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El dolor

Se describe como una percepción de una experiencia sensitiva o emocional


desagradable provocada por una lesión potencial o real de algún tejido.
El dolor es una sensación que contribuye a la supervivencia, ya que nos informa
de las posibles amenazas externas e internas que se dirigen a nuestro organismo;
y es está desagradable sensación la que a los veterinarios más nos interesa, pues
podemos y debemos ser capaces de evitársela a nuestros pacientes. Para ello
tenemos que conocer el mecanismo por el cual se produce, qué estructuras lo
detectan, cómo se transmite esta información, cómo se procesa, los tipos. En
definitiva, conocer la fisiología del dolor.
La adaptación al medio ambiente de los seres vivos requiere de un complejo
sistema de adquisición, transformación, transmisión y procesamiento de la
información del mundo que les rodea. Los Receptores Sensoriales son las
estructuras especializadas que asumen la función de captar las modificaciones
energéticas de su entorno y transformarlas en señales nerviosas que aportan al
Sistema Nervioso Central (SNC) la información de numerosos acontecimientos
externos e internos, contribuyendo al conocimiento que los seres vivos tienen del
medio ambiente y proporcionando los recursos necesarios para la supervivencia.
Dura n te el proceso evolutivo, el sistema nervioso de las diferentes especies ha
desarrollado recepto res sensoriales especializados en detectar determinadas
características de los estímulos de su entorno ambiental que resultan
especialmente significativas para su éxito adaptativo. El pez torpedo posee
recepto res para campos eléctricos que le permiten moverse con destreza en las
aguas fangosas. Algunas serpientes poseen sensores sensibles a radiaciones
infrarrojas con las que pueden sentir el calor corporal de sus presas. Los perros
oyen ultrasonidos indetectables para el hombre, o las abejas ven la luz polarizada
que utilizan para su orientación. Es decir, dentro de cada especie, los receptores
sensoriales abarcan únicamente a un grupo determinado de formas energéticas
para permitir, a cada una de ellas, relacionarse con su mundo externo. A
diferencia de los otros sentidos, el dolor contribuye muy poco al conocimiento de
nuestro entorno. Más bien nos informa sobre posibles amenazas externas e
internas de nuestro organismo. Como no preserva de lesiones permanentemente
es imprescindible para una vida normal. Es decir, sin la alarma del dolor nos
heriríamos y mutilaríamos constantemente. Así, existen personas con una
insensibilidad total e innata al dolor, éstas no perciben los estímulos nocivos como
tales. Por eso es muy típico que desde edades tempranas se produzcan lesiones
que les conducen, por lo general, a una muerte temprana. Se ha podido
comprobar que un comportamiento adecuado frente a estímulo s dolorosos parece
ser que no es innato, sino que ha de ser aprendido por el organismo. Así, en
perros jóvenes a los que se preservó en los primeros ocho meses de vida de
estímulo s nocivos, fueron incapaces de responder adecuadamente a estímulos
dolorosos y lo aprendieron sólo lenta e incompletamente. Olisqueaban siempre las
llamas y se dejaban pinchar profundamente alfileres en la piel sin mostrar más que
contracciones reflejas locales. De todo lo comentado podemos concluir que es
importantísimo para la supervivencia de las diferentes especies animales
mantener intacto un sistema de protección y alarma como es el sentido del dolor.
El dolor, por lo tanto, aumenta las posibilidades de supervivencia. Esto tiene en
común con los otros sentidos. Presenta un amplio espectro de características que
lo diferencian claramente de los otros sentidos. Sólo el que conoce estas
características especiales está en condiciones de ofrecer una ayuda óptima al
paciente que lo sufre. Además, el dolor es una de las experiencias humanas y
animales más universalmente compartidas, la causa más frecuente de búsqueda
de ayuda médica y uno de los signos más empleados en clínica para el
diagnóstico de las enfermedades.
Receptores sensoriales
Antes de profundizar en los mecanismos del dolor, vamos a hacer un pequeñísimo
resumen acerca de ciertas características generales de los Receptores
Sensoriales. En un sentido amplio, se denomina “Receptor Sensorial a toda
estructura especializada en la detección de un estímulo y en su transformación
(traducción) en señales eléctricas”. En un sentido más restringido, “los Receptores
Sensoriales son estructuras situadas en lugares estratégicos de la superficie o en
el interior del organismo, con porciones de su membrana especializada en la
transformación de muy variadas formas de energía (electromagnética, térmica,
mecánica o química)”
Sensaciones
En primer lugar, hemos de hablar de Modalidad: por ejemplo el gusto. Dentro del
gusto se distinguen Cualidades: dulce, salado, amargo o ácido. Además, hemos
de tener en cuenta que la sensación está definida por su Intensidad y por sus
dimensiones espaciales y temporales que permiten distinguir entre estímulos de la
misma cualidad en función de su localización, amplitud, extensión y curso
temporal. Finalmente, la Sensación tiene una dimensión afectiva que puede
otorgarle un carácter agradable o desagradable. A continuación, hay que definir
algunos de los términos que se utilizan más frecuentemente en el estudio de la
Fisiología sensorial: Umbral de activación, es la intensidad de estímulo a la que un
receptor sensorial responde a un estímulo dado. Generalmente se considera
umbral de activación a aquella intensidad de estímulo a la que el receptor
responde al menos un 50% de las veces. Codificación, es la relación existente
entre la intensidad del estímulo y la frecuencia de disparo de potenciales de acción
por la terminal nerviosa. Adaptación, es la desaparición de la respuesta como
consecuencia de la continuidad de un estímulo (por ejemplo. cinturón alrededor
del abdomen). Velocidad de conducción, es la velocidad a la que discurre un
potencial de acción a lo largo del axón. La velocidad de conducción va a venir
determinad a por el grosor de la vaina de mielina y el diámetro del axón de forma
proporcional. Así un axón que tenga una vaina de mielina muy gruesa o un
diámetro muy grande, conducirá los potenciales de acción a muy alta velocidad
(alrededor de 12 0 m/seg), lo contrario supondrá una velocidad de conducción muy
baja.
Adaptación de los receptores sensoriales
El estímulo va a generar en la membrana de la terminal nerviosa receptora
(sensor) una serie de cambios, diferentes dependiendo de la naturaleza del
mismo, que dará lugar a la producción de potenciales de acción. El receptor
sensorial, no es ni más ni menos que un transductor, es decir, un transformador de
un determinado tipo de energía (mecánica, química, térmica o electromagnética)
en energía eléctrica (potencial de acción). Los potenciales de acción generados
van a viajar a lo largo del axón para llegar al asta dorsal de la médula espinal y de
aquí hasta el SNC donde se convertirá en una sensación consciente. El potencial
de acción se produce debido a que los cambios inducidos por el estímulo en la
membrana del receptor motivan una despolarización de la membrana, (cambio en
el valor del potencial de membrana en reposo a valores menos negativos), que
dan lugar la apertura de canales para el sodio de tipo voltaje dependientes (un
canal es una proteína de membrana que constituye un poro permeable a
determinadas especies iónicas), y esto origina la entrada de sodio, produciéndose
la respuesta regenerativa del potencial de acción ya que a la fase de
despolarización, producida por la entrada de sodio, le sigue la fase de re
polarización y la hiperpolarización de la membrana por la salida de potasio,
haciendo que el valor del potencial de membrana vuelva al estado de reposo. La
adaptación de un receptor sensorial el proceso por el cual un receptor deja de
generar potenciales de acción incluso antes de que haya desaparecido el estímulo
que lo activó. Así existen receptores de adaptación rápida (corpúsculo de Pacini),
lenta (células de Merkel, terminaciones de Ruffini) e incluso que no se adaptan
(receptores de dolor). Las terminales nerviosas informan al SNC acerca de los
acontecimientos que en ellas se producen y lo hacen por medio de un código que
el SNC va a poder descifrar y, después de un procesamiento de dicha información,
hacer consciente la sensación. La codificación de la información en el sistema
nervioso se lleva a cabo por medio de un código de frecuencias de potenciales de
acción. La frecuencia de disparo va a informar acerca de diferentes aspectos del
estímulo, intensidad, curso temporal y localización espacial. Así, cuanto mayor sea
la intensidad del estímulo, mayor será la frecuencia de disparo. Cuanto mayor sea
la duración del estímulo, mayor será el tiempo que la terminal genere potenciales
de acción. Cuanto mayor espacio ocupe el área lesionada, mayor número de
terminales (aferencias) serán estimuladas y, por tanto, mayor la información que
llegará al SNC. Todos estos hechos hacen que una sensación sea un correlato fiel
de los diferentes aspectos del estímulo una vez procesada la información por los
diferentes niveles de la vía específica.
Nocicepción y dolor
Sherrington (1906) propuso la existencia de terminaciones nerviosas específicas
para la detección de estímulos de intensidad elevada, suficiente para producir una
lesión tisular y acuñó el nombre de nociceptor (latín nocere: dañar, perjudicar)
para denominar a aquellos receptores sensoriales que responden a estímulos
nocivos. Burgess y Perl (1969) precisaron más este concepto, definiendo los
nociceptores como aquellos receptores sensoriales capaces de diferenciar los
estímulos lesivos de los inócuos. También, se utiliza el término información
nociceptiva al conjunto de información que, a través de un procesamiento e
integración en el SNC, da lugar a la sensación de dolor y sistema nociceptivo al
conjunto de estructuras del sistema nervioso encargadas de procesar la
información nociceptiva . Nocicepción es, por tanto, la respuesta del sistema
nociceptivo al estímulo nocivo, mientras que dolor se refiere a la evocación o
interpretación consciente de la información nociceptiva.
TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS NOCICEPTORES
Los nociceptores están constituidos por terminaciones libres, es decir sin
especializaciones de membrana a su alrededor, con axones débilmente
mielinizados o amielínicos. Son fibras nerviosas de velocidad de conducción lenta,
débilmente mielinizadas y de pequeño calibre tipo A-d, que conducen la
información a una velocidad entre 5 y 30 m/s, y amielínicas de pequeño calibre
tipo C, cuya velocidad de conducción es menor de 2 m/s. De acuerdo a su
modalidad de estímulo se distinguen dos grandes grupos: mecanonociceptores o
nociceptores mecánicos de alto umbral, generalmente asociados a fibras tipo A-d
que responden a estímulos mecánicos de alto umbral y nociceptores polimodales,
generalmente asociados a fibras tipo C, aquellos que responden a estímulos
mecánicos (pinchazos, golpes, etc.), térmicos (calor y frío por encima de 45°C, y
por debajo de 18°C, respectivamente) y químicos (agentes mediadores de la
inflamación). Recientemente se ha encontrado una población de nociceptores
denominados silentes, que son sensibles a estímulos químicos, pero no a
estímulos mecánicos en condiciones normales, y que adquieren la capacidad de
excitarse mecánicamente tras la lesión tisular o durante un proceso inflamatorio.
Estos nociceptores silentes podrían explicar situaciones en las cuales durante un
proceso inflamatorio o una lesión tisular, estímulos inocuos que en condiciones
normales no producen sensación dolorosa, producen exclusivamente dolor, por
ejemplo: el dolor que producen los movimientos normales en los procesos
artríticos. Por otro lado, en 1997 se han descrito los nociceptores del picor, que
serían aquellos nociceptores que se activan exclusivamente por la liberación local
de histamina, y no por estímulos mecánicos o térmicos, dando lugar a la
sensación desagradable de picor en la zona de influencia de la terminación
nerviosa (campo receptor), por ejemplo: la picadura de un mosquito. Curiosamente
estos receptores de picor están asociadas a fibras C, de muy baja velocidad de
conducción (0,5 m/s) cuyas terminaciones están muy ramificadas, no responden ni
a estímulos mecánicos ni térmicos, por lo que se consideran unos
quimiorreceptores puros Los nociceptores presentan una serie de propiedades
que los distinguen claramente de otros tipos de receptores sensoriales. Así,
presentan un umbral de activación muy alto, es decir, comienzan a disparar con
intensidades de estímulo elevadas, codificando la intensidad de la respuesta
dentro del rango lesivo. Esto es debido a la presencia en las terminales
nociceptivas de un canal de sodio especial resistente a una neurotóxica, la
tetrodotoxina (TTX), que es diferente al responsable de la generación de
potenciales de acción en terminaciones nerviosas de los diferentes receptores
sensoriales. La cara característica más importante de este canal de sodio es que
comienza a activarse a intensidades de estímulo mucho mayores que los
receptores de bajo umbral. Modifican su respuesta con la estimulación repetida
sufren el fenómeno de sensibilización, la reiteración del estímulo da lugar a una
disminución del umbral, ahora estímulos inocuos excitan las terminaciones
nociceptoras, las cuales disparan con mayor frecuencia frente a estímulos supra
umbrales. Presentan pos descarga (disparo de potenciales de acción
inmediatamente después de finalizar el estímulo) y actividad espontánea
(mantenimiento de la descarga tiempo después de haber cesado el estímulo).
Clasificación
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP) ha definido a éste
como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño
tisular real o potencial o descrita en términos de daño tisular”. Esta definición
implica la existencia de una percepción sensorial asociada a la lesión tisular
potencial o real y un sentimiento emocional desagradable que acompaña a la
primera. Así, se distinguen tres dimensiones en la experiencia dolorosa: Sensorio
discriminativa (localización, características espacio-temporales, cualidad e
intensidad de la sensación). Cognitiva-evaluativa (percepción y apreciación del
significado de lo que está ocurriendo). Afectiva emocional (sentimientos
provocados por el deseo de evitar el daño). Por tanto, la estimulación dolorosa
genera simultáneamente sensaciones nociceptivas, de alarma, de activación del
SNC y reacciones motoras. El sistema nociceptivo permite saber que se está
produciendo un daño tisular, prevenir su extensión y adoptar conductas para
evitarlo y rechazarlo. Por tanto, la finalidad del dolor es ser un Sistema de alarma
o aviso que permite prevenir o al menos reducir en lo posible el daño tisular. Esto
se puede comprobar al conocer que la sensación dolorosa se puede producir sin
que se alcance una intensidad de estímulo suficiente para producir un daño
apreciable. Además, la sensación dolorosa va a estar más determinada por la
velocidad de producción de la lesión que por su magnitud final.
Tipos de dolor
Al hacer una distinción entre los diferentes tipos de dolor hemos de tener en
cuenta que éstos van a estar definidos, por su curso temporal (dolor agudo o
crónico), por su localización (dolor somático o visceral) y si éste es fisiológico o
patológico (dolor nociceptivo o neuropático)
Dolor agudo y crónico: El dolor agudo es el más común pero el menos
amenazador, se debe a un daño tisular somático o visceral y su curso temporal
sigue el proceso de reparación de la lesión, desapareciendo al sanar el tejido. Es
el que sigue a los traumatismos, la cirugía, etc. El dolor crónico se puede definir
como un dolor que persiste al menos un mes después de producirse la lesión y
que se mantiene después de haberse sanado. Generalmente, es un síntoma de
una enfermedad crónica subyacente sin necesidad de lesión e incluye ejemplos
tales como el dolor de espalda, dolores articulares, etc
Dolor articular: Las articulaciones de los mamíferos superiores están inervadas
por terminaciones sensoriales aferentes que finalizan como terminaciones libres
en el tejido sinovial, cápsula articular, almohadillas articulares y ligamentos. La
articulación de la rodilla del gato ha sido extensamente utilizada como modelo
para el estudio de respuestas neurofisiológicas a movimiento s de la rodilla
inocuos y dañinos. El nervio mediano articular del gato inerva las caras medial y
antero medial de la articulación de la rodilla del gato y contiene muchas fibras
nerviosas mecano sensibles, muchas de ellas son activadas por estímulos
mecánicos inocuos, mientras que otras responden a estímulos mecánicos nocivos.
La inflamación de la rodilla ejerce una serie de influencias a largo plazo sobre la
excitabilidad de los nociceptores, sensibilizándolos (disminución del umbral
mecánico, presentando actividad espontánea continua y respondiendo a
movimientos de la rodilla inocuos. La articulación está rellena de una
concentración alta de hialuron atosódico que es un glucoglicano presente en la
matriz intercelular de todos los tejidos articulares, entre ellos, el líquido sinovial,
tejido y cápsula sinovial y la capa superficial del cartílago dando unas
características visco elásticas particulares reduciendo la transmisión de los
estiramientos mecánicos a las terminaciones nerviosas. Este polímero llena el
espacio intercelular entre la red de fibras de colágeno, que rodea todas las células,
vasos sanguíneos y linfáticos y a los elementos nerviosos de los diferentes tejidos
de la articulación. El hialuron atosódico producido por células en el tejido sinovial,
fluye por el líquido sinovial y los espacios intercelulares, permitiendo el movimiento
de la rodilla, drenando por los vasos linfáticos. Durante el proceso inflamatorio
articular, parece ser que se produce una desnaturalización del hialuron atosódico
que dará lugar a la pérdida de esta capacidad visco elástica y, por tanto, de filtro
favoreciendo la activación de los nociceptores articula res por cualquier tipo de
estiramiento mecánico, y si a esto le añadimos la capacidad sensibilizadora de las
terminaciones nociceptivas por los productos de la inflamación es factible que se
comprenda cuál es la razón por la que en las articulaciones inflamadas estímulos
mecánicos inocuos generan sensación dolorosa, de ahí que a estos nociceptores
se les denomine silentes o durmientes, ya que en condiciones normales y debido a
lo expuesto más arriba son insensibles a estímulos mecánicos. Se ha demostrado
que el efecto analgésico de los AINEs en proceso artríticos se debe a un efecto
periférico directo sobre la terminal nerviosa y no es debida a un proceso de
analgesia a nivel central. Actualmente se está utilizando una fracción purificada de
hialuro natosódico denominada Hylan, para el tratamiento de osteoartritis en
medicina veterinaria y humana. La solución elastoviscosa se inyectaintra
articularmente para aumentar la elastoviscosidad del líquido articular y de la matriz
intercelular de los tejidos articulares, que en condiciones de artritis está a niveles
anormalmente bajos. En estudios realizados en caballos se ha podido observar
que la elastoviscosidad del líquido sinovial vuelve a sus niveles normales tras la
inyección intra articular de Hylan y que el dolor asociado al movimiento de la
articulación disminuye e incluso queda abolido.
Dolor somático y visceral: El dolor somático es el tipo de dolor mejor estudiado
en animales debido a la accesibilidad de la piel para llevar a cabo estudios
neurofisiológicos, de los que se ha obtenido la mayoría del conocimiento que hoy
tenemos acerca de la neurofisiología de dolor. Este tipo de dolor afecta a piel,
músculos, articulaciones, ligamentos y huesos. El dolor somático, por su
localización, puede ser superficial y profundo. Dolor superficial. Si pinchamos la
piel con un alfiler, se siente un dolor que presenta una serie de características
propias: se localiza bien, y desaparece poco después del cese del estímulo. A este
dolor rápido le sigue a menudo con una latencia de 0,5-1s un dolor lento de
carácter sordo (urente), más difícil de localizar y que disminuye más lentamente.
Dolor profundo: El más corriente es el dolor muscular, articular, ligamentoso, etc.
Es de carácter sordo, difícilmente localizable y tiende a irradiar a áreas vecinas. Al
contrario que el dolor somático se conoce mucho menos acerca de la
neurofisiología del dolor visceral, que es el producido por lesiones y enfermedades
que afectan a órganos y vísceras internas. Para entender la codificación de los
mensajes sensoriales originados en las vísceras hay que tener en cuenta que una
parte significativa de la información sensorial visceral no produce sensaciones
conscientes. Así, el rango de sensaciones originadas en las vísceras es reducido;
por lo general se limita a las de incomodidad y dolor. Algunas sensaciones como
la de repleción vesical urinaria, no son inicialmente molestas pero pueden hacerse
desagradables si el estímulo progresa o persiste largo tiempo. El dolor visceral se
origina en las vísceras de las cavidades torácica y abdominal y posee una serie de
características y propiedades que lo diferencian del dolor somático. Hay que
destacar, en primer lugar, que no todas las vísceras son sensibles al dolor, éste es
un hecho muy importante del dolor visceral. Así, grandes destrucciones del
hígado, riñones o pulmones, resultan silentes hasta que no afectan a estructuras
adyacentes. Por todo ello, en el dolor visceral no cabe hablar de estímulo lesivo
como estímulo doloroso y no existe una clara relación entre la intensidad de la
lesión y la magnitud del dolor. Además, es urente, difuso y mal localizado. La
localización difusa y poco exacta es otra característica propia del dolor visceral.
Esto es reflejo de la imprecisa representación de las vísceras en la corteza
somestésica y se irradia a una superficie mayor que la de los órganos lesionados.
Por otro lado, se percibe como localizado en un territorio cutáneo superficial
alejado del lugar donde se localiza la lesión. El dolor visceral se distingue por la
desproporción entre la naturaleza del estímulo visceral y la intensidad de las
respuestas reflejas, motoras y autónomas. Este dolor se acompaña generalmente
de contracturas musculares esqueléticas y espasmos de larga duración, que
contribuyen mucho a aumentar el malestar del animal, lo que le produce un
deterioro muy grande en su calidad de vida. Todo esto se debe al elevado grado
de divergencia de la aferencias viscerales a todos los niveles del SNC. Ello da
lugar a la activación de los sistemas motor y autónomo que dan lugar a las
reacciones características del dolor visceral, dolor difuso y mal localizado, referido
a áreas somáticas, reflejos viscerosomáticos que dan lugar a espasmos
musculares y reflejos visceroviscerales que alteran el control vegetativo de las
vísceras provocando alteraciones de la secreción y motilidad de otras vísceras.
Además, se activan reflejos autónomos, motivando un aumento de la frecuencia
cardiaca, la presión arterial y de la sudoración. Es decir, en conjunto, se modifica
el tono normal del SNA. Los estímulos más efectivos son: espasmo de la
musculatura lisa de las vísceras, su distensión, la isquemia, los procesos
inflamatorios, los estímulos químicos, la tracción, compresión o torsión de los
mesenterios.
Dolor referido: El dolor visceral tiene un carácter referido, es decir, es
experimentado en regiones del organismo distintas del órgano cuya estimulación
genera el dolor. Un ejemplo clásico de dolor referido es el de la angina de pecho
(ángor pectoris); la isquemia cardiaca se siente como un dolor profundo localizado
en tórax, hombro y brazo izquierdo. Todo esto se debe a la convergencia de fibras
aferentes de las vísceras y fibras aferentes procedentes de áreas somáticas
específicas de la superficie del cuerpo que convergen en las mismas neuronas del
asta posterior de la médula espinal (neuronas viscerosomáticas). La información
se proyecta por los haces espinotalámicos hasta la corteza cerebral, donde se
interpreta la activación resultan te de origen visceral como pro cedente de la piel.
Esta interpretación se debe a experiencias previas en que la misma vía había sido
activada por estimulación cutánea. Además, la información visceral que reciben
estas neuronas viscerosomáticas se activa exclusivamente por estímulos lesivos.
De esta manera, la fuente del dolor puede preverse fácilmente a partir del lugar del
dolor referido. En relación con la codificación de la información visceral, se ha
sugerido la existencia de una población de receptores viscerales de bajo umbral,
separada de otra compuesta por nociceptores para explicar el paso de
sensaciones inocuas a dolorosas. Esto ocurriría por la activación sucesiva
(reclutamiento) de cada una de estas poblaciones. En una serie de vísceras
(uréter, corazón, vejiga, útero, etc.) se ha probado la existencia de receptores de
alto umbral, que responden a estímulos de intensidad por encima del rango normal
y que constituirían auténticos nociceptores viscerales
Dolor nociceptivo y dolor neuropático: El dolor nociceptivo o dolor fisiológico,
es aquella forma de dolor presente en todos los animales normales como
consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión en la
superficie o el interior del organismo. Este dolor es el resultado de la activación por
una lesión tisular de los nociceptores periféricos, somáticos o viscerales y de las
vías centrales y estructuras del S NC que conducen a la percepción dolorosa.
También se le conoce como dolor sensorial o normal y forma parte del repertorio
de las sensaciones normales. El dolor neuropático, también llamado anormal o
patológico, es aquel en que la etiología predominante es siempre el resultado de
una enfermedad o de una lesión del sistema nervioso, ya sea de los nervios
periféricos o del propio SNC, dando lugar a un funcionamiento anormal de las vías
nociceptivas que determinan tales percepciones dolorosas. Un claro ejemplo de
dolor neuropático es el denominado síndrome del “miembro fantasma”, llamado
así porque tras la amputación de un miembro el individuo sigue refiriendo tener
sensibilidad procedente de las diferentes partes del miembro amputado. Se ha
atribuido la sensación de miembro fantasma y el dolor que le acompaña a
impulsos que penetran en la médula espinal procedentes de la cicatriz del tejido
nervioso en el muñón. Ramón y Cajal ya describió a principios del siglo XX, que la
sección de un nervio periférico da lugar a una serie de procesos degenerativos,
regenerativos y de cicatrización, que acaban en la formación de un neuroma,
siendo éste un engrosamiento del axón en el lugar del nervio en que se produjo la
sección. En los últimos años muchos han sido los estudios neuro fisiológicos
tomando como modelo el neuroma descrito por Cajal, y se ha podido comprobar
que las terminaciones contenidas en el neuroma se comportan de igual manera
que aquellas presentes en el animal intacto, es decir, recuperan la capacidad de
responder a un gran repertorio de modalidades de estímulo (tacto, temperatura,
dolor, etc.) Además, se ha comprobado, mediante estudios in vitro que son las
propias terminaciones nerviosas, y no mecanismos a nivel del SNC, las
responsables de la aparición de dolor espontáneo en individuos amputados debido
a la presencia de actividad espontánea en las terminaciones nociceptivas del
nervio seccionado. Por otro lado, estas terminaciones se comportan como las
terminaciones sensoriales intactas, recuperando la capacidad de codificar la
intensidad de diferente s modalidades de estímulo y sensibilizándose, debido a
que el soma de la neurona sigue produciendo proteínas de membrana, canales
iónicos y sistemas de segundos mensajeros que una vez transportados a la
terminal nerviosa son anclados en la membrana en la misma localización que
tenían en la terminal intacta, dando lugar a que respondan idénticamente a como
ocurre en el animal intacto. Ante un problema como éste, hemos de referirnos a la
especie humana ya que es la única que puede describir los síntomas del síndrome
que padece. Muchos pacientes a los que se les ha amputado la extremidad
superior a nivel del codo, se quejan al médico que les duele la mano, cuando en
realidad no la tienen. Sin embargo, tienen la sensación procedente del miembro
amputado y no es que no se den cuenta de ello, sino que el SNC no es consciente
de la falta de ese miembro, y al recibir información de las terminales nerviosas que
inervaban esa mano, asume que la información procede de allí y es ésta la causa
por la que refiere la presencia de sensaciones y dolor en zonas amputadas. En los
animales se puede comprobar la presencia de este síndrome por su
comportamiento. Muchas ratas a las que se somete a la sección del nervio ciático
o a otros modelos de dolor neuropático, se autolesionan, llegando incluso a
comerse la extremidad hasta el nivel de la articulación de la rodilla (autotomía). En
otros modelos, los animales sólo se muerden y roen las partes más distales de la
extremidad, como es el caso de la sección del nervio safeno. Además,
movimientos, golpes, roces y temperaturas muy elevadas o muy bajas, pueden
producir la activación de las terminaciones nerviosas dando lugar a la aparición de
sensaciones que el individuo refiere como procedentes de la parte del miembro
amputada. De hecho, el dolor se alivia en algunos casos eliminando la cicatriz o
seccionando los nervios sensitivos inmediatamente por encima de lugar de
amputación. Muchos perros a los que se les ha realizado una caudectomía o la
amputación de una extremidad, se roen y muerden la cicatriz, lo que indicaría la
presencia de sensaciones a ese nivel. Este hecho, muy probablemente, estaría
relacionado con la existencia del síndrome del miembro fantasma, ya que hay que
tener en cuenta que en el muñón quedan incluidos los nervios y es factible que
generen una actividad anormal en las terminaciones nerviosas dando lugar a una
serie de síntomas que nos ayudarían a diagnosticar este síndrome de miembro
fantasma.
Evaluación
Las escalas ayudan a detectar el dolor. En el ámbito de la terapia intensiva existen
diferentes tipos de pacientes y por tanto las escalas de evaluación deben ser
apropiadas para cada uno de ellos.
En los pacientes conscientes podemos utilizar:
Escala visual analógica (EVA)
En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una
línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de no dolor y en el extremo
opuesto el peor dolor imaginable. La distancia en centímetros desde el punto de
no dolor a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Puede
disponer o no de marcas cada centímetro, aunque para algunos autores la
presencia de estas marcas disminuye su precisión. La EVA es confiable y válida
para muchas poblaciones de pacientes. Aunque la escala no ha sido
específicamente testeada para pacientes en terapia intensiva, ésta es
frecuentemente utilizada con esta población. Para algunos autores tiene ventajas
con respecto a otras. Es una herramienta válida, fácilmente comprensible,
correlaciona bien con la escala numérica verbal. Los resultados de las mediciones
deben considerarse con un error de ±2mm. Por otro lado tiene algunas
desventajas: se necesita que el paciente tenga buena coordinación motora y
visual, por lo que tiene limitaciones en el paciente anciano, con alteraciones
visuales y en el paciente sedado. Para algunos autores, la forma en la que se
presenta al paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. Para
otros, una escala vertical presenta menores dificultades de interpretación para los
adultos mayores, porque les recuerda a un termómetro. Un valor inferior a 4 en la
EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia
de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor
muy intenso. En algunos estudios definen la presencia de Dolor cuando la EVA es
mayor a 3.
Termómetro de dolor de Iowa (IPT)
Otra escala que ha demostrado ser de mucha utilidad en pacientes adultos
mayores con déficit cognitivo moderado a severo o que tienen dificultades en
comunicarse verbalmente es el Termómetro de dolor de Iowa (IPT). El mismo
tiene forma de termómetro, es vertical y posee una graduación de trasparencia
hasta el rojo intenso, indicando el máximo dolor. Al costado presenta referencias
escritas sobre intensidad del dolor.
Indicadores fisiológicos
Como se mencionó anteriormente, la presencia de dolor provoca un estímulo
simpático que puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia, sudoración,
midriasis o lagrimeo. Puntillo y col. (1997) refirieron que la taquicardia y la
hipertensión arterial son los indicadores de dolor más precisos en los pacientes
críticos con incapacidad para comunicarse. Sin embargo estos signos no son
específicos, y menos en un paciente crítico ya que pueden ser causadas por
vasopresores, bloqueadores beta adrenérgicos, antiarrítmicos, sedantes,
condiciones patológicas (sepsis, shock, hipoxemia) y miedo. Sin embargo el
control de estos síntomas con analgésicos puede ser clave como indicador de
presencia del dolor. También hay que tener en cuenta que en ocasiones,
paradójicamente, un paciente con dolor puede evocar una respuesta vagal. Es
probable que si la causa del dolor está localizada en la vejiga o intestinos, la
actividad parasimpática sea la predominante. Por esto se registrará una
disminución de la frecuencia cardíaca y respiratoria. La Task Force de sedación y
analgesia del año 2002 recomienda evaluar el dolor en pacientes con dificultades
con la comunicación mediante la utilización de escalas relacionadas con el
comportamiento e indicadores fisiológicos y considerar los cambios en estos
parámetros luego de la administración de analgésicos. De todas maneras es
importante recordar que la ausencia de cambios en los signos vitales no indica
ausencia de dolor.
Dolor quirúrgico
Este tipo de dolor es agudo, previsible, de duración limitada y carente de función
biológica; según la American Association of Anesthesiologists define al dolor
postoperatorio como “el dolor que está presente en el paciente quirúrgico debido a
la enfermedad basal, al procedimiento quirúrgico y sus complicaciones o a una
combinación de ambos”.
El dolor postoperatorio varía en intensidad y depende en gran medida del
procedimiento quirúrgico, encontrando que la toracotomía, mastectomía radical,
amputación de extremidades y cirugía ortopédica habitualmente generan dolor
intenso a severo, sin embargo, se debe monitorear a cada paciente y establecer
un plan analgésico en función de las necesidades individuales.
El control adecuado del dolor relacionado al procedimiento quirúrgico, va más allá
de la obligación ética, como médico debemos buscar el bienestar de nuestros
pacientes, evitando el sufrimiento innecesario, aportando beneficios directos en la
recuperación del paciente.
Los efectos detrimentales del dolor quirúrgico, se explican por la activación de
una serie de eventos neuroendócrinos y humorales en respuesta al daño tisular,
como un intento de recuperar la homeostasis del organismo.
Como consecuencia inicial de la lesión y el dolor (que produce ansiedad y miedo),
se produce inicialmente una fase de declinación de la vitalidad, hipodinámica de
corta duración que se caracteriza por una hipoperfusión, hipoxia tisular y
disfunción celular con la generación de interleucinas, factor de necrosis tisular e
interferones, que pueden llevar al paciente a un estado de choque y muerte.
En compensación a este estado se activa una fase hiperdinámica, catabólica que
puede perdurar días, caracterizada por la activación del eje simpático-adrenal con
liberación de catecolaminas y glucocorticoides, en donde el paciente entra en un
estado catabólico que retrasa la cicatrización, produce disminución de la actividad
gastrointestinal (generando vómito y dolor abdominal ), retención de orina, falta de
sueño, irritabilidad (que dificultarán el manejo del paciente), alteraciones
ventilatorias, depresión del sistema inmunológico favoreciendo la aparición de
infecciones y posibilidad de producir hipersensibilización, convirtiéndo el dolor
agudo en un dolor crónico refractario a los analgésicos, como se ha reportado que
ocurre en el 50% de los pacientes humanos sometidos a toracotomía.
Otro punto a tomar en cuenta, es que un paciente con dolor rehúsa el movimiento,
lo que aumenta el riesgo de formación de trombos, úlceras por decúbito y pérdida
de masa muscular.
Tomando en cuenta lo anterior, se concluye que el tratamiento efectivo del
dolor permite disminuir la incidencia de complicaciones, favorece el bienestar del
paciente y reduce la estancia media hospitalaria, con el subsecuente decremento
del costo total del tratamiento.
Monitoreo
La determinación del grado de dolor es fundamental para su tratamiento, ya que
de la correcta valoración depende la implementación de un tratamiento analgésico
adecuado, individualizado y eficaz. Esta tarea, no es sencilla, si partimos de la
idea de que el dolor consta de aspectos sensitivos y afectivo-emocionales, que lo
convierten en una experiencia única, subjetiva y multidimensional, haciendo muy
difícil su cuantificación. Si a esto sumamos la incapacidad de nuestros pacientes
para comunicar el grado de dolor, estaremos ante un verdadero reto que
superaremos teniendo en cuenta la valoración de la conducta y parámetros
fisiológicos.
Existen varias escalas para la valoración del dolor previo y posterior a la cirugía en
perros y gatos, la mayoría, son escalas modificadas del dolor, usadas en medicina
humana, entre las más útiles se encuentran:
La escala analógica visual (VAS en inglés)
Consiste en una línea recta de 100mm, donde un extremo es la “inexistencia de
dolor”, y el otro extremo representa el “peor dolor imaginable”. El clínico, realiza
una evaluación del paciente y marca sobre la línea el lugar donde cree que se
encuentra el dolor. La distancia de la marca al punto de “No dolor ” en milímetros,
es el dolor que tiene el animal.
La escala numérica (NRS)
Es similar, pero el clínico indica directamente un número dentro de la escala
marcada. Normalmente, se marca una escala del 1 al 10.
Subjetividad de la evaluación
Aunque la aproximación antropomórfica puede ser, al menos en parte, erró- nea,
resulta actualmente y desde un punto de vista práctico y ético, aceptable. De todas
formas podemos incurrir en errores como es el hecho de no administrar analgesia
cuando está indicado o hacerlo cuando no hace falta. Probablemente el principal
fallo se deriva de la errónea interpretación de los signos de dolor en las diferentes
especies. La teoría antropomórfica no suple a la va lo ración del grado del dolor
empleando, por ejemplo, escalas. Dada la dificultad para establecer si un animal
padece dolor, resulta inevitable que la va lo ración difiera entre diferentes
observadores. Dicha variación no ha de ser muy amplia con unas dotes de
observación mínimas en momentos clave, por ejemplo en el postoperatorio
inmediato, y sobre una base re gula r. Recientemente ha podido comprobarse que
un entrenamiento previo en el reconocimiento de los signos del dolor reduce
considerablemente la variabilidad en la va lo ración del dolor entre los diferentes
observadores. Los métodos empleados para la va lo ración del dolor se revisará
más adelante
Diagnostico
Reconocimiento del malestar producido por el dolor
Al igual que en niños, en animales el veterinario tiene que interpretar las
modificaciones del comportamiento y/o asociarlas a otros procesos patológicos
para determinar si el animal padece dolor. Por otro lado el dolor es sólo un signo
clínico, no un diagnóstico. Por lo tanto la importancia de detectar la presencia del
mismo, radica en la localización de los órganos o sistemas afectados por una
patología dada, para llevar a cabo su posterior tratamiento. Otro problema añadido
es que el hombre tiende a interpretar más difícilmente aquellas conductas que no
realiza, pero que se observan normalmente en otras especies animales. El
tratamiento exitoso del dolor en el hombre requiere la participación activa del
paciente a la hora de describir el de tipo dolor que siente, si es agudo, crónico,
punzante, sordo, etc., sin embargo tanto en animales como en niños muy
pequeños tenemos que basarnos en la interpretación de los cambios
conductuales. Hasta hace pocos años se pensaba que los recién nacidos no
sentían el dolor de la misma forma que los adultos porque su sistema nervioso era
inmaduro. Ahora se sabe que a partir de las 23 semanas el feto es capaz de
percibir y aprender. A este respecto se han realizado estudios de valoración del
dolor en neonatos (niños de 43 horas de vida) mediante la aplicación de un
estímulo nocivo, como puede ser el pinchazo del talón para la obtención de una
muestra de sangre , valorándose diferentes parámetros como expresiones
faciales, posturas corporales, frecuencia y latencia del llanto, etc., y se concluyó
que el contexto biológico (sueño o vigilia) en el que se produce el estímulo
doloroso afecta a la forma en la que el mismo se expresa, aunque no exista una
conducta aprendida. Ante estas dificultades actualmente se considera adecuada la
aproximación antropomórfica o principio de analogía que establece la similitud
entre el hombre y los animales. Un ejemplo de ello es considerar que la
percepción dolorosa producida en el hombre frente a una cirugía es
probablemente similar a la que experimenta un perro o un gato. También debemos
asumir que existe una gran similitud en el sistema nervioso central, sistema
nervioso periférico, receptores superficiales y profundos del dolor y en la respuesta
de los animales al dolor, frío y calor. La mitigación de los signos aparentes de
dolor producido por la administración de analgésicos reafirma aún más esta idea.
De este modo se sugiere que en todos los procedimientos dolorosos se deben
proporcionar técnicas de analgesia adecuadas. A pesar de todo, la utilización
habitual de analgésicos tras un procedimiento quirúrgico no se ha considerado
habitualmente hasta hace poco, a pesar de que son mayoría los veterinarios que
estimarían que dicho procedimiento provoca un dolor de mayor o menor
intensidad. Situaciones similares pueden darse también en otros procesos
patológicos no quirúrgicos que causen dolor.

Factores que influyen en el tipo de respuesta


El dolor es una experiencia individual y la manera en la que el animal lo traslada a
su comportamiento depende de muchos factores, entre los que destacamos cuatro
que son la edad, sexo, especie y raza. Los animales jóvenes toleran menos que
los mayores el dolor agudo; pero al no tener una conducta aprendida o
condicionada, son menos sensibles al estrés o ansiedad que antecede a un
proceso dado. Por este motivo, debido a su repertorio limitado de
comportamientos, se considera más adecuado asumir que cualquier estímulo
nocivo para los adultos también los será para un cachorro. Las razas caninas de
trabajo son menos nerviosas que las razas pequeñas y las nórdicas son las que
más tienden a vocalizar en presencia de dolor o estrés. Además, dentro de cada
raza hay machos o hembras que son más resistentes al dolor. La respuesta al
dolor presenta un elevado componente de especificidad. Existen diferencias
anatómicas y funcionales entre el hombre y los animales por lo que podemos
considerar que la intensidad con la que se percibe el dolor es distinta. Por ejemplo,
el dolor postoperatorio producido por una toracotomía lateral es menor en los
animales probablemente debido a que su respiración es más “diafragmática” que
“torácica”. Un elevado porcentaje de animales es capaz de deambular poco tiempo
después de una cirugía abdominal, probablemente debido a que utilizan menos la
musculatura abdominal para moverse, creando menor tensión en la línea de
sutura. Algo parecido ocurre tras procedimientos quirúrgicos realizados en
vértebras torácicas y lumbares, puesto que no res quieren de dicha musculatura
para mantener la posición vertical. Cada especie presenta un comportamiento
característico y por ello las respuestas que tiene ante diferentes estímulos pueden
diferir. Tampoco hay que olvidar las variaciones entre las diferentes razas o
individuos que pueden actuar de forma diversa e incluso opuesta frente a un dolor
equivalente. En general, las manifestaciones del dolor en los perros son más
evidentes que en los gatos. Otros factores a tener en cuenta a la hora de valorar el
comportamiento de un animal frente al dolor son el estado de salud, la localización
del proceso e intensidad del estímulo doloroso. Los animales enfermos toleran
menos el dolor que los sanos, aunque tienen reducida su capacidad de respuesta.
Como generalidad podemos afirmar que, cuanto más central es el proceso más
doloroso, por ejemplo: duele más un húmero fracturado que un dedo roto.
Independientemente de estos aspectos de especie, raza o individuo, todos los
animales presentan un comportamiento diferenciado dependiendo de si el dolor es
agudo o crónico. Este punto se desarrollará con detalle más adelante.
Probablemente cuando exploremos a un animal en la clínica para valorar un
proceso determinado su comportamiento será diferente al que muestra en su
ambiente habitual, debido a la presencia de personas y animales que no conoce.
El ambiente que rodea al paciente es un factor clave en el caso de los animales
hospitalizados, y deberíamos esforzarnos por intentar que fuera lo más parecido
posible a su entorno habitual. Por lo general un comportamiento exagerado o
dramático es más marcado en animales que viven en sociedad, que en aquellos
que pueden ser depredados; los gatos muestran aptitudes más estoicas que los
perros. En los hospitales de medicina humana existen zonas de guardería para los
niños o canales infantiles de televisión. En el caso del perro y el gato podemos
seguir una serie de pautas de enriquecimiento ambiental, como por ejemplo
permitir al paciente disponer en la jaula de juguetes para mantener distraída su
atención, que estén tumbados sobre la misma manta en la que duermen
habitualmente, hacerles visitas de vez en cuando aunque no les vayamos a
manipular, con la finalidad de acostumbrarles a nuestra presencia. También es
conveniente reducir el tiempo que el animal pasa en el hospital para reducir los
episodios de “ansiedad por separación” que pueden crear más estrés que el
propio dolor en sí. Los gatitos hospitalizados agradecen especialmente un
ambiente postoperatorio silencioso y cálido.
Tratamiento
Existen varios tipos de fármacos que permiten un buen control del dolor en los
animales de compañía. Estos fármacos se pueden clasificar de manera sencilla
según su lugar y modo de acción en:
• Fármacos que actúan a nivel central: los opioides.
• Fármacos que bloquean la transmisión del impulso nociceptivo desde los
receptores periféricos: anestésicos locales y alfa2- agonistas.
• Fármacos que impiden la liberación de sustancias inflamatorias, los
antiinflamatorios que activan tanto a nivel central como periférico el estímulo
aferente nociceptivo. Dentro de éstos hay dos grandes grupos los glucocorticoides
y los antiinflamatorios no esteroideos
Todos estos fármacos se pueden usar como único agente analgésico o bien
combinados unos con otros de manera que se bloquean las vías del dolor en
diversos puntos, lo cual se denomina analgesia polimodal,; siendo la tendencia
actual para el tratamiento del dolor. De esta manera aprovechamos el efecto
sinérgico al combinar distintos fármacos analgésicos, disminuyendo las dosis de
cada uno de los utilizados, por lo que la aparición de efectos secundarios es muy
rara y conseguimos un control más efectivo del dolor. En este capítulo queremos
hacer una revisión más o menos extensa de cada uno de estos grupos
farmacológicos, mencionando los más representativos y los de aplicación más
frecuente en clínica o más recomendables desde nuestro punto de vista, con sus
ventajas y desventajas.
Opioides
Los analgésicos opioides son fármacos derivados del opio o extracto de
adormidera. Dentro de este grupo se encuentran la morfina, la codeína, la tebaína
y gran variedad de congéneres semisintéticos derivados de ellos. Su acción
analgésica se basa principalmente en la interacción con los denominados
receptores opiáceos de los que se han descrito tres tipos: mu, delta y kappa,
distribuidos por diversas partes del organismo, pero sobre todo, en la médula
espinal y en el encéfalo. Además de éstos, se han descrito otros nuevos
receptores opioides en las zonas sometidas a inflamación. Existen en el
organismo tres tipos de ligandos endógenos para estos receptores, los péptidos
opiáceos endógenos: encefalinas, dinorfinas y endorfinas, que no son específicos
para ninguno de los receptores, pero que tienen diferente afinidad para cada uno
de ellos. Los opioides bloquean la transmisión del estímulo nociceptivo a centros
superiores actuando sobre receptores pre y postsinápticos del nervio sensorial
aferente a nivel de la médula espinal. En las zonas supraespinales, los opioides
potencian ciertas vías inhibidoras descendentes, lo cual produce un bloqueo en la
transmisión del dolor a través de la médula espinal.
Los receptores opioides pueden tener efectos tanto estimulantes (vocalización,
manía, aumento en la actividad motora, euforia) como depresivos (analgesia,
sedación, depresión respiratoria) dependiendo de la interacción opiáceo-receptor,
de la especie animal, de la vía de administración y de si existe dolor o no en el
momento de su aplicación. Los fármacos opioides pueden tener diferente
selectividad por cada uno de los recepto res de modo que algunos fármacos
pueden unirse a más de un receptor distinto. Además, cada fármaco posee
diferente afinidad por su receptor, y cuanto mayor es la afinidad, más tiempo
permanece unido al mismo. Según su selectividad o efecto neto sobre los
receptores, los fármacos opioides se pueden clasificar en:
• Agonistas puros: morfina, meperidina, metadona, fentanilo, oximorfona.
• Agonistas parciales: buprenorfina.
• Agonistas-antagonistas: pentazocina, butorfanol, nalbufina.
• Antagonistas puros: naloxona, naltrexona.
Los agonistas-antagonistas y los agonistas parciales son agonistas en ciertos
receptores y antagonistas o agonistas parciales muy débiles en otros. A nivel
experimental, se describió en estos fármacos una característica especial que es la
presentación del denominado efecto techo. Algunos estudios demostraron que al
elevar la dosis de estos fármacos por encima de cierto nivel, el efecto analgésico
se antagoniza, de modo que cuanto más se incrementa la dosis menor es la
analgesia. Otros autores opinan que este efecto es difícil de ver en perros y gatos
a las dosis usadas habitualmente, incluso cuando se redosifica al animal o cuando
se usan dosis más elevadas de lo recomendado. Nosotros somos de la opinión
que estas drogas pueden usarse a las dosis recomendadas sin que lleguen a
antagonizarse a sí mismas y deben redosificarse siempre y cuando el animal lo
necesite, aun cuando su periodo de actuación no haya terminado, pero vemos que
el animal muestra signos de dolor, pues existe un margen bastante amplio entre
las dosis aplicadas y a las que se producen estos efectos secundarios. Otra
característica de los fármacos opiáceos es su diferente potencia analgésica que se
clasifica tomando como modelo la morfina, a la que se da el valor 1. La tendencia
general es considerar mejores analgésicos aquellos fármacos con mayor
especificidad por los receptores mu, y para conseguir un efecto analgésico más
evidente, siempre se debe realizar la administración del fármaco antes de que se
produzca el estímulo nociceptivo, si es posible. La vía de administración de los
opiáceos puede ser: intramuscular, intravenosa e incluso inyectados en el espacio
epidural, produciendo en este último caso una buena analgesia sin interferir en la
función motora, como ocurre con los anestésicos locales por esta misma vía. La
combinación con otros analgésicos, como ya hemos comentado en muchos casos
mejora el poder analgésico de ambos, favoreciendo su actividad, y en el caso de
los opioides podemos combinarlos con los anestésicos locales o los AINEs
consiguiendo así bloquear el dolor a diferentes niveles; o bien, combinarlos con
antagonistas de los receptores NMDA como la ketamina, pero más adelante se
hablará de algo más al respecto. Además de analgesia, los opioides presentan
cierto efecto sedante, más marcado en el perro que en el gato, que puede ser
altamente beneficioso cuando se usan en premedicación o tenemos que tener en
cuenta si es un efecto no deseado. Como efectos secundarios esta la
sobreexcitación o euforia, especialmente en el gato, pero esto sólo ocurre a dosis
muy elevadas o vía intravenosa en animales conscientes. Tanto en perros como
en gatos, la aparición de euforia parece ser más frecuente en animales sanos o
que no experimentan dolor y se puede disminuir la incidencia de aparición
mediante la premedicación o administración conjunta con tranquilizantes. Los
opioides pueden tener otra serie de efectos secundarios como son: depresión
respiratoria, supresión del reflejo de la tos, tolerancia, vómito, estreñimiento por
retardo en el tránsito intestinal o prurito en la zona de inyección tras la
administración epidural. A nivel cardiovascular los efectos son mínimos, por lo que
son fármacos altamente recomendables en casos de insuficiencia cardiaca
congestiva u otros problemas cardiacos. Algunos fármacos como el fentanilo, la
morfina o la petidina pueden tener efectos adversos a nivel cardiovascular cuando
son administrados vía intravenosa rápida. En estos casos se produce una
bradicardia e hipotensión central, mediada y reversible con vagolíticos como la
atropina o el glicopirrolato. Para evitar estos efectos, es preferible administrar
estos agonistas puros vía intravenosa muy lenta o bien vía intramuscular, si los
efec tos deseados no son inmediatos, y sobre todo cuando administramos
petidina. En general, los efectos secundarios son más acusados cuando se usan
fármacos agonistas puros. Los fármacos agonistas mixtos y los agonistas-
antagonistas pueden producir algunos efectos secundarios como depresión
respiratoria, pero siempre en menor medida y con un umbral o techo a partir del
cual no aumenta el efecto con la dosis. La depresión respiratoria puede ser un
problema cuando tratamos pacientes en los que la funcionalidad del centro
respiratorio se halla comprometida previamente, como en casos de traumatismo
craneoencefálico o pacientes tratados con otros fármacos depresores de la
función respiratoria. En todos los casos y cuando la frecuencia respiratoria
desciende a niveles peligrosos para la vida, el efecto puede revertirse con los
antagonistas de los receptores opiáceos como es la naloxona o bien con fármacos
analépticos respiratorios como es el doxapram. La depresión respiratoria aunque
leve puede dar lugar a la acumulación de dióxido de carbono, que a su vez
produce vasodilatación vascular cerebral, incrementa el flujo sanguíneo cerebral y
aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo. Esto debe tenerse en cuenta en el
tratamiento de pacientes con lesiones craneoencefálicas en las que pude haber un
aumento de la presión intracraneal o en la anestesia de pacientes que van a ser
sometidos a una mielografía. También está descrita la aparición de jadeo, debido,
no a un efecto sobre el centro respiratorio, sino más bien al efecto de estos
fármacos sobre el centro termorregulador del hipotálamo, y que generalmente
remite por sí solo. Otra posible desventaja de los opioides es su corta duración y
su baja absorción vía oral lo que ha reducido la posibilidad de utilizarlos en casos
de dolor crónico y pacientes ambulantes. Debido al riesgo de drogodependencia,
estos opioides normalmente requieren receta de estupefacientes y un control
especial, lo que en ocasiones puede complicarnos la adquisición y almacenaje de
estos fármacos.
Fármacos agonistas
Estos opiáceos normalmente tienen un elevado poder analgésico y permiten ser
usados como parte de los protocolos de anestesia equilibrada, consiguiendo un
buen plano quirúrgico con dosis bastante reducidas de otros agentes anestésicos.
Dentro de este grupo, los fármacos que podríamos utilizar en la clínica veterinaria
son: morfina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, petidina, metadona u oximorfona;
de ellos, sólo algunos serán los que utilizamos, bien por la disponibilidad en el
mercado español por el precio, o por los efectos terapéuticos que obtenemos con
ellos
Morfina: Es un buen analgésico que puede ser aplicado vía parenteral o epidural.
El efecto analgésico tarda en aparecer alrededor de 15 minutos, pero perdura más
que otros fármacos, sobre todo en el gato. Las dosis están entre 0,1-0,2 mg/kg vía
subcutánea o vía intramuscular en gato y dura 6-8 horas, y entre 0,1-2 mg/kg en el
perro, prolongándose el efecto aproximadamente 2 horas. Vía epidural, la dosis
más usada es de 0,1 mg/kg de una solución de 1 mg/ml sin conservantes diluida a
0,3 ml/kg con suero fisiológico hasta un volumen máximo de 6 ml. Entre los
efectos secundarios más frecuentes tras la administración sistémica están los
vómitos, bradicardia cuando se aplica vía intravenosa y, a veces, picor o eritema
en el lugar de inyección debido a la liberación de histamina cuando se aplica IM o
SC.
Fentanilo: Analgésico muy potente cuyos efectos se instauran en un minuto
despues de la inyección intravenosa, pero duran bastante poco (20-40 minutos).
Es muy efectivo cuando se usa en inyección epidural o como parches
transdérmicos que permiten analgesia a más largo plazo (24 ó 48 horas), aunque
su coste puede resultar el gran inconveniente. Cuando se usa la vía intravenosa, a
pesar de su escasa duración, para nosotros es uno de los analgésicos elegidos en
la anestesia en cirugías muy dolorosas, aunque debemos de ajustar la dosis. Así
en perros, la dosis de carga inicial es de 10-15 mg/kg y para la inducción, suele
asociarse con un tranquilizante como el diazepam, el midazolam o la
acepromacina para evitar la posible sobrexcitación, utilizando dosis más altas (20
mg/kg) durante el mantenimiento anestésico se usan dosis de 5 mg/kg
administrándola vía intravenosa lentamente o de 5-10 mg/kg/h administrada en
infusión continua; para esta última suele ser recomendable mantener al paciente
con ventilación asistida. Como hemos comentado, puede producir depresión
respiratoria severa y bradicardia con bloqueos de segundo y tercer grado, sobre
todo cuando se inyecta demasiado rápido, por lo que en algunos casos
premedicaremos también con atropina o tendremos calculada su dosis por si
tuviéramos que administrarla En el gato la dosis de carga es de 5 mg/kg y para el
mantenimiento, algo menor a la del perro 2-5 mg/kg/minuto; y normalmente, en
esta especie, la inducción se suele realizar con otros agentes. Existen además
una serie de derivados del fentanilo como son el alfentanilo, el remifentanilo,
sulfentanilo o el carfentanilo, pero apenas podemos disponer de ellos para la
clínica habitual de pequeños animales, aunque se van conociendo sus efectos en
ellos por los distintos trabajos de investigación que se publican, y puede que
algunos, en un futuro no muy lejano, nos resulten de gran utilidad.
Alfentanilo: Es una cuarta parte menos potente que el fentanilo, pero tiene la gran
ventaja que es efectivo en 1 ó 2 minutos tras la administración intravenosa. La
dosis está entre 5-10mg / kg. Suele producir bradicardia y de presión respiratoria
importante.
Remifentanilo: También conocido como el GI87 0 84 B en humanos, es un
agonista puro, de acción ultra corta, ampliamente investigado. Se metaboliza de
manera rápida por las rasas inespecíficas del plasma y de los tejidos, por lo que
su vida media de eliminación terminal es sólo de 10 minutos. La re c u p e ración
después de la perfusión de éste es completa en minutos, representando una
ventaja o un inconveniente según la técnica y las circunstancias en que lo
administremos. No debe administrarse por vía epidural, pues se formula con
glicina, que resulta ser un neurotransmisor inhibitorio. La potencia es parecida a la
del fentanilo, y el gran problema para los veterinarios, es que no está
comercializado, con lo que su utilización en clínica es muy limitado. Dentro de
otros derivados del fentanilo, encontramos otros opioides, que aunque no están
muy difundidos en veterinaria, sí se conocen algunas de sus propiedades, y puede
que en alguna ocasión y en el futuro lleguen a tener ve n tajas, como son: el
sufentanilo que es 10 veces más potente que el fentanilo; el lofentanilo y el
carfentanilo; de este último se sabe que es uno de los opiáceos más potentes,
está entre 3-8 veces más potente que la etorfina, pero hay que extremar el
cuidado en su manejo puesto que se absorbe incluso por las mucosas, y se debe
tener cerca el antagonista del mismo.
Etorfina: Es un derivado de la morfina muy potente. La dosis efectiva es de 0,5mg
por cada 500 kg. Posee un antagonista específico, la diprenorfina, que debemos
tener siempre a mano por si es necesario revertir los efectos del opioide. Su gran
aplicación es en animales muy grandes y agresivos, en los que necesitamos
volúmenes muy pequeños y sus efectos son muy rápidos.
Metadona: Fármaco de efectos muy parecidos a la morfina, pero que no suele
producir vómitos. Su utilización en la clínica de pequeños animales en España es
muy escasa, pero se ha utilizado ampliamente en combinación con fenotiacinas u
otros sedantes, y tal vez sea porque su adquisición es bastante problemática en
nuestro país. A pesar de ello podemos utilizarla y una de las ventajas es que
produce bastante sedación por lo que se podría recomendar en la premedicación
o para procedimientos en que necesitemos este efecto. La dosis recomendada es
de 0,5-1 mg/kg vía intramuscular o vía intrevenosa y los efectos duran de 2-3
horas en el perro y de 0,1-0,3 mg/kg vía intramuscular con una duración de entre
2-4 horas en el gato.
Oximorfona: Es aproximadamente 10-15 veces más potente que la morfina
aunque no existen evidencias de que sea más eficaz. El gran problema para
nosotros es que no se encuentra comercializada en España. Se asocia con una
menor liberación de histamina por los mastocitos y puede que posea menos
efectos cardiovasculares adversos, estando muy indicada para el tratamiento del
dolor en pacientes de riesgo. La dosis es de 0,05-0,2 mg/kg intravenosa,
subcutánea o intramuscular, con una duración de 3-4 horas en el perro, y una
dosis de 0,02-0,2 mg/kg en gato en el que la duración es algo mayor alcanzando
casi las seis horas. También puede utilizarse la vía epidural a dosis de 0,05-0,1
mg/kg, aunque tenemos que tener en cuenta que el efecto tarda en aparecer
alrededor de 20-40 minutos y dura entre 7 y 10 horas.
Alteraciones fisiológicas
Probablemente la definición más aceptada es la propuesta por la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real
o potencial o que puede describirse como tal daño. La principal implicación de la
existencia de un componente emocional en la percepción dolorosa es su elevada
variabilidad individual. Cada individuo puede percibir un mismo estímulo doloroso
de forma muy variable y, por tanto, afectarle muy poco o, por el contrario,
resultarle insoportable. En la práctica las diferencias individuales en la percepción
del dolor varían dentro de un margen más estrecho. Por el contrario, las
variaciones relacionadas con la raza o la especie amplían dicho margen . Los
estímulos que pueden producir daño son cinco: traumáticos, mecánicos,
inflamatorios, isquémicos y térmicos (calor o frío).
Consecuencias del dolor
El dolor y el sufrimiento afectan negativamente a la calidad de vida de los
animales tanto a corto como a largo plazo y su tratamiento puede considerarse
exitoso si el grado de intensidad del mismo no impide al animal realizar sus
funciones fisiológicas normales tales como comer, dormir, deambular, acicalarse o
relacionarse con otros miembros de su especie
Consecuencias fisiológicas
Las manifestaciones clínicas típicas, pero no específicas, del dolor incluyen un
aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria, de la presión arterial, diuresis,
salivación, midriasis, y liberación de factores típicos de estrés como
catecolaminas. El dolor torácico reduce la capacidad ventilatoria y la tos,
favoreciendo la retención de moco, la aparición de atelectasias y, finalmente,
neumonía. En gatos puede producirse lipidosis hepática como consecuencia de
inapetencia y de una ingesta inadecuada producidas por dolor. La administración
de analgésicos reduce considerablemente las consecuencias de la cirugía,
retornándose mucho antes a la situación prequirúrgica; las alteraciones
hormonales e inmunitarias se reducen o normalizan, la ingesta del animal se
recupera, la cicatrización de las heridas es más rápida, y se reduce la incidencia
de infección, de automutilación y, en general, la duración de la hospitalización.
Puede considerarse que la anestesia y la analgesia actúan como mecanismos
protectores frente al dolor producido por la agresión quirúrgica o la manipulación
intensa, mientras siguen manteniéndose los aspectos favorables protectores de la
percepción dolorosa en el postoperatorio. El dolor y malestar pueden provocar un
apetito caprichoso o una disminución de la ingesta y, consecuentemente, una
reducción en el número y volumen de las deposiciones así como del peso
corporal. La reducción de la ingesta de agua dará lugar a la pérdida de la
elasticidad de la piel, hemoconcentración, aumento de la densidad urinaria y
reducción del volumen de orina. El dolor localizado en cualquier punto del aparato
digestivo y urinario, en general, produce disuria y tenesmo. Los trayectos
fistulosos perineales, provocan dolor al defecar y predisponen al desarrollo de
megacolon. Los procesos obstructivos uretrales en los gatos (FLUD) suelen
producir además de la obstrucción en sí, un espasmo por dolor de la musculatura
de la uretra, haciendo imposible el sondaje. En relación con los hábitos digestivos
y urinarios podemos apuntar que los gatitos cuando padecen procesos
relacionados con ambos tractos, orinan y defecan fuera de la caja. Si el dolor es
muy intenso pueden orinar o defecar encima sin mostrar interés por moverse. El
dolor a veces se manifiesta con aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y temperatura corporal; además puede provocar cambios en
determinados parámetros bioquímicos como aumento de la concentración
sanguínea de glucosa, corticoides, catecolaminas ácidas grasos y glucagón.
Desafortunadamente un estudio reciente demuestra que la temperatura y las
medidas clínico-patológicas de los factores humorales como la adrenalina,
noradrenalina y cortisol son guías poco fiables en la determinación del dolor.
Consecuencias sobre el comportamiento
El dolor modifica el comportamiento animal
Normalmente un dolor agudo provocará manifestaciones muy evidentes mientras
que un dolor crónico suele provocar progresivamente apatía, una reducción de la
actividad e incluso inmovilidad. Una descripción más detallada se verá más
adelante en este mismo capítulo.
Principales modificaciones
A la hora de detectar un cambio de actitud ante un proceso morboso resulta
conveniente conocer el comportamiento previo al estímulo, para poder interpretar
después cualquier tipo de modificación. Por el contrario, pueden presentarse
determinadas conductas que ya se observaban antes de haberse producido un
daño y que no implican que el animal no sienta dolor. En este punto juegan un
papel muy importante tanto los propietarios como los propios veterinarios. Sin
embargo, en algunas ocasiones, los cambios conductuales tempranos son tan
sutiles que incluso pueden ser difíciles de detectar por el propio dueño del animal.
Se pueden apreciar modificaciones del apetito, del aspecto de la capa, de la
personalidad o actitud, cambios posturales o de deambulación, del nivel de
actividad, de las expresiones faciales o del peristaltismo digestivo y urinario. Como
consecuencia de la falta de acicalamiento los animales pueden mostrar un pelaje
con aspecto sucio, manchas en la capa, orificio uretral y anal sucio, secreción y
descarga alrededor de los ojos y nariz, además de mal olor corporal en general. La
piloerección puede ser un indicador de miedo. Un animal sufre un cambio en la
personalidad o actitud cuando después de un estímulo determinado, se vuelve
agresivo o al revés. El dolor ocupa el primer puesto dentro de la lista de
diagnósticos diferenciales en un animal con problemas de agresividad por causa
orgánica. El término agresión hace referencia a la conducta amenazante o
peligrosa dirigida hacia otro individuo o hacia un grupo. Este tipo de agresividad se
manifestará frente a cualquier manipulación que produzca dolor o malestar,
incluso el acariciamiento o la aplicación de medicación. El dolor puede re b ajar el
umbral para la manifestación de otro tipo de agresiones, como por el ejemplo por
miedo. La agresión se manifiesta con bufidos, ladridos, arañazos o mordiscos. Si
mediante la mordedura el animal consigue su propósito (que le dejemos de
manipular una zona dolorosa), se valdrá de la misma conducta cuando aparezcan
situaciones similares. La manipulación de un área dolorosa también se puede
manifestar con comportamientos de huida. La localización anatómica del dolor
puede provocar la aparición de determinadas posturas o marchas: El dolor de las
vértebras cervicales puede hacer que el animal ande con el cuello rígido o con la
cabeza baja, además de mostrarse reticente a subir y bajar escaleras. Cuando el
dolor está localizado en el tórax, se muestra reacio a tumbarse y permanece
sentado con las extremidades abducidas e incluso puede manifestar un patrón
respiratorio superficial (hipoventilación). El dolor de oídos provoca sacudida y
ladeo de la cabeza. En presencia de dolor abdominal, éste se contrae, curva el
dorso, y dirige la mirada hacia atrás con la palpación. El dolor cólico provoca que
el animal se tumbe sobre las extremidades delanteras y permanezca de pie sobre
las traseras adoptando la llamada “postura de rezo. Cuando existe dolor en una
extremidad se evita la carga de peso sobre la misma o simplemente se manifiesta
mediante la falta de uso y, en consecuencia, atrofia muscular. En algunas
ocasiones cuando un animal siente dolor puede parecer más activo, sin embargo,
este aumento de actividad no es más que el reflejo de la incomodidad del
paciente. Por ejemplo, un animal con dolor en la cadera se tumba, se levanta y se
vuelve a tumbar buscando posturas que no le resulten dolorosas. O bien, puede
parecer letárgico o postrado porque siente tanto dolor que no puede moverse,
permaneciendo tumbado durante mucho tiempo aunque no durmiendo. Algunos
animales, permanecen en el fondo de la caja encorvados, apoyando la cabeza en
un rincón. Los gatos, por ejemplo, permanecen inmóviles sentados o en posición
esternal. La expresión facial puede indicar la presencia de dolor. Por ejemplo, este
parámetro es el que mejor indica dolor en niños de 2-4 meses sometidos a un
estímulo, como la vacunación. Algunos animales permanecen con la mirada
perdida. No prestan atención ante la presencia del cuidador y no miran a las
personas que pasan, incluso a veces da la impresión de que están concentrados
en su dolor. Pueden mostrar los ojos a pagados o parcialmente cerrados, pupilas
dilatadas y orejas caídas. El dolor corneal produce blefarospasmo.
Universidad Autónoma del Estado de
México

Cirugía I
Dr. Camilo Romero Núñez

Dolor

García Márquez José Raúl-6°

21/02/2018