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Terapéutica

Consideraciones farmacocinéticas
en la medicina primaria
D. Soy Muner
Servicio Farmacia. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Puntos clave Tabla I. Algunos fármacos habituales en asistencia primaria


que presentan un margen terapéutico estrecho

Fármaco Margen terapéutico


• La instauración de una terapéutica racional: vía
de administración, pautas de dosificación
Cardiotónicos Digoxina 0,8-2 ng/ml
óptimas, etc., supone el conocimiento de las
características farmacodinámicas y Antiepilépticos Fenitoína 10-20 µg/ml
farmacocinéticas de los fármacos. Ácido valproico 40-100 µg/ml
Fenobarbital 15-40 µg/ml
• La respuesta obtenida después de la Carbamacepina 4-12 µg/ml
administración de una determinada dosis de un
fármaco puede ser muy variable entre distintos Inmunodepresores Ciclosporina A 100-500 ng/mla
individuos (variabilidad interindividual), y Tacrolimus 5-15 ng/mla
obtenerse efectos terapéuticos en algunos Ácido micofenólico 1-3,5 µg/mla
pacientes, ineficacia en otros o incluso efectos Sirolimus 4-12 ng/mla
secundarios en un cierto porcentaje de
Antiretrovirales Inhibidores de la proteasa *
individuos.
Otros Teofilina 10-20 µg/ml
• Determinados fármacos presentan un margen Litio 0,3-1,3 mmol/l
terapéutico estrecho que obliga a una
aMargen
dosificación precisa con el fin de obtener terapéutico variable (en sangre total) en función del tiempo postrasplante,
de la terapia concomitante y del tipo de trasplante.
resultados terapéuticos óptimos con el mínimo *Márgenes variables en función del fármaco. No completamente establecidos.
riesgo de efectos adversos.

• Las características farmacocinéticas de los


fármacos pueden verse alteradas por: a) factores
fisiopatológicos, como la cirrosis hepática, la creción (LADME) de los fármacos, considerando siempre la
insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia variabilidad existente entre los individuos que puede deberse
renal, o b) en el caso de situaciones o a múltiples factores: demográficos, patológicos, coadministra-
poblaciones especiales: embarazo, neonatos y ción de otros fármacos, etc.
prematuros extremos, ancianos, pacientes
obesos, etc.
Consideraciones farmacocinéticas.
¿Por qué?, ¿cuándo?
Numerosos estudios han demostrado la amplia variabilidad en
la respuesta a un fármaco entre los individuos de una misma
población, después de su administración a una dosis estándar.
La farmacocinética es una especialidad dentro de la farmaco- En fármacos que presentan un margen terapéutico amplio,
logía, cuyo objetivo es el estudio de los procesos de disposi- que se define como el intervalo de concentraciones séricas del
ción de los fármacos en el organismo, los factores que los mo- fármaco en el que existe una alta probabilidad de obtener efi-
difican y su utilización en terapéutica. La farmacocinética clí- cacia terapéutica con mínima toxicidad, esto no supone nin-
nica es una especialidad pluridisciplinaria, cuyo principal gún contratiempo. Sin embargo, puede ser un problema grave
objetivo, a nivel asistencial, es maximizar la eficacia de los tra- en los fármacos con margen terapéutico estrecho en los que
tamientos farmacológicos con los mínimos efectos tóxicos. Pa- las dosis capaces de desarrollar la eficacia y la toxicidad son
ra ello, es necesario tener un amplio conocimiento de los pro- muy similares (tabla I). En estos últimos, el conocimiento de
cesos de liberación, absorción, distribución, metabolismo y ex- los procesos farmacocinéticos permite no sólo evitar toxicida-

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des (la mayoría de las veces por acumulación del fármaco en presentan un aclaramiento renal del fármaco disminuido por
el organismo) sino también escoger la opción terapéutica más el propio efecto de la edad; b) los antiepilépticos en adoles-
acertada, ya sea en cuanto al régimen de dosificación o al pro- centes, en los que la eliminación de dichos fármacos es clara-
pio fármaco. Podemos citar, como ejemplo, el incremento en mente superior a la de los adultos, y se precisan dosis mayo-
los últimos años del empleo de nuevos antiepilépticos, como la res para poder mantener su eficacia; c) la teofilina en pacien-
gabapentina, la vigabatrina, la lamotrigina, etc., en detrimento tes con un cierto grado de insuficiencia hepática; d) el litio en
de otros fármacos anticonvulsionantes, como la primidona o el pacientes con insuficiencia renal, etc. En todos estos casos,
fenobarbital. Esto es debido, entre otras razones, a que los sería recomendable el control individualizado de las concen-
primeros no precisan monitorización de sus concentraciones traciones sanguíneas del fármaco de manera regular. En otras
sanguíneas para asegurar la optimización terapéutica, por pre- ocasiones, la mejor opción es evitar (si es posible) determina-
sentar un margen terapéutico más amplio y seguro. dos tratamientos, como es el caso de las benzodiacepinas de
Por otra parte, interrelacionando los conocimientos farma- semivida de eliminación larga en pacientes con insuficiencia
cológicos con el estado fisiopatológico del paciente, la enfer- hepática, por el riesgo de acumulación, o los inhibidores del
medad que se trata, la comorbilidad y los objetivos terapéuti- enzima convertidor de angiotensina en pacientes con franca
cos que se deseen conseguir, es posible priorizar e identificar insuficiencia renal, por citar algunos ejemplos.
las situaciones y los pacientes que más pueden beneficiarse de
la aplicación de los conocimientos de la farmacocinética, per-
mitiendo en muchos casos mejorar la calidad asistencial sin Conocimiento de interacciones
coste añadido. farmacológicas
La presencia de interacciones farmacológicas (fármaco-fárma-
Control de posología en poblaciones co o fármaco-alimentos) con significación clínica, debidas a
especiales cambios en el comportamiento farmacocinético de los fárma-
cos implicados, es otro factor que se debe considerar. Puede
En todos los ámbitos (hospitalario y extrahospitalario) encon- ser el caso de: a) los antirretrovirales, un grupo de fármacos
tramos a pacientes con alteraciones de la funcionalidad renal, todavía no del todo bien explorado por su reciente y constante
con disfunción hepática o signos de insuficiencia cardíaca, en aparición, y por las múltiples combinaciones entre ellos que se
los que será necesario ajustar la dosis y la posología de ciertos están ensayando; b) los anticoagulantes orales; c) los antiepi-
fármacos, aplicando nuestros conocimientos en farmacocinéti- lépticos; d) los inhibidores de la bomba de protones, etc. Es
ca. También se presenta como obvio el control y el seguimien- también de sobrado interés el conocimiento de las posibles
to de la posología de determinados medicamentos en pobla- interacciones farmacocinéticas entre fármacos y los principios
ciones especiales, como los pacientes obesos, los pacientes activos contenidos en algunas plantas medicinales, cuyo em-
pediátricos o en edades extremas de la vida (ancianos y neo- pleo en los últimos años como terapia alternativa está en claro
natos), o en situaciones especiales, como puede ser el emba- ascenso. Debemos tener presente que el aumento o la dismi-
razo (fig. 1). En todos estos casos es habitual la alteración de nución del metabolismo o la excreción de algún fármacos de-
los parámetros farmacocinéticos de los fármacos (p. ej., au- bido a la administración concomitante de alguna planta medi-
mento del aclaramiento plasmático del fármaco, disminución cinal puede tener, en algunos casos, una clara significación clí-
de la absorción oral, alteraciones en la eliminación por edad nica. Como ejemplo, podemos citar la contraindicación, bien
avanzada o inmadurez...), hecho que debe tenerse en cuenta a documentada, de la administración concomitante de la hierba
la hora de escoger el tratamiento óptimo (fármaco, dosis, in- de San Juan (Hypericum perforatum) y algunos antirretrovi-
tervalo de dosificación), para cada individuo en particular. rales (indinavir) e inmunodepresores (ciclosporina A, tacroli-
Algunos ejemplos claros y de aparición frecuente en asis- mus). En este último caso, su administración conjunta supone
tencia primaria son: a) la digoxina en pacientes ancianos, que una disminución de las concentraciones séricas del inmunode-

Figura 1. Poblaciones especiales en las que se encuentran alterados algunos de los procesos farmacocinéticos de los fármacos.

Pediatría
Pacientes obesos Neonatos a término
Cambios en la disposición hídrica LADME Prematuro extremos
y grasa del cuerpo Ventilación mecánica

Liberación Geriatría
Embarazo Absorción Desnutrición
Cambios en la disposición hídrica Distribución Pérdida de masa muscular
y grasa del cuerpo Metabolismo Función renal alterada
Excreción

Pacientes en hemodiálisis Pacientes críticos


Cambios en la disposición Alteración en la distribución
hídrica del cuerpo de algunos fármacos
Desnutrición proteica Ventilación mecánica

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presor, habiéndose dado casos de pérdida del injerto por re- fármacos en los que la aparición de formas farmacéuticas de
chazo. Previa instauración de uno de estos tratamientos es liberación retardada ha permitido disminuir el número de do-
preciso, pues, informar a los pacientes de dichas consideracio- sis/día, mejorando la adherencia a los tratamientos y el control
nes con la intención de asegurar el mínimo riesgo de ineficacia de las patologías tratadas (p. ej., antihipertensivos, analgési-
terapéutica o de aparición de efectos adversos, que en deter- cos opiáceos, antihistamínicos H1, etc.).
minados casos pueden llegar a ser graves. Podemos concluir, pues, que es evidente que los conceptos
clásicos de la farmacocinética deben ser siempre tenidos en
cuenta en la toma de decisiones terapéuticas y deben conside-
Evaluación del régimen terapéutico rarse un componente más en el planteamiento del cuidado clí-
y adherencia a los tratamientos nico de los pacientes. J

Además, nuestros conocimientos en farmacocinética pueden


ser de gran ayuda en tratamientos en los que la adherencia es
un factor clave para la resolución o mejoría del cuadro clínico. Bibliografía recomendada
Fármacos con semivida de eliminación prolongada podrán ad-
Gibaldi M, Levy G. Pharmacokinetics in clinical practice. I. Concepts.
ministrarse a intervalos de tiempo más amplios, lo que supone JAMA. 1976;235:1864-7.
no sólo una mayor probabilidad de que el paciente cumpla co-
Hu Z, Yang X, Ho PC, Chan SY, Heng PW, Chan E, et al. Herb-drug
rrectamente con el tratamiento prescrito, sino también una
interactions: a literature review. Drugs. 2005;65:1239-82.
mejora en su calidad de vida. Algunos antibióticos, como la
azitromicina (macrólido con semivida de eliminación de 10 h Soy D, Adrover M, Brunet M, Rodamilans M. Determinaciones toxi-
cológicas y farmacológicas. En: Rodés J, Guardia J, editores. Medi-
aproximadamente) se ha convertido en uno de los fármacos cina interna. 2.a ed. Vol. II. Barcelona: Masson; 2004. p. 3465-7.
más empleados para el tratamiento de las infecciones de las
Vozeh S. Cost-effectiveness of therapeutic drug monitoring. Clin
vías respiratorias bajas, entre otras razones porque sus carac- Pharmacokinet. 1987;13:131-40.
terísticas farmacocinéticas permiten su administración en una
Walson PD. Therapeutic drug monitoring in special populations. Clin
sola dosis diaria durante 3-5 días. Otro ejemplo es el caso de Chem. 1998;44:415-9.

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