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SERVICIOS MÉDICOS

SAN ANTONIO DE PADUA

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………………………

DNI: N°……………………..…… SEXO: ……………FECHA DE NACIMIENTO: ……………………….

EDAD: ……… DIRECCIÓN: ……………………………………………. CEL: …………………………….

II.- CLASE Y CATEGORIA DEL POSTULANTE

NUEVO

REVALIDACIÓN

RECATEGORIZACIÓN

PESO: ……………………………………………… GRUPO SANGUINEO: ……………………………

TALLA: ………………………… DONACIÓN DE ORGANOS: SI NO

COCAINA: SI NO MARIHUANA: SI NO ALCOHOL: SI NO

RESTRICCIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………

REGISTRO DE HUELLA DACTILAR

……….……………………….
FIRMA DE INGRESO

………………………………
FIRMA DE SALIDA

FECHA:……/…………/……… FECHA:……/…………/………
HORA DE ENTRADA: HORA DE SALIDA:
………………………….. ……………………………………
SERVICIOS MÉDICOS
SAN ANTONIO DE PADUA
I.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………………………

DNI: N°……………………..…… SEXO: ……………FECHA DE NACIMIENTO: ……………………….

EDAD: ……… DIRECCIÓN: ……………………………………………. CEL: …………………………….

II.- CLASE Y CATEGORIA DEL POSTULANTE

NUEVO

REVALIDACIÓN

RECATEGORIZACIÓN

PESO: ……………………………………………… GRUPO SANGUINEO: ……………………………

TALLA: ………………………… DONACIÓN DE ORGANOS: SI NO

COCAINA: SI NO MARIHUANA: SI NO ALCOHOL: SI NO

RESTRICCIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………

REGISTRO DE HUELLA DACTILAR

……….……………………….
FIRMA DE INGRESO

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FIRMA DE SALIDA

FECHA:……/…………/……… FECHA:……/…………/………
HORA DE ENTRADA: HORA DE SALIDA:
………………………….. ……………………………………