LISTA DE VERIFICACIÓN ESTÁNDAR E-003 Rev.

N°6

PERMISO DE TRABAJO ESCRITO

FECHA HORA
DEPARTAMENTO PTE N°
DIVISIÓN TURNO
ÁREA
NOMBRE EMISOR PTE CARGO
NOMBRE SOLICITANTE PTE CARGO
NOMBRE EJECUTOR PTE CARGO
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

CONSULTAS PARA VERIFICAR

SI NO N/A OBSERVACIONES OBSERVACIONES
CUMPLIMIENTO
¿El personal solicitante comprende las
condiciones señaladas en el PTE, como:
¿LEL, Bloqueo? ¿Límite permisible
ponderado, etc?
¿El personal solicitante conoce el ASR
respectivo para la actividad?

¿El personal solicitante archiva copia de PTE

por 30 días?

¿El ejecutor supervisor de PTE, posee

registro de medición ambiental para iniciar el
trabajo y durante su ejecución?

¿El ejecutor supervisor de PTE, se encuentra

en el área, donde se efectúa la actividad?

¿El ejecutor supervisor de PTE, reconoce y

valida la identificación de peligros y
evaluación de riesgos del trabajo?

¿El ejecutor supervisor de PTE, conoce ASR

y posee copia de él en terreno?

La identificación de peligros y evaluación de

riesgos del personal emisor, solicitante y
ejecutor está elaborada.
¿El solicitante y ejecutor del PTE han
efectuado la lista de verificación, previa a la
solicitud? ¿E-003-15?
¿El personal que ha ingresado a la faena
utilizando el anexo E-003-9 (autorización
N/A
escrita de ingreso) adjunta la identificación de
peligros y evaluación de riesgos de la tarea?
¿El personal solicitante del PTE y que ha
ingresado a través la autorización escrita de
N/A
ingreso (formato E-003-9), posee su tarjeta
identificadora?
 RESPALDO FOTOGRÁFICO:

OPORTUNIDADES DE MEJORA:
1.-

2.-

3.-

Supervisor: Carlos Oses A Asesor en Prevención de Riesgos: Esteban Muñoz T

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