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Guía de

tratamientos
psicológicos
eficaces III
Infancia y adolescencia
Coordinadores
MARINO PÉREZ ÁLVAREZ
CATEDRÁTICO DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA


CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
ISAAC AMIGO VÁZQUEZ
PROFESORES TITULARES DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO

Guía de
tratamientos
psicológicos
eficaces III
Infancia y adolescencia

EDICIONES PIRÁMIDE
COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»

Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid

Diseño de cubierta: Anaí Miguel

Reservados todos los derechos. El contenido de


esta obra está protegido por la Ley, que establece
penas de prisión y/o multas, además de las corres-
pondientes indemnizaciones por daños y perjui-
cios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distri-
buyeren o comunicaren públicamente, en todo o en
parte, una obra literaria, artística o científica, o su
transformación, interpretación o ejecución artísti-
ca fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada
a través de cualquier otro medio, sin la preceptiva
autorización.

© Marino Pérez Álvarez


José Ramón Fernández Hermida
Concepción Fernández Rodríguez
Isaac Amigo Vázquez (Coords.)
© Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2003
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
Depósito legal: M. 39.336-2003
ISBN: 84-368-1817-2 (Obra completa)
ISBN: 84-368-1816-4 (Tomo III)
Printed in Spain
Impreso en Lavel, S. A.
Polígono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12
Humanes de Madrid (Madrid)
Relación de autores

Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia

Amigo Vázquez Marisa Montoya Fernández


Profesorr titular Psicóloga del Servicio de Psicología Aplicada
Universidad de Oviedo Universidad de Murcia

Carmen Bragado Álvarez José Olivares Rodríguez


Profesora titular Profesor titular
Universidad Complutense de Madrid Universidad de Murcia

Paz de Corral Gargallo Mireia Orgilés Amorós


Profesora titular BFPI
Universidad del País Vasco Universidad de Murcia

José Pedro Espada Sánchez Marino Pérez Álvarez


Profesor asociado Catedrático
Universidad Miguel Hernández Universidad de Oviedo

José Ramón Fernández Hermida Luis Antonio Pérez-González


Profesor titular Profesor titular
Universidad de Oviedo Universidad de Oviedo

Concepción Fernández Rodríguez José Antonio Piqueras Rodríguez


Profesora titular BFPI
Universidad de Oviedo Universidad de Murcia

Ana María González Menéndez Victoriano Ramos Linares


Profesora titular Becario de investigación
Universidad de Oviedo Universidad de Murcia

Francisco Xavier Méndez Carrillo Santiago Redondo Illescas


Catedrático Profesor asociado
Universidad de Murcia Universidad Central de Barcelona
8 / Relación de autores

Ana Isabel Rosa Alcázar Isabel Santacruz Prieto


Profesora ayudante Becario de investigación
Universidad de Murcia Universidad de Murcia

Julio Sánchez Meca Gladys Williams


Profesor titular Psicóloga clínica
Universidad de Murcia Applied Consultant Behavioral Services, Nueva York
Contenido de la obra
Guía de tratamientos psicológicos eficaces

I. ADULTOS

Presentación.
El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de la situación actual.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en delirios y alucinaciones.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: alcohol, cocaína
y heroína.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento ali-
mentario.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de ansiedad genera-
lizada.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de estrés postraumá-
tico.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones sexuales.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la hipocondría.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de la personalidad.
Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito adulto.

6 Ediciones Pirámide
1 0 / Contenido de la obra

II. PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Presentación
Superando el desfase entre el desarrollo de la psicología de la salud y su incipiente
profesionalización.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el asma bronquial.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el cáncer.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en los trastornos cardiovasculares.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el dolor crónico.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la dismenorrea primaria.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en las enfermedades reumáticas: el caso
de la fibromialgia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el síndrome del intestino irritable.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en la infección por el virus de inmuno-
deficiencia humana (VIH).
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la diabetes.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces en enfermos terminales.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos del sueño.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el tabaquismo.
Guía de intervenciones psicológicas eficaces en la promoción de la salud: el caso
del alcohol.
Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en el ámbito de la salud.

III. I N F A N C I A Y ADOLESCENCIA

Presentación
El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia y la adoles-
cencia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y ado-
lescencia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en ni-
ños y adolescentes.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y
adolescencia.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil.
Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos.

© Ediciones Pirámide
índice

Presentación 13

El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos de la infancia


y la adolescencia 15

1. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo (Ana María


González Menéndez, Gladys Williams y Luis Antonio Pérez-González) 17

1. Definición y origen del autismo 17


2. Intervenciones sobre el autismo 20
3. Intervenciones con un enfoque conductual 26
4. Conclusiones 43
Referencias 44

2. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la in-


fancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa
Alcázar, Marisa Montoya Fernández, José Pedro Espada Sánchez y José
Olivares Rodríguez) 57

1. Depresión infantil, adolescente y adulta 57


2. Tratamiento psicológico 59
3. Eficacia del tratamiento psicológico 79
4. Conclusiones 81
Referencias 82

3. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la ti-


midez en niños y adolescentes (José Olivares Rodríguez, Ana Isabel Rosa
Alcázar, José Antonio Piqueras Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carri-
llo y Victoriano Ramos Linares) 87

1. Delimitación del problema 87


2. Definición y valoración de tratamientos 91
3. Conclusiones 103
Referencias 106
12 / índice

4. Guia de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la


infancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa
Alcázar, Mireia Orgilés Amorós, Isabel Santacruz Prieto y José Olivares Ro-
dríguez)

/. Fobias en la infancia y adolescencia 111


2. Tratamientos psicológicos con apoyo empírico 112
3. Eficacia del tratamiento psicológico 130
4. Conclusiones 132
Referencias 134

5. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad (Paz


de Corral Gargallo) 137
1. Introducción 137
2. Criterios diagnósticos y tipos 137
3. Comorbilidad 139
4. Epidemiología 140
5. Tratamiento 141
6. Conclusiones 145
Referencias 146

6. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis (Carmen Bragado Álvarez) 151

1. Descripción y diagnóstico de los trastornos de eliminación 151


2. Tratamientos psicológicos de los trastornos de eliminación 160
3. Conclusiones 174
Anexo: el método de la alarma ante la orina 175
Referencias 178

7. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil


(Santiago Redondo y Julio Sánchez Meca) 183
1. Definición del problema: la delincuencia juvenil en la sociedad actual 183
2. Definición y valoración de los tratamientos psicológicos con delincuentes ju-
veniles 189
3. Conclusiones 206
Referencias 208

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos 215

1. Camino recorrido 215


2. Tarea futura 232
Referencias 232

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12 / índice

4. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la


infancia y adolescencia (Francisco Xavier Méndez Carrillo, Ana Isabel Rosa
Alcázar, Mireia Orgilés Amorós, Isabel Santacruz Prieto y José Olivares Ro-
dríguez) 111
1. Fobias en la infancia y adolescencia 111
2. Tratamientos psicológicos con apoyo empírico 112
3. Eficacia del tratamiento psicológico 130
4. Conclusiones 132
Referencias 134

5. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad (Paz


de Corral Gargallo) 137
1. Introducción 137
2. Criterios diagnósticos y tipos 137
3. Comorbilidad 139
4. Epidemiología 140
5. Tratamiento 141
6. Conclusiones 145
Referencias 146

6. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis (Carmen Bragado Álvarez) 151

1. Descripción y diagnóstico de los trastornos de eliminación 151


2. Tratamientos psicológicos de los trastornos de eliminación 160
3. Conclusiones 174
Anexo: el método de la alarma ante la orina 175
Referencias 178

7. Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la delincuencia juvenil


(Santiago Redondo y Julio Sánchez Meca) 183
1. Definición del problema: la delincuencia juvenil en la sociedad actual 183
2. Definición y valoración de los tratamientos psicológicos con delincuentes ju-
veniles 189
3. Conclusiones 206
Referencias 208

Camino recorrido y tarea futura de los tratamientos psicológicos 215

1. Camino recorrido 215


2. Tarea futura 232
Referencias 232

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Presentación

El tratamiento de las enfermedades mentales ha Durante muchos años, la utilidad de las técni-
experimentado grandes cambios en los últimos cin- cas de tratamiento se ha encontrado exenta del
cuenta años. La aparición de formas más eficaces análisis científico y empírico. Nadie se pregunta-
de diagnóstico y tratamiento ha hecho posible que ba por la eficacia, efectividad y eficiencia de los
los pacientes tengan más opciones que el interna- tratamientos más allá de lo que se podía deducir
miento en manicomios o el simple abandono a su del estudio asistemático de casos. Hay muchas ra-
dolor, tengan una mejor calidad de vida y se rein- zones para que este estado de cosas haya cambia-
tegren más rápido y mejor a su entorno natural. En do. Unas son de carácter interno al propio desa-
todos estos cambios, los tratamientos psicológicos rrollo de las técnicas de tratamiento, como son la
han tenido gran importancia. pugna entre escuelas; recuérdese a este respecto
Desde sus inicios, el tratamiento psicológico ha el trabajo de Eysenck sobre la eficacia de las psi-
buscado aminorar o eliminar el sufrimiento pro- coterapias o el desarrollo de la psicofarmacología
ducido por los conflictos y problemas psicológi- moderna y el consiguiente despliegue de la meto-
cos, que se encuentran en el núcleo de la mayoría dología de ensayos clínicos. Otras, sin embargo,
de lo que hoy entendemos como trastornos menta- son de carácter externo, como la aparición de los
les. Enfrentado, en sus comienzos, a un rango muy terceros pagadores o los derechos del paciente. Los
limitado de problemas, su utilidad no ha parado terceros pagadores (sean públicos o privados) han
de crecer, en la misma medida en que se han ido generado una dinámica de racionalización de los
sofisticando los métodos de diagnóstico, crecían medios terapéuticos que obligatoriamente lleva a
en complejidad y número las patologías mentales, que los defensores de cada tipo de intervención
evolucionaban los modelos explicativos de los tras- justifiquen con datos su efectividad y eficiencia.
tornos mentales y físicos, se desarrollaban estra- Además, de forma creciente, los pacientes exigen
tegias terapéuticas que facilitan el acceso a la psi- estar informados del estado del arte del tratamien-
coterapia y se mejoraba la atención sanitaria de la to en cada momento con el fin de que puedan to-
población. La conjunción de todos los factores mar decisiones informadas. Esa exigencia se ha
mencionados anteriormente ha dado lugar a una trocado en algunos casos en un derecho que debe
gran variedad de aplicaciones de la terapia psico- tener como respuesta una información válida y fia-
lógica en gran número de p r o b l e m a s , bien sean ble que sólo puede salir de estudios científicos
físicos bien de carácter psicológico. El texto que sólidos.
prologo con estas líneas es un fiel reflejo de esta Ante esta situación, los principales valedores de
diversidad y riqueza. las terapias psicológicas, principalmente los psicó-

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14 / Presentación

logos clínicos, han salido a la palestra pública a cológica, no sólo por razones deontológicas —los
presentar y a defender con el lenguaje de la ciencia pacientes ya tienen el derecho de recibir siempre
los logros conseguidos tanto en el campo de la Psi- el mejor tratamiento posible—, sino también por-
cología Clínica como en el de la Psicología de la que los profesionales tienen un compromiso con
Salud. Este texto se encamina en esa dirección. el sostenimiento del sistema sanitario, utilizando
La Guía de tratamientos psicológicos eficaces los escasos recursos disponibles con prudencia y
es una excepcional recopilación en español de la racionalidad. De ahí la utilidad del texto, y su opor-
investigación en este ámbito doctrinario y profe- tunidad.
sional. El conjunto de tres tomos constituye un
referente único e imprescindible para estudiosos y
profesionales de las terapias psicológicas, ya que
en sus páginas se acumula una gran cantidad de
conocimiento sobre la utilidad de los distintos tra-
tamientos psicológicos en las diversas condicio-
nes patológicas en las que se aplican.
La atenta lectura de esta obra resulta un deber
inexcusable para el profesional que desee estar al FRANCISCO SANTOLAYA OCHANDO
día de cuál es el estado del arte de la terapia psi- D e c a n o del C o l e g i o Oficial de Psicólogos

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£1 fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos
de la infancia y la adolescencia

La presentación que corresponde a este tercer guía de tratamientos psicológicos eficaces es po-
volumen de la Guía de tratamientos psicológicos sible y aun se añadiría inevitable.
eficaces, referido a la infancia y la adolescencia, Es posible no porque sea una cuestión de he-
es la propia de la obra general, ya expuesta al co- cho, como algo ya dado positivamente — a h í está,
mienzo del primer v o l u m e n , relativo al ámbito por ejemplo, la guía de Nathan y Gorman (2002)—,
adulto. Consiguientemente, no se va a repetir aquí, sino porque es posible hacerlo sin desconsiderar
pero tampoco se puede por menos que remitir a las razones que habría en contra. A este respecto,
ella, puesto que razonaba el sentido que tiene una en la presentación general, en el primer volumen,
tal «guía de tratamientos psicológicos eficaces». se han identificado cuatro «ejes de tensión en la
C o m o se recordará, su título era «El fin de la psicología clínica» sobre los cuales calibrar las
inocencia en los tratamientos psicológicos. Análi- razones en pro y en contra de las guías.
sis de la situación actual» (Fernández Hermida, Uno de estos ejes era la intervención psicoló-
Pérez Álvarez, F e r n á n d e z R o d r í g u e z y A m i g o gica en relación con la intervención médica, don-
Vázquez, 2003). Quiere decir que hoy día no se de habría quedado claro que la intervención psi-
puede estar al margen de la valoración de la efica- cológica se habría de configurar en el plano
cia de los tratamientos psicológicos. Tanto la so- psicosocial que le es propio, sin mimetizarse con
ciedad en general, cada vez más concienciada en el proceder médico (a pesar de tener que desem-
la evaluación de los servicios de que dispone, como peñarse en el contexto médico clínico). Otro eje
la propia lógica del conocimiento clínico, que, de se refería a los efectos específicos respecto a los
suyo, no puede ser indiferente a sus propios desa- efectos comunes, de manera que los presuntos
rrollos, y, para qué decir, la política sanitaria, que, «efectos comunes» de todas la psicoterapias ex-
sin duda, ha de administrar de la mejor manera cusarían la pretensión de averiguar si unas tera-
recursos limitados para prestaciones con deman- pias son más eficaces que otras (supuesto que to-
das p r á c t i c a m e n t e ilimitadas, todo ello i m p o n e das lo son en la misma medida). La pregunta, según
someter a valoración los tratamientos psicológi- Norcross, sería: «¿Está usted diciendo que las téc-
cos sobre criterios no ya sólo de eficacia, sino de nicas y los métodos de tratamiento son indiferen-
efectividad y de eficiencia. Por delicada y contro- tes para el resultado de la psicoterapia?». La res-
vertida que sea, como lo es, la propuesta de una puesta del propio Norcross es: «Absolutamente no.

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16/ Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

La investigación empírica muestra que tanto la trico, mayormente, de índole farmacológica. De no


relación terapéutica como el método de tratamiento disponer de las psicológicas, se daría a entender
realizan aportaciones consistentes a los resultados que los tratamientos psicológicos son ancilares de
del tratamiento. Permanece en el campo del juicio los médico-psiquiátricos, cuando lo cierto es que
y de la metodología la determinación de cuánto son autosuficientes de por sí, y no sólo eso, sino
contribuye cada uno, pero hay una virtual unani- que tratan el problema en la propia perspectiva
midad que tanto el método como la relación fun- psicosocial en que consiste. Dicho esto, se ha de
cionan» (Norcross, 2002, p. 11). advertir que no es una cuestión de competitividad
Otro eje de tensión apuntaba a la eficacia en gremial, sino de mostrar la competencia de trata-
relación con la efectividad. La conclusión aquí era mientos que de otra manera podrían quedar inde-
que no hay incompatibilidad entre los resultados bidamente postergados. Por lo demás, como se ha
encontrados en los estudios de eficacia (llevados dicho, la sociedad está cada vez más informada de
con todos los requisitos de la investigación) y los la variedad de tratamientos disponibles, de modo
encontrados en los de efectividad (atenidos a las que los pacientes o clientes pueden exigir aque-
condiciones naturales de la aplicación clínica). llos que estén empíricamente apoyados, de acuer-
Finalmente, el último eje de tensión considerado do con los estándares científicos vigentes.
fue el enfoque clínico en relación con el enfoque Pues bien, todas estas razones, que se han dis-
de investigación. A pesar de la divergencia entre cutido en el capítulo citado de presentación de la
los dos puntos de vista (lo que es más un vicio que obra, en el primer volumen, cobran todavía más
una virtud), el punto señalado es que no se trata importancia si cabe en la infancia y la adolescen-
tanto de que los clínicos sean gobernados por las cia. Sin duda, importa sobremanera que los pro-
guías cuanto de que éstas sirvan de base para to- blemas infanto-juveniles se resuelvan, antes que
mar decisiones en la intervención, sin excusar nun- nada, en el contexto social del aprendizaje y del
ca el «juicio clínico». desarrollo psicológicos, desde luego, antes y en vez
Así pues, es posible proponer razonadamente de entrar en una «carrera psiquiátrica».
una «guía de tratamientos psicológicos eficaces»,
pero también es inevitable, lo que a la postre ha- JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA
ría, si no imposible, al menos desaconsejable no MARINO PÉREZ ÁLVAREZ
proponerla. Por lo pronto, esta urgencia viene dada CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
por la existencia de guías de tratamiento psiquiá- ISAAC AMIGO VÁZQUEZ

REFERENCIAS

Fernández Hermida, J. R., Pérez Álvarez, M., Fernández Nathan, P. E. y G o r m a n , J. M. (Eds.) (2002). Treatments
Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. (2003). El fin de la a
that work ( 2 . ed.). N e w York: Oxford University
inocencia en los tratamientos psicológicos. Análisis de Press.
la situación actual. En M. Pérez Álvarez, J. R. Fernán- Norcross, J. C. (Ed.) (2002). Psychotherapy relations-
dez Hermida, C. Fernández Rodríguez e I. Amigo Váz- hips that work. Therapist contributions and respon-
quez (Eds.), Guía de tratamientos psicológicos efica- siveness to patients. N e w York: Oxford University
ces 1. Adultos. Madrid: Pirámide. Press.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para el autismo
ANA MARÍA GONZÁLEZ M E N É N D E Z
GLADYS WILLIAMS
LUIS A N T O N I O PÉREZ-GONZÁLEZ

1. DEFINICIÓN Y ORIGEN DEL AUTISMO sonas, algunos de estos déficit suelen ir acompa-
ñados de la ocurrencia de ciertos patrones conduc-
1.1. Definición de autismo tuales excesivos y persistentes. Entre estos pa-
trones destacan las conductas autoestimuladas y
El autismo fue reconocido formalmente al prin- autolesivas, la hiperselectividad estimular, las es-
cipio de los años cuarenta, cuando el psiquiatra de tereotipias y las conductas agresivas. Éstas impac-
origen austríaco Leo Kanner (1943) identificó un tan dramáticamente en la familia de la persona con
grupo de once niños que compartían una serie de autismo, interfieren con su habilidad para funcio-
características. Kanner los describió como niños nar independientemente y dificultan a menudo el
que mostraban una «soledad autista extrema», no tratamiento (APA, 2002). En la actualidad, se con-
adquirían lenguaje, lo adquirían tardíamente o pro- sidera que ni el DSM-III ni el DSM-III-R son ver-
ducían lenguaje no significativo o de naturaleza siones adecuadas para el diagnóstico del autismo
no comunicativa en caso de desarrollarse, mani- (Factor, Freeman y Kardach, 1989). Con la ver-
festaban deseo obsesivo por mantener la invaria- sión IV-TR del D S M existe un mayor grado de
bilidad del ambiente y presentaban apariencia fí- consenso sobre la validación del autismo c o m o
sica normal. Por primera vez, estos y otros síntomas entidad independiente (Bristol et al., 1996; Rut-
confluyeron en la etiqueta inicial autismo infantil ter, 1996), pero algunos especialistas indican que
temprano (Kanner, 1943). la fiabilidad diagnóstica es menor cuanto más pe-
La definición de autismo sigue siendo contro- queño es el niño y menor su nivel de funciona-
vertida sesenta años después de su primera deli- miento (Volkmar y Lord, 1998). Esta inseguridad
mitación. En la versión IV-TR del manual de diag- en el diagnóstico se debe en parte a que no existe
nóstico D S M (American Psychiatric Association una causa precisa conocida del autismo e incluso
[ A P A ] , 2 0 0 2 , p p . 7 8 5 - 7 8 6 ) , el trastorno autista a que pueda tener distintos orígenes, como se ex-
representa una de las condiciones clínicas clasifi- pone más adelante.
cadas dentro de los trastornos generalizados del
desarrollo, que debe manifestarse antes de los tres
1.2. Prevalencia del autismo
años de edad y cuyos rasgos esenciales se defi-
nen por la confluencia de n u m e r o s o s déficit en Se estima que el autismo afecta de 10 a 15 per-
tres áreas generales: alteración cualitativa de la sonas por cada 10.000 (The Guideline Technical
comunicación, alteración cualitativa de la interac- Report. Autism/Pervasive developmental disorders.
ción social, y patrones de comportamiento, intere- [ G T R ] , 1999). Las estimaciones de prevalencia
ses y actividades restringidos, repetitivos y e s - aumentan hasta 57 personas por cada 10.000 cuan-
tereotipados. En un porcentaje importante de per- do se incluyen también los subtipos ligeros y el

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18 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

síndrome de Asperger (Fiona, Baron-Cohen, Bol- como déficit de atención con hiperactividad, hipo/
ton y Brayne, 2002). Un estudio reciente realiza- hiperresponsividad al ambiente, perseveración y
do en el área metropolitana de Atlanta (Estados rigidez conductual y estereotipias. Su propósito
Unidos) encontró tasas de prevalencia de trastor- es que el diagnóstico añadido pueda sugerir algu-
no autista de 34 personas por cada 10.000 (Year- na indicación para tomar decisiones sobre el tra-
gin-Allsopp, Rice, Karapurkar, Doernberg, Boyle tamiento eficaz.
y Murphy, 2003). Aunque existe la posibilidad de Las personas con autismo constituyen un gru-
que el incremento aparente de los últimos años po con mucha heterogeneidad. Algunas personas
pueda deberse al refinamiento diagnóstico, no exis- son m u d a s y p r e s e n t a n c o c i e n t e s de inteligen-
ten razones para excluir un incremento real en la cia (CI) d e n t r o del r a n g o de f u n c i o n a m i e n t o
prevalencia (APA, 2002). Cuatro de cada cinco intelectual retrasado (APA, 2002), mientras que
personas con autismo son varones, y esta razón se otras m u e s t r a n un nivel e x c e l e n t e en lenguaje
mantiene a lo largo del espectro (Rutter, 1996). complejo y CI dentro del rango normal. Algunas
Por el contrario, las mujeres afectadas presentan p e r s o n a s manifiestan islotes de capacidad, con
un retraso mental de mayor grado (Pelios y Lund, puntuaciones altas en tareas de memoria y visoes-
2001). paciales, incluso estadísticamente superiores a las
de las p e r s o n a s n o r m a l e s de su m i s m a edad
(Goode, Rutter y Howlin, 1994). El término so-
1.3. Características de las personas
breselectividad estimular (Lovaas, Scheirbman,
con autismo
Koegel y R e h m , 1971) describe esta característi-
Las manifestaciones del autismo varían nota- ca: a l g u n a s p e r s o n a s con a u t i s m o d i s c r i m i n a n
blemente en función del nivel de desarrollo (Dun- entre estímulos en función de un aspecto de ellos
lap y Bunton-Pierce, 1999; Gillberg, 1999; L. K. que es irrelevante para la mayoría de personas.
Koegel, V a l d e z - M e n c h a c a , R. L. Koegel y Ha- Por ejemplo, pueden discriminar entre un pato y
rrower, 2001) y de la edad cronológica de la per- una vaca simplemente p o r q u e atienden al color
sona (APA, 2002; Volkmar, 2001). El 75 por 100 del pico del pato y a la ausencia de ese color en
de los casos de autismo exhibe un retraso mental la vaca. Este tipo de respuestas anormales a la
de grado variable, y el 50 por 100 de éstos son estimulación sensorial no son específicas ni tam-
mudos o presentan un lenguaje muy deficitario. poco universales del trastorno, aunque su frecuen-
Sin embargo, a pesar de la frecuente asociación cia de presentación en el autismo parece relati-
entre autismo y deficiencia mental, algunos auto- vamente alta (Dahlgren y Gillberg, 1989; Dawson
res insisten en que ambas condiciones son distin- y Watling, 2000; Watling, Deitz y White, 2001).
tas en términos de curso y tratamiento (Volkmar, A d e m á s , estos problemas son más c o m u n e s en la
Cook, Pomeroy, Realmuto y Tanguay, 1999). El infancia y la niñez que en la edad adulta (Baranek,
rango de expresión del síndrome también genera F o s t e r y B e r k s o n , 1997a). Se o b s e r v a n c o r r e -
problemas para la elección de las medidas de re- laciones altas y positivas entre estos comporta-
sultado. De hecho, algunos instrumentos de eva- mientos y nivel de estereotipias, c o n d u c t a s au-
luación pueden ser apropiados para personas con toestimuladas y cierta p e r s e v e r a n c i a en rutinas
autismo y retraso mental y m u c h o m e n o s apro- específicas (Baranek, Foster y Berkson, 1997b),
p i a d o s para p e r s o n a s m á s c a p a c e s ( V o l k m a r y similares a las que K a n n e r inicialmente refirió
Lord, 1998). Existen problemas especiales rela- como insistencia en la invarlabilidad del entorno
c i o n a d o s con el f e n ó m e n o de la c o m o r b i l i d a d (Kanner, 1943).
(Volkmar y Lord, 1998). Por esto, numerosos in-
vestigadores, que trabajan fundamentalmente de La diversidad entre personas con autismo es tal
acuerdo con el modelo biomédico, proponen asig- que incluso se ha propuesto una distinción entre
nar diagnósticos adicionales al de autismo, tales subgrupos discretos dentro del continuo autista
(Beglinger y Smith, 2001), pero los subgrupos di-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 19

fieren entre sí en función de la teoría etiológica En la actualidad tampoco se conoce cuál o cuá-
particular o déficit central que defienda cada teó- les son los déficit del autismo que desempeñan el
rico (por ejemplo, problemas de lenguaje, deficien- papel primario causante del desorden. Esta difi-
cias en el sistema inmune o fallos en teoría de la cultad está en relación con la ausencia de eviden-
mente). Hasta el momento, ninguna de las teorías cias sobre las causas del autismo (Pelios y Lund,
propuestas para diferenciar subgrupos de autistas 2001). Existen varias perspectivas respecto a cuál
ha demostrado su validez, por lo que aún es pre- es exactamente la disfunción principal. En gene-
maturo realizar estudios de subgrupos con base en ral, la cuestión central está en determinar si el au-
aproximaciones que no son fiables ni están bien tismo es un problema neurológico que afecta pri-
establecidas (Bristol et al., 1996). DeMyer, Hing- mariamente al desarrollo afectivo y social (Fein,
tgen y Jackson (1981) han revisado las dificulta- Pennington, Markowitz, Braverman y Waterhouse,
des planteadas por las diferencias individuales, 1986) o si los problemas afectivos y sociales cons-
el solapamiento conductual y la imprecisión diag- tituyen el déficit primario. Entre los proponentes
nóstica. de la primera hipótesis se encuentran Dawson y
Lewy (1989). Estos autores señalaron que los pro-
blemas perceptivos y afectivos son secundarios a
1.4. Causas del autismo
algunas anomalías en la modulación del arousal,
El origen del autismo es desconocido. Las in- una deficiencia principal que influiría en la aten-
vestigaciones hasta la fecha indican que está de- ción y el procesamiento de la información y de la
terminado biológicamente (GTR, 1999). Efecti- expresión afectiva.
vamente, los factores genéticos influyen en la La segunda hipótesis es la de «teoría de la men-
etiología del autismo (Gutknecht, 2001). Por ejem- te», que fue propuesta por teóricos que enfatizan
plo, la probabilidad de que un niño sea diagnosti- la primacía y propiedad de la disfunción social y
cado con autismo es mayor si ese niño tiene un afectiva por encima de otros déficit (Baron-Cohen,
hermano monocigótico con autismo que si no lo 1995; Fein, Pennington, Markowitz, Braverman,
tiene (Greenberg, H o d g e et al., 2001), y es más Waterhouse, 1986; Leslie, 1987). Este término fue
alta si otros miembros de la familia tienen autis- utilizado por vez primera por Premack y Woodruff
mo (Rodier, 2000). Recientemente se han encon- (1978) para referirse a la habilidad de las perso-
trado zonas del c r o m o s o m a 2 ( B u x b a u m et al., nas para explicar, predecir e interpretar la conducta
2 0 0 1 ; International Molecular Genetic Study of de otros en términos de estados mentales (por ejem-
Autism Consortium [IMGSAC], 2001), del cromo- plo, intención, creencia o deseo). B a r o n - C o h e n
soma 1 (Alarcón, Cantor, Liu, William y G e s - (1995) y Leslie (1987) mantienen que el autismo
chwind, 2002; I M G S A C , 2001) y del cromosoma es un caso de daño selectivo en la habilidad de
16 ( I M G S A C , 2001) que pueden estar asociadas inferir estados mentales de otras personas debido
al autismo. En algunos casos, las personas con a algunos defectos en ciertos mecanismos percep-
autismo también llevan asociadas ciertas condicio- tivo-sociales de carácter innato, llamado «meca-
nes médicas o síndromes genéticos (GTR, 1999). nismo de teoría de la mente». Según esta teoría,
La utilización de pruebas electroencefalográficas, este mecanismo se encuentra dañado en el autis-
electrofisiológicas, estudios de tejidos sobre au- mo y, por ello, se produce el deterioro social y la
topsia y pruebas neuroquímicas han demostrado ausencia de imaginación características del tras-
la existencia de determinadas anomalías en algu- torno.
nos casos de autismo (Bauman y Kemper, 1994; El experimento clásico de Baron-Cohen, Les-
Gillberg, 1989; Niemann, 1996), pero hasta la fe- lie y Frith (1985) mostró que personas con autis-
cha no ha sido identificado un patrón etiológico mo no tienen capacidad metarrepresentacional (o
universal, claro o específico del trastorno (APA, teoría de la mente). Sin embargo, esta misma y
2002; Bauer, 1995). otras investigaciones revelan datos que refutan la

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20 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

teoría. Por ejemplo, B a r o n - C o h e n et al. (1985) 2. INTERVENCIONES SOBRE EL AUTISr


también demostraron que algunos niños con sín-
drome de D o w n y algunos niños normales no pa- A la opacidad diagnóstica y de evaluaciór
saron las tareas mentalistas. Por lo tanto, la falta acompañan otras señales de desconcierto e im
de teoría de la mente no es exclusiva del autis- tencia a la hora de decidir cuál o cuáles interv
mo. Por otra parte, Baron-Cohen et al. (1985) y ciones terapéuticas deben utilizarse con las peí
Chin y Bernard-Opitz (2000) demostraron que un ñas diagnosticadas de autismo (Waterhouse et
porcentaje de personas con diagnóstico de autis- 1996). De hecho, las intervenciones ofertadas \
mo superan las tareas de teoría de la mente y, por el tratamiento del autismo son muchas y abiga
tanto, tienen c a p a c i d a d m e t a r r e p r e s e n t a c i o n a l . das, y la mayoría son el resultado de teorías e
A d e m á s , Ozonoff y Miller (1995) comprobaron lógicas diseñadas ex profeso para explicar el
que los niños con autismo que inicialmente no gen del trastorno (Rapin, 1997). Buena parte
tienen c a p a c i d a d m e t a r r e p r e s e n t a c i o n a l pueden ellas se implementan al margen del rigor exp
aprender las habilidades necesarias para superar mental y la réplica de resultados, y todas se in
las tareas mentalistas. nen y compiten negativamente con algunas de
estrategias previamente validadas. Agrupare
estas intervenciones en tres apartados: interven
1.5. Conclusión sobre la definición nes con un enfoque médico, intervenciones coi
y el origen del autismo enfoque psicoeducativo o experiencial e i n t e r
En conclusión, ninguna de las teorías expues- ciones con un enfoque conductual.
tas hasta el momento ha servido para que las in-
vestigaciones lograsen aislar una conducta, una
2.1. Intervenciones con un enfoque
estructura, un mecanismo cognitivo o un daño es-
médico
tructural o anatómico que sea único, universal o
específico de autismo. Estamos de acuerdo con Un número considerable de profesionales
Green (1999) y Pelios y Lund (2001) en que, has- pone la utilización de varios tipos de medica
ta la fecha, no existe un único modelo neuropsi- y dietas c o m o tratamiento del autismo. He
cológico válido para el autismo, ni existen datos agrupado estas intervenciones en tres catego
científicos que indiquen un déficit primario cau- medicación psicoactiva, otras medicaciones (
sante del trastorno. monas y secretina) y dietas especiales. Los rr
Estos y otros inconvenientes hacen que la defi- dos de intervención propuestos en este apar
nición del autismo continúe siendo ambigua y que son harto diferentes en términos de la evide
mantenga únicamente el sentido de rótulo clasifi- científica que apoya su utilización.
catorio. El rótulo no indica la etiología probable
de las alteraciones conductuales, ni tiene implica-
2.1.1. Medicación psicoactiva
ciones claras para el pronóstico o el tratamiento, y
se aplica a una población enormemente heterogé- En general las drogas psicoactivas se útil
nea en cuanto a niveles de CI, desarrollo de len- para tratar conductas disruptivas, aislamientc
guaje, conductas que manifiestan, etc. Su eva- cial, problemas de sueño, ansiedad, hiperactiv
luación también es compleja: algunos comporta- y tics en personas con autismo. Algunas de <
mientos típicos de autismo, tales como la ecolalia, drogas se dirigen a reducir la agitación y a pr
se observan también en niños que presentan diag- car un efecto de calma en la persona. Otras
nósticos diferentes del autismo y en niños de de- tender producir sedación e inducir sueño. O
sarrollo normal (Pérez-González, G. Williams y por el contrario, pretender incrementar el es
Keller, 2002; Rutter, 1978; G. Williams y Pérez de alerta y la atención, mientras otras se pre
González, 2000). ben para tratar la depresión y los pensamie

O Ediciones Pi
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 21

distorsionados. La mayoría de estos fármacos pue- ción de haloperidol y tratamiento conductual fue
den ejercer algunos de estos efectos en grados más efectiva que cada uno de esos tratamientos
distintos, y no puede descartarse cierto grado de solos en el aumento del aprendizaje de lenguaje
variabilidad entre personas en respuesta a estos (Campbell, A d a m s , Perry et al., 1988). Sin em-
efectos. bargo, n u m e r o s o s estudios d e m u e s t r a n la asocia-
Un buen número de estudios bien diseñados han ción entre haloperidol, administrada a cualquier
evaluado la eficacia de los neurolépticos, princi- dosis, y altas tasas de discinesias (Campbell, Ar-
palmente del haloperidol (T. Anderson, Campbell, m e n t e r o s et al., 1997; Ornitz, 1985; V o l k m a r ,
Adams et al., 1989; T. Anderson, Campbell, Gre- 2001), que persisten y pueden cronificarse inclu-
ga et al., 1984; C a m p b e l l , A d a m s , Perry et al., so después de la retirada de la medicación (GTR,
1988; Cohén, Campbell y Posner, 1980; R. Perry 1999; Malone, Ernst, Godfrey, Locascio y C a m -
et al., 1989; Remington, Sloman, Konstantareas, pbell, 1991).
Parker y Gow, 2001), de la naltrexona (Bouvard Algunos estudios que evalúan la eficacia de la
et al., 1995; Campbell, Anderson, Small, Adams fenfluramina han d o c u m e n t a d o efectos positivos
et al., 1990; Campbell, Anderson, Small, Locas- de esta droga en la reducción de la hiperactivi-
cio et al., 1993; Kolmen, Feldman, Handen y Ja- dad y las estereotipias de un tercio de pacientes
nosky, 1997a, 1997b;Willemsen-Swinkels, Buite- t r a t a d o s (Du V e r g l a s , B a n k s y G u y e r , 1988),
laar, Weijnen y van Engeland, 1995, 1996), de la m i e n t r a s q u e otras i n v e s t i g a c i o n e s d e m u e s t r a n
clonidina (Fankhauser, Karumanchi, Germán, Ya- que la fenfluramina no fue superior al p l a c e b o
tes y Karumanchi, 1992; Jaselskis, Cook, Fletcher en la reducción de las tasas de estereotipias ni
y Leventhal, 1992) y de la fenfluramina (Campbell, otros rasgos nucleares del trastorno (Ho, Lockitch,
Adams et al., 1988; Duker, Welles, Seys, Rensen Eaves y Jacobson, 1986; Ritvo et al., 1984). Ade-
y van den Berg, 1991; Stern et al., 1990). Los es- más, la fenfluramina puede producir un efecto ne-
tudios revisados ofrecen evidencias de que la nal- gativo sobre el aprendizaje (Campbell, A d a m s ,
trexona y la clonidina reducen la hiperactividad Small et al., 1988). Otras investigaciones que fa-
en niños con autismo (Campbell, Schopler, Cueva llaron también en encontrar resultados superio-
y Hallin, 1996; Sloman, 1991), pero no facilitan res al placebo (Duker et al., 1991; E k m a n , Mi-
el aprendizaje discriminativo (Campbell, Ander- randa-Linne, Gillberg, Garle y Wetterberg, 1989)
son, Small, Locascio et al., 1993), no logran redu- o b s e r v a r o n efectos s e c u n d a r i o s n e g a t i v o s (por
cir el nivel de conductas autoagresivas ni de otros ejemplo, sedación) cuando la eficacia de la fen-
rasgos autistas y su implementación llega a in- fluramina se evaluó a largo plazo (Leventhal et
crementar el nivel de estereotipias (Willemsen- al., 1993).
Swinkels et al., 1995). Algunos estudios informan Por último, y a pesar de su proclamación como
también sobre la aparición de respuestas paradóji- alternativas prometedoras al tratamiento del autis-
cas al tratamiento con naltrexona, como incremen- mo (Cook, Rowlett, Jaselskis y Leventhal, 1992;
tos espectaculares en autoagresiones (Benjamín, Findling, Maxwell y Witznitzer, 1997; Kauffmann,
Seek, Tresise, Price y Gagnon, 1995) y en este- Vanee, Pumariega y Miller, 2 0 0 1 ; Levine et al.,
reotipias (Zingarelli, Ellman y Hom, 1991). 1997; Malone, Cater, Sheik, Choudhury y Dela-
Los estudios con haloperidol encuentran que ney, 2 0 0 1 ; Sánchez et al., 1996), la eficacia de los
esta medicación es efectiva en la reducción de la nuevos fármacos psicoactivos (concretamente,
agitación, agresión y otras c o n d u c t a s d e s a d a p - inhibidores de la recaptación de serotonina y neu-
tadas en personas con autismo (L. T. Anderson, rolépticos atípicos) no ha sido probada aún en en-
Campbell, Grega et al., 1984; L. T. Anderson, Cam- sayos debidamente controlados que utilicen pro-
pbell, Adams et al., 1989; Cohén et al., 1980; R. cedimientos de doble ciego.
Perry et al., 1989; Remington, Sloman, Konstan- En general, los estudios de tratamiento realiza-
tareas, Parker y G o w , 2001) y que la combina- dos con estos fármacos son, con contadas excep-

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22 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

ciones, extraordinariamente cortos (Bristol et al. inmune, etc.). El hecho de que ciertas personas con
1996; GTR, 1999), realizados con grupos de eda- autismo presenten también determinados proble-
des avanzadas y extrapolados sin más a niños pe- mas de salud (hipotiroidismo, diabetes, problemas
queños con autismo (Volkmar, 2 0 0 1 ) . A d e m á s , de crecimiento y gastrointestinales, etc.) ha pro-
muchas personas con autismo reciben medicación v o c a d o que algunas investigaciones p r o p o n g a n
durante años, por lo que estos fármacos aún deben como tratamiento del autismo la administración de
probar su eficacia y seguridad a corto y largo pla- la hormona del crecimiento (hormona adenocorti-
zo (Volkmar, 2001). De n u e v o , la eficacia y la cotrópica o A C T H ) o de secretina ( O ' D o n o h u e y
seguridad de la mayor parte de la medicación esti- Dorsa, 1982).
mulante utilizada para tratar las manifestaciones En nuestra revisión, hemos encontrado 19 artícu-
del autismo en niños pequeños no han sido demos- los que informan de la utilización de A C T H y se-
tradas aún en ensayos rigurosamente controlados, cretina en el tratamiento del autismo. Cinco inves-
con la excepción del haloperidol. Sin embargo, la tigaciones c u m p l e n los criterios m e t o d o l ó g i c o s
utilidad del haloperidol se limita a disminuir cier- necesarios para evaluar adecuadamente su efica-
tas conductas inadaptativas. Es de gran importan- cia (una sobre A C T H y cuatro sobre secretina;
cia el hecho de que estos fármacos no facilitan el Buitelaar et al., 1992a, 1992b; Chez et al., 2000;
aprendizaje de habilidades. Además, esta utilidad Coniglio et al., 2 0 0 1 ; Lightdale et al., 2 0 0 1 ; Owley
del haloperidol queda en entredicho debido a la et al., 2001). Buitelaar et al. (1992a, 1992b) eva-
posible inducción y cronificación de discinesias y luaron la eficacia de un análogo de la A C T H (ORG
al hecho de que no todos los pacientes responden 2766) en 21 niños con autismo (de cinco a 15 años
a la intervención (Locascio et al., 1991; véase tam- de edad) asignados al azar a la secuencia de trata-
bién Campbell et. al., 1997, y Malone et al., 1991, miento. Tras dos semanas de línea base, los parti-
para una revisión de los efectos secundarios de los cipantes recibieron A C T H o placebo durante ocho
psicoestimulantes en niños pequeños con autismo). semanas consecutivas. Tras un período de ocho se-
En cualquier caso, los síntomas del autismo que manas sin fármacos se repitió el mismo procedi-
mejor responden a los neurolépticos (hiperactivi- miento, pero ahora los participantes recibieron el
dad, conductas agresivas, conductas autoagresivas, otro tratamiento. Con base en los informes de pa-
inatención y movimientos estereotipados) no son dres y médicos, los resultados mostraron que cuan-
rasgos nucleares o definitorios del trastorno (Ame- do recibieron A C T H , los niños mejoraron su con-
rican Academy of Child and Adolescent Psychia- ducta de juego y su nivel de interacción social, y
try Official Action [ A A C A A P O A ] , 1999; Volkmar, presentaron menores dificultades de sueño y an-
2001), y aunque algunas mejorías conductuales siedad respecto a la línea base y al placebo (Bui-
provocadas por la medicación pudieran ayudar a telaar et al., 1992a). Aunque en este estudio no se
implementar los programas educativos con más han observado efectos secundarios negativos tras
facilidad, estas intervenciones no reducen los dé- administrar esta medicación, los estudiados y bien
ficit conductuales generalmente observados en la conocidos efectos secundarios de la administración
comunicación e interacción social de personas con de A C T H en el metabolismo de los niños y en su
autismo y, por tanto, no son fármacos eficaces en crecimiento (GTR, 1999) no permiten certificar
el tratamiento del trastorno. su utilidad en el tratamiento del autismo. Además,
la efectividad de la A C T H (o de sus análogos) en
el tratamiento del autismo se limita a ciertas m e -
2.1.2. Terapia hormonal jorías en algunos rasgos no nucleares del trastor-
no, y esta limitada efectividad aún no ha sido re-
Las hormonas son complejos químicos natura-
plicada en otras investigaciones.
les producidos por el organismo que ayudan a re-
gular algunas funciones fisiológicas (digestión, Respecto a la administración de secretina, nin-
crecimiento, m e t a b o l i s m o , temperatura, función guno de los estudios debidamente controlados que

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 23

evaluaron su utilidad mostraron resultados supe- criterios metodológicos necesarios para informar
riores al placebo: Lightdale et al. (2001) revela- adecuadamente de su eficacia. Los demás estudios
ron que la administración de secretina intrave- no reúnen condiciones de control suficientes, uti-
nosa d u r a n t e c i n c o s e m a n a s no afectó al nivel lizan medidas imprecisas de la evolución, traba-
verbal ni a los rasgos auristas de 20 niños con jan con muestras pequeñas, en ocasiones repiten
diagnóstico de autismo y con síntomas gastroin- los mismos sujetos en más de un estudio y gene-
testinales. Por su parte, O w l e y et al. (2001) no ralmente omiten los resultados de seguimiento a
observaron cambios en los niveles de comunica- , largo plazo (Nickel, 1996; Pfeiffer, 1995). En uno
ción ni en la interacción social de personas con de los estudios rigurosos, Findling et al. (1997)
autismo que recibieron secretina i n t r a v e n o s a o evaluaron la eficacia de la combinación de piroxi-
dosis p l a c e b o . P o r otra p a r t e , C o n i g l i o et al. na y magnesio respecto al placebo. Encontraron
(2001) no encontraron diferencias en las habili- ausencia de efectos estadísticamente significativos
dades lingüísticas ni en otras conductas autistas entre piroxina y placebo en las escalas clínicas uti-
tras la a d m i n i s t r a c i ó n de s e c r e t i n a o p l a c e b o . lizadas como variable dependiente. Además, nin-
Además, Chez et al. (2000) observaron que tan- guno de los padres de los niños del estudio permi-
to la administración de secretina c o m o la dosis tió de nuevo la administración del tratamiento tras
placebo fueron igualmente superiores a los mar- la publicación de este informe (Findling et al.,
cadores de línea base en todas las variables estu- 1997). En el otro estudio riguroso, M a r t i n e a u ,
diadas. Barthelemy, Garreau y Lelord (1985) informaron
En conclusión, la utilización de terapia hormo- de la eficacia de la combinación de vitamina B6 y
nal ( A C T H o secretina) aún no ha demostrado su magnesio en ocho conductas asociadas al autismo,
eficacia y seguridad en el tratamiento del autis- pero no informaron sobre los posibles cambios
mo. Hasta que estas intervenciones no hayan de- conductuales ocurridos durante la administración
mostrado ser efectivas y seguras, consideramos que de dosis placebo. En conclusión, no existe sufi-
no deben ser utilizadas para el tratamiento del ciente evidencia para recomendar el uso de la vi-
autismo, de acuerdo con las recomendaciones de tamina B6 y el magnesio como intervención para
informes oficiales ( A A C A A P O A , 1999; G T R , niños pequeños con autismo (de acuerdo con el
1999). GTR, 1999).
En el tratamiento del autismo también se han
propuesto otras dietas especiales. Una de las más
2.1.3. Dietas especiales
populares consiste en la restricción de gluten y
La administración oral de altas dosis de vita- caseína. Se sugiere que, en algunos niños, el au-
mina B6 (piroxina) combinada con magnesio es la tismo está relacionado con alergias a comidas es-
terapia vitamínica más utilizada como tratamiento pecíficas, y que la eliminación de esos nutrientes
del autismo (Nickel, 1996). La piroxina está im- puede resultar en una mejoría de las manifestacio-
plicada en la formación de algunos neurotransmi- nes del autismo (Knivsberg, Reichelt, Nodland y
sores, y su deficiencia, j u n t o a la de magnesio, Hoeing, 1995; Reichelt, Knivsberg, Lind y N o -
puede originar algunos problemas neurológicos, dland, 1991). Nosotros hemos revisado 16 artícu-
tales c o m o neuropatías periféricas. La piroxina los que informan del uso de estas dietas en niños
también se ha propuesto como tratamiento de dis- con diagnóstico de autismo. De éstos, sólo uno
tintos problemas en personas que no tienen déficit cumple con los criterios metodológicos necesarios
de vitamina B6, como en el caso del autismo (GTR, para informar adecuadamente de su eficacia. En
1999). este estudio (Lucarelli et al., 1995) se evaluó el
H e m o s encontrado 17 artículos que informan efecto de la caseína (proteína de la leche). Treinta
del uso de la terapia vitamínica en niños con au- y seis niños con diagnóstico de autismo fueron
tismo. De estos artículos, sólo dos cumplen los comparados con un grupo control de 20 niños de

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24 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

desarrollo normal. En una primera fase, se les res- persona con autismo y mejora el desarrollo emo-
tringió la caseína de la dieta durante ocho semanas cional y cognitivo (Greenspan y Wieder, 1997).
a un grupo de 36 niños con autismo. Los niños Dependiendo de sus necesidades, el niño con au-
que mejoraron (un número no reportado) fueron tismo podría recibir también otras intervenciones,
asignados al azar a recibir una cápsula con caseína incluyendo intervención conductual.
o una tableta placebo. Tras una o dos semanas con No existe ninguna evidencia procedente de es-
esta intervención, la media del grupo con autismo tudios controlados que avale al modelo DIR como
mejoró en cinco de siete escalas de severidad de método de intervención eficaz para niños peque-
los síntomas autistas. A continuación, se les vol- ños con autismo. En la revisión de la literatura
vió a administrar caseína. Los autores observaron se ha encontrado sólo un artículo que informa de
un empeoramiento en tres de las siete escalas de la utilización de esta intervención. Sus autores
severidad. Los resultados confirman su hipótesis. (Greenspan y Wieder, 1997) no cumplieron los
Sin e m b a r g o , el n ú m e r o concreto de niños que criterios establecidos y aceptados por la comuni-
mejoró o empeoró durante cada fase no fue repor- dad científica para informar adecuadamente acer-
tado. T a m p o c o se informó de lo ocurrido con los ca de la eficacia de la intervención. A pesar de ello,
niños que no recibieron la dieta de restricción y la algunos de sus contenidos son consistentes con
cápsula de caseína. Entonces, los resultados no son elementos comunes de intervenciones que sí han
concluyentes. En conclusión, el único estudio so- mostrado ser eficaces para niños con autismo en
bre la eliminación o restricción en la dieta de cier- otros programas y estudios (GTR, 1999). Entre
tos nutrientes presenta problemas metodológicos otras, la importancia de una evaluación específica
y no ofrece evidencias adecuadas sobre su efecti- al niño, la individualización de la intervención de
vidad. Por tanto, no puede ser recomendada como acuerdo con sus necesidades y la necesidad de im-
tratamiento del autismo (GTR, 1999). plicar a los padres en la terapia. Sin embargo, es-
tas aproximaciones requieren un trabajo intensivo
de profesionales y padres, lo que sin duda resta
2.2. Intervenciones con un enfoque tiempo a la implementación de otras intervencio-
psicopedagógico o experiencial nes que sí han demostrado su efectividad (GTR,
1999).
2.2.1. Modelo DIR («Developmental,
Individual Difference, Relationship»)
2.2.2. Terapia de integración sensorial
I n f o r m a l m e n t e l l a m a d o m o d e l o floor time
(«tiempo en el suelo»), el modelo DIR fue desa- Esta terapia se basa en la teoría de que el cere-
rrollado por G r e e n s p a n (Greensapan y W i e d e r , bro normal es capaz de integrar diferentes mensa-
1997) y se basa en la teoría de que los rasgos au- jes sensoriales para ofrecer información coheren-
tistas se relacionan con déficit biológicos de pro- te respecto a la cual las personas puedan actuar,
cesamiento que causan en el niño problemas de facilitando el desarrollo de la habilidad del Siste-
interacción social y afectiva. Típicamente, la tera- ma Nervioso Central (supuestamente dañado en los
pia incluye un componente que alienta al terapeu- autistas) para ayudarles a procesar el input senso-
ta y a los padres a invertir una buena parte del día rial a d e c u a d a m e n t e (King, 1987). La terapia de
en interaccionar en el suelo con el niño. General- integración sensorial está basada en la teoría de-
mente, la terapia se lleva a cabo en la casa del niño, sarrollada por Ayres (1972, 1979), que enfatiza la
donde los padres deben trabajar con él (de seis a relación entre experiencias sensoriales y ejecución
diez sesiones diarias de 20-30 minutos) hasta que motora. Pretende evaluar los tipos de problemas
éste sea capaz de desarrollar interacciones basa- de procesamiento sensorial de los niños para ofre-
das en el afecto. Greenspan cita que el modelo/Zoor cerles estimulación sensorial apropiada. Las téc-
time moviliza las capacidades de desarrollo de la nicas utilizadas para favorecer la estimulación sen-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 25

sorial se individualizan con base en la evaluación cíficos de la terapia de integración auditiva. Un


de la pauta de respuesta a formas específicas de estudio observó mejorías estadísticamente signi-
estimulación sensorial (visual, auditiva, táctil, ves- ficativas a favor del grupo de control en distintas
tibular, propioceptiva, olfativa y gustativa). De medidas conductuales (Mudford et al., 2000). Un
acuerdo con esta evaluación, las experiencias sen- estudio encontró diferencias significativas de la
soriales terapéuticas pueden incluir masajes tácti- terapia de integración auditiva respecto a la con-
les, balanceos, movimientos controlados, ejercicios dición control (Rimland y Edelson, 1995); sin
de equilibrio, etc. embargo, también reportó diferencias significati-
Hemos encontrado 32 estudios que evalúan la vas entre los grupos antes de comenzar la inter-
efectividad de la terapia de integración sensorial. vención, en las mismas variables estudiadas. Nic-
Sólo cuatro de ellos utilizaron medidas objetivas kel (1996) estimó el costo de esta terapia en 1.000
de conducta para evaluar los resultados del trata- dólares (920 euros) por cada niño en diez sesio-
miento. La mayoría de los estudios se realizaron nes durante diez días.
con menos de seis participantes. Ningún estudio En suma, en ausencia de estudios controlados
incluyó un grupo de comparación. El único estu- que utilicen metodología científica y que demues-
dio que incluyó una muestra relativamente grande tren su efectividad, la terapia de integración
y que utilizó un diseño A B A B contrabalanceado auditiva no puede ser recomendada como estrate-
no observó cambios en la conducta vocal de los gia terapéutica eficaz para el tratamiento del au-
niños expuestos a terapia de integración sensorial tismo (American Academy of Pediatrics Commit-
(Reilly, Nelson y Bundy, 1984). T a m p o c o existe tee on Children with Disabilities, 1998; Dawson y
información sobre los beneficios físicos específi- Watling, 2000; Mudford et al., 2000).
cos asociados con el uso de este tratamiento.

2.2.4. Terapia ocupacional


2.2.3. Terapia de integración auditiva
No se ha encontrado ningún estudio sobre la
La terapia de integración auditiva fue desarro- eficacia de la terapia ocupacional en el tratamiento
llada por Berard y Tomatis (Berard, 1993). Impli- del autismo. Sin embargo, resultados de una en-
ca típicamente diez horas de escucha de música cuesta reciente dirigida a terapeutas ocupaciona-
modificada electrónicamente a través de audífo- les de los Estados Unidos informaron de que la
nos, durante dos sesiones diarias de media hora terapia ocupacional constituye un elemento común
en un total de diez días (Dawson y Watling, 2000). a m u c h o s de los p a q u e t e s de intervención que
Para ello se utilizan filtros que amortiguan las fre- se ofrecen a niños con autismo (Watling, Deitz,
cuencias más altas, a las cuales la persona con au- Kanny y McLaughlin, 1999). Los dominios más
tismo es hipersensible. Las modificaciones que se frecuentes de los que se encargan los terapeutas
van presentando en la música se basan en las res- ocupacionales incluyen tareas sensoriales, de aten-
puestas individuales a un audiograma inicial. ción, j u e g o , coordinación y habilidades motoras
H e m o s revisado 21 estudios que examinaron la finas. Otra de las áreas consignadas a esta espe-
efectividad de la terapia de integración auditiva cialidad es la enseñanza de habilidades para vivir
en el tratamiento del autismo. Sólo cuatro estu- independientemente y de habilidades relaciona-
dios incluyeron una condición control. En dos de das con el trabajo ( D a w s o n y W a t l i n g , 2 0 0 0 ) .
estos estudios controlados se observaron mejorías A pesar de que no se han encontrado evidencias
en el comportamiento de todos los niños, tanto los sobre la eficacia de la terapia ocupacional en el
que habían recibido terapia de integración auditi- tratamiento del autismo, las habilidades que se
va c o m o los de la condición control (Bettison, e n s e ñ a n en la terapia o c u p a c i o n a l se plantean
1996; Zollweg, Palm y Vanee, 1997). Entonces, c o m o objetivos dentro de otros paquetes de inter-
los efectos positivos observados no fueron espe- venciones.

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26 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

2.2.5. «Comunicación facilitada» trol parcial (Cardinal, Hanson y Wakeham, 1996;


Weiss, Wagner y Bauman, 1996) producen resul-
El ejemplo más reciente de la utilización de in- tados mixtos, y las investigaciones que ignoran la
tervenciones fraudulentas para tratar el autismo ha utilización de grupos control encuentran mayori-
sido la «comunicación facilitada», primero propues- tariamente que la «comunicación facilitada» es un
ta por Crossley en Australia (Biklen, 1990; Crosss- tratamiento efectivo para el autismo. En la prácti-
ley, 1992; Gorman, 1998; Green, 1992; Hudson, ca, la ayuda manual que se incluye en la «comu-
1995) y más tarde importada a los Estados Unidos nicación facilitada» se mantiene indefinidamente,
por Biklen (1990, 1993; Biklen y Cardinal, 1997; lo que plantea serias dudas acerca de la influen-
Biklen y Duchan, 1994; Biklen y Schubert, P991). cia del «facilitador», c u y o trabajo s i m p l e m e n t e
La «comunicación facilitada» se basa en el supues- consiste en «ayudar a pulsar la letra que el suje-
to de que las personas con autismo tienen más un to quiere pulsar sin influir en su selección» (Pe-
problema expresivo que un déficit cognitivo cau- rry, Bryson y Bebko, 1998). Además, algunos es-
sante de aquél (Bicken, 1990, p. 303). Como con- tudios ofrecen evidencias de que las personas con
secuencia de ello, pueden comprender y utilizar el autismo no responden a los mensajes si el «facili-
lenguaje, pero no pueden expresarlo (Crossley y tador» no conoce las respuestas (Delmolino y Ro-
Reminghton-Gurney, 1992). La «comunicación fa- manczyk, 1995; Montee, Miltenberger y Wittrock,
cilitada» incluye un «facilitador» que apoya la mano 1995).
de la persona con autismo sobre un teclado, al tiempo En conclusión, en ausencia de estudios empíri-
que ésta escribe o teclea «mensajes» (letras, pala- cos q u e c u m p l a n las necesarias condiciones de
bras, frases u oraciones). Se propone que los men- diseño y de control, la «comunicación facilitada»
sajes son comunicaciones que vienen de la persona no puede ser recomendada como tratamiento del
con autismo, en quienes la «comunicación facilita- trastorno. Los resultados indican que no existe tal
da» llega a provocar una «alfabetización inespera- cosa como la «comunicación facilitada». Además,
da» (Biklen, 1990; 1992). el importante número de problemas éticos y lega-
En la literatura empírica relacionada con la «co- les, así como la angustia emocional que la «comu-
municación facilitada» abundan los comentarios nicación facilitada» ha provocado en las familias
críticos (Ackerson, 1994; J a c o b s o n y Mulick, de personas con autismo, han convertido en un
1994; Zirkel, 1995) y las revisiones (Mostert, 2 0 0 1 ; fraude esta intervención (GTR, 1999).
Gorman, 1999; Hudson, 1995; Jacobson, Mulick
y Schwartz, 1995). H e m o s revisado 29 artículos
que utilizan «comunicación facilitada» como tra- 3. INTERVENCIONES CON UN ENFOQUE
tamiento del autismo. A pesar de que algunos de CONDUCTUAL
ellos incluyen uno o más procedimientos de con-
trol, ninguno de ellos reúne los criterios necesa- Las intervenciones conductuales se basan en los
rios para evaluar adecuadamente su eficacia. Por supuestos teóricos de que: a) los principios del
ejemplo, no asignaron al azar los participantes a aprendizaje son universales y se aplican por igual
los grupos, trabajaron con muestras pequeñas y de a todas las personas, hayan sido clasificadas con
edades heterogéneas, no realizaron medidas o ni- autismo o no, y b) las técnicas derivadas de estos
veles de ejecución en la línea base y, sobre todo, principios p u e d e n ser aplicadas independiente-
no describieron de forma clara del acto físico de mente de que se conozca la etiología del autismo
la facilitación. Los resultados de los estudios so- (Lovaas, 1993). Estos supuestos contrastan con las
bre «comunicación facilitada» que incorporan pro- teorías que se basan en supuestos mecanismos. De
cedimientos control apenas encuentran apoyo a la acuerdo con Green (1996), los analistas de la con-
eficacia de la «comunicación facilitada». Los es- ducta consideran el autismo c o m o un síndrome
tudios que utilizan algún procedimiento de con- compuesto por carencias y excesos de ciertas con-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 27

¿uctas que tienen una base neurológica, pero que mental de 19 niños con autismo recibió una in-
esas conductas son susceptibles de cambios como tervención conductual individualizada (un maes-
: consecuencia de interacciones en el entorno pro- tro por niño) e intensiva de 40 horas semanales.
gramadas cuidadosamente. El tratamiento para las Un grupo control, de 19 niños con autismo con
personas con autismo, por tanto, consiste en apli- características similares, recibió alrededor de diez
car procedimientos que s e ^ o m a n de investigacio- horas de enseñanza conductual. Un segundo gru-
nes básicas de aprendizaje. Existen muchos pro- po control similar de 21 niños recibió otro tipo
cedimientos que se aplican de forma individual en de intervención no conductual en programas di-
función de las habilidades de cada persona en cada ferentes. Los niños participantes tenían menos de
momento y de cómo haya aprendido habilidades cuatro años al inicio del estudio y fueron diag-
más básicas. En otras palabras, a partir de un aná- nosticados de autismo por entidades independien-
lisis funcional. tes al proyecto. Todos tuvieron un seguimiento
La mayoría de los investigadores que han estu- m í n i m o de dos años. Las evaluaciones de línea
chado los procedimientos efectivos de aprendizaje base mostraron que todos los niños estaban aproxi-
en niños con autismo adoptan la metodología del m a d a m e n t e al m i s m o nivel de funcionamiento en
análisis aplicado de la conducta. En esta sección variables c o m o CI, lenguaje, habilidades cogniti-
analizaremos en primer lugar investigaciones en vas, habilidades sociales y estereotipias. Las di-
las que se ha aplicado una batería de técnicas du- ferencias entre g r u p o s d e s p u é s del t r a t a m i e n t o
rante un tiempo prolongado. Hemos llamado a es- fueron notables. El 47 por 100 de niños del gru-
cás «investigaciones globales». A continuación po que recibió tratamiento intensivo obtuvieron
analizaremos investigaciones en las que se ha apli- un CI de entre 94 y 120, por lo que fueron intro-
cado una técnica o unas pocas para hacer que per- ducidos en clases regulares y c o m p l e t a r o n con
donas con autismo aprendan una habilidad deter- éxito el primer año escolar. En contraste, sólo un
minada. Hemos llamado a éstas «investigaciones niño de los dos grupos control logró un CI pro-
específicas». Algunas investigaciones globales se medio y terminó su primer año escolar con éxito,
realizaron con diseños de grupos. Otras investiga- 18 niños (45 por 100) terminaron en clases para
ciones globales y las investigaciones específicas niños con problemas de aprendizaje y retraso en
>e realizaron con diseños en los que el propio par- el lenguaje y 21 niños (53 por 100) terminaron
ticipante es su propio control (investigaciones «de en clases para niños con autismo y retardo men-
caso único»). tal. Su CI permaneció igual que durante el inicio
de la enseñanza. Entre los dos grupos control no
se o b s e r v a r o n diferencias significativas en los
3.1. Intervenciones globales resultados.
En un nuevo estudio de seguimiento en el que
3.1.1. Estudios con diseños de grupos
se reevaluó a los niños del estudio de 1987 cuan-
Las intervenciones basadas en el análisis apli- do tenían una edad promedio de 11,5 años (McEa-
cado de la conducta comenzaron en la década de chin, Smith y Lovaas, 1993), se confirmó el man-
los sesenta con el trabajo del grupo de Ivar Lo- tenimiento de los logros adquiridos por el grupo
vaas en la Universidad de California. Su estudio experimental respecto al grupo control. Nueve ni-
clásico, el Early Intervention Project, incluye una ños del grupo experimental que habían obtenido
raía detallada del protocolo terapéutico (Lovaas los mejores resultados a la edad de siete años reci-
et al., 1981). Lovaas demostró que los niños con bieron una evaluación exhaustiva. Esta evaluación
autismo pueden aprender habilidades cognitivas, demostró que ocho de los nueve niños manifesta-
lingüísticas, académicas y sociales, hasta el m o - ron comportamientos lo suficientemente flexibles
mento c o n t e m p l a d a s c o m o imposibles (Lovaas, y funcionales como para ser indistinguibles de los
1987, 1993). En este estudio, un grupo experi- niños promedio de la misma edad en las aulas del

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28 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

colegio, en pruebas de inteligencia y conducta tro, Edwards y Christian (1987) enseñaron a 14


adaptativa. Los estudios de Lovaas y de McEachin niños con autismo con un promedio de edad de 43
y de Smith y Lovaas mostraron por primera vez meses. Estos niños recibieron alrededor de 20 ho-
que n i ñ o s d i a g n o s t i c a d o s con a u t i s m o p u e d e n ras semanales de enseñanza conductual con maes-
aprender habilidades de todo tipo hasta el nivel de tros y padres en sus casas. Los niños fueron eva-
los niños de desarrollo normal de su edad, y que luados antes del estudio y después de un año de
las habilidades adquiridas se mantienen y perdu- intervención. Siete niños que completaron el se-
ran. En otras palabras, Lovaas mostró un tratamien- gundo año fueron evaluados al final de este perío-
to efectivo para el autismo con algunos de los par- do. Después de un año de enseñanza, la edad men-
ticipantes. tal de 12 de los 13 niños evaluados experimentó
En otra i n v e s t i g a c i ó n , S a l l o w s y G r a u p n e r un incremento de dos a 23 meses. Nueve de los 11
(1999) realizaron una réplica del estudio de L o - niños a quienes se les repitieron las pruebas de len-
vaas (1987) con énfasis en el rigor metodológi- guaje mostraron mejorías en un rango de tres a 18
co. Asignaron aleatoriamente 24 niños a dos gru- meses. Los siete niños que permanecieron en el
pos experimentales: un grupo dirigido en la clínica programa un año más continuaron sus progresos a
y otro grupo dirigido por los padres. Un tercer la misma tasa de crecimiento que el año anterior.
grupo de niños, que actuó c o m o control, no reci- Sin embargo, en este estudio no se reproducen los
bió tratamiento conductual. Los datos de este úl- resultados tan excelentes observados en los niños
timo grupo se obtuvieron de la revisión de su his- del estudio de Lovaas, seguramente porque no fue
torial en las escuelas públicas a las que asistían. una réplica exacta. Por ejemplo, la intensidad de
Todos los niños recibieron el diagnóstico de au- la enseñanza en este estudio fue la mitad de tiem-
tismo por un profesional independiente. Para par- po (20 horas semanales en comparación con 40 ho-
ticipar en el estudio, debían presentar un cocien- ras semanales), y los niños empezaron la enseñan-
te intelectual m í n i m o de 35 y ningún diagnóstico za con un promedio de un año más de edad que en
o b v i o distinto del de a u t i s m o . El p r o m e d i o de el estudio de Lovaas.
edad de todos los niños antes del tratamiento fue Fenske, Zalenski, Krantz y McClannahan (1985)
de 33 meses, y el 46 por 100 de ellos no tenía mostraron la efectividad de una intervención con-
lenguaje. El grupo de los niños de la clínica reci- ductual diferente de las intervenciones de las inves-
bió un p r o m e d i o de 39 horas semanales de inter- tigaciones mencionadas anteriormente. En un estu-
vención, y el grupo de niños dirigido por padres dio que duró dos años y que se realizó con una
recibió un promedio de 29 horas semanales. Des- intervención conductual con un promedio de 27,5
pués de un año de enseñanza, el cociente intelec- horas semanales, estos investigadores compararon
tual subió a 97 (la media de la población) en ocho dos grupos de nueve niños cada uno: un grupo de
de los 24 niños de los dos grupos experimenta- niños que habían entrado al programa antes de los
les. La habilidad del habla mejoró después de un seis años y otro grupo de nueve niños que habían
año: el número de niños que hablaban utilizando entrado al programa después de los seis años. Seis
frases aumentó de dos a 17 (71 por 100). H u b o niños del grupo de menos de seis años (67 por 100)
pocas diferencias en los resultados entre los ni- entraron en una escuela de niños de desarrollo nor-
ños q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o en la clínica y mal a tiempo completo. Sólo uno de los niños ma-
aquellos que recibieron tratamiento de sus padres. yores de seis años dejó el centro de autismo y fue
En los niños del grupo control apenas hubo c a m - integrado en una escuela ordinaria. Por tanto, los
bios significativos. autores mostraron que el tratamiento es más efecti-
Otros estudios longitudinales con diseños de vo si comienza antes de los seis años.
grupo también demostraron que las intervenciones Birnbrauer y Leach (1993) realizaron otro es-
conductuales son efectivas c u a n d o se aplican a tudio con resultados positivos en Australia. Nue-
edades tempranas. S. R. Anderson, Avery, DiPie- ve niños con el diagnóstico de autismo y con una

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 29

edad promedio de 39 meses recibieron interven- rrollo no especificado (TGD-NOS), una categoría
ción temprana conductual con un promedio de 18 diagnóstica reconocida recientemente c o m o una
horas a la semana de instrucción individualizada. forma de «autismo ligero» (Towbin, 1997). Los
Un grupo control de cinco niños similares no reci- 28 participantes fueron divididos en dos cohortes,
bió enseñanza conductual. T o d o s los niños que autismo y T G D - N O S , y emparejados de acuerdo
participaron en el estudio recibieron pruebas de con el CI inicial por un investigador independien-
cociente intelectual, de desarrollo de lenguaje y te. El m i s m o investigador asignó al azar a cada
conducta adaptativa antes de la intervención y al miembro del par a un grupo de tratamiento inten-
final de dos años de enseñanza. Tras la interven- sivo o a un grupo de tratamiento de padres. No
ción, cuatro de los nueve niños del grupo experi- hubo diferencias iniciales entre los grupos en nin-
mental demostraron ganancias sustanciales en las guna de las variables evaluadas y ambos recibieron
pruebas de cociente intelectual, y terminaron con intervención conductual de acuerdo con el manual
un promedio de 89 (CI de 80 a 103). Antes de la de tratamiento de Lovas et al. (1981). Esencial-
enseñanza no había sido posible aplicarles un test. mente, el grupo de tratamiento intensivo recibió
En áreas como lenguaje y habilidades sociales tam- 30 horas semanales de intervención conductual in-
bién experimentaron mejorías importantes y sig- dividualizada y supervisada durante dos o tres años.
nificativas, pero no alcanzaron a igualar las habi- Mientras, en el otro grupo, la familia del niño re-
lidades de los niños de su edad cronológica. De cibió cinco horas semanales de enseñanza en casa
los cinco niños del grupo control, sólo uno logró durante tres a nueve meses con terapeutas con ex-
cambios en lenguaje y conducta adaptativa, pero periencia y bien supervisados. En general, los re-
no consiguió logros en funcionamiento intelectual sultados de este estudio replicaron los hallazgos
en un período de dos años. Los otros niños obtu- observados en las investigaciones previas. El gru-
vieron logros mínimos. po de tratamiento intensivo consiguió puntuacio-
En un nuevo estudio longitudinal, Sheinkopf y nes estadísticamente superiores en CI (un prome-
Siegel (1998) siguieron durante 15 meses los avan- dio de 16 puntos respecto a la línea base), en
ces de 11 niños con autismo que recibían enseñanza habilidades visoespaciales, en lenguaje y en habi-
conductual individualizada. El promedio de la in- lidades académicas respecto al grupo de compara-
tervención fue de 20 horas semanales en casa, con ción. El 27 por 100 de los niños del grupo intensi-
maestros, padres y familiares como terapeutas. A vo fueron ubicados en clases de niños de desarrollo
cada niño del grupo experimental lo igualaron con normal. Además, a diferencia de lo informado por
otro niño con autismo que coincidió en edad men- Lovaas y Smith (1988), el CI inicial no fue un fac-
tal y cronológica con aquél (promedio de tres años) tor pronóstico de los mejores resultados, pues en
y formaron parte del grupo control, que recibió tra- este estudio la correlación entre CI al inicio y al
tamiento educativo convencional. Las evaluacio- final de la intervención fue pequeña y no signifi-
nes pre y postratamiento fueron realizadas por in- cativa estadísticamente (Smith et al., 2000). Por
vestigadores ciegos al grupo de pertenencia de cada último, la investigación consiguió demostrar tam-
niño. Las comparaciones estadísticas del prome- bién que los niños con T G D - N O S pueden benefi-
dio de resultados de pruebas de cociente intelec- ciarse de la intervención intensiva temprana tanto
tual demostraron que, como grupo, los niños que como los niños con diagnóstico de autismo (Smith
recibieron la instrucción conductual obtuvieron et al., 2000).
puntuaciones significativamente más altas. En un nuevo estudio, Eikeseth, Smith, Jahr y
En una investigación más reciente, Smith, Groen Eldevik (2002) administraron un programa conduc-
y Wynn (2000) asignaron al azar a 28 niños de tual a un grupo de 13 niños de cuatro a siete años,
18-42 meses de edad a dos grupos de tratamiento. con un promedio de 20 horas semanales de ins-
Participaron 14 niños con diagnóstico de autismo trucción. Estos resultados se compararon con los
y 14 niños con trastorno generalizado del desa- de un grupo control de 11 niños que recibió trata-

C Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 29

edad promedio de 39 meses recibieron interven- rrollo no especificado (TGD-NOS), una categoría
ción temprana conductual con un promedio de 18 diagnóstica reconocida recientemente c o m o una
horas a la semana de instrucción individualizada. forma de «autismo ligero» (Towbin, 1997). Los
Un grupo control de cinco niños similares no reci- 28 participantes fueron divididos en dos cohortes,
bió enseñanza conductual. T o d o s los niños que autismo y T G D - N O S , y emparejados de acuerdo
participaron en el estudio recibieron pruebas de con el CI inicial por un investigador independien-
cociente intelectual, de desarrollo de lenguaje y te. El m i s m o investigador asignó al azar a cada
conducta adaptativa antes de la intervención y al miembro del par a un grupo de tratamiento inten-
final de dos años de enseñanza. Tras la interven- sivo o a un grupo de tratamiento de padres. No
ción, cuatro de los nueve niños del grupo experi- hubo diferencias iniciales entre los grupos en nin-
mental demostraron ganancias sustanciales en las guna de las variables evaluadas y ambos recibieron
pruebas de cociente intelectual, y terminaron con intervención conductual de acuerdo con el manual
un promedio de 89 (CI de 80 a 103). Antes de la de tratamiento de Lovas et al. (1981). Esencial-
enseñanza no había sido posible aplicarles un test. mente, el grupo de tratamiento intensivo recibió
En áreas como lenguaje y habilidades sociales tam- 30 horas semanales de intervención conductual in-
bién experimentaron mejorías importantes y sig- dividualizada y supervisada durante dos o tres años.
nificativas, pero no alcanzaron a igualar las habi- Mientras, en el otro grupo, la familia del niño re-
lidades de los niños de su edad cronológica. De cibió cinco horas semanales de enseñanza en casa
los cinco niños del grupo control, sólo uno logró durante tres a nueve meses con terapeutas con ex-
cambios en lenguaje y conducta adaptativa, pero periencia y bien supervisados. En general, los re-
no consiguió logros en funcionamiento intelectual sultados de este estudio replicaron los hallazgos
en un período de dos años. Los otros niños obtu- observados en las investigaciones previas. El gru-
vieron logros mínimos. po de tratamiento intensivo consiguió puntuacio-
En un nuevo estudio longitudinal, Sheinkopf y nes estadísticamente superiores en CI (un prome-
Siegel (1998) siguieron durante 15 meses los avan- dio de 16 puntos respecto a la línea base), en
ces de 11 niños con autismo que recibían enseñanza habilidades visoespaciales, en lenguaje y en habi-
conductual individualizada. El promedio de la in- lidades académicas respecto al grupo de compara-
tervención fue de 20 horas semanales en casa, con ción. El 27 por 100 de los niños del grupo intensi-
maestros, padres y familiares como terapeutas. A vo fueron ubicados en clases de niños de desarrollo
cada niño del grupo experimental lo igualaron con normal. Además, a diferencia de lo informado por
otro niño con autismo que coincidió en edad men- Lovaas y Smith (1988), el CI inicial no fue un fac-
tal y cronológica con aquél (promedio de tres años) tor pronóstico de los mejores resultados, pues en
y formaron parte del grupo control, que recibió tra- este estudio la correlación entre CI al inicio y al
tamiento educativo convencional. Las evaluacio- final de la intervención fue pequeña y no signifi-
nes pre y postratamiento fueron realizadas por in- cativa estadísticamente (Smith et al., 2000). Por
vestigadores ciegos al grupo de pertenencia de cada último, la investigación consiguió demostrar tam-
niño. Las comparaciones estadísticas del prome- bién que los niños con T G D - N O S pueden benefi-
dio de resultados de pruebas de cociente intelec- ciarse de la intervención intensiva temprana tanto
tual demostraron que, como grupo, los niños que como los niños con diagnóstico de autismo (Smith
recibieron la instrucción conductual obtuvieron et al., 2000).
puntuaciones significativamente más altas. En un nuevo estudio, Eikeseth, Smith, Jahr y
En una investigación más reciente, Smith, Groen Eldevik (2002) administraron un programa conduc-
y W y n n (2000) asignaron al azar a 28 niños de tual a un grupo de 13 niños de cuatro a siete años,
18-42 meses de edad a dos grupos de tratamiento. con un promedio de 20 horas semanales de ins-
Participaron 14 niños con diagnóstico de autismo trucción. Estos resultados se compararon con los
y 14 niños con trastorno generalizado del desa- de un grupo control de 11 niños que recibió trata-

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30 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

miento ecléctico. Después de un año de enseñan- con intervenciones no conductuales. Estas últimas
za, los niños del grupo experimental mostraron intervenciones mostraron resultados nulos o muy
mejorías sustanciales en el cociente de inteligen- pequeños, como se expuso anteriormente. Además,
cia, en comprensión de lenguaje, en lenguaje ex- algunos estudios conductuales muestran con rigor
presivo y en conducta social. metodológico que se puede enseñar eficazmente a
Todos estos estudios demostraron de forma muy muchos niños con autismo, e incluso hacer que al-
clara un efecto grande de los paquetes de trata- cancen el nivel intelectual y de habilidades socia-
miento conductual en el progreso de algunos ni- les propio de su edad. Futuras investigaciones son
ños participantes. A pesar de ello, los resultados necesarias para clarificar los factores que inciden
de algunas de estas investigaciones continúan sien- en el tratamiento.
do objeto de debate. Por ejemplo, en algunos es- U n o de los principales inconvenientes de los
tudios (S. R. Anderson et al., 1987; Birnbrauer y estudios de grupo en autismo proviene de la difi-
Leach, 1993; Lovaas, 1987; Sheinkopf y Siegel, cultad de implementar las investigaciones. Para
1998) no se han tenido presentes variables como realizar una investigación sobre la efectividad de
la asignación aleatoria de los participantes a los un paquete de tratamientos es necesario contar ini-
grupos o la utilización de evaluadores ciegos en cialmente con un grupo de niños con autismo, dis-
algunos aspectos de la investigación (Rogers, 1996, poner de la colaboración, disponibilidad y acep-
1998). En el estudio de Lovaas (1987) los sujetos tación de los padres para recibir el tratamiento
fueron asignados a los grupos en función de la dis- intensivo y realizar una serie de pruebas diagnós-
ponibilidad de los padres para recibir tratamiento ticas antes y después de la intervención. Muchas
intensivo, y en el estudio de Eikeseth et al. (2002) veces no es posible cumplir todos estos requisi-
los participantes fueron asignados a los grupos en tos. A menudo, existen grandes presiones para que
función de la disponibilidad del equipo de tera- los niños con diagnóstico de autismo se incorpo-
peutas. Aunque en ambas investigaciones los par- ren a edades tempranas a los paquetes de tratamien-
ticipantes de los grupos experimental y control to intensivo, y son pocos los padres que estarían
fueron homogéneos en todas las variables relevan- dispuestos a recibir durante un tiempo prolongado
tes (tales como el CI, habilidades verbales, nivel la intervención supuestamente ineficaz propia de
de estereotipias y de conductas disruptivas), la au- un grupo control. En relación con este problema
sencia de asignación al azar impide concluir que está el de la distribución al azar. Indudablemente,
la eficacia del tratamiento se pueda producir con carece de toda ética asignar a un niño o grupo de
toda la población de niños con autismo (Gresham niños cuyos padres reclaman activamente trata-
y MacMillan, 1997, 1998). miento conductual a un paquete de intervención
Sin embargo, dos de los estudios que muestran placebo, farmacológico u otros cuya eficacia aún
un efecto grande del tratamiento en niños con au- no ha sido demostrada. En efecto, las intervencio-
tismo (Sallows y Graupner, 1999; Smith et al., nes conductuales deben implementarse a edades
2000) cumplen los criterios metodológicos nece- t e m p r a n a s y ser lo suficientemente largas (dos
sarios para informar adecuadamente acerca de su años) y lo suficientemente intensivas como para
eficacia. Por ello, y de acuerdo con los criterios conseguir resultados óptimos (20 horas o más). Si
de Chambless et al. (1997) sobre la efectividad de el niño tiene cuatro años cuando ingresa en la te-
los tratamientos psicológicos, el tratamiento con- rapia «control-placebo» y seis años cuando la aban-
ductual del autismo realizado en el marco de los dona, ¿es ésta la edad ideal para introducirle des-
diseños de grupo cuenta con avales suficientes para pués en la terapia conductual? Rotundamente no.
ser reconocido como tratamiento bien establecido. Puede recibir intervención conductual y obtener
mejorías, pero probablemente las mejorías conse-
En conjunto, las intervenciones conductuales
guidas siempre serán menores que si hubiese in-
globales muestran resultados que contrastan con
gresado en la terapia a aquella edad ideal.
la mayoría de los estudios controlados realizados

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 31

3.1.2. Estudios con diseños de «caso G. Williams (1998) reportó la efectividad del
único» tratamiento conductual en una niña que recibió el
diagnóstico de autismo por varios neurólogos in-
Otras investigaciones han replicado los resul- dependientes. La niña empezó a recibir enseñanza
tados de Lovass (1987) con diseños de caso úni- a la edad de dos años y la recibió durante un pe-
co, en el contexto de casos clínicos. Green (1996) ríodo de cuatro años, con un promedio de 50 ho-
menciona algunas de las características de estas ras semanales. La duración semanal de la inter-
investigaciones: a) se presentan pruebas (docu- vención se fue reduciendo gradualmente a medida
mentos) de falta de progreso antes de empezar la que la niña empezó a incorporarse a una escuela
enseñanza conductual; b) los objetivos de las con- ordinaria en el tercer año de enseñanza, cuando
ductas que se enseñan durante el tratamiento se tenía cinco años. A los seis años terminó la inter-
evalúan de forma repetida durante períodos es- vención y la niña comenzó el primer grado de pri-
pecíficos de tiempo; c) se enseña con un m é t o d o maria sin ayuda junto con los niños de su edad.
conductual intensivo introducido sistemáticamen- Además presentó ganancias significativas en con-
te con cada conducta o habilidad que se va ense- ductas sociales. A los siete años se administró la
ñando, que produce mejoras rápidas y enormes escala de inteligencia de Weschler (WISC-III) y
cada vez, y d) varios observadores independien- alcanzó un CI correspondiente a la media de su
tes verifican el diagnóstico antes y después de la edad. A la edad de 11 años, mantenía su integra-
intervención. ción en una escuela ordinaria y seguía siendo in-
R. Perry, Cohén y De Cario (1995) describie- distinguible de sus compañeros en cuando a ca-
ron la efectividad de un tratamiento conductual in- racterísticas normales.
1
tensivo en dos hermanos con autismo (una niña y
un niño). Los niños recibieron enseñanza intensi-
3.1.3. Conclusiones sobre intervenciones
va durante dos años. Incialmente recibieron un pro-
globales
medio de diez horas semanales (la niña) o 35 ho-
ras semanales (el niño); después, la intensidad se Un número importante de investigaciones cien-
fue reduciendo gradualmente cuando ambos em- tíficas han mostrado que los niños con autismo
pezaron a asistir al colegio de enseñanza regular. pueden aprender numerosas habilidades c u a n d o
Los dos niños respondieron bien a la enseñanza se les enseña con un paquete de técnicas basadas
conductual y terminaron con éxito los cursos de en el análisis aplicado de la conducta. (Véase un
preescolar y primaria. A los 11 años, continuaban sumario de las investigaciones en la tabla 1.1.)
con buen rendimiento en el colegio de desarrollo Todos estos estudios informan de importantes ace-
típico normal. Los profesionales que habían eva- leraciones en las tasas de desarrollo, que resulta-
luado a los niños inicialmente (que fueron diferen- ron en incrementos significativos de aproxima-
tes de los que les daban la enseñanza) continuaron d a m e n t e 20 p u n t o s en el c o c i e n t e i n t e l e c t u a l ,
evaluando su progreso en cociente intelectual, len- mejorías significativas en lenguaje y en conduc-
guaje y habilidades sociales, en intervalos de seis ta social y descensos significativos o desapari-
a nueve meses. Cuando los niños tenían seis y sie- ción completa de rasgos autistas (conductas au-
te años de edad, estos profesionales reconocieron toestimuladas, autolesivas, estereotipias, etc.). La
que los niños estaban rehabilitados y en su perfil m a y o r í a de los niños tratados han e m p l e a d o el
ya no cabía el rótulo de autismo. lenguaje al final de los períodos de intervención

1
La madre de estos niños divulgó, bajo el pseudónimo de
Catherine Maurice (1993), las intervenciones que recibieron
estos niños hasta su habilitación.

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32 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 1.1
Características principales de algunas investigaciones globales conductuales

Participantes que
completaron Logros
Duración de los participantes
Orden Estudio Diseño el programa
e intensidad o del grupo
(en el experimental,
en su caso) experimental

1 Lovaas (1987) De grupo (uno experi- Diecinueve niños me- Entre dos y tres años, Nueve niños integración
mental y dos de con- nores de cuatro años 40 horas semanales total (47 por 100)
trol)

2 McEachin, Smith y Lo- De grupo. Seguimien- Nueve niños de un pro- Seguimiento seis años Nueve niños mantuvieron
vaas (1993) to de los tres grupos de medio de 13 años después la integración con éxito.
Lovass (1987) No hubo avances en los
niños del grupo control.

3 Sallows y Graupner Tres grupos: dos gru- Veinticuatro niños de Un año. De 29 a 39 ho- Ocho niños obtuvieron
(1999) pos experimentales y 33 meses en promedio ras semanales en pro- un CI correspondiente a
un grupo control medio la media

4 A n d e r s o n , Avery, D i - De grupo (sin grupo con- Trece niños con autis- Dos años, 20 horas se- Doce de los 13 niñc-
Pietro, Edwards y Chris- trol) mo de un promedio de manales evaluados mostraron ur.
tian (1987) 43 meses de edad incremento de dos a 23
meses en CI

5 Fenske, Zalenski, Krantz De grupo (dos grupos Nueve niños de menos Dos años o más, 27,5 Seis niños (67 por 100)
y McClannahan (1985) de intervención de dis- de seis años horas semanales integrados en escuelas
tintas edades) ordinarias a tiempo
completo

6 Birnbrauer y Leach De grupo (uno experi- Nueve niños de 39 me- Dos años, 19 horas se- Cuatro niños (44 por 100)
(1993) mental y otro control) ses de edad manales obtuvieron CI de por lo
menos 80 (89-103)

7 Sheinkopf y Siegel De grupo (uno experi- Diez niños de menos De siete a 24 meses. Un Seis niños lograron CI de
(1998) mental y otro control) de tres años en prome- promedio de 20 horas por lo menos 90. Todos
dio semanales los niños mejoraron sig-
nificativamente en CI

8 Smith, Groen y Wynn De grupo Quince niños de 18 me- De dos a tres años. Pro- Un 27 por 100 integra-
(2000) ses a tres años y medio medio de 30 horas se- dos en clases de niños
manales de desarrollo normal

9 Eikeseth, Smith, Jahr y De grupo (uno experi- Trece niños de cuatro Un año, 20 horas sema- Ganaron 17 puntos en
Eldevik (2002) mental y otro control) a siete años nales el CI

10 R. Perry, Cohén y De- De caso único Una niña de 23 meses Dos años. Diez horas A los 39 y 53 m e s e s ,
Carlo (1995) y un niño de 25 meses semanales (la niña) y respectivamente, ya no
25 horas semanales (el cumplían el criterio del
niño) diagnóstico de autismo.
Integrados en escuelas
ordinarias

11 G. Williams (1998) De caso único Una niña de 23 meses Cuatro años, 50 horas Integrada en escuela or-
semanales dinaria a los seis años

NOTA: En las dos últimas columnas se indican el número de participantes y los logros principales obtenidos por éstos; en los estudios de grupo, los
datos están referidos a los participantes del grupo experimental. Cuando se habla de integración, nos referimos a integración sin ayuda en el curso
correspondiente a la edad del niño. CI significa cociente de inteligencia.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 33

(generalmente a la edad de cinco años), y algu- dades e individualizado en función de los déficit
nos mejoraron hasta el punto de ser incluidos en y excesos conductuales de cada persona particu-
clases ordinarias de niños con desarrollo normal lar ( G r e e n et al., 2 0 0 2 ) . T e r c e r o , en todos los
(Fenske et al., 1985; Lovaas, 1987; McEachin et paquetes de tratamiento se utilizan procedimien-
al., 1993; R. Perry et al., 1995; Smith, Groen y tos d e r i v a d o s del análisis a p l i c a d o de la con-
W y n n , 2000; G. Williams, 1998). En tres estu- ducta para c o n s t r u i r r e p e r t o r i o s funcionales y
dios se hizo un s e g u i m i e n t o que m o s t r ó que reducir c o n d u c t a s disruptivas (por ejemplo, re-
la habilitación se m a n t u v o varios años después forzamiento diferencial, m o l d e a m i e n t o , instiga-
( M c E a c h i n et al., 1993; R. Perry et al., 1995; ción y d e s v a n e c i m i e n t o , tiempo fuera de refor-
G. Williams, 1998). Muchos de los estudios con z a m i e n t o ; véase una revisión, por e j e m p l o , en
diseños de grupo indicaron que los niños mantu- Anderson y R o m a n c z y k , 1999, y Green, 1996).
vieron sus ganancias años después de haber fina- C u a r t o , u n o o más terapeutas entrenados en el
lizado el programa de tratamiento. Estos estudios análisis aplicado de la conducta y experiencia con
también documentan que el cociente de inteligen- n i ñ o s con a u t i s m o dirigen las i n t e r v e n c i o n e s .
cia y las conductas desadaptadas de los niños con Quinto, los principios del tratamiento y la selec-
autismo que no recibieron instrucción conductual ción de objetivos a corto plazo se fundamentan
no cambiaron significativamente, y, por lo gene- en la secuencia normal del desarrollo (Green et
ral, hubo cambios mínimos o nulos. En algunos al., 2002). Sexto, el mantenimiento de los efec-
casos, disminuyó el cociente intelectual de los ni- tos del tratamiento y la generalización se progra-
ños de los grupos control de estos estudios. m a r o n c u i d a d o s a m e n t e , ya que no o c u r r e n sin
En cuatro estudios se mostró que entre un 27 intervención (Scheirbman, 2000; Smith, Eikeseth,
por 100 y un 67 por 100 de los niños que partici- Klevstrand y Lovaas, 1997). Séptimo, los auto-
paron en las investigaciones alcanzaron el nivel res enfatizaron el hecho de que hay habilidades
de desarrollo de los niños de su edad y fueron in- que es necesario aprender para que se aprendan
tegrados en las clases con los demás niños. En otros otras después (llamadas habilidades pivote; R. L.
dos estudios de casos se mostraron otros tres ni- Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, L. K. Koegel
ños que alcanzaron ese nivel de desarrollo y fue- y M c N e r m e y , 2001). Y octavo, todos los p a q u e -
ron integrados en clases con los niños de su edad. tes de tratamiento tenían c o m o objetivo priorita-
Cinco estudios se prolongaron por más de dos años rio enseñar lenguaje.
y tenían como objetivo habilitar totalmente a ni- En los estudios sobre los tratamientos conduc-
ños con autismo (los estudios de F e n s k e et al., tuales se han mostrado datos que indican que cier-
1985; Lovaas, 1987; R. Perry et al., 1995; Smith, tas variables pueden incidir en la efectividad del
Groen y Wynn, 2000; G. Williams, 1998). En ellos tratamiento. Entre ellas destacan las siguientes:
participaron 46 niños, de los cuales 22 se integra-
ron plenamente en clases de niños de su edad, lo a) Edad de comienzo de la intervención. En
que resulta en un 48 por 100 de los niños. general, en la mayoría de las investigacio-
Por otra parte, aunque los protocolos especí- nes globales se confirma la hipótesis de que
ficos de intervención utilizados en la mayoría de los niños con autismo aprenden mejor cuan-
estos estudios varían entre sí, presentan otras ca- to más pronto se inicie el tratamiento con-
racterísticas c o m u n e s i m p o r t a n t e s : p r i m e r o , la ductual. Fenske et al. (1985) mostraron que
mayoría enfatizan la necesidad de que la situa- cuando los niños comenzaron el tratamiento
ción de aprendizaje sea cuidadosamente contro- antes de los seis años el porcentaje de ni-
lada y e s t r u c t u r a d a ( S c h e i b m a n , 2 0 0 0 ; G r e e n , ños que se integraban en la escuela ordina-
Brennan y Fein, 2002; Lovaas et al., 1981). Se- ria era mayor que cuando los niños comen-
gundo, el tratamiento ha de ser comprehensivo, zaron con más de seis años. En general, los
es decir, dirigido a todos los dominios de habili- mejores resultados se han mostrado en ni-

0 Ediciones Pirámide
34 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

ños que empezaron la enseñanza a la edad el estudio de Perry et al. sólo recibió diez
de dos o tres años (S. R. Anderson et al., horas semanales de tratamiento. Los tres ni-
1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Lovaas, ños se integraron en las clases de su edad a
1987; McEachin et al., 1993; R. Perry et los seis años. Aunque los resultados de es-
al., 1995; Smith et al., 2000, y G. Williams, tos tres casos no permiten extraer conclu-
1998). Por eso, de acuerdo con Bristol et siones sobre la necesidad de realizar una
al. (1996), Green (1996), Harris y Handle- intervención intensiva, es probable que al-
man (2000) y Rogers (1998), creemos que gunos niños sí la precisen (tal como la niña
existen evidencias de que el tratamiento del estudio de G. Williams y el niño repor-
debe comenzarse preferentemente antes de tado por R. Perry et al.), mientras que otros
los cuatro años. niños diagnosticados con autismo puedan
b) Intensidad de la instrucción. Los resulta- habilitarse con menos horas semanales.
dos de los estudios conductuales indican c) Duración del programa. Las limitaciones
que el tratamiento es más efectivo cuanto en los resultados de algunas de las investi-
mayor sea la intensidad de instrucción. Por gaciones citadas anteriormente pueden de-
ejemplo, en el estudio de Lovaas (1987) los berse a la escasa duración de la instrucción.
niños recibieron un promedio de 40 horas S. R. Anderson et al. (1987) demostraron
semanales; el 47 por 100 fueron integra- que los niños que habían progresado bien
dos en la escuela ordinaria. En cambio, en en un año siguieron progresando al mismo
los estudios que le siguieron (Birnbrauer y ritmo un año más tarde. Sallows y Graup-
Leach, 1993; Sheinkopf y Siegel, 1998; ner (1999) también demostraron que los
Smith et al., 2000; Eikeseth et al., 2002), niños que habían obtenido avances en un
se administró instrucción conductual indi- año siguieron progresando al mismo ritmo
vidualizada durante un promedio de 18 a dos años más tarde, consiguiendo la inte-
20 horas semanales (30 horas en el estudio gración en el 43 por 100 de ellos.
de Smith et al., 2000). Todos los niños del
d) Tratamiento conductual. Eikeseth et al.
grupo experimental mejoraron en puntua-
(2002) observaron que 13 niños con autis-
ción de cociente intelectual, habilidades de
mo que habían recibido tratamiento conduc-
lenguaje y sociales, pero sólo un porcenta-
tual intensivo de 29 horas semanales du-
je bajo logró una integración total. En cam-
rante un año de intervención consiguieron
bio, Sallows y Gaupner (1999), tras trabajar
ganancias significativamente mayores a las
39 horas semanales, obtuvieron resultados
de un grupo control de 12 niños similares
muy similares a los de Lovaas. En conclu-
que recibieron tratamiento intensivo ecléc-
sión, estos estudios indican que el número
tico. El tratamiento ecléctico incorporó in-
de horas de intervención semanal puede ser
tervenciones basadas en el modelo T E A C -
determinante para la efectividad de la in-
CH (Schopler, Lasing y W a t e r s , 1983),
tervención.
terapia de integración sensorial (Ayres,
Los estudios de caso sugieren que aun- 1972) y algunas técnicas conductuales. Por
que el tratamiento intensivo puede ser im- tanto, los resultados de esta investigación
portante para obtener la integración de los indican que el tratamiento intensivo debe
niños con autismo, no es imprescindible: ser conductual, y que las modalidades de
la intervención reportada por G. Williams tratamiento igualmente intensivo pero no
(1998) fue muy intensiva, de más de 50 conductual no son eficaces. A d e m á s , los
horas a la semana, y el niño reportado por grupos de comparación utilizados en la ma-
R. Perry et al. (1995) recibió 25 horas a la yoría de estudios sobre intervenciones glo-
semana. Sin embargo, la niña reportada en bales no incluyeron en sus paquetes la im-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 35

plementación de algunas técnicas operan- desde 1980 hasta 1996 que utilizaron intervencio-
tes. Por esto, parece consistente el hecho nes conductuales en niños con autismo. H e m o s
de que las ganancias conseguidas por los realizado una selección de algunos de estos artícu-
grupos experimentales basados en técnicas los y de otros más recientes y los hemos clasifica-
conductuales son las responsables de los do en categorías. En general, la clasificación va
logros obtenidos en los resultados. de las habilidades más sencillas, que se aprenden
e) Calidad del entrenamiento de los instruc- en las primeras etapas del desarrollo, a las más
tores y calidad de la instrucción. Los ins- complejas, que se construyen sobre aquéllas y se
tructores del estudio de Lovaas (1987) eran aprenden, por tanto, posteriormente.
estudiantes universitarios bien supervisa-
dos que estaban adquiriendo conocimien-
tos y experiencia práctica sobre principios 3.2.1. Investigaciones sobre condiciones
del aprendizaje y procedimientos conduc- básicas necesarias para aprender
tuales aplicados. En la mayoría de los es- Muchas investigaciones se realizaron para es-
tudios restantes los maestros y padres re- tudiar el efecto que tienen las conductas disrupti-
cibían el entrenamiento en casa mientras vas en el aprendizaje de conductas funcionales
trabajaban con el niño, y la calidad de pre- positivas en los niños. Entre estos estudios están
paración de los supervisores no fue siem- aquellos que analizaron cómo las conductas dis-
pre la mejor. Por ejemplo, Sheinkopf y Sie- ruptivas disminuyen cuando están disponibles otras
gel (1998) observaron la baja calidad del conductas. Por ejemplo R. L. Koegel, Firestone,
entrenamiento de los supervisores. Sallows K r a m m e y Dunlap (1974) mostraron que dos ni-
y G r a u p n e r (1999) siguieron el m i s m o ños con autismo jugaban apropiadamente más tiem-
paquete de enseñanza que utilizó Lovaas po cuando no se les permitía autoestimularse. Por
(1987) y obtuvieron resultados similares a su parte, Green y Striefel (1988) mostraron, con
los de éste. cuatro niños con autismo, que cuando a los niños
/) Colaboración de los padres. Los mejores no se les permite el acceso a un ítem, distribuyen
resultados en m a n t e n i m i e n t o y generali- sus respuestas entre los ítems restantes. Otros es-
zación se obtuvieron cuando los padres co- tudios mostraron que es más fácil aprender con-
laboraron con la intervención (Scheirbman ductas funcionales cuando no se permite al niño
y Koegel, 1996; Schreibman, 2000). S. R. producir la conducta disruptiva. Por ejemplo,
Anderson et al. (1987), Lovaas (1987), Sa- R. L. Koegel y Covert (1972) encontraron en tres
llows y G r a u p n e r (1999) y Smith et al. niños con autismo una correlación entre la falta de
(2000) demostraron que los padres pudie- autoestimulación y el aprendizaje de una discri-
ron aprender las técnicas conductuales y minación. Se sugiere que al reducir la autoestimu-
que con b u e n a supervisión fueron efec- lación se aumentan las probabilidades de apren-
tivos. der una discriminación. Por su parte, Kennedy,
Meyer, Knowles y Shukla (2000) analizaron las
condiciones en las que se producían conductas es-
3.2. Intervenciones específicas tereotipadas en cinco niños con autismo. Mostra-
ron que estas conductas se mantenían por razones
Un gran número de investigaciones específicas
diferentes en cada niño. Muchas veces las conduc-
desarrolladas de acuerdo con los avances en las
tas se producían porque se reforzaban positiva o
técnicas derivadas del análisis aplicado de la con-
negativamente, o por la ausencia de otra estimula-
ducta demuestran científicamente cómo enseñar a
ción en el entorno. Consiguieron reducir estas con-
niños con autismo y ofrecen pruebas contunden-
ductas cuando se reforzaron diferencialmente for-
tes de eficacia. Matson, Benavides, Compton, Pa-
mas alternativas de comunicación.
clawskyj y Baglio (1996) revisaron 251 estudios

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36 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

Un estudio riguroso sobre la distribución de rar a los ojos. Procedimientos derivados de la inves-
respuestas fue realizado por T. M. Kelly (1994) y tigación de Foxx se siguen utilizando actualmente
T. M. Kelly y Greer (1992), los cuales estudiaron en muchos programas especializados para enseñar a
la proporción de conductas apropiadas e inapro- los niños a mirar a los ojos. Young, Krantz, McClan-
piadas suponiendo que las conductas operantes son nahan y Poulson (1994) enseñaron a imitar a cuatro
concurrentes (Ferster y Skinner, 1957) y que la tasa niños con autismo y probaron la generalización den-
de coadiictas a& dvtectamstxta ^to^orxvcma! a»\a»tasa. tXQ da txes, üsjc^, da totoyas, 4a eowJjjaXas,. Ohsatva.-
de reforzamientos, tal c o m o establece la ley de ron que los niños generalizaban las imitaciones den-
igualación de Herrnstein (1970). Herrnstein obser- tro de cada tipo, pero no generalizaban la conducta
vó que la ley se cumple en estas circunstancias. de imitar de un tipo a otro. Esto sugiere que es pre-
Entonces, a medida que existan muchas conduc- ciso enseñar a imitar conductas de cada tipo para
tas apropiadas con una alta tasa de reforzamiento conseguir que el niño con autismo generalice todas
y las conductas inapropiadas no se refuercen, las las conductas. El procedimiento de Young et al.
conductas apropiadas aumentan y las conductas (1994) fue una réplica de otros estudios que mostra-
inapropiadas disminuyen. Según esta ley y estos ron que la habilidad de imitar es una habilidad apren-
resultados, los procedimientos para retirar conduc- dida (Baer, Peterson y Sherman, 1967; Baer y Sher-
tas disruptivas y autoestimulatorias que no afec- man, 1964; García, Baer y Firestone, 1971). Uno de
ten a otras conductas serían ineficaces a largo pla- los valores de esta investigación es que muestra que
zo. En cambio, las técnicas basadas en implantar los niños con autismo aprenden a imitar de la mis-
otras conductas sí serían efectivas, porque reduci- ma forma que los demás niños. La imitación es un
rían paulatinamente las conductas problemáticas. repertorio generalizado de conductas que es básico
Por otra parte, parece claro que no es necesario para aprender muchas otras habilidades; por esa ra-
eliminar estas conductas para establecer otras o en- zón, los programas de tratamiento de niños con au-
señar habilidades funcionales a niños con autismo; tismo comienzan dedicando muchas horas a ense-
por ejemplo, Klier y Harris (1977) mostraron con ñar este repertorio (Lovaas, 1977; G. Williams, 1998;
cuatro niños con esta característica que pueden G. Williams y Pérez-González, 2002).
aprender discriminaciones aunque tengan conduc-
tas autoestimulatorias. Estos resultados fueron re-
3.2.3. Investigaciones que mostraron cómo
plicados por D u n l a p , Clarke, Jackson y Wright
establecer reforzadores
(1995).
Por estas razones, parece que es más efectivo Los reforzadores son esenciales en la enseñan-
concentrar los recursos en enseñar a los niños con za de niños con autismo porque todas las personas
autismo y esperar a que las conductas disruptivas aprendemos que hay cosas que no satisfacen una
disminuyan a medida que el niño aprende habili- necesidad, pero sirven para satisfacerla más ade-
dades nuevas y funcionales (R. L. Koegel, L. K. lante. Por ejemplo, un niño aprende a ordenar su
Koegel y McNerney, 2001). En el resto del capí- cuarto, con lo que obtiene la aprobación de sus pa-
tulo, por lo tanto, no expondremos más investiga- dres y después sale a jugar al patio. El cuarto orga-
ciones destinadas exclusivamente a reducir estas nizado se convierte en reforzador. En los niños con
conductas, sino que e x p o n d r e m o s técnicas para autismo es esencial, en primer lugar, determinar qué
enseñar conductas o habilidades nuevas. objetos o acciones son reforzadores y, en segundo
lugar, transformar nuevos estímulos en reforzado-
res, de manera que las conductas formen cadenas
3.2.2. Investigaciones que mostraron cómo largas con reforzadores al final, tal como ocurre en
enseñar conductas básicas las personas adultas de desarrollo normal.
En una investigación realizada hace más de 25 Algunas investigaciones mostraron procedi-
años, Foxx (1977) enseñó a niños con autismo a mi- mientos para averiguar reforzadores efectivos para

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 37

cada niño (Masón, M c G e e , Farmer-Dougan y Ris- to que incluía pistas intraestimulares (por ejem-
ley, 1989; Piazza, Fisher, B o w m a n y Blakeley- plo, variaciones de una dimensión relevante). Sin
Smith, 1999). Otros estudios mostraron estímulos embargo, los niños no aprendieron cuando no se
que pueden ser reforzadores, tales c o m o objetos usaron estas pistas o cuando las pistas fueron ex-
que producen estimulación sensorial (música, vi- traestimulares. Este estudio reproduce otros reali-
braciones, luces) (Ferrari y Harris, 1981) o las zados con niños sin autismo (Gollin y Savoy, 1968;
propias conductas de los niños, aunque sean in- véanse también revisiones teóricas de Etzel, Le-
adecuadas (Charlop, Kurtz y Casey, 1990). Otro Blanc, Schilmoeller y Stella, 1983; Schwartz, Fire-
tipo de investigaciones mostró que los niños con stone y Terry, 1971; y Schwartz, 1989).
autismo prefieren escoger los reforzadores (Gec- Otro tipo de discriminaciones son las condicio-
keler, Libby, Graff y Ahearn, 2000), que el apren- nales, en las cuales la persona debe seleccionar
dizaje es más efectivo c u a n d o se varían los re- entre dos o más estímulos según la presencia en
forzadores (Egel, 1981), que el aprendizaje es más cada momento de otro u otros estímulos. Por ejem-
efectivo c u a n d o se reservan algunos reforzado- plo, un niño debe seleccionar un coche cuando oye
res para las tareas que se están enseñando (Char- «señala el coche» y debe señalar la muñeca cuan-
lop, Kurtz y Milstein, 1992) y cuando existe una do oye «señala la m u ñ e c a » . La discriminación
relación funcional entre la conducta y la obten- condicional implica discriminar estímulos en cada
ción del reforzador; por ejemplo, los niños con momento (en este ejemplo, los objetos) y discri-
autismo aprenden r á p i d a m e n t e a abrir una caja minar otros estímulos de un m o m e n t o a otro (en
para hallar dentro el reforzador (J. A. Williams, este ejemplo, los sonidos «coche» y «muñeca»).
Koegel y Egel, 1981). Las investigaciones muestran claramente que los
niños con autismo aprenden discriminaciones con-
dicionales (McGee, Krantz, Masón y McClanna-
3.2.4. Investigaciones que mostraron cómo han, 1983), pero también muestran que muchos
enseñar discriminaciones niños con autismo sólo aprenden cuando se utili-
Las investigaciones sobre discriminaciones son zan p r o c e d i m i e n t o s m u y elaborados y que la
cruciales para el aprendizaje de niños con autis- velocidad de aprendizaje es muy sensible a deta-
mo, porque virtualmente todas las habilidades son lles técnicos aparentemente nimios. Por ejemplo,
conductas discriminadas. En efecto, casi todas las S. Kelly, Green y Sidman (1998) mostraron que
conductas son apropiadas sólo si se producen ante enseñar igualación idéntica y arbitraria es sensi-
determinados estímulos o contextos. Por ejemplo, ble a ciertos procedimientos. Así, obtuvieron me-
decir «Pelayo» es adecuado en presencia de la per- joría al pasar de discriminaciones condicionales
sona que se llama así o ante los estímulos perti- con dos comparaciones a discriminaciones con tres
nentes relacionados con esa persona. En ausencia comparaciones. También encontraron diferencias
de esos estímulos, la conducta de decir «Pelayo» cuando se pasó de realizar la tarea con el ordena-
sólo indica que la persona aprendió a pronunciar dor a realizarla sobre la mesa (S. Kelly, Green y
o. a lo sumo, que tiene un repertorio generalizado Sidman, 1998).
de repetición de palabras, o de ecoicas (Skinner, Charlop (1983) y Leung y Wu (1997) enseña-
.957). Por otra parte, si un niño aprende determi- ron a niños con autismo a seleccionar estímulos
nado tipo de discriminaciones, aprende también (objetos en un caso y caracteres chinos en el otro),
xras discriminaciones de su mismo nivel de com- pero los niños aprendieron sólo cuando se les en-
plejidad, aunque sean conductas muy variadas y señó a repetir el nombre emitido por el terapeuta.
se produzcan ante estímulos muy diversos. Por otra parte, Grindle y Remington (2002) mos-
En un estudio clásico, Schreibman (1975) mos- traron que tres niños con autismo (de cuatro a ocho
tró que niños con autismo aprendían discrimina- años) aprendieron a seleccionar dibujos cuando se
ciones cuando se les enseñó con un procedimien- les dice su nombre, con un procedimiento de re-

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38 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

forzamiento diferencial. Mostraron que presentar sis de conducta verbal que son aplicables a niños
un tono y unas luces antes de presentar el reforza- con autismo (Hall y Sundberg, 1987; Lamarre y
dor primario tenía un efecto positivo en el apren- Holland, 1985; y Simic y Bucher, 1980). Respec-
dizaje. to a las investigaciones con niños con autismo,
Sin embargo, muchos niños con autismo tienen Charlop, Schreibman y Thibodeau (1985) enseña-
dificultades para aprender discriminaciones con- ron a siete niños a pedir objetos sin indicaciones
dicionales (Ward y Yu, 2000). Pérez-González y del maestro («espontáneamente») con un procedi-
G. Williams (2002) diseñaron un proce-dimiento miento de demora temporal. Los niños generali-
que combina presentar la muestra (el estímulo vi- zaron esta habilidad a otras situaciones, personas
sual que sirve de modelo o la palabra del objeto) y contextos. Y a m a m o t o y Mochizuki (1988) en-
en bloques de ensayos y mantener las compara- señaron a tres niños con autismo a pedir objetos y
ciones en posiciones fijas hasta el final (estos pro- a rechazar los objetos que no se correspondían con
cedimientos habían sido utilizados por separado los que pedían. La habilidad se generalizó a otros
con personas sin autismo por Saunders y Spradlin, objetos y situaciones. Farmer-Dougan (1994) en-
1989, 1990, y con niños de desarrollo normal por señó a tres adultos con autismo a pedir de forma
Smeets y Striefel, 1994). El procedimiento sirvió apropiada, con un p r o c e d i m i e n t o de enseñanza
para enseñar a niños con autismo que no habían incidental.
aprendido con procedimientos tradicionales. En Tactos. Para enseñar a los niños con autismo a
otro estudio, Pérez-González y G. Williams (1996) nombrar objetos (tactos en la terminología de Skin-
utilizaron un procedimiento similar en el que se ner, 1957), Barrera y Sulzer-Azaroff (1983) y Par-
combinaron estas técnicas con el requerir del niño tington, Sundberg, N e w h o u s e y Spengler (1994)
una respuesta diferencial ante la palabra que de- diseñaron procedimientos efectivos para enseñar
nota el objeto. Con ello consiguieron enseñar esta a niños con autismo. El último procedimiento se
discriminación condicional a un niño con autismo derivó de procedimientos que habían servido para
que no pudo aprender con los procedimientos tra- enseñar a otros niños con otros problemas (Sund-
dicionales. berg, San Juan, Dawdy y Arguelles, 1990; Siga-
foos, Doss y Reichle, 1989).
Intraverbales. Otra habilidad es la de aprender
3.2.5. Investigaciones que mostraron cómo
a responder preguntas (intraverbales en la termi-
enseñar lenguaje
nología de Skinner). Handleman (1979) enseñó a
Existen numerosas investigaciones que mues- cuatro niños con autismo a responder preguntas
tran cómo enseñar lenguaje a niños con autismo. y estudió su generalización en otros lugares, in-
Las agrupamos en función de la habilidad, desde cluida su casa. Las respuestas se generalizaron
las más sencillas hasta las más complejas. cuando se enseñaron en lugares diversos. Otras in-
Ecoicas. Para enseñar vocalizaciones y repetir vestigaciones que se hicieron posteriormente con
sonidos (conducta ecoica- en la terminología de niños sin autismo pero que se pueden emplear con
Skinner, 1957) se han utilizado en niños con au- éxito para enseñar a niños con autismo fueron rea-
tismo p r o c e d i m i e n t o s realizados con niños con lizadas por B r a a m y Poling (1983), S u n d b e r g ,
problemas diversos (Drash, High y Tudor, 1999; Endicott y Eigenheer (2000), Partington y Bai-
Lovaas, Berberich, Perloff y Schaffer, 1966; Smi- l e y ( 1 9 9 3 ) y Watkins, Pack-Teixteira y H o w a r d
th, Michael y Sundberg, 1996; Sundberg, Michael, (1989).
Partington y Sundberg, 1996; Vaughan y Michael, Preguntar. Otra habilidad verbal es la habilidad
1982; Yoon y Bennett, 2000). de hacer preguntas. Esta habilidad es muy impor-
Mandos. Para enseñar a los niños a pedir (man- tante en los niños con autismo porque, entre otras
dos en la terminología de Skinner, 1957), se han cosas, al hacer preguntas el niño muestra cierta cu-
desarrollado procedimientos basados en el análi- riosidad por aprender. Secan, Egel y Tilley (1989)

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 39

diseñaron un procedimiento para enseñar a niños 3.2.6. Investigaciones sobre aprendizaje


:on autismo a hacer preguntas sobre fotos de revis- verbal generalizado
a s , tales como ¿qué es?, ¿cómo ocurrió? o ¿por qué
pasó? Los niños aprendieron a hacer estas pregun- Una pregunta recurrente en el tratamiento del
tas y la habilidad se generalizó a otras fotos. La autismo es la de si los niños con autismo aprenden
generalización ocurrió con fotos en las que el estí- sólo lo que se les enseña o pueden realizar con-
mulo relevante que produce la pregunta no estaba ductas ante situaciones nuevas. Muchas veces, la
presente, pero sólo después de que se programó capacidad para mostrar conductas ante nuevas si-
la generalización. Por otra parte, Taylor y Harris tuaciones se considera una capacidad esencial en
1995) enseñaron a tres niños con autismo a pre- las personas. En los últimos 20 años se ha desa-
guntar el nombre de objetos (preguntar «¿qué es?»). rrollado una línea de investigación muy extensa
La conducta se generalizó a objetos no enseñados, que tiene c o m o su principal característica la de
a varios lugares y ante otras personas. Williams, estudiar cómo se puede generar comportamiento
Donley y Keller (2000) enseñaron a dos niñas con ante situaciones nuevas. Esta línea se denomina
autismo a preguntar por objetos escondidos en ca- equivalencia de estímulos y, más recientemente,
jas. Primero las niñas preguntaron el nombre del relaciones de estímulos.
t-bjeto, después pidieron verlo y después lo pidie- Lo esencial en una investigación sobre equiva-
ron. Con esta investigación mostraron que este pro- lencia de estímulos es que se enseñan a una perso-
cedimiento sirve para que niños con autismo adquie- na dos discriminaciones condicionales y después
ran conductas que les permiten conocer nuevos se observa que la persona muestra perfecta ejecu-
objetos del medio. G. Williams, Pérez-González y ción ante nuevas discriminaciones condicionales
Vogt (en prensa) replicaron ese estudio y demos- que son el resultado de combinar los estímulos de
traron que con este procedimiento los niños adquie- los anteriores. Por ejemplo, se enseña a un niño a
ren las tres conductas de forma independiente y seleccionar una tarjeta con el número 1 en presen-
nacen cada pregunta ante la ocasión apropiada. Este cia de una tarjeta con un punto (la relación AB) y
resultado es importante porque se mostró que el se le enseña a seleccionar la tarjeta con la palabra
procedimiento usado en estas dos investigaciones «UNO» en presencia de la tarjeta con un punto (la
sirve para enseñar a los niños a hacer cada pregunta relación BC). A continuación, se prueba una dis-
apropiadamente ante contextos y situaciones cam- criminación condicional nueva en la que aparece
biantes. la tarjeta con el número 1 y se presentan tarjetas
Conducta verbal: «preposiciones». Otros es- con la palabra « U N O » , «DOS» y «TRES». En con-
tudios mostraron c ó m o enseñar a niños con au- diciones normales, los niños desde los tres años o
tismo a usar preposiciones apropiadamente (au- antes eligen la palabra «UNO» (la relación AC);
wclíticos en la t e r m i n o l o g í a de S k i n n e r ) . Por para realizar una investigación c o m o ésta, se
ejemplo, Sailor y T a m a n ( 1 9 7 2 ) e n s e ñ a r o n a p u e d e n consultar el libro de Sidman (1994) y
tres niños con autismo a usar las proposiciones el artículo en español de Pérez-González y More-
inglesas in y on («dentro» y «sobre» en español). no-Sierra (1999). Existen numerosas investigacio-
Sus resultados sugieren que se aprenden mejor nes que muestran que las personas pasamos prue-
si se presentan estímulos no a m b i g u o s . M c G e e , bas de este tipo sin ninguna dificultad cuando se
Krantz y M c C l a n n a h a n (1985) enseñaron a tres dan las condiciones apropiadas (Sidman, 1994). Se
niños con autismo el uso expresivo de preposi- dice que las personas muestran equivalencia de es-
ciones para describir la localización de objetos, tímulos, o que las relaciones de equivalencia emer-
con un p r o c e d i m i e n t o de e n s e ñ a n z a incidental, gen. Por esto, muchos investigadores considera-
que se probó más eficaz para la generalización y mos que la equivalencia de estímulos es un proceso
el uso espontáneo de las preposiciones que otros básico de aprendizaje y esencial para la compren-
métodos tradicionales. sión y producción del lenguaje en la vida coti-

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40 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

diana, en la que los estímulos cambian continua- ñalaban los objetos que habían aprendido a nom-
mente. brar y nombraban los objetos que habían aprendi-
Los niños con autismo también superan las prue- do a señalar. La prueba se efectuó dos veces con
bas de equivalencia. Por ejemplo, Eikeseth y Smith un intervalo de varios meses. Los resultados mos-
(1992) mostraron la emergencia de las relaciones traron que los niños con autismo inicialmente no
de equivalencia en cuatro niños de tres a cinco años transfieren de una habilidad a la otra. Sin embar-
de edad. Pérez-González y G. Williams (1996) es- go, tras varios meses de enseñanza con un currí-
tudiaron la relación de simetría en una niña con culo conductual, muestran que pueden señalar los
autismo (que consiste básicamente en enseñar una objetos que aprenden a nombrar, aunque no se les
discriminación condicional AB y probar la discri- haya enseñado explícitamente a señalar esos obje-
minación con la función de los estímulos inver- tos; en este momento, no nombran los objetos que
tida BA). La niña superó con facilidad la prueba aprendieron a señalar. Finalmente, tras varios me-
de simetría (G. Williams, 1998, y G. Williams y ses de enseñanza en su currículo, los niños mues-
Pérez-González, 2002). Otro estudio mostró sime- tran transferencia de la habilidad de nombrar ob-
tría en tres niños con autismo (Pérez-González, M c - jetos a señalarlos y de señalar objetos a nombrarlos.
Donough y Greer, 1998). En este estudio, un niño Ocurre igual que con los niños de unos seis años
no mostró la simetría inicialmente; sin embargo, de edad. Este resultado es importante porque mues-
una vez que fue expuesto a 30 ensayos con la rela- tra que el niño puede «generar» lenguaje que no
ción reflexiva (discriminaciones condicionales con se le ha enseñado explícitamente.
los estímulos de muestra y de elección idénticos Todas estas investigaciones coinciden en mos-
—relación A A — ) , ese tercer niño también superó trar que los niños con autismo generan relaciones
la prueba de simetría. Los estudios de Eikeseth y nuevas en el sentido de que emiten conducta ver-
Smith, de Pérez-González, M c D o n o u g h y Greer bal ante situaciones novedosas. La dificultad, en
y de Pérez-González y G. Williams muestran que cambio, está en enseñar las habilidades explícitas
aunque parezca que los niños con autismo tienen que necesitan para generar. Por ejemplo, es difícil
una capacidad limitada para exhibir las habilida- enseñar las primeras discriminaciones condiciona-
des complejas propias de la equivalencia, estos les (como ya se señaló); sin embargo, una vez que
niños tienen la misma capacidad para emitir con- el niño las aprende, responde sin dificultad ante
ductas ante situaciones nuevas cuando se les ex- discriminaciones condicionales nuevas derivadas
ponen ante las circunstancias adecuadas. Los tres de las que aprendió.
estudios mostraron que los niños con autismo po-
seen esta capacidad, por una parte, y, por otra, que
los procedimientos de aprendizaje realizados de 3.2.7. Investigaciones que mostraron cómo
forma adecuada sirven para enseñar a estos niños enseñar habilidades sociales
esta capacidad en apariencia tan impropia de ellos.
N u m e r o s a s investigaciones mostraron c ó m o
En esta tarea, los niños con autismo apenas difie-
enseñar habilidades sociales a niños con autismo
ren de los niños de desarrollo normal.
( G a y l o r d - R o s s , Haring, Breen y P i t t s - C o n w a y ,
Otro estudio que sigue esta línea versó sobre 1984; K a m p s et al., 1992; M c E v o y , Nordquist,
transferencia de unas habilidades verbales a otras. T w a r d o s z , H e c k a m a n , W e h b y y D e n n y , 1988;
Igual que en las investigaciones sobre equivalen- Sainato, Goldstein y Strain, 1992). Algunas inves-
cia, se enseñan unas habilidades y se prueban otras. tigaciones mostraron cómo enseñar conductas bá-
Pérez-González y G. Williams (en prensa) ense- sicas (Charlop y Trasowech, 1991; L. R. Koegel,
ñaron a cuatro niños con autismo o a nombrar al- R. L. Koegel, Hurley y Frea, 1992; Matson, Sevin,
gunos objetos o a señalar otros objetos a medida Fridley y Love, 1990), mientras que otras se refie-
que el instructor decía sus nombres. Después se ren a interacciones sociales más elaboradas. Por
hacía una prueba para comprobar si los niños se- ejemplo, algunas investigaciones mostraron cómo

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 41

enseñar a los niños con autismo a iniciar y mante- no prefieren. La evitación disminuye cuando al
ner conversaciones (Pierce y Schreibman, 1995. niño se le enseña a pedir la actividad que prefiere.
1997), a iniciar el juego con un adulto (Taylor y A su vez, Kamps, Barbetta, Leonard y Delquadri
Levin, 1998) o a ayudar a otras personas (Harris, (1994) encontraron que los niños con autismo in-
Handleman y Alessandri, 1990). También se en- teractuaban más con otros niños después de parti-
señaron procedimientos para establecer conductas cipar en un programa de fluidez y comprensión
de j u e g o : Stahmer y Schreibman (1992) enseña- lectoras.
ron a tres niños con autismo a jugar apropiadamente
y las ganancias se generalizaron a otros lugares y
se mantuvieron tras un mes de seguimiento en dos 3.2.8. Investigaciones sobre cómo
niños. Las conductas disruptivas disminuyeron. enseñar lectura
Muchas de estas y otras investigaciones mostra- Algunas investigaciones sobre cómo enseñar a
ron generalización a otros lugares fuera de los de leer a niños con dificultades se realizaron con ni-
la terapia. La mayor parte de estas investigacio- ños con autismo. En ellas se muestra una vez más
nes se ha realizado con niños con autismo (Weiss que los niños con autismo aprenden de forma si-
y Harris, 2001), aunque también ha habido inves- milar a como aprenden otros niños con habilida-
tigaciones sobre estrategias eficaces para ense- des funcionales similares. Rosenbaum y Breiling
ñar habilidades sociales a adolescentes (Haring y (1976) enseñaron lectura comprensiva a un niño
Breen, 1992; R. L. Koegel y Frea, 1993) y a adul- con ayudas verbales, modelado y guías físicas. La
tos con autismo (Farmer-Dougan, 1994). lectura se mantuvo cuando se retiraron los refor-
Las intervenciones para enseñar habilidades zadores iniciales y se generalizó a palabras e ins-
sociales han utilizado múltiples técnicas, entre las trucciones nuevas y en presencia de otras perso-
cuales se encuentran el uso de algún tipo de ayuda nas. La efectividad se mantuvo cuando estuvieron
para indicar al niño con autismo lo que debe decir presentes otras personas. M c G e e , Krantz y M c -
en cada momento de una interacción social. Entre Clannahan (1986) enseñaron lectura con compren-
los procedimientos están el uso de scripts (ayudas sión a dos niños con autismo por medio de un pro-
escritas) (Krantz y McClannahan, 1993; Krantz y cedimiento de enseñanza incidental y obtuvieron
McClannahan, 1998; Sarokoff, Taylor y Poulson, un grado alto de generalización. Kamps, Barbetta,
2001), ayudas textuales y pictóricas (Thiemann y Leonard y Delquadri (1994) diseñaron un proce-
Goldstein, 2001), ayudas táctiles (Shabani et al., dimiento para enseñar lectura fluida y compren-
2002), modelado y ayudas verbales (Gena, Krantz, sión a niños con autismo, con la participación ac-
M c C l a n n a h a n y Poulson, 1996; Shafer, Egel y tiva de niños de desarrollo normal. Todos los niños
Neef, 1984), desvanecimiento y demoras tempo- (con y sin autismo) incrementaron su fluidez y ni-
rales (Matson, Sevin, Box, Francis y Sevin, 1993). vel de compresión. Además, los niños con autis-
dramas (Goldstein y Cisar, 1992) y conductas pi- mo aumentaron sus interacciones con los demás
vote (R. L. Koegel y Frea, 1993; R. L. Koegel, niños durante el tiempo libre.
Koegel y McNermey, 2001). Muchos estudios con-
taron con la participación activa de otros niños
(Goldstein, Kaczmarek, Pennington, Shafer, 1992; 3.2.9. Investigaciones sobre cómo enseñar
Odom y Strain, 1986). trabajo concentrado y habilidades
académicas
Otras investigaciones analizaron asimismo las
relaciones entre las habilidades sociales y otras Otras investigaciones con niños con autismo se
conductas. Por ejemplo, R. L. Koegel, Dyer y Bell realizaron para enseñar a los niños a realizar tra-
(1987) analizaron la conducta social de evitación bajos de estudio. Por ejemplo, Dunlap y Johnson
de los niños con autismo y encontraron que la evi- (1985) enseñaron a tres niños con autismo a tra-
tación es mayor en las actividades que los niños bajar independientemente concentrados en la ta-

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42 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

rea. Mostraron que los niños mantenían más acti- posible que alguien extraiga conclusiones erróneas
vidad centrada en la tarea, tanto en presencia como sobre la falta de validez de dichos procedimien-
en ausencia del instructor, cuando éste aparecía a tos. Lo adecuado en ese caso sería considerar que
intervalos irregulares que si lo hacía de forma re- las limitaciones son del procedimiento que se uti-
gular. lizó, nunca del niño, o que el procedimiento no
Otras investigaciones se realizaron sobre cómo sirve para enseñar a ese niño en esa condición
enseñar a los niños con autismo a atender al maes- (Baer, 1985).
tro en el aula. R. L. Koegel y Rincover (1974) en- A veces existe dificultad en determinar el mo-
señaron a niños con autismo conductas necesarias mento adecuado para comenzar una intervención,
para seguir una clase en el aula. Entre las habili- porque no se conocen con precisión las habilida-
dades que enseñaron se encuentra atender al maes- des iniciales que se necesitan para enseñar una
tro respondiendo a su llamada, imitar, hablar de habilidad. En la práctica, el problema se solucio-
forma elemental y vocabulario de reconocimien- na de la forma siguiente: primero, se ensaya un
to. Estas habilidades no se generalizaron espontá- procedimiento en un momento de la intervención
neamente a la situación del aula; sin embargo, los que el terapeuta considera adecuado. Muchas ve-
niños generalizaron cuando se planificó su gene- ces se acierta con esta apreciación y la técnica sir-
ralización por medio de un procedimiento de des- ve para enseñar esa habilidad. Cuando no funcio-
vanecimiento (fading in). En otro estudio, estos na, se puede esperar a que el niño aprenda otras
investigadores estudiaron generalización de con- habilidades e intentarlo de nuevo. Sin embargo,
ductas desde el lugar de la terapia a otro lugar en es importante tener siempre en cuenta la posibili-
diez niños con autismo (Rincover y Koegel, 1975). dad de que el niño no aprende debido a que el pro-
Seis niños generalizaron. Con los otros cuatro ni- cedimiento no es el adecuado; un procedimiento
ños, los autores identificaron los estímulos espe- diferente, o una pequeña variación en el proce-
cíficos que éstos atendían e introdujeron dichos dimiento, puede servir para que aprenda. El pro-
estímulos en el lugar no terapéutico. Con ello, los blema que plantea esta táctica artesanal consiste
niños generalizaron. en probar en diferentes momentos la intervención
o pequeñas variaciones de la intervención. De ahí
la necesidad de tener maestros bien formados que
3.2.10. Conclusiones sobre no enseñen de manera mecánica, sino de manera
las intervenciones específicas sistemática, y que analicen el aprendizaje (los da-
tos) de manera continua. Estas dificultades en la
La gran cantidad de estudios sobre tratamien-
enseñanza se irán resolviendo con investigaciones
tos específicos muestra que los niños con autismo
en las que se determine de una manera más preci-
pueden aprender una enorme variedad de habili-
sa las habilidades necesarias para enseñar cada
dades cuando se les enseña de forma adecuada.
habilidad.
Muchas investigaciones han mostrado que algu-
nos procedimientos no sirven para enseñar a ni-
ños con autismo; en cambio, en las mismas condi-
3.3. Conclusiones sobre los tratamientos
ciones y con los m i s m o s niños sí sirven otros
conductuales
procedimientos más elaborados. Algunos procedi-
mientos no son efectivos para enseñar una habili- Las investigaciones sobre la eficacia de las in-
dad, pero una variación aparentemente pequeña tervenciones conductuales globales y sobre inter-
hace que el procedimiento resultante sea eficaz para venciones específicas han mostrado que los niños
enseñar esta habilidad. En relación con este he- con autismo aprenden considerablemente cuando
cho, es importante tener en cuenta que el uso in- se aplican procedimientos basados en el análisis
adecuado de procedimientos puede resultar en que de la conducta. C o m o hemos mencionado anterior-
el niño con autismo no aprenda. En ese caso, es mente, los procedimientos eficaces se derivaron de

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el autismo I 43

investigaciones básicas sobre procesos de apren- como para poder tener éxito en el aula normal. La
dizaje. Además, en muchas ocasiones fue necesa- integración de que hablamos es totalmente diferen-
rio investigar qué técnicas específicas fueron ne- te de la idea de la integración en la que se coloca a
cesarias para enseñar una habilidad. los niños con discapacidades en aulas de niños de
En general, estas investigaciones tienen las si- desarrollo normal con un currículo separado y con
guientes características: primero, han mostrado que profesores de apoyo. Aquí nos referimos a la inclu-
la intervención en niños con autismo debe comen- sión del niño en clase sin que necesiten más ayuda
zar a edades tempranas, preferentemente antes de que la que reciben el resto de compañeros.
los cuatro años (Bristol et al., 1996; Green, 1996;
Harris y Handleman, 2000; Rogers, 1998). Segun-
do, han mostrado que debe ser lo suficientemente 4. CONCLUSIONES
larga y lo suficientemente intensiva como para que
pueda alcanzarse un funcionamiento intelec- De los n u m e r o s o s tratamientos revisados, el
tual dentro del rango considerado normal (Rogers, fundamentado en el análisis aplicado de la con-
1996; Rosenwasse y Axelrod, 2 0 0 1 ; Scheirbman, ducta es el único que utiliza los procedimientos
2000). Tercero, han mostrado que deben realizar- más y mejor evaluados empíricamente (tal como
se en un m o m e n t o o p o r t u n o del desarrollo, de afirman Jacobson y Mulick, 2000; Rosenwasse y
acuerdo con las habilidades que el niño haya ad- Axelrod, 2 0 0 1 , 2002; Schreibman, 2000). Existen
quirido en ese momento. Por ejemplo, una inves- numerosas investigaciones sobre intervenciones
tigación sobre c ó m o aprende el niño a nombrar específicas que muestran científicamente la posi-
objetos se realiza cuando el niño ya imita una se- bilidad de enseñar a personas con autismo un am-
rie de sonidos y de palabras. C o m o parece claro plio a b a n i c o de habilidades, desde las más bá-
que el repertorio inicial del niño puede influir en sicas, tales como mirar a los ojos, seguir instruc-
el éxito de la intervención, se evalúan con detalle ciones e imitar, hasta las más complejas, c o m o
las habilidades con que cuenta el niño al comien- hacer preguntas, responder ante relaciones nuevas
zo de la investigación (R. L. Koegel, L. K. Koegel y tener comportamientos sociales adecuados. Es-
y McNermey, 2001). Cuarto, han mostrado la im- tas investigaciones muestran además en qué con-
portancia de enseñar lenguaje funcional a niños con diciones es posible enseñar estas habilidades y
autismo (Sundberg y Michael, 2001). cómo el aprendizaje de estas personas requiere de
En los casos en que no se cumplen estas condi- técnicas muy especializadas. Las intervenciones
ciones, el tratamiento conductual puede ser efecti- globales muestran el efecto a largo plazo de usar
vo para enseñar a personas con autismo de todas muchas de estas técnicas en un paquete integrado.
las edades y niveles de habilidad, pero no produce Todas estas investigaciones han servido para cons-
tanto aprendizaje c o m o en aquellas condiciones truir un modelo de educación para personas con
ideales. El tratamiento conductual puede producir autismo y constituyen el aval suficiente para con-
efectos duraderos y perdurables que permiten la siderar que el tratamiento del autismo basado en
integración con éxito del niño con autismo en es- los procedimientos del análisis aplicado de la con-
cuelas de niños de desarrollo típico normal. Es im- ducta está bien establecido. Por ello el Departa-
portante observar que todos los investigadores cu- mento de Salud y Servicios Humanos de Estados
yos estudios hemos descrito tienen datos objetivos Unidos lo ha reconocido como tratamiento de elec-
tomados durante períodos largos de tiempo que de- ción para el autismo (United States Public Health
muestran que los logros de los niños son durade- Service, 1999).
ros, persisten o continuaron progresando después Debido a las pruebas contundentes de eficacia
de su inclusión en las escuelas de niños de desarro- producidas por estos estudios empíricos y a las fa-
llo típico, y que esta integración sólo se realiza cuan- milias que exigen una educación conductual para
do los niños demuestran suficientes habilidades sus hijos con autismo, entidades gubernamentales

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44 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

en Estados Unidos decidieron reevaluar estos re- como un tratamiento efectivo para el autismo. Otro
sultados. Una de estas entidades que llevó a cabo organismo gubernamental de Estados Unidos, el
un seguimiento de varios años fue el National Re- Departamento de Educación, en la ley denomina-
2
search C o u n c i l . Tras un estudio exhaustivo de tres da Individuáis with Disabilities Educational Act-
años sobre la efectividad de diferentes intervencio- IDEA (United States D e p a r t m e n t of Education,
nes para el tratamiento del autismo, el National 1997), ha reconocido al análisis de la conducta, y
Research Council concluyó que los procedimien- en particular su tecnología de evaluación y análi-
tos basados en el análisis de la conducta son los sis funcionales, como una metodología importan-
únicos que hasta el momento han ofrecido eviden- te para el manejo de los desórdenes conductuales.
cias claras de su efectividad (Lord y McGee, 2001). Desafortunadamente, el tratamiento más y me-
Los autores del informe del National Research jor avalado empíricamente no ha sido diseminado
Council sugieren que la categoría diagnóstica no lo suficiente en España, donde al panorama de tra-
debería ser sólo autismo, sino desorden del espec- tamientos del autismo se siguen añadiendo tera-
tro autista, porque no hay una línea clara que dife- pias marginales y fraudulentas e intervenciones
rencie entre trastorno autista, trastorno generaliza- psicoeducativas cuyos componentes son difíciles
do del desarrollo no especificado y síndrome de de valorar, pero que claramente resultan inefica-
Asperger. Hay evidencia de que niños que tienen ces. A veces se aplican tratamientos caros e inúti-
formas muy leves de autismo necesitan tantos ser- les. A este panorama se añaden personas que afir-
vicios como los niños con formas severas. También man que el autismo no tiene tratamiento y cuya
existen evidencias de que todos ellos pueden bene- autoridad trae como resultado que los niños mal-
ficiarse con estas intervenciones (Smith et al., 2000). gasten su tiempo en programas ineficaces. La co-
Nuevamente, en un informe del Surgeon Ge- munidad científica posiblemente haga bien en di-
neral de Estados Unidos (United States Public vulgar apropiadamente los hallazgos mencionados
Health Service, 1999) se ha reconocido que las entre los principales afectados, especialmente pa-
prácticas más investigadas provienen del análisis dres, maestros, pediatras y otros profesionales. De
aplicado de conducta y de la psicología conduc- esta forma, la sociedad se beneficiará del resulta-
tual y reconocen el análisis aplicado de conducta do de la excelente investigación en este campo.

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2
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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la depresión en la infancia
y adolescencia
FRANCISCO XAVIER M É N D E Z CARRILLO
ANA ISABEL ROSA ALCÁZAR
MARISA M O N T O Y A FERNÁNDEZ
JOSÉ PEDRO ESPADA SÁNCHEZ
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ

1. DEPRESIÓN INFANTIL, ADOLESCENTE como para ser observables por los demás y no cons-
1
Y ADULTA tituir únicamente una sensación subjetiva.
El reconocimiento de la misma sintomatología
El tratamiento psicológico de los trastornos del del episodio depresivo mayor no es incompatible
estado de ánimo en la infancia y en la adolescen- con el hecho clínicamente comprobado de que cier-
cia se caracteriza por su «juventud» y por su de- tos síntomas son más frecuentes a determinadas
pendencia de la investigación en el campo adulto. edades. Los criterios Weinberg se propusieron para
A principios del siglo xx varios psiquiatras euro- el diagnóstico específico de la depresión infantil
peos llamaron la atención sobre la depresión in- y son probablemente los de mayor impacto (Wein-
fantil; sin embargo, el interés decayó en los años berg, Rutman, Sullivan, Pencik y Dietz, 1973).
treinta y no reapareció hasta finales de los sesen- Sin embargo, los criterios DSM son los más
ta, cuando se desarrolló una polémica entre defen- utilizados. Según la A P A (2000), en la depresión
sores de la especificidad de la depresión infantil, prepuberal p r e d o m i n a n las quejas somáticas, la
que resaltaban los aspectos evolutivos de la sinto- irritabilidad y el aislamiento social, mientras que
matología depresiva de niños y adolescentes, des- el e n l e n t e c i m i e n t o motor, la h i p e r s o m n i a y las
tacando la sugerente teoría de la depresión enmas- ideas delirantes son menos comunes. Otras dife-
carada (Cytryn y M c K n e w , 1972), y partidarios rencias relacionadas con la edad son menor pre-
de la similitud con la depresión de los adultos. La valencia, predominio del género femenino menos
discusión sobre la naturaleza y fenomenología de acusado, mayor proporción de distimia e índices
la depresión infantil se zanjó con la toma de pos- más elevados de problemas asociados, especial-
tura de la American Psychiatric Association (APA) mente trastornos de ansiedad y comportamientos
(1980-1983), que en la tercera edición del Diag- exteriorizados (desobediencia, agresividad, hiper-
nostic and statistical manual of mental disorders actividad).
estableció que «los síntomas esenciales del episo- Méndez (1999) señala que con la edad varían no
dio depresivo mayor son similares en niños, ado- sólo la importancia de los sistemas de respuesta, sino
lescentes y adultos» (p. 221). Para constatar la pre- también las repercusiones negativas. Durante la in-
sencia de un síntoma es suficiente el informe del fancia la depresión afecta a nivel personal (males-
niño, excepto en la agitación o el enlentecimiento tar físico, sufrimiento psicológico), familiar (dete-
psicomotores, que tienen que resultar tan graves rioro de las relaciones padre-hijo), escolar (descenso

1
Este a p a r t a d o se r e d u c e a señalar las diferencias con la
depresión adulta. Para los a s p e c t o s c o m u n e s el lector d e b e
consultar el c a p í t u l o sobre d e p r e s i ó n adulta.

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58 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 2.1
Síntomas de depresión infantil (Weinberg et al., 1973)

I. Estado de ánimo disfórico (melancolía)


a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión y/o pesimismo.
b) Cambios en el estado de ánimo, malhumor.
c) Irritabilidad, se enfada fácilmente.
d) Hipersensibilidad, llora fácilmente.
Síntomas e) Negativismo, resulta difícil de complacer.
principales
Ideación autodespreciativa
a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (autoconcepto negativo).
b) Ideas de persecución.
c) Deseos de muerte.
d) Deseos de huir, de escaparse de casa.
e) Tentativas de suicidio.
II. Conducta agresiva (agitación)
a) Dificultades en las relaciones interpersonales.
b) Facilidad para riñas y pendencias.
c) Poco respeto a la autoridad.
d) Beligerancia, hostilidad, agitación.
e) Discusión, peleas excesivas o ira súbita.
III. Alteraciones del sueño
a) Insomnio inicial.
b) Sueño inquieto.
c) Insomnio tardío.
d) Difícil despertar por la mañana.
IV. Cambios en el rendimiento escolar
a) Quejas frecuentes de los maestros: ensimismado, pobre concentración, escasa memoria.
b) Disminución del esfuerzo habitual en tareas escolares.
c) Pérdida del interés habitual por actividades extraescolares.
Síntomas V. Socialización disminuida
secundarios a) Menor participación en grupo.
¿>) Sociabilidad disminuida, menos simpático, menos agradable.
c) Retraimiento social.
d) Pérdida de intereses sociales habituales.
VI. Cambio de actitud hacia la escuela
a) Pérdida de placer en actividades escolares.
b) Negativa o rechazo a ir a la escuela.
VII. Quejas somáticas
a) Cefalalgias no migrañosas.
b) Algias abdominales.
c) Mialgias.
d) Otras preocupaciones o quejas somáticas.
VIII. Pérdida de la energía habitual
a) Pérdida de interés por actividades y entretenimientos extraescolares.
b) Disminución de la energía, fatiga física y/o mental.
Cambios en el apetito y/o peso habituales

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 59

del rendimiento académico) y social (aislamiento), 2.1. Terapia de conducta


y predominan las alteraciones psicofisiológicas y
motoras. Con el paso de los años adquiere relevan- 2.1.1. Procedimientos terapéuticos
cia el sistema cognitivo y surgen dificultades en
nuevos ámbitos como el sexual o el legal. Dos de cada tres estudios comparativos de te-
La prevalencia de los trastornos del estado de rapia de conducta valoran tratamientos multicom-
ánimo en población infantil se estima en torno al ponentes, mientras que un tercio analiza la efica-
2 por 100 de depresión mayor y entre el 4 y el 7 cia de un procedimiento aplicado de forma aislada,
por 100 de distimia (Dofnénech y Polaino-Lorente, c o n c r e t a m e n t e habilidades sociales, relajación,
1990). En población adolescente la depresión es más reestructuración cognitiva y automodelado. Excep-
común, cifrándose alrededor del 5 por 100. to el último, los otros suelen incluirse en los trata-
mientos contrastados, como el Curso de afronta-
miento de la depresión-versión adolescente (The
2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Coping with Depression Course-Adolescent Ver-
sión, C W D - A ; Clarke y Lewinsohn, 1986; Lewin-
En este apartado se examina el apoyo empírico sohn y Clarke, 1986).
proporcionado por 15 ensayos controlados sobre De acuerdo con el enunciado «los problemas
tratamiento psicológico de la depresión infantil y complejos requieren soluciones complejas», la
adolescente que dieron lugar a 24 estudios de com- práctica más extendida entre los terapeutas de con-
paración con otro tratamiento psicológico, con ducta es aplicar tratamientos multicomponentes al
atención placebo, con lista de espera y/o con no considerar la depresión un trastorno con importan-
tratamiento. tes alteraciones cognitivas, psicofisiológicas y
La mayor parte de la investigación sobre valo- motoras. Los componentes más comunes son:
ración del tratamiento psicológico se ha llevado a
cabo en los años noventa. De una población próxi- 1. Actividades agradables, reestructuración
ma a 5.000 se seleccionaron 863 participantes, de cognitiva.
siete a 19 años, que cumplieron los requisitos de 2. Habilidades sociales, resolución de conflic-
inclusión en los ensayos controlados. Con respec- tos y problemas interpersonales.
to a la edad, la proporción estimada fue un niño 3. Autocontrol, relajación.
por tres adolescentes. Con respecto al género, la
distribución aproximada fue dos varones por tres Sin embargo, la evidencia acerca de la hipoté-
mujeres. En la depresión infantil predominó lige- tica superioridad del tratamiento multicomponen-
ramente el género masculino, y en la depresión te es débil. En dos metaanálisis realizados por el
adolescente prevaleció claramente el género feme- grupo de investigación de Méndez se encontró una
nino. En depresión infantil las muestras fueron tendencia favorable sólo marginalmente significa-
escolares, mientras que en depresión adolescente tiva (Méndez, Moreno, Sánchez-Meca, Olivares y
fueron casi siempre clínicas o subclínicas. Espada, 2000; Méndez, Rosa, Montoya, Espada,
El 80 por 100 de los participantes tratados reci- Olivares y Sánchez-Meca, 2002).
bieron terapia de conducta, la única utilizada con
niños, el 13 por 100 psicoterapia interpersonal y
2.1.1.1. Relajación
el 7 por 100 terapia familiar sistémica. El trata-
miento p r o m e d i o , aplicado de forma individual
A) Fundamentación teórica
y/o más frecuentemente en pequeños grupos, se
compuso de 11 sesiones (rango: 5-16) de 70 mi- Hay tres razones principales para incluir la re-
nutos (rango: 45-120) distribuidas en nueve sema- lajación como elemento activo del tratamiento. En
nas (rango: 5-18). primer lugar, la relación con el estrés y la tensión.

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T A B L A 2.2
Ensayos controlados sobre tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente

Autor/es Año Edad N Terapia Comparación Eticada

1. Butler et al. 1980 11-12 56 Cognitivo-conductual 1. Entrenamiento en habilidades sociales versus aten-
ción placebo + no tratamiento. Media
2. Reestructuración cognitiva versus atención place-
bo + no tratamiento. Baja

2. Reynolds y Coats 1986 13-16 30 Cognitivo-conductual 3. Tratamiento multicomponente versus lista de espera. Muy alta
4. Relajación progresiva versus lista de espera. Muy alta

3. Stark et al. 1987 9-12 28 Cognitivo-conductual 5. Tratamiento multicomponente (autocontrol) versus


lista de espera. Media
6. Tratamiento multicomponente (resolución de proble-
mas) versus lista de espera. Media

4. Liddle y Spence 1990 7-12 31 Cognitivo-conductual 7. Tratamiento multicomponente versus atención place-
bo + no tratamiento. Media"

5. Kahn et al. 1990 10-14 68 Cognitivo-conductual 8. Tratamiento multicomponente versus lista de espera. Alta
9. Relajación progresiva versus lista de espera. Alta
10. Automodelado versus lista de espera. Alta

6. Lewinsohn et al. 1990 14-18 59 Cognitivo-conductual 11. Tratamiento multicomponente (adolescentes) versus
lista de espera. Media
12. Tratamiento multicomponente (adolescentes + padres)
versus lista de espera. Muy alta

7. Fine et al. 1991 13-17 66 Cognitivo-conductual 13. Entrenamiento en habilidades sociales versus psico-
b
Interpersonal terapia interpersonal. -Media

8. Reed 1994 14-19 18 Cognitivo-conductual 14. Entrenamiento en habilidades sociales versus aten-
ción placebo. Muy alta

9. Vostanis et al. 1996 8-17 57 Cognitivo-conductual 15. Tratamiento multicomponente versus atención placebo. Baja"

* Las diferencias entre los grupos de tratamiento y control no fueron significativas.


b
El tamaño del efecto fue de signo negativo, es decir, la psicoterapia interpersonal fue más eficaz en el postest, aunque en el seguimiento se igualaron
ambas terapias.
TABLA 2.2 (continuación)

Autor/es Año Edad N Terapia Comparación Eficacia

10. Wood et al. 1996 9-17 53 Cognitivo-conductual 16. Tratamiento multicomponente versus relajación pro-
gresiva. Baja

11. Weisz et al. 1997 9-12 48 Cognitivo-conductual 17. Tratamiento multicomponente versus no tratamiento. Baja

12. Brent et al. 1997 13-18 107 Cognitivo-conductual 18. Tratamiento multicomponente versus atención pla-
cebo. Baja
Familiar sistémica 19. Terapia familiar sistémica versus atención placebo. Nula

13. Clarke et al. 1999 14-18 123 Cognitivo-conductual 20. Tratamiento multicomponente (adolescentes) versus
lista de espera. Baja
2 1 . Tratamiento multicomponente (adolescentes + padres)
versus lista de espera. Muy alta

14. Mufson et al. 1999 12-18 48 Interpersonal 22. Psicoterapia interpersonal versus atención placebo. Media

15. Rosselló y Bernal 1999 13-17 71 Cognitivo-conductual 2 3 . Tratamiento multicomponente versus lista de espera. Baja
Interpersonal 24. Psicoterapia interpersonal versus lista de espera. Media
62 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

La relajación es una estrategia útil para afrontar el el autoconcepto académico, mientras que la rela-
estrés y un agente profiláctico de los correlatos jación redujo más la ansiedad.
bioquímicos del estrés. En segundo lugar, el im- Kahn, Kehle, Jenson y Clark (1990) tampoco
portante índice de comorbilidad con los trastornos encontraron diferencias entre la relajación y sen-
de ansiedad. Aproximadamente cuatro de cada cin- dos tratamientos multi y unicomponente. Por el con-
co niños y adolescentes con depresión presentan trario, al finalizar la intervención el tratamiento
síntomas de ansiedad como quejas somáticas (Ryan multicomponente de Wood, Harrington y Moore
et al., 1987), y uno de cada cinco adolescentes, un (1996) fue superior a la relajación utilizada como
trastorno de ansiedad (Rohde, Lewinsohn y Seeley, control.
1991). En tercer lugar, sus efectos placenteros con- Una fuente complementaria de evidencia son los
trarrestan la irritabilidad y la tristeza característi- programas multicomponentes que incluyen entre-
cas de la depresión infantil y adolescente. namiento en relajación progresiva como un elemento
básico y que han probado su eficacia al comparar-
los con controles inactivos, lista de espera (Clarke.
B) Apoyo empírico
Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley, 1999; Lewin-
Tres ensayos con niños y adolescentes inclu- sohn, Clarke, Hops y Andrews, 1990) o no trata-
yen relajación como tratamiento activo o control. miento (Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt y Le
R e y n o l d s y Coats (1986) pusieron a prueba las Gagnoux, 1997).
hipótesis de que un tratamiento complejo centra-
do en la sintomatología de la depresión, programa C) Protocolo terapéutico
integrado por actividades agradables y autocontrol,
Aunque en el programa C W D - A de Lewinsohn
es superior a un tratamiento sencillo, relajación
progresiva, orientado a problemas relacionados con et al. la relajación también se puede enseñar con
la depresión como el estrés, y de que estos trata- el m é t o d o de Benson (1975), el p r o c e d i m i e n t o
mientos son eficaces en comparación con la lista más común es una adaptación abreviada, como la
de espera. Mediante un minucioso proceso de re- de Bernstein y Borkovec (1973), de la relajación
clutamiento de la muestra, polimetódico (entrevista muscular progresiva de Jacobson (1938). La rela-
clínica, cuestionarios de depresión, autoestima, jación, como tratamiento de la depresión infantil
autoconcepto y ansiedad), polietápico (tamización, y adolescente, se aplica individualmente o en pe-
evaluación), seleccionaron 30 estudiantes de se- queños grupos de dos a seis miembros. La dura-
cundaria, 63 por 100 chicas, edad media 15,6 años, ción del tratamiento varía entre ocho y 12 sesio-
que presentaban niveles de depresión de modera- nes, de 50 minutos, a lo largo de un mes o dos.
dos a severos. Cautela y Groden (1985) han realizado sendas
adaptaciones del entrenamiento en relajación para
En contra de lo esperado, los dos tratamientos
niños mayores de ocho años y para niños peque-
resultaron igualmente eficaces. El 83 por 100 de
ños o con graves problemas de conducta. Para ilus-
los adolescentes tratados con el programa y el 75
trar el entrenamiento se describe en la tabla 2.3 el
por 100 de los tratados con relajación no presen-
taban depresión al finalizar el tratamiento, mien- protocolo de Reynolds y Coats (1986), que fueron
tras que ninguno de los controles en lista de espe- los primeros en aplicar relajación como tratamiento
ra se había recuperado. En el seguimiento realizado aislado para la depresión.
cinco semanas después los adolescentes, indepen-
dientemente del tratamiento recibido, se hallaban 2.1.1.2. Actividades agradables
libres de depresión. Aunque ambos tratamientos
A) Fundamentación teórica
no difirieron en la mejora de la depresión, se cons-
tató un pequeño efecto diferencial al compararlos Según el modelo psicosocial propuesto por Le-
con la lista de espera. El programa fortaleció más winsohn (1974), una característica básica de la de-

© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 63

T A B L A 2.3

Entrenamiento en relajación progresiva para la depresión

a
Sesión 1. Introducción general

— Garantías sobre la confidencialidad de la información recogida y de los datos obtenidos.


— Discusión de los objetivos del tratamiento y de los problemas generales de la depresión.
— Explicación de la lógica de la relajación progresiva y discusión de la relación entre estrés, tensión muscular y
depresión.
— Utilidad del aprendizaje de habilidades específicas para facilitar la autorrelajación.
— Importancia de completar las tareas para casa asignadas, especialmente los ejercicios de relajación muscular en los
períodos entre sesiones.
— Entrega de un cuaderno de trabajo para registrar la práctica de la relajación.

a a
Sesiones 2. -5. Enseñanza de la relajación progresiva

— Revisión de las tareas para casa mediante la exposición y discusión de las anotaciones en los cuadernos de trabajo.
— Retroalimentación y reforzamiento social por practicar la relajación y por cumplimentar los autorregistros.
— Procedimiento abreviado de relajación progresiva: ejercicios de tensión-distensión de grandes grupos musculares.
— Tareas para casa: práctica de los ejercicios de relajación aprendidos en la correspondiente sesión.

a a
Sesiones 6. -9. Generalización del aprendizaje

— Revisión de las tareas para casa mediante la exposición y discusión de las anotaciones en los cuadernos de trabajo.
— Retroalimentación y reforzamiento social por practicar la relajación en situaciones de la vida diaria y por cumpli-
mentar los autorregistros.
— Generalización de las habilidades adquiridas: aplicación de la relajación en situaciones naturales.
— Tareas para casa: autorregistros de las situaciones que producen tensión y relajación en situaciones de estrés y
tensión.

a
Sesión 10. Repaso general
— Breve repaso de la lógica y del programa de tratamiento.
— Resolución de dificultades.
— Retroalimentación y reforzamiento social del terapeuta por el cumplimiento y la mejoría terapéutica.
— Instigación para continuar practicando la relajación y para aplicarla en futuras situaciones que causen tensión.
— Entrega de autorregistros.

presión es la pasividad, ya que el comportamiento tratamientos multicomponentes las incluyen, p u e s -


está sometido en gran medida a un p r o g r a m a de to que se consideran un elemento fundamental de
extinción. Puesto que las actividades agradables se la terapia de conducta para la depresión. Estos tra-
han mostrado eficaces para tratar la depresión de tamientos se han mostrado tan eficaces c o m o otro
.os adultos, se sugiere su extrapolación al tratamiento tratamiento psicológico (Wood et al., 1996) y su-
de la depresión infantil y adolescente. periores a la lista de espera (Clarke et al., 1999;
Kahn et al., 1990; L e w i n s o h n et al., 1990; R e y -
n o l d s y C o a t s , 1986; R o s s e l l ó y B e r n a l , 1999;
B) Apoyo empírico
Stark, Reynolds y Kaslow, 1987) y al no tratamien-
No existe ningún ensayo específico sobre acti- to (Weisz et al., 1997). A u n q u e los tratamientos
vidades agradables. No obstante, la mayoría de los m u l t i c o m p o n e n t e s han p r o b a d o su eficacia, son

9 Ediciones Pirámide
64 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

necesarios estudios de desmantelamiento para co- fracaso, autoinculpación y soledad. El entrena-


nocer la contribución de las actividades agrada- miento en habilidades sociales probó ser un trata-
bles a la ganancia terapéutica. miento eficaz de la depresión infantil.
Reed (1994) comparó con atención placebo la
terapia de aprendizaje estructurado de Goldstein
C) Protocolo terapéutico
(1981; Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein, 1980),
En el apartado 2.1.2.4 se describe el Curso de una modalidad de enseñanza de habilidades socia-
afrontamiento de la depresión-versión adolescen- les basada en una orientación de resolución de pro-
te, que incluye actividades agradables. blemas interpersonales. Un objetivo adicional fue
analizar el efecto diferencial de la terapia en fun-
ción del género. De un centenar de adolescentes,
2.1.1.3. Habilidades sociales
de 14 a 19 años de edad, pertenecientes a niveles
socioeconómicos medio y bajo, residentes en ba-
A) Fundamentación teórica
rriadas de un área urbana, seleccionaron 18, la mi-
Lewinsohn y Clarke (1984) proponen que el tad chicas.
aumento de habilidades sociales permite obtener La intervención se desarrolló en seis sesiones,
más reforzamiento positivo y como consecuencia de 60 minutos, una cada dos semanas. El esquema
los síntomas depresivos disminuyen. La investi- de las sesiones de tratamiento fue discusión de la
gación prueba que la enseñanza de habilidades habilidad social correspondiente (expresión afecti-
sociales mejora los repertorios básicos de conduc- va apropiada, autovaloración, etc.), instrucciones
ta social de los niños. Los programas de habilida- para su uso, modelado de los líderes del grupo, en-
des sociales se han aplicado con éxito a niños y sayo de la habilidad modelada por todos los miem-
adolescentes con dificultades en el área social. bros del grupo mediante representación de papeles
en relaciones típicas de sus ambientes familiares,
retroalimentación de los compañeros y de los líde-
B) Apoyo empírico
res del grupo, fomento de la práctica en casa y en la
Tres ensayos controlados, uno de depresión in- comunidad. La atención placebo consistió en la
fantil y dos de depresión adolescente, prueban la puesta en común de sentimientos personales expre-
eficacia del entrenamiento en habilidades socia- sados a través de la creación artística y literaria.
les. Los objetivos del tratamiento de Butler, Miezi- El entrenamiento en habilidades sociales logró
tis, Friedman y Colé (1980) fueron: a) sensibili- una mejoría moderada de la depresión al finalizar
zar a los propios sentimientos y pensamientos y a el tratamiento y seis-ocho semanas después. De los
los de los demás; b) enseñar habilidades que faci- adolescentes tratados el 83 por 100 de los chicos
liten las relaciones sociales, y c) promover una y el 20 por 100 de las chicas había mejorado, mien-
orientación de resolución de problemas ante situa- tras que ninguno de los que recibieron atención
ciones estresantes o amenazantes por medio del placebo consiguió mejorar, según el juicio de un
aprendizaje de generación de alternativas. La es- clínico experto.
tructura de las sesiones consistió en ejercicios de Fine, Forth, Gilbert y Haley (1991) compara-
c a l e n t a m i e n t o similares a los utilizados en di- ron el entrenamiento en habilidades sociales con
námicas de grupo, revisión de la sesión anterior, una terapia de discusión de grupo y apoyo tera-
planteamiento de situaciones problemáticas, pre- péutico «basada en una aproximación interperso-
paración del j u e g o de papeles (role-playing), re- nal». El reclutamiento de los adolescentes se lle-
presentación, discusión, resumen de la sesión y vó a c a b o d u r a n t e tres a ñ o s en el Servicio de
tareas para casa. En cada sesión se trataron dos Consultas Externas de Psiquiatría Adolescente e
situaciones problemáticas relevantes, por ejemplo Infantil del Hospital General de Vancouver, que
aceptación y rechazo de los compañeros, éxito y ofertó programas de terapia en grupo por medio

O Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 65

de anuncios en organismos públicos. Noventa y caba en términos generales cada una de las habili-
un adolescentes fueron remitidos al servicio por dades específicas, descomponiéndolas en sus ele-
la vía habitual de los profesionales de la salud o mentos (contacto ocular, tono de voz, gestos, etc.)
fueron captados por la vía especial de los anun- y proporcionando ejemplos para el modelado y el
cios. Sesenta y seis adolescentes, 83 por 100 chi- ensayo de conducta. Se enseñaron y se practica-
cas, edad media 15,1, participaron en el estudio. ron siete habilidades sociales:
El 88 por 100 p r e s e n t a b a n e p i s o d i o d e p r e s i v o
mayor, y el 12 por 100, trastorno distímico. Vein-
1. Reconocer los sentimientos propios y los
tinueve adolescentes tenían un historial de inten-
de los demás.
tos de suicidio, computándose en total 44 inten-
2. Mostrarse asertivo.
tos de suicidio.
3. Conversar.
Los tratamientos se desarrollaron en 12 sesio- 4. Dar y recibir retroalimentación positiva.
nes, una por semana, en pequeños grupos de seis 5. Dar y recibir retroalimentación negativa.
o siete adolescentes. A u n q u e al finalizar la inter- 6. Solucionar problemas interpersonales.
vención el entrenamiento en habilidades sociales 7. Negociar para resolver conflictos sociales.
se mostró menos eficaz para reducir la sintoma-
iología de la depresión y mejorar el autoconcep-
to, la diferencia desapareció a los nueve meses El tratamiento se desarrolló en 12 sesiones, una
debido a que los adolescentes tratados con ha- por semana, en grupos de seis o siete. El esquema
bilidades sociales mejoraron más durante el se- de la sesión inicial y de las restantes sesiones se
guimiento, nó difiriendo significativamente los ofrece en la tabla 2.4.
porcentajes de recuperación, 63 y 71 por 100, res-
pectivamente. 2.1.1.4. Resolución de conflictos
Más de la mitad de los tratamientos multicom- y problemas interpersonales
ponentes incorporan el entrenamiento en habilida-
des sociales. Estos tratamientos se han mostrado
A) Fundamentación teórica
superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997)
y a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et Desde una perspectiva conductual, la reafirma-
al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Rosselló y Ber- ción de independencia complica la relación padres-
nal, 1999). A s í pues, existe evidencia adicional adolescente. Por este motivo se debe entrenar habi-
sobre la eficacia de este entrenamiento en conjun- lidades de comunicación, negociación y resolución
ción con otros p r o c e d i m i e n t o s terapéuticos. La de conflictos (Robin y Foster, 1989). Desde una
única excepción es el ensayo de Liddle y Spence perspectiva cognitiva, las dificultades interperso-
11990), que constataron una remisión de la sinto- nales (Puig-Antich et al., 1993) y los déficit en
matología depresiva tanto en los niños de entrena- resolución de problemas interpersonales (Perkins,
miento en competencia social como en los de aten- Meyers y Cohén, 1988) son muy comunes en la de-
ción placebo y no tratados. Las autoras sugieren presión infantil y adolescente.
que este resultado, contrario a los hallazgos en este
campo, podría deberse al proceso de recuperación
natural de la depresión. B) Apoyo empírico

No existen ensayos controlados sobre este pro-


cedimiento terapéutico. Las habilidades de comu-
C) Protocolo terapéutico
nicación, negociación y resolución de conflictos
Aparte el de Goldstein, resumimos el protoco- son un componente del programa C W D - A , que ha
lo de Fine et al. (1991). El entrenamiento se basó probado su eficacia en comparación con la lista
en un manual previamente preparado, que expli- de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et al., 1990;

y
Z Ediciones Pirámide
66 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 2.4
Entrenamiento en habilidades sociales para la depresión

Sesión 1." Introducción


— Presentación de los miembros del grupo.
— Definición de las habilidades sociales.
— Visión de conjunto de la naturaleza y de la lógica del tratamiento.
— Exposición general de los objetivos del programa resaltando la meta de aprender gradualmente nuevas formas de
relacionarse con padres, profesores, amigos y hermanos.
— Descripción de las habilidades sociales del programa.

a a
Sesiones 2. -12. Desarrollo
— Revisión de los autorregistros analizando los éxitos y los fracasos de las tareas para casa.
— Presentación de una habilidad social específica.
— Descomposición en sus elementos expresivos, receptivos e interactivos.
— Discusión de las ventajas de su utilización.
— Puesta en común de situaciones de la vida real propuestas por los adolescentes. Si no mencionan ninguna, el
terapeuta recurre a los ejemplos del manual.
— Modelado por parte del terapeuta de la habilidad correspondiente en la situación social indicada.
— Representación de papeles (role-playing) por parte de los adolescentes, que se graba en vídeo.
— Visionado de la videocinta, reforzamiento positivo de las actuaciones apropiadas y retroalimentación correctora
en forma de sugerencias constructivas.
— Nueva representación de papeles hasta conseguir un desempeño exitoso.
— Generalización a la vida real mediante tareas para casa consistentes en práctica de la habilidad social aprendida en
situaciones naturales.
— Autorregistro de la práctica realizada.

Lewinsohn et al., 1990). Las habilidades de reso- 1993; Spivack y Shure, 1974; Vostanis y Harring-
lución de problemas interpersonales se incluyen ton, 1994).
en diferentes tratamientos multicomponentes que
se han mostrado tan eficaces como otro tratamiento
2.1.1.5. Autocontrol
psicológico (Wood et al., 1996) y superiores a la
atención placebo (Brent et al., 1997).
A) Fundamentación teórica

La terapia de autocontrol se basa en el modelo


C) Protocolo terapéutico
de Rehm (1977), que considera que la depresión
En el apartado 2.1.2.4 se describe el Curso de se debe a fallos en los procesos de autoobserva-
afrontamiento de la depresión-versión adolescen- ción, autovaloración y autoadministración de con-
te, que incluye entrenamiento en habilidades de co- tingencias. Niños con diversos problemas psico-
municación, negociación y resolución de conflic- lógicos pueden beneficiarse de las habilidades de
tos. En depresión infantil y adolescente se han autocontrol, incluyendo autoobservación, autova-
utilizado diferentes procedimientos de resolución loración y autorreforzamiento. La adquisición de
de p r o b l e m a s interpersonales (Kazdin, Esveldt- estas habilidades se traduce en una mejora del es-
Dawson, French y Unis, 1987; Kendall y Braswell, tilo cognitivo (Kendall y Braswell, 1982).

© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 67

B) Apoyo empírico los que se limitan a incorporarlo c o m o un elemen-


to m á s , por ejemplo Kahn et al. (1990). Por esta
A u n q u e se carece de ensayos controlados, va-
razón resulta pertinente el análisis de componen-
rios tratamientos multicomponentes que incluyen
tes de estos tratamientos.
autocontrol han probado ser tan eficaces c o m o otro
tratamiento psicológico (Kahn et al., 1990; Rey-
nolds y Coats, 1986; Stark et al., 1987) y superio-
C) Protocolo terapéutico
res a la lista de espera (Kahn et al., 1990; Rey-
nolds y C o a t s , 1986; Stark et al., 1987) y al no En la tabla 2.5 se describe la terapia de auto-
tratamiento (Weisz et al., 1997). La importancia control para la depresión infantil de Stark et al.
del autocontrol varía desde los tratamientos que (1987), que es una adaptación del tratamiento para
se basan en él, por ejemplo Stark et al. (1987), hasta la depresión adulta de R e h m .

T A B L A 2.5

Autocontrol para la depresión

a a
Sesiones l . - 4 .

— Selección y autorregistro de actividades agradables, tipo y frecuencia, con la ayuda de un listado y de una hoja de
anotaciones.
— Selección y autorregistro de autodeclaraciones positivas con la ayuda de un listado y de una hoja de anotaciones.
— Autovaloración del estado de ánimo diario con una escala de 0 a 10.
— Reforzamiento intermitente por cumplimentar los autorregistros.

a
Sesión 5.

— Focalización de la atención en las consecuencias demoradas y no en las inmediatas y autorregistro de los efectos a
largo plazo de la propia conducta.

a a
Sesiones 6. -7.

— Reatribución de los éxitos y de los fracasos.

a a
Sesiones 8. -9.

— Establecimiento de criterios más realistas para valorar la propia actuación.


— Desglosamiento de los objetivos generales en subobjetivos concretos fácilmente alcanzables.
— Planificación de cambios positivos en el estilo de vida, por ejemplo mejorar los hábitos de higiene personal.

a a
Sesiones 1 0 . - l l .

— Aumento del autorreforzamiento externo y encubierto por los esfuerzos en mejorar.


— Disminución del autocastigo externo y encubierto.

a
Sesión 12.

— Repaso y revisión general del programa.

O Ediciones Pirámide
68 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

2.1.1.6. Reestructuración cognitiva casa, presentación y discusión del procedimiento


de investigación, presentación del problema, in-
A) Fundamentación teórica vestigación en grupo hasta alcanzar una solución
con ayuda de los materiales proporcionados por el
Los niños y adolescentes con trastornos depre- terapeuta, tareas para casa. Ejemplos de proble-
sivos y baja autoestima presentan estilos negati- mas de investigación fueron: «¿qué dificultades
vos de pensamiento que incluyen atribuciones in- encontrará una familia de cuatro miembros que se
adecuadas y distorsiones depresógenas (Seligman, traslade de Toronto a Montreal?» o «¿cómo murió
Peterson, Kaslow, Tanenbaum, Alloy y Abramson, Ernest Hemingway?». Finalmente los niños de con-
1984). trol no tratamiento permanecieron junto a sus com-
pañeros sin depresión en sus aulas realizando ac-
tividades escolares.
B) Apoyo empírico
Los dos tratamientos activos, aunque la rees-
Sólo hay un ensayo controlado que contrasta la tructuración cognitiva en menor grado, lograron
eficacia de la aplicación por separado de este pro- una mejoría en depresión y locus de control. De
cedimiento terapéutico. Butler, Miezitis, Friedman acuerdo con la batería de cuestionarios y los jui-
y Colé (1980) llevaron a cabo un estudio pionero cios de los maestros, las proporciones de niños cla-
sobre tratamiento psicológico de síntomas depre- ramente mejorados fueron 32 por 100 reestructu-
sivos de niños, motivado por la preocupación de ración cognitiva, 68 por 100 habilidades sociales,
maestros, trabajadores sociales y psicólogos esco- 19 por 100 atención placebo y 23 por 100 no tra-
lares, que solicitaron orientación al Instituto On- tamiento. Los autores atribuyen el inesperado cam-
tario de Estudios en Eduación. Tras obtener el con- bio positivo producido en el grupo no tratado a un
sentimiento paterno, evaluaron a 562 escolares, que curso sobre mejora del autoconcepto.
acudían a cinco escuelas del área de Toronto, me- C o m o ocurre con las actividades agradables, la
diante una batería de cuatro autoinformes sobre mayor parte de los tratamientos multicomponen-
depresión, autoconcepto, distorsiones cognitivas y tes incluyen reestructuración cognitiva, ya que
locus de control, y una entrevista a los maestros. ambos procedimientos son fundamentales para la
Seleccionaron 56 escolares, 37 por 100 niñas, de terapia cognitivo-conductual de la depresión. Los
11-12 años, que cumplían los criterios estableci- tratamientos con reestructuración cognitiva se han
dos basándose en la batería de autoinformes y el mostrado más eficaces (Brent et al., 1997) o al
juicio del maestro. m e n o s tanto c o m o otro tratamiento psicológico
El diseño incluyó cuatro condiciones experi- (Rosselló y Bernal, 1999; W o o d et al., 1996) y
mentales: reestructuración cognitiva, habilidades superiores a la atención placebo (Brent et al., 1997),
sociales, atención placebo y no tratamiento. Las a la lista de espera (Clarke et al., 1999; Kahn et
intervenciones se llevaron en cabo en pequeños al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Rosselló y Ber-
grupos integrados por siete escolares y se desa- nal, 1999) y al no tratamiento (Weisz et al., 1997).
rrollaron en diez sesiones, de una hora de dura- Existe una excepción a este patrón de resultados
ción, a lo largo de diez semanas. La reestructura- positivos. Vostanis, Feehan, Grattan y Bickerton
ción cognitiva se basó en Beck (1976), Ellis (1962) (1996) encontraron que el 87 por 100 de los niños
y Knaus (1974). El entrenamiento en habilidades y adolescentes tratados con un programa compues-
sociales se describe en el apartado 2.1.1.3. La aten- to por educación emocional, autocontrol, resolu-
ción placebo se fundamentó en el modelo desa- ción de problemas interpersonales y reestructura-
rrollado por Joyce y Weil (1972), que enseña a ción cognitiva, y el 75 por 100 de los que recibieron
resolver problemas en grupo compartiendo la in- tratamiento placebo, se habían recuperado de la
formación y la investigación. El esquema de las depresión. Así pues, y del mismo modo que con
sesiones consistió en revisión de las tareas para los actividades placenteras, conviene analizar la

© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 69

eficacia de los componentes que integran los tra- T A B L A 2.7


tamientos multicomponentes.
Resolución de problemas
para la depresión
C) Protocolo terapéutico
a
Sesiones l. -4."
En la tabla 2.6 se detallan los objetivos terapéu-
ticos y el formato de las sesiones de reestructura- Selección y autorregistro de actividades agradables,
ción cognitiva aplicadas por Butler et al. (1980). tipo y frecuencia, con la ayuda de un listado y de
una hoja de anotaciones.
Reforzamiento intermitente por cumplimentar los
autorregistros.
T A B L A 2.6
a
Reestructuración cognitiva para la depresión Sesión 5.
Modelado de las habilidades de resolución de pro-
Objetivos terapéuticos blemas.
Moldeamiento de estrategias para aumentar las ac-
a) Enseñar a reconocer los pensamientos automáticos,
tividades agradables y disminuir las desagradables.
autodesaprobadores e irracionales.
b) Adoptar pautas de pensamiento más lógicas. a
Sesión 6.
c) Potenciar las habilidades de escucha activa.
d) Fomentar el reconocimiento de la relación entre Moldeamiento de estrategias para mejorar la autoes-
pensamientos y sentimientos. tima.
Análisis de la forma en que la propia conducta afecta
Formato de las sesiones a los demás.
— Introducción de la sesión. a
Sesión 7.
— Ejercicios de calentamiento similares a los utiliza-
dos en dinámicas de grupo. Ilustración de la resolución de problemas mediante
— De uno a tres ejercicios de reestructuración cogniti- historietas y aplicación a situaciones problemáticas
va. relevantes.
— Discusión.
— Resumen de la sesión. Sesiones 8. -9. a a

— Tareas para casa.


Aplicación de la resolución de problemas en grupo
para desarrollar estrategias de aumento de las acti-
vidades agradables.
2.1.1.7. Otros componentes a
Sesión 10.
2 . 1 . 1 . 7 . 1 . Resolución de problemas Aplicación de la resolución de problemas en grupo
para planificar las vacaciones de verano.
En depresión infantil, Stark et al. (1987) com-
probaron la eficacia de un tratamiento compuesto Sesión 11. a

por actividades agradables y resolución de proble-


Aplicación de la resolución de problemas en grupo
mas comparándolo con la condición de control lista
a problemas hipotéticos.
de espera. El protocolo utilizado se presenta en la Aprendizaje del afrontamiento del rechazo social por
tabla 2.7. En depresión adolescente, Brent et al. medio de una historia de final abierto.
(1997) hallaron que un tratamiento m u l t i c o m p o -
nente que incluía resolución de problemas era más Sesión 12. a

eficaz que la terapia familiar sistémica y que una


Repaso y revisión general del programa.
terapia de apoyo no directiva.

© Ediciones Pirámide
70 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

2.1.1.7.2. Higiene del sueño iguala a medio plazo la eficacia del tratamiento
multicomponente debe interpretarse con cautela,
W o o d , Harrington y M o o r e (1996) contrasta- porque una mayor proporción de pacientes exter-
ron un programa integrado por actividades agra- nos tratados con relajación recibió otro tratamien-
dables, reestructuración cognitiva, resolución de to durante el período de seguimiento.
2
p r o b l e m a s interpersonales e higiene de s u e ñ o .
Justificaron la inclusión del último c o m p o n e n t e
2.1.1.7.3. Automodelado
p o r q u e los niños y adolescentes con trastornos
depresivos presentan sueño pobre (Kolvin et al., Kahn, Kehle, Jenson y Clark (1990) se basaron
1991). Reclutaron una muestra clínica, por lo que en la evidencia existente sobre automodelado (Khe-
no juzgaron ético poner en lista de espera a nin- le, Clark, Jenson y Wampold, 1986) para plantear
gún participante. Con el fin de controlar la remi- la hipótesis de que si un escolar se observa a sí
sión espontánea del trastorno, eligieron la rela- mismo mostrando conductas incompatibles con la
jación progresiva al considerarla un tratamiento depresión, entonces se operarán cambios positivos
activo para la ansiedad pero no para la depresión. a nivel afectivo, cognitivo y conductual.
De 109 pacientes externos remitidos a una clí- Reclutaron la muestra con un p r o c e d i m i e n t o
nica especializada en tratamiento de la depresión multimétodo (entrevista clínica, cuestionarios de
durante un período de tres años seleccionaron 53 depresión y autoconcepto), multifuente (participan-
participantes, de los que 48 niños y adolescentes, tes y padres) y multifase (test, retest y diagnósti-
69 por 100 chicas, edad media 14,2, completaron co). De una población aproximada de 1.300 estu-
el tratamiento. Los tratamientos, experimental y diantes de un colegio ubicado en un área suburbana
control, se aplicaron individualmente, en cinco- de clase media, seleccionaron 68 niños y adoles-
ocho sesiones, a lo largo de un período promedio centes, 51 por 100 del género femenino, de diez a
de 62 días. El programa multicomponente mejoró 14 años de edad, que fueron asignados a cuatro
más que la relajación no sólo la depresión, 54 y condiciones: tratamiento multicomponente, relaja-
21 por 100 de participantes sin depresión, sino tam- ción progresiva, automodelado filmado y lista de
bién la autoestima, el funcionamiento general y el espera.
ajuste global. Un dato que apoya la especificidad Se convocó a los padres de los escolares asig-
del tratamiento es que ninguna de las dos inter- nados a las tres condiciones de tratamiento activo
venciones terapéuticas modificó la conducta anti- a una reunión para describirles el tratamiento y para
social. informales sobre la duración, el número y el hora-
Sin embargo, la ventaja se desvaneció con el rio de las sesiones. Los tratamientos intensivos se
paso del tiempo. A los tres meses el programa se aplicaron en el colegio. El tratamiento multicom-
mostraba superior únicamente en autoestima. A los ponente y la relajación progresiva se desarrolla-
seis meses no existía diferencia entre ambos trata- ron en 12 sesiones, de 50 minutos, durante seis-
mientos en las tasas de recuperación, 54 y 38 por ocho semanas, en pequeños grupos de dos a cinco
100, respectivamente, ni en ninguna otra medida, participantes. El automodelado filmado se realizó
debido, por un lado, a que los niños y adolescen- individualmente, en 12 sesiones breves de entre
tes tratados con relajación continuaron mejorando diez y 12 minutos, generalmente dos por semana,
y, por otro, a que los tratados con el programa pre- durante seis-ocho semanas. El tratamiento de auto-
sentaron una elevada tasa de recaída. En cualquier modelado filmado se elaboró a a partir de la bi-
caso, el hallazgo de que la relajación progresiva bliografía sobre depresión y habilidades sociales

2
Un p r o t o c o l o de h i g i e n e de s u e ñ o se p u e d e c o n s u l t a r superar la tristeza y la depresión. M a d r i d : P i r á m i d e , en las
en M é n d e z (1998), El niño que no sonríe: Estrategias para páginas 199-201.

© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 71

(Kazdin, Esveldt-Dawson, Sherick y Colbus, 1985; 2.1.2. Programas multicomponentes


Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz y Teri, 1984).
Existen tres programas estructurados desarro-
llados específicamente para el tratamiento de la
depresión infantil: «Acción» ( A C T I O N ; Stark y
T A B L A 2.8 Kendall, 1996; Stark et al., 1996), entrenamiento
Automodelado para la depresión
en a u m e n t o del control p r i m a r i o y s e c u n d a r i o
(Primary and Secondary Control Enhancement
Training, P A S C E T ; Rothbaum, Weisz y Snyder,
— Grabación en vídeo del comportamiento típico de
la depresión de cada escolar durante el período de
1 9 8 2 ; W e i s z , R o t h b a u m y B l a c k b u r n , 1984)
línea de base. y programa emoción-acción-cognición (PEAC;
— Explicación de la lógica y del procedimiento del Méndez, 1998, 1999). En c a m b i o , para el trata-
automodelado. miento de la depresión adolescente existe única-
— Selección de un conjunto de conductas incompati- mente, el Curso de afrontamiento de la depresión-
bles con la depresión: versión adolescente (The Coping with Depression
• Respuestas manifiestas: contacto ocular, sonri- Course-Adolescent Versión, CWD-A; Clarke y
sa, tono de voz, postura corporal, gestos, etc. L e w i n s o h n , 1986; L e w i n s o h n y Clarke, 1986),
• Respuestas encubiertas verbalizadas: atribucio- que es una adaptación del p r o g r a m a original para
nes prosociales, pensamientos agradables, etc. adultos.
— Descripción e instrucciones verbales para compor-
tarse de forma incompatible con las conductas de-
2.1.2.1. Acción
presivas.
— Ensayo y grabación en vídeo de las conductas-ob- En la tabla 2.9 se expone el programa «Acción»,
jetivo alternativas, hasta conseguir editar una vi- que incluye 30 sesiones, de 45 a 50 minutos, du-
deocinta de tres minutos de cada escolar, única- rante 12 semanas. Stark, Reynolds y Kaslow (1987)
mente con conductas adecuadas y sin conductas
realizaron un ensayo controlado con un anteceden-
típicas de la depresión.
te de este programa. De 372 alumnos de una escue-
— Visionado de la videocinta de tres minutos de du-
la de primaria situada en una zona semirrural, 28
ración, que mostraba al escolar actuando de forma
positiva.
escolares, 43 por 100 niñas, edad media 11,2 años,
cumplieron los criterios de inclusión en el estudio.
La evaluación comprendió entrevista clínica, auto-
informes de depresión, autoestima y ansiedad y un
listado de comportamientos interiorizados cumpli-
Los tres tratamientos probaron su eficacia para mentado por las madres.
aliviar la depresión infantil y adolescente frente a Los participantes fueron asignados aleatoriamen-
la lista de espera. La entrevista clínica efectuada te a terapia de autocontrol (tabla 2.5), terapia de re-
en el período comprendido entre la finalización de solución de problemas (tabla 2.7) y lista de espera.
la intervención y un mes más tarde reveló los si- Los grupos se dividieron en dos subgrupos de cua-
guientes porcentajes de participantes libres de de- tro o cinco integrantes sobre la base de un juicio
presión: 76 por 100 tratamiento multicomponen- clínico de madurez (más pequeños y más mayores).
te, 65 por 100 relajación progresiva, 59 por 100 Los tratamientos se desarrollaron en 12 sesiones,
automodelado filmado, 18 por 100 lista de espera. de 45 a 50 minutos, durante cinco semanas. Si un
Ninguno de los tratamientos se mostró superior, niño se perdía una sesión, se reunía con su terapeu-
aunque tanto clínica como estadísticamente se apre- ta para recuperarla.
ció una tendencia a favor del tratamiento multi- A m b a s terapias tuvieron en común: a) la expli-
componente. cación conductual de la génesis y mantenimiento

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72 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

de la depresión; b) la aclaración de la lógica del a) Primario, centrado en modificar las con-


tratamiento, y c) la aplicación de un programa de diciones objetivas, c o m o la aceptación de
actividades agradables consistente en exponer la la pandilla.
relación entre el estado de ánimo y la frecuencia b) Secundario, orientado a cambiar las con-
de actividades agradables discutir en grupo alter- diciones subjetivas, c o m o creencias irracio-
nativas para a u m e n t a r la frecuencia de activida- nales o estados de ansiedad.
des agradables, solicitar autorregistros diarios de
a c t i v i d a d e s a g r a d a b l e s c o m o tareas p a r a c a s a y
reforzar material y socialmente la c u m p l i m e n t a -
ción de los autorregistros. T A B L A 2.10
Al finalizar la intervención los niños tratados Entrenamiento en aumento del control primario
mejoraron de la depresión en comparación con la y secundario para la depresión infantil
lista de espera. Los porcentajes de recuperación
fueron 78 por 100 (autocontrol), 60 por 100 (reso- a
Sesiones l. -6."
lución de problemas) y 11 por 100 (lista de espe-
ra). O c h o semanas después la terapia de autocon- — El terapeuta enseña a los niños en pequeños grupos
de cuatro o cinco miembros a abordar las dificulta-
trol superó a la terapia de resolución de problemas
des más frecuentes en la depresión con ayuda de
en la mejora de la depresión y la autoestima.
juegos, de videocintas y de un cuaderno de prácti-
cas, que incluye dibujos y recordatorios con las cues-
tiones clave. El aprendizaje se centra en:

T A B L A 2.9 a) Dos habilidades de control primario


1. Elegir y comprometerse conscientemente en ac-
Secuenciación de los componentes
tividades agradables, como hacer deporte o sa-
del programa «Acción»
lir con los amigos.
para la depresión infantil 2. Establecer metas y llevar a cabo las acciones pro-
puestas.
• Introducción y establecimiento de expectativas
b) Tres habilidades de control secundario
realistas: sesión 1.
• Educación emocional: sesiones 2-8. 1. Identificar y modificar los pensamientos depresó-
• Actividades agradables: sesiones 4, 6-7, 11. genos.
• Resolución de problemas: sesiones 5-9, 13. 2. Emplear estrategias cognitivas para mejorar el
• Resolución de problemas interpersonales: sesio- estado de ánimo, por ejemplo hallar un resqui-
nes 11-12. cio de esperanza en una mala experiencia.
• Relajación: sesiones 10-13. 3. Usar la relajación progresiva y la imaginación
• Reestructuración cognitiva: sesiones 14-20. positiva.
• Entrenamiento en aserción: sesiones 20-22.
a
• Autoinstrucciones: sesiones 20-22. Sesión 7.
• Autocontrol: sesiones 23-28. — El terapeuta se reúne individualmente con cada niño
• Repaso: sesiones 29-30. para discutir los temas del programa más estrecha-
mente relacionados con las características persona-
les y la situación particular del niño.
2.1.2.2. Entrenamiento en aumento a
Sesión 8.
del control primario y secundario
— El terapeuta efectúa un repaso general de las lec-
El programa P A S C E T es un tratamiento cogni-
ciones del programa en forma de concurso en el que
tivo-conductual b a s a d o en el m o d e l o de los dos participan los niños.
procesos de control:

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 73

Sus principales componentes son actividades paración con el no tratamiento. La mejoría obte-
agradables, autocontrol, reestructuración cogniti- nida se mantenía nueve meses después. De acuer-
va y relajación progresiva. do con la entrevista clínica, los porcentajes de ni-
En el único ensayo controlado, Weisz, Thur- ños, tratados y no tratados, libres de depresión en
ber, Sweeney, Proffitt y LeGagnoux (1997) com- el seguimiento fueron 69 y 24 por 100, respecti-
probaron la eficacia del programa P A S C E T para vamente.
la depresión infantil. Evaluadores «ciegos» reclu-
taron en tres colegios, de una población aproxi-
2.1.2.3. Programa «Emoción-acción-
mada de 500, 48 escolares, 46 por 100 niñas, edad
cognición»
media 9,6 años, mediante un proceso multiméto-
do (entrevista clínica, inventario de depresión, Este programa para la depresión infantil inclu-
valoración de los educadores), multifuente (niños, ye tres componentes principales, educación emo-
maestros, orientadores escolares) y multifase (au- cional, actividades agradables y reestructuración
toevaluación, evaluación por los adultos, selec- cognitiva. También se añaden otros procedimien-
ción). La intervención tuvo lugar en dependencias tos, habilidades sociales, relajación, higiene de
de los colegios y dentro del horario escolar. Se sueño, etc., en función del análisis topográfico y
formaron cuatro grupos de menos de seis niños. funcional. La única evidencia disponible sobre su
El tratamiento se aplicó una vez por semana en eficacia procede de estudios de caso utilizando
ocho sesiones de 50 minutos. diseños A-B y de un estudio piloto con una mues-
Sobre la base de la puntuación en un inventario tra escolar (Méndez, Olivares y Ros, 2001). En la
de depresión, el programa P A S C E T redujo signi- tabla 2.11 se resume el programa, que constituye
ficativamente la sintomatología depresiva en com- el único protocolo disponible en castellano.

T A B L A 2.11
Programa «Emoción-acción-cognición»

Educación emocional. El reconocimiento y discriminación de emociones se realiza mediante entre-


vistas terapéuticas, fichas de actividad y juegos en grupo. La autoevaluación de la intensidad de las
emociones se efectúa mediante escalas de estimación numéricas y gráficas. La relación entre emo-
ciones y situaciones se establece con ayuda de autorregistros de emociones, al principio sólo posi-
tivas y después positivas y negativas.

Actividades agradables. El plan se lleva a cabo en seis pasos que pretenden identificar las activida-
des agradables, llevarlas a cabo y relacionar el estado de ánimo con su realización.
Componentes
Reestructuración cognitiva. Incluye siete tareas: 1) exposición del modelo cognitivo A-B-C;
2) descripción del funcionamiento mental en la depresión; 3) detección de pensamientos automáti-
cos, errores lógicos y esquemas cognitivos depresógenos; 4) cuestionamiento de los pensamientos
y errores anteriores; 5) introducción de modos adecuados de pensar; 6) ejercicios para modificar
los pensamientos inadecuados, y 7) realización de experimentos conductuales.

Elementos adicionales. Habilidades sociales, relajación muscular, higiene de sueño, resolución de


problemas, autocontrol, etc.

• Como paraprofesionales. Curso de formación teórico-práctica en principios de modificación de


Participación conducta.
de los padres • Como objeto de terapia. Entrenamiento en habilidades de comunicación, negociación y resolu-
ción de conflictos.

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74 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

TABLA 2.11 (continuación)

• El tratamiento combinado está indicado en casos con riesgo de suicidio, depresiones con sinto-
Psicofármacos matología psicótica, trastorno bipolar y trastornos del estado de ánimo tan graves que impiden
la atención del niño y la participación en la terapia.

• Oscila en función de la edad del niño, la gravedad del trastorno, los trastornos asociados y otras
variables (situación familiar, rendimiento académico, funcionamiento social).
Duración
• Se desarrolla aproximadamente en seis meses, en sesiones de 50-60 minutos, aunque también se
puede aplicar en formato de curso intensivo a grupos pequeños en dos meses.
• Incluye seis sesiones de apoyo para prevención de recaídas.

2.1.2.4. Curso de afrontamiento Andrews (1990) seleccionaron 59 adolescentes, 61


de la depresión-versión por 100 chicas, edad media 16,2 años, que asigna-
adolescente ron al azar al programa C W D - A , aplicado a ado-
lescentes y padres o sólo a adolescentes y a una
Los objetivos básicos son enseñar nuevas destre- lista de espera. El 48 por 100 del grupo adoles-
zas para conseguir reforzamiento positivo y sustituir centes + padres y el 43 por 100 del grupo adoles-
los pensamientos destructivos por otros constructi- centes superaron su depresión al finalizar el trata-
vos. Combina estrategias conductuales y cognitivas miento, mientras que únicamente el 5 por 100 de
para modificar los aspectos característicos de la los controles se había recuperado.
depresión adolescente: escasas actividades agrada- Este ensayo controlado fue replicado por Clar-
bles, ansiedad y tensión, pobre apoyo social, pesi- ke, Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley (1999) con
mismo, atribuciones internas, globales y estables de una muestra mayor para examinar el efecto de las
los fracasos, baja autoestima, etc. sesiones de recuerdo en el mantenimiento a largo
El curso incluye 16 sesiones, de dos horas de plazo de la mejoría lograda, dado que cerca de un
duración, durante un período de ocho semanas. Se tercio de los adolescentes de su primera investiga-
desarrolla en grupos de unos diez adolescentes, aun- ción experimentó una recurrencia de la depresión
que también puede aplicarse individualmente. Los en los dos años posteriores al tratamiento. Se con-
materiales incluyen un manual para el terapeuta y tactó en las ciudades de Eugene y Portland (Ore-
un cuaderno de trabajo para el adolescente com- gón) con los padres de 331 adolescentes, por me-
puesto por lecturas breves de los conceptos clave, dio de anuncios en el periódico y en la televisión
preguntas cortas sobre los contenidos de cada se- o de notificación a profesionales de la salud y orien-
sión, actividades estructuradas de aprendizaje y ta- tadores escolares, entre 1988 y 1991. Completa-
reas para casa con el fin de generalizar a la vida ron el ensayo controlado 96 adolescentes, 71 por
diaria las habilidades adquiridas en las s e s i o n e s . 3
100 chicas, edad media 16,2, de los que 76 por
Existen tres ensayos controlados que prueban 100 presentaba depresión mayor, 13 por 100 dis-
que es superior a la lista de espera (Clarke et al., timia y 11 por 100 ambos trastornos del estado de
1999; Kahn et al., 1990; Lewinsohn et al., 1990) y ánimo. Al finalizar la intervención el 69 por 100
tan eficaz c o m o otros tratamientos psicológicos del programa C W D - A aplicado a adolescentes y
(Kahn et al., 1990). Lewinsohn, Clarke, Hops y padres, el 65 por 100 administrado sólo a adoles-

3
Los materiales del programa CWD-A se pueden solici-
tar a Castalia Publishing Co., P.O. Box 1587, Eugene, Ore-
gon 97440, USA. Teléfono: 00-1-503-343-4433.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 75

T A B L A 2.12
Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente

Componentes

/ Autocontrol. Autorregistros del estado de ánimo para obtener la línea base y para constatar la mejoría a medida que
se adquieren nuevas habilidades y aumenta la realización de actividades agradables. Enseñanza: sesión 1. Práctica
como tareas para casa: restantes sesiones.

/ Habilidades sociales. Técnicas para iniciar, mantener y finalizar conversaciones, recursos para planificar activida-
des sociales y estrategias para hacer amigos. Enseñanza: sesiones 1-3, 5, 8. Práctica como tareas para casa: sesio-
nes 4, 6, 15-16.

/ Actividades agradables. Elección con ayuda del inventario de acontecimientos placenteros adaptado para adoles-
centes (Pleasant Events Schedule; PES) de actividades agradables realistas, elaboración de un plan, redacción de
un contrato y autorrefuerzo por alcanzar las metas del contrato. Enseñanza: sesiones 2, 4-5. Práctica como tareas
para casa: sesiones 3, 6-12, 15-16.

/ Relajación. Práctica con los métodos de Jacobson (1938) y Benson (1975). El entrenamiento en relajación incluye
una fase de generalización a situaciones naturales. Enseñanza: sesiones 3 y 8. Práctica como tareas para casa:
sesiones 4-7, 9-12, 15-16.

/ Reestructuración cognitiva. Identificación, cuestionamiento y sustitución de esquemas y pensamientos destructi-


vos por otros constructivos, de acuerdo con las estrategias desarrolladas por Beck, Ellis, Harper y Kranzler. Así,
una adaptación consiste en ilustrar los pensamientos automáticos y los pensamientos alternativos mediante tiras
cómicas de personajes atractivos como el gato Gardfield o Spiderman. Enseñanza: sesiones 5-10.

/ Comunicación. Habilidades de escucha activa, paráfrasis para verificar el mensaje, contacto ocular, supresión de
interrupciones, acusaciones y humillaciones. Enseñanza: sesiones 9-11. Práctica como tareas para casa: sesiones
12, 15.

/ Resolución de conflictos. Habilidades para definir el problema sin críticas, aplicar la tormenta de ideas para gene-
rar soluciones, valorar y acordar una solución, especificar el acuerdo y las consecuencias positivas y negativas por
su cumplimiento e incumplimiento respectivamente. Enseñanza: sesiones 11-13. Práctica como tareas para casa:
sesión 14.

/ Mantenimiento de los logros. El objetivo de las dos sesiones finales (15 y 16) es que los adolescentes integren las
habilidades aprendidas, anticipen futuros problemas, desarrollen un plan de vida, establezcan metas realistas y
prevengan posibles recaídas. El adolescente elabora por escrito un «plan de emergencia» detallando los pasos que
empleará para contrarrestar los posibles sentimientos depresógenos si reaparecen. El curso incluye también sesio-
nes cuatrimestrales de fortalecimiento durante los dos años siguientes.

/ Participación de los padres. La participación de los padres en el tratamiento es importante no sólo para agilizar el
aprendizaje de habilidades por parte del hijo, sino también para promover su mantenimiento. El apoyo de los
padres contribuye al éxito del tratamiento.

centes y el 48 por 100 de los controles en lista de unicomponentes y superior a la lista de espera (véa-
espera no presentaban ningún trastorno del estado se apartado 2.1.1.7.3). Sin embargo, utilizaron una
de ánimo. versión abreviada del curso introduciendo impor-
Kahn et al. (1990) probaron que el C W D - A era tantes modificaciones: inclusión de estrategias de
tan eficaz c o m o otros tratamientos psicológicos autocontrol, retirada del componente de relajación,

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76 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

eliminación de las sesiones independientes con los ausentes y por la inminente terminación del trata-
padres y supresión de las sesiones de recuerdo. miento.

2.2. Psicoterapia interpersonal T A B L A 2.13


La psicoterapia interpersonal fue desarrollada por Sesiones de terapia de grupo de orientación
Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron (1984) interpersonal para la depresión adolescente
para el tratamiento en régimen ambulatorio de pa-
cientes adultos con depresión. El planteamiento Sesión 1 . a
Introducción
genérico es que la mejora del funcionamiento in-
— Información general sobre frecuencia y duración
terpersonal produce una reducción de la sintomato- de las sesiones, propósito del grupo y compromiso
logía depresiva. Existen tres ensayos controlados del grupo sobre puntualidad, confidencialidad y
con adolescentes que examinan la eficacia de la asistencia, incluyendo la comunicación de la im-
psicoterapia interpersonal comparándola con otro posibilidad de asistir a una sesión. Se solicita que
tratamiento psicológico (Fine et al., 1991; Rosselló asistan al menos a tres sesiones antes de tomar la
y Bernal, 1999), con atención placebo (Mufson, decisión de terminar la terapia.
Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999) y con lista — Conocimiento mutuo de los miembros del grupo:
de espera (Rosselló y Bernal, 1999). edad, sexo, ambiente familiar, intereses persona-
les, etc.
Las sesiones de psicoterapia interpersonal apli-
cadas por Fine et al. (1991) se dirigieron a crear a
Sesiones 2. -12. a
Desarrollo
un entorno terapéutico seguro que permitiera al
adolescente sentirse libre de las demandas de su — Descripción breve por parte de cada miembro del
grupo de los acontecimientos de la semana, desta-
rol de hijo, de estudiante o de amigo y facilitase la
cando las experiencias positivas y negativas im-
libre expresión de sentimientos y preocupaciones
portantes.
personales e interpersonales. El papel principal de
— Formulación de preguntas y puesta en común de
los terapeutas fue suscitar un ambiente favorable experiencias similares vividas por los demás miem-
entre los adolescentes para compartir y compren- bros del grupo.
der mejor las preocupaciones comunes, aprender — Propuesta de estrategias para comprender y resol-
nuevas formas de afrontar situaciones difíciles y ver las dificultades, basándose en las experiencias
promover el apoyo mutuo. exitosas del resto del grupo.
El tratamiento se ajustó al protocolo (tabla 2.13) — Sugerencia de temas para discutir en grupo, po-
descrito por Fine et al. (1989). En las primeras niendo al mismo tiempo de relieve la universali-
dad de las preocupaciones.
sesiones los terapeutas alentaban sistemáticamen-
te a cada participante y valoraban como útil cada
contribución, ya que uno de los objetivos princi-
pales fue mejorar el autoconcepto, destacando los Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel (1999)
puntos fuertes de cada individuo mediante elogios. llevaron a cabo un ensayo clínico controlado para
Progresivamente fueron desvaneciendo su papel corroborar el a p o y o preliminar obtenido en un
directivo y cediendo la responsabilidad de condu- ensayo clínico abierto sobre la eficacia de la psi-
cir la discusión a los adolescentes. Los temas abor- coterapia interpersonal en el logro (Mufson et al.,
dados fueron relaciones con padres y compañeros, 1994) y mantenimiento (Mufson y Fairbanks, 1996)
apariencia física, sexualidad, drogas, salud, bús- de la ganancia terapéutica en la depresión adoles-
queda de trabajo, futuro profesional. Hacia el fi- cente. Plantearon la hipótesis de la superioridad
nal de la terapia aumentó la conciencia de grupo de la psicoterapia interpersonal sobre la atención
reflejada en el establecimiento de relaciones y en placebo. Los adolescentes fueron reclutados en la
la preocupación por el bienestar de los miembros Clínica de Depresión y Ansiedad Infantil del Hos-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 77

pital Pediátrico Columbia, de Nueva York, entre ajuste psicológico y el funcionamiento social de
1993 y 1996. La mayoría de los adolescentes soli- los adolescentes, en conjunto y específicamente
citaron tratamiento ellos mismos o fueron remiti- con los amigos y con el otro sexo. T a m b i é n se
dos por sus padres o por profesionales de salud mostró una herramienta útil para adquirir habili-
mental. De los 57 potenciales adolescentes, 48 dades de resolución de problemas en el área so-
manifestaron su acuerdo para participar en la in- cial, específicamente orientación positiva y lógica
vestigación, 73 por 100 chicas, edad media 15,8. de resolución de problemas.
Se utilizó la adaptación para adolescentes rea- Roselló y Bernal (1999) analizaron la eficacia
lizada por Mufson, Moreau, Weissman y Klerman de la psicoterapia interpersonal y de la terapia de
(1993). Es una terapia breve que aborda en 12 se- conducta utilizando como control una lista de es-
siones, una por semana, cuestiones propias del pera. De los 161 adolescentes remitidos para el
adolescente, c o m o la separación de los padres, el experimento al Centro Universitario de Servicios
rol de figuras de autoridad de los padres, el desa- y Estudios Psicológicos, de la Universidad de Puer-
rrollo de relaciones personales diádicas, la expe- to Rico, reclutaron 71 participantes, 54 por 100
riencia de la muerte de un familiar o amigo y la chicas, edad media 14,7.
presión de los compañeros (tabla 2.14). Los tratamientos se desarrollaron en 12 sema-
En comparación con la atención placebo, la psi- nas y comprendieron 12 sesiones individuales de
coterapia interpersonal fue eficaz. El 75 y el 46 una hora de duración. Se aplicó una adaptación de
por 100 de los adolescentes tratados y controles la psicoterapia interpersonal de Klerman et al.
respectivamente se recuperaron de la depresión. (1984) y un tratamiento compuesto por reestruc-
Además, la psicoterapia interpersonal mejoró el turación cognitiva (sesiones 1-4), actividades agra-

T A B L A 2.14
Objetivos y fases de la psicoterapia interpersonal para la depresión adolescente

Fase inicial (sesiones 1-4)

• Objetivos
Obtener información sobre el origen y desarrollo de la depresión en el adolescente.
Dar u conocer el funcionamiento de la psicoterapia interpersonal.
Evaluar las relaciones sociales del adolescente e identificar sus problemas interpersonales.
Trabajar las áreas de mayor conflicto interpersonal.
Definir las metas terapéuticas.

Fase intermedia (sesiones 5-8)

Objetivos
1. Resolver los problemas interpersonales del adolescente.
2. Conseguir las metas terapéuticas establecidas.

Fase final (sesiones 9-12)

Objetivos

1. Capacitar al adolescente para resolver futuros problemas interpersonales.


2. Comprobar que la familia ha constatado los cambios experimentados por el adolescente.

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78 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

dables (sesiones 5-8) y habilidades sociales (se- suicidio fueron 36 y 23 por 100, respectivamente.
siones 9-12). El 32 por 100 presentaba además un trastorno de
La psicoterapia interpersonal y la terapia de ansiedad, el 22 por 100 un trastorno distímico y el
conducta fueron tratamientos eficaces de la depre- 21 por 100 un trastorno del comportamiento per-
sión adolescente. No se encontraron diferencias turbador.
estadísticas entre ambas terapias. Aunque la pro- Los tratamientos fueron gratuitos y comprendie-
porción de adolescentes clínicamente mejorados ron 12-16 sesiones, una a la semana, más dos-cua-
fue más elevada con psicoterapia interpersonal (82 tro sesiones de recuerdo, una al mes, de una hora
por 100) que con terapia de conducta (59 por 100), de duración. En las tres terapias se llevó a cabo una
el beneficio terapéutico se igualó a los tres meses, fase psicoeducativa familiar sobre la depresión y
83 por 100 psicoterapia interpersonal y 82 por 100 su tratamiento. En las tres primeras sesiones se en-
terapia de conducta. tregó a los padres un manual y se les invitó a plan-
tear cualquier cuestión sobre el tratamiento durante
una hora dedicada a temas psicoeducativos. Las te-
2.3. Terapia familiar sistémica
rapias de conducta y de apoyo se aplicaron indivi-
La terapia familiar sistémica para la depresión dualmente, mientras que la terapia familiar sisté-
infantil (Racusin y Kaslow, 1991) y adolescente mica se llevó a cabo con el grupo familiar.
(Diamond y Sigueland, 1995) plantea que el fun- La terapia familiar sistémica consistió en una
cionamiento inadecuado del sistema familiar ori- combinación de terapia familiar funcional (Alexan-
gina y/o exacerba los trastornos del estado de áni- der y Parsons, 1982) y terapia familiar de nego-
mo. Los objetivos del tratamiento son disminuir ciación para resolver conflictos (Robin y Foster,
la sintomatología depresiva y mejorar el ajuste del 1989). En las primeras sesiones el terapeuta abor-
niño o del adolescente, sustituyendo las relacio- dó las preocupaciones familiares sobre el trata-
nes conflictivas por relaciones constructivas entre miento y proporcionó una serie de declaraciones
los miembros de la familia, mediante la estimula- que brindaban una nueva perspectiva (reframing)
ción del «reapego», la suscitación de empatia, el para potenciar el c o m p r o m i s o con la terapia y la
apoyo de los padres, etc. identificación de pautas de conducta disfuncio-
En el único e n s a y o controlado sobre terapia nales. Las sesiones posteriores se centraron en la
familiar sistémica, Brent, Holder, Kolko, Birma- comunicación, en la resolución de conflictos y en
her, Baugher, Roth, Iyengar y Jonson (1997) la el c a m b i o de los patrones de relación familiar.
compararon con terapia de conducta y con terapia La terapia incluyó formación sobre la naturaleza
de apoyo no directiva. Los adolescentes fueron y el m o d e l o de terapia sistémica, temas de desa-
reclutados en la Clínica de Trastornos de Ansie- rrollo del adolescente y de educación positiva y
dad y del Estado de Á n i m o para Niños y Adoles- práctica de las habilidades en las sesiones y en el
centes, de Pittsburg, en el período comprendido hogar.
entre el 1 de octubre de 1991 y el 31 de mayo de La terapia de conducta se basó en la terapia cog-
1995. Aproximadamente dos tercios fueron remi- nitiva de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), resal-
tidos a la clínica por profesionales o por los padres tando el empirismo colaborador y el autorregistro y
o el propio adolescente solicitó el tratamiento. El modificación de pensamientos automáticos, presun-
resto fue reclutado mediante anuncios. Se selec- ciones y creencias. Las principales adaptaciones de
cionaron 107 participantes para el ensayo clínico, la terapia al desarrollo y a las necesidades específi-
76 por 100 chicas, edad media 15,6 años. La dura- cas de los adolescentes fueron uso de ejemplos con-
ción media de la depresión fue 5,9 meses y el nú- cretos, formación sobre la naturaleza y el modelo
mero medio de episodios depresivos anteriores fue de terapia cognitiva, abordaje activo de cuestiones
1,3. Los porcentajes de adolescentes con síntomas sobre autonomía y confianza, focalización en las
de suicidio actuales y con historia de intentos de distorsiones cognitivas y en los cambios afectivos

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 79

ocurridos durante las sesiones. El tratamiento se el Curso de afrontamiento de la depresión-


completó con procedimientos para adquirir una versión adolescente,
gama de habilidades sociales, de autorregulación c) Atomista o específico: se valoran tratamien-
emocional y de resolución de problemas. tos unicomponentes empleados con niños
La terapia de apoyo no directiva sirvió de aten- y adolescentes, p r o c e d i m i e n t o s c o m o el
ción placebo para controlar variables confunden- e n t r e n a m i e n t o en habilidades sociales y
tes como el paso del tiempo o la atención del tera- técnicas como la relajación progresiva.
peuta. Los objetivos fueron establecer una buena
relación terapeuta-paciente, dar apoyo, ayudar a
3.1. Terapias, programas y procedimientos
identificar y expresar los sentimientos mediante
más eficaces
escucha atenta, empatia y discusión de las opcio-
nes propuestas por el adolescente para afrontar sus La terapia de conducta es un tratamiento bien
problemas personales. A diferencia de los dos tra- establecido para la depresión infantil, puesto que
tamientos activos, los terapeutas se abstuvieron de dos procedimientos terapéuticos, entrenamiento en
dar consejos, poner límites o enseñar habilidades habilidades sociales y reestructuración cognitiva,
específicas. han probado ser más eficaces que la atención pla-
La terapia de conducta fue más eficaz que la cebo (Butler et al., 1980), y un tratamiento basado
terapia familiar sistémica y que la terapia de apo- en el autocontrol, superior a otro fundado en la re-
yo no directiva de acuerdo con los siguientes cri- solución de problemas (Stark et al., 1987).
terios: respuesta al tratamiento más rápida, respues- Para la depresión adolescente la terapia de con-
ta clínica mayor, tasa de remisión más alta, 60, 38 ducta y la psicoterapia interpersonal son tratamien-
y 39 por 100, respectivamente, y mayor credibili- tos bien establecidos. El tratamiento cognitivo-con-
dad según los padres. La terapia familiar sistémi- ductual de Brent et al. (1997) se mostró más eficaz
ca, en cambio, no se mostró superior a la terapia que la terapia familiar sistémica y que la terapia de
de apoyo no directiva. apoyo no directiva. El entrenamiento en habilida-
des sociales también fue superior al placebo psico-
lógico (Reed, 1994). La psicoterapia interpersonal
3. EFICACIA DEL TRATAMIENTO fue más eficaz que la atención placebo (Mufson et
PSICOLÓGICO al., 1999) y tan eficaz como la terapia de conducta,
un tratamiento bien establecido (Fine et al., 1991;
Este apartado es un análisis cualitativo y cuan- Roselló y Bernal, 1999). Por el contrario, la tera-
titativo de la eficacia del tratamiento psicológico. pia familiar sistémica no ha probado su eficacia.
La revisión según los criterios de Chambless et al. El programa integrado por actividades agrada-
11998) la efectuamos a tres niveles: bles y autocontrol de Stark et al. (1987) es el único
tratamiento probablemente eficaz para la depresión
a) Molar o general: se examinan terapias que infantil, puesto que se ha mostrado superior a otro
se fundamentan en distintos modelos teó- tratamiento psicológico en un ensayo controlado.
ricos. En depresión infantil únicamente se El C u r s o de a f r o n t a m i e n t o de la d e p r e s i ó n
ha aplicado terapia de conducta, incluyen- ( C W D - A ) aplicado a los adolescentes o, mejor
do el enfoque cognitivo. En depresión ado- aún, a éstos y a sus padres es un tratamiento pro-
lescente, se ha utilizado terapia de conducta bablemente eficaz. A u n q u e existen tres ensayos
y, en menor medida, psicoterapia interper- c o n t r o l a d o s de gran calidad m e t o d o l ó g i c a , lle-
sonal y terapia familiar sistémica. v a d o s a c a b o por dos e q u i p o s de investiga-
b) Molecular o intermedio: se analizan trata- dores independientes de las universidades de Utah
mientos multicomponentes, como el progra- (Kahn et al., 1990) y Oregón (Clarke et al., 1999;
ma «Acción» para la depresión infantil o Lewinsohn et al., 1990), se ha utilizado siempre

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80 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

TABLA 2.15

Eficacia del tratamiento psicológico para la depresión infantil y adolescente

Tratamiento Criterio I / I I Criterio I I I Criterio I V Criterio V Estatus

A N Á L I S I S MOLAR: T E R A P I A S

Depresión infantil

Depresión adolescente
Terapia de conducta
Psicoterapia interpersonal Sí Sí Sí Sí Bien establecido
Terapia familiar sistémica No Sí SI- No Experimental

A N Á L I S I S MOLECULAR PROGRAMAS

Depresión infantil
Stark et al. (autocontrol) Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Stark et al. (resolución de problemas) No Sí Sí No Experimental
Kahn et al. No Sí Sí No Experimental
Wood et al. No Si- Sí No Experimental
Weisz et al. No Sí Sí No Experimental
Depresión adolescente
Lewinsohn et al. (adolescentes + padres) No Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Lewinsohn et al. (adolescentes) No Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Brent et al. Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Mufson et al. Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Reynolds y Coats No Sí Sí No Experimental
Fine et al. No Sí Sí No Experimental
Kahn et al. No Sí Sí No Experimental
Wood et al. No Sí Sí No Experimental
Roselló y Bernal No Sí Sí No Experimental

A N Á L I S I S ATOMISTA: P R O C E D I M I E N T O S

Depresión infantil
Habilidades sociales Sí Sí Sí . No Probablemente eficaz
Reestructuración cognitiva Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Relajación No Sí Sí No Experimental
Automodelado filmado No Sí Sí No Experimental
Depresión adolescente
Habilidades sociales Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Relajación No Sí Sí No Experimental
Automodelado filmado No Sí Sí No Experimental

Criterio I: Existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al no tratamiento, tratamiento
placebo, lista de espera u otro tratamiento. Criterio I I : Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que demuestran
su eficacia. Criterio I I I : El tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir su réplica o utilizar manual de tratamiento. En
aquellos estudios en que se aplique una técnica concreta, se considera que ésta está bien descrita en cualquier manual de técnicas de
tratamiento. Criterio I V : Las características de las muestras están bien descritas. Criterio V: Los efectos deben haber sido mostrados
por dos investigadores o equipos de investigación independientes.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión en la infancia y adolescencia I 81

la lista de espera c o m o grupo de c o m p a r a c i ó n . en el seguimiento. En una revisión posterior Mén-


Además Khan et al. (1990) no aplicaron el pro- dez et al. (2002) examinaron 24 estudios con 863
tocolo í n t e g r o del C W D - A . El t r a t a m i e n t o de participantes, de siete a 19 años. La eficacia del
Brent et al. (1997), consistente en terapia cogni- tratamiento psicológico fue media tanto al concluir
tiva de Beck más entrenamiento en habilidades la intervención como siete meses más tarde.
sociales y de comunicación, educación emocio- Con respecto a las características de los parti-
nal, por ejemplo la utilización de un termómetro cipantes, ni la edad ni el tipo de trastorno del esta-
de sentimientos, y resolución de p r o b l e m a s , al- do de ánimo predice la respuesta al tratamiento.
canza también el estatus de tratamiento proba- Aunque en conjunto el género no parece influir en
b l e m e n t e eficaz al haber o b t e n i d o una mejoría los resultados, los ensayos controlados que anali-
mayor que otro tratamiento activo y que un trata- zan específicamente esta variable sugieren que los
miento placebo. La adaptación para adolescentes chicos responden al tratamiento mejor que las chi-
de la psicoterapia interpersonal de Klerman lle- cas (Clarke et al., 1999; Reed, 1994). Por el con-
vada a cabo por Mufson es un tratamiento proba- trario, la gravedad del trastorno es un predictor
blemente eficaz al haberse mostrado superior a relevante. El tratamiento es menos eficaz con mues-
la atención psicológica (Mufson et al., 1999). tras clínicas, reclutadas por profesionales, con pro-
El entrenamiento en habilidades sociales es un blemas asociados.
procedimiento p r o b a b l e m e n t e eficaz al ser más Con respecto a las características de la interven-
eficaz que la atención placebo, tanto en depresión ción, los tratamientos intensivos y breves, es decir,
infantil (Butler et al., 1980) c o m o en depresión más tiempo semanal de terapia concentrado en me-
adolescente (Reed, 1994). Del m i s m o modo la re- nos semanas de intervención, son más eficaces. El
estructuración cognitiva con niños mayores de diez ensayo de Clarke et al. (1999) sugiere, por otro lado,
años es una técnica probablemente eficaz (Butler que a mayor cantidad de tratamiento, mayor recu-
et al., 1980). peración. Las tasas de adolescentes sin depresión
fueron 69 y 57 por 100, según nivel de asistencia,
alto (13-16 sesiones) y medio (entre nueve y 12 se-
3.2. Variables predictoras de la eficacia siones), respectivamente. La aplicación grupal del
del tratamiento psicológico tratamiento es tan eficaz como la individual, pero
La pregunta: ¿qué tratamientos psicológicos son se obtienen mejores resultados con grupos de tera-
eficaces?, se complementa con ¿cuan de eficaces pia pequeños. El tratamiento se muestra más efec-
son los tratamientos psicológicos? Para resolver tivo si se compara con controles inactivos, no trata-
esta cuestión se han realizado tres metaanálisis, que miento o lista de espera que con controles activos,
permiten además conocer variables predictoras de atención placebo u otro tratamiento psicológico.
la eficacia del tratamiento psicológico. Reinecke,
Ryan y Dubois (1998) integraron los resultados de
ocho estudios independientes en los que se com- 4. CONCLUSIONES
paraba un tratamiento cognitivo-conductual con un
grupo de control. En los ensayos controlados par- La terapia de conducta, incluyendo el enfoque
ticiparon 211 niños, adolescentes y j ó v e n e s , de cognitivo, es el único tratamiento psicológico para
nueve a 24 años. La eficacia global del tratamien- la depresión infantil del que se dispone de apoyo
to fue alta al finalizar la intervención y disminuyó empírico. El programa «Acción» de Stark es el más
al nivel m e d i o a los seis meses. M é n d e z et al. recomendable. Un tratamiento parecido en caste-
(2000) analizaron 20 estudios independientes sobre llano es el programa «Emoción-acción-cognición»
tratamiento psicológico. Se reclutaron 704 niños de Méndez. A m b o s incluyen los dos procedimien-
y adolescentes, de nueve a 19 años. La eficacia tos, convenientemente adaptados al nivel de desa-
del tratamiento fue alta en el postest y media-alta rrollo infantil, sobre los que existe evidencia de

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82 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

su eficacia, entrenamiento en habilidades sociales personal de Mufson también cuentan con apoyo
y reestructuración cognitiva. empírico y son una alternativa terapéutica. Los tres
La terapia de conducta y la psicoterapia inter- protocolos comparten la importancia concedida al
personal son tratamientos de probada eficacia para déficit en habilidades sociales y a las dificultades
la depresión adolescente. Hay más evidencia acu- interpersonales en la génesis y mantenimiento de
mulada sobre la terapia de conducta, contrastada la depresión.
con una cantidad seis veces mayor de adolescen- Puesto que la prevalencia de los trastornos del
tes, que con la psicoterapia interpersonal de apli- estado de ánimo aumenta con la edad, no es extra-
cación más reciente. Por esta razón, Roselló y ño que haya menos investigación y, en consecuen-
Bernal (1999) advierten que «la evidencia dispo- cia, se disponga de menos apoyo empírico acerca
nible sugiere que la terapia cognitivo-conductual del tratamiento psicológico de la depresión infan-
reúne los criterios de tratamiento "bien estableci- til y adolescente. La evidencia sobre eficacia, aun-
d o " para la depresión adolescente; sin embargo, que más limitada, se sitúa en la misma línea que la
son necesarios nuevos ensayos controlados con ta- existente en el c a m p o adulto (Pérez-Alvarez y
maños muéstrales mayores en el caso de la psico- García, 2 0 0 1 , y en este texto). Dos líneas de ac-
terapia interpersonal» (p. 742). tuación relevantes en este ámbito son la unifica-
El Curso de afrontamiento de la depresión-ver- ción de protocolos de terapia cognitivo-conductual
sión adolescente de Lewinsohn es el más utiliza- que faciliten su contrastación por i n v e s t i g a d o -
do y constituye el tratamiento de primera elección res independientes y la elaboración de programas
para la depresión adolescente, especialmente en su preventivos como el de Seligman, Reivich, Jay-
formato adolescentes y padres. El tratamiento cog- cox y Gillham (1995) dirigidos a fomentar el opti-
nitivo-conductual de Brent y la psicoterapia inter- mismo.

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© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la fobia social y la timidez
en niños y adolescentes
JOSÉ OLIVARES RODRÍGUEZ
ANA ISABEL ROSA ALCÁZAR
JOSÉ A N T O N I O PIQUERAS RODRÍGUEZ
FRANCISCO XAVIER M É N D E Z CARRILLO
VICTORIANO RAMOS LINARES

1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA de los programas de intervención que han tenido/


tienen por objetivo implantar o fomentar el desa-
1.1. Introducción rrollo de las relaciones sociales se han centrado en
problemas tales como los presentados por los chi-
Durante muchos años los problemas relativos a cos rechazados por sus iguales (Goldstein, Spraf-
la timidez, el retraimiento, la aversión social, el ais- kin, Gershaw y Klein, 1989; Monjas y Caballo,
lamiento, la inhibición y, en los casos más severos, 2002; Trianes, Jiménez y Muñoz, 1997), los cuales
la fobia social o trastorno de ansiedad social en ni- suelen exhibir un exceso de respuestas agresivas y
ños y adolescentes no han sido considerados por la disruptivas (Hembree-Kigin y McNeil, 1995; Hins-
comunidad científica lo suficientemente relevantes haw, 1996; Kazdin, 1996), quedando relegados a
como para atraer hacia sí la atención de clínicos e un segundo plano los sujetos cuyo problema está
investigadores. En concreto, la ansiedad social y el en mermas o carencias de la conducta deseable (fre-
resto de problemas relacionados con ella han esta- cuencia y duración), en el conocimiento de la es-
do considerados como condiciones transitorias y trategia (habilidad) y/o en la calidad o dominio de
propias del desarrollo del niño (Beidel, Ferrell, Al- la destreza (problemas generados por la práctica
fano y Yeganeh, 2001; Beidel y Turner, 1998; Car- insuficiente). Estos últimos son los sujetos objeto
ducci, 1999; Sansón, Pedlow, Cann, Prior y Oberk- del presente capítulo. Nuestros objetivos incluyen
bud, 1996). Ha sido en los últimos años cuando las una revisión exhaustiva de la literatura psicológica
habilidades y destrezas implicadas en la relación ad hoc que nos permita, en un primer momento, co-
social durante la infancia y la adolescencia han sus- nocer los tratamientos psicológicos que han sido uti-
citado un notable interés, debido a la constatación lizados para tratar a niños y adolescentes con estos
reiterada de su importancia para el normal desarro- problemas, para valorarlos a la luz de los criterios
llo tanto del funcionamiento psicológico (así, ma- acordados por la comisión de expertos de la Task
yor o menor probabilidad de inicio en el consumo Forcé on Promotion and Dissemination of Psycho-
de sustancias tóxicas, y de su abuso, o de la ocu- logical Procedures (1995) y, seguidamente, presen-
rrencia de depresión y suicidio) como del social (por tar los resultados de su análisis y el intento de deli-
ejemplo, el incremento de la probabilidad de apari- mitar algunas de las variables moderadoras de su
ción de problemas para su inserción y mantenimiento eficacia.
en el grupo de amigos o el mundo laboral o los pro-
blemas para iniciar y mantener relaciones de pare-
ja) y el educativo (disminución del rendimiento es- 1.2. Definición y caracterización
colar o académico y abandono de los estudios). No
El primer problema con el que nos encontra-
obstante, a pesar de tal corroboración, la mayoría
mos a la hora de realizar el presente trabajo es que

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88 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

los términos y expresiones utilizados habitualmente caracterizado por el déficit de relaciones interper-
por los investigadores para denominar los trastor- sonales y una tendencia estable y acentuada de
nos relativos a la relación social presentan al me- escape o evitación del contacto social con otras
nos dos problemas: son numerosos (así, timidez, personas; se trata de niños y chicos que, además
retraimiento, aislamiento, fobia social, aversión so- de relacionarse poco con sus iguales, tanto en lo
cial, etc.) y carecen de una delimitación semánti- relativo a la frecuencia como a la duración de las
ca clara; es decir, sus contenidos se solapan. De respuestas implicadas, perciben generalmente ta-
hecho, ello ha llevado a realizar notables esfuer- les relaciones como insatisfactorias, es decir, son
zos para intentar operacionalizarlos y así clarificar chicos y chicas que p e r m a n e c e n m u c h o tiempo
su panorama conceptual (Monjas y Caballo, 2002). solos, exhiben un estilo pasivo e inhibido de rela-
Este grado de confusión es interpretado por algu- ción y sufren ansiedad social, por lo que al menos
nos autores como el resultado de la multidimen- evitan activamente algunas situaciones sociales.
sionalidad que parece estar presente en ellos. Tal Por su parte, el retraimiento y el aislamiento so-
es la posición mantenida en trabajos como el de cial han sido delimitados c o m o fenómenos espe-
Asendorpf (1993) o Rubin y Asendorpf (1993). los cíficos que no implican «necesariamente» niveles
cuales usan la multidimensionalidad como funda- de ansiedad social elevados ni miedo a la evalua-
mento y argumento de la existencia de tres estilos ción negativa; el retraimiento social se vincula a
de relación en función de lo que denominan «me- la expresión conductual de la soledad e implica
canismo motivacional de aproximación/evitación»: a u t o a i s l a m i e n t o respecto del grupo de iguales,
uno de baja sociabilidad (baja frecuencia de aproxi- mientras que el aislamiento social se considera el
mación, pero no necesariamente alta frecuencia de resultado del rechazo o aislamiento del sujeto por
evitación), que se relaciona con la introversión su grupo de iguales (Rubin y Stewart. 1996). Ahora
como característica de personalidad; otro de baja bien, entre todas las tentativas, ha sido el cons-
aceptación social, que se presenta asociado a los tructo «fobia social» el que hasta el momento me-
resultados de las pruebas sociométricas, y un ter- j o r se ha delimitado y operacionalizado; éste se
cero, calificado como tímido, caracterizado por una caracteriza por la ocurrencia de un miedo persis-
alta frecuencia de aproximación y de evitación. En tente e intenso a una o más situaciones de rela-
este mismo sentido Monjas y Caballo (2002) aña- ción o actuación social en las que el sujeto se ex-
den un cuarto estilo denominado por ellos «pasi- pone a personas que no pertenecen a su ámbito
vo o inhibido» y que se opondría al estilo asertivo familiar y pueden evaluarlo negativamente (APA,
de relación. 1994 o 2000). Para diagnosticar en este contexto
a un niño/adolescente c o m o «fóbico social» es
Pese a tales dificultades de delimitación semán-
preciso haber probado que, entre otras cuestiones,
tica y de operacionalización, ha habido intentos
sus capacidades para relacionarse y actuar social-
muy notables para definir algunos de estos térmi-
mente con/ante sus familiares son adecuadas para
nos y expresiones, a los que pasamos a referirnos
su edad y grupo cultural de referencia, así como
a continuación. Así, la timidez ha sido definida
que la ansiedad social aparece en las reuniones con
como el miedo a ser evaluado negativamente en
chicos de su misma edad y no sólo en sus relacio-
situaciones sociales en las que se hallan o pueden
nes con los adultos. Por otra parte, mientras que
encontrarse tanto personas conocidas c o m o des-
los requisitos exigidos para la conceptualización
conocidas (Buss, 1980; Zimbardo, 1977); miedo
de la timidez, el retraimiento o el aislamiento no
que permanece relativamente estable y puede pro-
contemplan el componente evolutivo, los criterios
vocar deterioro funcional al menos en un 13 por
diagnósticos de la fobia social requieren tener pre-
100 de los casos informados en los estudios pu-
sentes tales características diferenciales, atendien-
blicados (Henderson, 1997). Los especialistas es-
do a si se trata de niños/adolescentes o de adultos
pañoles en este problema. Monjas y C a b a l l o
(véase la tabla 3.1). Así, en los niños se pueden
(2002), la definen c o m o un patrón de conducta

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 89

presentar lloros, b e r r i n c h e s , inhibición o retrai- reuniones sociales, usar aseos públicos, hablar
miento y faltar el reconocimiento de que el temor con figuras de autoridad o con personas del otro
experimentado es excesivo o irracional; a d e m á s , sexo, relacionarse en contextos informales, etc.,
en sujetos m e n o r e s de 18 años la duración del tras- (Beidel y Turner, 1998), a las que pueden unirse
torno debe prolongarse c o m o m í n i m o durante seis variables cognitivas c o m o «el m i e d o a tener m i e -
meses para ser considerado c o m o tal (APA, 1994). do» (ataques de pánico). De h e c h o , los estudios
A todo ello se ha de unir un amplio conjunto de e p i d e m i o l ó g i c o s c o n s t a t a n u n a y otra v e z q u e
alteraciones psicofisiológicas entre las que se ha- los niños y a d o l e s c e n t e s d i a g n o s t i c a d o s de tras-
llan más frecuentemente la sensación de a h o g o , torno de ansiedad social generalizada suelen m o s -
rubor, palpitaciones, escalofríos, temblores, p r o - trar u n c o m p o r t a m i e n t o q u e p u e d e e t i q u e t a r s e
blemas estomacales y dolores de cabeza (Beidel, c o m o socialmente retraído y hallarse aislados de
Christ y L o n g , 1991), a c o m p a ñ a d a s generalmente su grupo de iguales (Beidel, Turner y Morris, 1999;
de evitación o escape c u a n d o tienen que hablar, Inderbitzen, W a l t e r s y B u k o w s k i , 1997; M o r r i s ,
comer, leer o escribir en p ú b l i c o , ir a fiestas o 2000).

T A B L A 3.1

Criterios diagnósticos de la fobia social según el DSM-IV-TR (APA, 2000)

A) Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve
expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El
individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber de-
mostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siem-
pre y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier
interrelación con un adulto.
B) La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansie-
dad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.
Nota: En los niños, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones
sociales en que los asistentes no pertenecen al mismo marco familiar.
C) El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
D) Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o males-
tar intensos.
E) Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es)
o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relacio-
nes laborales (o académicas) o sociales o bien producen un malestar clínicamente significativo.
F) En los individuos menores de 18 años, la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo seis
meses.
G) El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismór-
fico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
H) Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A no se relaciona con estos
procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la
exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si: generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de situaciones sociales.

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90 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

Criterios diagnósticos y de clasificación comitante del Eje II (trastorno de'personalidad por


evitación), todavía existe mucha varianza no ex-
Ni la timidez ni el retraimiento o el aislamien- plicada en relación con la ocurrencia de este pro-
to social se contemplan actualmente como entida- blema.
des diagnósticas por ninguno de los dos sistemas Por todo ello, nosotros hemos optado por con-
clínicos de clasificación de los trastornos de la con- cretar y ubicar nuestro estudio, en el presente tra-
ducta y de la personalidad más ampliamente acep- bajo, entre los dos extremos del continuo hipoteti-
tados por la c o m u n i d a d científica (así C I É - 1 0 ; zado: la fobia social y la timidez.
O M S , 1992; DSM-IV-TR, APA, 2000), a diferen-
cia de lo que ocurre con la fobia social. En cam-
1.3. Datos epidemiológicos
bio, sí hallamos que el exceso o defecto de las res-
puestas implicadas en la relación/actuación social Tanto en los estudios de Carducci y Zimbardo
constituyen e l e m e n t o s (criterios) integrantes de (1995) como en el previo de Zimbardo (1977) se
los constructos diagnósticos de varios trastornos señala que entre un 40-50 por 100 de la población
de la conducta y la personalidad contemplados por se considera «tímido» habitualmente, el 15 por 100
estos sistemas, como es el caso de la fobia social, informa mostrarse «tímido en alguna ocasión» y
el trastorno de personalidad por evitación o el tras- el 5 por 100 dice que nunca se ha sentido «tími-
torno reactivo de vinculación en la infancia o la do». En cuanto a la prevalencia en niños, los es-
niñez. Por ello entendemos que es sensato aceptar tudios realizados informan de que un 10 por 100
la propuesta de un continuo, en relación con la de los niños se retrae, entre un 5 y un 10 por 100
ansiedad social, en cuyos extremos se hallarían la no son elegidos por ningún compañero y en torno
timidez (incluyendo aquellas respuestas a las que al 20 por 100 de los alumnos de una clase son ig-
por sí mismas no se les concede actualmente sig- norados o rechazados por sus iguales (André y
nificación clínica, c o m o las implicadas en el ais- Legeron, 1997). En España, Monjas (1997) en-
lamiento, el retraimiento o la aversión social, las contró que el 29 por 100 de los alumnos es recha-
cuales bien pudieran hipotetizarse como factores zado por sus compañeros y el 17 por 100 es igno-
de vulnerabilidad) y la fobia social (expresión clí- rado, aumentando estos porcentajes conforme los
nica de la ansiedad social). De hecho, es muy co- niños tienen asociadas otras necesidades educati-
mún la constatación de antecedentes de timidez o vas especiales o presentan algún tipo de discapa-
inhibición social en sujetos que cumplen los crite- cidad.
rios para el diagnóstico de fobia social (Bados,
En cuanto a la fobia social o trastorno de an-
2001). En este sentido, Turner, Beidel y Towns-
siedad social, en la mayoría de estudios se infor-
ley (1990) consideran que las diferencias entre la
ma de una prevalencia que oscila entre 1,6 y 4 por
fobia social y la timidez se hallan en la severidad
100 en la población infantil (Essau, Conradt y Pe-
de la evitación y en el nivel de deterioro en el
termann, 1999; Wittchen, Stein y Kessler, 1999);
funcionamiento social, laboral o académico. Más
del 2 al 7 por 100 en adolescentes (Beidel y Tur-
concretamente, los «tímidos» informan de menos
ner, 1998), y entre el 5 y el 10 por 100 en estudios
respuestas de evitación y menos deterioro de su
con muestra mixta de niños y adolescentes (Ha-
funcionamiento social y sus respuestas frecuente-
yward, Killen, Kraemer y Taylor, 1998; Wittchen,
mente muestran un curso transitorio comparado con
Stein, y Kessler, 1999). Tales datos hacen de la
la fobia social. Por su parte, Chavira, Stein y Mal-
fobia social uno de los trastornos mentales más
carne (2001) han constatado que aunque los suje-
frecuentes en este tramo evolutivo (Albano, Det-
tos que puntúan alto en timidez también presentan
weiler y Logsdon-Conradsen, 1999; Wittchen et
una amplia gama de respuestas que se hallan in-
al., 1999).
cluidas en el trastorno de ansiedad social, sobre
todo en el subtipo generalizado y el trastorno con- Respecto a las relaciones entre género, compor-
tamiento tímido y fobia social, los estudios indi-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 91

can que ambos problemas son más frecuentes en logical Procedures (1995), los cuales orientan y
niñas que en niños (French, 1990; Stevenson-Hinde guían el presente estudio.
y Glover, 1996). C o m o a c a b a m o s de indicar, los tratamientos
En relación con su inicio, los trabajos referidos utilizados para reducir/eliminar la timidez presen-
a la fobia social informan de una edad media que tan en su origen un amplio abanico teórico que va
se sitúa generalmente entre los 14 y los 16 años, desde los que han sido derivados del modelo con-
hallándose la edad media entre los 12,7 y los 16 ductual o cognitivo-conductual hasta los que han
años en los estudios epidemiológicos más relevan- sido diseñados en marcos como el enfoque huma-
tes con muestras comunitarias, mientras que en po- nista o el de la psicopatología del desarrollo, con-
blación clínica infantil la edad media de inicio se tando además estos intentos de tratamiento, en al-
halla entre los 11 y los 12 años (Bados, 2 0 0 1 ; Bei- gunos casos, con una notable antigüedad (más de
del y Turner, 1998). treinta años en algún caso), contrariamente a lo que
ha ocurrido con la fobia social, en la que su consi-
deración como problema psicológico con signifi-
2. DEFINICIÓN Y VALORACIÓN cación clínica y el inicio de su tratamiento no se
DE TRATAMIENTOS han producido hasta fechas muy recientes, en el
contexto de la infancia y la adolescencia, hecho
2 . 1 . Estrategias e instrumentos por el cual todavía el número de estudios publica-
de evaluación dos es muy pequeño.
Del estudio global de todas las investigaciones
La evaluación de la timidez y fobia social se relativas al tratamiento de estos problemas y pu-
ajusta a los planteamientos generales de la eva- blicadas en el período 1967-2002 (N = 23) pode-
luación psicológica en la infancia y la adolescen- mos extraer las siguientes notas: a) el t a m a ñ o
cia (Del Barrio, 1995; Olivares, 2000; Olivares, muestral medio de los grupos tratados es de 15,2
Méndez y Maciá, 2002) y, por tanto, no debe se- (rango: entre seis y 37 sujetos) frente a los 14 del
pararse de la evaluación de la competencia social grupo de control (rango: entre seis y 39 sujetos);
en general (Méndez y Olivares, 2003). b) la edad media de los sujetos es de 9,6 años (ran-
Para una revisión de las estrategias e instru- go: entre tres y 16 años); c) las muestras se pre-
mentos de evaluación más frecuentemente utili- sentan casi equilibradas en cuanto a porcentaje de
zados y más sensibles a los cambios terapéuticos, varones y mujeres; d) cuatro de los estudios tratan
puede consultarse Monjas (2000) y Olivares et al. problemas de fobia social frente a 19 que se ocu-
(2002). pan de la timidez; e) destacan las intervenciones
en el marco cognitivo-conductual (n = 21), segui-
das del enfoque evolutivo-atribucional (n = 1) y el
2.2. Tratamientos humanista y transaccional (n = 1 ) ; / ) 1,2 horas de
Pese a que la timidez y la fobia social han sido tratamiento por semana, una intensidad de trata-
tratadas en el marco de contextos teóricos muy miento de 12 horas por sujeto y con una duración
distintos, el presente trabajo se centrará únicamente de 8,5 semanas. Finalmente, respecto de las varia-
en los tratamientos cuya eficacia ha sido probada bles metodológicas, hemos podido constatar que
mediante la aplicación de diseños controlados (uso g) predominan los grupos de control no tratados
de la asignación aleatoria o cuasialeatoria de los (43 por 100), seguidos de placebo psicológico (39
sujetos a los grupos de tratamiento y control, o en por 100), lista de espera (9 por 100) y otros tra-
los estudios comparativos entre dos o más trata- tamientos (9 por 100); h) la calidad media de las
mientos), pues sólo éstos pueden ser candidatos a. investigaciones alcanza una puntuación de 7 (so-
satisfacer los requisitos propuestos por la Task bre 10), e i) el porcentaje medio de mortalidad es
Forcé on Promotion and Dissemination ofPsycho- muy bajo (1 por 100).

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92 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

2.2.1. En el marco de la terapia utilizado para tratar problemas de ansiedad en la


de conducta infancia y la adolescencia, atendiendo a los prin-
cipios del condicionamiento vicario y al potencial
La exposición a las situaciones temidas, en cua- del aprendizaje observacional. En este contexto,
lesquiera de sus modalidades, se ha revelado como la reducción/eliminación de las respuestas de es-
un elemento básico de cualquier intervención que cape/evitación se pretende que ocurra a través de
tenga como objetivo la reducción/eliminación de la observación de la conducta de aproximación del
la ansiedad condicionada a tales situaciones; por m o d e l o dirigida hacia el estímulo fóbico, sin la
ello distintos autores han indicado que las técni- ocurrencia de consecuencias adversas. En la for-
cas que incluyen este componente pueden ser el ma más básica el modelo presenta una conducta
tratamiento de primera elección para los trastor- exenta de indicios de ansiedad ante la situación
nos de ansiedad (Echeburúa, 1995; Olivares et al., temida, mostrando al niño una respuesta apropia-
1998). De hecho, la exposición es el componente da, más adaptativa para afrontar o manejar el ob-
más utilizado en los programas aplicados al trata- jeto o evento fóbico. El modelado puede llevarse
miento de niños y adolescentes que presentan fo- a cabo por medio de un proceso simbólico (expo-
bia social (Beidel, Turner y Morris, 2000; García- niendo al sujeto a la observación de una filmación)
López et al., 2002; Hayward et al., 2000; Spence, o mediante la observación en vivo; además, los
Donovan y Brechman-Toussaint, 2000). Pese a ello chicos pueden ser asistidos en las aproximaciones
desconocemos cuál es el peso de este componente al estímulo fóbico o incitados a imitar el modelo
en la eficacia de tales tratamientos, por lo que se sin esta ayuda.
precisa de nuevos estudios para intentar calibrar El primer experimento que se diseñó para eva-
su contribución c u a n d o se utiliza aisladamente luar la eficacia del modelado simbólico como tra-
(frente a un grupo control), en combinación con tamiento para fomentar la conducta social en pre-
otros elementos o frente a ellos. escolares aislados o retraídos socialmente fue el
Un intento pionero en este contexto que nos ocu- de O ' C o n n o r (1969). Este investigador seleccio-
pa es el llevado a cabo por Lowenstein (1983). Este nó 13 niños de 3,5 años de edad media que fueron
investigador expuso a 22 chicos/as tímidos, con distribuidos en dos condiciones experimentales
edades comprendidas entre los nueve y los 16 años, (grupo tratamiento y grupo de control). El grupo
a situaciones sociales temidas por ellos, después de de tratamiento visionó una película de 23 minutos
haberlos distribuido en dos grupos: uno de trata- en la que se mostraban relaciones sociales activas
miento (exposición con prevención de respuesta de entre niños con consecuencias positivas, mientras
escape) y otro de control. El grupo de tratamiento una voz en off enfatizaba la conducta apropiada
era obligado a participar en actividades tales como de los modelos. El grupo control observó una pe-
nadar, practicar juegos, escuchar música con volu- lícula de 20 minutos que no contenía relaciones
men alto, mezclarse con los miembros del sexo sociales, ya que se trataba de una actuación acro-
opuesto, etc. Las respuestas asertivas se moldeaban. bática de delfines en un parque de atracciones. Los
La duración del tratamiento fue de seis meses, y resultados mostraron diferencias estadísticamente
hubo un «seguimiento» dos semanas después de significativas en las conductas de relación a favor
haber finalizado el tratamiento. Los resultados in- del grupo de modelado filmado. En un segundo
dicaron diferencias entre puntuaciones pretest-pos- experimento, el m i s m o autor ( O ' C o n n o r , 1972)
test a favor del grupo experimental, dándose una replicó su experimento anterior, pero incluyendo
mejora en la habilidad para hablar en público y en además una condición nueva en la que se aplicaba
las puntuaciones de extraversión, mientras que en el moldeamiento y otra en la que se combinaban
el grupo de control no se constató mejoría alguna. ambos. Los resultados mostraron que (i) los niños
El modelado ha sido otra de las formas de tra- de la condición modelado mostraban mejores re-
tamiento cognitivo-conductual más profusamente sultados que los que recibieron m o l d e a m i e n t o ,

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 93

(ii) la combinación de modelado y moldeamiento seleccionaron 19 chicos/as de 3,8 años de media,


produjo resultados más estables en el tiempo y (iii) catalogados como «socialmente aislados», los cua-
en el seguimiento a las tres semanas los efectos les fueron asignados a dos condiciones experimen-
persistían en la condición de modelado y de mo- tales: grupo tratado (veían cuatro cintas de vídeo
delado más moldeamiento, pero no en la condi- de cinco minutos de duración cada una en las que
ción de sólo moldeamiento. se modelaban habilidades sociales) y grupo de con-
Asimismo, Evers y Schwarz (1973) también so- trol (observaban cuatro secuencias de una pelícu-
metieron a prueba el modelado simbólico con una la sobre temas relacionados con la naturaleza).
película idéntica al original de O ' C o n n o r (1969). Ambas condiciones vieron las películas en cuatro
El objetivo de esta investigación fue comprobar la días consecutivos. Los resultados mostraron dife-
influencia del refuerzo adulto contingente a la res- rencias estadísticamente significativas entre am-
puesta en combinación con la película de modela- bos grupos y a favor del grupo tratado.
do. Seleccionaron 13 niños/as, de edad media 3,7 Finalmente, Evers-Pasquale y Sherman (1975)
años, que fueron asignados aleatoriamente a los seleccionaron 16 preescolares socialmente aisla-
grupos de tratamiento (película de O'Connor, sin y dos que fueron asignados a dos grupos: modelado
con refuerzo social). El modelado fue eficaz para simbólico (película de O'Connor) y control place-
modificar con éxito la conducta objetivo con o sin bo (película de animales). El grupo tratado alcan-
alabanza. La condición de modelado más reforza- zó mejorías estadísticamente significativas frente
miento contingente no generó diferencias signifi- al grupo de control en las variables dependientes
cativas respecto del modelado en el aumento de la medidas.
frecuencia y duración de las relaciones sociales de Pese a que todavía faltan muchos aspectos por
los chicos. esclarecer, el modelado simbólico ha probado te-
Por su parte, Keller y Carlson (1974) también ner apoyo empírico en el tratamiento de niños de
se propusieron explorar la eficacia del modelado preescolar retraídos socialmente.
simbólico en la mejora de las habilidades sociales La aplicación del tratamiento multicomponen-
en niños tímidos. En este caso no se utilizó la pe- te que conocemos como «habilidades sociales», en
lícula de O ' C o n n o r (1969), pero sí su diseño. Se el ámbito de la fobia social y de la timidez en la

T A B L A 3.2
Características de las investigaciones sobre el papel del modelado simbólico

Autor/es Año Edad n Problema Modelo Diseño/Tratamiento

O'Connor 1969 3-6 13 Timidez Cognitivo-conductual 1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico.

O'Connor 1972 3-6 31 Timidez Cognitivo-conductual 1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico.
2. Moldeamiento vs. placebo psicológico.
3. Modelado simbólico + moldeamiento vs. pla-
cebo psicológico.

Evers y Schwarz 1973 3-5 13 Timidez Cognitivo-conductual 1. Modelado simbólico + refuerzo positivo vs.
modelado simbólico.

Keller y Carlson 1974 3-5 19 Timidez Cognitivo-conductual 1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico.

Evers-Pasquale 1975 3-5 16 Timidez Cognitivo-conductual 1. Modelado simbólico vs. placebo psicológico.
y Sherman

n = tamaño de la muestra.

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94 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

infancia y la adolescencia, se fundamenta en el m á s e c o n o m í a de fichas, b) ensayo-discusión y


supuesto de que los sujetos con estos problemas c) control lista de espera. El entrenamiento se pro-
presentan carencias bien en el conocimiento de la longó durante ocho semanas con una hora de tra-
estrategia, bien en el de la destreza de su uso o de su tamiento por semana. Los resultados no mostra-
aplicación. Este tratamiento constituye una aproxi- ron diferencias estadísticamente significativas entre
mación de amplio espectro, con muchas variantes los grupos de tratamiento a) y b), pero sí entre és-
que se pueden diferenciar atendiendo a distintos tos y el grupo de control lista de espera.
parámetros tales como su formato de entrenamien- Nueve años después de los trabajos de Edleson
to o el contexto de su aplicación. La mayoría de y Rose (1981), en 1990, Jupp y Griffiths compa-
los programas conllevan entrenamiento en habili- raron el efecto del EHS frente al role-playing psi-
dades de comunicación verbal y no verbal y están codramático (enfoque psicodinámico) en el trata-
integrados por instrucciones, modelado y entrena- miento de adolescentes aislados socialmente. Con
miento en resolución de problemas sociales (Erwin, este fin asignaron aleatoriamente a 30 adolescen-
1993; Ladd, 1985; Schneider, 1989), junto a ensa- tes a las siguientes condiciones: 1) entrenamiento
yo de conducta, reforzamiento positivo y retroali- en habilidades sociales, consistente en instruccio-
mentación o feedback (Caballo, 1995). nes verbales, m o d e l a d o y discusiones en grupo
En un trabajo pionero sobre la aplicación del semanales; 2) role-playing psicodramático, que
entrenamiento en habilidades sociales (EHS en ade- implicaba role-playing sobre dilemas sociales y
lante), Oden y Asher (1977) seleccionaron a 33 ni- relaciones cotidianas, y 3) grupo de control lista
ños tímidos y los asignaron aleatoriamente a tres de espera. El tratamiento duró 13 semanas, a ra-
condiciones experimentales: a) EHS más empareja- zón de una sesión semanal de hora y media. Los
miento con un terapeuta que supervisaba y orienta- resultados mostraron mejorías estadísticamente
ba la práctica del niño; b) sólo EHS (sin empareja- significativas de los grupos tratados frente al con-
miento ni práctica supervisada), y c) juego solitario, trol, pero no entre las condiciones tratadas.
sin relacionarse. El tratamiento constó de seis se- Una línea de tratamiento muy relacionada con
siones que se distribuyeron a lo largo de cuatro se- el campo de trabajo que delimitan las habilidades
manas. El análisis de los resultados mostró que los sociales es aquella que utiliza el juego social prac-
mejores efectos se alcanzaban mediante el entre- ticado entre iguales. Este enfoque tiene por ob-
namiento con instrucciones y práctica supervisada. jetivo unir estratégicamente a niños que exhiben
En un estudio posterior, Edleson y Rose (1981) dificultades sociales con iguales habilidosos so-
llevaron a cabo dos experimentos para probar la cialmente. A m b a s aproximaciones implican pro-
bondad de un tratamiento mixto de EHS más eco- veer a los chicos seleccionados de oportunidades
nomía de fichas y resolución de problemas. En el para comprometerse en actividades de tareas con-
primero, que incluía a 39 niños/as tímidos/as, con juntas con sus iguales no aislados. Estos estudios
10,4 años de edad media, asignaron al azar a los parten del supuesto de que los iguales son los agen-
sujetos a dos grupos: a) EHS y b) control activo tes de socialización más importantes en el ambiente
de ensayo-discusión. La duración del tratamiento natural del niño y por ello su implicación en el
fue de seis semanas a razón de una hora semanal. tratamiento puede facilitar y fortalecer la generali-
Los resultados indicaron diferencias significativas zación de las conductas sociales entrenadas (McFa-
entre ambos grupos en los informes facilitados por yden-Ketchum y Dodge, 1998; Spence y D o n o -
los padres que actuaron como observadores (a fa- van, 1998).
vor del grupo tratado), pero no en las medidas so- Un intento en este sentido lo constituye el tra-
ciométricas ni en el role-playing conductual. En bajo de Furman, Rahe y Hartup (1979), los cuales
un segundo experimento, los investigadores traba- pusieron a prueba las contribuciones de las rela-
jaron con 29 niños de ambos sexos, tímidos, a los ciones con iguales de la misma edad o de edades
que se asignó al azar a tres condiciones: a) EHS diferentes y la eficacia de cada una de estas con-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 95

—ciones para «reinsertar» niños retraídos social- parejamiento entre iguales. Para ello, seleccionaron
roente. En concreto, seleccionaron a 36 preesco- 24 niños ignorados y 24 populares y los asignaron
¿res asignándolos al azar a tres condiciones ex- aleatoriamente a un grupo de tratamiento y a una
perimentales: d) socialización con diez sesiones de condición de control. Los sujetos tratados, parejas
;negó con un niño de \a m i s m a edad, b) las mis- de niño popular-niño ignorado, participaron en 12
mas sesiones pero con un niño más pequeño y c) sesiones de juego, de 15 minutos cada una, duran-
control puro. Los resultados indicaron diferencias te un período de cuatro semanas. Las elecciones
estadísticamente significativas entre los grupos tra- sociométricas mostraron que tras la intervención
tados y el control, pero no entre los grupos tratados. el 75 por 100 de los participantes ignorados en el
M á s r e c i e n t e m e n t e , M o r r i s , M e s s e r y Gross grupo de tratamiento mostraban mejorías en el es-
11995) se fijaron como objetivos la mejora de la tado sociométrico, frente al 17 por 100 del grupo
integración social y el incremento de los índices control. Estos resultados se mantuvieron al mes,
de relación positiva de chicos de primer y segun- lo cual se puede traducir como un apoyo para los
do grados ignorados por su grupo mediante el em- efectos a corto plazo de la condición experimental.

T A B L A 3.3
Características de las investigaciones analizadas sobre la eficacia del entrenamiento
en habilidades sociales

Autor/es Año Edad n Problema Modelo Diseño/Tratamiento

Oden y Asher 1977 8-12 33 Timidez Cognitivo-conductual 1. Habilidades sociales vs. placebo psicológico.
2. Habilidades sociales emparejamiento vs. pla-
cebo psicológico.

Furman et al. 1979 2.5-6.6 36 Timidez Cognitivo-conductual 1. Habilidades sociales (par más joven) vs. con-
trol no tratado.
2. Habilidades sociales (par de la misma edad)
vs. control no tratado.

Edleson y Rose 1981 8-12 39 Timidez Cognitivo-conductual 1. Habilidades sociales vs. tratamiento discusión
+ lista espera.
8-12 39 Timidez 2. Habilidades sociales vs. discusión + lista es-
pera.

Jupp y Griffiths 1990 13-16 30 Timidez Cognitivo-conductual 1. Habilidades sociales (juego) vs. lista espera.
Psicodinámico 2. Psicodrama vs. lista espera.

Morris et al. 1995 7-9 24 Timidez Cognitivo-conductual Habilidades sociales vs. control no tratado.

n = tamaño de la muestra.

En relación con la fobia social hemos de indi- Las técnicas de tratamiento derivadas de los prin-
car que la mayor parte de los programas utiliza- cipios del condicionamiento operante y agrupadas
dos para su tratamiento, en niños y adolescentes, bajo la etiqueta de «manejo de contingencias» in-
incluyen entre sus componentes el relativo al en- tentan alterar la frecuencia, duración e intensidad
trenamiento en habilidades sociales (García-López de la conducta fóbica a través de la manipulación
et al., 2002; Hayward et al., 2000; Spence et al., de las consecuencias. Los procedimientos basados
2000). en el condicionamiento operante se fundamentan

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96 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

en el supuesto de que la adquisición de las respues- cos tímidos (todos de sexo masculino). Los mejo-
tas de aproximación a la situación provocadora del res resultados fueron los alcanzados por los grupos
miedo es una condición parsimoniosa suficiente de tratamiento, destacando la economía de fichas
para eliminar el problema. Los estudios de Clement frente al refuerzo social y éste frente a los grupos
et al. (1967, 1970a, 1970b) fueron diseñados para de control. Dentro de este último, la atención gru-
intentar validar este supuesto en los niños tímidos pal alcanzó mejores resultados que la individual.
o retraídos. El primer estudio de Clement y Milne En un tercer experimento de este equipo, Cle-
(1967) estaba integrado por 11 niños que habían ment, Roberts y Lantz (1970) intentaron evaluar
sido calificados por sus profesores como «chicos el efecto terapéutico de un psicólogo infantil con
que presentaban comportamiento retraído o tími- una alta experiencia, la e c o n o m í a de fichas, el
do». Estos fueron asignados aleatoriamente a tres modelado filmado y las experiencias de grupo re-
grupos de juego: a) economía de fichas (cuatro su- petidas en niños tímidos. Los sujetos selecciona-
jetos recibían reforzamiento tangible por las con- dos fueron 24 niños tímidos distribuidos en cuatro
ductas de aproximación social); b) refuerzo social grupos: á) economía de fichas con terapeuta; b)
sin reforzamiento tangible (también integrado por economía de fichas sin terapeuta; c) modelado fil-
cuatro sujetos), y c) grupo control (compuesto por mado, y d) control placebo psicológico. Los datos
tres sujetos). Cada grupo tuvo 14 sesiones de jue- mostraron que el grupo tratado con terapeuta me-
go. Los resultados indicaron que el grupo de re- joró más que el que no utilizó terapeuta, y que la
fuerzo tangible (economía de fichas) fue el que más economía de fichas generaba mejoras en la con-
beneficios obtuvo de las dos condiciones de trata- ducta de los niños en mayor medida que el mode-
miento. El grupo de control no mostró cambios sig- lado filmado y el placebo psicológico. No obstan-
nificativos en las variables dependientes. te, hay que indicar que este estudio presenta serias
En 1970, Clement, Fazzone y Goldstein (1970) limitaciones metodológicas.
seleccionaron a 16 niños de nueve años de edad Los resultados de este grupo de investigacio-
media y los asignaron al azar a dos grupos de trata- nes parecen respaldar la eficacia de la economía
miento (economía de fichas y refuerzo social) y a de fichas c o m o medio para promover conductas
dos grupos sin tratamiento (atención placebo indi- prosociales en niños retraídos o tímidos, dentro de
vidual y grupal), cada uno formado por cuatro chi- las técnicas de manejo de contingencias, pese a que

T A B L A 3.4
Características de las investigaciones relativas al estudio del efecto de las técnicas operantes

Autor/es Año Edad n Problema Modelo Diseño/Tratamiento

Clement y Milne 1967 8-10 11 Timidez Cognitivo-conductual 1. Economía fichas vs. control no tratado.
2. Refuerzo social vs. control no tratado.

Clement et al. 1970 9 16 Timidez Cognitivo-conductual 1. Economía de fichas vs. placebo psicológico
(grupo).
2. Refuerzo social vs. placebo psicológico (in-
dividual).

Clement et al. 1970 10 24 Timidez Cognitivo-conductual 1. Economía fichas (terapeuta) vs. placebo psi-
cológico.
2. Economía fichas vs. placebo psicológico.
3. Modelado filmado vs. placebo psicológico.

n = tamaño de la muestra.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 97

presentan un serio problema metodológico: han de tre tres y cinco años, los cuales fueron distribui-
hacer frente a la amenaza que supone su reducido dos en tres grupos: a) resolución de problemas con
tamaño muestral y sus implicaciones en relación intervención máxima (la profesora intervenía todo
con la generalización de sus hallazgos. el tiempo en clase); b) resolución de problemas con
Una tentativa más de «integración» de los chi- intervención mínima (sólo intervenían de vez en
cos tímidos en el contexto grupal es la llevada a cuando los alumnos en prácticas), y c) control aten-
cabo por Weinrott, Corson y Wilchescky (1979). ción placebo. Los resultados muestran que los gru-
Estos autores sometieron a prueba el supuesto de pos de resolución de problemas alcanzan mayores
que la implicación de los profesores en el trata- índices de mejoría que el grupo de control, pero
miento tendría efectos benéficos y variados en la no producen diferencias estadísticamente signifi-
conducta de estos chicos: a) incrementaría la fre- cativas entre éste y los grupos tratados.
cuencia de relación de los niños tímidos con sus Por lo que respecta al tratamiento de la fobia
compañeros; b) aumentaría su voluntariedad e ini- social, tanto en niños como en adolescentes, las
ciativa con los profesores; c) reduciría la frecuen- investigaciones han utilizado tratamientos multi-
cia de los despistes (distracciones), y d) la autoes- componentes que integran técnicas cognitivo-con-
timulación. Los participantes fueron distribuidos ductuales junto a otras estrictamente conductua-
en 25 parejas de niños (entre siete y nueve años) les (Beidel, Turner y Morris, 2000; García-López
y profesores, 20 de las cuales fueron asignadas a et al., 2002; Hayward et a l , 2000; Spence et al.,
un grupo e x p e r i m e n t a l y cinco sirvieron c o m o 2000). De ellas vamos a ocuparnos a continuación.
grupo control sin tratamiento. Todos los profeso- En el año 2000, Beidel et al. dieron a conocer
res de los grupos experimentales fueron entrena- los resultados de la comparación de la eficacia de
dos durante diez semanas para incrementar la fre- la terapia para la eficacia social adaptada para ni-
cuencia de conductas prosociales usando modelado ños (Social Effectiveness Therapy for Children,
(según el procedimiento establecido por O'Connor, SET-C) frente a un grupo control, en una muestra
1969, 1972), reforzamiento social, contingencias de 67 niños cuyas edades comprendían desde los
individuales y una combinación de consecuencias ocho hasta los 12 años. Los niños fueron asignados
individuales y de grupo en el contexto de la clase. al azar, bien al programa de tratamiento conduc-
Los resultados m o s t r a r o n que el g r u p o de tra- tual diseñado para aumentar las habilidades socia-
tamiento i n c r e m e n t ó significativamente las re- les y disminuir la ansiedad social (SET-C), bien a
laciones con sus compañeros frente al grupo de un grupo de atención placebo. El programa SET-C
control. incluye un componente educativo, entrenamiento
El entrenamiento en autoinstrucciones, la rees- en habilidades sociales, exposición in vivo y gene-
tructuración cognitiva y la resolución de proble- ralización de lo aprendido al grupo de iguales. Los
mas también han sido empleados en el tratamien- resultados indicaron mejorías significativas del gru-
to de sujetos tímidos o con fobia social. Así, Harris po tratado en las variables de habilidades sociales,
y Brown (1982) utilizaron tanto la reestructuración ansiedad y miedo social, incrementándose también
cognitiva como las autoinstrucciones en combina- de forma significativa las relaciones sociales.
ción con otras técnicas (modelado y exposición) En este m i s m o contexto Spence et al. (2000)
en la mejora de la conducta de relación de los ni- compararon la efectividad de dos tratamientos: uno
ños tímidos. Los participantes fueron 109 escolares, denominado CBI (integrado por entrenamiento en
cuya edad media era de 11,5 años. Los resultados habilidades sociales, resolución de problemas, ex-
mostraron que las técnicas cognitivas redujeron posición y reestructuración cognitiva) y otro rotu-
significativamente el miedo a las situaciones so- lado como CBI-Padres, que incluye el CBI más la
ciales y a hablar en público. En este mismo con- intervención de los padres. A m b o s se compararon
texto, Trianes, Rivas y Muñoz (1991) entrenaron frente a un grupo control de lista de espera. Este
a 98 niños tímidos con edades comprendidas en- programa había sido elaborado en 1995 por el pri-

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98 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

mer autor. La muestra estuvo integrada por 50 ni- este programa en España; así, García-López et al.
ños con edades comprendidas entre ocho y 11 años, (2002) llevaron recientemente a cabo la réplica del
los cuales fueron asignados al azar a los tres grupos. mismo con población afectada por la fobia social.
Los resultados mostraron que ambas intervenciones Seleccionaron un total de 59 adolescentes y los
fueron superiores a la lista de espera, aunque no distribuyeron en cuatro grupos: a) S E T - A (So- SV

mostraron diferencias estadísticamente significa- cial effectiveness therapy for adolescents-spanish


tivas entre ellas. versión, Olivares et al., 1998), que incluye una fase
En el mismo año, Hayward et al. (2000) com- educativa, otra de entrenamiento en habilidades
pararon otro paquete multicomponente, el C B G T - sociales y una tercera relativa a la práctica pro-
A (Cognitive-behavioral group therapy for ado- gramada; b) IAFS (Intervención en adolescentes
lescents), elaborado por Albano, Marten y Holt con fobia social; Olivares y García-López, 1998).
(1991), que combina técnicas de reestructuración que consta de una fase educativa o de transmisión
cognitiva, exposición y habilidades sociales. Se de información y reconceptualización, otra de re-
seleccionaron 33 chicas adolescentes con fobia estructuración cognitiva y dos más que incluyen
social y se distribuyeron en dos condiciones expe- entrenamiento en habilidades sociales y exposición;
rimenales: a) grupo C B G T - A y b) grupo de con- c) el CBGT-A (Cognitive-behavioral group thera-
trol no tratado. Los resultados indicaron un efecto py for adolescents; Albano, Marten y Holt, 1991),
moderado a corto plazo del C B G T - A para el tra- descrito anteriormente, y d) grupo de control no
tamiento de adolescentes que padecen fobia social tratado. Los resultados indicaron mejorías estadís-
y mejora de la depresión mayor. Un segundo es- ticamente significativas en los sujetos tratados fren-
tudio ha tratado de poner a prueba la eficacia de te al control.

T A B L A 3.5
Características de las investigaciones analizadas sobre el tratamiento de la fobia social

Autor/es Año Edad N Problema Modelo Diseño/Tratamiento

Beidel et al. 2000 8-12 67 Fobia Cognitivo-conductual SET-C vs. placebo psicológico.
social

Hayward et al. 2000 15-16 33 Fobia Cognitivo-conductual CBGT-A vs. control no tratado.
social

Spence et al. 2000 8-11 50 Fobia Cognitivo-conductual 1. CBI vs. control lista de espera.
social 2. CBI + padres vs. control lista de espera.

García-López 2002 15-16 59 Fobia Cognitivo-conductual 1. CBGT-A vs. control no tratado.


et al. social 2. SET-A vs. control no tratado.
3. IAFS-G vs. control no tratado.

2.2.2. En otros contextos teóricos y Capuano (1997) llevaron a cabo un estudio que
y clínicos consistió en poner a prueba la eficacia de un pro-
grama de intervención preventiva que integraba las
Desde otros enfoques o modelos teóricos tam- perspectivas conductual, atribucional y evolutiva.
bién se ha pretendido mejorar la calidad de la vida Este programa pretendía valorar la hipótesis de que
de los niños tímidos y fóbicos sociales, logrando las perturbaciones en la relación padres-niño afec-
en algunos casos ciertos cambios. Así, Lafreniere taban directamente al ajuste del niño preescolar.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 99

La muestra estuvo integrada por 43 niños de pre- bien establecido, ya que es el único que ha re-
escolar ansiosos y retraídos, y sus madres, que se c i b i d o a p o y o e m p í r i c o en los e s t u d i o s q u e lo
distribuyeron entre el grupo de tratamiento educa- han replicado (Evers y Schwarz, 1973; Evers-Pas-
tivo y el control. La intervención se llevó a cabo quale y Sherman, 1975; Keller y Carlson, 1974;
durante seis meses, tras la cual las madres tratadas O ' C o n n o r , 1970 y 1972). Respecto del tratamien-
disminuyeron los parámetros de sus conductas de to de la fobia social, el C B G T - A {Cognitive-be-
control, los niños i n c r e m e n t a r o n las c o n d u c t a s havioral group therapy for adolescents; Albano,
de cooperación durante una tarea de resolución de M a r t e n y Holt, 1991) es t a m b i é n el único que
problemas con las madres y la competencia social cumple los criterios de tratamiento bien estable-
y la conducta ansiosa-retraída de los niños también cido, dado que ha sido puesto a prueba mediante
mostraron mejorías significativas. réplica experimental por Hayward et al. (2000) y
Desde otro enfoque, Voelm, Cameron, Brown, García-López et al. (2002). A continuación des-
y Gibson (1984) intentaron poner a prueba el pro- cribimos de forma resumida los elementos bási-
grama denominado «Educación racional», que con- cos de estos dos tratamientos.
siste en un tratamiento desarrollado dentro del
enfoque humanista y derivado de la terapia ra-
1. Modelado simbólico/filmado
cional emotiva, que ha sido utilizado en múltiples
(O'Connor, 1969)
programas de mejora de autoconcepto con pobla-
ciones no clínicas y en contextos escolares. Para El tratamiento consistió en la exposición indi-
ello, seleccionaron 38 adolescentes extravertidos vidual a una película, con ausencia del experi-
y 42 retraídos socialmente y los asignaron aleato- mentador. La película, en color, tenía una dura-
riamente a tres grupos: a) educación racional emo- ción de 23 minutos y presentaba 11 escenas en
tiva; b) análisis transaccional, y c) control sin tra- las que los niños se relacionaban entre sí en una
tamiento. Los adolescentes socialmente retraídos guardería. En cada uno de estos episodios, el niño
que fueron entrenados en educación racional emo- de la cinta observaba la relación de los demás y
tiva obtuvieron incrementos significativos en au- posteriormente participaba en las actividades so-
toestima, valoración de la apariencia física, estatus ciales con los otros, siendo reforzado por éstos
escolar e intelectual, popularidad y satisfacción, m e d i a n t e objetos materiales, gestos de a g r a d o ,
felicidad personal y decremento del nivel de an- expresiones y palabras de complacencia, etc. Las
siedad. escenas estaban graduadas en función del miedo
Omitimos la referencia y descripción de otros que p u e d e despertar en el n i ñ o la conducta de
trabajos debido a que los estudios encontrados no aproximación, atendiendo a la relevancia de la
cumplen los criterios mínimos para ser considera- actividad social y al tamaño del grupo. Las esce-
dos como tratamientos experimentales. nas iniciales implicaban actividades muy senci-
llas c o m o compartir un libro o un juguete con otro
niño; las finales transcribían la relación con un
2.3. Tratamientos bien establecidos grupo de seis niños j u g a n d o en una habitación.
Los estudios anteriormente descritos muestran Para centrar más la atención del observador tan-
que todos los tratamientos aplicados reducen la to en el modelo c o m o en las consecuencias posi-
timidez o la fobia social frente al grupo de con- tivas asociadas a su conducta de a p r o x i m a c i ó n
trol. No obstante, y teniendo en cuenta los crite- social, una voz de mujer iba describiendo en off
rios de la Task Forcé on Promotion and Disse- las acciones de éste y las de los otros niños. El
mination of Psychological Procedures (1995), tan guión incluía las descripciones completas de las
sólo el modelado simbólico de O ' C o n n o r (1969), respuestas, así c o m o de las consecuencias socia-
para el tratamiento de la timidez en niños en edad les de las acciones. La tabla 3.6 recoge los ele-
preescolar, puede ser considerado un tratamiento mentos básicos de esta intervención.

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100 Suia de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 3.6
Elementos básicos del modelado simbólico de O'Connor (1969)

Medio utilizado y duración Película en color

Duración: 23 minutos.

Visionado Individual y con ausencia del experimentador.

Tipo de modelado Múltiple.

El contenido y su jerarquización Once escenas de relación entre niños preescolares.

Graduación de las escenas en base a a) la relevancia de la actividad y b) el tama-


ño del grupo.

Medio para enfatizar las acciones Voz en off de mujer para centrar la atención del espectador en los elementos más
del modelo y sus consecuencias relevantes.

Tipos de refuerzos Refuerzo social (dar la mano, sonrisas, alabanzas), material (juguete, libreta,
u ar
libro) y de actividad ( J g > secar y lavar platos).

Contexto en que se desarrolla Guardería.

2. CBGT-A fCognitive behavioral group mas y la reestructuración cognitiva (terapia cog-


therapy for adolescents; Albano, nitiva de Beck). Durante la segunda fase, la expo-
Marten y Holt, 1991) sición, se realizan ensayos de conducta y exposi-
ciones en vivo de cara a afrontar las situaciones
Este programa de tratamiento es el resultado de sociales temidas por el adolescente. Para ello, pre-
la modificación del C B G T para adultos (Heimberg, viamente, los sujetos construyen individualmente
1991), con objeto de enseñar a los adolescentes una jerarquía de las situaciones sociales que les
habilidades específicas que les ayuden a afrontar generan respuestas de ansiedad. Durante las expo-
las situaciones sociales que les resulten ansiosas. siciones se simulan las situaciones jerarquizadas,
El programa incluye 16 sesiones de 90 minutos cada pudiendo usar para este fin tanto a los compañeros
una y se desarrolla a lo largo de 14 semanas. Las del grupo como al propio terapeuta. Cada sujeto
cuatro primeras sesiones se realizan dos veces a la trabaja con su jerarquía individual de situaciones
semana y las doce restantes con una periodicidad temidas y afronta una «doble exposición», dado
semanal. Se divide en dos fases de ocho sesiones que también participa en las exposiciones de sus
cada una: a) educativa y de entrenamiento en ha- compañeros(as). A s i m i s m o , durante esta fase se
bilidades (skills building) y b) e x p o s i c i ó n . El asignan tareas para casa con el objeto de promo-
tratamiento se administra en formato grupal. Du- ver el mantenimiento y la generalización de los
rante la primera fase, el terapeuta presenta infor- efectos del tratamiento. Tanto durante la primera
mación acerca del programa de tratamiento y del fase como en esta última, se dispone de un tiem-
modelo explicativo de la fobia social, resaltándo- po de d e s c a n s o (o snack time) que tiene lugar
se la importancia de las respuestas de evitación/ aproximadamente durante la mitad de la sesión.
escape como variables responsables del manteni- Este componente está diseñado para proporcionar
miento de la fobia social. Posteriormente, durante una actividad en el medio natural de cara al mode-
el entrenamiento en habilidades se trabajan junto lado de las conductas prosociales. Durante la fase
a éstas el entrenamiento en resolución de proble- de entrenamiento en habilidades, el «tiempo de

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 101

descanso» se dedica a la desensibilización de leer de esta fase se hace un repaso tanto de los conteni-
o de comer en público o a iniciar y mantener char- dos trabajados durante las sesiones como del cam-
las informales cortas (por ejemplo, participación bio experimentado por los sujetos a lo largo del
en el inicio y en el desarrollo de debates). Durante tratamiento. Junto a esto, se planifican exposicio-
la fase de exposición se realizan «miniexposicio- nes y se analizan y discuten los factores que han
nes» en vivo (así, ir a la cantina del instituto en podido contribuir al cambio. Una descripción de
una hora concurrida, pedir un refresco y bebérselo los contenidos de las sesiones puede verse en la
delante de sus compañeros). Además, con el fin de tabla 3.7. El libro o manual del terapeuta puede
prevenir posibles recaídas, durante la última sesión encontrarse en Albano, Marten y Holt (1991).

T A B L A 3.7
Contenidos de las sesiones del GCBT-A

Sesión 1 Fase educativa (I): Normas del programa.

Sesión 2 Fase educativa (II): Modelo explicativo de la ansiedad. Expectativas de tratamiento.

Sesión 3 Terapia cognitiva de Beck (I): Fase educativa y de entrenamiento en la identificación de pensamien-
tos automáticos. Distorsiones cognitivas.

Sesión 4 Terapia cognitiva de Beck (II): Fase de aplicación.

Técnicas de resolución de problemas.

Sesión 5 Entrenamiento en habilidades sociales: Asertividad (I).

Sesión 6 Entrenamiento en habilidades sociales: Asertividad (II).

Sesión 7 Revisión de las habilidades aprendidas (técnicas cognitivas, entrenamiento en resolución de proble-
mas y habilidades sociales). Evaluación de las expectativas.

Sesión 8 Ensayo de conducta. Introducción a la fase de exposición.

Sesiones 9-15 Exposición.

Sesión 16 Exposición. Prevención de recaídas.

2.4. Algunas variables moduladoras el presente capítulo (Olivares et al., 2002). Hemos
de la eficacia de los tratamientos de indicar que de todos los estudios reseñados en
para la fobia social y la timidez el presente capítulo sólo pudieron ser metaanaliza-
dos aquellos que proporcionaban datos estadísticos
Conocer si un tratamiento es eficaz resulta una que permitían calcular los tamaños del efecto de
condición necesaria para poder emplearlo como tal los tratamientos aplicados, lo cual ocurrió sólo en
en el marco de la terapia de conducta, pero todavía 15 de los artículos analizados en el apartado 2.2.
supone un nivel de conocimiento más deseable del presente trabajo. Estos 15 artículos dieron lu-
aquel que permite identificar qué variables pueden gar a 24 estudios, de los que siete tratan la fobia
predecir o influir en tal eficacia. Con este último social y 17 la timidez. Algunas de las característi-
objetivo presentamos los resultados de un reciente cas de estas investigaciones y el tamaño del efecto
estudio metaanálitico sobre los tratamientos para global de tales tratamientos para cada estudio apa-
la fobia social y la timidez que hemos abordado en recen recogidos en la tabla 3.8.

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102 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 3.8
Tamaños del efecto en las investigaciones analizadas en este estudio

Tamaño
Investigación/
Año Problema Diseño/Tratamientos del efecto
Autor(es)
en el postest

Beidel et al. 2000 Fobia social 1. SET-C vs. Atención placebo. 1,44

Edleson y Rose 1981 Timidez 1. Habilidades sociales vs. Tratamiento discusión + Lista 0,23
espera.
Timidez 2. Habilidades sociales vs. Tratamiento discusión + Lista 0,28
espera.

Furman et al. 1979 Timidez 1. Habilidades sociales (par más joven) vs. control no 0,13
tratado.
2. Habilidades sociales (par de la misma edad) vs. control 0,07
no tratado.

García-López 2002 Fobia social 1. CBGT-A vs. Control no tratado. 1,20


et al. 2. SET-A vs. Control no tratado.
SV
1,07
3. IAFS vs. Control no tratado. 1,44

Harris y Brown 1982 Timidez 1. Exposición + RC + Modelado vs. control no tratado. 0,38
2. Información profesores vs. control no tratado. -0,06

Hayward et al. 2000 Fobia social CBGT-A vs. Control no tratado. 0,71

Jupp y Griffiths 1990 Timidez 1. Habilidades sociales vs. Lista espera. 1,39
2. Psicodrama vs. Lista espera. 1,81

Keller y Carlson 1974 Timidez 1. Modelado simbólico vs. Placebo psicológico. 1,03

Lafreniere 1997 Timidez 1. Educativo vs. Control no tratado. 0,68


y Capuano

Morris et al. 1995 Timidez 1. Habilidades sociales vs. Control no tratado. 0,50

O'Connor 1969 Timidez 1. Modelado simbólico vs. Placebo psicológico. 0,58

O'Connor 1972 Timidez 1. Modelado simbólico vs. Placebo psicológico. 1,33


2. Moldeamiento vs. Placebo psicológico. 1,23

Oden y Asher 1977 Timidez 1. Habilidades sociales vs. Placebo psicológico. 0,21
2. Habilidades sociales (emparejamiento) vs. Placebo -0,26
psicológico.

Spence et al. 2000 Fobia social 1. CBI vs. control Lista de espera. 0,51
2. CBI + padres vs. Control lista de espera. 0,58

Weinrott et al. 1979 Timidez 1. Modelado + Coste de respuesta vs. Control no tratado. 0,62

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 1 0 3

C o m o puede observarse, el tratamiento psico- resultados al incrementarlos falsamente; así, a


lógico aplicado a niños y adolescentes con timi- mayor mortalidad de sujetos en el postest, mayo-
dez y fobia social resulta eficaz tanto en el postest res tamaños del efecto, y a menor calidad experi-
como en el seguimiento (d = 0,59 y d - 0,64,
+ + mental, mejores resultados para el tratamiento. Fi-
respectivamente). Según se muestra en la tabla 3.8, nalmente, otro dato relevante hallado es el relativo
dos de los tamaños del efecto son negativos, lo cual a la relación entre el tipo de variable dependiente
indica que los grupos de control presentaban me- utilizado y la magnitud de los efectos, mostrando
dias más altas que los grupos experimentales. Por la mayor sensibilidad de la entrevista para valorar
otro lado, los datos también ponen de manifiesto los cambios terapéuticos frente a otros instrumen-
que los efectos del tratamiento aumentan con el tos de recogida de información tales como los in-
paso del tiempo, como ya hemos evidenciado en formes de terceros, los autoinformes o los regis-
trabajos previos (Rosa, Sánchez, Olivares y L ó - tros de observación.
pez, 2002).
Respecto de la influencia de las variables que
afectan a los resultados, se constata en primer lu- 3. CONCLUSIONES
gar que éstos resultan una función del tipo de tra-
tamiento, de modo que la combinación de exposi- Atendiendo a los criterios de la Task Forcé on
ción, habilidades sociales y técnicas cognitivas Promotion and Dissemination of Psychological
alcanza los mayores tamaños del efecto. Asimis- Procedures (1995), tal c o m o ya hemos indicado,
mo, influyen positivamente en el resultado del tra- de momento tan sólo dos tratamientos, el modela-
tamiento su duración ( n ú m e r o de semanas), su do simbólico de O ' C o n n o r (1969) y el G C B T - A
intensidad (número de horas semanales de trata- (Albano, Marten y Holt, 1991), pueden ser califi-
miento) y la magnitud relativa a la cantidad de tra- cados como tratamientos bien establecidos. Los
tamiento recibido por sujeto (número total de ho- criterios requeridos en este sentido por la Task
ras de tratamiento por sujeto). Los tratamientos con Forcé son: a) constatar la existencia de dos estu-
alta validez interna, cuya aplicación es realizada dios que comprueban que el tratamiento es esta-
por terapeutas con experiencia y que incorporan dísticamente superior al grupo de control (no tra-
sesiones de tratamiento individual y tareas para tamiento, placebo u otro tratamiento; b) verificar
casa, también influyen positivamente en los resul- que existen dos diseños experimentales de com-
tados. De igual modo, el género del terapeuta tam- paración de grupos pero realizados por el mismo
bién les afecta; es decir, cuando los sujetos con investigador o equipo de investigación, o bien dis-
fobia social o timidez son entrenados por psicólo- tintos equipos; c) comprobar que el tratamiento está
gas mejoran más que si son tratados por profesio- descrito con la precisión suficiente como para per-
nales de igual rango pero varones. mitir su réplica, y d) concluir que las característi-
Respecto de las características de los sujetos con cas de la muestra están bien descritas. El grado de
fobia social o timidez, se halló que el sexo y la cumplimiento de estos criterios por parte de las in-
edad influían en los resultados metaanalizados; es vestigaciones revisadas en el presente trabajo puede
decir, las mujeres se benefician más del tratamiento verse en la tabla 3.9.
que los varones y los niños pequeños más que los Frente al cumplimiento de los criterios requeri-
adolescentes. dos para alcanzar el grado de tratamiento bien es-
En relación con las características metodológi- tablecido por el modelado simbólico y el C B G T -
cas de los estudios, pudimos constatar que el tipo A, c o m o puede observase en la tabla 3.9, otras
de diseño influye en los resultados del tratamien- modalidades de tratamiento como el EHS (entre-
to, destacando en este sentido los diseños cuasi- namiento en habilidades sociales) sólo cumplen los
experimentales. De igual m o d o , la mortalidad y criterios propios de la fase de probablemente efi-
calidad experimentales también afectaron a los caz, dado que carecen de la réplica y verificación

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104 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 3.9
Investigaciones analizadas y grado de cumplimiento de los criterios de la task forcé

Criterio Criterio Criterio Criterio


Autor(es) Año Tratamientos
I(*) 11 (*) III (*) IV (*)

Tratamiento de la fobia social

Otros tratamientos
(Investigaciones centradas en el papel de los tratamientos multicomponentes)

Beidel et al. 2000 Placebo psicológico No Sí Sí Probablemente eficaz

Hayward et al. 2000 Control no tratado Sí Sí Sí Bien establecido

Spence et al. 2000 Control Lista de espera Sí Sí Sí Probablemente eficaz

García-López et al. 2002 Control no tratado No Sí Sí Probablemente eficaz


Otros tratamientos

Tratamiento de la timidez

(Investigaciones relativas al modelado simbólico)

O'Connor 1969 Placebo psicológico Sí Sí Sí Bien establecido

O'Connor 1972 Placebo psicológico Sí Sí Sí Bien establecido


Evers y Schwarz 1973 Modelado simbólico No Sí Sí Probablemente eficaz

Keller y Carlson 1974 Placebo psicológico No Sí Sí Probablemente eficaz

Evers y Sherman 1975 Placebo psicológico No Sí Sí Probablemente eficaz

(Investigaciones sobre los efectos del entrenamiento en habilidades sociales)

Oden y Asher 1977 Placebo psicológico No No Sí Probablemente eficaz

Furman et al. 1979 Control no tratado No No Sí Probablemente eficaz

Edleson y Rose 1981 Discusión + Lista espera No No Sí Probablemente eficaz

Jupp y Griffiths 1990 Lista espera No No Sí Probablemente eficaz

Morris et al. 1995 Control no tratado No No Sí Probablemente eficaz

(Investigaciones que ponen a prueba el papel de técnicas operantes)

Clement y Mine 1967 Control no tratado Sí No Sí Fase experimental

Clement et al. 1970 Placebo psicológico Sí No Sí Fase experimental


Clement et al. 1970 Placebo psicológico Sí No Sí Fase experimental

O Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la fobia social y la timidez en niños y adolescentes I 1 0 5

TABLA 3.9 (continuación)

Criterio Criterio Criterio Criterio


Autor(es) Año Tratamientos
K*) I I (*) I I I (*) I V (*)

(Investigaciones centradas en el papel de técnicas cognitn 'o-conductual es)

Weinrott et al. 1979 Control no tratado No No Sí Probablemente eficaz

Harris y Brown 1982 Control no tratado No No Sí Fase experimental

Trianes et al. 1991 Placebo psicológico Si- Sí Sí Probablemente eficaz

(Investigaciones relativas a la exposición)

Lowenstein 1983 Control no tratado No No Sí Fase experimental

(Otras investigaciones centradas en enfoques ajenos al marco cognitivo-conductual)

Lafreniere y 1997 Control no tratado No No Sí Fase experimental


Capuano

Voelm et al. 1984 Control no tratado No No Sí Fase experimental

* Criterios: I) existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al grupo de control (no
tratamiento, placebo u otro tratamiento; II) existen dos diseños experimentales de comparación de grupos realizados por el mismo
investigador o equipo de investigación, o bien por distintos equipos; III) el tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir
su réplica, y IV) las características de la muestra están bien descritas.

de su eficacia por parte de otros equipos de inves- Finalmente, de todo lo expuesto hasta aquí cabe
tigación. En este mismo sentido, por ejemplo, el concluir que:
uso de la exposición como componente único del
tratamiento todavía se sitúa en una fase previa (la •Es necesario seguir profundizando en la de-
fase experimental), debido a que tan sólo un estu- limitación y operacionalización de estos pro-
dio recoge su aplicación con niños o adolescentes blemas, para lo cual también resulta conve-
(Lowenstein, 1983). niente realizar estudios longitudinales que
En cuanto a la eficiencia de los tratamientos, permitan conocer el curso y evolución del
entendiéndola como una función de la relación cos- constructo timidez y sus relaciones con el
te/beneficio, consideramos que deben tenerse en constructo «fobia social».
cuenta al menos tres posible tipos de relación entre • Conviene seguir replicando, por parte de dis-
ambas dimensiones a la hora de establecer consi- tintos equipos de investigación, aquellos tra-
deraciones al respecto: a) el coste directo del trata- tamientos que se han mostrado eficaces para
miento para el paciente o proveedor del servicio; el tratamiento de los problemas que nos ocu-
b) el coste directo para la comunidad, y c) el coste pan a fin de proseguir su consolidación y ge-
indirecto para la sociedad. A la luz de tales ratios, neralización, incluidos los aquí etiquetados
es posible concluir que los tratamientos analizados como bien establecidos (modelado simbóli-
en este capítulo y tenidos por bien establecidos co y exposición en intersección con habili-
puedan ser considerados eficientes, pues además dades sociales).
de ser aplicados en formato grupal resultan efica- • Es preciso iniciar la fase de análisis de los
ces no sólo a corto sino también a largo plazo. componentes de estos tratamientos a fin de

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106 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

comprobar cuáles son los elementos que con- ridad y concreción de las fases, pasos y ta-
tribuyen a su eficacia/eficiencia y qué peso reas a realizar por terapeutas, coterapeutas
corresponde a cada uno de ellos, toda vez y sujetos objeto de la aplicación del trata-
que nos hallamos ya en condiciones de afir- miento, así como de la infraestructura mate-
mar que en las investigaciones en las que se rial y h u m a n a requerida para el desarrollo
ha utilizado un tratamiento multicomponen- de cada sesión, etc.).
te cognitivo-conductual alcanzan mayores • Es una tarea importante probar la validez
resultados que las que se utilizan un trata- transcultural de aquellos programas de tra-
miento unicomponente. tamiento que han mostrado ser eficaces en y
• Es importante tener en cuenta el tipo de ins- para otras poblaciones, aun cuando a veces
trumento de medida que recoge los resultados ello pueda requerir de su traducción y adap-
de las intervenciones, ya que unos son más tación al contexto sociocultural español, tanto
sensibles a los cambios producidos por los con el fin de aprovechar sus ventajas (entre
tratamientos que otros. Asimismo, también otras la de no inventar lo que ya funciona)
es necesario que vayamos adaptando o crean- como para establecer y fomentar el trabajo
do nuevos instrumentos para la medida más intergrupos de investigadores interesados en
rigurosa posible de los diferentes aspectos un mismo tópico; colaboración que debería
que presentan estos problemas. facilitar el cumplimiento de los criterios re-
• Se precisa valorar en los tratamientos bien queridos por la Task Forcé para ir consoli-
establecidos sus efectos a más largo plazo dando el desarrollo de nuestra disciplina en
(dos años) y la pertinencia de incorporar en tanto que actividad científico-clínica.
ellos un componente explícito de manteni- • Finalmente, sería deseable seguir consolidan-
miento o continuación de los tratamientos do y generalizando las tareas de prevención
(«dosis de recuerdo»), cuestión que enten- y, cuando esto no resulte posible, las pro-
demos puede resultar especialmente impor- pias de la detección e intervención tempra-
tante cuando se trata de población infantil y na en el marco comunitario a fin de maximi-
adolescente. zar la eficiencia de nuestros tratamientos en
• Se constata que el uso de manuales de trata- aquella cuestión que más importa a los psi-
miento puede presentar claras ventajas para cólogos clínicos: la más rápida eliminación/
los clínicos tanto a la hora de aplicar el tra- reducción del sufrimiento que conllevan los
tamiento como de facilitar la réplica de sus trastornos de la conducta y de la persona-
hallazgos (sistematización del proceso, cla- lidad.

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Los datos del presente capftulo han podido ser recopilados gracias a la ayuda de la Fundacion Seneca al Proyec-
to P I - 5 4 / 0 0 8 6 4 / F S / 0 1 .

© Ediciones Pirdmide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para miedos y fobias en la infancia
y adolescencia
F R A N C I S C O XAVIER M É N D E Z CARRILLO
A N A ISABEL R O S A ALCÁZAR
MIREIA O R G I L É S A M O R Ó S
ISABEL S A N T A C R U Z PRIETO
JOSÉ OLIVARES R O D R Í G U E Z

1. FOBIAS EN LA INFANCIA primeros remiten espontáneamente mientras que


Y ADOLESCENCIA los segundos requieren tratamiento.
De acuerdo con el modelo de Lang (1977), en
De igual forma que sucede con otros trastor- el miedo, la fobia y la ansiedad se distinguen tres
nos internalizados, se ha subestimado el malestar tipos de respuestas:
y las repercusiones negativas ocasionadas por las
fobias en la infancia (Méndez, Olivares y Berme- a) Psicofisiológicas. El importante aumento
j o , 2001). El DSM-IV-TR reconoce que las fobias de activación vegetativa origina cambios
animales y las fobias ambientales se inician en corporales c o m o sudoración palmar, taqui-
la infancia y, sin e m b a r g o , no incluye estas fo- cardia, p a l p i t a c i o n e s , r e s p i r a c i ó n agita-
bias específicas en los «trastornos de inicio en la da, etc.
infancia, la niñez o la adolescencia» (APA, 2000). b) Motoras. Dirigidas a evitar o escapar de la
Esta contradicción refleja la menor importancia interacción con los estímulos fóbicos. En
concedida a las fobias infantiles. situaciones de difícil escape por presión
Los niños experimentan numerosos miedos en social c o m o en el rechazo/fobia escolar
el curso de su crecimiento y maduración. La ma- pueden aparecer alteraciones motoras como
yoría son transitorios, de intensidad débil y espe- temblores, rigidez muscular, etc.
cíficos de una edad, como el miedo a los extraños. c) Cognitivas. Pensamientos e imágenes sobre
La bibliografía científica considera los m i e d o s la situación atemorizante, por ejemplo oír
«evolutivos» un aspecto normal del desarrollo, que ruidos extraños, ver sombras sospechosas,
«proporcionan a los niños medios de adaptación a pensar que un ser malvado se acerca, etc.,
variados estresores vitales» (Morris y Kratochwill. en la fobia a la oscuridad.
1987, p. 53). Sin embargo, algunos miedos de la
infancia persisten durante años e incluso otros, La ansiedad y el miedo se diferencian en la na-
como los miedos escolares y sociales, tienden a turaleza de las variables estimulares y de respues-
aumentar en la adolescencia. ta. Comparativamente en la ansiedad predominan
Los términos miedo, fobia y ansiedad se utili- las respuestas cognitivas (preocupaciones) ante
zan a veces con vaguedad en psicopatología in- estimulación interna (síntomas físicos) y en el mie-
fantil: miedo a la oscuridad, miedo a los ruidos do las respuestas motoras ante estimulación exter-
fuertes, fobia a los perros, fobia escolar, ansiedad na, de modo que tanto un observador (padres, pro-
de separación, ansiedad ante los exámenes, etc. Es fesores, etc.) c o m o el propio niño identifican más
importante distinguir entre miedos evolutivos o fácilmente la situación desencadenante en el mie-
«normales» y miedos clínicos o fobias, ya que los do que en la ansiedad.

© Ediciones Pirámide
112/ Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

Las fobias son miedos infantiles desproporcio- sistemática (27 por 100) y modelado (25 por 100).
nados y desadaptados. En unos casos los estímulos En los años setenta se iniciaron las investigaciones
temidos no constituyen ninguna amenaza objetiva, con técnicas operantes (7 por 100) y cognitivas (6
de modo que la respuesta es irracional, por ejemplo por 100). Finalmente, a mitad de la década de los
asustarse de Drácula por la noche. En otras situa- ochenta se desarrollaron programas multicomponen-
ciones existe el riesgo de recibir estimulación aver- tes (33 por 100) para tratar las fobias en la infancia.
siva, por lo que la mayoría de los niños experimentan
cierto grado de malestar; sin embargo, la respuesta
2.1. Psicoterapia
excesiva se juzga fóbica, como el fenómeno «men-
te en blanco» de un alumno inteligente y estudioso Miller, Barren, Hampe y Noble (1972) compro-
con ansiedad ante los exámenes. Esta reacción, baron la eficacia de la psicoterapia en compara-
mucho más intensa que la observada en la mayoría ción con la lista de espera. Sin embargo, no fue
de los niños del mismo nivel de desarrollo, ocasio- más eficaz que la desensibilización sistemática es-
na malestar clínicamente significativo y repercute tándar, por lo que la psicoterapia es un tratamien-
negativamente en las áreas familiar, escolar y/o so- to «experimental». Se aplicó la terapia propuesta
cial, como el niño con miedo a la oscuridad, que por Lippman (1956). Con los pequeños (seis-diez
llama frecuentemente a sus padres a medianoche. años) se utilizó terapia de juego, y con los mayo-
El término fobia específica se introduce en la res (11-15 años), terapia de juego o entrevista te-
cuarta edición del D S M sustituyendo al de fobia rapéutica. El tratamiento se desarrolló en 24 se-
simple utilizado en la anterior edición, para equi- siones, de una hora, tres por semana.
pararse a la nomenclatura de la CIÉ. Las fobias La psicoterapia se centró en los miedos, espe-
específicas se definen como un patrón complejo cialmente sexuales y agresivos, y en otros proble-
de respuestas de ansiedad, desproporcionadas y mas. Las interpretaciones se realizaron más a ni-
desadaptadas, provocadas por la presencia o antici- vel superficial que profundo. Se resaltó la expresión
pación de determinados estímulos fácilmente iden- de sentimientos, por ejemplo ira, y la toma de con-
tificables: animales, tormentas, alturas, sangre, in- ciencia c o m o alternativas al miedo. También se
yecciones, ascensores, aviones, ruidos fuertes, fomentó la formulación de estrategias conductua-
personas disfrazadas, oscuridad, etc. les para afrontar el estrés.
Uno de los padres estuvo presente los 15 prime-
ros minutos de la sesión para recibir instrucciones
2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS terapéuticas. Así, se le instruyó en el manejo de
CON APOYO EMPÍRICO contingencias para eliminar las ganancias secunda-
rias, por ejemplo retirada de reforzadores como ver
En el período 1967-2002 se han llevado a cabo la televisión los días de colegio si el niño con fobia
24 ensayos controlados sobre tratamiento de fo- escolar se queda en casa. Además, un trabajador
bias, especialmente a la oscuridad y a los anima- social estuvo disponible para los padres. El tera-
les. En los estudios participaron aproximadamen- peuta también coordinó el tratamiento con otros
te 1.200 niños y adolescentes, de tres a 17 años, adultos significativos, como el personal del colegio.
integrantes de muestras clínicas (44 por 100) y aná-
logas (56 por 100). La distribución fue dos parti-
cipantes tratados por uno de control. 2.2. Terapia de conducta
Con la única excepción de un grupo de psicote-
2.2.1. Técnicas del enfoque
rapia (3 por 100), el resto de niños y adolescentes
neoconductista mediacional
fueron tratados con terapia de conducta (97 por 100).
Los primeros estudios se realizaron a finales de los Para tratar las fobias se ha utilizado la desensi-
sesenta con procedimientos de desensibilización bilización sistemática (DS), que resulta más atrae -

© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 113

tiva para niños y adolescentes que la inundación. y que se imaginara la historia que le iba a contar
Además de la DS estándar, se han aplicado con como si fuera verdad. A continuación iniciaba el
éxito las siguientes variantes: imágenes emotivas, relato para inducir la formación de imágenes men-
DS mediante m o v i m i e n t o ocular y DS en vivo. tales que suscitaran emociones positivas. Luego
C o m o se aprecia en la tabla 4 . 1 , la mayoría de las describía la escena atemorizante correspondiente
investigaciones realizadas en los sesenta y en los al primer ítem de la jerarquía presentando simul-
setenta reclutan muestras análogas tratadas median- táneamente imágenes positivas hasta inhibir la
te DS en imaginación, mientras que la tendencia ansiedad. Si el niño informaba de que una escena
en las décadas de los ochenta y noventa es em- le infundía demasiado miedo, el terapeuta detenía
plear muestras clínicas utilizando DS en vivo. la narración y solicitaba que centrara la atención
Cornwall, Spence y Schotte (1996) llevaron a en aspectos positivos, por ejemplo: «fíjate bien y
cabo el único ensayo clínico controlado con el pro- describe la ropa del héroe o imagínete que estáis
cedimiento de imágenes emotivas (Lazarus y Abra- tú (nombre del niño) y tu héroe tarareando la me-
movitz, 1962), obteniendo una mejoría estadísti- lodía de tu programa favorito de televisión».
camente significativa de la fobia a la oscuridad en Las tareas para casa consistieron en que el niño
comparación con una condición lista de espera, al eligiera cada vez un ítem de la jerarquía, que se
finalizar la terapia y tres meses después. Así pues, entregó por escrito a la familia, para que se expu-
las imágenes emotivas constituyen un tratamiento siera cu vivo mientras recordaba las imágenes
«experimental» para las fobias en la infancia y emotivas. Para facilitar el recuerdo del guión em-
adolescencia. pleado por el terapeuta, al principio de cada se-
El tratamiento de Cornwall et al. se aplicó in- sión se le pedía que contase la historia, y si repro-
dividualmente en seis sesiones, una por semana, ducía cinco partes importantes del relato, recibía
de aproximadamente cuarenta minutos. En primer una pequeña recompensa. Se instruyó a los padres
lugar se realizó un entrenamiento en imaginación. para que instigasen y reforzasen con puntos can-
Se instruyó al niño para que se concentrara en se- jeables por reforzadores de apoyo de un menú el
ñales visuales, auditivas, táctiles y olfatorias con uso de las imágenes emotivas durante la exposi-
el fin de mejorar la viveza de las imágenes menta- ción en vivo. Se les advirtió que debían animar al
les. Durante este proceso se preguntó varias veces hijo a realizar las tareas para casa pero sin forzar
sobre la nitidez de las imágenes y sobre los senti- a que las acabase con el fin de evitar el efecto
mientos y pensamientos que evocaban. En segun- no deseado de sensibilización. Finalmente se le in-
do lugar se identificó para cada niño tres héroes dicó al niño que recurriera a las imágenes emo-
ordenados de menor a mayor según el grado de tivas siempre que experimentara miedo a la oscu-
preferencia infantil. Algunos héroes elegidos fue- ridad.
ron Bart S i m p s o n , S u p e r m á n , B a t m a n , Barbie, M u r i s , M e r c k e l b a c h , Holdrinet y Sijsenaar
Scoobie Doo y Mickey Mouse. En tercer lugar se (1998) constataron que la DS mediante movimien-
elaboró también para cada niño una jerarquía de to ocular era m e n o s eficaz que la DS en vivo,
nueve escenas relacionadas con la oscuridad, gra- aunque ligeramente superior a la DS a través de
duadas en función de la familiaridad con la situa- o r d e n a d o r . P u e s t o q u e ha p r o b a d o su eficacia
ción, de la presencia de personas significativas y sobre otro tratamiento psicológico en un ensayo
del nivel de iluminación. Con las tres escenas controlado, es un tratamiento «probablemente
menos atemorizantes se utilizó el héroe m e n o s eficaz». Se aplicó el protocolo de Shapiro (1995)
valorado, con las tres intermedias el siguiente hé- para fobias específicas. La duración del tratamien-
roe y con las tres finales el superhéroe. to fue de dos horas y media. Se desensibilizaron
Concluidos los preparativos, se efectuó el pro- tres experiencias con las arañas: a) la más aver-
cedimiento de desensibilización propiamente di- siva; b) la más reciente, y c) una futura confron-
cho. El terapeuta pedía al niño que cerrara los ojos tación. Se utilizó el siguiente procedimiento:

O Ediciones Pirámide
T A B L A 4.1

Ensayos controlados de desensibilización sistemática

Autor/es Año Edad N Muestra Fobia Estrategia Condición Técnica más eficaz

Kondas 1967 11-15 23 Análoga Exámenes Desmantelar DS en imaginación (relajación + jerarquía) DS en imaginación
Actuaciones el tratamiento Relajación (entrenamiento autógeno)
en público Jerarquía (exposición gradual en imaginación)
Control no tratamiento

Kuroda 1969 3-5 58 Análoga Ranas Valorar globalmente DS en vivo con actividades lúdicas (cuentos, DS en vivo
Calos el tratamiento juguetes, música)
Control no tratamiento

Mano y 1969 12-14 71 Análoga Exámenes Variar parámetros DS en imaginación, individual DS en imaginación
Rosenthal del tratamiento DS en imaginación, grupal Modelado en vivo
Comparar Modelado en vivo, sin participación, individual sin participación
tratamientos Modelado en vivo, sin participación, grupal, simple
Modelado en vivo, sin participación, grupal. múltiple
Control no tratamiento

Miller et al. 1972 6-15 67 Clínica Escolar Comparar DS en imaginación DS en imaginación


Oscuridad tratamientos Psicoterapia Psicoterapia
Etc. Control lista de espera

Barabasz 1973 11-12 87 Análoga Exámenes Variar características DS en imaginación DS en imaginación


de los participantes Control no tratamiento
Valorar globalmente
el tratamiento

Sheslow 1982 4-5 32 Análoga Oscuridad Variar parámetros DS en vivo con actividades lúdicas (canciones, DS en vivo
et al. del tratamiento juegos, galletas) DS en vivo + DS con
Construir DS en imaginación con autoinstrucciones autoinstrucciones
el tratamiento (inoculación de estrés)
DS en vivo con actividades lúdicas + DS con
autoinstrucciones
Control placebo actividades lúdicas (canciones,
juegos, galletas)

Ultee et al. 1982 5-10 24 Clínica Agua Variar parámetros DS en vivo DS en vivo
del tratamiento DS en imaginación + DS en vivo
Construir Control no tratamiento
el tratamiento

Cornwall 1996 7-10 24 Clínica Oscuridad Valorar globalmente Imágenes emotivas Imágenes emotivas
et al. el tratamiento Control lista de espera

Maris et al. 1998 8-17 26 Clínica Arañas Variar parámetros DS en vivo DS en vivo
del tratamiento DS mediante movimiento ocular + DS en vivo
Construir DS en ordenador + DS en vivo
el tratamiento
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 115

1. Descripción de la experiencia e identifi- ller et al.. 1972) o el modelado en vivo sin partici-
cación de la imagen más perturbadora. pación (Mann y Rosenthal. 1969). Por tanto, el
2. Formulación de una cognición positiva y estatus actual de la DS en imaginación es de trata-
otra negativa sobre la experiencia. miento «probablemente eficaz».
3. Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad Otros cuatro estudios revelan que la DS en vivo
de la cognición positiva. es un tratamiento «bien establecido», que ha pro-
4. Descripción de la ansiedad física y valo- bado ser más eficaz que la DS mediante movimien-
ración, de 1 a 10, del malestar. to ocular y la DS automatizada (Mutis et al., 1998),
5. Reproducción de la imagen más pertur- que la DS en imaginación (Ultee, Griffioen y Sche-
badora para generar la cognición negati- llekens, 1982), que la DS con autoinstrucciones y
va y la ansiedad física. el placebo con actividades lúdicas (Sheslow, Bondy
6. Realización del primer conjunto de 24 mo- y Nelson, 1982) y que el no tratamiento (Kuroda,
vimientos horizontales de ojos. 1969).
7. Instrucción de borrar la imagen y respi- En uno de los tres e x p e r i m e n t o s de Kuroda
rar profundamente. (1969) se presentó en un recipiente de vidrio un
8. Descripción de imágenes, sentimientos y renacuajo de 3 cm de longitud, una rana verde de
pensamientos. 3 cm, una rana parda de 3 cm y otra de 6 cm. Cada
día se pedía al niño que cogiera un animal temido.
a) Si son negativos, repetición de los mo-
Después los preescolares cantaban juntos una can-
vimientos sacádicos.
ción de una rana, escuchaban historias divertidas
b) Si son neutrales, imaginación de la ex- de ranas contadas por su profesor, bailaban e imi-
periencia negativa y repetición de los taban los movimientos de las ranas.
movimientos sacádicos hasta reducir
Tres ensayos controlados han probado la supe-
el malestar el máximo posible.
rioridad de la DS en vivo sobre diferentes tra-
9. Imaginación de la experiencia negativa al tamientos psicológicos. Un hallazgo común de
mismo tiempo que se genera la cognición estos estudios, que combinan las estrategias de in-
positiva y se inician los movimientos sa- vestigación de variar parámetros del tratamiento y
cádicos. construir el tratamiento, es que los resultados de la
10. Repetición hasta alcanzar la máxima cre- DS en vivo más otro procedimiento terapéutico no
dibilidad posible de la cognición positiva. son mejores que los obtenidos con la DS en vivo
por sí sola. Sheslow et al. (1982) hallaron que la
Cuatro estudios han aplicado el procedimien- DS en vivo era más eficaz que la DS con autoins-
to estándar de desensibilización: tres emplearon trucciones. Se llevaron a cabo tres sesiones, de veinte
muestras análogas de (pre)adolescentes con ansie- a treinta minutos, en días consecutivos. La exposi-
dad ante los exámenes y uno reclutó una muestra ción en vivo comprendió 54 ensayos resultantes del
clínica de niños y adolescentes que presentaban producto de nueve gradaciones, desde plena ilumi-
fobia escolar, a la oscuridad, a los perros, etc. Esta nación hasta completa oscuridad, reguladas median-
técnica ha probado su eficacia al compararla con te un aparato CDS Lafayette, por tres intervalos tem-
grupos de control inactivo, no tratamiento (Bara- porales, diez, 20, 30 segundos, por dos repeticiones.
basz, 1973; K o n d a s , 1967; M a n n y Rosenthal, Durante las sesiones el niño y el terapeuta habla-
1969) o lista de espera (Miller et al., 1972). T a m - ban, cantaban, jugaban y comían galletas.
bién se ha mostrado superior a cada uno de sus Ultee et al. (1982) obtuvieron mejores resulta-
e l e m e n t o s por separado, relajación o jerarquía dos con la DS en vivo que con la DS en imagina-
(Kondas, 1967). Sin embargo, sus resultados han ción. El tratamiento se compuso de ocho sesiones,
sido equivalentes a los obtenidos con otros trata- de 30 minutos, dos por semana, e m p l e a n d o una
mientos psicológicos, c o m o la psicoterapia (Mi- jerarquía, con ítems fuera y dentro de la piscina,

Ediciones Pirámide
116/ Guia de tratamientos psicologicos eficaces III

basada en la information proporcionada por los los estfmulos fobicos. por ejemplo laminas y ma-
participantes y los profesores de natation. Si du- quetas. Despues instigo y reforzo socialmente la
rante la exposicion en vivo un item p r o v o c a b a conducta de aproximacion a los estfmulos fobicos
ansiedad, se le pedia al nino que abandonara la si- en vivo, por ejemplo tocar un perro. Finalmente le
tuation y se relajara imaginando una escena agra- ofrecio la oportunidad de relacionarse con los es-
dable similar a las utilizadas en el procedimiento tfmulos fobicos sin estar presente el terapeuta, por
de imagenes emotivas. ejemplo hablar con el conductor del autobus. El
En un ensayo citado anteriormente, Muris et al. exito en las tareas mas diffciles fue recompensado
(1998) probaron que la DS en vivo era mas eficaz con juguetes, libros, animales domesticos y golo-
que la DS mediante movimiento ocular y que la sinas. De acuerdo con los informes de los padres,
DS asistida por ordenador. Tras aclarar a los ni- al finalizar el tratamiento el 100 por 100 de los
nos y adolescentes que no se les forzaria a hacer ninos tratados fue capaz de tocar un perro y viajar
cosas en contra de su voluntad, recibieron cuatro en autobus, aproximadamente la mitad acompafia-
horas de exposicion individual en vivo, utilizando dos y la otra mitad solos, mientras que solo el 20
una jerarqufa que comprendfa desde mirar una ara- por 100 de los controles realizaron estas conduc-
na de lejos hasta dejar que se paseara por el brazo. tas, pero siempre en companfa de otra persona.
Para el experimento contaron con 20 aranas de dis- Leitenberg y Callahan (1973) tambien probaron
tintos tipos y tamanos. la eficacia de la practica reforzada frente al no tra-
tamiento con una muestra escolar que presentaba
fobia a la oscuridad. Se realizaron dos sesiones se-
2.2.2. Tecnicas del analisis aplicado
manales de cinco ensayos hasta un maximo de ocho
de la conducta
sesiones o hasta que el nino permanecfa cinco mi-
El tratamiento operante utilizado es la practica nutos a solas en una sala a oscuras en dos ensayos
reforzada, que consiste en aproximaciones sucesi- consecutivos. El tratamiento se llevo a cabo en una
vas a los estfmulos fobicos en vivo (practica), se- pequena camara oscura, con las paredes, el suelo y
guidas de consecuencias positivas (reforzada). Con el techo pintados de negro. Aunque se filtraba un
frecuencia el procedimiento basico se completa con poco de luz por debajo de la puerta, el cuarto esta-
dos elementos mas, instrucciones, incluyendo ins- ba tan oscuro que el nino no podia ver sus dedos a
tigation, para facilitar la conducta de aproxima- un palmo de distancia de sus ojos (25 cm). El linico
cion, y retroalimentacion para fortalecerla. Cua- mobiliario era una silla por si queria sentarse. El
tro ensayos controlados confieren a la practica terapeuta explico al nino que tenfa que entrar a la
reforzada el estatus de tratamiento «bien estable- habitation, cerrar la puerta y permanecer dentro
cido», que se ha mostrado mas eficaz que el mo- hasta que sintiera el mas minimo miedo, momento
delado s i n participacion. filmado (Lewis. I 974) o en que debfa salir. Tambien le informo de que ten-
en vivo (Menzies y Clarke, 1993), la atencion pla- dria la oportunidad de practicar este ejercicio va-
cebo (Lewis, 1974) y el no tratamiento (Leiten- rias veces y que ganarfa chucherfas. lapices de co-
berg y Callahan, 1973; Obler y Terwilliger, 1970). lores, etc., cada vez que superase el tiempo de la
Obler y Terwilliger (1970) comprobaron que la ocasion anterior. Despues de cada ensayo, si el nino
practica reforzada era eficaz en comparacion con lograba aumentar el tiempo de permanencia en la
el no tratamiento para reducir la fobia a los perros habitation oscura, se registraba el incremento con
y a viajar en autobuses piiblicos de ninos con daiio un lapiz en un termometro graduado con unidades
neurologico y trastornos emocionales. El tratamien- de diez segundos, se le felicitaba por su mejora y se
to comprendio una sesion semanal de cinco horas le permitfa elegir un premio. En cambio, si el tiem-
durante diez semanas. El proceso se desarrollo en po de permanencia disminuia, se borraba del ter-
tres fases. Primero el terapeuta pidio al nino que mometro y se le decfa que en esta ocasion no lo
mirase representaciones graficas y materiales de habfa hecho tan bien.

© Ediciones Piramide
c
a'

&
3
ST

TAB LA 4 . 2
Ensayos controlados de practica reforzada
o
o.
Autor/es A no Edad N Muestra Fobia Estrategla Condicion Tecnica mas eficaz

Obler y 1970 7-12 .10 Ch'nica Perros Valorar globalmente Practica reforzada Practica reforzada
Terwilliger Autobuses el tratamiento Control no tratamiento O
OJ

Leitenberg 1973 5-6 14 Analoga Oscuridad Valorar globalmente Practica reforzada Practica reforzada CO
y Callahan el tratamiento Control no tratamiento

Lewis 1974 5-12 40 Ch'nica Agua Variar parametros Practica reforzada Practica reforzada
del tratamiento Modelado con participacion, filmado Modelado 3
Comparar Modelado sin participaci6n, filmado con participacion CD
a
tratamientos Control atencion placebo con filme y juego o
n
Menzies y 1993 3-8 48 Clinica Agua Comparar Practica reforzada Practica reforzada
Clarke tratamientos Modelado sin participacion, en vivo o
Practica reforzada
Construir Practica reforzada + modelado sin participaci6n, + modelado
el tratamiento en vivo sin participaci6n,
Control no tratamiento en vivo 3

to"

&
cB"
118/ Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

Con una muestra clínica de niños con fobia al T A B L A 4.3


agua, Menzies y Clarke (1993) encontraron la prác-
Jerarquía para la fobia al agua
tica reforzada más eficaz que el modelado en vivo
(adaptada de Willis, 1983)
sin participación. Además constataron la genera-
lización en una piscina climatizada diferente de la 1. Entra en la piscina (primer escalón).
utilizada para el tratamiento — p o r ejemplo dispo- 2. Baja los escalones y se mete en el agua hasta las
nía de escalerilla en vez de escalones para entrar— rodillas.
y la ligera tendencia de la ganancia terapéutica a 3. Baja los escalones y se mete en el agua hasta la
aumentar en el seguimiento realizado tres meses cintura.
después. La inclusión de m o d e l a d o en vivo sin 4. Baja los escalones y se mete en el agua hasta el
participación no mejoró los resultados obtenidos cuello.
con la práctica reforzada por sí sola, aunque con- 5. Deja que el terapeuta le separe de los escalones.
6. Nada a braza mientras el terapeuta le sostiene por
tribuyó a mantener los beneficios del tratamiento.
debajo del pecho.
El tratamiento se c o m p u s o de tres sesiones, de 7. Mete la cara bajo el agua.
media hora, una por semana. Con el fin de equi- 8. Mete la cabeza completamente debajo del agua.
parar las condiciones experimentales durante los 9. Sentado en el borde de la piscina, se tira al agua y
primeros quince minutos el terapeuta y el niño el terapeuta le sujeta por debajo de los brazos.
hacían trucos y j u e g o s de c a r t a s , por e j e m p l o 10. Agachado en cuclillas, se tira al agua y el tera-
construir un castillo de naipes en una habitación peuta le sujeta por debajo de los brazos.
contigua a la piscina. El último cuarto de hora se 11. De pie, se tira al agua y el terapeuta le sujeta por
dedicó propiamente al tratamiento. El terapeuta debajo de los brazos.
12. Flota en el agua, boca abajo, con ayuda.
entraba a la piscina después del niño, prestándo-
13. Flota en el agua, boca abajo, sin ayuda.
le ayuda física si era necesario y elogiándole por
14. Nada a braza sin ayuda en la parte poco profunda
ensayar y completar las tareas de la jerarquía (ta- (donde hace pie).
bla 4.3). 15. Se tira al agua y nada a braza sin ayuda en la par-
En otro ensayo clínico controlado sobre fobia te poco profunda (donde hace pie).
al agua, Lewis (1974) halló que la práctica refor- 16. Nada a braza sin ayuda en la parte profunda (don-
zada, con o sin modelado filmado previo, era más de no hace pie).
eficaz que el modelado filmado sin participación 17. Se tira al agua y nada a braza sin ayuda en la par-
y que la atención placebo consistente en ver una te profunda (donde no hace pie).
película de control y jugar a las damas. Para equi-
parar las condiciones experimentales, el niño vio
una película muda de ocho minutos, compuesta por fue necesario y elogió al niño por iniciar y com-
tres breves cortometrajes de dibujos animados sin pletar las actividades de la jerarquía.
imágenes de actividades acuáticas, al mismo tiem-
po que escuchaba una grabación magnetofónica
2.2.3. Técnicas de la teoría
con música de moda. Al acabar la proyección, se
del aprendizaje social
dirigía a una piscina elevada sobre el nivel del
suelo, de un metro de profundidad y cuatro de diá- El modelado sin participación es un tratamien-
metro, con escalera doble para subir y bajar. El to «probablemente eficaz». A pesar de que se ha
terapeuta animaba al niño a realizar los 17 ítems aplicado en cuatro ensayos controlados llevados a
de la jerarquía, desde subir la escalera para entrar cabo a finales de los sesenta con muestras análo-
en la piscina hasta flotar en el agua, boca abajo, a gas, el m o d e l a d o sin participación no se puede
dos metros del borde. El terapeuta entró en la pis- considerar un tratamiento bien establecido. Hill.
cina después del niño para impedir el potencial Liebert y Mott (1968) y Mann y Rosenthal (1969)
efecto de modelado, proporcionó guía física cuando comprobaron su eficacia al compararlo con el no

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 119

'.ratamiento. El estudio de Mann y Rosenthal pro- trol. Sin embargo, la proporción de niños tratados
bó también que era equivalente a la DS en imagi- con modelado múltiple que efectuaron la tarea más
nación, un tratamiento todavía no bien estableci- difícil de permanecer encerrados con un perro en
do. Existen dos experimentos que han mostrado el corralito fue más del doble de los tratados con
su superioridad sobre la atención placebo y sobre modelado simple.
otro tratamiento psicológico; sin embargo, ambos En otro experimento realizado el mismo año Hill
fueron realizados por el grupo de investigación de et al. (1968) confirmaron la eficacia del modelado
Bandura (Bandura. Grusec y Menlove, 1967; Ban- filmado sin participación en comparación con el
dura y Menlove, 1968). no tratamiento. Los preescolares, que pertenecían
Bandura y Menlove (1968) mostraron la efica- todos al g é n e r o m a s c u l i n o , vieron una película
cia del modelado filmado sin participación para la sonora y en color, de 11 minutos de duración, don-
fobia a los perros en comparación con películas de dos varones de diez y cuatro años modelaban
de control de Disneylandia y Marinelandia. Los una secuencia gradual de interacción con un pas-
preescolares vieron o c h o cortometrajes, de tres tor alemán, similar a la utilizada en vivo por Ban-
minutos, dos por día, durante cuatro días consecu- dura et al. (1967).
tivos. Las proyecciones se realizaron sobre una Bandura et al. (1967) probaron la superioridad
gran pantalla en una sala en penumbra a grupos del modelado sin participación y en vivo, realiza-
de tres o cuatro niños. Con el fin de mantener la do por un modelo de dominio (mastery), sobre la
atención de los párvulos, el experimentador perió- exposición en vivo con inhibición recíproca y so-
dicamente efectuaba comentarios sobre las imáge- bre un control de atención placebo consistente en
nes del filme. actividades lúdicas. Las diferencias se mantenían
El modelado simple consistió en observar a un un mes después de finalizada la terapia. Los pre-
niño de cinco años, sin miedo a los perros, llevan- escolares, en grupos de cuatro, recibieron o c h o
do a cabo interacciones cada vez más audaces con sesiones de modelado, de diez minutos, durante
un cocker spaniel. El modelo miraba y acariciaba cuatro días consecutivos. Una mujer conduciendo
al animal desde fuera del corralito, lo paseaba con un perro marrón de raza cocker spaniel, seguida
una correa, le cepillaba el pelo, lo cogía en bra- por un modelo de cuatro años sin miedo a los pe-
zos, le daba leche con un biberón, sostenía en su rros, entró en la sala donde se encontraban los ni-
mano salchichas y empanadas de hamburguesa para ños sentados alrededor de una mesa grande. El
que las atrapara brincando, saltaba la valla donde modelado se llevó a c a b o gradualmente. En las
estaba encerrado el perro y descansaba la cabeza cuatro primeras sesiones, se encerró al perro en
sobre el cuerpo del animal para dormir la siesta. una zona vallada lejos de los párvulos y el modelo
En el modelado múltiple, varios niños y niñas, de lo saludaba, lo acariciaba, j u g a b a con él, lo ali-
diferentes edades, efectuaron la misma secuencia mentaba con salchichas de Frankfurt y le daba le-
con distintos perros, desde razas diminutas a gran- che con un biberón. En las dos sesiones siguien-
des e j e m p l a r e s ' . tes, se paseó al perro por la habitación atado con
Al concluir el tratamiento, a m b a s formas de una correa y el modelo repitió las acciones ante-
modelado filmado sin participación lograron re- riores incluyendo rascarle el estómago mientras le
ducir significativamente la conducta de evitación, quitaba la correa. En las dos sesiones finales, el
pero sólo la modalidad múltiple difirió de la aten- modelo entró en la zona vallada con el perro y rea-
ción placebo. Un mes después ambas variantes, lizó de nuevo las acciones de juego y cuidado del
simple y múltiple, se mostraron superiores al con- perro.

1
Fotogramas de esta película pueden verse en la página dura, A. (1983). Principios de modificación de conducta.
104 del artículo original o en la página 195 del manual: Ban- Salamanca: Sigúeme.

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1 20 / Guia de tratamientos psicológicos eficaces III

Para poner a prueba la hipótesis de la inhibi- va, al compararlo con un control sin tratamiento.
ción recíproca, la mitad de los niños tratados con El modelado se aplicó individualmente hasta con-
modelado recibieron el tratamiento en «un contexto seguir que el niño realizara sin ayuda todos los
favorable con la intención de suscitar respuestas pasos de la jerarquía o hasta un máximo de cuatro
positivas incompatibles al mismo tiempo (que ob- sesiones, de ocho minutos, en días consecutivos.
servaban la interacción del modelo con el perro)» El niño, sentado en una silla a cuatro metros y
(p. 17). Las sesiones se iniciaron con una alegre medio, observaba al terapeuta modelando gradual-
fiesta, en la que se repartían sombreros de visto- mente la interacción con una serpiente boa de 70
sos colores, galletas y pequeños premios. Además cm durante dos minutos. Al m i s m o tiempo, el te-
se leían cuentos, se hinchaban globos para que los rapeuta proporcionaba información objetiva sobre
niños jugaran y se organizaban otras actividades la boa y advertía que él nunca cogería una serpiente
lúdicas. Contrariamente a lo esperado, la eficacia desconocida porque podría ser peligroso. Después
del modelado sin participación y en vivo fue simi- pedía al niño que efectuara los pasos de la interac-
lar con o sin fiesta. ción modelada avanzando al siguiente sólo cuan-
El modelado se ha utilizado sobre todo para tra- do realizaba con éxito el anterior.
tar t'obias animales mediante la observación de la En el m o d e l a d o con p a r t i c i p a c i ó n p a s i v a el
interacción del modelo con el animal temido. En niño permanecía inmóvil mientras el terapeuta se
cambio. Mann y Rosenthal (1969) lo aplicaron para aproximaba con la serpiente en sus manos y ma-
superar la ansiedad ante los exámenes. Por esta nipulaba el cuerpo de la boa para que tocase la
razón, su procedimiento, denominado desensibili- mano del niño. Si el niño vacilaba, el terapeuta
zación vicaria, se apartó del estándar. El tratamien- le cogía la m a n o y la ponía sobre la suya. L u e g o
to consistió en que los participantes observaran el terapeuta retiraba poco a p o c o su m a n o hasta
sentados el proceso de desensibilización de sus que el niño tocaba la serpiente. En el modelado
compañeros, que se desarrolló en ocho sesiones con participación activa el niño se aproximaba al
de 50 minutos, dos de entrenamiento en relajación, terapeuta para tocar la serpiente. Si dudaba, se
cuatro de desensibilización propiamente dicha uti- le p e d í a que c o g i e r a la m a n o del t e r a p e u t a y
lizando una jerarquía de 16 ítems y dos de reca- la colocase bajo la suya. Después el niño desli-
pitulación. Al inicio del tratamiento se advirtió z a b a su m a n o p o c o a p o c o h a s t a tocar la ser-
que cuanta más atención prestaran, más aprende- piente. No hubo diferencias entre la participación
rían y mejorarían. También se aclaró que, si de- iniciada por el terapeuta (pasiva) o por el niño
seaban, podían imitar a sus compañeros y practi- (activa).
car en casa. Esta singular variante de modelado Ritter (1968) halló que el m o d e l a d o era más
en vivo fue eficaz en comparación con el no trata- eficaz con participación que sin ella. El tratamiento
miento, pero no difirió de la desensibilización en se llevó a cabo en pequeños grupos de siete u ocho
imaginación. T a m p o c o hubo diferencias entre los niños, en dos sesiones, de 35 minutos, una por se-
tratamientos en función de su aplicación indivi- mana. Antes de entrar en la sala se les aseguró que
dual o grupal. no se les obligaría a hacer nada en contra de su
El modelado con participación es un tratamiento voluntad. A continuación entraban y se sentaban
«bien establecido», que se ha mostrado superior en sillas dispuestas en círculo en torno a una ur-
al no tratamiento, a la atención placebo y a otro na de cristal con una serpiente gopher de 1,20
tratamiento psicológico, m o d e l a d o filmado y en metros.
vivo pero sin participación, en tres ensayos con- El terapeuta sacó la serpiente de la urna, la puso
trolados (Lewis, 1974; Murphy y Bootzin, 1973; en su regazo y la acarició hasta que un observa-
Ritter, 1968). dor manifestó su intención de participar. Enton-
Murphy y Bootzin (1973) constataron la efica- ces le entregó un guante y le pidió que colocara
cia del modelado con participación, pasiva o acti- la m a n o enguantada sobre la suya mientras toca-

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Ensayos controlados de modelado

Autor/es Año Edad N Muestra Fobia Kstratejjia Condición técnica más eficaz

Bandura 1967 3-5 48 Análoga Perros Comparar Modelado sin participación, en vivo, con actividades Modelado
et al. tratamientos lúdicas sin participación
Construir Modelado sin participación, en vivo, sin actividades
el tratamiento lúdicas
Exposición en vivo con actividades lúdicas
Control atención placebo con actividades lúdicas

Bandura y 1968 3-5 48 Análoga Perros Variar parámetros Modelado sin participación, filmado, simple Modelado
Menlove del tratamiento Modelado sin participación, filmado, múltiple sin participación
Control atención placebo con filme

Hill et al. 1968 3-5 18 Análoga Perros Valorar globalmente Modelado sin participación, filmado, múltiple Modelado
el tratamiento Control no tratamiento sin participación

Ritter 1968 5-11 44 Análoga Serpientes Variar parámetros Modelado con participación, en vivo Modelado
del tratamiento Modelado sin participación, en vivo con participación
Control no tratamiento

Mann y iyr,<) 12-14 71 Análoga Exámenes Variar parámetros Modelado sin participación, en vivo, individual Modelado
Rosenthal del tratamiento Modelado sin participación, en vivo, grupal, simple sin participación
Comparar Modelado sin participación, en vivo, grupal, múltiple DS en imaginación
tratamientos DS en imaginación, individual
DS en imaginación, grupal
Control no tratamiento

Murphy y 1973 7-9 67 Análoga Serpientes Variar parámetros Modelado con participación activa, en vivo Modelado
Bootzin del tratamiento Modelado con participación pasiva, en vivo con participación 3
Control no tratamiento

Lewis 1974 5-12 40 Clínica Agua Variar parámetros Modelado con participación, filmado Modelado
del tratamiento Modelado sin participación, filmado con participación
Comparar Práctica reforzada Práctica reforzada
tratamientos Control atención placebo con filme y juego

ai-

ro
122 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

ba la serpiente. A partir de este contacto inicial 2.2.4. Técnicas de la terapia de conducta


el modelado participante continuó con la siguiente cognitiva
secuencia gradual: acariciar la serpiente con la
Las autoinstrucciones positivas centradas en el
mano enguantada pero sin ayuda del terapeuta,
niño, o autoinstrucciones de valentía, son un trata-
igual que en la acción anterior pero con la m a n o
miento «probablemente eficaz», puesto que se ha
desnuda, levantarla con las m a n o s enguantadas y
mostrado superior a las autoinstrucciones positivas
desnudas, colocarla con las manos desnudas so-
centradas en la situación, o autoinstrucciones rela-
bre una toalla, levantarla y sentarse con ella, sos-
cionadas con la amenaza situacional, a autoinstruc-
tener la cabeza de la serpiente a 15 cm de la cara,
ciones neutras (Kanfer, Karoly y Newman, 1975) y
permanecer con los brazos a ambos lados del cuer-
a la lista de espera (Graziano y Mooney, 1980).
po mientras reposa en el regazo, volver a ponerla
en la urna de cristal. El terapeuta fue sentándose El entrenamiento en autoinstrucciones de Kan-
j u n t o a cada niño para brindarle la oportunidad fer et al. (1975) se llevó a cabo individualmente
2

de participar y actuar de modelo para sus compa- en una sala del colegio de 13 m , bien iluminada y
ñeros. Al final de cada sesión advirtió a los niños amueblada con un pupitre y dos sillas. El terapeu-
que nunca había que tocar una serpiente si no se ta le dijo al niño que le hablaría desde fuera de la
estaba completamente seguro de que era inofen- habitación a través del altavoz o «caja parlante» y
siva. él tendría que contestar por medio del interfono.
El terapeuta abandonó la sala cerrando la puerta.
Lewis (1974) trató a niños varones, de cinco a
Mediante el intercomunicador se le pidió que es-
12 años, de raza afroamericana, con m o d e l a d o
cuchara y que repitiera exactamente estas palabras
participante, constatando su superioridad sobre el
especiales: «Soy un chico valiente. Sé cuidar de
m o d e l a d o sin participación y la atención place-
mí mismo en la oscuridad». Después de que el niño
bo. El niño, a c o m p a ñ a d o por un terapeuta, vio
repitiera sin error las palabras especiales tres ve-
una película de ocho minutos en la que tres pro-
ces seguidas, el terapeuta regresaba a la habita-
tagonistas, del m i s m o género y raza, de siete, diez
ción, le felicitaba y le informaba de que esta vez
y 1 1 años, modelaban acciones similares a las de
cuando saliera le iba a pedir que escuchase una
una jerarquía de fobia al agua compuesta por 16
frase y dijera las palabras especiales. Entonces le
ítems. Se empleó modelado de afronta-miento
preguntaba directamente: «Supon que te digo: "di
(coping), es decir, los protagonistas al principio
las palabras especiales". ¿Qué dirías?». Si el niño
se mostraban temerosos y vacilantes y progresi-
respondía correctamente, el terapeuta se marcha-
vamente actuaban con más seguridad y destreza.
ba de nuevo.
Al final de la película, los tres modelos se tira-
ban al m i s m o tiempo al agua, lanzaban una pe- El niño escuchó cuatro frases y repitió después
lota de un lado a otro, nadaban en círculo y se de cada una las palabras especiales. El ejercicio
sumergían. La banda sonora de la película fue sus- se realizó dos veces. Las frases fueron:
tituida por una grabación magnetofónica en que 1. «Cuando estás a oscuras, sabes que pue-
las voces de los modelos describían las activida- des encender la luz siempre que quieras».
des acuáticas y sus s e n t i m i e n t o s al llevarlas a 2. «Cuando estás a oscuras en tu habitación.
cabo, por ejemplo, «me da un poco de miedo, pero sabes exactamente dónde están las cosas,
de todas formas lo voy a intentar». T a m b i é n se tu cama, tu escritorio, tus juguetes».
autorreforzaban, por ejemplo aplaudiéndose y di- 3. « C u a n d o estás a o s c u r a s y te parece oír
ciendo que se sentían orgullosos de sí m i s m o s . A voces, sabes que siempre puedes llamar a
los o c h o minutos de m o d e l a d o filmado seguían tus padres y ellos te escuchan».
diez minutos de participación, consistente en el
4. «Cuando estás a oscuras y la puerta está
procedimiento de práctica reforzada descrito en
cerrada, sabes que nadie puede entrar sin
el apartado anterior.
que te des cuenta».

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 123

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124 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

El entrenamiento de Graziano y Mooney (1980) che debían recordar al hijo: «es la hora de practi-
a una muestra clínica de niños, que presentaban car», en vez de «es la hora de irse a la cama». Con-
fobia a la oscuridad con una duración media de tingentemente a cinco minutos de práctica infantil
cinco años, fue más complejo. El tratamiento se de relajación, imaginación y autoinstrucción, los
aplicó en grupos de cuatro participantes, en tres padres le felicitaban, le daban fichas y las anota-
sesiones, una por semana. Los niños practicaron ban en el correspondiente registro. Por la mañana
tres estrategias: reforzaban de nuevo la conducta valiente, pudien-
do otorgar una ficha b o n o por noches excepcio-
a) Relajación muscular: el terapeuta pidió que nalmente buenas.
se tumbaran sobre la moqueta del suelo y El requisito para celebrar la fiesta familiar de
con voz suave proporcionó instrucciones y la valentía infantil en la hamburguesería fue diez
retroalimentación para relajar el cuerpo, sin noches consecutivas sin miedo de acuerdo con los
tensar previamente ni proceder por grupos siguientes criterios de valoración:
musculares, y permanecer en esa posición
al menos un minuto. a) Acostarse después de habérselo dicho en
b) Imaginación placentera: se seleccionaron un período de tiempo razonable.
experiencias agradables de los niños y se b) Dormir en su cama, solo, con la luz, radio,
describieron con detalle para que las visua- televisión, etc., apagadas.
lizaran, por ejemplo montar en bicicleta, c) Irse a la cama sin quejarse, discutir, llo-
comer un cucurucho de helado, etc. rar, etc.
c) Autoinstrucciones valerosas: los niños re- d) Dormir profundamente toda la noche, sin
citaron en voz alta palabras especiales para llamar ni levantarse, excepto para ir al aseo.
infundirse valor, similares a las del estu- e) Ganar 12 fichas por la práctica y la con-
dio de Kanfer et al. (1975): «Soy valiente. ducta valiente durante la noche.
Sé cuidar de mí mismo cuando estoy solo.
Sé cuidar de mí m i s m o c u a n d o estoy en El tratamiento fue eficaz en comparación con
la oscuridad». una lista de espera. La mejoría se mantenía a los
seis y 12 meses, y en un seguimiento realizado en-
A cada niño se le entregó un cuaderno con ins- tre dos años y medio y tres años después (Grazia-
trucciones para la práctica en casa, con el texto de no y Mooney, 1982).
las autoinstrucciones y con el registro de la econo-
mía de fichas. Se les instruyó para que practicaran
2.2.5. Programas multicomponentes
todas las noches en presencia de sus padres y siem-
pre que tuvieran miedo. Dependiendo de su actua- Los ensayos controlados suelen valorar la efi-
ción, recibirían de cero a tres «fichas de valentía» cacia de un técnica; no obstante, existen varios
por cada uno de los tres ejercicios. También en estudios que ponen a prueba programas multicom-
función de su conducta a la hora de acostarse y ponentes desarrollados para tratar las fobias espe-
durante la noche, a la mañana siguiente obtendrían cíficas en la infancia.
de cero a tres fichas más. De este modo, el niño Tres experimentos de grupo con el procedimien-
podía conseguir hasta 12 fichas diarias, canjeables to de escenificaciones emotivas, desarrollado por
por dinero destinado a celebrar una fiesta por su Méndez (1986). además de una serie de estudios
valentía en una hamburguesería. Los padres se com- de caso único (Méndez y Maciá, 1986, 1988, 1990),
prometieron a no llevar a su hijo a ninguna ham- algunos utilizando diseños de línea de base múlti-
burguesería durante el período de tratamiento. ple entre conductas (Méndez y García 1996; Mén-
Los padres fueron entrenados, por su parte, para dez, Maciá y Olivares, 1990), revelan su superio-
supervisar la práctica diaria en el hogar. Cada no- ridad sobre otro tratamiento psicológico y sobre

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 125

la lista de espera. Sin embargo, las escenificacio- pasillo apagada y puerta cerrada. Los tiempos de
nes emotivas son un tratamiento «probablemente exposición fueron prolongándose paulatinamen-
eficaz», porque las investigaciones han sido reali- te: 5 s, 10 s, 15 s, 30 s, 1 m, 2 m, 4 m. 5 m.
zadas por el mismo equipo. El juego se denominó «la olimpíada de los va-
González (1996) halló que las escenificaciones lientes». El niño eligió un personaje que le inspira-
emotivas eran tan eficaces c o m o otro tratamiento ra valor y seguridad, que podía ser un deportista
basado en un cuento y j u e g o s (Mikulas y Coff- famoso o un héroe de ficción. El juego consistió en
man, 1989; Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y batir los récords de permanencia en la oscuridad.
Maier, 1986). Por el contrario, Santacruz (2001) La madre o el padre se colocaba en el pasillo en-
encontró que las escenificaciones emotivas eran frente de la puerta del dormitorio del niño. A conti-
superiores al programa de Mikulas y a la lista de nuación ponía las manos abocinadas alrededor de
espera. la boca y anunciaba con un tono de voz enfático,
El tratamiento se aplicó por los padres en el imitando el sonido de la megafonía de un estadio:
hogar. Se celebraron cinco sesiones de entrena- «Señoras y señores, va a dar comienzo la olimpía-
miento en grupo a los padres, una por semana, con da de los valientes. Atletas, a sus puestos. (Com-
una duración aproximada de 45 minutos. En la pri- probaba que el niño, vestido con ropa deportiva,
mera sesión se explicó la lógica del tratamiento estuviera acostado en su cama.) Primera prueba de
y se e n s e ñ ó el p r o c e d i m i e n t o mediante instruc- valentía: hay que batir el récord de cinco segundos
ciones, modelado, representación de papeles, re- acostado en la cama». Tras la instrucción, la madre
forzamiento positivo y retroalimentación. Final- o el padre cerraba la puerta del dormitorio y en voz
mente se entregaron los materiales (manuales de alta declaraba: «comienza la prueba de valentía»,
tratamiento, hojas de evaluación, etc.) y se indi- al mismo tiempo que hacía sonar un silbato y ponía
có que debían aplicar el tratamiento tres noches en marcha un cronómetro.
alternas por semana durante 20 minutos. En las se- La economía de fichas se compuso de dos tipos
siones restantes se recogían los registros de o b - de fichas. La superficha, una pegatina en forma
servación a la hora de acostarse y dormir, se revi- de estrella dorada de cinco puntas, se entregaba
saba la marcha del tratamiento, se resolvían los únicamente cuando el niño realizaba un ítem de la
problemas planteados, se realizaban nuevos ensa- jerarquía en el primer ensayo y sin manifestar mie-
yos de conducta y se reforzaba a los padres por su do. La ficha normal, un rectángulo de cartulina
actuación. amarilla plastificada, se daba cada vez que el niño
Las escenificaciones emotivas incluyeron cua- superaba un ítem con ayuda. Una superficha equi-
tro componentes principales: jerarquía, j u e g o , eco- valía a cinco fichas normales, una por cada punta
nomía de fichas y modelado. La jerarquía se com- de la estrella. Los padres procuraron que los re-
puso de 48 ítems resultantes de c o m b i n a r seis forzadores de apoyo elegidos por el niño fueran
intensidades de luz con ocho tiempos de exposi- coleccionables y tuvieran relación con el tema del
ción. El niño debía permanecer solo en su dormi- juego. Por ejemplo, en el caso de Michael Jordán
torio, tumbado en su cama, en situaciones progre- los padres regalaron al niño un álbum de las estre-
sivamente de mayor oscuridad dispuestas mediante llas de la NBA y las fichas se canjeaban por so-
la manipulación de las luces y la puerta del dor- bres con cromos de jugadores de baloncesto. Al
mitorio: a) lámpara del dormitorio encendida y final de cada sesión el niño canjeaba las fichas en
puerta casi cerrada (pequeña rendija); b) flexo o una ceremonia olímpica que consistía en subir a
linterna encendida y puerta casi cerrada (peque- lo alto de un podio mientras sonaba el himno olím-
ña rendija); c) luz del pasillo encendida y puerta pico y ondeaba la bandera, recibiendo la medalla
abierta; d) luz del pasillo encendida y puerta en- de oro de la valentía.
treabierta (45°); e) luz del pasillo e n c e n d i d a y Al realizar las pruebas de valentía, si el niño
puerta casi cerrada (pequeña rendija), y f) luz del experimentaba miedo, gritaba el nombre de su hé-

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T A B L A 4.6 ».
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Ensayos controlados de programas multicomponentes o.
Autor/es Año Edad N Muestra Fobia Estrategia Condición Técnica más eficaz

Mikulas 1986 4-7 82 Análoga Oscuridad Variar parámetros Cuento y juegos (padres) Cuento y juegos
et al. del tratamiento Control atención placebo (actividades lúdicas con los
Construir padres)
el tratamiento

González 1996 4-8 38 Análoga Oscuridad Comparar Cuento y juegos (profesionales) Cuento y juegos
tratamientos Escenificaciones emotivas (profesionales) Escenificaciones
emotivas

Santacruz 2001 4-9 78 Clínica Oscuridad Comparar Cuento y juegos (padres) Escenificaciones
tratamientos Escenificaciones emotivas (padres) emotivas
Control lista de espera

Méndez 2002 4-9 133 Clínica Oscuridad Variar características Cuento y juegos (padres) Cuento y juegos
de los participantes Cuento y juegos (profesionales) Escenificaciones
Comparar Escenificaciones emotivas (padres) emotivas
tratamientos Escenificaciones emotivas (profesionales)
Control lista de espera
Guia de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 1 2 7

roe, por ejemplo «¡Pokemon!», y la madre o el ayuda de materiales enviados por correo o entre-
padre abría la puerta y encendía la luz del dormi- gados p e r s o n a l m e n t e . El cuento, c u y o protago-
torio. Después se repetía el ítem proporcionando nista actúa como modelo de afrontamiento, y las
sucesivas ayudas, instigación en forma de frases actividades lúdicas exponen al niño, en imagina-
de coraje: «¡vamos, campeón, tú puedes conseguir- ción y en vivo respectivamente, a situaciones pro-
lo!»; retroalimentación continua: «faltan cinco se- gresivamente de mayor oscuridad; por ejemplo al
gundos para batir el récord, cuatro, tres, dos...»; final del cuento abundan las escenas de noche y
introducción de estímulos reductores de ansiedad las ilustraciones son cada vez más oscuras. En la
y posterior desvanecimiento, como la compañía de primera parte de las sesiones de tratamiento los
los padres, etc., hasta conseguir que el niño supe- padres relatan al niño un capítulo del cuento y en
rase el ítem. La ayuda más importante fue el mo- la s e g u n d a practican j u n t o s el c o r r e s p o n d i e n t e
delado en vivo. Un hermano o un amigo actuaron juego.
como modelos en los ítems de mayor dificultad El cuento narra la historia de Michael Murphy.
para el niño. Cuando no se pudo disponer de la un niño con miedo a la oscuridad, que visita a su
colaboración de otro niño, uno de los padres ac- tío indio para pedirle ayuda. Únele Lightfoot le
tuó de modelo y el otro de arbitro o director del enseña varios j u e g o s indios para disfrutar en la
juego. oscuridad, por ejemplo cómo identificar sonidos
Méndez (2002) replicó la investigación prece- animales. También le tranquiliza enseñándole a
dente, incorporando la estrategia de variar las ca- relajarse como una marioneta. Michael consigue
racterísticas del terapeuta, profesionales (González. con los juegos permanecer a oscuras cada vez más
1996) o padres (Santacruz, 2001). Aunque la dife- tiempo, sitiándose orgulloso de sus avances y de
rencia no fue estadísticamente significativa, las es- ser tan valiente como un indio. Asiste acompaña-
cenificaciones emotivas tendieron a obtener mejo- do por su tío a la gran fiesta india del Maíz Verde.
res resultados que el cuento y los juegos. Allí se hace amigo de un niño indio que le regala
Existen cuatro ensayos controlados, llevados a un arco. Por la noche cae rendido y duerme en una
cabo por equipos de investigación independientes, habitación completamente a oscuras. A la mañana
con el programa compuesto por el cuento Únele siguiente se siente orgulloso de haber dormido en
2
Lightfoot y nueve juegos para la oscuridad (Gon- una habitación con la luz apagada. Una noche tie-
zález, 1996; Méndez, 2002; Mikulas et al., 1985: ne una pesadilla, pero se relaja y piensa en cosas
Santacruz, 2001). El programa es un tratamiento agradables. La visita llega a su final y Michael
«probablemente eficaz», que se ha revelado supe- recibe un traje y un collar indios de regalo. Únele
rior a la atención placebo y a la lista de espera, Lightfoot le proclama guerrero por su gran valen-
pero no a otro tratamiento psicológico. tía al vencer el miedo a la oscuridad. Michael re-
Mikulas et al. (1985) llevaron a cabo cuatro gresa a casa contento y orgulloso para enseñar las
experimentos para valorar la eficacia del progra- nuevas habilidades a un amigo suyo que tiene mie-
ma mediante las estrategias de desmantelar y va- do a la oscuridad.
riar parámetros del tratamiento. En conjunto los Cada capítulo incluye un j u e g o , excepto el pri-
resultados mostraron la superioridad del progra- mero, el noveno y el último. Los juegos en los que
ma, especialmente de los c o m p o n e n t e s j u e g o y participa el niño son:
reforzamiento material, sobre la atención placebo.
El tratamiento fue aplicado por los padres en 1. El pañuelo: con los ojos vendados, busca
el hogar, durante cuatro o cinco semanas, con la un juguete en su dormitorio.

2
Únele Lightfoot es un j u e g o de p a l a b r a s q u e se p u e d e
traducir c o m o « T í o Pies L i g e r o s » o «Tío Pies L u m i n o s o s » .

© Ediciones Pirámide
128 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

2. La marioneta: relaja grandes zonas del cuer- sido desarrollados por la terapia de conducta. Ac-
po (brazos, manos, piernas, cuello). tualmente los terapeutas disponen de un amplio
3. El juguete en el dormitorio: entra en el dor- conjunto de técnicas y variantes para tratar con
mitorio a oscuras para coger un juguete del éxito este trastorno de ansiedad. A diferencia de
lugar indicado. otras corrientes terapéuticas, la terapia de conducta
4. Los animales amigos: en su dormitorio a se ha caracterizado desde sus orígenes por la di-
oscuras adivina los sonidos animales emi- versidad de orientaciones, cada una de las cuales
tidos por los padres desde fuera. ha resaltado la importancia de distintos procesos
5. Los animales en la pared: los padres le en- y procedimientos.
señan a hacer sombras de animales en la Desde su surgimiento el neoconducdsmo me-
pared del dormitorio. diacional ha mostrado gran interés por el tratamien-
6. El juguete escondido en el dormitorio: en- to de los trastornos de ansiedad. Este enfoque plan-
tra en el dormitorio a oscuras y busca un tea la existencia de variables intermedias entre los
juguete escondido. estímulos y las respuestas, de modo que la con-
7 Encender la luz de pronto: cuando los pa- ducta de evitación fóbica se explica por la intensa
dres dicen «¡ya voy!», se levanta del suelo ansiedad que experimenta el niño ante los estímu-
del dormitorio, apaga la luz y se tiende en los fóbicos. Conceptualiza la ansiedad c o m o un
la cama antes de que los padres entren. conjunto de respuestas emocionales, destacando los
8. Buscar la caja de los ruidos: busca a los pa- cambios psicofisiológicos, c o m o a u m e n t o de la
dres que hacen ruido por la casa a oscuras. sudoración palmar, elevación de la presión arte-
9. La marioneta completa: relaja grupos mus- rial, incremento de la tensión muscular, etc., ad-
culares específicos (brazos, piernas, cara, quiridas directamente por procesos de condicio-
frente, cuello y hombros, estómago, dedos namiento clásico. Puesto que las respuestas fóbicas
de los pies). son resistentes a la extinción, el objetivo de la
terapia no se limita a descondicionar, sino que pre-
Existe relación entre los juegos y los capítulos tende recondicionar o contracondicionar las res-
del cuento. Así, el j u e g o de buscar la caja de los puestas de ansiedad desproporcionadas y desadap-
ruidos comienza con la casa totalmente a oscuras, tadas, según el principio de inhibición recíproca.
el niño tumbado en su cama y la madre o el padre Las técnicas más estrechamente relacionadas
en otra habitación. La madre o el padre agita un con este enfoque consisten en la exposición a los
paquete de cereales haciendo ruido. El niño busca estímulos fóbicos, de forma gradual y breve, como
a su madre o a su padre por la casa encendiendo la desensibilización sistemática, o m e n o s gradual
las luces a su paso. La dificultad de encontrar a la pero más prolongada, c o m o la inundación. La co-
madre o al padre es cada vez mayor, puesto que se rriente mediacional introdujo también las varian-
aumenta el tiempo de espera antes de hacer ruido tes en imaginación c o m o una alternativa viable y
otra vez. Este j u e g o corresponde al capítulo déci- económica a las modalidades cu vivo. L o s pro-
mo, donde se narra que esa noche Michael escu- cesos de representación en la i m a g i n a c i ó n y la
cha al perro de la granja realizando sonidos extra- mediación verbal son característicos de las téc-
ños. Avanza a oscuras por la casa encendiendo las nicas de este e n f o q u e . En la d e s e n s i b i l i z a c i ó n
luces a su paso hasta descubrir al perro con la ca- sistemática se solicita que se imaginen vividamen-
beza encajada en un paquete de cereales. te los estímulos fóbicos y el progreso en la jerar-
quía se ajusta a los informes verbales sobre el
nivel de ansiedad. Este planteamiento, no obstan-
2.2.6. Análisis del tratamiento psicológico te, requiere que los f e n ó m e n o s no observables,
Los tratamientos psicológicos para las fobias de c o m o la representación en la imaginación de un
niños y adolescentes con más apoyo empírico han acontecimiento que provoca ansiedad, estén re-

Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 129

lacionados con claros referentes antecedentes o a las actividades escolares en el plazo de una se-
consecuentes. En este sentido, los estudios psi- mana iniciando el tratamiento durante el fin de se-
cofisiológicos aportan evidencia a favor del p o - mana, que es cuando se dispone de las condicio-
tencial de la representación simbólica del estímulo nes óptimas para aplicar la exposición prolongada
temido para inducir activación vegetativa simi- en vivo.
lar a la evocada por el estímulo físico, covarian- El análisis aplicado de la conducta se centra
do con la presentación repetida de los ítems du- en la conducta motora de escape/evitación y en sus
rante la desensibilización sistemática, de acuerdo relaciones funcionales con los estímulos fóbicos
con los principios del c o n d i c i o n a m i e n t o (Lang. ambientales, postulando que es posible describir
Melamed y Hart, 1970). y explicar con precisión tanto el desarrollo y man-
Sin embargo, la aplicación estándar de la desen- tenimiento como la eliminación de las fobias in-
sibilización sistemática presenta tres inconvenien- fantiles mediante el análisis funcional. Rechaza,
tes. En primer lugar, los niños suelen encontrar abu- pues, el constructo hipotético «ansiedad» del en-
rrido el entrenamiento en relajación progresiva, foque mediacional.
incluso cuando se utilizan métodos atractivos, como De los principios básicos del condicionamiento
la marioneta o el soldadito de plomo-muñeco de operante se derivan las técnicas operantes de tera-
trapo (robot-ragdoll; Kendall y Braswell, 1986), y pia de conducta. El control de estímulos y el mane-
tienen dificultad para su aprendizaje. En segundo jo de contingencias son los métodos terapéuticos
lugar, la formación de imágenes mentales y su con- genéricos utilizados para modificar la conducta fó-
trol son complicados en casos de desarrollo cogni- bica por medio del control de sus antecedentes y
tivo limitado (p. ej.. niños pequeños, niños con re- consecuentes respectivamente. El control estimular
traso mental) o alterado (p. e j . , niños con daño consiste en introducir estímulos discriminativos de
cerebral, niños con autismo). Incluso en niños con la conducta de aproximación, por ejemplo la ins-
un desarrollo cognitivo normal, puede resultar pro- trucción «aguanta a oscuras hasta que no puedas
blemático, ya que en ocasiones se imaginan situa- más», y estímulos delta de la conducta de escape/
ciones más atemorizantes que las descritas verbal- evitación, por ejemplo una linterna como señal de
mente por el terapeuta. En tercer lugar, no siempre seguridad. El manejo de contingencias se realiza
se logra la generalización de la mejoría terapéutica mediante reforzamiento positivo de la conducta de
de la realidad mental a la física. Por estas razones aproximación y extinción de la conducta de esca-
el tratamiento neoconductista recomendado para las pe/evitación. El tratamiento operante utilizado con
fobias de niños y adolescentes es la desensibiliza- las fobias infantiles es la práctica reforzada.
ción sistemática en vivo. U n a de las razones de la escasez de ensayos
La interacción sin apenas graduación con los controlados con procedimientos operantes es la
estímulos fóbicos en vivo es m u c h o más aversiva importancia que el análisis aplicado de la conduc-
que las experiencias escalonadas de D S . El prin- ta concede al estudio del caso individual usando
cipio ético de evitar en la medida de lo posible que diseños N = 1. Esta metodología pone el énfasis
el tratamiento cause innecesariamente malestar al en las medidas repetidas de la conducta del niño,
niño justifica que no existan ensayos controlados en c o n d i c i o n e s controladas, y en la inspección
de inundación en vivo. En la práctica profesional ocular de las gráficas de resultados.
existen dos excepciones. Situaciones de emergen- La teoría del aprendizaje social pretende inte-
cia en las que no es factible demorar la interven- grar las posiciones conductistas, radical y media-
ción médica, por ejemplo un niño con fobia a las cional, con las cognitivas. El paradigma conductis-
inyecciones que ha sufrido un accidente. Y el re- ta requiere la emisión de una respuesta respondiente
chazo/fobia escolar, en que urge restablecer la asis- (condicionamiento clásico) o instrumental (condi-
tencia a clase. Sin embargo, incluso en este caso cionamiento operante) para que se produzca apren-
es muy común planificar la incorporación gradual dizaje. Sin embargo, esta orientación distingue en-

üciones P i r á m i d e Ediciones Pirámide


130 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

tre aprendizaje y práctica. Para el aprendizaje vica- 2. La graduación de la interacción con los
rio la observación de la conducta del modelo es con- estímulos fóbicos.
dición necesaria pero no suficiente. Se requiere ade- 3. La realización en vivo de la interacción con
más procesos de atención y retención (aprendizaje los estímulos fóbicos.
cognitivo), por un lado, y procesos de reproducción
y motivación (práctica motora), por otro. Para facilitar y fortalecer la interacción gradual
Desde la perspectiva del aprendizaje social, el en vivo, las técnicas con más apoyo empírico uti-
modelado es el procedimiento terapéutico para las lizan diferentes elementos: agentes inhibidores de
fobias infantiles. El modelado que no va seguido la ansiedad (desensibilización sistemática en vivo),
de la participación del niño es eficaz porque la ob- reforzadores positivos (práctica reforzada), demos-
servación de la conducta de un modelo que inte- traciones de valor (modelado participante).
ractúa con los estímulos fóbicos sin consecuencias Así pues, son más las semejanzas que las dife-
negativas o, mejor aún, con consecuencias positi- rencias de procedimiento. Este hecho explica que
vas atingentes produce la extinción vicaria de la se denomine «desensibilización por contacto» al
ansiedad y desinhibe la conducta de interacción modelado en vivo con participación (Ritter, 1968).
fóbica. Sin embargo, el modelado seguido de la «desensibilización vicaria» al modelado en vivo sin
participación del niño es más potente, porque el participación (Mann y Rosenthal, 1969) o «desen-
aprendizaje no se limita a la mera observación, sino sibilización experimental» a la práctica reforzada
que se acompaña de la imitación infantil de la de- (Kuroda, 1969). La confusión en este campo se agra-
mostración del modelo. Así pues, para el aprendi- va por el uso de diferentes términos para referirse a
zaje social el tratamiento indicado es el modelado la misma técnica, por ejemplo desensibilización
participante. estándar, en imaginación, directa, in vitro, etc.
La terapia de conducta cognitiva resalta la im- Por tanto, el tratamiento básico de elección de
portancia de los procesos cognitivos en el desa- las fobias en la infancia y adolescencia es la inte-
rrollo, mantenimiento y modificación de la con- racción gradual en vivo, complementada progre-
ducta. Mientras que la posición conductista sostiene sivamente con elementos adicionales, como agen-
que tanto la conducta manifiesta como la encubierta tes inhibidores de la ansiedad, control de estímulos
están en función de las influencias ambientales, la y manejo de contingencias o modelado, siguiendo
postura cognitiva otorga a las cogniciones un pa- la regla de la parsimonia terapéutica (Méndez.
pel causal, postulando que la conducta depende de 1999). Así, si un niño inicia la interacción con los
las cogniciones. El tratamiento cognitivo más apro- estímulos fóbicos tras la instrucción verbal del te-
piado son las autoinstrucciones de valentía, que rapeuta, entonces no es necesario recurrir a insti-
se han revelado superiores a las autoinstrucciones gadores más potentes, como la guía física o el mo-
dirigidas a reducir el carácter atemorizante de la delado. Del m i s m o modo, si repite la interacción
situación y a las autoinstrucciones neutrales. tras la alabanza del terapeuta, entonces no es pre-
Los enfoques de terapia de conducta, basándose ciso introducir reforzadores materiales.
en sus planteamientos teóricos, han desarrollado
técnicas con numerosas variantes para tratar las fo-
bias de niños y adolescentes. Existen tres tratamien- 3. EFICACIA DEL TRATAMIENTO
tos psicológicos «bien establecidos»: la desensibi- PSICOLÓGICO
lización sistemática en vivo, la práctica reforzada y
el modelado participante. Estos procedimientos com- Los criterios de la Comisión de Expertos de la
parten tres elementos: División 12 «Psicología Clínica» de la Asocia-
ción Americana de Psicología (Task Forcé on Pro-
I. La interacción del niño o adolescente con motion and Dissemination of Psychological
los estímulos fóbicos. Procedures, 1993) clasifican los tratamientos en

© Ediciones Pirámide
1<

c
TABLA 4.7
Tratamiento psicológico de las fobias en la infancia y adolescencia
5}

Terapia de conducta de las fobias en la infancia y adolescencia c&"

O
Enfoque neoconductista Análisis aplicado Teoría del aprendizaje Terapia de conducta C/)

"O
mediacional de la conducta social cognitiva C/)
o
o
Psicofisiológico 6:
Sistema de respuesta
predominante
Psicofisiológico Motor Motor Cognitivo o
o
Cognitivo C/)

Vías directas Vías indirectas o


Vía de adquisición/eliminación Condicionamiento Condicionamiento C/)
Aprendizaje vicario Aprendizaje cognitivo
clásico operante Si)

a
Reforzamiento
Principio y/o mecanismo Inhibición recíproca Extinción vicaria Control encubierto
de la aproximación CD'
postulado Contracondicionamiento Efecto desinhibitorio de respuestas manifiestas
Extinción de la evitación &
C/)

Procedimiento general Exposición Aproximación (Observación) Imitación Afrontamiento


Cr
0)'
Desensibilización
Técnica de tratamiento Práctica reforzada Modelado Autoinstrucciones C/)
sistemática
3
Elemento terapéutico Agente inhibidor
Reforzamiento positivo Demostración Frases de valentía 3
diferencial (p. ej. juego)

Tratamiento de elección Interacción gradual en vivo Si"

0)

&
CD

o
132 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

categorías en función de su eficacia probada ex- de fobias (animales, oscuridad, etc.), y programas
perimentalmente. Esta valoración cualitativa del combinados (d = 1,47), aplicados a muestras de
+

tratamiento debe complementarse con otra cuanti- ambos tipos que presentan fobia a la oscuridad. Las
tativa, que permita conocer el tratamiento más efi- técnicas menos utilizadas son operantes, altamente
caz de los «bien establecidos» para un determina- eficaces {d = 0,88), y cognitivas, moderadamente
+

do trastorno. Para resolver esta cuestión, Orgilés, eficaces (d = 0,65).


+

Rosa, Santacruz, M é n d e z , Olivares y Sánchez- Los padres y los profesionales valoran más po-
Meca (2002) realizaron un metaanálisis. sitivamente la mejoría lograda que el propio niño.
La búsqueda de ensayos controlados en inglés Este hallazgo corrobora que los adultos tienden a
y castellano abarcó el período entre 1960 y junio subestimar el malestar clínicamente significativo
de 2002. Se consultaron más de 1.700 referencias, que producen los trastornos internalizados en com-
localizándose 26 informes científicos. Se exclu- paración con los externalizados.
yeron 12 porque no cumplían los requisitos de se- La respuesta al tratamiento es mejor en los más
lección, como proporcionar datos estadísticos su- jóvenes, en el género femenino, en fobias anima-
ficientes para el cálculo del t a m a ñ o del efecto. les, en casos sin problemas asociados y en fobias
Debido a que varios ensayos controlados utiliza- de aparición reciente.
ron como control otro tratamiento psicológico, se
estimó la mejoría del grupo tratado comparando su
situación antes y después del tratamiento. Los 14 4. CONCLUSIONES
informes científicos seleccionados dieron lugar a
28 estudios independientes sobre fobias específi- En el estado actual del conocimiento se puede
cas en la infancia y adolescencia, con una dura- afirmar que la evidencia acumulada sobre la efi-
ción media del trastorno de tres años y medio. cacia del tratamiento psicológico para las fobias
En conjunto el tratamiento psicológico de las de niños y adolescentes es importante. De la revi-
fobias específicas en la infancia y adolescencia es sión efectuada se extraen las siguientes conclusio-
altamente eficaz (d+ = 0,97), tendiendo a aumentar nes:
la mejoría en el seguimiento (d = 1,21). Los tama-
+

ños del efecto (d ) obtenidos en el metaanálisis se


+ 1. La desensibilización sistemática en vivo, la
interpretan de la siguiente forma: valores negativos práctica reforzada y el modelado participan-
indican que se ha producido un empeoramiento, te son tratamientos «bien establecidos».
valores nulos (muy próximos a cero) significan que 2. La desensibilización sistemática en ima-
no se ha operado ningún cambio y valores positi- ginación, la desensibilización sistemática
vos revelan que se ha experimentado una mejoría mediante movimiento ocular, las autoins-
significativa con la terapia. Cohén (1988) sugiere trucciones de valentía, las escenificacio-
que valores iguales o mayores que 0,20, 0,50 y 0,80 nes emotivas y el cuento Únele Lightfoot
equivalen a tamaños del efecto bajo, medio y alto, más j u e g o s son t r a t a m i e n t o s «probable-
respectivamente. Smith, Glass y Miller (1980) ilus- mente eficaces».
tran intuitivamente el tamaño del efecto con la si- 3. Las imágenes emotivas y la psicoterapia son
guiente analogía: un curso escolar enseñando a leer tratamientos «experimentales».
a niños de 1.° de primaria se traduce en un aprendi- 4. El nivel de eficacia de los tratamientos
zaje de magnitud media (d = 0,67).
+ «bien establecidos» es alto.
Los procedimientos más eficaces coinciden con 5. Los tratamientos «bien establecidos» com-
los más utilizados, y son modelado (d = 1,99), usa-
+ parten la interacción gradual en vivo con
do principalmente en muestras análogas con fobias los estímulos fóbicos. Este elemento común
animales, desensibilización sistemática (d = 1,21),
+ constituye la base del tratamiento de elec-
empleada más con muestras clínicas y mayor gama ción.

© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia I 133

TABLA 4.8
Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias en la infancia y adolescencia

Tratamiento C r i t e r i o I/II C r i t e r i o III C r i t e r i o IV Criterio V Estatus

T É C N I C A S DEL ENFOQUE NEOCONDUCTISTA MEDIACIONAL

Imágenes emotivas No Sí Sí No Experimental

DS mediante movimiento ocular Sí Sí Sí No Probablemente eficaz

DS en imaginación No Sí Sí Sí Probablemente eficaz

DS en vivo Sí Sí Sí Sí Bien establecido

T É C N I C A S DEL ANÁLISIS APLICADO DE LA CONDUCTA

Práctica reforzada Sí Sí Sí Sí Bien establecido

T É C N I C A S DE LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL

Modelado sin participación Sí Sí Sí No Probablemente eficaz

Modelado con participación Sí Sí Sí Sí Bien establecido

TÉCNICAS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA COGNITIVA

Autoinstrucciones de valentía No Sí Sí Sí Probablemente eficaz

P R O G R A M A S MULTICOMPONENTES

Cuento más juegos No Sí Sí Sí Probablemente eficaz

Escenificaciones emotivas Sí Sí Sí No Probablemente eficaz

O T R O S TRATAMIENTOS

Psicoterapia No Sí Sí No Experimental

C r i t e r i o I: Existen dos estudios que prueban que es superior al placebo o a otro tratamiento psicológico (bien establecido).
Existen dos estudios que prueban que es superior a la lista de espera o al no tratamiento, o un estudio que prueba que es superior al
placebo o a otro tratamiento psicológico (probablemente experimental). C r i t e r i o I I : Existen una serie de experimentos con diseño de
caso único que prueban su eficacia. C r i t e r i o I I I : El tratamiento debe estar protocolizado en forma de manual o descrito con precisión
para permitir su réplica. C r i t e r i o I V : Las características de las muestra deben estar bien descritas. C r i t e r i o V: Los efectos deben
haber sido probados por dos investigadores o equipos de investigación independientes.

D Ediciones Pirámide
134 / Guia de tratamientos psicológicos eficaces III

En resumen, a pesar de que persisten algunas ción sobre los predictores de la eficacia del trata-
lagunas, como la falta de ensayos controlados del miento, la situación del tratamiento psicológico de
tratamiento de tensión aplicada para la hematobia las fobias de niños y adolescentes invita a un opti-
en la adolescencia o la pobreza de la investiga- mismo moderado.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la hiperactividad
PAZ D E C O R R A L G A R G A L L O

1. INTRODUCCIÓN el aprendizaje de pautas de convivencia adecua-


das ni un rendimiento escolar mínimamente satis-
A diferencia de los niños muy inquietos, los factorio.
hiperactivos se caracterizan por el desconcierto A su vez, los profesores de los niños hiperacti-
— s e distraen con facilidad— y la falta de un mo- vos experimentan un estrés adicional porque no
tivo que explique esa agitación. No se trata, por encuentran un método de enseñanza eficaz para las
tanto, de niños movidos: éstos se concentran en conductas académicas y sociales en el aula.
los juegos (películas, deportes, etc.), pero los hi- El fracaso de los padres y de los profesores en
peractivos no. Realizan muchos movimientos, pero la consecución de sus objetivos con los niños hi-
pon disfuncionales. Se trata de niños impulsivos y peractivos genera en éstos un déficit de autoesti-
con dificultades de atención, lo que les puede lle- ma y un agravamiento de sus conductas.
var al fracaso escolar, a una baja autoestima, al
rechazo de sus compañeros y a un riesgo alto de
accidentabilidad. Asimismo no hacen autocríticas, 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TIPOS
son incapaces de controlar sus emociones y no
aprenden las normas sociales. El problema se agra- Según el D S M - I V - T R (APA, 2000), el T D A H
va si el entorno familiar está desestructurado. aparece en los primeros años de la infancia y se
El trastorno por déficit de atención con hipe- caracteriza por la presencia de tres síntomas fun-
ractividad representa un importante problema so- damentales: el déficit de atención, la impulsivi-
cial por su alta incidencia en la población infantil dad y la hiperactividad (véase la tabla 5.1), si bien
y juvenil por las consecuencias psicológicas que estos dos últimos síntomas están profundamen-
genera. Además, los niños y adolescentes hiperac- te entrelazados. Desde una perspectiva evolutiva,
tivos no llegan a entender por qué tienen tantas el trastorno es cambiante (Hart, Lahey, Loeber,
dificultades y por qué sus conductas son tan fre- Applegate y Frick, 1995). En los primeros años
cuentemente castigadas por los adultos y rechaza- la hiperactividad y la inatención son los síntomas
das por sus iguales. prioritarios. A medida que se llega a la adoles-
Este trastorno tiene otras consecuencias indi- cencia, la hiperactividad decrece, la inatención
rectas importantes, especialmente sobre la fami- se mantiene y aumentan las conductas de impul-
lia. Los padres (y, en particular, las madres) viven sividad, especialmente en chicos (Conners y Er-
la difícil tarea de educar a sus hijos hiperactivos hardt, 1998).
sin obtener la satisfacción razonable de verles cre- T o d o ello lleva a un déficit en la autorregu-
cer sin dificultades excesivas. Los padres suelen lación de las emociones, en la interiorización de
sentirse desbordados al no conseguir de sus hijos las instrucciones externas y en la planificación y

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138 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 5.1
Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM-IV-TR)

A) l ) o 2):
1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escola-
res, en el trabajo o en otras actividades.
h) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
(como trabajos escolares o domésticos).
g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápi-
ces, libros o herramientas).
/;) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante
seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
á) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o
adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e) A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor.
f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad
g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., en conversaciones o juegos).

B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes
de los siete años de edad.
C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en
el trabajo 1 y en casa).
D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofre-
nia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

El DSM-IV-TR establece dos subtipos. El aspecto central del primero es el déficit de atención, mientras que para el
segundo incluye la hiperactividad. En concreto, hay un grupo de niños cuyo principal problema es la inatención y
todo lo que de ello se deriva, otro constituido principalmente por hiperactivos-impulsivos y por último estaría el
grupo combinado, que muestra todas las conductas típicas del trastorno.

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 139

organización de la conducta, que, a su vez, agrava comportamiento desborda habitualmente la capa-


el cuadro clínico (Barkley, 1997). Es decir, la al- cidad de control de los padres.
teración de estas funciones cognitivas básicas pro- Estos niños hiperactivos presentan muchas di-
picia la aparición de las conductas impulsivas y ficultades para captar adecuadamente las deman-
desorganizadas, así como conductas rígidas y poco das sociales del entorno y se muestran incapaces
adaptativas y expectativas altas de fracaso en las de suprimir comportamientos impropios (hablaren
tareas requeridas. clase, molestar a los compañeros, interrumpir, etc.).
Con arreglo a los criterios del DSM-IV-TR. el manifestando una estabilidad temporal en sus es-
diagnóstico de hiperactividad no debe hacerse an- tilos de c o m p o r t a r s e . Estos niños tienden a ser
tes de los siete años. Sin embargo, y aun con la ne- molestos y ruidosos, por lo que suelen verse en-
cesidad de ser cauteloso a la hora de hacer un diag- vueltos en muchos problemas, lo que genera ex-
nóstico clínico a una edad demasiado temprana, periencias sociales negativas y, en última instan-
los padres de niños hiperactivos detectan dificul- cia, el rechazo por parte de los demás. Con facilidad
tades desde que sus hijos son muy pequeñitos, espe- son excluidos del grupo y no se cuenta con ellos
cialmente cuando observan que no se entretienen para hacer distintos planes, como juegos, depor-
con nada y reclaman excesivamente su atención. tes, fiestas, etc. La consecuencia de todo esto es
En cuanto a la tipología de la hiperactividad. que el niño con T D A H tiene menos oportunida-
p r e d o m i n a n tres perfiles en este tipo de niños: des de aprendizaje social y general que los niños
a) tipo hiperactivo-impulsivo, que es el más con- normales.
flictivo; b) tipo predominantemente inatento, que
es el más frecuente en niñas, y c) tipo combinado,
3.2. D i f i c u l t a d e s de a p r e n d i z a j e y b a j o
que es el más frecuente.
rendimiento académico
Se trata de un cuadro clínico que no se cura
con la edad, como se pensaba en un principio. Por Este es quizá uno de los problemas que más fre-
ello, ha habido un esfuerzo reciente por desarro- cuentemente se asocia a la hiperactividad. A cau-
llar terapias específicas y por extenderlas al grupo sa de sus déficit, el niño con T D A H presenta difi-
de adolescentes afectados por este problema (Cam- cultades de funcionamiento académico, c o m o se
pbell y Cueva. 1995). pone de relieve en las pruebas de r e n d i m i e n t o
tipificadas, en las notas, en las repeticiones de curso
y en las evaluaciones de sus maestros. Casi todas
3. COMORBILIDAD las áreas escolares están afectadas, pero especial-
mente las matemáticas y la lectoescritura, que se
Los problemas asociados a este trastorno son resienten de las dificultades atencionales y de unas
frecuentes y variados. El niño hiperactivo presen- peculiares estrategias de aprendizaje poco prácti-
ta otras características p s i c o p a t o l ó g i c a s adicio- cas. De todas formas, la trayectoria académica
nales. Las más importantes son los trastornos de suele ser muy desigual: días con buen rendimien-
conducta, sobre todo de tipo oposicionista, las di- to se alternan con los de mal rendimiento, pero son
ficultades de aprendizaje y los trastornos emocio- estos últimos los más frecuentes.
nales (ansiedad y depresión, especialmente). Hay grandes diferencias en el funcionamiento
académico entre los niños con T D A H . que depen-
den no ya sólo del déficit de atención \ tic la im-
3.1. T r a s t o r n o s de c o n d u c t a
pulsividad, sino, especialmente, de las distintas es-
Los trastornos de conducta adquieren un carác- trategias utilizadas en el manejo de la información.
ter oposicionista y desafiante, en forma de desobe- Hay otros elementos que también pueden ayudar
diencia reiterada, de rabietas, de desorden, de in- al niño a conseguir un mejor rendimiento, como
sultos, de conductas agresivas, etc. Esta forma de la calidad de los refuerzos ambientales (la estruc-

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140 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

tura del colegio, el profesor sensible al problema que ejercen un escaso control personal sobre los
y con ganas activas de colaborar, los padres bien acontecimientos que les afectan.
informados y motivados por ayudar al niño, etc.) La depresión es la forma más grave de trastor-
y la propia capacidad de desarrollar estrategias no emocional en el T D A H . pero no siempre se llega
particulares y mecanismos compensatorios (llevar a este extremo. Sin embargo, el niño con TDAH
un determinado orden en la lectura o escritura, uti- suele manifestar un sentimiento de culpa y una
lizar avisos en los apuntes, recurrir a estrategias pobre autoestima, así como una autopercepción de
para concentrarse y memorizar, etc.). sentirse incapaz y de no entender por qué los de-
m á s están siempre enfadados con él. T o d o ello
desemboca en aislamiento, en sentimiento de in-
3.3. Trastornos emocionales o afectivos
comprensión, en tristeza y en dificultades para in-
La conducta de los niños hiperactivos, desde que tegrarse en el grupo.
son muy pequeños, no pasa desapercibida. Según Otros problemas emocionales en estos niños son
van pasando los años, tanto en casa como en el las respuestas de ansiedad y las alteraciones psi-
colegio, estos niños se han ido acostumbrando a cosomáticas. así como una tendencia anormalment.
que los adultos y sus compañeros estén muy pen- alta a la accidentabilidad.
dientes de ellos debido a su comportamiento mar-
cado y molesto. Con el tiempo se van acumulando
un gran número de reproches y comentarios nega- 4. EPIDEMIOLOGÍA
tivos sobre su conducta y, lo que es peor, sobre su
persona. El niño hiperactivo va configurando una Las tasas de prevalencia de este trastorno osci-
opinión negativa de sí mismo, que tiene que ver lan en torno al 5 por 100 de la población infantil
con la opinión que los demás le expresan a él de (Taylor, 1986; Cantwell, 1984), lo que puede su-
diferentes maneras. La depresión puede ser la re- poner que en cada clase hay un niño afectado. Esta
sultante del déficit de autoestima, de los cambios cifra está basada en datos clínicos. Si los datos
de humor, de la irritabilidad y de la poca toleran- provienen de padres y profesores, el porcentaje
cia a la frustración, así como del rechazo o aisla- tiende a aumentar considerablemente, incluso hasta
miento en la escuela de que es objeto. un 20 por 100 de los niños. Estas diferencias pue-
No es fácil detectar a un adolescente deprimi- den ser debidas al concepto de hiperactividad uti-
do. Con ellos se cometen muchos errores de diag- lizado, a los instrumentos de medida y a la forma
nóstico porque algunos de los síntomas más visi- en que se han realizado las mediciones (en situa-
bles son la irritabilidad, la desmotivación o las ciones específicas o en contextos generales).
conductas violentas (no propiamente la tristeza), El diagnóstico se hace a partir de los siete años,
que, además, están muy castigadas socialmente. si bien puede haber antecedentes desde edades an-
Así, en la medida en que los problemas no se de- teriores, con una máxima prevalencia entre los siete
finen adecuadamente y no se plantean remedios y nueve años.
específicos, las dificultades cotidianas van aumen- En cuanto a la distribución por sexos, la ratio
tando y complicando el cuadro del niño hiperacti- niños/niñas es de 4 a 1. Sin embargo, en la clínica
vo, así como las relaciones con sus allegados. se encuentra una ratio de 20 a 1,1o que quiere de-
Los niños hiperactivos tienen un peculiar fun- cir que m u c h a s de las niñas hiperactivas pasan
cionamiento cognitivo, con un predominio de atri- desapercibidas en el colegio y son evaluadas a la
buciones externas, tanto sobre los acontecimien- baja, bien porque los adultos son más tolerante-
tos positivos (saqué buena nota porque me tiene con ellas, bien porque los síntomas más sobresa-
enchufe el «profe») como sobre los negativos (yo lientes en las niñas, al no ser de exceso de movili-
no he hecho nada; siempre me castigan a mí por- dad, no resultan tan molestos para los adultos. E-
que me tienen manía). La percepción global es de decir, en las niñas predominan los síntomas de in-

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Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 141

)bre los atención frente a los de hiperactividad/impulsivi- 5.1.1. Tratamiento psicológico


dad. No se suele establecer una relación directa
trastor- entre el fracaso escolar de las niñas y la hiperacti- Tratar a un niño con T D A H implica, como re-
se llega vidad. Lo habitual es recurrir a explicaciones equi- quisito previo, motivarlo adecuadamente para el
TDAH vocadas, c o m o a la falta de voluntad para estudiar tratamiento. El menor debe ser consciente de que
a y una o a la vagancia, y no al déficit de atención. Los es un niño con un problema, no un niño malo o
x:ión de datos epidemiológicos en la adolescencia son muy con ganas de fastidiar. Tomar conciencia de este
: los de- escasos (Conners y Erhardt, 1998). hecho y conocer lo que le ocurre contribuye a eli-
nlo ello La tasa de prevalencia en adultos se ha estima- minar el sentimiento de culpa del niño, a mejorar
• de in- do en un 2 por 100. Por tanto, y al contrario de lo su autoestima y a ponerle en una buena disposi-
para in- que se pensaba, hay un grupo de pacientes que ción ante la terapia.
continúan siendo hiperactivos en la vida adulta, El tratamiento psicológico está orientado, fun-
iños son con el agravante de que están muy poco estudia- d a m e n t a l m e n t e , a la autorregulación, al control
mes psi- dos y, en consecuencia, escasamente atendidos. de la irritabilidad y a la mejora de la comunica-
lalmente Al margen de posibles diferencias transcultu- ción (Calderón, 2 0 0 1 ; Nicolau y García-Giral,
rales, que no parecen significativas, este tema está 2002). En último término, se trata de facilitar al
más estudiado y preocupa más en los países ricos. niño un entorno adecuado para que pueda crecer y
desarrollarse de una forma armoniosa, a pesar del
trastorno.
5. TRATAMIENTO
•no osci- Autorregulación
i infantil El tratamiento debe centrarse conjuntamente en
uede su- el niño, en los padres y en la escuela. En concreto, Las técnicas cognitivas —las más utilizadas—
ido. Esta debe haber un tratamiento farmacológico y cogni- se usan para que el niño aprenda a regular su con-
os datos tivo-conductual individualizado, pautas educativas ducta. El entrenamiento en autoobservación tiene
»rcentaje para los padres y técnicas cognitivo-conductuales como objetivo que el niño tome conciencia de su
iso hasta para aplicar en clase. propia conducta, y el autorreforzamiento. que el
:ias pue- La duración del tratamiento puede ser variable niño obtenga una gratificación cuando realice con-
idad uti- en función de la edad del niño, de la gravedad del ductas adaptadas. Tener conciencia de un proble-
la forma problema, de los trastornos asociados y de la cali- ma presupone saber pensar y preguntarse cuál es
en sitúa- dad de la red de apoyo familiar y escolar (Con- el problema. Todas estas preguntas son difíciles
les). ners y Erhardt, 1998). de plantearse para un niño hiperactivo.
ete años, Por medio de las técnicas cognitivas se insiste
lades an- en buscar la relación entre las conductas y las con-
5.1. T e r a p i a p a r a el n i ñ o
: los siete secuencias. El niño aprende a evaluar la conducta
Los objetivos de la intervención terapéutica en en relación con las normas de su casa, del colegio
, la ratio niños con T D A H son los siguientes (Puig, Rever- o de la calle. Se hace especial énfasis en el len-
la clínica tés, Picó y Palma, 2002): mejorar la capacidad de guaje interno como variable reguladora de la con-
uiere de- atención, incorporar estrategias cognitivas para ducta. Lo que importa es que el niño aprenda a
as pasan facilitar el aprendizaje, minimizar el retraso en tener un control interno sobre sí mismo. Este apren-
adas a la relación con sus compañeros y aumentar el con- dizaje supone por parte del niño frenar a tiempo
oleran tes trol de la impulsividad. Se trata, en último térmi- conductas negativas e implicarse en conductas
sobre sa- no, de conseguir una mayor adaptación a las nor- positivas, así como organizarse el tiempo y plani-
e movili- mas, de aumentar la autoestima del niño, de facilitar ficar mejor sus actividades y horarios.
lultos. Es una mayor interacción social y de lograr una ma- Una de las técnicas más utilizadas con los ni-
las de in- yor independencia de los adultos. ños afectados por el TDAH es el entrenamiento

res Pirámide © Ediciones Pirámide


142 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

en autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman. En resumen, y más allá de las técnicas concre-


1971). El objetivo de esta técnica es conseguir que tas, conviene premiar lo positivo más que casti-
el niño aprenda a hablarse interiormente de tal gar, establecer objetivos pequeños que puedan ser
manera que le pueda resultar más fácil pensar y r e c o m p e n s a d o s y enseñarle al niño técnicas de
tomar conciencia de lo que hace o quiere hacer (por autocontrol, así como de habilidades sociales y de
ejemplo, darse cuenta de lo que lee cuando hace solución de problemas.
sus tareas escolares).

5.1.2. Tratamiento psicofarmacológico


Control de la irritabilidad
Si bien han sido diversos los fármacos utiliza-
El control de la ira es un objetivo terapéutico dos, los más adecuados son los estimulantes (me-
prioritario. La frustración constante a la que estos tilfenidato, dextroanfetamina y pemolina), que no
niños están sometidos facilita que el niño exprese se deben administrar a niños menores de seis años.
mucha agresividad, que, a d e m á s , es incapaz de El metilfenidato (nombre comercial: Rubifén) es
controlar. Estos niños experimentan enfados fre- el estimulante más empleado para el tratamiento
cuentes y tienen enormes dificultades para detener del T D A H . Los estimulantes mejoran la atención
la rabia, pensar en la situación y después actuar sostenida (Campell y Cueva, 1995), la conducta
racionalmente. El aprendizaje interno y regulador impulsiva, las relaciones sociales y el rendimiento
de su conducta, basado en las autoinstrucciones. académico de los niños hiperactivos. Al parecer,
puede ser de especial utilidad para el control de la su vía de acción incluye el aumento del nivel de
ira, junto con el tiempo-fuera. activación cerebral y la estimulación del sistema
reticular activador, así c o m o del sistema límbi-
co, del núcleo estriado y de los lóbulos frontales
Programas de comunicación que controlan la atención y los p r o c e s o s inhi-
Esta intervención está orientada a resolver las bitorios. A s i m i s m o hay una potenciación de las
dificultades interpersonales del niño para conse- funciones sensoriales y una reducción de la sen-
guir una mejor adaptación social, así c o m o para sación de fatiga, lo que hace posible una intensi-
dotarle de una mayor conciencia del impacto ne- ficación del esfuerzo intelectual (Rodríguez-Ra-
gativo de sus conductas problemáticas en los de- mos, 1997).
más. En último término, constituye una ayuda en En cuanto a la dosis óptima, depende del tipo
el proceso de autoconciencia y de análisis de los de T D A H implicado. Las dosis bajas resultan más
problemas de relación con los demás (compañe- adecuadas en el T D A H de tipo inatento porque
ros, profesores y padres), lo que contribuye a la mejoran el nivel de atención sin influir directamen-
búsqueda de soluciones prácticas y eficaces. te en la conducta. Las dosis altas, por el contrario,
Hay, además, muchas otras técnicas que pueden parecen más apropiadas en el T D A H de tipo com-
ser utilizadas de manera muy variable en algunas binado porque, además de actuar positivamente
ocasiones. Así, por ejemplo, las técnicas de resolu- sobre la atención, influyen directamente sobre la
ción de problemas están indicadas para tranquilizar conducta impulsiva (Roselló, Muías y Jarque.
al niño y enseñarle a controlar sus conductas hipe- 2001).
ractivas impulsivas. En niños más pequeños se uti- Los psicoestimulantes mejoran el funcionamien-
liza una variante denominada la técnica de la tortu- to cognitivo, conductual y social de la mayoría de
ga (López Soler y Martínez Núñez, 1999). Por otra los niños y adolescentes, independientemente de
parte, los contratos de contingencias se utilizan es- su nivel evolutivo (Parra, Espinosa. Reyes y Mar-
pecialmente con adolescentes para poder llegar a domingo, 2002). Cuando la medicación produce
compromisos que satisfagan a ambas partes (por mejoras, los niños adquieren sentimientos de com-
ejemplo, padres-hijos, profesor-alumno, etc.). petencia y de autocontrol. Es más, los padres y

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 143

profesores tienden a interactuar de forma más po- Módulo psicoeducativo


sitiva y a utilizar menos conductas de control con
los niños afectados de T D A H tratados farmacoló- Una de las primeras tarcas del tratamiento es
gicamente. realizar una fase educativa e informativa. Compren-
La medicación está sujeta, sin embargo, a di- der el trastorno crea en los padres una disposición
versas limitaciones (Herreros y S á n c h e z , 2002). más positiva hacia el niño y una motivación im-
En primer lugar, un n ú m e r o significativo de ni- prescindible para hacer frente a un problema cró-
ños (especialmente los menores de cuatro años) nico. Se trata de motivar a los padres para aceptar
no se beneficia de estos tratamientos. En segun- el problema de un hijo diferente y de enseñarles
do lugar, se pueden producir efectos secundarios algunas estrategias para controlar el problema. De
adversos, c o m o el insomnio, la pérdida de apeti- este modo, se intenta conseguir el mejor ambiente
to, el agravamiento de tics o de síntomas ansio- posible familiar y reducir el estrés que el trastorno
sos preexistentes o, lo que es más preocupante, genera en los padres.
la detención del crecimiento, lo que ha llevado a
la interrupción del tratamiento durante los fines
Reforzamiento positivo y extinción
de semana o las vacaciones escolares. Y en ter-
cer lugar, los beneficios de los estimulantes pue- Las técnicas del c o n d i c i o n a m i e n t o o p e r a n t e
den no mantenerse cuando se interrumpe la me- — y , en concreto, el reforzamiento positivo y la
dicación. extinción— son de utilidad a los padres para ma-
nejar las consecuencia ambientales derivadas de
las conductas hiperactivas del niño. A los padres
5.2. Programa de orientación
se les enseña a buscar c o m p o r t a m i e n t o s y acti-
para los padres
tudes positivas de sus hijos entre tantos c o m -
Los padres necesitan, en primer lugar, compren- portamientos negativos. Se resalta el interés dé
der el problema del niño. Ubicar las dificultades encontrar relaciones entre la conducta y las con-
de convivencia en el hogar con su hijo en el ámbi- secuencias para establecer contingencias clara-
to de un cuadro clínico contribuye a quitarles la mente adaptativas. Para ello, se puede utilizar un
culpa y a reducirles el estrés y, además, les moti- material de apoyo útil, c o m o el ejercicio Busca,
va a emprender un programa de tratamiento. Y, en fíjate y apunta (Corral, 2001), q u e figura en el
segundo lugar, los padres aprenden a ser agentes anexo. Con este instrumento se trata de facilitar
del cambio de conducta en su hijo, junto con los la tarea de los padres para que estén especialmen-
médicos y psicólogos y en colaboración estrecha te atentos a las conductas positivas de sus hijos,
con los profesores. cosa que suele ser difícil al principio a causa de
Cualquier programa utilizado con estos niños la preocupación y el enfado que suscitan tantas
va a requerir mucha supervisión y guía por parte conductas negativas.
de los padres. Con la intervención propuesta es La dispensa de reforzamiento positivo a con-
bastante probable que el problema mejore mucho, ductas adaptadas es más útil siempre que al mis-
que el niño se sienta mejor consigo mismo y que mo tiempo se extingan las conductas negativas.
la convivencia en casa sea más grata, con una dis- Este cambio de estrategia de los padres, junto con
minución de las conductas de desobediencia y una la comprensión del problema, facilita un ambiente
mayor observancia de las normas. Otra cosa es, de bienestar y una nueva actitud en la convivencia
sin e m b a r g o , mantener a lo largo del tiempo la familiar, que puede dar paso al uso de técnicas más
mejoría. Por eso, todo tratamiento debe ajustarse precisas para la consecución de los objetivos esta-
a la medida del niño y adaptarse a los posibles blecidos. Una vez el refuerzo y la extinción se uti-
cambios en el tiempo, así como completarse con lizan de forma precisa, se puede plantear el refor-
otros procedimientos de tipo cognitivo. zamiento diferencial de tasas bajas (RDO).

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144 / Guia de tratamientos psicológicos eficaces III

Economía de fichas der el problema, darse cuenta de que no se trata de


un desafío del niño contra los profesores y apren-
Se trata de puntos entregados al niño que ac-
der unas técnicas básicas de funcionamiento, jun-
túan como reforzadores positivos y que se pueden
to con el apoyo regular y sistemático de los tera-
obtener tras haber realizado una conducta positi-
peutas y de los padres, constituyen las estrategias
va previamente establecida. Los puntos tienen un
adecuadas para hacer frente al problema.
determinado valor y se pueden canjear al final del
El esquema básico de intervención se apoya en
día o de la semana por algún tipo de privilegio
los mismos principios y técnicas que la interven-
(como ver la televisión, recibir unas monedas, te-
ción con padres, con la diferencia de que los obje-
ner un plan especial o, sobre todo, contar con una
tivos se centran en el aula y en el colegio: las nor-
mayor posibilidad de refuerzo social, como jugar
mas de clase y del centro, el trabajo escolar y la
más t i e m p o con los padres o hacer planes más
competencia social.
atractivos con ellos).
Un programa de formación de profesores pue-
Con el uso de esta técnica se obtienen benefi-
de incluir los siguientes contenidos (Miranda, So-
cios, siempre que las reglas del juego estén bien
riano, Presentación y Gargallo, 2000):
establecidas: los puntos exactos por las conductas
recompensadas y el valor específico del canje. Si
1. Instruir a los profesores en el conocimiento
además esta técnica se combina con una adecuada
del TDAH. Conocer el concepto y la natu-
utilización del refuerzo, de la extinción y del de-
raleza del trastorno ayuda a modificar los
nominado coste de respuesta (o posibilidad de per-
sesgos atribucionales en la explicación del
der lo ganado), el efecto suele ser aún más eviden-
comportamiento de los alumnos hiperacti-
te. Los niños hiperactivos necesitan saber en todo
vos. En concreto, supone pensar que «este
momento qué es lo que tienen que hacer y cuáles
niño tiene un problema; veremos cómo lo
son, en concreto, las normas de funcionamiento.
podemos ayudar», en vez de «este niño se
Hay otras técnicas operantes que también pue- comporta así para fastidiarme». Conocer las
den utilizarse de forma complementaria, como el necesidades educativas de los alumnos es-
denominado principio de Premack, el time-out (o peciales es, por tanto, una labor prioritaria.
tiempo-fuera) o el castigo negativo (la retirada de
2. Enseñar a los profesores técnicas de mo-
privilegios).
dificación de conducta. Se trata de adies-
trarlos en los principios del aprendizaje y
Sobrecorrección
de los dos grandes bloques de procedimien-
Esta técnica supone reparar o restituir los efec- tos para el manejo del comportamiento:
tos de las conductas destructivas (pintar en una
• Técnicas para aumentar conductas ade-
pared, ensuciar el suelo tirando envoltorios de co-
cuadas: refuerzo + principio de Premack,
mida o bebida, etc.) con la práctica positiva de una
contratos de contingencias y programas
conducta adaptada (por ejemplo, limpiar lo ensu-
de economía de fichas.
ciado o repintar la pared). En niños más pequeños
la tarea puede ser recoger la mochila, colgar su • Técnicas para reducir los comportamien-
ropa, recoger sus juguetes, etc. tos inadecuados: extinción, coste de res-
puesta y aislamiento.
3. Formar a los profesores en el uso de es-
5.3. Programa de orientación
trategias para la organización y autodirec-
para los profesores
ción del comportamiento. El maestro en-
Los profesores necesitan un apoyo específico seña al alumno a desarrollar el autocontrol
para tratar con los niños hiperactivos, que pueden de forma secuenciada para resolver proble-
llegar a distorsionar el ritmo de la clase. Compren- mas personales e interpersonales.

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Guia de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad I 145

4. Facilitar las acomodaciones educativas. riesgo de sobrediagnosticar este cuadro clínico (e


Supone utilizar procedimientos instruccio- incluir en él a todos los niños molestos o con pro-
nales, acomodaciones organizacionales y blemas del comportamiento), lo que es especial-
manipulaciones del ambiente del aula para mente preocupante cuando una línea de actuación
facilitar el aprendizaje y aumentar el ren- prioritaria con estos niños es el tratamiento far-
dimiento académico. macológico.
5. Utilizar la autoevaluación reforzada. El Es asimismo preciso conocer con más detalle
objetivo es que el alumno con el T D A H sea los perfiles psicopatológicos de los distintos sub-
consciente de su propia conducta. C o m - tipos del T D A H . vinculados probablemente a los
prende un desarrollo en tres fases: discu- mecanismos cerebrales que regulan los procesos
sión con los alumnos sobre las normas de atencionales e inhibitorios (Conners y Erhardt,
clase, entrenamiento en habilidades de au- 1998). Por otra parte, este cuadro clínico evolu-
toevaluación y economía de puntos. Este ciona de forma distinta en los distintos ciclos evo-
sistema se aplica, en primer lugar, con todo lutivos (infancia, adolescencia, edad adulta) y en
el grupo y, después, con el alumno hipe- función del sexo, pero esto no se conoce aún con
ractivo. detalle.
6. Prestar asesoramiento y hacer un segui- El diagnóstico precoz del T D A H . especialmente
miento del programa. Las dos últimas se- por parte de los pediatras, es un objetivo priorita-
siones se dedican al seguimiento de la im- rio porque, aun hoy, menos de la mitad de los ni-
plementación del programa por parte de los ños que padecen el T D A H siguen un tratamiento
profesores. (Barkley, 2002; Roselló et al., 2001).
Dado que ningún enfoque terapéutico cura el
Los primeros resultados obtenidos con este pro- T D A H , la terapia más adecuada para un niño hi-
grama han resultado positivos. En concreto, ha peractivo es un tratamiento c o m b i n a d o : farma-
habido un impacto positivo sobre la ejecución de cológico, psicológico y psicoeducativo (Pelham.
pruebas n e u r o p s i c o l ó g i c a s , sobre la estimación Wheeler y Chronis, 1998). Los objetivos funda-
conductual que realizan padres y profesores y so- mentales de cualquier intervención deben llevar a
bre el rendimiento académico. Es decir, las técni- reducir la sintomatología del trastorno y a prote-
cas aplicadas por los profesores en el aula (auto- ger la autoestima del niño. Las terapias deben te-
instrucción, modelado, manejo de contingencias, ner muy en cuenta que el niño crezca en un am-
autoevaluación reforzada y estrategias autoinstruc- biente favorable para evolucionar saludablemente
cionales) han mostrado ser útiles para potenciar y faciliten al niño resultados escolares y emocio-
los mecanismos de autorregulación de los alum- nales positivos.
nos hiperactivos. Los efectos positivos sobre la En cualquier caso, al tratarse de un trastorno
sintomatología del T D A H (especialmente sobre las crónico, el tratamiento debe hacerse por etapas y
deficiencias atencionales, la impulsividad y la hi- con objetivos concretos en cada una de ellas. En
peractividad) tras el tratamiento, tanto en casa caso contrario, se pueden crear unas expectativas
como en el colegio, han resultado clínicamente que, a la larga, pueden resultar frustrantes. De to-
significativos. dos modos, el T D A H es un trastorno que cuenta
hoy en día con una terapia prometedora.
La terapia combinada de fármacos y tratamien-
6. CONCLUSIONES tos conductuales parece obtener resultados supe-
riores (en torno al 66 por 100 de éxitos) a los tra-
Desde una perspectiva psicopatológica. se re- tamientos aislados (50 por 100, en el caso de los
quiere afinar con mayor precisión el diagnóstico fármacos; 33 por 100, en el caso de la terapia de
de hiperactividad. En caso contrario, se corre el conducta sola). El fármaco puede hacer frente a

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146 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

los síntomas nucleares del trastorno (déficit aten- Zallen, 1999) y la comorbilidad del T D A H (por
cional, hiperactividad e impulsividad) y el trata- ejemplo, con depresión, trastornos de conducta o
miento cognitivo-conductual puede contribuir a la dificultades del aprendizaje), así como llevar a cabo
reducción de la dosis del fármaco, al aumento del estudios de seguimiento a más largo plazo. El pro-
grado de satisfacción de los padres y profesores y blema no es tanto conseguir una mejoría c o m o
a la mejora de las habilidades sociales del niño mantenerla.
(MTA, 1999). En cualquier caso, el problema del T D A H no
Si bien la terapia combinada o la terapia cogni- puede quedar sólo en manos de psicólogos clíni-
tivo-conductual se ha mostrado efectiva (Taylor. cos y de psiquiatras infantiles. Los programas de
1999; Miranda et al., 2000; Pelham et al., 2000: formación a padres y profesores, en colaboración
Froelich, 2002), conviene mejorar estos programas directa con las asociaciones de ayuda, desempe-
con tratamientos más específicos. ñan un papel de primer orden en la detección pre-
En resumen, y desde la perspectiva de la psico- coz y en la potenciación de los tratamientos es-
logía clínica basada en la evidencia, la terapia com- trictamente profesionales.
binada constituye un tratamiento bien establecido, Respecto al pronóstico de futuro, la tercera parte
la terapia cognitivo-conductual o los psicoestimu- de los pacientes responde bien al tratamiento y se
lantes son un tratamiento probablemente eficaz y, produce una mejoría clara entre los 17-18 años:
por último, los programas de orientación para los otra tercera parte mejora, pero con unos niveles
padres y para los profesores están aún en una fase de adaptación a la familia y a la escuela insufi-
experimental. cientes, y, por último, la tercera parte restante no
En concreto, la terapia del futuro debe adaptar evoluciona satisfactoriamente, sobre todo cuando
más el tratamiento a las necesidades específicas los niños tienen un cociente intelectual bajo, la
del paciente. De este modo, habrá que tener en familia es de un nivel socioeconómico humilde j
cuenta el subtipo de T D A H . la edad (Hart. Lahey, los padres carecen de una estabilidad emocional.
Loeber, Applegate y Frick, 1995), el sexo del pa- En general, el déficit de atención y la hiperactivi-
ciente (Biederman. Faraone, Mick, Williamson, dad mejoran entre los 15-20 años, pero la impulsi-
Wilens, Spencer, W e b e r , Jetton, Kraus, Pert y vidad es más resistente al tratamiento.

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© Ediciones
Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la enuresis y encopresis
CARMKN BRAGADO ÁLVAREZ

1. DESCRIPCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE en la que el niño ya debería haber adquirido la con-


LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN tinencia urinaria (cinco años) y cuando no existen
indicios de patología orgánica que justifiquen la
La adquisición del control voluntario de los incontinencia. Aunque, en principio, el concepto
esfínteres es un hito evolutivo al que se concede parece bien delimitado, enseguida se observa que
una gran importancia social y que suele acontecer es excesivamente vago y que necesita cierto gra-
entre los dos y los cuatro años de edad. Hacia los do de concreción, y es precisamente en la concre-
cinco años la mayoría de los niños ha superado ción donde surgen las discrepancias. Así, desde el
esta etapa, pero unos pocos tienen dificultades para ámbito médico, son muchos los que sostienen que
lograr la continencia dentro de los rangos de edad la «auténtica enuresis» se refiere únicamente a la
normativos; es, precisamente, en estos casos cuan- micción que acontece mientras el niño está dor-
do existe más probabilidad de diagnosticar un tras- mido, ya sea en horario nocturno o diurno (sies-
torno de eliminación: enuresis o encopresis. Pero ta). De hecho, existe una tendencia creciente a
hay que tener en cuenta que no todos los niños que aplicar el término de enuresis sólo a la «enuresis
tienen dificultades para controlar la micción o la nocturna» y a sustituir el de «enuresis diurna» por
defecación sufren un trastorno de este tipo, ya que el de «incontinencia diurna», o bien limitar su uso
la incontinencia puede deberse a algún problema a los casos en que el niño se orina durante las sies-
médico preexistente o s o b r e v e n i d o . Para p o d e r tas (Nevéus et al., 2000). Otros entienden la enu-
diagnosticar con acierto un trastorno de elimina- resis como un síntoma más que como una entidad
ción es preciso delimitar con claridad el concepto nosológica diferenciada, síntoma que puede estar
de enuresis y de encopresis y establecer unos cri- ocasionado por diversas alteraciones que afectan
terios diagnósticos objetivos. Pues bien, aunque al tracto urinario (Garat y Caffaretti, 1996).
parezca raro, todavía no se ha conseguido estable- U n o de los temas en conflicto y, a mi entender,
cer un concepto que satisfaga a todos los campos de mayor interés clínico se refiere al carácter vo-
de estudio involucrados en el estudio de estos fe- luntario o involuntario de la enuresis. Contraria-
nómenos. mente a lo defendido por la gran mayoría de los
expertos, los sistemas de clasificación de las en-
fermedades mentales, D S M - I V - T R (APA, 2002)
1.1. Enuresis
y la CIE-10 ( O M S , 1994), sostienen que la enure-
La definición más utilizada de enuresis descri- sis puede ser involuntaria o intencional. C o m o he
be el problema como la emisión involuntaria y per- defendido en otro lugar (Bragado, 1999, 2002a),
sistente de orina en lugares socialmente inapropia- esta posición es muy discutible e induce a confu-
dos (en la cama o en la ropa), después de una edad sión respecto al alcance del concepto, al admitir

Ediciones Pirámide
152 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

en LA M I S M A categoría problemas de muy distinta enuresis provoca un malestar clínicamente signi-


naturaleza. Parece obvio que el hecho de que un ficativo o repercute negativamente en la vida del
niño se haga pis en la cama o en la ropa delibera- niño (véase la tabla 6.1). A m b o s sistemas resaltan
damente es un comportamiento bastante diferente la necesidad de descartar cualquier condición mé-
del que tiene lugar cuando se orina sin darse cuenta. dica asociada a la incontinencia, lo que refuerza
Estrictamente hablando, se podría afirmar que en la naturaleza funcional de la enuresis.
el primer caso el niño no padece un problema de Se han descrito tres tipos básicos de enuresis:
eliminación, ya que puede orinar cuando y donde enuresis nocturna, enuresis diurna y enuresis mix-
él quiere, mientras que en el segundo no ocurre ta (una combinación de ambas). Conceptualmen-
así: el niño se orina sin desear hacerlo, es decir, te, la enuresis nocturna indica que el niño se orina
no puede o no sabe controlar la micción. En el mientras duerme, en tanto que en la diurna lo hace
primer supuesto existe un exceso de conducta, que durante el día, mientras está despierto. La dife-
habría que intentar disminuir, y en el segundo un rencia fundamental entre ambos tipos consiste en
déficit de habilidades, que habría que instaurar. En que en la enuresis diurna existe una mayor inci-
suma, todo indica que la enuresis voluntaria se dencia de problemas médicos, lo que sugiere una
encuentra más cercana a problemas conductuales etiología distinta de la de la enuresis nocturna.
de otra índole, como la desobediencia o la oposi- Entre otros hallazgos, se ha señalado que los ni-
ción a las normas, que a los trastornos de elimina- ños que se orinan de día padecen más síntomas
ción, en tanto que la enuresis involuntaria estaría miccionales (urgencia, frecuencia), más anomalías
más relacionada con factores fisiológicos y/o de urológicas (vaciado vesical incompleto, micción
aprendizaje. fraccionada), más infecciones del tracto urinario
Aclarar esta cuestión no es un asunto baladí, y más alteraciones neurológicas que los enuréti-
ya que puede dar lugar a resultados erróneos, tan- cos nocturnos (Glazener y Evans, 2 0 0 1 ; Luna.
to en los estudios epidemiológicos (por ejemplo, Toro, Curet, Salamero y Rovira, 1996). De ahí la
una falsa comorbilidad entre enuresis y trastornos tendencia a recalificar este tipo de enuresis como
de conducta) como en los estudios de eficacia te- «incontinencia diurna» o «incontinencia urinaria
rapéutica. Sin olvidar que en algunos países, como funcional».
en Gran Bretaña, cuando el N I Ñ O se orina inten- A su vez. los niños con enuresis diurna (inconti-
c i o n a d a m e n t e no se diagnostica c o m o enuresis nencia funcional) se pueden subdividir en dos gru-
(Butler, 1998). pos, uno con «incontinencia de urgencia», que se
Un último aspecto de interés para determinar ve afectado por episodios súbitos ele urgencia mic-
la eficacia c o m p a r a d a de los tratamientos de la cional y presenta inestabilidad del detrusor en la
enuresis es precisar el número mínimo de episo- cistometría, y otro con «aplazamiento del vaciado»
dios enuréticos requeridos para diagnosticar el tras- (DSM-IV-TR. p. 137). En este último, el niño re-
torno, dado que la gravedad del problema se ha trasa voluntariamente la evacuación, reteniendo la
encontrado relacionada con el éxito o fracaso te- orina más allá de lo fisiológicamente deseable, hasta
rapéutico. Las divergencias entre los sistemas de que finalmente moja la ropa. El aplazamiento pue-
clasificación en este aspecto son notables, ya que de ser debido, entre otras razones, a la negativa del
la CIÉ-10 requiere una frecuencia de dos episo- niño a utilizar los baños escolares. Esta forma de
dios enuréticos al mes para los niños menores de enuresis suele acompañarse de retención fecal, en-
siete años y solamente uno para los que superen copresis y conductas perturbadoras. Algunos la ca-
esta edad, mientras el DSM-IV-TR exige una fre- tegorizan como un síndrome conductual o como un
cuencia considerablemente mayor, dos episodios subgrupo de los trastornos por comportamiento per-
por semana, sin hacer distinciones de edad. No obs- turbador, que se acompaña de conductas desafian-
tante, el DSM-IV considera que una frecuencia tes y agresivas y de conflictos en la interacción fa-
menor pueda conducir al diagnóstico cuando la miliar (von Gontard et al., 1998). Cabe aún un tercer

(O E d i c i o n e s P i r á m i d e
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 153

T A B L A 6.1
Criterios diagnósticos de la enuresis

D S M - I V - T R ( A P A . 2002) C I E - 1 0 ( O M S , 1992. 1994)

Denominación Enuresis (no debida a una enfermedad mé- Enuresis no orgánica.


dica).

Concepto Emisión repetida de orina durante el día o la Emisión involuntaria o intencionada de ori-
noche en la cama o en la ropa (involuntaria na en la cama o en la ropa (1994, p. 212). El
o intencionadamente). En la mayor parte de concepto incluye enuresis funcional, psicó-
los casos el hecho es involuntario, pero en gena, incontinencia no orgánica y enuresis
ocasiones es intencionado (p. 136). de origen no orgánico, primaria o secunda-
ria (1992, p. 349).

Edad Cinco años. Cinco años.

Frecuencia Dos episodios/semana. Dos episodios/mes (menores de siete años).


Un episodio/mes (siete años o más).

Duración Tres meses. Tres meses.

Tipos • Nocturna. • Nocturna.


• Diurna. • Diurna.
• Nocturna y diurna. • Nocturna y diurna.

Inicio del trastorno • Primario. • Primario.


• Secundario. • Secundario.

Diagnóstico La enuresis no está exclusivamente causada Descartar cuadros orgánicos que sean causa
diferencial por una sustancia (p. ej., diuréticos) ni en- suficiente de la enuresis (incontinencia de
fermedad (diabetes, espina bífida, etc.) o du- origen neurológico, epilepsia, anomalías es-
rante un proceso infeccioso del tracto urina- tructurales del tracto urinario u otros trastor-
rio (p. 138). nos físicos). Ausencia de otros trastornos
psiquiátricos codificados en la CIE-10.

Nota: Para la confección de la tabla se han seguido los textos en versión española.

subtipo de incontinencia diurna, no contemplado en pauta miccional se asocia a maniobras retentivas.


el DSM-IV-TR y habitualmente denominado «va- Conviene recordar aquí que una micción urodiná-
ciado disfuncional», que se caracteriza por la con- micamente normal exige una acción coordinada
tracción paradójica del esfínter externo durante el entre la contracción del detrusor y la relajación com-
acto de orinar, lo que provoca un flujo intermitente pleta del esfínter externo y de la musculatura pélvica.
o fraccionado de orina y un vaciado incompleto de Paralelamente, también se han hecho varios in-
la vejiga, que, a su vez, potencia el riesgo de infec- tentos para identificar distintos subtipos de enure-
ciones y de incontinencia (von Gontard, Mauer- sis nocturna. Entre ellos, destaca, por sus implica-
Mucke, Plück, Berner y Lehmkuhl, 1999). Esta ciones etiológicas y terapéuticas, la clasificación

O Ediciones Pirámide
1 54 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

propuesta por el grupo de investigación de la Uni- investigadores, así como de los mecanismos neu-
versidad de Medicina de Kioto (Watanabe y Azu- rológicos involucrados y los diferentes tipos de
ma, 1989; Watanabe, 1998). Estos investigadores tratamiento propuestos (se remite allí al lector in-
han llevado a cabo diversos trabajos para tratar de teresado). Baste mencionar aquí que el tratamien-
averiguar por qué los niños sin enuresis se despier- to de elección para el primer tipo es que el niño
tan cuando su vejiga se llena hasta el límite funcio- aprenda a despertarse justo en el momento en que
nal y los enuréticos no lo hacen. Para ello, han el estímulo de plenitud vesical provoca un cambio
monitorizado electroencefalográfica y cistométrica- en el trazado electroencefalográfico, señalando la
mente. durante el sueño, a varios niños, con y sin activación cortical (arousal). A tal fin ha diseña-
enuresis, lo que les ha permitido aislar tres clases do un aparato de alarma que actúa en conexión con
bien diferenciadas de enuresis nocturna, denomina- el EEG y despierta al niño antes de que llegue a
das: enuresis tipo I, enuresis tipo Ha y enuresis tipo orinarse, y no después, c o m o hace el método de
Ilb. La diferencia esencial entre ellas radica en una alarma tradicional (Mowrer y Mowrer, 1938). El
mayor o menor dificultad para despertar y en el fun- tratamiento recomendado para los dos tipos res-
cionamiento normal o anómalo de la vejiga. Así, la tantes es farmacológico: antidepresivos tricíclicos
enuresis tipo I, el tipo más frecuente (afecta al 60 y/o medicación anticonvulsiva, para la enuresis Ha,
por 100 de los enuréticos nocturnos), se caracteriza y fármacos anticolinérgicos para tratar la enuresis
por una alteración moderada del despertar y un fun- tipo Ilb. Pese al interés que tiene esta clasifica-
cionamiento vesical normal, de forma que cuando ción, parece poco probable que llegue a imponer-
la vejiga alcanza su límite funcional en una fase de se en los contextos clínicos, dado que tanto el diag-
sueño profundo, el trazado electroencefalográfico nóstico c o m o el tratamiento posterior (enuresis
cambia a una fase de sueño más ligero, indicando tipo I) precisan llevarse a cabo con aparatos sofis-
la existencia de arousal cortical, aunque, a diferen- ticados y hospitalizando al niño, lo que supone un
cia de los niños continentes, los enuréticos no lle- coste económico difícil de asumir por los sistemas
gan a despertarse del todo, y la micción acontece de salud, sobre todo si se tiene en cuenta que la
en un estado de somnolencia. Igual que en la ante- enuresis es un trastorno con una tendencia natural
rior, los niños con enuresis tipo Ha no presentan a la remisión.
anomalías vesicales, pero muestran una alteración
De mayor aplieabilidad y utilidad en relación al
más grave del despertar, puesto que cuando la veji-
diagnóstico y pronóstico terapéutico es la clasifica-
ga se llena el E E G no registra ninguna reactividad.
ción que distingue entre enuresis nocturna simple o
Alrededor del 10 por 100 de las enuresis nocturnas
monosintomática y complicada o polisintomática,
responden a este patrón. Finalmente, el rasgo dis-
una clasificación que ya resulta familiar en la bi-
tintivo de la enuresis tipo Ilb es un funcionamiento
bliografía espeeiali/ada de los últimos años. La pri-
anormal de la vejiga, definido por la presencia de
mera acepción se emplea para designar la enuresis
contracciones vesicales no inhibidas y continuas
nocturna que no se acompaña de síntomas miccio-
durante la fase de llenado, aunque esta anomalía sólo
nales diurnos (urgencia, frecuencia, disuria, infec-
se detecta durante el sueño (vejiga neurogénica la-
ciones urinarias, etc.). y la segunda, denominada por
tente), ya que la vejiga funciona correctamente en
algunos «síndrome enurético», para resaltar la con-
las horas de vigilia. Dado que la vejiga se contrae
currencia de alguno de estos síntomas. Los niños
con tanta frecuencia, puede decirse que no existe
con enuresis polisintomática suelen tener una ca-
una verdadera sensación de orinar, capaz de esti-
pacidad vesical reducida, muchos presentan retra-
mular a los centros nerviosos superiores para des-
so en la adquisición del control de orina diurno y
pertar al sujeto. Cerca del 30 por 100 sufren este
los casos más graves padecen también «enuresis
tipo de enuresis nocturna.
diurna». Respecto al tratamiento, la primera tiene
En otro lugar (Bragado, 2002a) se ofrece un mejor pronóstico que la segunda (Moffat, 1997;
análisis detallado de los trabajos de este grupo de Norgaard. van Gool. Hjalmas. Djurhuus y Hells-

© Ediciones Pirámide
Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 155

- o m . 1998). En cuanto al diagnóstico diferencial. dalgo y Rebassa. 1996; o Sánchez-Chapado et al.,


• como han hecho notar otros autores (Miguélez. 1983).
Martín, García, García y Galiano, 1996), es difícil Por tipos, la EN primaria es más prevalente que
. infundir la enuresis nocturna monosintomática con la secundaria, en una proporción aproximada de 80/
otros cuadros clínicos si se ha efectuado una histo- 20 por 100, y afecta más al sexo masculino, mien-
J detallada del problema, pero la presencia de enu- tras que la secundaria predomina en el femenino.
resis polisintomática obliga al profesional a reali- También la enuresis monosintomática es mucho más
zar un estudio más meticuloso a fin de determinar frecuente que la polisintomática, de manera que la
las causas de los síntomas miccionales que la acom- forma más común de enuresis es la enuresis noc-
pañan. turna primaria monosintomática. Lamentablemen-
Por último, tanto la enuresis nocturna como la te, ninguno de los estudios mencionados contem-
diurna pueden ser de tipo primario o secundario. pla la «enuresis diurna» o mixta, por lo que no se
El primer tipo indica que el problema persiste desde dispone de datos sobre la prevalencia de esta clase
el nacimiento, pues el niño nunca ha llegado a con- de enuresis en la población general española. No
trolar la orina de forma voluntaria, mientras que obstante, los datos disponibles señalan que la «enu-
en el segundo, vuelve a orinarse después de haber resis diurna» aislada es muy poco frecuente, con
permanecido continente durante un mínimo de seis unos rangos de prevalencia que oscilan entre el 0,3
meses consecutivos. El verdadero valor de esta y el 0,7 por 100 en los varones y entre el 1-1,1 por
distinción tiene que ver con la etiología del tras- 100 en las mujeres de la misma edad (Fielding y
torno más que con el pronóstico terapéutico, ya Doleys. 1988). La prevalencia de la enuresis mixta
que está de sobra demostrado que ambos tipos de es difícil de estimar, dado que muchos estudios no
enuresis responden por igual al tratamiento (Houts, definen con claridad este tipo de enuresis, y algu-
Berman y Abramson, 1994; Schulman, Colish, von nos la identifican con la enuresis polisintomática,
Zuben y Kodman-Jones, 2000). pero sin especificar si existen o no escapes diurnos.
La enuresis, y en especial la enuresis noctur- Con esta limitación en mente, la tasa de prevalen-
na (EN), es un p r o b l e m a bastante común en la cia parece situarse entre un 4 y un 21 por 100 (Fiel-
población infantil, sólo superado por los proble- ding y Doleys. 1998; Forsythe y Redmon. 1974, res-
mas de ansiedad y los de conducta. Alrededor de pectivamente). A diferencia de la enuresis diurna,
un 10 por 100 de los niños mayores de cinco años que es más frecuente en el sexo femenino, parece
se orina en la cama. A u n q u e inicialmente se tra- que la enuresis mixta afecta por igual a ambos sexos
ta de un problema de índole menor, puede llegar (Nevéus et al., 2000). Con pocos datos en contra,
a provocar otros de m a y o r entidad, dependiendo lo que sí está más claro es que la enuresis mixta
de su duración y del impacto que ocasione en el tiene peor pronóstico terapéutico que la nocturna.
área de las relaciones sociales del niño. Según Un resultado repetido en los estudios epidemio-
un estudio efectuado por la Sociedad de Pedia- lógicos, españoles y extranjeros, es que existe un
tría Extrahospitalaria en 1996, sin duda el estu- fuerte componente familiar en la enuresis. El es-
dio epidemiológico más amplio de los llevados a tudio de la Sociedad de Pediatría Extrahospitala-
cabo con población española, ya que se ha reali- ria, mencionado más atrás, encontró antecedentes
zado con una muestra aleatoria de 29.793 niños positivos de enuresis (padres o hermanos) en el
de entre cinco y diez o más años de edad, reclu- 51,6 por 100 de los niños diagnosticados con enu-
tados en unidades de pediatría extrahospitalaria resis nocturna, tanto si ésta era de tipo primario
de toda España, la prevalencia general de la EN (55 por 100) como secundario (40 por 100). Datos
e n n u e s t r o país p a r e c e s i t u a r s e a l r e d e d o r del muy similares a los hallados por Sánchez-Chapa-
10,6 por 100 (Del P o z o , 1998). Cifra muy simi- do et al. (1983), quienes confirmaron que el 56.79
lar a la encontrada por otros investigadores e s - por 100 de los niños enuréticos tenían anteceden-
pañoles (García, 1987; Gutiérrez, Hidalgo, Hi- tes paternos de enuresis.

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156 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

En estrecha relación con lo anterior y de acuer- y Leal (1996, p., 92), el control de la micción hay
do con el estado actual de la investigación, se puede que aprenderlo y ejercitarlo para que se automa-
afirmar que en la génesis de la enuresis nocturna tice al horario nocturno. Cualquier circunstancia
m o n o s i n t o m á t i c a intervienen múltiples causas, que dificulte o interfiera el aprendizaje puede fa-
entre las que se han mencionado: un fuerte com- vorecer la enuresis.
ponente genético, poliuria nocturna (ocasionada Por último, no hay que olvidar, como he dicho
por una secreción insuficiente de la hormona anti- con anterioridad, que la enuresis es un problema
diurética en el horario nocturno), una capacidad con una tendencia natural a la remisión, aspecto
vesical reducida (al menos durante el sueño) y una este que habrá de tenerse muy en cuenta a la hora
alteración más o menos grave de los mecanismos de determinar la eficacia comparativa de los trata-
neurofisiológicos responsables del despertar ante mientos, dado que la tasa de remisión espontánea
el estímulo de plenitud vesical, sin olvidar una his- se sitúa alrededor del 16 por 100 anual para los
toria inadecuada de aprendizaje y la existencia de niños con edades comprendidas entre los diez y los
ciertos problemas emocionales. Una discusión ac- 19 años, y del 14 por 100 para los que tienen entre
tualizada de cada una puede consultarse en Bra- cinco y nueve años (Forsythe y Redmon, 1974).
gado (2002b); baste resaltar aquí, por sus im-
plicaciones para el tratamiento, que la terapia de
conducta sostiene que la EN es consecuencia de 1.2. Encopresis
un fallo de aprendizaje. Para entender esta postu- La encopresis es un problema grave, con efec-
ra es preciso mencionar las habilidades que debe tos muy perturbadores para el niño y su familia, por
aprender un niño para permanecer continente. lo que genera una mayor demanda asistencial que
Para que un niño pueda permanecer seco mien- la enuresis nocturna. El niño con encopresis se siente
tras duerme tiene que haber aprendido a dominar avergonzado e infeliz, cree que está haciendo algo
ciertas habilidades requisito: reconocer las seña- malo y que es una carga para la familia, tiende a
les fisiológicas de distensión vesical (conciencia aislarse para evitar situaciones de interacción com-
de la necesidad de orinar), ser capaz de contraer prometidas y tiene escasa popularidad entre sus
de forma voluntaria los músculos estriados (pel- compañeros. Por su parte, los padres no suelen com-
vis y esfínter externo), lo que le permitirá inhibir prender la naturaleza del trastorno, ni muchos de
y posponer la orina hasta que llegar al baño, y poder los hábitos que acompañan al ensuciamiento (es-
iniciar la micción de forma voluntaria, lo que sig- conder la ropa sucia, permanecer sucios después del
nifica que sabe relajar el complejo esfintérico para incidente, etc.); la mayoría piensa que sus hijos se
permitir la salida de orina. Se asume que en este ensucian encima porque son perezosos, descuida-
proceso de aprendizaje las sensaciones de pleni- dos y poco aseados. Y también les cuesta entender
tud que anteceden a la micción adquieren propie- que el niño les diga que no se da cuenta de que se
dades discriminativas condicionadas, que, con la mancha. Todo ello provoca un deterioro considera-
práctica, acabarán por activar la respuesta volun- ble en el medio familiar muy superior al que oca-
taria de contraer el esfínter de un modo automáti- siona la enuresis. De hecho, cerca del 82 por 100
co, o bien provocarán la respuesta de despertar de las familias de niños encopréticos presentan con-
cuando la cantidad de orina almacenada en la vejiga flictos familiares de interés clínico (Sprague-McRae,
supere los límites de ajuste del músculo detrusor. Lamb y Homer, 1993), que tienden aumentar con
La mayoría de los niños logra la continencia entre el paso del tiempo si el problema no se resuelve.
los tres y los cinco años de edad. Pero, posible- Para complicar más el cuadro, aproximadamente un
mente por condiciones inadecuadas de aprendiza- tercio de los niños con encopresis sufre también
j e , algunos no lo consiguen y necesitan que se les enuresis.
enseñe a permanecer secos durante la noche. En Aunque no existe aún una definición universal-
definitiva, y parafraseando a Peña, León, Giráldez mente aceptada de encopresis, el DSM-IV-TR se-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 157

ñala que la característica esencial del trastorno es bastante extendida en el ámbito médico, es la que
la emisión repetida de heces en lugares inadecua- considera que la encopresis es una complicación
dos (ropa o suelo) c u a n d o no existe una causa del estreñimiento, por lo que en ausencia de éste
médica (ingesta de fármacos o enfermedades) que no se debería diagnosticar este trastorno (Levi-
lo justifique, excepto por algún mecanismo que nc. 1982: Loening"-Baucke. 1996a: Wald y Han-
implique estreñimiento. La mayor parte de las ve- den, 1987).
ces el niño se ensucia de forma involuntaria, pero En la historia de la encopresis ha habido va-
en ocasiones puede hacerlo intencionadamente. En rios intentos para clasificar las distintas manifes-
el primer caso, la encopresis suele ir acompañada taciones clínicas que adopta el trastorno (Berg y
de estreñimiento, ventosidades y retención fecal Jones, 1964; Eason, 1960; Walker, 1978), pero
con el rebosamiento subsiguiente, mientras que si sin duda la taxonomía más aceptada se organiza
el ensuciamiento es claramente deliberado cabe en t o r n o a dos ejes f u n d a m e n t a l e s : e n c o p r e s i s
observar características del trastorno negativista retentiva-no retentiva y encopresis primaria-se-
desafiante o del trastorno disocial. Para poder asig- cundaria.
nar un diagnóstico de encopresis, el niño debe te- En clara consonancia con la tendencia general,
ner al menos cuatro años o un nivel de desarrollo el DSM-IV-TR contempla dos tipos de encopre-
equivalente y ensuciarse c o m o mínimo una vez al sis: encopresis con estreñimiento e incontinencia
mes durante tres meses consecutivos. La defini- por rebosamiento (retentiva) y encopresis sin es-
ción del trastorno propuesta por la C I E - 1 0 con- treñimiento ni incontinencia por rebosamiento (no
cuerda en lo esencial con la del DSM-IV-TR, aun- retentiva). La diferencia entre ambos tipos viene
que difiere en el criterio de duración, seis meses, condicionada por la presencia o ausencia de estre-
en la denominación del trastorno (encopresis no ñimiento, determinado por la exploración física.
orgánica) y en los distintos subtipos de encopresis Se entiende que hay estreñimiento cuando la ex-
(véase la tabla 6.2). ploración revela una gran masa fecal en el abdo-
Con todo, no puede decirse que la definición men o recto o cuando existe una historia de fre-
anterior sea la más utilizada en la bibliografía cuencia de defecación inferior a tres veces por
especializada; por el contrario, se aprecian im- semana. Otros rasgos clínicos típicos del estreñi-
portantes discordancias, especialmente en relación miento son la existencia de heces duras y difíciles
con la consistencia de las heces o el carácter vo- de expulsar, esfuerzos excesivos para defecar y sen-
luntario o i n v o l u n t a r i o de la d e f e c a c i ó n . A s í , sación de evacuación incompleta. Respecto a la
varios autores entienden que la encopresis es la frecuencia de defecación como único criterio para
pérdida «involuntaria» de material fecal (Bellman, diagnosticar el estreñimiento, Schaefer (1979) lla-
1966; L o e n i n g - B a u c k e , 1996a; Schaefer, 1979; maba la atención ante el hecho de que algunos ni-
Valancogne, 1995). Otros consideran que es ne- ños pueden haberse habituado a vaciar su intesti-
cesario distinguir la encopresis del «ensuciamien- no una o dos veces por semana sin que pueda
to fecal», indicando que en el primer caso las de- decirse que son estreñidos. Según este autor, si las
posiciones son formadas o de consistencia normal, heces son blandas, húmedas y se tiene la sensa-
\ líquidas o semisólidas en el segundo (Benninga ción de que el recto está libre de material fecal, no
et al., 1993, 1994, 1995; Clayden y Agnarsson, hay estreñimiento, pero si las heces son duras, se-
1991). Y muchos prefieren reservar el término de cas, el acto de defecar resulta doloroso o difícil y
encopresis para designar la incontinencia de tipo se tiene la sensación de que la defecación no ha
funcional y el de «incontinencia fecal» para su- concluido, existe estreñimiento, aunque el niño
brayar la presencia de alguna alteración n e u r o - realice una deposición diaria.
lógica a n a t ó m i c a o muscular ( L o e n i n g - B a u c k e , Aunque el estreñimiento puede estar provoca-
1996a; W h i t e h e a d , C r o w e l l y Schuster, 1990). do por alguna alteración orgánica de tipo anató-
Pero quizá, la posición más discutible, aunque está mico (estenosis anal, ano imperforado, etc.), neu-

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158 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

TABLA 6.2
Criterios diagnósticos de la encopresis

D S M - I V - T R (APA, 2002) ICD-10 ( O M S , 1992, 1994)

Denominación Encopresis. E n c o p r e s i s no orgánica.

Concepto E m i s i ó n repetida d e h e c e s e n lugares i n a d e - E m i s i ó n repetida de h e c e s en lugares inapro-


c u a d o s . En la m a y o r parte de l o s c a s o s e s t a p i a d o s , involuntaria o i n t e n c i o n a l m e n t e . In-
e m i s i ó n e s involuntaria, pero e n o c a s i o n e s c l u y e la i n c o n t i n e n c i a por r e b o s a m i e n t o s e -
e s intencionada. C u a n d o l a e n c o p r e s i s e s i n - cundaria a retención fecal funcional ( 1 9 9 4 ,
voluntaria, s u e l e ir a s o c i a d a a e s t r e ñ i m i e n - p . 2 1 3 ) . Las h e c e s p u e d e n ser d e c o n s i s t e n -
t o , v e n t o s i d a d e s y r e t e n c i ó n c o n el r e b o s a - cia normal o anormal ( 1 9 9 2 , p. 3 5 0 ) .
m i e n t o c o n s i g u i e n t e (pp. 1 3 3 - 1 3 4 ) .

Edad Cuatro a ñ o s . Cuatro a ñ o s .

Frecuencia Un e p i s o d i o al m e s . Un e p i s o d i o al m e s .

Duración Tres m e s e s . Seis meses.

Tipos — Con estreñimiento e incontinencia por — Con fracaso en la adquisición del con-
rebosamiento. trol esfinteriano.
— Sin estreñimiento ni incontinencia por — Con deposiciones en lugares inadecua-
rebosamiento. dos a pesar de un control de esfínteres
normal.
— Con deposiciones líquidas por rebosa-
miento secundario a retención.

Diagnóstico La e n c o p r e s i s no se d e b e e x c l u s i v a m e n t e a Descartar cuadros o r g á n i c o s q u e sean c a u s a


diferencial los efectos f i s i o l ó g i c o s directos de ciertas s u f i c i e n t e de la e n c o p r e s i s ( m e g a c o l o n agan-
s u s t a n c i a s ( l a x a n t e s ) ni a una e n f e r m e d a d g l i ó n i c o , e s p i n a bífida, f i s u r a anal, e t c . ) .
m é d i c a , e x c e p t o a través de un m e c a n i s m o
que implique estreñimiento.

Nota: La tabla se ha confeccionado a partir de la versión española de los textos.

rológico (enfermedad de Hirschsprung, mielome- poco formadas (DSM-IV-TR). A consecuencia de


ningocele, etc.), endocrino (hipotiroidismo, diabe- la retención, algunos niños sufren episodios de
tes, etc.) o por la ingesta de algunos fármacos (me- «diarrea paradójica», con deposiciones frecuentes
tilfenidato. antiácidos, etc.). lo más frecuente y líquidas que despiden muy mal olor, o tienen
es el estreñimiento funcional; sólo alrededor del defecaciones muy cuantiosas, que se asemejan a
5 por 100 padece estreñimiento de origen orgáni- un proceso de «desimpactación fisiológica», ya que
co ( A b r a h a m i a n y Lloyd-Still, 1984; L o e n i n g - después de un episodio de este tipo transcurre al-
Baucke. 1993). La retención fecal tiene lugar gún tiempo sin ensuciamiento.
después de varios días sin evacuar, y las heces se Por definición, el rasgo distintivo de la encopre-
impactan, dando lugar a la incontinencia por re- sis no retentiva es la ausencia de estreñimiento. Esta
bosamiento, caracterizada por la pérdida de heces forma de encopresis es menos frecuente que la en-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 159

copresis retentiva y. según el DSM-IV-TR. suele obstante, se reconoce que esta pauta defecatoria
estar asociada a conductas perturbadoras, aunque a es aprendida: es muy probable que cuando estos
menudo se ha observado como una manifestación niños sienten el deseo de defecar permitan que
ie alteraciones emocionales (Brazzelli y Griffiths. salgan las primeras heces e inmediatamente con-
2002). Los niños con encopresis sin estreñimiento traigan voluntariamente los músculos del esfínter:
no tienen problemas de retención, suelen defecar a al repetir este proceso a diario la respuesta de con-
diario y las deposiciones son normales en cuanto al tracción se automatiza, activándose en la defeca-
tamaño y consistencia de las heces. ción sin que el niño sea consciente de ello. Por
Para averiguar las características diferenciales último, ambos grupos de encopréticos presentaban
de la encopresis sin estreñimiento, Benninga, Bü- significativamente más problemas de conducta que
ller, Heymans. Tytgat y Taminiau (1994) llevaron los controles no encopréticos, sin diferencias en-
cabo una cuidadosa investigación con I6l niños tre ellos.
holandeses de entre cinco y 17 años que sufrían En claro contraste con el DMS-IV-TR, la CIE-
problemas defecatorios. Todos ellos fueron minu- 10 no menciona para nada el estreñimiento, aun-
ciosamente evaluados fisiológica y psicológica- que puede inferirse de alguno de los tipos propues-
mente. Sus resultados indicaron que ambas formas tos. Según esta clasificación, la encopresis puede
de encopresis (retentiva-no retentiva) estaban bien manifestarse al m e n o s de tres formas distintas:
delimitadas en cuanto a sus características clíni- encopresis con fracaso en la adquisición del con-
cas y fisiológicas. Comparados con los encopréti- trol esfinteriano, encopresis con un control de es-
cos estreñidos, los no estreñidos eran predominan- fínteres normal y encopresis con deposiciones lí-
temente varones (86-68 por 100, respectivamente), quidas por rebosamiento secundario a retención.
de mayor edad (nueve-ocho años, respectivamen- Atendiendo a los dos ejes establecidos para clasi-
te), sin indicios de acumulación o retención fecal, ficar la encopresis, los dos primeros tipos podrían
sufrían encopresis primaria en mayor proporción considerarse dos subclases de encopresis no re-
46 versus 41 por 100) y tenían más episodios en- tentiva. La primera agruparía los casos que tienen
eopréticos por semana. Cuidosamente, y en contra antecedentes de fracaso en el entrenamiento del
de lo esperado, tenían un umbral de sensación rectal control de esfínteres, bien porque han recibido una
incluso menor que los niños sin encopresis, lo que enseñanza inadecuada, bien porque se ha produci-
demuestra que su capacidad para percibir las sen- do un fallo en el proceso de aprendizaje. La se-
saciones fisiológicas que preceden a la defecación gunda forma (con control de esfínteres normal)
está incólume, pero por alguna razón no respon- parece la manifestación de algún problema psico-
den a ellas de forma socialmente apropiada. De lógico, ya que los niños que la padecen tienen un
hecho, varios niños informaron de que no acudían control fisiológico normal de la función intestinal,
al baño porque estaban jugando o porque cuando pero por algún motivo existe un rechazo, resisten-
quisieron hacerlo era demasiado tarde. En ambos cia o fracaso para aceptar las normas sociales so-
grupos (estreñidos-no estreñidos) se observó una bre cuál es el lugar apropiado para defecar. El ter-
proporción elevada de niños con «anismus» o «con- cer tipo responde perfectamente a las características
tracción paradójica del esfínter» (59-46 por 100, de la encopresis retentiva. La retención puede es-
con y sin estreñimiento, r e s p e c t i v a m e n t e ) , una tar originada por problemas durante el aprendiza-
pauta de defecación anómala que consiste en que je, por una defecación dolorosa (por ejemplo, una
en el acto de la defecación el niño contrae el es- fisura anal) o por otras razones. Dada la estrecha
fínter anal externo y el músculo puborrectal en vez asociación existente entre encopresis y estreñimien-
de relajarlos para permitir la expulsión de las he- to, resulta cuanto menos sorprendente que la CIE-
ces. Esta anomalía suele ir asociada al estreñimien- 10 no contemple esta variable en su clasificación.
to y a la retención fecal en el recto, de manera que Tanto la encopresis retentiva como la no reten-
es difícil de explicar en el grupo no estreñido. No tiva pueden ser de tipo primario o secundario. En

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160 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

el primer caso el niño manifiesta incontinencia fisiológico. Por ejemplo, parece que el condicio-
fecal desde el nacimiento, mientras que en el se- namiento aversivo desempeña un papel muy im-
gundo la encopresis viene precedida de un perío- portante en el desarrollo de ciertas pautas reten-
do prolongado de continencia. Ninguno de los dos tivas que el niño pone en marcha por miedo a
sistemas de clasificación se pronuncia respecto al experimentar dolor al defecar, pero inhibir consis-
tiempo de continencia requerido para diagnosticar tentemente la defecación ante la necesidad de de-
una encopresis secundaria, si bien, y en paralelo fecar conduce al estreñimiento, lo que, a su vez,
con la enuresis, se considera que debería ser como incrementa la probabilidad de incontinencia.
mínimo de seis meses (Brazzelli y Griffiths, 2002).
Aunque no existen estudios sistemáticos, la pérdi-
da de control suele coincidir con la ocurrencia de 2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE
acontecimientos estresantes (nacimiento de un LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN
hermano, separación de los padres, inicio de la
escolaridad, etc.) o el rechazo a utilizar el baño, Por su propia naturaleza el estudio y el trata-
bien por ansiedad (fobia), bien por miedo a defe- miento de los trastornos de eliminación atañen a
caciones dolorosas. profesionales de diversos ámbitos como la pedia-
La encopresis en todas sus variantes es mucho tría, la urología, la gastroenterología, la psiquia-
menos prevalente que la enuresis, afecta alrede- tría o la psicología, cuyo entendimiento y manejo
dor del 1,5 por 100 de la población infantil y es del problema no suelen coincidir. Lo más frecuente
considerablemente más frecuente entre el sexo es que los padres acudan inicialmente a la consul-
masculino que entre el femenino, en una propor- ta del pediatra, quien dependiendo de su forma-
ción de 3/4 varones por cada mujer. La forma más ción y conocimiento aconsejará el camino a seguir.
frecuente del trastorno es la encopresis retentiva, Respecto a la enuresis, lo normal en este primer
que atañe a cerca del 80-95 por 100 de los enco- filtro asistencial es que se aconseje esperar a que
préticos, mientras que la encopresis primaria y la el niño crezca, si es relativamente pequeño (seis-
secundaria tienen una distribución muy similar en- siete años), restringir la ingestión de líquidos des-
tre ellas. Al igual que en la enuresis, la encopresis de el atardecer o iniciar un tratamiento farmacoló-
es un trastorno que tiende a remitir conforme avan- gico. Pese a la evidencia acumulada durante años
za la edad del niño; la tasa de remisión espontánea respecto a la eficacia del método de la alarma para
se sitúa alrededor del 28 por 100 anual (Bellman, curar la enuresis nocturna, es muy raro que los
1966), lo que significa que cualquier tratamiento pediatras o los médicos en general recomienden a
empleado para su corrección debería demostrar que los padres acudir a un psicólogo para que ponga
ha superado esta cota. en marcha este procedimiento. Si esto es así en la
La encopresis parece un fenómeno multicausa- enuresis, un fenómeno ampliamente estudiado des-
do, en cuya génesis confluyen diversos factores de todos los puntos de vista, la situación en la en-
que conducen al resultado final. El estreñimiento, copresis es aún peor, ya que los investigadores han
un aprendizaje inadecuado de las respuestas perti- prestado considerablemente menos atención a este
nentes, experiencias desagradables asociadas a la trastorno y, por lo tanto, el conocimiento que se
defecación (dolor-miedo) y la ocurrencia de suce- posee sobre su abordaje es mucho menor. Lo más
sos estresantes se perfilan como los elementos cau- curioso es que muchos profesionales de la medi-
sales fundamentales (véase Bragado, 2001, para cina acaban derivando sus pacientes a los psicólo-
una discusión detallada). La estrecha relación exis- gos cuando han fracasado con los tratamientos
tente entre los mecanismos fisiológicos de la de- médicos convencionales, lo que supone un hándi-
fecación y el aprendizaje de una serie de conduc- cap añadido para demostrar la eficacia terapéutica
tas involucradas en la continencia refuerza la de los tratamientos psicológicos, sobre todo si se
noción de que la encopresis es un trastorno psico- tiene en cuenta que el fracaso previo se ha encon-

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 161

trado negativamente asociado con el futuro éxito nes verbales, que distan mucho del modo de ope-
terapéutico. rar de la terapia de conducta. No me cabe duda de
El término de tratamientos psicológicos se em- que muchos de los fracasos atribuidos a los trata-
plea aquí en un sentido amplio, dado que, por el mientos conductuales tienen mucho que ver con
momento, los procedimientos que han demostra- la escasa cualificación de los profesionales que los
do su eficacia provienen de una orientación muy supervisan.
concreta, la terapia de conducta. En tercer y último lugar, es posible que parte
Existen varias razones que pueden explicar este de las dificultades de difusión de los métodos con-
estado de cosas. En primer lugar, y como han co- ductuales en los sistemas de salud provenga de las
mentado otros autores (Houts. 2000). es difícil que demandas de implementación de estos tratamien-
los tratamientos conductuales, como el método de tos, muy superiores a las de los tratamientos far-
la alarma, lleguen a implantarse en los sistemas m a c o l ó g i c o s . Las técnicas conductuales tienen
de salud de atención primaria al mismo nivel que c o m o objetivo fundamental enseñar al niño las
los fármacos, debido a que la presión publicitaria habilidades necesarias para lograr la continencia,
ejercida por los laboratorios farmacéuticos es mu- y como todo proceso de aprendizaje requiere una
cho mayor que la de las compañías que distribu- participación activa del que aprende y del que en-
yen el aparato de alarma. seña. En este sentido los métodos conductuales
En segundo lugar, como resalta Moffat (1997). difieren considerablemente de los farmacológicos,
los médicos están mucho más familiarizados con en los que el esfuerzo requerido a todas las perso-
los fármacos que con los principios del condicio- nas que participan en el tratamiento (médicos, ni-
namiento, en parte porque la mayoría entiende que ños y padres) es casi nulo.
la enuresis es un problema fundamentalmente fi-
siológico o madurativo, y no de aprendizaje. En
2.1. Tratamiento de la enuresis
apoyo de esta idea, Vogel, Young y Primack (1996)
llevaron a cabo una encuesta con pediatras, médi- Existen dos formas clásicas de abordar la enu-
cos de familia y psiquiatras en la que una de las resis nocturna: el tratamiento farmacológico y el
preguntas era precisamente que indicaran cuál era conductual.
la causa más probable de la enuresis (fracaso del Los fármacos más empicados durante décadas
aprendizaje, retraso madurativo del control vesi- han sido los antidepresivos tricíclicos, en especial
cal, sueño profundo, etc.). El 95 por 100 respon- la imipramina. El mecanismo de acción de la imi-
dió que la causa más c o m ú n era el retraso ma- pramina es incierto, aunque se le han atribuido
durativo y el 86 por 100 el sueño profundo. La diversos efectos para explicar su influencia en la
encuesta también preguntaba sobre el método de enuresis, a saber: un efecto estimulante que super-
tratamiento utilizado para tratar la enuresis. Acor- ficializa el sueño, facilitando el despertar, efectos
de con la concepción del trastorno, la mayoría (88 anticolinérgicos y antiespasmódicos. que disminu-
por 100) indicó que el método más empleado era yen la contractilidad vesical y permiten almace-
tranquilizar a los padres y asegurarles que el pro- nar en la vejiga un mayor volumen de orina, y pro-
blema se superaría con la edad, aunque también piedades adrenérgicas, que potencian la continencia
decían utilizar muy a m e n u d o otras estrategias, (Houts, 1991). La dosis media e m p l e a d a oscila
algunas de tipo conductual: premiar las noches entre 1 y 1.5 mg/kg y la duración del tratamiento
secas (67 por 100), reducir la ingestión de líqui- es de entre tres-seis meses (Moffat, 1997). En los
dos (33 por 100), despertar al niño para orinar (22 últimos 15 años, la frecuencia de uso de este fárma-
por 100), fármacos (34 por 100) y alarma ante la co ha ido disminuyendo a medida que aumentaba
orina (33 por 100). Un problema con este tipo de la prescripción de otro compuesto, la desmopresi-
recomendaciones médicas que incluyen elementos na (DMP), un análogo de la hormona antidiuréti-
conductuales es que son sólo eso, recomendacio- ca (arginina-vasopresina) cuyos efectos antidiuré-

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162 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

ticos son el resultado de una mayor reabsorción vesical, despertándose e inhibiendo la orina
de agua por los ríñones, lo que da lugar a una ori- (mediante la contracción del esfínter exter-
na más concentrada y a una reducción del volu- no), antes de que se dispare el reflejo de
men. La dosis más utilizada, con independencia micción. Los elementos esenciales de este
del peso y edad del niño, oscila entre los 20-40 wg método son el aparato de alarma y la inges-
en la administración intranasal (aerosol); dicha tión extra de líquidos o sobreaprendizaje
cantidad suele multiplicarse por diez cuando se ad- (véase anexo).
ministra en pastillas (Moffat, 1997). El fármaco b) El entrenamiento en retención voluntaria
se administra unos minutos antes de acostarse, al- (Kimmel y Kimmel, 1970), cuya misión es
rededor del 10 por 100 de la D M P intranasal se enseñar al enurético a retener la orina, ejer-
absorbe por la mucosa nasal y la concentración en citando la contracción de los músculos es-
plasma alcanza el máximo en la primera hora, aun- triados (pélvicos y esfínter) en los momen-
que sus efectos biológicos pueden perdurar durante tos de máxima distensión vesical y durante
unas diez o 12 horas (Glazener y Evans, 2001). períodos temporales progresivamente más
Inicialmente el tratamiento está pensado para un largos, con el fin último de que el detrusor
período corto, tres meses, después de los cuales es se acomode a un mayor volumen y mejore
preciso realizar una nueva evaluación. la capacidad funcional de la vejiga. Las
Otro fármaco cuya utilización ha ido en aumento técnicas básicas para ello son: la ingestión
es la oxibutinina. El cloruro de oxibutinina es una de líquidos, los ejercicios esfintéricos y el
amina terciaria que posee una acción antiespasmó- reforzamiento positivo por la respuesta de
dica de tipo anticolinérgico, que actúa selectiva- retención.
mente sobre el músculo de la vejiga, por lo que c) El entrenamiento en cama seca (Azrin,
parece e s p e c i a l m e n t e indicada para tratar a los Sneed y Foxx, 1974), un programa multi-
enuréticos con inestabilidad vesical (Garat y Ca- componente en el que cada elemento tiene
ffareti, 1996). su propio objetivo y, en conjunto, busca ins-
De todos, el fármaco más utilizado en la actua- taurar las conductas implicadas en la con-
lidad es la desmopresina. Su uso se fundamenta tinencia nocturna (despertar, retener la ori-
en la creencia de que la enuresis nocturna se debe na, levantarse de la cama, dirigirse al baño
fundamentalmente a un sobreproducción de orina para orinar en el váter), aplicando las con-
nocturna, atribuida a una secreción insuficiente de secuencias sociales pertinentes: positivas
la h o r m o n a antidiurética (Norgaard, Pedersen y por las conductas correctas y aversivas por
Djurhuus, 1985; Rittig, Knudsen, Norgaard, Pe- las incorrectas. Los componentes involu-
dersen y Djurhuus, 1989). Según esta hipótesis, el crados son: aparato de alarma, despertar
factor que desencadena el episodio enurético es un programado y sistemático, ingestión de lí-
desajuste entre la capacidad funcional de vejiga y quido, entrenamiento en retención, el refor-
el volumen de orina nocturno (Djurhuus y Rittig, zamiento positivo y la reprimenda verbal,
1998). el entrenamiento en limpieza y la práctica
Los tratamientos conductuales de la enuresis tie- positiva, como estrategias negativas. En la
nen como meta corregir las deficiencias de apren- aplicación clínica de los tres se recomien-
dizaje hipotéticamente implicadas en su etiología. da que el niño registre las noches secas y/o
Entre ellos, pueden diferenciarse tres procedimien- mojadas.
tos básicos:
Los demás procedimientos conductuales men-
a) La alarma ante la orina (Mowrer y Mowrer, cionados en la bibliografía especializada pueden
1938), cuyo objetivo esencial es que el niño considerarse variaciones o combinaciones de las
aprenda a responder al estímulo de plenitud técnicas incluidas en los anteriores. Entre ellos

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 163

destacan el entrenamiento de amplio espectro en tasa final de cura similar a la esperada por la re-
el hogar (full-spectrum home training, Houts y misión espontánea; sin e m b a r g o , se siguen e m -
Liebert, 1984), que incorpora la alarma, entrena- pleando con inusitada frecuencia, quizá porque sus
miento en retención con reforzamiento monetario, efectos sobre la enuresis se aprecian bastante an-
e n t r e n a m i e n t o en limpieza, sobreaprendizaje y tes que con la alarma.
autorregistro de noches mojadas y secas. Quizá su
mayor novedad estriba en que los autores han pu-
Eficacia de los fármacos
blicado un manual de aplicación destinado a pa-
dres y niños. El entrenamiento en despertar Tanto la imipramina (IMI) como la desmopre-
(arousal training, van Londen, van Londen-Barent- sina (DMP) reducen los episodios enuréticos mien-
sen, van Son y Mulder, 1993) es un procedimien- tras se consumen, pero pocos niños consiguen per-
to «manualizado» que emplea la alarma, pero cen- manecer secos al suspender el tratamiento. Según
tra su atención en las respuestas operantes que el un estudio metaanalítico, realizado por Houts et al.
niño debe ejecutar una vez que ésta se ha activa- (1994) con unos criterios de inclusión y exclusión
do. Cuando suena la alarma, el niño tiene que apa- muy estrictos (p. ej., estudios aleatorizados, con
garla en un intervalo de tres minutos, ir al baño a resultados cuantificables al final del tratamiento,
terminar de orinar, volver a la cama y conectarla postratamiento o seguimiento, intervenciones que
de nuevo. La secuencia es reforzada con dos fi- estuvieran publicadas al menos en cuatro estudios,
chas, pero si no sigue estas instrucciones debe pa- etc.), en el que se analizaron un total de 112 gru-
gar una ficha (coste de respuesta). La denominada pos de tratamiento (66 de los cuales empleaban
terapia motivacional es bastante utilizada en el técnicas psicológicas y 46 medicamentos), el por-
ámbito médico, y sus promotores consideran que,
centaje medio de niños que dejó de orinarse con la
dada su inocuidad, debería ser la primera opción
IMI fue de 43 por 100, pero sólo un 14 por 100
terapéutica a elegir (Martín y Miguélez, 1996).
permaneció libre de enuresis en el seguimiento. El
Pretende incrementar la motivación del niño para
éxito logrado por otros tricíclicos (amitriptilina.
dejar de mojar la cama, empleando un autorregis-
desipramina. nortriptilina, etc.) fue ligeramente in-
tro, premios por cada noche seca y la recomenda-
ferior al final del tratamiento y algo más elevado
ción de beber menos líquido por la noche. Por úl-
en el seguimiento, aunque no se apreciaron dife-
timo, también se han publicado algunos trabajos
rencias estadísticamente significativas entre éstos
que utilizan sugestiones hipnóticas dirigidas a in-
y la imipramina. Respecto a la DMP, los resulta-
crementar la capacidad vesical, a despertarse para
dos fueron algo mejores a los de la IMI u otros
orinar, etc. (Edwards y van der Spuy, 1985).
tricíclicos, el 46 por 100 de los niños tratados con
esta medicación dejó de orinarse al final del trata-
2.1.1. Tratamientos de la enuresis
miento, aunque este porcentaje disminuyó hasta el
empíricamente validados
22 por 100 en el seguimiento (véase la tabla 6.3).
Las conclusiones obtenidas por Glazener y Evans
Un problema al comparar la eficacia entre tra- (2001) son muy similares a las anteriores. Estos
tamientos farmacológicos y conductuales consiste autores analizaron 21 estudios controlados y alea-
en determinar con claridad qué se entiende por torizados, que involucraban a un total de 948 niños
eficacia. La mayoría de los estudios farmacológi- tratados con DMP. En comparación con un place-
cos habla de mejoría (reducción de la enuresis) y bo (16 experimentos), la DMP resultó claramente
no de curación (porcentaje de niños que han lo- superior tanto en la reducción de la enuresis, a ra-
grado la continencia), como hacen los conductua- zón de una noche mojada por semana, como en el
les, lo que complica el análisis de los resultados. porcentaje de niños que obtuvo el criterio inicial de
Pese a esta dificultad, los datos acumulados hasta éxito (14 noches consecutivas secas). Los niños tra-
el momento indican que los fármacos tienen una tados con DMP tenían una probabilidad 4.6 veces

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164 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

T A B L A 6.3
Eficacia comparativa de los tratamientos psicológicos y farmacológicos de la enuresis nocturna

Porcentaje de niños sin enuresis, Porcentaje de niños sin enuresis,


Tratamientos
final tratamiento seguimiento

Psicológicos con alarma:


— Alarma ante la orina 62 47

— Alarma + otros procedimientos 72 56

Psicológicos sin alarma:


— Conductuales 33 30

— Psicoterapia verbal 21 11

Tricíclicos:
— Imipramina 43 14

— Otros tricíclicos 33 22

Desmopresina 46 22

Otras medicaciones 23 13

FUENTE: H o u t s . B e r m a n y A b r a m s o n ( 1 9 9 4 . p p . 7 4 1 - 7 4 2 ) .

mayor de alcanzar el éxito que los tratados con pla- de noches mojadas al final del tratamiento era muy
cebo, pero la diferencia desaparecía al retirar el parecida a la obtenida por el grupo que sólo reci-
medicamento. Estos resultados parecían indepen- bió amitriptilina (47 versus 43 por 100, respecti-
dientes de la dosis empleada (10 a 40 fig). Cuatro vamente), aunque superior al tratado con desmo-
estudios investigaban este tópico, indicando que la presina (28 por 100). Desgraciadamente, Burke et
reducción del número de noches mojadas por se- al. no analizan estadísticamente el número de cu-
mana era semejante en todas las comparaciones, tra- raciones, pero los datos incluidos en el estudio
tamiento y postratamiento-seguimiento. Aunque la indican que fueron muy pocas: sólo tres niños (23
evidencia es limitada, los revisores recomiendan a por 100) en el grupo que recibió amitriptilina de-
los clínicos que utilicen la menor dosis activa a fin jaron de orinarse, frente a uno (7 por 100) en el
de reducir los costes económicos y los posibles efec- grupo de D M P y cuatro (36 por 100) en el combi-
tos secundarios del fármaco. nado. Solamente un experimento (Fjellestad-Paul-
Dos trabajos comparaban la desmopresina con sen, Wille y Harris, 1987) comparaba la adminis-
fármacos tricíclicos (amitriptilina e imipramina, tración oral de D M P con la intranasal ofreciendo
respectivamente), lo que no permite extraer resul- resultados parecidos, lo que sugiere que la forma
tados concluyentes; sin embargo, los datos sugie- de administración no es una variable relevante para
ren que la D M P era menos efectiva. El que em- el éxito.
picaba amitriptilina (Burkc. Mizusawa. C'han y Metodológicamente hablando, la calidad de los
W e b b , 1995) incluía un grupo que recibió trata- estudios revisados por Glazener y Evans fue en
miento combinado, amitriptilina + desmopresina. general pobre: tan sólo tres (57 sujetos) ofrecían
c o m p r o b a n d o que tal combinación no producía el número de niños que alcanzaba el criterio ini-
ninguna ganancia adicional, dado que la reducción cial de éxito (14 noches consecutivas secas); el

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Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la enuresis y encopresis I 165

resto únicamente informaba de la reducción de estaba sin enuresis a los seis meses, pero este por-
noches mojadas. El seguimiento fue corto, y muy centaje decreció hasta el 10 por 100 a los 12. En
pocos incluían en sus resultados las tasas de recaí- cuanto al grupo de alarma, el 63 por 100 estaba
das. Por último, varios estudios comunicaban efec- seco a los seis meses y el 56 por 100 a los 12.
tos secundarios de índole menor (irritación y he- En una revisión muy amplia, solicitada en 1995
morragias nasales, dolor de cabeza, erupciones por el Centro de Recursos e Información sobre la
cutáneas, etc.). Para evitar el riesgo de problemas Enuresis del Reino Unido (Enuresis Resource and
más graves, como la intoxicación hídrica, es pre- Information Centre, ERIC) al Centro de Revisio-
ciso alertar a los padres para que eviten que sus nes y Difusión del Servicio Nacional de Salud.
hijos ingieran líquidos una vez administrado el fár- Universidad de York (National Health Service
maco. Centre for Reviews and Dissemination), para de-
Al menos dos estudios, uno incluido en la revi- terminar la eficacia de los tratamientos utilizados
sión de Glazener y Evans (Wille, 1986) y otro no en el manejo de la enuresis nocturna, se analiza-
(Monda y Husmann, 1995), comparan la eficacia ron 62 estudios controlados y aleatorizados, que
de los fármacos con el método de alarma, y am- incluían entre otros los siguientes tratamientos:
bos concluyen que la de la alarma es superior. El imipramina (19 estudios), alarma ante la orina (16
primero analiza el efecto de la D M P con la alarma estudios), entrenamiento en cama seca (ocho es-
en la primera y última semana de tratamiento (tres tudios), entrenamiento en retención (tres estudios),
meses); los resultados de esta comparación indi- tratamiento conductual combinado con medicación
caron que la D M P obtenía mejores efectos que la (dos estudios) y despertar (un estudio), así como
alarma en la primera semana (4,2 noches secas/ 18 trabajos sobre desmopresina, de cuyo análisis
sm versus 2,5, respectivamente), pero esta supe- se encargaron Glazener y Evans (2001), obteniendo
rioridad se invirtió al final del tratamiento, en que los resultados que se acaban de comentar. Respecto
la alarma produjo 6,3 noches secas/sm frente a las al resto de los estudios, los resultados más signifi-
4.9 de la D M P ; además, de los 25 niños tratados cativos, resumidos por Dobson (1999), no hacen
en cada grupo, diez de los que recibieron D M P sino reforzar los anteriores, e indican lo siguiente:
recayeron frente a solamente uno de los tratados
con alarma. El segundo trabajo (Monda y Hus- a) El tratamiento con IMI mostró una efica-
mann, 1995) no es un estudio aleatorizado, dado cia similar a la de la DMP. La probabili-
que fueron los padres los que eligieron cada una dad de alcanzar el criterio de éxito (14 no-
de las cuatro formas de tratamiento ofrecidas por ches consecutivas secas) fue 4,2 veces más
los investigadores: observación-lista de espera (50 elevada que en el placebo.
sujetos), imipramina (44 sujetos), desmopresina (88 b) La alarma ante la orina fue el tratamiento
sujetos) y alarma (79), pero sirve para demostrar más eficaz para corregir la enuresis noc-
la utilidad clínica de la alarma y, quizá, también turna; los niños que la usaron tenían 13,3
aporta datos indirectos sobre las preferencias de veces más probabilidad de obtener el cri-
los padres cuando se les brinda la oportunidad de terio inicial de éxito que los que no reci-
elegir el tratamiento. Al final del tratamiento (seis bieron tratamiento; añadir entrenamiento
meses), el 6 por 100 de los niños que permanecie- en retención al método de la alarma no in-
ron en observación había dejado de orinarse, cifra crementaba la eficacia, pero incluir el so-
que aumentó al 16 por 100 a los 12 meses. Entre breaprendizaje era significativamente me-
los que recibieron IMI, el 36 por 100 logró la con- jor que no hacerlo, aunque la duración del
tinencia a los seis meses (aún con medicación), tratamiento aumentara.
pero sólo el 16 por 100 permanecía continente a c) El entrenamiento en cama seca (ECS) con
los 12 meses (una vez retirado el fármaco). Simi- alarma fue ligeramente superior al método
larmente, el 68 por 100 de los tratados con D M P convencional de la alarma. No se detecta-

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166 / Guía de tratamientos psicológicos eficaces III

ron diferencias en las tasas de recaídas en- ocho semanas. Cerca del 32 por 100 recae en los
tre ambos procedimientos, aunque el ECS seis meses posteriores a la retirada del tratamien-
fue más rápido. to, aunque responden generalmente bien a un se-
d) No se encontraron diferencias estadística- gundo entrenamiento (Bragado. 1999).
mente significativas en el porcentaje de C o m o ha quedado de manifiesto, los análisis
niños que alean/aban el éxito inicial, ni en posteriores, que emplean criterios de inclusión y
el número de recaídas, en función del tipo exclusión más estrictos, corroboran lo fundamen-
de alarma empleado. tal (Dobson, 1999; Glazener y Evans, 2 0 0 1 ; Houts
e) T a m p o c o se hallaron diferencias signifi- et al., 1994): que la AO es más eficaz que los fár-
cativas en el número de recaídas en rela- macos, más eficaz que el no tratamiento y más efi-
ción al uso continuo o intermitente de la caz que las psicoterapias verbales (véase la ta-
alarma. bla 6.3), y también el único p r o c e d i m i e n t o que
supera con creces la remisión espontánea.
Finalmente, mencionar tan sólo que la efica- Como resaltan Mellon y McGrath (2000). en los
cia de la oxibutinina para corregir la enuresis noc- últimos treinta años se han publicado al menos
turna está mucho menos estudiada que la imipra- 70 estudios bien controlados metodológicamente,
mina o la desmopresina. pero los datos disponibles v muchos otros con menos rigor, que sustentan la
parecen muy poco esperanzadores, dado que la eficacia de los procedimientos conductuales. Apli-
tasa de curación de la e n u r e s i s parece situarse cando los criterios de Chambless et al. (1996), y
entre el 9 y el 16 por 100 ( K a w a u c h i . Imada. en consonancia con las conclusiones de los otros
T a n a k a , Y a m a o y W a t a n a b e , 1998; S c h u l m a n , revisores comentados aquí, concluyen que las úni-
Colish. von Zubcn y K o d m a n - J o n e s . 2000. res- cas intervenciones que claramente cumplen con las
p e c t i v a m e n t e ) , a u n q u e también parece que los exigencias de los «tratamientos bien establecidos»
mejores efectos del fármaco se obtienen en la in- son la alarma ante la orina y el entrenamiento en
continencia diurna, debida a hiperactividad del cama seca, con una tasa media de cura de 77,9 y
detrusor (Nevéus et al.. 2000). 75,3 por 100, r e s p e c t i v a m e n t e , a u n q u e el E C S
corrige la enuresis en menor tiempo (cuatro sema-
nas). Entre los «probablemente eficaces», desta-
Eficacia de los t r a t a m i e n t o s can el entrenamiento de amplio espectro en el ho-
conductuales gar, con un porcentaje medio de cura del 78.5 por
La alarma ante la orina (AO) es, sin duda, el 100 entre ocho y 16 semanas de tratamiento. Final-
tratamiento conductual más utilizado, lleva mu- mente, y pese a que reconocen serias deficiencias,
c h o s años funcionando, ha a y u d a