Está en la página 1de 1

UNIVERSITAS WIRARAJA

FAKULTAS TEKNIK – PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL


Terakreditasi BAN PT No. 061/SK/BAN -PT/AKRED/S/II/2015
Jl. Raya Sumenep Pamekasan KM 5 Patean, Sumenep 69451

FORM PENDAFTARAN PRAKTIKUM***


PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS WIRARAJA
Nama : ...........................................................................................................
NPM : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Nomor Handphone : ...........................................................................................................
Prayarat :
a. Terdaftar sebagai mahasiswa dalam tahun akademik berjalan [ ]
dengan melakukan KRS.
b. Akan menempuh atau lulus mata kuliah yang berkaitan [ ]
dengan pelaksanaan praktikum.
c. Memenuhi persyaratan lain sesuai dengan peraturan yang berlaku. [ ]
Praktikum yang akan diikuti :
a. Bahan [ ]
b. Ilmu Ukur Tanah [ ]
c. Perpetaan [ ]
d. Hidrolika [ ]
e. Mekanika Tanah [ ]
f. Perkerasan Jalan Raya [ ]
g. Beton [ ]
Jumlah pembayaran* :

Rp. ……………………………….. Sisa Rp. ……………………………

Sumenep, …... - …... - ……….


Mahasiswa,

Foto** Foto**
Hitam Putih Hitam Putih Nama terang mahasiswa
4x6 4x6

Catatan :
* Diisi oleh petugas laboratorium.
** Foto langsung ditempelkan pada tempat yang tersedia.
*** Form dicetak pada kertas A4.