Endourología y ESWL
Arch. Esp. Urol., 57, 10 (1.099-1.106), 2004
PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.
Noelia del Valle González, Javier Estébanez Zarranz, Consuelo Conde Redondo, José
Heriberto Amón Sesmero, Alberto Robles Samaniego, Fátima Castroviejo Royo, Marcos
Cepeda Delgado y José Mª Martínez-Sagarra Oceja.
Servicio de Urología. Hospital Universitario Pío del Río Hortega. Valladolid. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Exponer nuestra experiencia
con la pieloplastia laparoscópica en el tratamiento de
la obstrucción de la unión pieloureteral.
MÉTODOS: Entre Agosto de 2001 y Agosto de 2004
hemos intervenido por vía laparoscópica a 14 pacien-
tes diagnosticados de obstrucción de la unión pieloure-
teral. En 7 casos la obstrucción se localizaba en el
lado izquierdo y en los 7 restantes en el lado derecho.
Describimos la técnica quirúrgica pieloplastia laparos-
cópica desmembrada tipo Anderson-Hynes aplicada a
12 pacientes de nuestra serie. En los 2 restantes se
realizó la plastia Y-V de Foley y la técnica Fenger.
RESULTADOS: El tiempo medio operatorio ha sido de
199,7 minutos (r: 126-290). No hubo complicaciones
intraoperatorias en ningún paciente. La estancia media
hospitalaria fue de 4,63 días (r: 3-9). Como complica-
Dra. Noelia Del Valle González
Servicio de Urología.
Correspondencia
Hospital Universitario Río Hortega.
C/ Cardenal Torquemada, s/n
47010 Valladolid. (España).
e-mail: navafrial1995@telefonica.net
Trabajo recibido: 6 de septiembre 2004
ción en el postoperatorio tardío destacar un caso de
obstrucción del catéter Doble J. Sólo en uno de los 14
casos se detectó recidiva de la estenosis tras la retira-
da del catéter Doble J.
CONCLUSIONES: La pieloplastia laparoscópica se ha
convertido en la técnica de elección en los casos de
hidronefrosis producidas por un cruce vascular, cuando
existe gran dilatación piélica y ante fracaso de endo-
pielotomía previa.
Palabras clave: Laparoscopia. Pieloplastia. Unión
pieloureteral.
Summary.- OBJECTIVES: To report our experience
with laparoscopic pyeloplasty in the treatment of
pyeloureteral junction obstruction.
METHODS: Between August 2001 and August 2004
14 patients with the diagnosis of pyeloureteral junction
obstruction underwent laparoscopic repair. Seven cases
had the obstruction on the left side and the other seven
on the right side. We describe the technique of laparoscopic
dismembered Anderson-Hynes type pyeloplasty, performed
to 12 patients in our series. The remainder 2 patients
underwent Foley’s Y-V plasty and the Fenger`s technique.
RESULTS: Mean operative time was 199.7 minutes (r:
126-290). There were not intraoperative complications.
Mean hospital stay was 4.63 days (r: 3-9). One case
of double J catheter obstruction can be cited as late
postoperative complication. Only one of the 14 cases
suffered a recurrence of the stenosis after double J catheter
1.100
N. del Valle González, J. Estébanez Zarranz, C. Conde Redondo y cols.
retrieval.
CONCLUSIONS: Laparoscopic pyeloplasty has beco-
me the operation of choice in cases of hydronephrosis
secondary to crossing vessel, when there is great pyelic
dilation, and for the treatment of failures of previous
endopyelotomy.
Keywords: Laparoscopy. Pyeloplasty. Pyeloureteral
junction.
INTRODUCCIÓN
La pieloplastia abierta es el tratamiento clási-
co para la corrección de la obstrucción de la unión
pieloureteral, tanto en el grupo de edad pediátrica
como en los adultos. Los resultados satisfactorios supe-
ran el 90% de los casos (1-3).
Debido a la morbilidad postoperatoria aso-
ciada a la cirugía abierta se han desarrollado varias
técnicas mínimamente incruentas para reparar la
unión pieloureteral obstruida (4-7). Los abordajes per-
cutáneos anterógrado y retrógrado endoscópicos son
relativamente eficaces, requieren estancias hospitala-
rias cortas y su recuperación es rápida (4,8,9). Sin
embargo, la tasa de éxito de estas técnicas es un 10-
25% inferior a la pieloplastia abierta, además de que
suponen un riesgo significativo de hemorragia posto-
peratoria (5,7-10).
La pieloplastia laparoscópica se desarrolló en
un intento de lograr tasas de resultados satisfactorios
similares a los de la pieloplastia abierta y, al mismo
tiempo, mantener las ventajas de las técnicas mínima-
mente invasoras.
Presentamos en este trabajo nuestra experien-
cia con la pieloplastia laparoscópica para resolver los
casos de obstrucción de la unión pieloureteral.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre Agosto de 2001 y Agosto de 2004
hemos intervenido por vía laparoscópica a 14 pacien-
tes (5 varones y 9 mujeres) diagnosticados de obstruc-
ción de la unión pieloureteral. En 7 casos la obstruc-
ción ha sido en el lado izquierdo y en los 7 restantes
en el lado derecho. Destacar que uno de los casos pre-
sentaba obstrucción de la unión pieloureteral en un
riñón ectópico (localización pélvica).
La media de edad ha sido de 29,07 años
(rango 11-56).
La obstrucción de la unión pieloureteral fue
primaria en 11 casos y en 3 pacientes se indicó tras
fracaso de endopielotomía anterógrada (Tabla I).
El diagnóstico se elaboró en base a la clínica, urogra-
fía intravenosa, renograma isotópico diurético y en
algunos casos mediante angio-TC o angio-RM.
Todos los pacientes, previamente a la inter-
vención, habían presentado dolores cólicos de repeti-
ción.
Para la preparación intestinal utilizamos fos-
fato de sodio hidratado (Fosfosoda®) el día previo a
la intervención. Antes de comenzar el acto quirúrgico
se administra una dosis de antibiótico de amplio
espectro vía intravenosa, generalmente Cefalosporinas
de 3ª generación o Quinolonas en caso de alergia.
Técnica quirúrgica:
Bajo anestesia general se realizan una cistos-
copia y una pielografía retrógrada para confirmar el
diagnóstico, introduciendo, posteriormente, un catéter
Doble J y una sonda vesical tipo Foley ( en todos los
pacientes se procede a la colocación de catéter Doble
J vía retrógrada excepto en uno de los casos que se
colocó vía anterógrada ) (Tabla I).
Seguidamente, se realiza un cambio posicio-
nal, colocando al paciente en decúbito lateral de 45
grados con moderado pillet lumbar. Insuflación abdo-
minal con CO2 a través de una aguja de Veress y colo-
cación de cuatro trócares: uno de 10 mm en el ombli-
go (donde se coloca la óptica) y tres de 5 mm -(uno
subesternal, otro suprapúbico y otro en la zona lumbar
entre la cresta iliaca y 12ª costilla)-.
Tras la incisión de la línea de Toldt (Figura 1)
y haber descolgado el colon se procede a la identifi-
cación del uréter lumbar y seguimiento del mismo
hasta alcanzar la pelvis renal (Figura 2). Debe evitar-
se la disección de una longitud excesiva del uréter pro-

PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.
FIGURA 1. Incisión de la línea de Toldt.
ximal para intentar conservar en lo posible la irriga-
ción colateral. Cuando se encuentra un vaso cruzado
(Figura 3), deben cortarse las bandas fibrosas que
pueda haber entre este vaso y el sistema colector.
En 12 pacientes realizamos pieloplastia des-
membrada tipo Anderson-Hynes (Tabla I): se corta la
pelvis renal circunferencialmente por encima de la
unión pieloureteral (Figura 4) y se espatula la parte
proximal del uréter hasta encontrar uréter sano (Figura
5). Se coloca un punto de fijación en pelvis renal (se
fija a pared abdominal) para evitar que la pelvis cam-
bie de orientación y facilitar en un tiempo posterior la
sutura de la pelvis y el uréter.
FIGURA 3. Identificación del vaso polar.
1.101
FIGURA 2. Identificación de uréter lumbar y
seguimiento del mismo hasta alcanzar la pelvis renal.
En caso de vasos transversales, antes de ini-
ciar la anastomosis se trasponen el uréter y la pelvis
renal al lado opuesto al que ocupan los vasos. Si la
pelvis renal es redundante, se procederá a su reduc-
ción, extirpando el tejido sobrante. En la porción más
baja de la pelvis renal se coloca un punto de esquina
que se pasa por la esquina correspondiente del ángu-
lo del uréter espatulado (Figura 6). A continuación se
lleva a cabo la anastomosis posterior y por último se
hace la anterior. Posteriormente se sutura la pelvis
(Figura 7).
Cuando no hay vasos que crucen y se cree
que la obstrucción es consecuencia del estrechamiento
FIGURA 4. Sección de pelvis renal observando en su
interior catéter Doble J.
1.102
N. del Valle González, J. Estébanez Zarranz, C. Conde Redondo y cols.
FIGURA 5. Espatulación del uréter.
intrínseco de la unión pieloureteral, puede hacerse una
pieloplastia en Y-V, tal como se realizó en uno de los
pacientes (Tabla I). Esta técnica es especialmente útil en
casos de inserción ureteral alta y cuando no es nece-
sario hacer una reducción de la pelvis renal. Una vez
que la pelvis renal y el uréter proximal han sido com-
pletamente movilizados, se hace una incisión en forma
de Y en la porción declive de la pelvis renal que se
extiende hacia abajo por la porción estrecha del uré-
ter. Se tracciona hacia abajo de este colgajo de base
amplia y se completa la anastomosis. Por último, en
otro paciente se realizó la técnica de Fenger (Tabla I) .
Esta plastia está indicada cuando el segmento estenó-
FIGURA 7. Cierre pelvis renal.
FIGURA 6. Punto que une pelvis renal con ángulo de
uréter espatulado.
tico es corto y la pelvis no es redundante. Esta plastia
es similar a la Y-V de Foley, se efectúa cortando longi-
tudinalmente la unión pieloureteral y cerrando la inci-
sión transversalmente.
Todas las suturas las realizamos con el porta
dando puntos sueltos tanto en pelvis renal como en
uréter con Vycril de cuatro ceros. Los nudos se realizan
con técnica intracorpórea (en los primeros casos utili-
zábamos el instrumento de sutura intracorpórea
Endostitch®).
Una vez finalizada la anastomosis, se coloca
un drenaje a través del trócar lateral, se confirma la
hemostasia, se evacúa el CO2 y se suturan las incisio-
nes donde han estado los trócares.
A las 6 semanas de la intervención se retira el
catéter Doble J. A los 3 meses se hace un urografía
intravenosa y en revisiones posteriores se realiza un
renograma isotópico diurético para control de la fun-
ción renal.
RESULTADOS
El tiempo medio operatorio ha sido 199,7
minutos (rango 126-290). No hubo complicaciones
intraoperatorias en ningún paciente. Durante la inter-
vención se observó la presencia de vaso polar en 9 de
los 14 casos (Tabla I).
 1.103
PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.

TABLA I. RESUMEN DE LA SERIE DE PACIENTES A LOS QUE SE HA REALIZADO LA TECNICA PIELOPLASTIA

LAPAROSCOPICA.

Sexo Edad Tipo obstr. Lado Doble J Técnica Vaso polar Complic. post. Éxito
M 19 1ª Izq. Retrógrado Anderson Si Uro.obstr No
H 26 2ª Drch Retrógrado Anderson Si No Si
M 15 1ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
H 37 2ª Drch Retrógrado Fenger No No Si
M 11 1ª Drch Anterógrado Anderson Si Obs.doble J Si
H 22 1ª Drch Retrógrado Anderson Si No Si
M 45 1ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
M 38 1ª Izq (ectóp) Retrógrado Anderson No No Si
H 33 1ª Drch Retrógrado Y-V No No Si
M 24 1ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
M 22 1ª Drch Retrógrado Anderson No No Si
M 23 1ª Drch Retrógrado Anderson Si No Si
M 56 2ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
H 36 1ª Izq Retrógrado Anderson No No Si

La estancia media hospitalaria fue de 4,63
días (rango 3-9). Como complicación en el postopera-
torio tardío sólo reseñar un caso: obstrucción del caté-
ter Doble J a los 17 días después de la intervención,
que debutó con un síndrome febril de 48 horas de evo-
lución y dolor periumbilical a la palpación profunda
(Tabla I). En la analítica de urgencias: leucocitosis con
desviación izquierda; y una dilatación pielocalicial
leve-moderada del lado afecto con ecos compatibles
con pus o material de sedimentación observado en
una ecografía abdominal. Tras la colocación de un
tubo de nefrostomía y posterior retirada del catéter
Doble J se realiza pielografía traslumbar observándo-
se permeabilidad de la vía excretora.
Se dispone de seguimiento superior a un año
en 9 de los 14 pacientes.
La tasa global de éxito fue del 92,85% (en 13
de los 14 pacientes hubo resultado satisfactorio clíni-
co, radiológico y gammagráfico). Sólo en un caso se
detectó recidiva de la estenosis a las 6 semanas de la
intervención, después de la retirada del catéter Doble
J (Tabla I). Ante la clínica de dolor cólico intenso del
paciente se hizo una ecografía abdominal observando
gran dilatación pielocalicial. Se colocó un tubo de
nefrostomía TC dirigido y se realizó en el mismo tiem-
po una pielografía que demostraba la ausencia de
paso del contraste al uréter. Se programó, entonces,
para una endopielotomía anterógrada que solucionó
la estenosis.
DISCUSIÓN
La pieloplastia laparoscópica es una de las
distintas opciones terapéuticas mínimamente invasoras
aplicables a la obstrucción de la unión pieloureteral.
En la actualidad existen varios métodos controlados
por endoscopia o radioscopia para cortar la unión
pieloureteral obstruida, todos ellos significativamente
menos invasores y con menos morbilidad que la pielo-
plastia abierta (4,5,7). Sin embargo, las tasas de bue-
nos resultados a largo plazo de estas técnicas de corte
son inferiores a las logradas con la pieloplastia abier-
ta (5, 7-11).
En la obstrucción primaria de la unión pielou-
reteral pueden incidir varias causas, como son el ple-
gamiento o la compresión relacionados con los vasos
que cruzan la zona o los estrechamientos intrínsecos
de la unión pieloureteral.
Una posible razón para que las tasas de éxi-
tos de los métodos de incisión sean menores que las de
la pieloplastia abierta es que aquéllos tratan una
unión pieloureteral intrínsecamente estrecha, pero no
1.104
N. del Valle González, J. Estébanez Zarranz, C. Conde Redondo y cols.
corrigen los problemas extrínsecos, como las acoda-
duras del uréter asociadas a bandas fibrosas o la com-
presión provocada por vasos transversales. La pielo-
plastia laparoscópica trata todas las posibles causas
de la obstrucción. Se cortan todas las posibles bandas
fibrosas que pliegan el uréter y, antes de iniciar la
anastomosis, se espatula éste hasta el nivel de la unión
pieloureteral. Si se encuentra un vaso transversal en la
zona, se realiza pieloplastia desmembrada, traspor-
tando el uréter y la pelvis al lado opuesto al vaso y
completando allí la anastomosis.
Aunque la morbilidad es mayor que la de la
endopielotomía retrógrada o controlada con radiosco-
pia (4), la pieloplastia laparoscópica parece compa-
rable a la endopielotomía percutánea anterógrada en
lo que se refiere a la duración de la hospitalización y
la convalecencia de los pacientes (4,7,9). Sin embar-
go, la pieloplastia laparoscópica ofrece una tasa más
alta de buenos resultados que las técnicas de incisión,
no sólo desde un punto de vista radiográfico, sino tam-
bién desde un punto de vista subjetivo, como lo
demuestran los resultados del cuestionario analógico
de dolor y actividad.
Se discute la conveniencia de profundizar en
el diagnóstico con el fin de detectar vasos polares para
seleccionar pacientes o bien para evitar la posibilidad
de daño vascular (12). Los recelos que suscitaba este
conocimiento, al necesitar de una técnica cruenta
como es la arteriografía (13), han desaparecido con el
reciente empleo del TC helicoidal con angiografía. Los
resultados de las técnicas endourológicas en los
pacientes con obstrucción de la UPU y con vasos trans-
versales podrían ser inferiores y su tasa de complica-
ciones más alta que las de los pacientes sin estos vasos
(14). Por tanto, nosotros creemos que para planificar
el tratamiento y dirigir la terapéutica es importante
conocer la presencia, el tamaño y la posición de los
vasos transversales, por lo que realizamos dicha prue-
ba a todos nuestros pacientes.
Las mejores indicaciones para la pieloplastia
laparoscópica son: los riñones con grandes pelvis
redundantes (en los que la endopielotomía no da tan
buenos resultados –38% éxito-), en los casos en los que
la hidronefrosis está asociada a la presencia de cruces
vasculares (causa reconocida de fracaso de un 4% de
las endopielotomías), pobre función renal, en aquellos
casos en los que fracasaron previamente endopieloto-
mías retrógradas o anterógradas, en riñones en los
que coexiste una litiasis susceptible de ser extraída con
la ayuda de un nefroscopio flexible a través de la
apertura piélica, los riñones en herradura y los riñones
en ectopia pelviana (15-17).
Por el contrario, son malas indicaciones las
hidronefrosis con pelvis intrarrenales, los fracasos de
anteriores pieloplastias abiertas, los riñones con una fun-
ción renal muy pobre y las hidronefrosis infectadas (17).
En cuanto a la vía de abordaje, nosotros hemos utili-
zado en los 14 casos la vía transperitoneal, debido a
que se dispone de una mayor amplitud y comodidad
para realizar la sutura intracorpórea, como defienden
algunos autores (18). Otros, defienden el abordaje
directo al retroperitoneo porque disminuye sensible-
mente la morbilidad de esta intervención (menos fre-
cuencia de lesión de órganos intraabdominales y tam-
bién de peritonitis en el caso de producirse una fuga
urinaria, ya que no entra en contacto con la cavidad
peritoneal). Por otra parte, el inconveniente de traba-
jar en un espacio mucho más reducido se ve compen-
sado por las ventajas que ofrece el acceso directo a la
cara posterior del riñón (17,19).
Con el fin de simplificar la técnica de sutura
endoscópica algunos autores y nosotros mismos, (en
nuestros primeros casos), hemos recurrido al sistema
de sutura semiautomática Edostitch®. No obstante,
encontramos que la aguja de este equipo era dema-
siado gruesa como para ser usada en la anastomosis
pieloureteral por lo que actualmente utilizamos el
porta dando puntos sueltos de material sintético reab-
sorbible de 4 ceros.
Como hemos dicho anteriormente, el catéter
Doble J se colocó vía retrógrada en todos los casos
excepto en uno que se colocó vía anterógrada. Existen
varios autores que aconsejan siempre la colocación
por vía retrógrada (17).
La pieloplastia laparoscópica es una técnica
que permite el tratamiento de la existencia de litiasis
concomitante a la obstrucción de la unión pielouretral
(17). Una vez que tenemos cortada la pelvis renal cir-
cunferencialmente y espatulado el uréter, si el pacien-
te tiene cálculos en el sistema colector intrarrenal, se
pasa un cistoscopio flexible por la entrada laparoscó-
pica más próxima a la unión pieloureteral, el extremo
del endoscopio se pasa por la pielotomía y una vez

PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.
identificados los cálculos se recogen con pinzas o un
cestillo y se extraen a través de la entrada laparoscó-
pica (20).
Existen distintas modalidades de pieloplastia.
La pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes
aplicable casi universalmente a la reparación de la
obstrucción primaria de la unión pieloureteral. Resulta
adecuada para reducir pelvis renales redundantes,
cuando existen vasos accesorios o aberrantes en el
polo inferior. La plastia en Y-V de Foley, su mejor indi-
cación es la reconstrucción de la obstrucción de la
unión pieloureteral asociada a una inserción alta del
uréter. Plastia de colgajo espiral y vertical (Culp y
DeWeerd, 1951), aplicable a pelvis extremadamente
grandes y fácilmente accesibles, en las que la inserción
ureteral se encuentra ya en situación declive, y tam-
bién en caso de segmentos largos de uréter estenosa-
do. La plastia Fenger sólo se realizó en uno de nues-
tros pacientes, indicada en caso de estenosis cortas,
pelvis renales grandes y vasos dorsales cruzados.
Janetschek y cols. (21) sólo realizan este tipo de plas-
tia, con excelentes resultados y con un tiempo quirúr-
gico muy reducido (entre 120 y 180 minutos) en com-
paración al que se emplea en la pieloplastia desmem-
brada laparoscópica. Estos datos han sido confirma-
dos posteriormente por Peschel y cols. (22) tras haber
realizado esta misma técnica en una serie superior a
la de Janetschek. Dicha técnica se puede considerar
una opción intermedia entre la pieloplastia desmem-
brada y una simple pieloureterolisis en caso de hidro-
nefrosis significativas.
Revisando las últimas aportaciones sobre la
pieloplastia laparoscópica encontramos varios estu-
dios que comparan la técnica de pieloplastia laparos-
cópica habitual con la pieloplastia asistida con el robot
Da Vinci. Los resultados son contradictorios ya que en
unos casos se afirma que no existen diferencias entre
ambas técnicas evaluando el tiempo medio operatorio
y la estancia hospitalaria y en otros, los resultados son
mejores utilizando el robot (23-27).
CONCLUSIONES
La pieloplastia laparoscópica, en manos
experimentadas, proporciona resultados similares a
las técnicas clásicas abiertas en la resolución de la
obstrucción de la unión pieloureteral, con las ventajas
adicionales de la cirugía mínimamente invasora.
1.105
La pieloplastia laparoscópica se ha convertido
en la técnica de elección para aquellas hidronefrosis
motivadas por un cruce vascular, en las que existe una
acusada dilatación piélica, y en los casos en los que
haya fracasado una endopielotomía previa. No así
cuando existe el antecedente de una cirugía correcto-
ra a cielo abierto o cuando se trata de pelvis renales
intrasinusales.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
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