Askep Perforasi Gaster

PROGRAM PROFESI NERS
Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : Selasa 13 febuari 2018
Waktu Pengkajian : 10:00 Wita
A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. A
TTL : Gowa 1 juli 1959
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung mejang/Bontonompo (Gowa)
Status. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Tgl. Masuk RS : 16.01.2018
No. RM :78.78.26
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny. H
Alamat : Kampung Mejang/Bontonompo (Gowa)
Hubungan klien : Anak Pasien
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IRJ RSUP Wahidin Sudirohusodo
2. Diagnose Medis : Karsinoma Laring
Nama : Max Zakarias S

Nim : 1704042 Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 1
C. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit berat, terbaring lemah, sesak napas. Klien
menggunakan alat bantu oksigen Nasal kanul 6 liter/menit
2. Keluhan Utama : Nyeri Abdomen
3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri
dirasakan selama 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan disertai dengan
sesak yang dirasakan selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit
D. TANDA – TANDA VITAL

1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Delirium
Kuantitatif : GCS 10 (E3 M5 V2)
 Respon Motorik : Menarik karena sentuhan
 Respon Bicara : Merintih (karena diberi rangsangan nyeri)
 Respon Membuka Mata: Patuh pada perintah/suara
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 102/68 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Pernapasan : 34 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
3. Antropometri
Lingkar Lengan Atas: 15 cm
Tinggi Badan : 173 cm
Berat badan : 60 Kg

Page 2
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :
G1 X X X X
x x ?
G2 ? ?
X X
? ? ? ?
G3 58 x
33 23 21
Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :
Perempuan : Serumah : Meninggal : X

Tidak diketahui : ?

Page 3
Komentar:
Generasi I :
- Kakek dan nenek klien dari ayah sudah meninggal karena faktor
usia
- Kakek dan nenek klien dari Ibu sudah meninggal karena faktor
usia.
Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi III : Klien Tn.A saat ini berumur 58 tahun sedang dirawat di Ruangan
ICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnose
Perforasi gaster Klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara.
Saat ini klien tinggal bersama dengan kedua anaknya .
F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian Klien
mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. Klien juga mengatakan selama
bekerja sebagai seorang wirasuasta tidak pernah mengalami kecelakaan dalam
kerja.
Provoking : jika bergerak

Quality : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Region : Abdomen
Skala : 6 (sedang)
Time : 3-10 menit hilang timbul.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pola kesahatan
pasien baik
b. Keadaan sejak sakit : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13
Febuari 2018 Jam 10.00 Wita, keluarga pasien mengatakan pasien
sering merasakan sesak pada saat bergerak dan nyeri pada abdomen,

Page 4
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan menjalar tembus belakang
dan semakin memberat jika klien bergerak. Nyeri dirasakan hilang
timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Keluarga klien juga mengatakan
klien mengalami sesak napas
2. Data objektif
a. Kebersihan Rambut : Rambut klien berketombe. Klien belum pernah
keramas selama dirawat di Rumah Sakit.
b. Kebersihan Kulit: Kulit klien bersih. Klien mandi selama dirawat di
Rumah Sakit
c. Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien kotor dan bau.
d. Pasien tampak memegang area nyeri
2. Pola Nutrisi Metabolik
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: keluarga Klien mengatakan pola makannya
baik dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Keluarga Klien juga
mengatakan klien tidak ada alergi terhadap makanan.
b. Keadaan saat sakit: keluarga Klien mengatakan klien mengeluh mual,
tidak ada napsu makan
2) Data Objektif
a. Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien kurus
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut klien sedikit beruban dan gugur.
Hidrasi kulit: turgor kulit klien baik
Palpebra: tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : konjungtiva klien baik
Sclera: sclera klien tidak ikterus.
Rongga mulut : rongga mulut klien kotor dan bau
Kemampuan mengunyah : klien tidak mampu mengunyah keras
Lidah : lidah klien kotor keputihan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Page 5
ABDOMEN
Inspeksi :
 Bentuk Perut Cekung.
 Ada bayangan vena
 Ada benjolan Massa
 Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
Palpasi:
 Ada nyeri pada abdomen tembus ke belakang
 Ada massa pada abdomen luka ileustomy
 Ada nyeri tekan area epigastrium – area suprapubik
 Ada nyeri tekan area lumbalis dextra – area iliaca
Perkusi
 Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
 Bentuk perut cekung
 Tidak ada penonjolan hepar dan lien
 Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi
 Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
 Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih.
 Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
b. Keadaan saat sakit:

Page 6
 Keluarga klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar lewat
kateter urine.
 Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar lewat
pempres dengan frekuensi tidak diketahui karena pengeluaran feses
tidak disadari.
2) Data Objektif
a. Observasi
 Pola eliminasi BAK klien lewat kateter urine dengan produksi
1500 cc/8 jam, warna kuning jernih, bau ammonia.
 Pola eliminasi BAB klien lewat pempres konsistensi encer, warna
feses kuning.
Peristaltic usus 16 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal
kanan
Mulut Uretra : ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktifitas secara
mandiri sebagai seorang wirasuata.
 Keluarga klien mengatakan klien sekali dalam seminggu dapat
berekreasi dengan teman teman kerja.
b. Keadaan saat sakit
 Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari seperti biasanya sebelum sakit.
2) Data Objektif
a. Observasi
 Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
Page 7
 Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (2)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan
anggota gerak hanya sulit mengangkat anggota gerak bawah.
Capillary refill time : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2 detik)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
 Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
 Pengunaan otot bantu pernapasan
 Ada retraksi otot supraclavicula
 Pernapasan 28 x/menit (Tachypnea)
 Pola napas Chynes Stokes (cepat dan dangkal)
 Tidak ada D’effort inspirasi seperti pada disteria dan D’effort
ekspirasi seperti pada asma.
 Tidak ada bunyi napas stridor
 Tidak ada sianosis
Palpasi:
 Vocal Fremitus : Getaran tidak seimbang antara kiri dan kanan.
Pada Dada kiri kurang bergetar akibat efusi pleura.
Perkusi:
 Terdengar bunyi Pekak yaitu perkusi jaringan yang padat akibat
adanya cairan di rongga pleura.

Page 8
Auskultasi:
 Suara Napas : Terdengar suara napas Bronchovesicular akibat
adanya cairan efusi pleura.
 Suara Ucapan : Terdengar suara Pectoriloquy yang terdengar jauh
dan kurang jelas.
 Suara Tambahan : Terdengar bunyi Pleura Friction Rub yaitu bunyi
yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu.
Jantung
Inspeksi:
 Ictus Kordis: tampak (Kurang Gizi)
 Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
 Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat (Kurang Gizi)
 Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
 Batas atas Jantung ICS 2-3
 Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
 Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
 Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi jantung II
pada fase diastole
 Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
 Nadi : 120 x/menit
 Bruit Aorta Negatif
 Bruit Arteri Renalis Negatif
 Bruit Arteri Femoralis Negatif
Lengan dan Tungkai
 Tidak ada atropi otot
 Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
4 4
 Uji kekuatan otot
2 2

Page 9
 Refleks fisiologi Positif
 Clubbing Finger Negatif
Columna Vertebralis
Inspeksi:
 Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi:
 Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
 Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman klien baik. Klien dapat
membedakan bau kopi, alkohol dan minyak kayu putih.
 Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan klien baik.
 Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Klien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
 Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat mengedipkanm mata
 Nervus VII (Facialis) : Klien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
 Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Klien dapat mendengar dengan
baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
 Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
 Nervus XI (Accesorius) : Klien dapat menoleh kiri dan kanan
 Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri
dan ke kanan.
 Kaku Kuduk Negatif
5. Pola Tidur dan Istirahat
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Keluarga pasien mengatakan pola tidur pasien baik dengan lama
tidur waktu siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja
sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
b. Keadaan saat sakit

Page 10
 Keluarga pasien mengatakan pola tidur pasien baik dengan lama
tidur waktu siang 12.00 wita-16.00 wita dan waktu malam jam
21.00 wita – 06.00 wita.
2) Data Objektif
a. Observasi
 Palpebra inferior tidak berwarna gelap
 Ekspresi wajah pasien tidak mengantuk
 pasien tidak menguap
G. DATA PENUNJANG
1. Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 1,9 3,5-5,0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 131 136-145 mmol/l
Kalium 3,6 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 98 97-111 mmol/l
Kesan / Saran :
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremi

Page 11
Tanggal, 15 Febuari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT 39 <38 U/L
SGPT 7 <41 U/L
Albumin 2,0 3,5-5,0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 136 136-145 Mmol/l
Kalium 3,6 3,5-5,1 Mmol/l
Klorida 95 97-111 Mmol/l
Kesan / Saran :
- Hipoalbumenia
2. Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
RBC 2.91 4.50-6.50 106/mm3
HGB 8.4 13.0-17.0 g/dl
HCT 25.4 40-54 %
MCV 87 80-100 µm3
MCH 29.0 27.0-32.0 pg
MCHC 33.2 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 13.2 11.0-16.0 %
RDWsd 41 39-52 µm3
PLT 18 150-500 103/mm3
MPV 11.5 6.0-11.0 µm3
PCT 0.021 0.150-0.500 %
PDW 24.3 11.0-18.0 %
WBC 7.5 4-10 103/mm3
NEU 65.8 2.00-7.50
LYM 17.2 1.00-4.00
MON 13.4 0.20-1.00

Page 12
EOS 0.9 0.00-0.50
BAS 2.7 0.00-0.20
ALY 0.9 0.00-0.25
LIC 6.1 0.00-0.30
Kesan/Saran:
H. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
1. Ringer Laktat : Glukosa - Indikasi hiponatremia atau sindrom
5 % 2:1 yaitu 1 kolf/24 rendah garam.
jam/intravena 28 - mengembalikan keseimbangan cairan
tetes/menit. tubuh dan Natrium Clorida.
2. NaCl 0,9% 1 kolf/24 - Terapi untuk alkalosis metabolic.
jam/intravena 20 - Memberikan energy
tetes/menit
2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
Omeprazole Penhambat Pompa Proton 40 mg/24 jam intravena
Meropenem Atibiotik golongan beta 1 garam/8jam
Antasida laktam 1cc/8 jam / oral/NGT
Vitamin B Obat resep 2 tab/24 jam/NGT
complex Vitamin 500 mg/8 jam NGT
Parasetamol Analgesik 5mg/8 jam intravena
Metronidazole Antibiotik

Page 13
I. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Keluarga Klien mengatakan klien - Pasien tampak sesak napas
mengalami sesak napas jika bergerak - Pasien tampak menggunakan otot bantu
miring kiri miring kanan pernapasan
- Keluarga Klien mengatakan klien - Ada retraksi otot dada
mengeluh nyeri pada abdomen - terpasang Oksigen NRM 8 L/menit,
- Keluarga Klien mengatakan klien - Tekanan Darah : 102/68 mmHg
tidak dapat melakukan aktivitas - Nadi : 87 x/menit
- Keluarga Pasien mengatakan pasien - Pernapasan : 34 x/menit
merasakan nyeri pada abdomen - Skala Nyeri : 6 (sedang)
selama 1 minggu - Pasien tampak meringis kesakitan.
- Pasien tampak memegang area nyeri.
- Semua kebutuhan klien dibantu oleh
perawat dan keluarga.
- Penurunan kekuatan otot 4 4
2 2

Page 14
J. ANALISA DATA
No Data focus Masalah

1. Ds : Nyeri Akut
- keluarga pasien mengatakan pasien sering
merasakan nyeri pada abdomen selama 1
minggu Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dan menjalar tembus belakang dan semakin
memberat jika klien bergerak. Nyeri dirasakan
hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang).
Do :
- Skala Nyeri : 6 (sedang)
- Pasien tampak memegang area nyeri.
- Pasien tampak meringis kesakitan.
2. Ds :
- Keluarga Klien mengatakan klien mengalami
Ketidakefektifan Pola
sesak napas Napas
Do :
- Klien tampak sesak napas
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Ada retraksi otot dada
- terpasang Oksigen Nasal Kanul 6 L/menit,
- Pernapasan : 34 x/menit
3. Ds:
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak Hambatan Mobilitas Fisik
dapat melakukan aktivitas secara mandiri
- Keluarga pasien mengatakan pasien merasa
sesak jika bergerak/miring kiri miring kanan
Do:
- Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat
dan keluarga.
- Penurunan kekuatan otot 4 4
2 2

Page 15
K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 13 febuari 2018
cedera biologis
2. Ketidakefektifan pola napas 13 febuari 2018
berhubungan dengan nyeri.

3. Hambatan Mobilitas Fisik
13 febuari 2018
berhubungan dengan gangguan
neruromuskular

Page 16
INTERVENSI KEPERAWATAN
No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC)
(NIC)
1 Domain 12 : Kenyamanan Domain IV Pengetahuan tentang Kesehatan Domain 1 : Fisiologi : Dasar
Kelas 1 Kenyamanan fisik & Perilaku Kelas E : Peningkatan Kenyamanan Fisik

Kelas Q : Perilaku Sehat Intervensi : 1400. Manajemen Nyeri halaman 198
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik (Neoplasma) dibuktikan Tujuan : 1605. Kontrol Nyeri halaman 247 1. Observasi reaksi nonverbal dari
dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ketidaknyamanan.
Nyeri akut berhubungan dengan agen selama 1x8 jam diharapkan1605. Kontrol 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
cedera biologis (infeksi ) dibuktikan Nyeri halaman 247 dengan indicator hasil : termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
dengan:  (160502) Mampu mengenali nyeri (skala, kualitas dan faktor presipitasi.
intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi
Ds :  (160511) Mampu mengontrol nyeri (tahu napas dalam.
- keluarga pasien mengatakan pasien sering penyebab nyeri, mampu menggunakan 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
merasakan nyeri pada abdomen selama 1 teknik nonfarmakologi untuk mengurangi penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
minggu Nyeri dirasakan seperti tertusuk - nyeri, mencari bantuan) Intervensi : 2210. Pemberian Analgesik halaman
tusuk dan menjalar tembus belakang dan  (160513) Melaporkan bahwa nyeri 247
semakin memberat jika klien bergerak. berkurang dengan menggunakan 1. Cek kebenaran pengobatan meliputi obat, dosis,
Nyeri dirasakan hilang timbul dengan manajemen nyeri. dan frekuensi obat analgesic yg diresepkan.

Page 17
skala nyeri 6 (sedang). 2. Cek adanya riwayat alergi obat
Do : 3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang
- Klien meringis kesakitan. sesuai ketika lebih dari satu diberikan.
- Klien tampak memegang area nyeri. 4. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
- Skala Nyeri : 6 (sedang) Intramuskular atau per Oral)
2 Domain 4 : Aktifitas/ Istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan  3350. Monitor Pernapasan halaman 236
selama 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
Kelas 4 :Respon
 0403. Status Pernapasan: Ventilasi 5. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
Kardiovaskuler/Pulmonal
halaman 560 kesulitan bernapas.
Ketidakefektifan pola napas berhubungan  0802. Tanda – Tanda Vital halaman 563, 6. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
dengan nyeri, dibuktikan dengan: yang dibuktikan dengan indicator sebagai penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi
berikut: (5 = tidak ada devisiasi dari kisaran pada otot supraclaviculas dan interkosta..
Ds :
normal)  0840. Pengaturan Posisi halaman 306
- Klien mengatakan sesak napas
Kriteria Hasil: Aktivitas Keperawatan:
Do :
 Menunjukkan pola napas yang efektif 5. Berikan posisi semifowler untuk mengurangi
- Klien tampak sesak napas
(irama pernapasan, frekuensi pernapasan takipneu.
- Penggunaan otot bantu pernapasan
dalam rentang normal) 6. Tinggikan kepala tempat tidur 30º
- Ada retraksi otot dada
 Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada 7. Mobilisasi pasien miring kiri dan kanan dan
- Tanda – tanda vital : Tekanan Darah =
dan penggunaan otot bantu pernapasan sokong bagian tubuh yang ada luka.
130/90 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28
 Tanda – tanda vital dalam rentang normal  3320. Terapi Oksigen halaman 444

Page 18
x/menit, S = 38ºC. (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) Aktivitas Keperawatan:
- Terpasang Oksigen NRM 8 L/menit. Tekanan Darah : 120/80 mmHg 1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
Nadi : 60-100 x/menit Monitor aliran oksigen
Pernapasan : 16-24 x/menit
Suhu : 36 – 37,5oC
3 Hambatan Mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan  1800. Bantuan Perawatan Diri halaman 79
Ds:
selama 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
- Klien mengatakan tidak dapat
 0206. Pergerakan sendi halaman 452 , yang 1. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri
melakukan aktivitas
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut mandiri
- Klien mengatakan kaku pada kaki.
(4-5: deviasiasi ringan dari kisaran normal - 2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Do:
tidak ada devisiasi dari kisaran normal). kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan
- Semua kebutuhan klien dibantu oleh
 0300. Perawatan Diri :Aktivitas Sehari – makan.
perawat dan keluarga.
Hari halaman 435, dibuktikan dengan 3. Melakukan perawatan diri klien.
- Penurunan kekuatan otot ekstremitas
indicator sebagai berikut (4-5 : sedikit 4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika
inferior dextra sinistra 2 2.
terganggu – tidak terganggu) mengalami kesulitan dalam memenuhi
- Hasil MRI : Massa inramedulla setinggi
Krtieria Hasil kebutuhannya.
CV L1 sugestif astrocytoma.
 Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik  0840. Pengaturan Posisi halaman 306
 Klien dapat melakukan aktivitas mobilisasi Aktivitas Keperawatan
secara mandiri 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas.
 Menyatakan kenyamanan terhadap 2. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan

Page 19
kemampuan untuk melakukan ADLs posisi
 Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan 3. Berikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap
 Menunjukkan pemahaman dalam proses 2 jam
perbaikan kulit dan mencegah terjadnya 4. Ajarkan ROM pasif
cedera berulang 5. Anjurkan keluarga untuk membantu klien merubah
posisi

Page 20
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 78 78 26
Bed :8
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Rabu 14 09.00 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Rabu, 14 febuari 2018 Jam 12.00 Wita
Febuari Hasil: Wajah klien tampak meringis dan mengerutkan S :
2018 dahi saat nyeri. - Klien mengatakan nyeri pada bagian
09.05 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif abdomen
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, O :
kualitas dan faktor presipitasi. P : jika bergerak
Hasil : Klien mengeluh nyeri pada perut Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Provoking : Jika bergerak R : Abdomen
Quality :Nyeri seperti tertusuk-tusuk S : 4 (sedang)
Region : Abdomen T : 3-10 menit hilang timbul.
Severity : Skala nyeri 4 (NRS) - Wajah klien tampak meringis.
Time : 1-6 menit hilang timbul. - TTV: TD: 112/60 mmHg, N: 80 x/i,
09.10 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas mmHg, P : 28 x/menit, S: 36ºC

Page 21
dalam, distraksi. A : Tujuan belum tercapai
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam P : Lanjutkan intervensi
dengan cara menarik napas lewat hidung dan - Observasi Vital sign
hembuskan perlaha-lahan lewat mulut - Observasi reaksi non verbal.
09.15 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab - Observasi nyeri
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan. - Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
Hasil : klien diberikan informasi mengenai penyabab - Kolaborasi pemberian obat analgesic.
nyeri
09.20 5. Kolaborasi dengan pasien untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan.
Hasil: Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas
dalam saat nyeri muncul dengan kooperati.
09.25 6. Mengecek adanya riwayat alergi obat
Hasil: Klien tidak memiliki alergi obat antibiotic
maupun analgetik.

Page 22
Ketidakefektifan Rabu 14 09.30 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan Rabu , 14 Febuari 2017 Jam 12.00
pola nafas Febuari bernapas. S:
2018 Hasil: Kecepatan pernapasan 28 kali / menit, irama - Keluarga klien mengatakan klien masih
cepat dan dangkal mengalami sesak nafas
09.35 2. Memonitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, O :
penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada - Klien tampak sesak napas
otot supraclaviculas dan interkosta. - TTV: TD: 112/6 mmHg, N: 80 x/menit,
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot bantu mmHg, P : 28 x/menit, S: 36ºC
pernapasan, ada retraksi otot dada. - Terpasang oksigen via NRM 8 L/menit
09.40 8. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi A : Tujuan belum tercapai
dispnea. P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Klien diberikan posisi semifowler 30o - Observasi Vital sign
09.45 9. Penatalaksanaan pemberian oksigen - Berikan posisi semi fowler 30o
Hasil : Klien diberikan Oksigen 8 liter/menit via NRM - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Hambatan Rabu 14 09.00 1. Memonitor kemampuan klien dalam pemenuhan Rabu , 14 Febuari 2017 Jam 12.00
Mobilitas Fisik Febuari kebutuhan sehari-hari. S:
2018 Hasil : Klien tidak mampu dalam melakukan pemenuhan - Keluarga Klien mengatakan klien masih
kebutuhan sehari-hari. tidak dapat melakukan aktivitas.
09.02 2. Memonitor kemampuan otot ekstremitas bawah. - Keluarga Klien mengatakan klien masih
Hasil : Kemampuan otot ekstremitas bawah 2 2 kaku pada kaki
Page 23
09.05 3. Memonitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi. O:
Hasil : Klien tidak mampu dalam pengaturan posisi, - Semua kebutuhan klien dibantu oleh
klien hanya bisa tirah baring. perawat dan keluarga.
09.07 4. Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap - Penurunan kekuatan otot ekstremitas
2 jam. inferior dextra sinistra 2 2.
Hasil : klien diberikan miring kanan dan miring kiri tiap A : Tujuan belum teratasi.
2 jam. P : Lanjutkan intervensi.
09.10 5. Mengajarkan ROM pasif. 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas
Hasil : Klien diajarkan ROM pasif. bawah.
09.15 6. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien merubah 2. Monitor kemampuan klien dalam
posisi pengaturan posisi.
Hasil : Keluarga klien kooperatif. 3. Beri posisi miring kiri dan miring
09.17 5. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri kanan setiap 2 jam.
mandiri 4. Anjurkan ROM Pasif.
Hasil : Klien tidak bisa melakukan pemenuhan personal 5. Lakukan perwatan diri.
hygiene, ganti baju, berhias diri, eliminasi dan makan.
6. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
09.20 kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan
makan.
Hasil : Kebutuhan alat-alat bantu kebersihan diri klien

Page 24
terpenuhi.
09.25 7. Melakukan perawatan diri klien.
Hasil : Memandikan pasien menggunakan wash lap dan
air sabun, melakukan oral hygiene.
09.30 8. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika
mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya.
Hasil : Keluarga klien kooperatif, mau membantu klien
dalam memenuhi semua kebutuhannya.

Page 25
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 78 78 26
Kamar/Bed :8
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Kamis 15 21.00 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Kamis, 15 febuari 2018 , Jam 12.00 Wita
21.10 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas mmHg, P : 28 x/menit, S: 36ºC

Page 26
nyeri
maupun analgetik.
Ketidakefektifan Kamis 15 22.00 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan Kamis 15 Febuari 2018 Jam 00.00 wita
2018 Hasil: Kecepatan pernapasan 26 kali / menit, irama - Keluarga Klien mengatakan klien masih
cepat dan dangkal merasakan sesak napas

Page 27
22.05 2. Memonitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, O :
penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada - Klien tampak sesak napas
otot supraclaviculas dan interkosta. - TTV: TD: 104/80 mmHg, N: 80 x/menit,
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot bantu mmHg, P : 35 x/menit, S: 37,8ºC
pernapasan, ada retraksi otot dada. - Terpasang oksigen via NRM 7 L/menit
22.10 3. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi A : Tujuan belum tercapai
dispnea. P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Klien diberikan posisi semifowler 30o - Observasi Vital sign
4. Penatalaksanaan pemberian oksigen - Berikan posisi semi fowler 30o
Hasil : Klien diberikan Oksigen 7 liter/menit via NRM Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Hambatan Rabu, 25 23.00 1. Memonitor kemampuan klien dalam pemenuhan Kamis 15 Febuari 2018 Jam 00.00 wita
Mobilitas Fisik Januari kebutuhan sehari-hari. S:
2017 Hasil : Klien tidak mampu dalam melakukan pemenuhan - Keluarga Klien mengatakan klien masih
kebutuhan sehari-hari. tidak dapat melakukan aktivitas.
23.02 2. Memonitor kemampuan otot ekstremitas bawah. - Keluarga Klien mengatakan klien masih
Hasil : Kemampuan otot ekstremitas bawah 2 2 kaku pada kaki

Page 28
2 jam. inferior dextra sinistra 2 2.
Hasil : klien diberikan miring kanan dan miring kiri tiap A : Tujuan belum teratasi.
2 jam. P : Lanjutkan intervensi.
23.10 5. Mengajarkan ROM pasif. 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas
Hasil : Klien diajarkan ROM pasif. bawah.
23.15 6. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien merubah 2. Monitor kemampuan klien dalam
posisi pengaturan posisi.
Hasil : Keluarga klien kooperatif. 3. Beri posisi miring kiri dan miring
23.17 7. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri kanan setiap 2 jam.
mandiri 4. Anjurkan ROM Pasif.
Hasil : Klien tidak bisa melakukan pemenuhan personal 5. Lakukan perawatan diri.
hygiene, ganti baju, berhias diri, eliminasi dan makan.
23.20 9. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan
makan.
terpenuhi.
air sabun, melakukan oral hygiene

Page 29
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 78 78 26
Bed :8
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Jumat 16 15.00 7. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Jumat, 16 febuari 2018 , Jam 21.00 Wita
15.10 9. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi napas mmHg, P : 30 x/menit, S: 36,6ºC

Page 30
nyeri
maupun analgetik.
Ketidakefektifan Jumat 16 16.00 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan Jumat,16 Febuari 2018 Jam 21.00 wita
2018 Hasil: Kecepatan pernapasan 20 kali / menit, - Keluarga Klien mengatakan rasa sesak
16.05 2. Memonitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, klien berkurang

Page 31
penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada O :
otot supraclaviculas dan interkosta. - Klien tampak tidak sesak napas
Hasil : Klien tidak bernapas menggunakan otot bantu - TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit,
pernapasan, tidak ada ada retraksi otot dada. mmHg, P : 20 x/menit, S: 36,6ºC
16.10 3. Memberikan posisi head up 30º untuk mengurangi A : Tujuan tercapai
dispnea. P : Pertahankan intervensi
Hasil: Klien diberikan posisi head up 30º
16.15 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen
Hasil : klien tidak diberikan lagi pemberian terapi
Oksigen
Hambatan Jumat 16 17.00 1. Memonitor kemampuan klien dalam pemenuhan Jumat 16 Febuari 2018 jam 21 .00 wita
Mobilitas Fisik Febuari kebutuhan sehari-hari. S:
2018 Hasil : Klien tidak mampu dalam melakukan pemenuhan - Klien mengatakan masih tidak dapat
kebutuhan sehari-hari. melakukan aktivitas.
17.02 2. Memonitor kemampuan otot ekstremitas bawah. - Klien mengatakan masih kaku pada
Hasil : Kemampuan otot ekstremitas bawah 2 2 kaki

Page 32
2 jam. inferior dextra sinistra
Hasil : klien diberikan miring kanan dan miring kiri tiap 2 2.
2 jam. A : Tujuan belum teratasi.
17.10 5. Mengajarkan ROM pasif. P : Lanjutkan intervensi.
Hasil : Klien diajarkan ROM pasif. 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas
17.15 6. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien merubah bawah.
posisi 2. Monitor kemampuan klien dalam
Hasil : Keluarga klien kooperatif. pengaturan posisi.
17.17 7. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri 3. Beri posisi miring kiri dan miring
mandiri kanan setiap 2 jam.
Hasil : Klien tidak bisa melakukan pemenuhan personal 4. Anjurkan ROM Pasif.
hygiene, ganti baju, berhias diri, eliminasi dan makan. 5. Lakukan perawatan diri.
17.20 8. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan
makan.
terpenuhi.
air sabun, melakukan oral hygiene.

Page 33
17.30 10. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika
mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya.
Hasil : Keluarga klien kooperatif, mau membantu klien
dalam memenuhi semua kebutuhannya.

Page 34

Askep Perforasi Gaster

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Askep Perforasi Gaster

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Max Zakarias S

D. TANDA – TANDA VITAL

Nama : Max Zakarias S

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

Nama : Max Zakarias S

Provoking : jika bergerak

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

No Data focus Masalah

Nama : Max Zakarias S

berhubungan dengan nyeri.

Nama : Max Zakarias S

Kelas 1 Kenyamanan fisik & Perilaku Kelas E : Peningkatan Kenyamanan Fisik

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama Pasien : Tn.A

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama Pasien : Tn.A

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama Pasien : Tn.A

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

Nama : Max Zakarias S

También podría gustarte