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Alcances y potencialidades de la Atención Primaria de la Salud

ARTIGO ARTICLE
en Argentina

Scope and potential of Primary Healthcare in Argentina

Alicia Stolkiner 1
Yamila Comes 2
Pamela Garbus 2

Abstract This paper is part of the “Southern Resumen Este trabajo forma parte del “Estudio
cone countries multicentric study of primary multicéntrico en APS: modelos asistenciales, inte-
healthcare: healthcare models, health system in- gración al sistema de salud e intersectorialidad en
tegration and intersectoral relations in urban contextos urbanos en Argentina, Brasil, Paraguay
contexts in Argentina, Brazil, Paraguay and Uru- y Uruguay”. Su objetivo es contextuar, describir y
guay”. Its scope is to contextualize, describe and analizar el estado actual de la estrategia de APS en
analyze the current state of the PHC strategy in Argentina y sus potencialidades para transformar
Argentina and its potential for transforming the un sistema de salud fragmentado y segmentado. La
fragmented and segmented health system. The metodología de producción de datos consistió en
data-gathering methodology was review of the revisión bibliográfica, estudio documental de cam-
literature, study of documents, interviews with po, entrevistas a informantes clave y un taller de
key informants and workshop discussions with debate con actores del sistema. Las dimensiones de
stakeholders of the system. The dimensions of the análisis de los datos fueron: (1) capacidad de con-
data analysis were: (1) stewardship capability; ducción de la APS, (2) financiamiento de la APS,
(2) PHC financing; (3) provision, human re- (3) recursos para APS, (4) integralidad y conti-
sources and comprehensiveness; (4) integration nuidad, (5) articulación intersectorial y relacio-
and continuity. The transversal analytical cate- nes de la APS con actores sociales y políticos. La
gories in all the dimensions were the segmenta- segmentación del sistema y la gobernanza son ca-
tion and fragmentation of governance and the tegorías analíticas transversales a todas las dimen-
health system. For this reason, the dynamics and siones a estudiar. El articulo comienza con una
actions of the social actors involved in the health- introducción teórica sobre los alcances de las defi-
care system and their position in relation to PHC niciones actuales de APS, luego se caracteriza el
were analyzed. The paper contains a theoretical contexto social, económico, político y epidemioló-
introduction on the scope of current definitions gico de las políticas de salud en Argentina. Final-
1
Universidad Nacional de of PHC and the description of the social, econom- mente realiza un análisis de la APS en función de
Lanús. 29 de Setiembre
3901, CP 1826, Remedios
ic, political and epidemiological context of health- las dimensiones propuestas.
de Escalada, Partido de care policies in Argentina. PHC based on the pro- Palabras clave Atención Primaria, Segmenta-
Lanús, Provincia de Buenos posed dimensions is then analyzed. ción, Fragmentación, Gobernanza
Aires, Argentina.
astolkiner@fibertel.com.ar
Key words Primary Healthcare, Fragmentation,
2
Universidade de Buenos Segmentation, Governance
Aires.
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Stolkiner A et al.

Introducción Se define segmentación como la presencia de


diversos subsistemas responsables por la pro-
En el marco de la crisis y de la deslegitimación de tección y atención de diferentes grupos poblacio-
los discursos de reforma promercado de finales nales y la ausencia de coordinación entre los sis-
del siglo XX, se revitalizó la estrategia de Atención temas institucionales.
Primaria de la Salud. Dentro de las distintas in- La categoría gobernanza fue contemplada
terpretaciones posibles de la APS1, tendió a privi- como herramienta analítica para la comprensión
legiarse la selectiva2 reduciéndola a programas de los procesos de acción colectiva que organizan
focalizados. la interacción de actores, la dinámica de procesos
El nuevo enfoque de la Atención Primaria de y las reglas de juego (informales y formales) con
la Salud se centra sobre las causas fundamenta- las cuales una sociedad toma o implementa sus
les de la salud, definidas por la Comisión sobre decisiones5.
los Determinantes Sociales de la Salud y valora la El objetivo de este trabajo es contextuar, des-
salud como derecho humano2. Coincide con que cribir y analizar el estado actual de la estrategia
las nuevas propuestas de reforma del Estado re- de APS en Argentina y sus potencialidades de
conocen la importancia de éste en su función de transformación.
regulador y en el desarrollo de acciones específi-
cas para fortalecer la gobernabilidad, la gober-
nanza y la cohesión social. El debate actual se Metodología
centra en lograr los principios de universalidad,
equidad, justicia y garantía de derechos en los Para el estudio se construyó una guía de releva-
sistemas de salud de la región y las propuestas miento de datos y una matriz de análisis cuyas
giran en torno al concepto de aseguramiento dimensiones son: capacidad de conducción de la
universal (eventualmente ligada al universalismo APS; financiamiento de la APS; recursos para APS
básico) o el de sistemas públicos de salud3,4. (provisión y recursos humanos); integralidad y
Ambas perspectivas, sin embargo, asumen la ne- continuidad de cuidado; articulación intersecto-
cesidad de integrar los sistemas con altos niveles rial y relaciones de la APS con actores sociales y
de fragmentación y segmentación. políticos.
El sistema de Salud de Argentina resulta ser Los datos se produjeron a través de: revisión
un caso paradigmático por el alto nivel de seg- de literatura y análisis documental, fuentes se-
mentación y fragmentación que lo caracterizan, cundarias, entrevistas a informantes clave y un
lo cual se profundizó en la reforma neoliberal. taller de debate con actores del sistema. Se reali-
Luego de la crisis que, en el año 2001, culminó el zaron veintinueve entrevistas a expertos, gesto-
período de reformas promercado, se produjo un res, miembros de entidades de profesionales,
crecimiento económico sostenido, el cual fue miembros de entidades de la sociedad civil y ges-
acompañado de un incremento del gasto social tores de obras sociales.
del Estado, en el marco de una mayor interven-
ción del mismo en la regulación de la economía. Contextualización de la APS en Argentina
Algunas políticas sociales revirtieron radical-
mente decisiones del período anterior. En salud, La Argentina es un país de ingresos medios o
en cambio, las medidas no transformaron la es- grupo 2. A mediados de los 90 comenzó un pro-
tructura básica del sistema. No obstante, las ceso recesivo con desaceleración del crecimiento
modificaciones realizadas se fundaron en un dis- que culminó con la crisis del 2001. A partir de
curso centrado en la estrategia de APS, el incre- 2003 se inició un ciclo de crecimiento económico,
mento de la regulación por parte del Estado y la con un incremento del PBI de alrededor del 8%
recuperación de la capacidad de rectoría del Mi- anual, que descendió en 2008 y 2009 en el marco
nisterio de Salud Nacional. Frente a una dinámi- de la crisis internacional y hoy muestra signos de
ca de actores compleja que limitó propuestas de recuperación6 (Gráfico 1).
integración cabe preguntarse sobre los alcances y De sus 40 millones7 de habitantes el 92% ha-
potencialidades que la Atención Primaria de la bita en zonas urbanas8. Tiene una alta tasa de
Salud tiene en las condiciones actuales. alfabetización9 y bajo crecimiento poblacional7.
Las dimensiones de análisis de este estudio La esperanza de vida aumentó de 74,7 años a
fueron analizadas transversalmente por las cate- 75,5 entre 2004 y 2009 (OPS)10. La población bajo
gorías segmentación y fragmentación del siste- línea de pobreza e indigencia disminuyó entre
ma de salud, y gobernanza. 2004 y 2009 del 44,3% a 14% y de 17% a 4%
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respectivamente11, así como bajaron los índices al igual que la mortalidad de menores de cinco
de desempleo (de 15,6% de la PEA en 2003 a 8,3% años12 y la materna12 (Tabla 1).
en 2010) (Tabla 1) . El sistema de servicios de salud se divide en
Algunos indicadores alcanzan las metas espe- tres subsectores: el Estatal, en sus niveles nacio-
radas en los objetivos del milenio, como la “po- nal, provincial y municipal; el de Obras Sociales y
blación de un año vacunada contra el sarampión”10 el privado. En este último están las empresas de
y la de “partos atendidos institucionalmente”12. medicina prepaga (seguros privados) y una com-
En su perfil epidemiológico se superponen pleja red de prestadores que son contratados por
enfermedades del desarrollo y de la pobreza, y el subsistema de Obras Sociales. Hay heteroge-
hay fuertes disparidades en los perfiles de mor- neidad en las normas particulares para cada or-
bimortalidad entre clases sociales, zonas o gru- ganización, en la captación de recursos, en las
pos poblacionales. Las enfermedades transmisi- formas de utilización y en los derechos reconoci-
bles ocupan el tercer lugar12 en las causas de muer- dos a la población a cargo14.
te. Una parte de la mortalidad infantil es reduci- Al enunciarse el Plan Federal de Salud en el
ble y aunque ha descendido13, sigue siendo alta, 2004, existían 24 sistemas públicos provinciales,

15
10
8,4
8,8 9 9,2 8,5 8,7
5
0
-0,8
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-5
-10
-11
-15

Gráfico 1. Tasa de crecimiento económico anual real (PBI) (en %) – República Argentina, años 2000-2008.

Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) de Argentina y Banco Central de la República Argentina (BCRA).

Tabla 1. Indicadores sociodemográficos – Argentina, años 2004-2008.

2004 2008
Demográficos
Población 38.372.000 38.976.000
Tasa de crecimiento anual de la población 1 1
Esperanza de vida al nacer 74,7 75,3
Proporción de población bajo la línea nacional de indigencia/ 17,0 15,0 5,1 4,4
pobreza extrema
Proporción de población bajo la línea nacional de pobreza 44,3 40,2 17,8 15,3
Proporción desempleada de la fuerza de trabajo 12,1 8,0
Mortalidad
Tasa de mortalidad infantil (1000 nv) 14,4 12,5
Mortalidad estimada en menores de 5 años 16,7 14,5
Razón de mortalidad materna (por 10000 nv) 4,1 4,0

Fuentes: OPS - Situación de Salud de las Américas 2009 - Organización Panamericana de la Salud, Unidad de
Análisis de Salud y Estadísticas. Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud; Sistema de Información Técnica en
Salud. Washington DC, 2007 - Indec EPH continua 2008-2009.
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cerca de 300 Obras Sociales nacionales, 24 Obras ligada a las definiciones de Alma Ata. En las Ba-
Sociales provinciales, decenas de empresas de ses del Plan Federal de Salud se la define como
medicina prepaga y el Instituto Nacional de Ser- estrategia que concibe integralmente los proble-
vicios Sociales para Jubilados y Pensionados15. mas de salud – enfermedad – atención de las perso-
El sector estatal es de acceso universal pero nas y del conjunto social, a través de la integración
atiende prioritariamente al 34,9% de la pobla- de la asistencia, la prevención de enfermedades, la
ción del país que sólo cuenta con su cobertura16, promoción de la salud y la rehabilitación21 y se
aunque el 40% de sus usuarios tiene cobertura de propone una asignación creciente de recursos. En
otro tipo17. Las empresas de medicina prepaga documentos del Ministerio se plantea la necesi-
cubren el 10% de la población16 y el resto tiene dad de “uperar la concepción que equipara la Aten-
cobertura de Obra Social (55%). Existe una par- ción Primaria de la Salud con el Primer Nivel de
te de la población que cuenta con doble cobertu- Atención22. No obstante, se ubica al hospital como
ra y una parte de los cubiertos por Obras Socia- centro del sistema asistencial.
les acceden al sistema de seguros privados pa- La mayoría de los entrevistados no ligados a
gando un extra a partir de la reforma. la función gubernamental, afirma que no existe
La reforma de los 90 profundizó la estratifi- una definición oficial sobre APS y que los enun-
cación de los usuarios según capacidad contri- ciados no coinciden con las ejecuciones. Esta con-
butiva18. La crisis de 2001 impactó negativamen- tradicción podría originarse en las dificultades
te en la salud de la población y en el sistema de para integrar la multiplicidad de normativas, ins-
salud mientras que los sectores medios y los tra- tituciones e intereses del sector, produciendo una
bajadores perdieron la cobertura de las empre- brecha entre los discursos y las prácticas.
sas de medicina prepaga y obras sociales, pasan- Históricamente el sector salud en la Argenti-
do a depender del sector estatal que fue el único na ha tenido una puja de actores que obstaculi-
anticíclico19. zaron los intentos de integración en función de
En inicios del 2002 se decretó la emergencia intereses corporativos23 y que podrían verse des-
sanitaria nacional20. El gobierno propuso recon- favorecidos si cambia el modelo de atención cen-
vertir el Programa de Reforma de la Atención Pri- trada en la enfermedad, o si aumentaran las re-
maria de Salud (PROAPS), financiado con un cré- gulaciones. Han sido actores estratégicos – ade-
dito BID (OC-AR-1193/3 y 1134/3) en PROAPS- más de las industrias ligadas a salud – las corpo-
REMEDIAR. Ese proponía garantizar el acceso raciones profesionales, las cámaras de prestado-
gratuito de medicamentos de uso ambulatorio a res privados y el poder sindical por su ligazón
la población con cobertura únicamente estatal. con las obras sociales24 los cuales configuraron
Esta provisión de medicamentos esenciales am- un “pacto corporativo” que produjo “una histo-
bulatorios desde entonces se hace a través de bo- ria de bloqueos” de las políticas de salud24. La
tiquines a los Centros de Atención Primaria de Iglesia Católica ha sido otro actor de fuerte pre-
Salud (CAPS) de todo el país. Se estima que ellos sencia en el sector.
cubrirían la demanda, al inicio del plan, del 60% En las entrevistas y documentos analizados
de enfermedades de las consultas en la Atención se reconoce como un obstáculo de la APS a la
Primaria de Salud (APS) para llegar luego al 80%. cultura “hospitalocéntrica” del sistema, motor de
En el año 2008 se suplantó el financiamiento BID alto gasto en medicamentos y tecnología y del
por el del presupuesto nacional. déficit en prevención y atención oportuna.
El programa, “REMEDIAR” fue el eje articu-
lador de las políticas posteriores. En 2004 se anun- Instituciones y reglas de conducción
ció el Plan Federal de Salud que propuso un de la APS en Argentina
modelo sanitario basado en la construcción de
redes de atención y fundamentado en la estrate- La Argentina es un país federal y constitucio-
gia de atención primaria como organizadora del nalmente la salud es competencia provincial. In-
sistema. cluso los municipios tienen decisiones autónomas
en APS. La combinación entre el federalismo y la
Conducción del sistema y APS descentralización de los 90 obstaculizó la imple-
mentación uniforme de políticas de Estado que
Se encuentra homogeneidad en las concep- garantizaran derechos similares al conjunto de la
ciones de APS en los discursos de los entrevista- población19, resultando desigualdades en térmi-
dos y los documentos. Se la reconoce como es- nos geográficos y sociales. Existe un mosaico nor-
trategia de reordenamiento del sistema de salud, mativo y una gran diversidad de oferta de servi-
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cios que se suman a la multiplicidad de institucio- sas de medicina prepaga es incompleta. Una ley
nes de las obras sociales y del sector privado. comprometió a las prepagas a prestar la cober-
Los distintos poderes del Estado operan so- tura básica de las obras sociales (PMO)32 así como
bre el sistema de salud e incorporan en su agenda fueron obligadas a dar algunas prestaciones es-
las contradicciones y la voz de actores estratégi- pecíficas. Las obras sociales y empresas de medi-
cos. La puja de intereses se manifiesta en el Poder cina prepaga incorporaron el sistema de médico
Legislativo. de cabecera o de familia e, algunas actualmente
Pese a ser una meta del ejecutivo, no existe desarrollan acciones preventivas; pero su eje de
una Ley Nacional de Salud, y hasta el momento acción es la asistencia de la enfermedad. La con-
está detenido en la Cámara de Senadores el pro- cepción de la APS es prioritariamente de puerta
yecto de regulación de las empresas de medicina de entrada.
prepaga. Por otra parte, por iniciativa del Ejecu- Las empresas de medicina prepaga se consi-
tivo, es Ley Nacional el Programa Nacional de deran, en voz de sus actores33, fiscalizadas por
Salud Sexual y Procreación Responsable25, e in- múltiples organismos: Ministerio de Salud y de
cluso una Ley de Derechos de los Pacientes26. En Economía, Superintendencia de Servicios de Sa-
2009 se creó el Consejo Federal Legislativo de lud, Secretaría de Defensa del Consumidor, De-
Salud (COFELESA)27 integrado por los titulares fensoría del Pueblo y Poder Judicial. Estas con-
de las comisiones de salud de las legislaturas pro- forman un actor estratégico en la toma de deci-
vinciales y de la nacional, para articular y pro- siones con baja injerencia en las políticas de APS
mover homogeneidad en las políticas legislativas y suelen considerar la prevención y promoción
de ambos niveles. como funciones del estado.
El Poder Judicial ha sentado jurisprudencia y Se podría afirmar que el mayor impacto del
emitido fallos a partir de demandas de particula- Ministerio Nacional en el desarrollo de la APS es
res. Frente a la proliferación de recursos de am- en los servicios estatales y tiene por población
paro presentados por afiliados de empresas de objetivo la que no cuenta con cobertura de los
medicina prepaga u obras sociales por el cese o otros subsectores, sin producir modificaciones
limitación de cobertura, la denominada “judicia- estructurales en el sistema.
lización de la salud”, la Superintendencia de Sa- Al momento no se han institucionalizado for-
lud creó la figura del Defensor del Beneficiario28. mas específicas de participación social en salud,
El Ministerio de Salud de la Nación ha elegi- como por ejemplo consejos de salud, déficit se-
do como herramientas para recuperar capaci- ñalado por múltiples entrevistados. La impor-
dad de rectoría la financiación, la regulación y la tancia real que se le asigna a un enunciado de
búsqueda de concertación y consenso. El espacio políticas se concreta en su financiación.
para la concertación Nación-Provincias, es el
Consejo Federal de Salud (COFESA)29. A su vez La financiación de la APS
existen los Consejos Provinciales de Salud.
La financiación nacional se realiza a través de La política económica actual desarrolla una
programas ejecutados en las provincias con eva- mayor intervención del estado en la economía y
luación y monitoreo de resultados. Podría reco- promueve el incremento del gasto público. El
nocerse en estos procesos un “modo de incentivo gasto público social creció de 19,15% del PBI a
de gobernanza”30. 23,48% entre los bienios 2003/2004 y 2007/200834.
El órgano de regulación de las obras sociales Entre 2003 y 2007 el gasto público nacional en
nacionales y del Instituto Nacional de Seguro salud pasó del 3,5% al 5,7 % del PBI11. El gasto en
Social para Jubilados y Pensionados (INSSJP) es salud es alto para el tipo de país, alrededor de
la Superintendencia de Servicios de Salud, cuyas 1529 U$ internacionales por habitante/año del
entidades cubren 18 millones de beneficiarios y cual 672 U$ corresponden al gasto público7.
poseen un marco legal homogéneo. La Superin- El sector estatal se financia con recursos pro-
tendencia creó el Programa de Prevención y Pro- venientes de la recaudación impositiva nacional,
moción de la Salud31. Una gestora entrevistada provincial y municipal. La nación distribuye fon-
refiere estar instalando en una de sus entidades dos a las provincias por la coparticipación fede-
una red socio preventiva de actores de la socie- ral, salvo las contribuciones a la Seguridad Social
dad, en función de un concepto de salud integral. que se destinan a sus prestaciones.
Son estas acciones puntuales. La financiación de las Obras sociales provie-
Las obras sociales provinciales tienen norma- ne del aporte de empleados y empleadores. Los
tivas heterogéneas y la regulación de las empre- fondos de las empresas de medicina prepaga son
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por pago de particulares. Los de los prestadores la provisión gratuita de medicamentos a los gru-
privados (clínicas, sanatorios, laboratorios, etc.) pos de bajos ingresos debe haber influido en esto.
se soportan básicamente en los contratos de pres- Dado que la APS es fundamentalmente una
tación realizados con obras sociales y seguros de actividad estatal que se desarrolla con prestado-
salud. res propios, no hay mecanismos unívocos de
El gasto total en salud constituyó en 2004 el pago a prestadores. No es frecuente la contrata-
9,6 % del PBI, del cual el 46,9 % fue gasto público ción de privados en el primer nivel de atención y
y el 53,1% privado35. El gasto público en salud el Seguro Materno Infantil de 2005 que intentó
fue en el año 2004 de 4,4% del PBI y el gasto generarlos, no prosperó. Los CAPS son, general-
privado para el mismo año del 5,2% del PIB. En mente, de asistencia gratuita sin copago pero
el año 2007 los valores del gasto público se man- pueden existir bonos voluntarios.
tuvieron estables mientras que el gasto privado Corresponde analizar en qué recursos se dis-
disminuyó a 3,2% del PIB (Tabla 2). tribuye la financiación.
El gasto de la red pública de APS es casi dos
mil millones de pesos anuales (500 millones de Recursos de la APS
U$). Esta cifra es el 23,8 % del gasto público en
salud, pero sólo al 6% del gasto total en salud del Aunque desde el enfoque abarcativo de la APS
país36, lo que evidencia que la financiación de la todas las instituciones de salud debieran consi-
APS recae en el sector estatal y con fuerte partici- derarse parte de ella, al analizar los recursos con-
pación de los municipios. Según F. Tobar el gasto sideraremos sólo las unidades de atención de
en APS por jurisdicción en 2004 era el siguiente37: primer nivel (CAPS) y los programas relaciona-
Gobiernos municipales, 61,3%; Gobiernos pro- dos con ellos en el sector estatal – principal res-
vinciales, 25,4%; Gobierno nacional, 13,3%. Esta ponsable de las acciones de primer nivel – y de
prioridad del gasto municipal crea un factor de los programas de prevención y promoción.
inequidad entre municipios de escasa y alta ca- Hay 6433 CAPS en el país, 54% provinciales y
pacidad contributiva. 45% municipales, la mayoría recibe los medica-
Algunos de los programas sustantivos de de- mentos del REMEDIAR. En promedio tienen a su
sarrollo de la estrategia de APS del Ministerio cargo 3.200 personas cada uno. Su equipamiento
Nacional tienen financiación externa de organis- básico indispensable sería adecuado, pero esto es
mos de crédito internacionales, su monto en 2007 irregular y se detectan falencias38. La mayoría tien-
fue 1025 millones de U$36. den a concentrarse en los centros urbanos.
Con respecto al gasto de los particulares en La cobertura del sector estatal se considera
APS, no es posible desglosarlo del gasto de bolsi- de acceso irrestricto, sin embargo algunos de los
llo en salud, que se caracterizó por su regresivi- programas nacionales se dirigen a población sin
dad desde los 90, siendo mayor el porcentaje del otra cobertura, o cuya residencia es en la zona de
ingreso familiar insumido, cuanto menor fuera servicio, y algunos servicios de salud municipales
éste37. Tal inequidad se mantiene, pese a dismi- sólo aceptan a la población con residencia en el
nuir en todos los estratos el porcentaje del ingre- área. Los CAPS provistos por el REMEDIAR son
so familiar destinado a salud17, probablemente mayoría y concentran el 53% de las consultas del
sector público39.
La Argentina tiene una cantidad generosa de
médicos y personal de salud, salvo enfermería que
es insuficiente. Hay 32 médicos cada diez mil ha-
Tabla 2. Gasto total, público y privado en salud
bitantes y sólo 3,8 enfermeras/os40. La distribu-
como porcentaje del PIB – República Argentina,
años 2004-2007. ción de recursos humanos es marcadamente in-
equitativa a nivel regional, siendo deficitarios en
Gasto en salud como 2004 2007 las zonas más carenciadas del país. En cuanto a
porcentaje del PIB
APS, el 18% del total de médicos del país y 28% de
Gasto total en salud 9,6 9,1 médicos del subsistema público ejercen en Cen-
Gasto público en salud 4,4 5,9 tros de Atención Primaria (21.695 médicos)41, re-
Gasto privado en salud 5,2 3,2 sultando más equitativa su distribución regional.
Fuente: Año 2004: Informe sobre desarrollo humano - UNDP La cultura hospitalocéntrica, centrada en la
y Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas atención de la enfermedad, ha determinado la
Sociales - Secretaría de Política Económica - Ministerio de
Economía de la Nación - Año 2007: World Health
formación de los recursos humanos. Con el fin
Organization - National Health Accounts Series. de capacitar en APS y aumentar la dotación de
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profesionales de los CAPS, el Ministerio de Salud margen los otros subsectores (privado y de obras
creó el Programa Médicos Comunitarios42. En él sociales) que prioritariamente, dan respuesta a
se asignaban becas a profesionales del equipo de demanda de atención. Las acciones preventivas
salud que debían capacitarse en salud social y de Nación se efectivizan en programas especiales.
comunitaria y prestar asistencia en los CAPS. En 2007 se creó el Sistema Nacional Único de
Hasta 2007 se habían capacitado 7.850 profesio- Información Sanitaria46, a la fecha de elabora-
nales. Algunos entrevistados afirman que las be- ción de este escrito no se encuentra información
cas eran contrataciones precarias y que no ga- del mismo. Existía desde 1968 el Sistema de In-
rantizaban la permanencia de los profesionales formación Sanitaria.
formados en el sistema. Otros realizaron críticas Los sistemas registran básicamente el sector
a la capacitación – realizada por convenio con estatal y dentro de éste las provincias. Inclusive
universidades – por considerar a esta biomédica. los programas generan información propia. Los
Las autoridades nacionales han promovido CAPS suelen carecer de informatización.
la regulación de las residencias médicas fortale- El suministro gratuito de medicamentos en
ciendo y creando las de medicina general o fami- los CAPS cumplió su objetivo de modificar la de-
liar, y actividades de capacitación continua. El manda, produciendo un incremento importante
problema es abordado frecuentemente en el de las consultas en el primer nivel. Más del 90 %
COFESA43 que, junto con el Ministerio de Salud, de los CAPS tendrían asignados servicios de deri-
estableció el Observatorio Nacional Permanente vación a internación, estudios de diagnóstico e
de Recursos Humanos en Salud44. El mismo con- interconsulta con especialistas. En opinión de los
templa la articulación con la compleja red de ac- entrevistados no están acordados los tiempos de
tores implicados en la fijación de las políticas de espera ni funcionalizadas las vías de operación
recursos humanos entre ellos el sector privado, que garanticen la continuidad de cuidados. Esto
instancias educativas (terciarias y universitarias), considerando solamente el sector estatal, sin refe-
Colegios Profesionales y asociaciones científicas rencias en cuanto a los otros subsistemas.
y las profesionales.
El trabajo en el primer nivel de atención suele Articulaciones intersectoriales y relaciones
ser descalificado por los profesionales del siste- de la APS con actores sociales y políticos
ma en relación a las especialidades hospitalarias.
Sin embargo los entrevistados resaltan el com- La articulación intersectorial con políticas fun-
promiso del personal de algunos CAPS, pese a damentales se procesa en el Consejo Nacional de
sus condiciones de precariedad laboral. También Coordinación de Políticas Sociales, integrado por
le adjudican un valor importante a la existencia los Ministerios de Salud, Educación, Justicia y
de trabajo en equipo y la interdisciplina. Las Derechos Humanos, Desarrollo Social, Economía,
modalidades de trabajo son heterogéneas: hay Planificación Nacional y Secretaría de Niñez ado-
centros de primer nivel que realizan interdiscipli- lescencia y Familia47. Cuenta entre sus objetivos
nariamente tareas de promoción y prevención concertar con las políticas sociales de los niveles
de manera sistemática, otros prestan asistencia provincial y municipal. De él depende el Consejo
más convencional centrada en la consulta. Consultivo de Políticas Sociales48 compuesto por
representantes de entidades gubernamentales,
Integralidad y continuidad del cuidado empresariales, organizaciones sindicales, organi-
zaciones sociales e instituciones confesionales.
La integralidad de la atención es difícil de lo- Ambas instancias pueden considerarse un ámbi-
grar en un sistema con altos niveles de segmenta- to de búsqueda de consenso entre instancias y
ción y una cultura hegemónica medicalizante. La actores estratégicos ya constituidos.
misma es objetivo de programas específicos, por A su vez, la política de capacitación de recur-
ejemplo, el Programa Fortalecimiento de la Es- sos humanos y de investigación convocó a uni-
trategia de Atención Primaria de la Salud FEAPS versidades, organizaciones de profesionales e ins-
en Red- REMEDIAR45 que promueve el fortaleci- tituciones científicas. De lograrse sus objetivos se
miento y la consolidación de redes provinciales modificarían sustancialmente las características
de salud en siete provincias. de otro de los actores estratégicos: los trabajado-
Pese a ser una meta planteada en los docu- res del sector.
mentos, la situación varía según provincias y En la actividad concreta de los equipos de APS
municipios. En algunas, la APS está más integra- las modalidades de articulación intersectorial son
da en el sector público que en otras. Quedan al heterogéneas y dependen de las voluntades y con-
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vicciones de quienes están a cargo de cada centro sanar en el Programa FEAPS-REMEDIAR-Redes.


de salud más que de una normativa o una regla La tendencia ha sido redistributiva, pero persis-
general. ten brechas importantes de inequidad.
En municipios o provincias donde se pro- La rectoría del nivel nacional y los espacios de
mueve un trabajo en equipos basado en APS, se concertación podrían disminuir la fragmentación
producen mayores acciones de articulación in- dentro de las instancias gubernamentales. Se
tersectorial que en jurisdicciones donde la APS es mantiene, sin embargo, la existencia de distintos
sinónimo de un consultorio externo descentrali- subsectores de difícil regulación y existe una ten-
zado de un hospital. Sin embargo, podrían exis- sión entre propuestas dirigidas a re-estructurar
tir tantas modalidades de articulación como cen- el sistema bajo la forma del aseguramiento y otras
tros de salud en todo el país. En el discurso de los tendientes a la integración de un sistema univer-
entrevistados se referencia permanentemente la sal, debate central del taller con actores desarro-
necesidad de la articulación intersectorial. Tam- llado en el estudio.
bién muchos plantean que salud articula con La potencialidad mayor de la APS en este con-
mayor frecuencia con acción social, niñez y ado- texto sería favorecer la aparición de nuevos acto-
lescencia a partir de incitativas de los equipos de res en el escenario por la vía de generar mecanis-
salud o demandas de instituciones educativas. mos de participación que no convoquen las for-
mas corporativas clásicas y que puedan produ-
cir modificaciones en el escenario, instalando de-
Discusión finitivamente el derecho a la salud como un valor
social hegemónico.
Considerando el sistema de salud como el con-
junto de relaciones políticas, económicas e insti-
tucionales que se concretizan en organizaciones,
reglas y servicios y cuyos resultados se relacionan
con la concepción de salud existente en la socie-
dad49, el desarrollo de la estrategia de APS en Ar-
gentina ha demostrado capacidad de producir
modificaciones –esperadas e inesperadas – en el
discurso y en los actores. Un ejemplo es el debate
que precedió la ley el Programa de Salud Repro-
ductiva o la forma en que se instaló la demanda Colaboradores
de producción estatal de medicamentos esencia-
les a partir de la provisión gratuita de los mismos. A Stolkiner trabajó en análisis de datos y redac-
En el sistema de servicios de salud la APS se ha ción del artículo; Y Comes, en análisis e de entre-
concretado en programas dirigidos a población vistas y revisión documental; P Garbus, en análi-
bajo cobertura estatal e intentos de extensión al sis de entrevistas, revisión documental y revisión
sector de Obras Sociales. Algunos de los entrevis- del artículo.
tados señalaron la coexistencia actual de los cua-
tro tipos posibles de APS. El desafío es promover
el acceso a los servicios sin profundizar la tenden- Agradecimientos
cia a la medicalización. El núcleo de partida de la
política actual fue la política de medicamentos y A la Red de Investigación en Sistemas y Servicios
en debates del COFESA sobre el Programa RE- de Salud del Cono Sur por el apoyo y al Interna-
MEDIAR se reconoce la posible disociación entre tional Development Research Centre (IDRC) por
medicamentos y servicios, lo que se intenta sub- la financiación de la investigación.
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