ANEXO No.

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FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUD O MODIFICACIÓN DE LICENCIA AMBIENTAL
Base legal: Decreto 2041 del 15 de octubre de 2014
DATOS DEL SOLICITANTE
1. Nombre o Razón Social: PRIVADO CEMEX COLOMBIA S.A CARACOLITO

Tipo de Identificación: C.C. NIT X Número de Identificación: 860.002.513 de:

Representante Legal: CAMILO GONZALES

Tipo de Identificación: C.C. X C.E. Número de Identificación: 80414966 de: Ibague

Teléfonos 2709000 Celular: 3209304406 Fax: N.A

Correo electrónico: YOBANNY.NINO@CEMEX.COM

KM 3 _BUENOS AIRES PAYANDE
Dirección de notificación: Ciudad: Ibague

2. Apoderado (si tiene):

Tipo de Identificación: C.C. C.E. Número de Identificación: T.P.

Correo electrónico:

Dirección de notificación: Ciudad:

DATOS DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto, Obra o Actividad: PRODUCCIÓN DE CEMENTO Y CONCRETO

Sector Hidrocarburos Minería X Infraestructura Energía Agroquímicos Otro:

Tipo de Proyecto, Obra o Actividad (Identifique el numeral y/o literal del Art. 8 y 9, Decreto 2041/2014) Art. Numeral A

Valor estimado del Proyecto $ $1.300.000.000,00

Valor en letras MIL TRECIENTOS MILLONES DE PESOS

TIPO DE LICENCIA

Licencia Global X Con Permisos Implícitos X

Modificación Global Con Permisos Implícitos Otra: Cuál:

Causal de Modificación (Identifique el numeral del Art. 29, Decreto 2041/2014)

COMUNIDADES ÉTNICAS

Indígenas Negros, Afrocolombianos, Raizales y Palenqueros ROM

IMPACTOS SOBRE ÁREAS DE MANEJO ESPECIAL Y/O ÁREAS DE ESPECIAL IMPORTANCIA ECOLÓGICA

Áreas del Sistema Nacional de Áreas Protegidas – SINAP

Humedales RAMSAR / Páramos / Manglares Otra: X Cuál: RIO PAYANDE, ARROYUELOS Y PAISAJES

LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO

Región Andina X Caribe Orinoquía Amazonía Pacífica

Departamento TOLIMA

Municipio IBAGUE

Vereda o corregimiento(s) PAYANDE

Autoridad (es) Ambiental(es) Regionales CORTOLIMA

Proyecto en aguas marítimas NO X SI Cuál: Atlántico Pacífico

RELACIÓN DE PERMISOS Y TRÁMITES AMBIENTALES REQUERIDOS

Concesión de Aguas Superficiales X Aprovechamiento Forestal X
Concesión de Aguas Subterráneas X Ocupación de cauce X
Exploración de Aguas Subterráneas Emisiones Atmosféricas X
Vertimiento X Otro: X Cuál: APROVECHAMIENTO DEL SUELO Y SUBSUELO

PRONUNCIAMIENTO DE AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE

Sustracción de Área de Reserva Forestal

Levantamiento de Veda Otro: X Cuál: SUSTRACCION DE AREA AGROPECUARIA

DOCUMENTACIÓN ANEXA A LA SOLICITUD

1. Formato para la Verificación Preliminar de la Documentación que conforma la solicitud de la licencia ambiental.
2. Estudio de Impacto Ambiental el cual deberá presentarse de acuerdo con la metodologia para la presentación de estudios ambientales.

YONHSON POWER ANDRADE YONHSON POWER ANDRADE Fecha 19 DE NOVIEMBRE DEL 2017
Firma del solicitante Nombres