts (proscritos) y deben acabar sus días en la soledad”5.
Según Christiane Jomain, el personal sanitario observa que a veces el
enfermo es abandonado por parte de la familia, la cual no soporta el cam-
bio de hábitos a que obliga la atención al moribundo, y la angustia que la
muerte genera. Y algunas enfermeras se refugian en la idea de que la
ayuda que el moribundo necesita va más allá de las funciones de su pro-
fesión, por lo cual, “cuando ya no hay nada que hacer, el enfermo se sen-
tirá totalmente abandonado por el equipo” (1987: 61).
Se reconoce que el abandono es mayor en el caso de los ancianos
moribundos, quienes son rechazados por los dos títulos: ancianos y mori-
bundos. Y se habla de malestar y confusión, “sobre todo porque las enfer-
meras constatan que la mayor parte de las veces ‘el momento de la muer-
te recae por completo sobre el equipo de quienes le asisten’, y de mane-
ra particular sobre la enfermera: ‘el momento de la muerte es la enferme-
ra quien lo vive’.
Los factores socioculturales no son ajenos. Los sociólogos han descrito
la actitud de nuestra sociedad ante la muerte como de ocultación y nega-
ción. Como si se pretendiera negar protagonismo y carga dramática a la
muerte en la vida social. Para entender mejor nuestra propia actitud social,
conviene verla con una cierta perspectiva histórica. Ph. Ariès muestra que
no siempre ha sido así. Desde mediados del siglo XX, nos dice, “asistimos
a una brutal revolución de las ideas y los sentimientos tradicionales; tan bru-
tal que no ha dejado de asombrar a los observadores sociales. Se trata en
realidad de un fenómeno totalmente insólito. La muerte, antaño tan presen-
te, por ser tan familiar, comienza a esfumarse ahora hasta desaparecer. Se
ha convertido en algo vergonzoso que es causa de interdicto” (1982: 55). Es
algo prohibido.
Esta tendencia a marginar al moribundo en el hospital no se da en las
Unidades de Cuidados Paliativos, pensadas precisamente para lograr una
atención apropiada a los pacientes en fase terminal. Ahora bien, la muer-
te en el hospital se produce también fuera de esas Unidades. Y en todo
caso, puede ocurrir (quizás sobre todo en cuidados intensivos), que la

3. Cf. HEWA, S. y HETHERINGTON, R.W. (1990).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 233

enfermera sea la persona más próxima al moribundo. Una enfermera afir-


ma lo siguiente respecto a la muerte en el hospital:

“En el hospital, al moribundo...


... se le calman sus dolores, pero, en contrapartida, se le priva de su consciencia.
... su muerte es vivida más por los que le rodean que por él mismo.
... la presencia y el papel (el calor) de la familia son sustituidos por un ambiente
y unas personas extraños.
... la enfermera se encuentra en una situación curiosa, paradójica: es extraña al
enfermo, pero la única persona junto a él.
... ni ella ni nadie en el hospital está preparado para esa tarea.
... el ritmo de trabajo no deja tiempo.
... además, la angustia busca escapatorias: “que vaya el sacerdote”, “tengo otros
que atender”, “me llaman”, etc.
... se pasan por alto los aspectos emocionales del paciente.
... su grito quizá más repetido (“Por favor, no se vaya, no me deje solo”) no siem-
pre es atendido”6.

9.3. LA HUMANIZACIÓN, ASUNTO DE PERSONAS Y DE ESTRUCTURAS

Considerar que la humanización/deshumanización de la asistencia


depende únicamente de las actitudes de los profesionales sanitarios no es
acertado, porque olvida otros factores que no sólo son decisivos de cara
a la humanización, sino que condicionan de manera importante los
modos de actuación de los agentes de la sanidad, en concreto de los pro-
fesionales de enfermería7. Conviene ser conscientes de esos condiciona-
mientos. En este sentido creo que se puede afirmar lo siguiente:

1. La humanización en el ámbito de la asistencia sanitaria, tal como


ordinariamente la entendemos se ve afectada también por factores
ajenos a la actitud del personal sanitario; factores que podemos lla-
mar, tomando el término en sentido muy amplio, “estructurales”.
2. Tales factores repercuten en algunos casos de forma directa, pero en
otros muchos lo hacen de manera indirecta, condicionando la cali-
dad humana de la atención que prestan los profesionales.

4. Sobre este punto y el siguiente, véase JOVER FULGUEIRA, S. (1979).


5. BERGER y HORTALA (1982: 158).
6. GIL, L. (1976: 67-71).

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


234 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

3. En consecuencia, cuando buscamos el origen de la deshumaniza-


ción y los posibles remedios, no podemos mirar solamente al profe-
sional sanitario, individualmente considerado, sino que hemos de
atender también a aspectos propios del contexto en el que la asis-
tencia se realiza.

Vayamos por partes.

9.3.1. ESTRUCTURAS Y HUMANIZACIÓN


La primera de estas tres afirmaciones requiere una primera aclaración
sobre qué entendemos por factores “estructurales”. Al hablar aquí de estruc-
tura de un hospital o centro asistencial no nos referimos sólo a su estructu-
ra física, sino que empleamos el término para designar todo aquello que en
él está dado, definido de antemano, con lo que el personal ha de contar y
que escapa a su control. Es, pues, una forma de designar todos los factores
que no dependen de la voluntad y actitudes del personal que directamente
realiza la asistencia; es decir, aquello que es ajeno a la relación entre los
profesionales y el paciente. Por lo general, estos factores tienen que ver con
la estructura arquitectónica y las comodidades de tipo hotelero, por una
parte, y con la organización del centro y de los servicios sanitarios en gene-
ral, por otra; de manera que también podríamos llamarlos “organizativo-
estructurales”. Puede que no sea una definición muy satisfactoria, pues solo
hemos dado alguna caracterización negativa. Pero la dificultad en definir
tales factores no es obstáculo para reconocer su influencia.
Los factores relacionados con los recursos físicos y la hostelería gene-
ralmente no son los principales, aunque algunas veces sean importantes.
Sostiene Lucien Israel8 que “humanizar la medicina no consiste en tratar
al enfermo como si fuera un turista, sino en tratarle como un hombre”.
Critica las soluciones de tipo “hotelero” que se dan al problema de la des-
humanización de la asistencia, porque la causa de ésta radica más bien
en la relación entre el profesional sanitario y el enfermo. Añade que las
mejoras de carácter hotelero, siendo a veces necesarias, no son lo princi-
pal. Y puede que tenga razón al señalar que el acento en esa línea puede
conducir al escamoteo del verdadero problema, que yace en la relación
del profesional con el enfermo.

7. He tratado este asunto en “Humanizar: asunto de personas y de estructuras”, Tribuna

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 235

Desde luego, diría yo que nunca las reformas en esa línea son sufi-
cientes. Y además, probablemente son las más fáciles de lograr a medida
que avanza la asistencia en un país. Quizás sean más difíciles de atacar
los factores relativos a la organización de la asistencia. Algunas conse-
cuencias, como aglomeraciones para recibir atención o largas listas de
espera pueden ser debidas tanto a falta de recursos como a una deficien-
te planificación. Pero hay algo más que decir acerca de los factores de tipo
organizativo, porque ellos pueden influir condicionando la calidad de la
relación entre el profesional y el paciente.

9.3.2. EFECTOS INDIRECTOS DE LOS FACTORES ESTRUCTURALES

Esos elementos que en un sentido amplio llamamos de carácter orga-


nizativo o contextual no sólo pueden generar deshumanización de forma
directa, sino que también la ocasionan de manera indirecta, condicio-
nando de diversas maneras la actitud y el trato del personal sanitario.
Limitándonos a la enfermería, la relación entre el profesional y el enfer-
mo se ve afectada por factores que no dependen de ninguno de ellos. ¿En
qué sentido? Una buena forma de explicarlo es acudir a los estudios acer-
ca de la relación entre la enfermera y el paciente. En un interesante artí-
culo, C. MAY (1990) nos facilita la tarea, pues recoge y analiza las princi-
pales investigaciones realizadas sobre este tema. Las conclusiones más
importantes podrían resumirse como sigue:

1) En general las enfermeras, si bien conceden gran importancia a su rela-


ción con el paciente, en la práctica dicha relación es muy escasa incluso
desde el punto de vista cuantitativo; es decir, se le dedica muy poco tiem-
po a cada paciente. Además, tal relación es, en cuanto a su contenido,
orientada a la tarea, superficial y rutinaria. Y las enfermeras utilizan diver-
sas tácticas (tales como preguntas cerradas, respuestas vagas o evasivas,
cambios de conversación, etc.) que conducen a evitar la comunicación
con el enfermo o, al menos, a controlar la profundidad de la misma. Cabe
añadir que, en otra aportación valiosa, BENEIT y SERRANO (1985) exponen
los resultados de un estudio llevado a cabo en un hospital español.
Aunque ellos no entran en análisis de los mecanismos de la interacción,
los datos que ofrecen coinciden en buena medida con los anteriormente
señalados en cuanto a la pobreza de la comunicación entre la enfermera
y el paciente. Dicho estudio revela además que, paradójicamente, el per-

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


236 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

sonal de enfermería afirma conceder gran importancia al menos a ciertos


aspectos de su comunicación con el enfermo.

2) Ahora bien, al tratar de encontrar una explicación a esos hallazgos, los


estudios van en dos direcciones bien diferentes. Están, en primer lugar, los
que podríamos llamar “centrados en la propia relación” entre la enferme-
ra y el paciente, que buscan el origen de la pobre calidad humana de la
atención dentro de la interacción entre la enfermera y los enfermos. Se
hace notar entonces la tendencia a tratar con “tipos” de enfermos, de con-
ductas, más que con individuos. La tendencia a construir estereotipos por
parte de las enfermeras sería una forma de despersonalizar la relación.
Desde esta misma perspectiva se ofrece otra posible explicación: el con-
trol y la delimitación de la interacción entre enfermera y paciente cumple
una función defensiva frente al estrés y la ansiedad que experimenta la
enfermera al verse continuamente enfrentada al dolor y la enfermedad. Se
llama aquí la atención sobre las tensiones que origina el contacto perso-
nal con los pacientes, especialmente cuando se trata de moribundos. Este
estrés ocupacional podría ser un factor importante en la determinación de
la forma que toma la interacción entre enfermera y paciente.

3) El otro tipo de investigaciones es el que podríamos denominar “cen-


trado en el contexto”, porque sitúa el origen de tal estrés, no en la propia
relación enfermera-paciente, sino en la forma como la misma es estructu-
rada por factores propios del contexto en el que se realiza la asistencia.
Se pone de manifiesto desde esta perspectiva que la interacción entre la
enfermera y el paciente es el resultado, no tanto de una decisión autóno-
ma de la enfermera, cuanto de la organización social en la que tiene lugar
la actividad de enfermería. Estos factores que la investigación contextual
identifica como responsables de muchas deficiencias en la relación enfer-
mera-paciente podrían clasificarse en tres grupos:
a. En primer lugar, los relacionados con la organización concreta del
trabajo de enfermería. Sucede a veces, por ejemplo, que las enfer-
meras que mejor y más profundo contacto establecen con el enfer-
mo se ven privadas de la información pertinente para una buena rela-
ción con él. Podrían incluirse aquí también las situaciones de falta de
personal, que obligan a la enfermera a dedicar todo su tiempo a las
tareas necesarias para sacar adelante el trabajo indispensable.

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 237

b. En segundo lugar, lo que se denomina “cultura ocupacional” de la


enfermería. Es decir, los conceptos y definiciones que rigen dentro de
la profesión respecto a lo que es y no es trabajo de enfermería, lo que
en la práctica cuenta o no como tal a la hora de organizar y valorar
el trabajo de una enfermera en una unidad concreta. Probablemente
es cierto en gran medida, como señalan algunas investigaciones, que,
a pesar de las teorías acerca de la enfermería y de la forma como ésta
se enseña a los estudiantes, en la práctica las enfermeras siguen defi-
niendo su trabajo como esencialmente manual y físico, de manera
que lo que no es así no cuenta realmente como tal. Es decir, se
minusvalora la actividad de enfermería relacionada con las necesi-
dades del enfermo que van más allá de lo biológico.
c. Finalmente, la definición de la enfermería en cuanto a sus funciones
y competencias; en particular, la limitación de esas competencias en
relación con la información al paciente, lo que puede conducir al
profesional a situaciones delicadas (como se ha expuesto en el capí-
tulo 5) y a la larga, para evitar tensiones, a reducir la amplitud y la
intensidad de sus relaciones con el paciente. En el estudio de BENEIT
y SERRANO anteriormente mencionado aparece claramente esta difi-
cultad y se concluye que una de las tareas más urgentes es clarificar
las funciones de la enfermería en lo que se refiere a la información
que debe darse al paciente.

Con lo dicho quedan apuntados los principales factores de tipo con-


textual u organizativo, en un sentido amplio de este término, que repre-
sentan alguna limitación para la tarea humanizadora del profesional de
enfermería y que ponen claramente de manifiesto que, en este asunto, no
todo depende de la buena voluntad de cada enfermera particular. Más
aún, que es poco realista poner todo el acento en la transformación de las
actitudes individuales cuando se trata de mejorar la calidad humana de la
atención de enfermería. Porque, después de lo que hemos indicado, cabe
preguntarse: Si a una enfermera se le exige ante todo trabajo manual y lo
demás no cuenta dentro de la organización del trabajo colectivo, si a
veces carece de información importante para el enfermo y con frecuencia
se le prohibe tratar con éste los asuntos que más le preocupan, ¿estamos
favoreciendo entonces su tarea humanizadora?, ¿es lógico esperar que
pueda llevarla a cabo satisfactoriamente?

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


238 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

9.3.3. RESPONSABILIDADES COMPARTIDAS

Posiblemente estemos ahora en mejores condiciones para preguntar-


nos por los responsables de la humanización de la asistencia y, en parti-
cular, por la medida en que los profesionales de enfermería participan de
esa responsabilidad. Las reflexiones anteriores han puesto de manifiesto la
complejidad de estas cuestiones, pero también nos permiten decir algo al
respecto.

1) En cuanto a los efectos directos de los factores que más propiamente


se pueden llamar estructurales (incomodidades relacionadas con la hos-
telería, falta de recursos asistenciales apropiados, listas de espera, etc.),
parece que la responsabilidad corresponde a los gestores sanitarios en la
medida que esté a su alcance poner los remedios oportunos. Los profe-
sionales, que con frecuencia serán ellos mismos víctimas de esas situa-
ciones, participarán de esa responsabilidad sólo en la medida que puedan
contribuir señalando las deficiencias, aportando sugerencias o cooperan-
do en las soluciones que se establezcan.

2) Hay una dimensión de la humanización de la asistencia que se juega


en el ámbito de la relación entre el profesional y el paciente, y que por lo
tanto depende casi exclusivamente de las actitudes y las habilidades de
los profesionales que le atienden. En efecto, humanización significa, entre
otras cosas, sentirse respetado en la propia intimidad, verse escuchado y
comprendido, escuchar la palabra adecuada, notar que se preocupan de
verdad por las propias necesidades, y muchos otros detalles en ese orden
de cosas. Todo ello es en buena medida posible (o debería serlo) en las
condiciones normales del ejercicio profesional. Por lo cual, el agente sani-
tario es el principal responsable, si no el único, de esos aspectos de la
humanización.

3) Más allá de todo eso, que es compatible con una relación poco com-
prometida, queda un margen considerable para la humanización de la
asistencia; un margen donde cabe todo aquello que hace referencia al
contenido, a la riqueza, a la profundidad de la comunicación con el
enfermo, para el cual ser tratado como persona significa también encon-
trar una cierta disposición para abordar contenidos, para recibir y contes-
tar preguntas. Es aquí donde cobran una gran importancia los factores

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


9. ENFERMERÍA Y HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA 239

“contextuales” que han quedado señalados. Ellos apuntan hacia una res-
ponsabilidad colectiva, quizás en un triple nivel: (A) En primer lugar, quie-
nes en cada Unidad o institución concretas organizan de un determinado
modo el trabajo de enfermería; particularmente, las supervisoras y, en
general, los gestores de enfermería. (B) Además, toda la profesión, en
cuanto acepta y mantiene en la práctica una definición de su trabajo que
minusvalora la atención a las necesidades más propiamente humanas del
paciente. (C) Finalmente, quienes desde dentro o desde fuera de la profe-
sión contribuyen a una definición estrecha de las funciones de enferme-
ría, de forma que el profesional carece de una mínima autonomía para
afrontar las cuestiones que le pueda plantear el enfermo. Pueden incluir-
se aquí, desde instancias superiores de poder hasta los médicos que en
una unidad no son capaces de compartir con las enfermeras algunas res-
ponsabilidades, por ejemplo la de informar al paciente.
Naturalmente, todo esto es sumamente complejo y nos conduce a plan-
tear cuestiones que afectan profundamente a la profesión de enfermería
como tal. Pero es suficiente para mostrar que en el campo sanitario la
humanización es un asunto que desborda la responsabilidad de las perso-
nas concretas que realizan la asistencia. Por ello me parece una verdad a
medias la expresada por A. Pardo (1990) cuando habla de “el error de pen-
sar que se conseguiría una mejor atención mejorando la organización, sin
darse cuenta de que esa mejora es ineficaz mientras no pase por una mejo-
ra de las personas. La organización (...) no tiene capacidad de mejorar a las
personas”. Es verdad, lo hemos dicho, que ciertos aspectos de la humani-
zación dependen de la calidad del trato de las personas, y la organización
no mejora esa calidad. Pero hay que reconocer que, si no todas, algunas
mejoras en la organización (ciertamente entendida en un sentido amplio)
pueden conducir a una mayor calidad de la atención desde el punto de
vista humano, que es el que aquí nos interesa. Y ello, no porque tales refor-
mas organizativas tengan la capacidad de mejorar a las personas, sino por-
que establecen las condiciones necesarias para que éstas lleven a cabo una
atención más humana. Digamos que ciertas modificaciones en la organi-
zación, o más generalmente en el contexto, dan lugar a una atención de
mayor calidad humana, no porque impulsen un mejor actuar de las perso-
nas, sino porque remueven los obstáculos que a éstas les estorban.
Resumiendo, la humanización de la asistencia ha de apoyarse en dos
pilares igualmente fundamentales: uno de ellos está constituido por las

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


240 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

adecuadas actitudes de los profesionales sanitarios; el otro, por unas


estructuras y una organización (un contexto) que favorezca, o al menos no
dificulte, la actuación humanizadora de aquellos. En otras palabras, uno
de ellos depende de la capacidad y la voluntad de quienes realizan direc-
tamente la asistencia; el otro, de factores que escapan a su control. Siendo
ambos igualmente necesarios, cada uno es insuficiente sin el otro. En este
campo, como en muchos más, casi nada se puede conseguir si fallan las
personas que llevan a cabo las tareas. Pero tampoco se puede llegar muy
lejos si para ellas las estructuras representan un obstáculo difícil de salvar.
La humanización pasa necesariamente por los profesionales que realizan
la asistencia, pero no hay que olvidar que ellos realizan su labor en un
determinado contexto que la condiciona. Humanizar la asistencia al
enfermo es un asunto a la vez de personas y de estructuras.

PARA PROFUNDIZAR EN ESTOS TEMAS

BERMEJO, J. C. (coord.) (1999), Salir de la noche. Por una enfermería humanizada, Sal
Terrae, Santander.
CIBANAL, L. y ARCE, M. C. (1991), La relación enfermera/paciente, Universidad de
Alicante, Alicante.
BRUSCO, A. (1998), Humanización de la asistencia al enfermo, Centro de Humani-
zación de la Salud-Sal Terrae, Santander.
MARCHESI, SPINSANTI, SPINELLI, (1986), Por un hospital más humano, Ediciones Paulinas,
Madrid.
PEITCHINIS, J. A. (1982), La comunicación entre el personal sanitario y los pacientes.
Versión española de S. Díaz-H. Sepúlveda. Alhambra, Madrid.

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Apéndice:
Método de análisis de casos

La ética no es una ciencia exacta, ni hay métodos simples para resolver


problemas complejos. Pero sí es verdad que al enfrentarse a casos moral-
mente conflictivos puede ser útil proceder con un cierto método. Se han
propuesto diversos procedimientos para tomar decisiones en ética clínica1.
En algunas de esas propuestas está basado el método que se expone a con-
tinuación2. Para la aplicación a problemas concretos, pueden verse los
casos que se presentan al final de los capítulos 4, 5 y 6.
Consta de cuatro etapas, que son las siguientes:

1. RECOGIDA DE DATOS

Se trata de tomar conciencia de la complejidad del caso y de los diver-


sos aspectos o circunstancias que concurren en él y que lo hacen pecu-
liar y habrán de ser tenidos en cuenta antes de tomar cualquier decisión.
Es importante como primer paso precisamente para asegurarnos de que
no dejamos a un lado ninguno de los factores que pueden ser pertinentes.
Se aconseja hacer un repaso e incluso un listado de todos esos aspectos,
que incluirán, según los casos, por un lado hechos pertinentes:

Sanitaria, nº 35, Junio-Julio 1991, pp. 21-25.


8. (1976: 20-21)
1. Puede verse una presentación de los principales modelos en D. GRACIA (1991), así como en J.

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242 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

• aspectos biológicos y clínicos (diagnóstico, pronóstico, edad, cui-


dados necesarios)
• aspectos psíquicos y emocionales (capacidad mental, preferencias y
valores del sujeto...)
• aspectos sociales: familia, otras personas afectadas.

Los datos no son nunca suficientes, pero sí muy importantes, incluso


indispensables para abordar correctamente los problemas. En este primer
paso, se hace una selección provisional de aquellos que en principio
parece que resultarán pertinentes.
Es importante igualmente, por otro lado, tomar nota del contexto en el
que ocurre la situación: el contexto cultural (valores, costumbres e inclu-
so leyes de la sociedad en la que ocurre), el contexto asistencial (no es lo
mismo estar en una consulta de enfermería en atención primaria que en
un Servicio Hospitalario de Urgencias; en una Unidad de Cuidados
Intensivos que en una Unidad de Cuidados Paliativos) y el contexto pro-
fesional (funciones, existencia de directrices o protocolos, recursos real-
mente disponibles...).

2. IDENTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DE LOS PROBLEMAS ÉTICOS

Se trata de hacer un planteamiento correcto y preciso del problema o


los problemas morales, que con frecuencia es el primer paso para resol-
verlos.

• ¿Qué principios o valores están en juego?


• ¿En qué consiste el conflicto?
• ¿Cuáles son las opciones posibles?
• ¿Existe desacuerdo entre los implicados? Si existe, ¿qué problemas
genera el propio desacuerdo y qué consideraciones impone?

Debe formularse el problema en términos de los principios o deberes


que entran en juego, y de cuál de ellos prevalece (y cuál es relegado) en
cada una de las opciones.
Si pueden distinguirse varios problemas, conviene señalar las relacio-
nes entre ellos: posible dependencia de uno respecto al otro, cuál es más
importante, etc.

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APÉNDICE: MÉTODO DE ANÁLISIS DE CASOS 243

3. ANÁLISIS Y ARGUMENTACIÓN

Es la etapa fundamental del proceso. A su vez, dentro de ella convie-


ne señalar distintos pasos:

3.1. Tomando como punto de partida el planteamiento que hemos hecho


del problema (en la etapa 2), repasar los datos que en principio hemos
considerado pertinentes (en la etapa 1) para determinar hasta qué punto
lo son.
3.2. Examinar los conceptos que se están empleando para ver si son cla-
ros, se entienden por todos del mismo modo, es necesario hacer alguna
distinción iluminadora, etc. No es extraño que a veces los argumentos se
apoyen en expresiones cuyo contenido no es demasiado claro, como
“calidad de vida”, “muerte digna”, o “decisiones médicas”. Sirva de ejem-
plo el análisis que se hace de esta última expresión en el capítulo 5.
3.3. Tratar de determinar, no sólo los principios que están en juego, sino
también la importancia o el rango que se suele reconocer a cada uno, así
como las razones de ello. Por ejemplo, es generalmente aceptado que no
se puede hacer daño a alguien para conseguir un beneficio para otro. Bajo
ciertas condiciones, se acepta igualmente que para actuar en beneficio de
alguien hay que contar con su consentimiento.
3.4. Examinar y sopesar las consecuencias que en este caso concreto tie-
nen las diferentes alternativas.
3.5. Construir y evaluar argumentos. Los argumentos han de ser correctos
o lógicamente válidos (es decir, que la conclusión se deduzca verdadera-
mente de las premisas), pero con eso no basta para que sean buenos argu-
mentos. Para ello hace falta también que partan de premisas verdaderas.
Buen argumento es el que tiene premisas verdaderas de las que se dedu-
ce correctamente la conclusión.
3.6. Confrontar las conclusiones de nuestro razonamiento con aquellos
principios generales o ideales morales que nos parecen incuestionables o
irrenunciables y que, por ello, constituyen pilares de nuestro sistema
moral. Porque en el terreno ético nos movemos, al hacer juicios morales,
de acuerdo con principios o valores que no están aislados, sino que for-
man parte de un conjunto, sistema o marco, dentro del cual cabe distin-
guir algunos pilares fundamentales (por ejemplo, la idea básica de que las

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


244 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

personas han de ser consideradas como fines en sí mismas y nunca sólo


como medios). Los argumentos han de encajar dentro de ese sistema y
venir a hacerlo madurar. En última instancia, es exigible: (1) Coherencia
interna a todo el sistema moral, es decir, entre los pilares fundamentales,
los principios más o menos generales y los juicios en casos concretos. Y
(2) consistencia en la aplicación de los principios, de manera que no se
utilicen criterios diferentes ante situaciones semejantes.

Se trata en esta etapa, en resumen, de analizar los principios en juego


(3.3) para ver en qué medida los datos o circunstancias del caso concre-
to (3.1) y las consecuencias de cada opción (3.4) influyen en la fuerza de
cada uno de aquellos principios en la situación particular de que se trata.
Procediendo en la argumentación con claridad de conceptos (3.2), con
buenos argumentos (3.5) y con coherencia y consistencia (3.6).
Las condiciones para un buen razonamiento en moral, muy resumidas,
podrían compararse a las condiciones para realizar una buena travesía de
montaña, tal como se presentan en el cuadro adjunto.

Condiciones para un buen razonamiento ético


(Una visión comparativa y esquemática)

En la travesía de montaña En la decisión moral

La niebla Prejuicios acerca de la ética


Cosas El exceso de equipaje Excesiva confianza
que estorban La prisa Egoísmo
Precipitación

Planos Planteamiento claro y correcto


Cosas Buen calzado Buena argumentación
que se necesitan Agua Consistencia y coherencia
Calorías Capacidad de autocrítica

Entrenamiento Método y ejercicio


Cosas El buen tiempo Actitud abierta
que ayudan La buena compañía Discusión en grupo.
Escuchar objeciones

ÉTICA DE LAS PROFESIONES


APÉNDICE: MÉTODO DE ANÁLISIS DE CASOS 245

4. CONCLUSIÓN
Se trata de alcanzar finalmente una conclusión sobre el obrar correc-
to. El razonamiento anterior debe conducirnos a una decisión final sobre
lo que debemos hacer.
Al llegar a este punto, conviene tener en cuenta que:

• Puede haber una sola o bien varias opciones éticamente aceptables.


• Debemos ser capaces de justificar el curso de acción elegido y res-
ponder a las posibles objeciones.
• La decisión tomada debe resistir la prueba del contraste con reglas
formales de moralidad, tales como la regla de oro (“no quieras para
otro lo que no quieres para ti”) o el imperativo categórico kantiano
(“obra de tal manera que puedas querer al mismo tiempo que la
máxima de tu conducta se convierta en ley universal”). Imaginemos
que hemos decidido sujetar a un paciente anciano o bien reanimar
a una persona mayor en fase terminal. Las preguntas serían: ¿me
parecería bien que si yo estuviera en el lugar de ellos actuaran así
conmigo?, y ¿defendería que mi forma de actuar fuera la regla gene-
ral para todo profesional de enfermería en casos como estos?
• Puede haber desacuerdo entre nuestra opción y la de otras personas
implicadas en el caso. A veces, un desacuerdo inicial puede supe-
rarse precisamente mediante un método de análisis como el pro-
puesto, por lo que no hay que renunciar demasiado pronto a la dis-
cusión. Pero el desacuerdo puede persistir por diferencias en los
principios básicos o en presupuestos de otro tipo, y entonces se
plantean nuevos problemas relacionados con quién debe decidir o
qué hacer si alguien con autoridad nos impone un curso de acción
contrario a nuestros principios (el tema de la objeción de concien-
cia se trata en el capítulo 7).
• Una situación semejante a esta última puede darse si la opción que
preferimos se distancia de lo que está legislado, es costumbre, etc.
• En casos como estos últimos puede ser conveniente la consulta, por
ejemplo a un Comité de Ética Asistencial.
• Finalmente, hay que tomar las medidas más oportunas para proce-
der conforme a lo decidido.

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246 ÉTICA PROFESIONAL DE LA ENFERMERÍA

4. DECISIÓN Y ACTUACIÓN. EL MÉTODO DE LA ÉTICA Y EL DE LA ENFERMERÍA

El método para abordar conflictos morales termina ahí. Pero la tarea de


la ética, no. Porque justamente en ese punto comienza el actuar moral. Y
la ética es una tarea constante, que tiene que ver también con la forma
como las decisiones se ejecutan, con la revisión de nuestras acciones y el
perfeccionamiento mediante la experiencia y el aprendizaje.
Viene esto a cuento de la comparación entre el método de la ética apli-
cada en el sentido que estamos viendo y el método de enfermería, el
Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Es tentador apuntarse a esa
comparación, porque se observan semejanzas entre las dos primeras eta-
pas del método descrito y las dos primeras fases (valoración y diagnósti-
co) del PAE. De ahí que algunos autores hayan procurado apoyarse en el
Proceso de Atención de Enfermería para proponer, en paralelo, un méto-
do en el plano ético3. Sin embargo, estos intentos me parece que fuerzan
excesivamente la comparación entre ambos métodos. El PAE incluye unos
momentos iniciales de valoración y decisión, pero luego un tercer mo-
mento esencial de ejecución y un cuarto de evaluación que lógicamente
se asienta sobre la experiencia proporcionada por el anterior. Realización
y evaluación son también tareas de la ética, pero no objeto del método,
entendido como procedimiento de decisión ante situaciones determina-
das. Por eso, podríamos decir que el método de la enfermería comprende
o se dirige a todo el ejercicio de ésta, mientras que el de toma de deci-
siones en ética se dirige a los momentos de decisión en situaciones con-
cretas. Esa es la razón de que resulte forzado buscar equivalentes, en el
método para tomar decisiones éticas, a las fases de ejecución y evalua-
ción propias del proceso de atención de enfermería.

DRANE (1999).

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APÉNDICE: MÉTODO DE ANÁLISIS DE CASOS 247

Procedimiento para la toma de decisiones morales


(Resumen)

1. Recogida de datos
(Indicación de los datos del caso que pueden resultar pertinentes)
• Referidos al cuadro clínico
• De carácter psicosocial
• Relativos a los valores y preferencias de agentes e implicados
• En relación con el contexto

2. Identificación y planteamiento del problema


(Planteamiento preciso del problema o los problemas morales)
• ¿Qué principios o valores están en juego?
• ¿En qué consiste el conflicto?
• Cuestiones, conflictos y desacuerdos.
• Opciones posibles y sus consecuencias

3. Análisis y razonamiento
(Elaboración de una argumentación sólida y coherente)
• Principios en juego: ¿Existen criterios aceptados para decidir la prioridad
entre esos principios?
• Consecuencias de cada opción: ¿En qué medida los datos del caso con-
creto y las consecuencias de cada opción influyen en la fuerza de los
principios en juego?
• Argumentar con: claridad de conceptos; validez lógica, y coherencia.

4. Conclusión
(Decisión a la que nos conduce el razonamiento anterior)
• ¿Una o varias opciones éticamente aceptables?
• Justificación del curso de acción elegido y respuesta a posibles objeciones
• Examen desde la imparcialidad (regla de oro, imperativo categórico).
• ¿Conviene consulta ética o legal?
• ¿Qué medidas se han de tomar?

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Equipo coordinador de la colección


Ildefonso Camacho - José Luis Fernández - Augusto Hortal

Temas básicos de ética (2ª ed.)


Xabier Etxeberria
Ética profesional de la enfermería (2ª ed.)
Julio Vielva Asejo
Ética del trabajo social
Francisco J. Bermejo Escobar
Ética de la empresa (4ª ed.)
Ildefonso Camacho, José L. Fernández y Josep Miralles
Ética general de las profesiones (2ª ed.)
Augusto Hortal Alonso
Ética de la ayuda humanitaria
Xabier Etxeberria
Ética del profesional de la comunicación
Arantza Echaniz y Juan Pagola
Ética y economía. Una ética para economistas y entendidos en economía
Raúl González Fabre, S.I.
Ética de las profesiones jurídicas
Miguel Grande Yáñez. Con la colaboración de Joaquín Almonguera Carreres y
Julio Jiménez Escobar
Ética para ingenieros
Galo Bilbao, Javier Fuertes y José Mª Guibert
Ética profesional de traductores e intérpretes
Augusto Hortal Alonso