| iret 6 [=| (0) Los huesos del cuello / 1015 La fascia del cuello / 1017 Los musculos superficiales y laterales del cuello / 1019 Los triangulos del cuello / 1022 Las estructuras profundas del cuello / 1043 Las visceras del cuello / 1050 Los vasos linfaticos del cuello / 1082 Imagenes médicas del cuello / 1086 Estudio de casos clinicos / 1091 Comentario a los casos / 1096om Anatomia con orientacion clnica entre la cabeza, el tronco y las extremidades. gangs linfiticos cervicales, Casi toda la linfz del organismo En dl cuello se aglomeran muchas estructuris impor- penetra en el sistema nervioso por el eonducto toracico de tantes, del tipo de misculos, glindulas, arterias, venas, ner- a raiz de! cuello. vios, vasoslinfiticos, la triquea, el eséfago y vértebras. Algu- nas estructuras esenciales para la vida, como la glindula tirvides\a triguea, las venas yugulares y las arterias carbsida, carecen de la proteccién ésea y de otras partes de la may ria de los sistemas orginicos a los que pertenecen (fig. 8.1). Los vasos sanguineos y los nervios son las estructuras prin- El dolor cervical o de cuello tiene causas diversas: entre cipales que se lesionan en las heridas penetrantes del cuello, otras, a inflamacién. de los ganglio linfiticos, la di E: cuello es la via principal de comunicacion fa de las estructuras de la cabeza y cuello drena hacia los Dolor cervical como hhs causadas por armas blancas o de fuego. tensién muscular y la hemniacién de los discos inter Los derivados de los términos latinos de cuello, cervix y _vertebrales (IV). Como los vasos linfiticos de la cabeza collum, se emplean para las descripciones anatémicas: ple drenan a los ganglos cervicales su aumento de tamaiio cervical, red nerviosa del cuello; sorticolis, cuello torcido, y podria significar la presencia de un tumor maligno en miisculo largo del cuello (en latin, longus calli), por ejem- la cabeza, pero el céncer primario se localiza dentro plo. La porcién superior del plexo braquial de los nervios del t6rax o del abdomen, porque el cuello comunica {que se distibuyen por dl miembro superior se encuentra end tronco y la cabeza (p. 6 el cincer broncégeno {de |i parte lateral del cuello. En el centro se sinia el eartilago _pulmén} puede metastatizar [extenderse] hacia el cré- tiroides, cl mayor de los cartilagos de Ia laringe, y la tré- neo a través del cuello). “En general, el dolor cervical quea. A los lados se ve el flujo arterial mas importante de cr6nico obedece a anomalias dscas (arcrosis cervical w la cabeza y culo (p. elas arterias carétidas comunes) __ottas formas de artis) 0 a traumatismos locales” > y el drenaje venoso principal (las venas yugulares). La lin- M. milohioideo M. esilnioiseo ‘A. casotita externa Hueso hioides A caida interna \. yugular extema Cartiago tioides \. tioidsa supa IM, esternacleidomastoideo A. carGiida comin NN. vago izquierdo Carilago ericoides vec IM. esternotroideo Gangto cervical rofunco Plexo braquial : ¥. trotoea moda M. trapecio ’ Plexo braquial ¥. yugular externa Consucto tras N. omohioiden \. eubelavia (vente inferior) Glandula troices ‘Traquee Ni laringeo V.tiroidea inferior , recurente \. braquioceica Maién anterior leq Figura 8.1. Diseccién de 1a parte anterior del cuello. Vision anterior Se ha extirpado la fascia y se han Fechazado los mUsCUOS del lado Izquierdo para mostrar el Nueso hiodes, la glandula tircides y les estructuras relacionadas con la vana carotidea (arteria carotida, vena yugular interna [WI], el nervio vago [X newvio craneal] y los ganglios cerviceles profundos)8/8 cuello Los huesos del cuello El exqueleto del cuello etd formado por las vértebras cervi- ales, el hueso hioides. el manubrio estemal y las claviculas (figs. 8.2 y 8.3). Las vértebras cervicales, el manubrio del esternén y el hueso hioides, con forma de U, son los com- Tubérculo posterior ‘arco posterior Surco para la a. vertebral [Care para ot diorte dol axis ‘Tubércub anterior ‘Arco anterior ApOtisis anicular interior Apotiss ansversa ‘Cara articular superior Diontes (apotisis odortoides) Tudérculo posterior Rodete costotransversario Tubérculo antevioe Apéfsis transversa Oriticio transverso aoe ape st nae i : Superior Apis espinosa larga Orlicio transverso pequefo Visiones superiores ponentes del esqueleto axial y las clavicubas integran la parte superior del esqueleto apendicular. Las vértebras cervicales Siete vértebras cervicales forman la regiGn cervical de la columna, que encierra la médula espinal y las meninges (fig. 8.2). Las vértebras cervicales se describen junto con el dorso de! tronco (véase el capitulo 4) y, por esa razin, tan sélo se repasarin de forma sucinea Las vértebras cervicales habituales (34, 44, 54 y 68) tienen estas canacteristicas: + El cuerpo vertebral es pequefio y més largo de un lado 2 o1ro que en sentido anteroposterior: la cara superior es Tubéreulo para el tgamerto transverse Cara articular superior COrtici transversaro Apilisis transverse C1 (ata) Masa lateral 2 (axis) ca cs. Figura 8.2. Vértebras cervicales. La 3, 42, 51 y 6 vérebras son “tipi- cas", mientras que la 1%, 2° y 78 resul- tan ‘atipicas™. Obsérvense bs orticios transverserios u onficios de las apot- 88s fansversas de todas las vértebras ce ‘carviesles; son mucho mas pequofios ‘en ol caso de la 7! vértebra. Las vér- tebras tipices cuentan con cuerpos rectangulares con apéfisis semiluna- res artculares en las caras laterales, crificios vertebrales trianguiares, ap5- fisis espinosas bifidas y caras articu- leres (superiores) en las apotisis.er- a tioulares.Apélicie mastoides Apdtisis estilcides LUgamerto estlohioideo Hueso hioides Cantiago troides (A) Vision lateral Figura 8.3. Huesos y cartilagos del céncava (Forma las apéfisis semilunares a los lados), y la inferior, convexa. El orificio vertebral es grande y triangular. Dentro de las apéfisis transversas de toda: las vértebras cervicales (tipicas 0 atipicas) se aloja un orificio transver- sario para los vasos vertebrales (p. ¢j. la vena vertebral y, con excepcién de C7, la arteria vertebral) + Las caras superiores de las apéiisis articulares se dirigen en sentido superoposterior, y las inferiores, en sentido inferoposterior. + Apéfsis espinosas cortas y bifidas. Se conocen ires vértebras cervicales (C1, C2 y C7) atipicas: + La vértebra Cl o atlas es un hueso anular, serifionado, que carece de apéfisis espinosa y de cuerpo: esté forma- do por dos masis laterales comunicadas por los arcos anterior y posterior. Las caras articulares superiores, c6n- cavas, reciben los céndilos occipitales. Fl atlas soporta el ccrineo. La vértebra C2 0 axis tiene un diente con forma de cla- vija (4péfisis odontoides) que se proyecta hacia arriba desde el cuerpo. + La vénebra C7 0 vértebra prominente recibe este nom- bre por su apéfisis espinosa larga, que no es bifide, Las apéfisis wransvcrsas son grandes, pero sus orificios wans- versarios tienen unas dimensiones reducidas y no dan paso a las arterias vertebrales. Jo. A. Visin lateral de la cabeza y del cuello. Obsérvense las relerencas seas y cartiaginsas: vériebras, apéfisis mastoides y estiloides, Angulo de la mandibula, huese hioides, cartilago troides, clavicula y manubrio de! esternén. B. Visiones anterolateral y (C) anterosuparior del huose hoides. ‘Anatomia con ofientacin dlinka Asta mayor Asta menor Fibrocartilago Cuerpo del hueso hides Nandibula ‘Angulo de ta manattula ‘Asta mayor Traquee Crevioun 88 MEM ‘Cuerpo Manubro (C) Visién anterosuperior del hueso hicides El hueso hioides El hueso hioides mévil se sivia en Ia parte anterior del cucllo, a la altura de la vertebra C3, en el angulo compren- dido cntre la mandibula (maxilar inferior) y el carilago tice des (fig. 8.3). El hueso hioides esti suspendido por miser Jos que lo comunican con la mandibula, la ap6fisis exiloidey cl cantlago tiroides, el manubrio del esternén y las escépa- las (oméplatos). El hueso hioides de las personas que sufren tuna estrangulacién con compresién de la faringe suecle frac turarse. El hucso hioides, con forma de U, recibe su nombre! de la palabra griega Ayvcidés, que significa “con forma de la leu ipsilon”, 20* letra del alfabeto griego. El hucso hioides no se articula con ningiin otro, sino que esta suspendido de las apéfisis estiloides de los huesos temporales por los Mig mentes extibioideos y unido con fuerza al cartlago tiroides EI hueso hioides esté formado por un cuerpo y unas mayor y menor. Desde el punto de vista funcional, el 0 hioides sirve para la insercién de los musculos antes del cuello y como puntal para mantener Ia via respir abicrta. El cuerpo del hueso hioides, la porcién intermedia forma de U, mita hacia delante y tiene una anchura ximada de 2,5 cm y un grosor de 1 em (fig, 83, By La superficie anterior, convexa, se proyecta en sentido romperior, y la posterior, coneava, en sentido posters rior, Cada extremo del cuerpo esti unido a un asta ‘que s© proyecia en diteceién posterosuperior y lateral8/41 cele ‘ el cuerpo. El asta mayor de las personas jévenes esté unida por fibrocartilago, mientras que el de las personas ancianas fo esti por hueso. Cada asta menor es una pequefia pro- yeecidn dsea de la porcién superior del cuerpo de! hueso, proxima a la unién con dl asta mayor. Se comunica con el cuerpo del hueso hioides a través de tejido fibroso y a veces con el asta mayor por una articulacién sinovial. El asta menor se proyecta en sentido superior hacia la apéfisis esti- Ioides y tiene un aspecto parcial o completamente cartilgi- rnoso en algunos adultos. La fascia del cuello Las estucturas dd cuello estén tabicadas por ls capas super- ficial y profunda de la fascia cervical. Los planos fasciales deerminan la direecién en la que se propagan has infecciones del cuello. La fascia cervical superficial Suele tratanse de una capa fina del tejido conjuntivo sub. curineo, situada entre la dermis y la capa que recubre la fascia cervical profunda (fig. 8.44). Contiene nervios cuti- neos, vasos sanguineos y linfiticos, ganglios linfiticos super: ficiales y cantidades variables de grasa; en la parte anterola- tera aloja el muisculo platioma (Big. 848). La fascia cervical profunda La fascia cervical profunda se compone de tres capas fas- ciales (fig. 8.4, Ay B): la de revestimicnto, la preeraqueal y la prevertebral Estas capas sujetan las visceras (p. ¢. la glia dula tiroides), los miisculos, los vasos sanguincos y los sganglios linfiticos profundos. La fascia cervical profunda también se condensa en torno a las arterias carétidas comu- nes, las yenas yusrlares internas (VYI) y los nervios vagos para formar la vaina carotidea (fig, 8.4, By ©). Estas capas (vainas) fasciales crean planos naturales de escisién, que per iiten disecar los tejidos durante la cirugia y limitan la exten- i6n de los abscess (colecciones de pus) secundarios a las infecciones. Las capas fasciales llevan incluso a desviar los objetos penetrantes, como cuchillos o balas, con escasa velo- id, de las estructuras vieales. Las capas fasciales ccrvicales profundas también aportan la capacidad de deslizamienco ue poseen las estructuras del cuello para moverse entre cllas sin dificultad, por cjemplo al deglutir 0 al girar la cabeza y el cucllo, La capa de revestimiento de la fascia cervical profunda La capa de revestimiento (superficial) de la fascia cervical profunds, la més superficial de todas, rodea todo el cucllo «en la profundidad de Ia piel y la fascia cervical superficial. Se divide en las capas superficial y profunda en las “cuatro cesquinas” del cucllo y encierra (reviste) los miisculos tape- 1017 cio y estemodeidomastoideo. Estos misculos proceden de Ja misma limina embrionaria, estin inervados por el mis- mo nervio (XI nervio craneal) y muestran, en principio, inserciones continuas en el cuelio por la parte superior, y en la espina escapular y en el acromion y en la clavicula por Ia inferior (fig. 840. Por arriba, la capa de reves de la fascia cervical profunda se inserta en las siguientes cestructuras + Linca nucal superior del hueso occipital * Apéfisis mastoides de los huesos temporales. * Arcos cigomaticos. * Borde infetior de la mandibula * Hucs0 hides. * Apéfsis espinosas de las vértebras cervicales Justo debajo de la insercién mandibular, la capa de reves- wo también se divide para encerrar la glindula sub- nandibular; decrés de la mandtbula se escinde para dar la ccdpoula fibrosa de la glindula parévida. El ligamento extilo- mandibular es una modificacién engrosada de esta capa, Por abajo, la capa de revestimiem de la fascia cervical profunda + El manubrio sternal, * Las chvicubs. + El acromion y las espinas escapulares. La capa de revestimicmio de la fascia cervical profunda continda por detrés con el periostio que cubre a apét expinosa C7 y con ol ligamenro nucai, una membrana tian gular que da un tabique fibroso medio encre los muisculos de ambos lados del cucllo (fig. 8.42) Por abajo, entre las cabeas esternales de los muisculos esternocleidomasioideos y justo encima del manubrio, la capa de revestimiento de esta fascia cervical profunda con- tinia dividida en dos y encietra el musculo citado, Una capa se imscrta en Ia cara anterior del manubrio, y la ov, en la posterior, Ente ambas se encuentra un espacio supracs- ternal (fig. 8.44 y véase fig. 8.13), que contiene les extremos inferiores de las venas yugulares anteriores, el arco venoso yugular, grasa y algunos ganglios linfiticos profundos. La capa pretraqueal de Ia fascia cervical profunda Esta capa pretraqueal (viscera) fina de fascia cervical pro- funda s6lo existe en la porcién anterior del cuello (fig. 8.4, A-C). Se extiende hasta el térax a partir del hueso hivides y se mezcla con el pericardio fibroso que cubre el corazéa, La capa pretraqueal de fascia comprende una capa musculr fina, que engloba los musculos infrahioideos, y otra visce- ral, que aloja la glindula trodes, la wéquea (fig. 8.13) y el es6fago, y xe continia por la parte posterior y superior con la fascia bucoferingea. La fascia pretraqueal se une lateral- mente con las vwinas earotidess. En la vona del hucso hivides se encuentra un engrosamiento de la fascia pretraqueal en forma de polea 0 tidclea, por la que pasa el tendén inter- medio del misculo digistrico, suspendiendo et hueso hioi- des. La fascia pretraqueal, que también envuelve el bordeso _ - Anatomia con orientacién dlnica Hueso occipital Capa de ‘evestimiort| Lgamento longitudinal Capa anterior prevertsbra Cuerpo vertobral Fascia bucofaringea 1 Disco intervertebral J M. largo det cuetio. Fascia prevenebral ~ Faringe Fasda cervical superficial ey M. faringeo (tojdo subcuténeo) Espacio retrofaringeo letme trode Fascia pretraquoal Espacio supraestemal Plano de la seccion de (B) y (C) Manubsio del estornsn Esotago (A) Conte mesio LUgamento nucal ‘Arco verbal e la vértobra corvieal Fascia prevertebral M. trapecio M. escalaro medio Fascia conics supertcal fonds asasabeo) Gonglis lintéico — M. escaleno anteior MM largo do! culo —_ Fascia alar M. omohiodeo — cae \. yugular interna IM. esternaceldomastoaeo ‘A. castida comin Pr (C) Visi6n anterosuperior (do 8) M. esternosroiteo —— eZ see? M. plasma Merton Cla tte Fascia pretraqueal ——~ Secciones de la cabeza y del cuello, donde se ve la fascia cervical. A. Seccidn sagital de la cabe- Za y del cuello. La porcién ensanchada de la derecha ilustra la fascia de la regién reirofaringea. B. Vision superior de una secoién transversal del cuello que pasa por @! istmo de la glandula tiroides en ol plano marcado en (AY. ‘Notese la fascia cervical superficial (tejido subcuténeo) que aloja el misculo platisma (significa lamina plana en Griego). Obsérvese también el modo en que se desdobla la capa mas exierna de la fascia cervical profun- da, la capa de revestimiento (superficial) para encerrar los musculos trapecio y esternocleidomastoideo (ECM) en las “4 esquinas” del cuello. La capa preiraqueal (visceral) envuelve los musculos y las vis- eras de la parie anterior del cuelio. La capa prevertebral rodea la clumna vertebral y los muscu: los asociados (en particular, el miscuio cervical profundo posterior). Examinese la vaina carotidea Y 8u contenido. ©. llustracion de la fascia prevertebral y pretiaqueal y de la vaina carotidea,B/E cuelo lateral del hueso, tira asimismo del miisculo omohioideo, de dos vientres, cambiando el trayecto del misculo entre un vientre y otro (wéase fig. 8.12). La capa prevertebral de la fascia cervical profunda La capa prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular para la columaa vertebral y los misculos aso- ciados, como el mUsculo largo del cuello y de la cabeza por delante, los escalenos a los lados y los miisculos cervicales profundos detris (fig. 8.4, A-C). La capa prevertebral de la fascia se extiende desde el exineo hasta la vértebra T3, don- de se une con el ligamento longitudinal anterior (ig. 8.44). La fascia prevertebral se propaga lateralmente a modo de vvaina aailar; esta vaina rodea los vasos azilares y el plexo, braquial (véase fig, 8.74). Los troncos simpiticos estan incluidos dentro de esta capa fascial La vaina carotidea es un revestimiento tubular de fascia que se extiende desde la base del erdneo hasta la raiz del cuello, Esea vaina fascial se meacla por delante con las capas de revestimiento y pretraqueal de la fascia, y por detris, con la capa prevertebral de Ia fascia cervical profunda (fig. 8-4, AO), La vaina carotidea contiene + Las arterias car6tidas comiin ¢ interna. + La vena yugular interna. + El nervio vago (X nervio craneal). Propagacién de las infecciones por el cuello La capa de revestimiento de la fascia cervical profunda contribuye a cvitar la extensién de los abscesos ~coleccio- ines circunscritas de exudado purulento (pus) causados por una destruccidn de los tejidos. Si sucedicra una infec- cin entre la fascia de revestimiento y la que rodea los miisculos infrahioidcos, la infeccién no se extenderd, de cordinario, is allé del borde superior del manubrio. Sin ‘embargo, si la infeceién tuviera hugar entre las capas de revestimiento y pretraqueal de la fascia podrla propagarse ala cavidad tordcica delance del pericardio. El pus de un absceso situado detrds de la capa prevereebral de la fascia cervical profunda puede extendense lateralmente al cuello Los musculos superficiales y laterales del cuello HI cucllo contiene tres miisculos superficiales y laterales: platisma, el esternocleidomastoideo (ECM) y el trapecio. El platisma, al igual que los musculos faciales y el cuero cabe+ Iudo, se desarrolla a partir de una lamina continua de muisculo procedente del mesénquima del 2* arco fais embrionario (Moore y Persaud, 1998). Los miisculos pla tisma y faciales estén inervados por ramos del nervio faci 1019 + Algunos ganglios linfiticas cervicales profundos. + El nervio del seno carorideo. + Fibras nerviosas simpiticas (plexos petiarteriales caroti- eos). La vaina carotidea se comunica de manera libre con el mediastine por absjo y con la cavidad craneal por arriba. Estas comunicaciones representan vias potenciales para la diseminacién de las infecciones y de la sangre extravasada, El espacio retrofaringeo es el mayor y més importante espacio interfascial del cuello (fig. 8.4, Ay B). Se trata de tun espacio viral formado por tejido conjuntivo laxo entre Ja capa vertebral de la fascia cervical profunda y la fascia bucofaringea, que rodea la faringe en la parte superficial (fig. 8.44). Por abajo, a fascia bucofaringea se contintia con la capa pretraqueal de la fascia cervical profunda. La fascia alar forma otra subdivision del espacio retrofaringeo (fig. 8.4B), Esta capa fina se inserta a lo largo de la linea media en la fascia bucofaringea del créneo hasta la altura de la vertebra C7. Desde esta insercidn se extiende lateralmente para terminar en la vaina carotidea. El espacio retrofaringeo permite el delizamiento de la faringe, esifego, laringe y tra- iqutea con respecto a la columna vertebral al degltir. Este espa- cio estd cerrado por arriba por la base del crinco, y a cada lado, por la vena caroridea. Por abajo se abre a a parte supe- rior del mediastino (véase dl capitulo 1). y erear una tumefaccién detrés del misculo esternoclei- domastoideo. El pus pusde perforar la capa de revesti- miiento de la fascia cervical profunda y entrar en el espacio retrofaringeo, determinando una prominencia de la farin- ge (absceso retrofaringeo). Esta tumefaccién (edema) pro- vyoca a veces dificultades para la deglucién (disfagia) y 1a fonacién (disartia). Las infecciones de la cabeza también se extienden, en ocasiones, por detris hacia el eséfago y ppenetran en el mediastino posterior, © por delante hasta la triquea, ¢ ingresan en el mediastino anterior (véase el ‘eapiculo 1). Las infecciones del espacio retrofaringeo pue- den extenderse hacia abajo al mediastino superior. De for- ‘ma similar, el aire de una perforaciéa traqueal, bronquial © exofigica (neumomediastine) puede ascender por el cxcllo, © (VII nervio craneal), que se dirigen al 2° arco faringeo ‘embrionario, De la misma manera, los miisculos trapecio y ECM provienen de la misma masa embrionaria y muscular, y estén inervados por el nervio accesorio (XI nervio craneal). El masculo platisma El platisma es una Kimina ancha y fina de miisculo situa- da en dl tejido subcuxénco del cuello. El grosor combinado de la piel y da platisma es de tan slo unos limectos(Gigs. 84 y 85, tabla 8.1). La vena yugular externa (VYE), que desciende desde el Angulo de la mandibula hasta la parte central de la clavicula (fig. 8.1), y los nervios cutineos prin- pales det cuello se sitdian en la profundidad del plaisma. Este misculo cubre la cara anterolateral dl cuello. Sus fibras emergen en la fascia que reviste las porciones superiores de los misculos deltoides y pectoral mayor, y sigue un trayecto superomedial desde le clavicula hasta el borde inferior de la mandibula. Los bordes anteriores de los dos misculos se cruzan sobre el mentén y se unen con los misculos ficiales, por abzjo, las fibras divergen creando una hendidura anterior ala laringe ya la tréquea (ig. 8.5). La continuidad (integri- dad) de esta limina muscular es muy variable y a veces s6lo se aprecian tras aisladas. Cuando actéa la insercién superior, dd platisma tensa la pie! y produce arrugas verticales, que liberan la compresién de las venss superficales. Los varones aprovechan esta accién del platisma cuando se afeitan dl vello del cuello o cuando afloian el nudo de la corbata. La accién del platisma, desde su insercién inferior, ayuda a deprimir la mandibula y descender los Angulos de li boca, por ejemplo al gesticular. Como miisculo de la expresion facial, el placisma refleja tension o esteés. El platisma esti inervado por el ramo cervical del nervio facial. nusculo esternocleidomastoideo Fs Ia teferencia muscular principal del cuello, porque divide cada lado del cuello en un tridngulo anterior y otro M. mentoniaro IM. depresor de! labio interior IM. dapre del éngulo de la boca Anatomia con ofientacion clinica posterior (tablas 8.1 y 8.2). Esta cinta muscular ancha poset dos cabezas: el rendén redondo de la cabeza esternal se inser ta. en el manubrio del esternén. y la cabeza clavicular cate nnosa y gruesa, en la cara superior del tercio medial. de la dlavicula. Las dos cahezas del ECM, separadas por un espa cio inferior, se unen en su ascenso oblicuo hacia el créneo EI miisculo ECM se inserta por arriba en la apéfisis mastoi- des del hueso temporal y en la linea nucal superior del hue. so occipital. La capa de revestimiento de la fascia ce profunda se divide y crea una vaina para el ECM (fig. 8.48). En su accién bilateral, etos miisculos flesionan el euello de hecho, lo hacen por una via doble: a) cuando actian por separado, los FCM “doblan” el cuello de modo que la barbi- lla se aproxima al manubrio, y b) sise unen a los extensores del cuello (misculos cervicales profundos), la contrac rmiisculos determina una prominencia mene 10 sucede cuando se alza la cabeza del suelo ito supino (la gravedad acti en ugar de los miiseulos cervicales profundos en este caso). ‘Si sblo opera un misculo ECM produce una flesién lateral 1 rtacion de la cabeze y del cull, de forma que la oreja se aproxima al hombro del mismo lado. Con esta maniobra, el mentén se gira al lado contrario y se dirige hacia arsiba, porque la cabeza rota por la articulacién atlantosxoidea (véa- se el capiculo 4). Para explorar el misculo ECM se gita ls cara contra el lado contrario frente a la resistencia del explo- rador (que pone una mano en la basbilla). $i el misculo actiia de la forma correcta se debe ver y palpar. amos del n. cervical transverso (C2 y ca) / ‘Nn. supractavieulares (C3 y C4) Figura 8.5. Musculo platisma (significa lamina plana en griego). Obsérvese que este misculo fino se textende en el tee subcutaneo @ modo de una lamina, que pasa sobye las claviculas y es atravesa- da por nervios cutéinecs. Esta lamina muscular offece grandes variaciones en su extension.8/€ cuallo ‘Tabla 6.1. Masculos superticiales de la cara lateral del cuello Fascia que cubre las par- 10s superiores de los mm. Pectoral mayor y dettoKies Ramo cervical del n facal osas lumbares y sacras ase ‘mastoideo bat cine ra ere oe ees ce pong oes ose ee oe plalngigee ore act dese es impulsado hacia delanie “Trapecio | ‘Tercio medial de la linea nucal | Tercio lateral dela clavicu- | Raiz espinal del n. | Eleva, retae y rota la escapula: r, protuberancia la, acromion y espina de | accesorio (motor) y | las fibras superiores elevan la ‘tal externa, ligamento nucal, | la escapuia ‘fin, C3 y C4 (dolor y | escapula, las fibras medias la Sos pases Sect yaite on. = EI musculo trapecio EI capecio es un miisculo grande, plano y triangular que cu- bre la cara posterolateral del cuello y del trax. Es un miiseu- lo superficial del dorso del tronco (véasc el capfeulo 4), un miisculo de la cintura escapular (véase el capitulo 6) y un rmiisculo cervical. El trapecio comunica la cintura excapular con el eréneo y la columna vertebral, y ayuda a suspender dicha cintura, La tabla 8.1 desetibe sus inserciones, inerva- in y acciones principales. Para explorar el trapecio s« debe ‘coniraer el hombro contra resistencia. Sila accién cs normal se verd y palpard el borde superior. Si el misculo trapecio est paralizado, los hombros se cxen; ‘embargo, las accio- nes combinadas del misculo elevador de la escdpula y de has fibras superiores del miisculo serrato anterior (véase capitulo 6) pueden compensar este efecto. isma — le» la aparicién de arrugas en la piel del cuello. Por eso, durante la disceciones quiringicas del cuello hay que pro- curar preservar por todos los medios el ramo cervical del nervio facial. Cuando se sucuran las heridas dl cuello, la laceracién de la piel puede propagarse en diferentes direc ciones, si el cirujano no surura con cuidado la piel y los bordes del misculo platisma, por la contraccién de las fibras muscalares, apareciendo una cicatiz ancha y muy poco estética. Torticolis congénita La forma mds comtin de torticolis (cuello trcido) se debe aun tumor de tejido fibroso (Fibromatosis. cervical) que afecta al muisculo esternocleidomastoideo antes del nacimiento (Raffensperger, 1990). Esta lesién determi- na la inclinacién de la cabeza a un lado y de la cara al lado opuesto. La posicién de la cabeza del lactante obli- ga, casi siempre, a-un parto de nalgas. En ocasiones, el lo externocleidomastoiden se lesiona si se tira demasiado de la cabeza del pequefio en un parto com- plicado, con lo que se desgarran sus fibras (torsicolie muscular (Behrman y cols., 1996)). El hematoma (masa de sangre extravasada) suele establecerse dentro de una masa fibrética que atrapa un rimo de nervio accesorio: Torticolis muscular Los triangulos del cuello Para faciliar la descripeién de kx anatomia cervical, cada lado del cuello se divide en dos tridngulos, anterior y pos- tetior, por el miisculo ECM colocade de forma oblicua (tabla 8.2). Fl tridngulo posterior del cuello poree: + Un Limite anierior, formado por el borde posterior del miisculo ECM. Anatomia con ovientacin clinica con ello se desnerva parte del mtisculo esternocleido- mastoideo. Si no se aplica tratamiento, la lesidn puede ocasionar una forticolis 0 deformidad en flexién del cue- Ilo, La rigidez del cuello se debe a la fibrosis y al acor- tamiento del miisculo esterocleidomastoideo. La libe~ racién quindrgica de las inserciones distales de este miisculo o la divisin del mismo por debajo del plano del XI nervio craneal, es precisa en algunos casos para aque la persona pueda mantener y rotar la cabeza de la forma normal Torticolis espasmoédica La distonia cervical (aleerscién del tono musculat), que suele conocerse como torticalis expasmédica 0 cuello tor- ido, comienza casi siempre entre los 20 y los 60 afios. Afecta a una combinacién bilateral de miisculos laterales, del cuello, sobre todo al esternocleidomastoideo y al trae pecio. Las caracteristieas de este trastorno ion la torsién, Ia inclinacién, la leridn o la extensi6n sostenidas del cue- Mo. La desviacién lateral o anterior de la cabeza puede resultar involuntaria (Fahn y cols., 1995). Fl hombro del, lado al que se vuelve el mentén suele elevarse y despla- arse hacia delante, La mayoria de los pacientes sufte dolor cervical. © Torticolis espasmédica + Un limite posterior, formado por el borde anterior da miisculo trapecio. + Un Limite inferior (base), constituido por el tercio medio de la chvicula, entre el trapecio y ef miisculo ECM, CM y cape jo, en la Kinea nucal superior del hueso occipital + Un echo, formado por la capa de revestimi cia cervical profunda. + El vértice, donde se retinen los miisculos 10 de la fase8/41 cuello _ 1023, Tabla 8.2. Los triangulos cervicales y su contenido Ventre 1M, J posterior aigastrco }) Vientre anterior M. esternocier Mandibula cae ‘Tiénguo submandiuar Vientre superior sonasta) {dal m. omonioiseo “Tiérgue M. trapacio Tidrgu Submentoniane posterio’ M. esternohioideo “Tiangulo carotideo M eter: reciodo- Tigroub _M-taposo argue muster masioe an , (ometraqueah Verte ror da “Tiérguls occipital im omanoteo ene supreaviiar “ ) — “Tanqul occipital "YUU exten, ramos posterior dol plexO new0so corval A. aosesone, Tondos del ple- % 0 bau, «corel tranovere, ganghoe “Tianguiosupraciavcuar | A subrlava [3 porion, pare Ge av. s\Bclava(@ veces), a. eupravsrapular ganghoe infaticos sure (emestavicuar suncievie) | slaiouares z Sona ee are tog Yangn gargs cen Pee ae (cmotraqueal) Se ‘Mim. estemotroideo y esternchiodes, cléndulas Woides y paratireideas + Un suelo, integrado por los miisculos que cubren la capa prevertebral de la fascia cervical profunda. Para una localizacién mds precisa de las estucturas se divide el criingulo posterior en los triéngulos suprachvicular (subclavia) y occipital, tomando como referencia el vientre inferior del misculo omobioideo (tabla 8.2). El rridngulo anterior det cuelo posee: . Ye limize anterior, constituido por la linea media del ell. * Un limize posterior, formado por el borde anterior del miisculo ECM. + Un limite superior, creado por el borde inferior dela man- bua + Un wfrtice en la escoadura yugular (eupracsternal) del manubrio. + Un techo, creado por el tejido subeu el platisma. + Un suelo, formado por la fasinge, la laringe y la glindu- la tiroides. ineo que contiene Para localizar con més precisin las estructuras se divide cl tridngulo anterior en el triéngulo submentoniano impar Y tres pequefios triingulos parcados (submandibular, caro- tideo y muscular), tomando como referencia los misculos digistrico y omohioiden. El triangulo cervical posterior El crifngulo cervical posterior es la regién del cucllo deli- mitada por el misculo esternocleidomastoides, el misculo trapecio y la cavicula (fig. 8.6, tabla 8.2). El tiingulo pos-1024 M. semiaspinoso de ia cabeza] A occipital IN. e=plonio de la cabeza IM. esternocleidomasioideo Nn. para el m. elevador de la escapula M. elovador de la escépula ‘A conical transversa Visién lateral ‘Anatomia con orientacibn clinica NN. cervical transverso ‘Nn. supraciaviculares . yugular interna, NN. frénico on le profundicad de la fascia prevertetral Plexo braquial M. escaleno anterior M. pectoral mayor Figura 8.5. Diseccién profunda del triangulo posterior del cuello. Visi lateral. Se ha extioato la capa de revestimiento (superficial) de Ia fascia cervical profunda. Obsérvense el plexo braquial y los nervios motores que discurten en la profundidad de la capa preverteoral de la fascia cervical profunda y cubren el suelo del tridngulo, terior envuelve la cara lateral del cuello a modo de espiral y esti cubierto por piel y tejido subcuténen, donde aloja el platisma, Los musculos del triangulo posterior El suclo del triingulo posterior sucle integrarlo la Fascia pre- vertebral, que se superpone a cuatro misculos (Fig. 8.6, véa- se tabla 8.4 [pég, 1047)): + Esplenio de la cabeza. ++ Elevador de la escapula. Escaleno medio. Escaleno posterior. A veeds, Ia porcién inferior del misculo escaleno ante- rior aparece en el dngulo inferomedial del triingulo poste- rior, pero suele estar oculta por el misculo esternocleidomas- toideo. Del escaleno anterior sale a veces una prolongacién, el misculo escaleno minimo, que se dirige detris de Ia arteria subclavia para insertarse en Ia 1* costilla (Agur, 1991). El vientre inferior del miseulo omohioideo divide el triéngulo cervical posterior en un tridngulo occipil superior grande y otro supraclavicular interior peq (tabla 82) is imporcante que atraviesa el tingulo occipital es + El tridngulo supraclavicular, la subdivisién mis fia dd ttiéngulo posterior, esté localizado en la fosa. clavicular del cucllo (pig. 1043). Este widngulo es vvesado en su superficie por la vena yuguler externa y areria supraescapular, y en su profundidad, por la ria subclavia (igs. 8.6 y 8.7). Estos vasos eatin, cubis de la capa de revestimiento de la fascia cervical pro da. Dada la presencia de la arteria subclavia en regién, el triingulo supraclavicular sucle denomi tringulo subdavio. La 3¢ porcién de la arteria sul reside sobre la 18 costilla y sus pulsaciones se pucden ibir con una compresién profunda.EI custo 1025 Mi tepeos ———" = M. esternacleidomastoideo MM. elevador de la esc WN. tenico N. fnco accesario Ramos de C5 “Troncos del plexo braquial 1M. escaleno posterior M. escalono anterior A. cervical traneverss, V. yugular externa, Ramo do C3: a V. yugular interna, Tronces tnicos yugur, M. serato arvenor Nitclano y broneomeaasico V. braquiocetaica Nn, ay ¥. supraescapulares. V. subslavia A. subelavia M. deltoides M. intercostal extemo Ay \ aillaes (A) Visi6n anterior dot 1o derecho Figura 8.7. Diseccién profunda del tridngulo posterior del cuello. A. Obsérvese el plexo braquial que se ‘irige al miembxo superior y parte de los vasos subclavios. Se han extipado toda la fascia. ei misculo omo- hoideo y la cabeza clavicular del masculo pectoral mayor para visualizer la 3 porcion de la arteria subclaviay la vena subclavia. Observese cOmo la vera yugular interna, en la profundidad del muscu ib esternocleidomastoideo, no se encuentra dentio del tridngulo posterir, sino cerca de él Los vasos del tridngulo posterior Venas. La vena yugular interna crena casi todo cl cuero - Puncién de la vena subclavia abelludo y los lados de la cara. La vena yugular externa Se inicia cerca del ingulo de la mandibula, justo debajo dd Para administrarliquidos y medicacién por via paren- Tobulillo de la oreja, por la unién entre la division posterior _tetal_y para medir la presiém venosa central se usili- de la vena retromandibular y la vena auricular posterior 4 4 menudo, la vena subclavia derecha como lugar (figs. 8.8 y 8.9). La vena yugular externa cruza oblicuamente de entrada al sistema venoso para colocar wna via cen- d-misculo ECM, en la profundidad del platisma, y entra tl (Ger y cols, 1996). Si se sigue Ia via infraclavi- en la porcidn anteroinferior del triingulo posterior. Luego _tilar de acceso a la vena subclavia, el médico intro- perfora la capa de revestimiento de la fascia cervical profun- duce la aguja por el borde inferior de la porcién da, que ctea el techo de este tridngulo por el borde posterior media de la clavicula y Ia desplaza medialmente hacia dei misculo ECM. La vena yugular externa desciende ah —_‘Ia excotadura yugular del manubrio y a lo largo de la parte inferior del tridngulo posterior y termina en la vena cara posterior de la clavicula, por donde asciende la subélavia, Justo encima de la subclavia, la vena yugular vena subelavia. Si mo se introduce Ia aguja con cul- ‘externa recibe las venas cervical transtersa, supraecapular y dado se pucde dlesgarrar Ia vena subclavia y Ix pleu- “yugular anterior. a parictal con el bematérax (sangrado dentro de la La vena subclavia, el principal conducto venoso que dre- __«avidlad pleural consiguiente). Ademésy si ln agua se na el miembro superior, crea una curva en la parte inferior lleva hasta un plano muy posterior podrfa dafarse la del triangulo posterior (fig, 8.7). Pasa delante del miscu- _stteria subslavia. Si se introduce correctamente la lo escaleno medio y del nervio frenico y se une por el bor aguja se pasa después un catéter blando y flexible de medial de este miisculo con la vena yugular interna para __dentro de la vena subclavia, ucilizando Ia aguja como dar la vena braquiocefilica (figs. 8.7A y 8.9), detrds del gu » ‘extremo medial de la clavicula.1026 M. esternocleidamastoideo (cabeze.clavioular) M. escaleno anterior Clevicula V. axilar devecha A axilar dorecha Ay v. subelavia decoohas Puncion de la vena yugular interna Para el cateteriomo de las cavidades cardtacas d-rechas (y la medicién de las presiones dentro de las mie:.4s) se puc~ de recurrir a la puncién de la vena yugular interna, mediante la que se introduce un eatéeer por la vena bra- ‘quiocefélica derecha en la vena cava superior y hicgo en las cavidades derechas del corazén. La via habitual es la ‘vena yugular interna o la vena subclavia, pero cn algu- Hepes te lla fa voon yupalar cxnenas Bam’ no co tuna vena idénea para el cateterismo, porque el Angulo de su unién con la vena subchvia dificulta el avance del caté- ter (Ger y cols, 1996), Lesion de la vena yugular externa Si se lesiona la vena yugular externa (p. ej., en una agre- oe con arma blanca) a lo largo del borde del misculo temnocleidomastoideo, donde perfora el techo del eridn- gulo posterior, su luz se mantiene abierta por la capa de revestimiento tosca de la fascia cervical profunda; la sién intratorécica megativa determina la entrada de aire en la vena. Este hecho provoca un ruido extrafio dentro del térax, asi como cianasis, un color azulado de la piel y de las mucosas par la concentracién excesiva de hemo- ‘Anatomia con crientacién clitica M. estarnocleidemastoidec (cabeza estemal) Dedo indice colecado fon la escatacura yuguiar dol menubrio V. cava superior slobina reducida en la sangre. La embolia gasesa que oct fre por este mecanismo ocupa las cavidades derechas del corazin y las llena de espuma, con lo que et flujo san- guineo a su través queda pricticamente detenido, con la dimea consiguiente (disnea significa dificultad respirato- ria en griego). Si se comprime [2 vena yugular dafiada hasta que se pueda sururar, cesard la hemorragia y la n= trada de aire en la sangre. Prominencia de la vena yugular externa La vena yugular externa puede servir como “barémeuo | interno”, La presién venosa es normal, la vena yugular ‘externa sucle verse por encima de la clavicula en un tas yyecto corte. Sin embargo, se aumenta la presién. venosa (p- ¢jn como sucede en la insuficiencia cardiaca), Ia vena se toma prominente en su camino a los lados del cucllo, Por so, la observacién sistemética de la vena yugular ‘externa en la exploracién fisica puede aporear signos diag nésticos de insuficiencia cerdiaca, obsteuccién de la vena cava superior (p. cj. por céhulas cumorales), aumento de tamafio de los ganglios suprachaviculares © aumento de he preibn intratordcica. © 4 48/81 cuelo Las arterias. Las arterias del triéngulo posterior son la arteria cervical transversa, la arteria supraescapular, la arce- Fia cervical superficial y parte de la arteria occipital. La arteria cervical transversa o arteria transversa del cuello (fig. 8.7) se origina en el tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia. La arteria cervical transversa tiene un. curso superficial y lateral a través del nervio fidnico y del isculo excaleno anterior, 2a 3 cm pot encima de la da- vicula, Luego atraviesa los eroncos del plexo braquial para emitir ramas a los ase nervorum; pasa en la profun- didad del misculo trapecio. Su rama superficial acompafia al nervio accesorio por la cara inferior del miseulo y la rama profunda se situa delante de los misculos romboides como arteria escapular dorsal (acompaia al nervio homé- imo), Laarteria supracseapulas, otra rama del tronco tirocervi- cal (6g, 8.74), sigue un trayecto inferolateral por el muisculo 1M, auricular posterior Ganalo tintético occtital N. occipital mayor A. occipital ternecleidomactoideo NN. auricular mayor V. yuguar externa, N. occipital menor ————- Capa de revestimionso lo la fascia cervical protunda (tecto del iriéngulo postericr) 1. accesorio NN. para el m. rapecio 2 63 C4 NN. supraclavicular lateral 1027 ‘escaleno anterior y el nervio frénico. Luego cruza la arteria subclavia (34 porcién) y los fascicules del plexo braquial, y se dirige detris de la clavicula hasta los musculos de la cara posterior de la escépula La arteria occipital (fig. 8.8), rama de la arteria cardtida externa, entra en el triingulo posterior por el dngulo supe- rior, y asciende por la cabeza para irrigar la mitad posterior dd cuero cabellude. La 3* porcién de la arteria subclavia (fig. 8.7), la mas larga de todas, se dirige al miembro superior. Comienza casi tun través de dedo por encima de la clavicula, enfiente del ‘miisculo excaleno anterior. Se oculta en la parte inferior del ttiéngulo posterior, detras y encima de la vena subdlavia. La 3 porcién es la mas superficial de todas y sus pulsaciones se perciben con una compresién profunda del tridngulo supraclavicular del cuello, Esta arteria establece contacto con Ja 1* contilla, detris del muisculo escaleno anterior; por so, Punto nervieso de! cuelio M.platisma, Nn, supracieviculares mediales \V. yugular extema NN. supraciavicuar itermetio Figura 8.8. Diseccién superficial del triéngulo posterior del cuello. Se han extitpado el telido subcutneo y la capa superficial de revestimiento de la fasca profunda con relacion a las caras superficialas de los musculos trapecio y esiernocieidomastoldes. La capa de revestmiento de la fascia cervical protunda, situada enire los misculos, crea el techo del triangulo posterior. Notese el nervio accesorio (XI nervio craneal) el Unico nervio motor superficial a (0 alojado dentro de) esta fascia.ss - : la compresion de la arteria subclavia contra la costilla permi- te cortar las hemorragias del miembro superior. Por dettis, |a 38 porcién de la arceria se apone al tronco inferior del plexo braquial. Nervios. F nervio accesorio entra en el triingulo poste- rior en la unién entre los tercios superior y medio del horde posterior del mtisculo ECM 0 por debajo (fig. 8.8). Descien- de por detris y atraviesa el teiingulo, superficial a la capa de revesimiento de la fascia cervical profnda. Lucgo, exte nervio desaparece en li profundidad del borde anterior del V. cecipital V. auricular posterior M. esplenio M. trapocio M. olovador do la oscépula IN. accesorio ‘Mm. escalenos medio y posterior \. cervical transversa V. suprasscapular MM omnoicide) ~~ “ ‘A. cervical ascendente AA tioidea inferior ‘A. carétida comin A. vertebral A. conical trnsversa Tronco tirocervical ‘A. supraescapular “Tronco costocervical A. cubelevia A torécica intema Tronco braquiocetélice 1 costila (©) Vision lateral det tado derecho Figura 8.9. Vasos superficiales del lado derecho del cuello. A. Vision latoral. Fuera de la cavidad craneal, venas temporal superficial y maxilar dan la vena retromandibular, cuya division posterior se une a la vera lar posterior para formar la vena yugular externa. La vena facial recibe la division anterior de la vena retro: ‘mandibular artes de desembocar en la vena yugular intema (detras del musculo esternocleidomastoideo; véase fig. €.7A). Las venes yugulares anteriores pueden queda’ superficiales o profundas a la capa de revestimienio (superficial) de la fascia cervical profunda. B. Arteria subclavia y sus rames, Anatomia con otientacén clinica trapecio, en la unién de los dos tercios superiores con el inferior. E] nervio accesorio posee taices craneal y espinal (véase el capitulo 9). La raiz. espinal del nervio acceoria se separa de inmediato de la raiz craneal y sigue un curso pose teroinferior. Inerva el mtisculo esternocleidomastoideo y des- pués cruza el triéngulo posterior, superficial a la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda que cubre dl sue- lo (fig. 8.8). Se ditige en a profundidad de este miisculo unos 5 em por encima de la clavicula para inervar el misculo trapecion Y. temporal superficial V. mesilar Y. retromendioular ¥. facial M. ootemeceidomastoiseo . yugular externa Rama comunicante ¥. yuaular anterior . braquiocetalica Y. subelavia8/6 cuelio Lesiones de la raiz espinal del XI nervio craneal Las lesiones de la raiz espinal del nervio accesorio ocu- ren muy pocas veces. Fite nervio puede datare en stor casos + Traumatismos penctrantes, del tipo de heridas pun- ‘antes. ‘+ Intervenciones quinirgicas sobre dl tridngulo posterior. + Tumores de la base del eréneo 0 lesién eancerosa de los ganglos linfiticos cerviales. *+ Fractunss del orificio yugular por donde sile el nervio accesorio del crineo. Pese a que la contraccién de un misculo esterno- cidomastoideo determina cl giro de la cabeza hacia uno de los lados, la lesién unilateral del nervio accesorio no, suele inducir una postura anormal de la cabeza. No obstante, los pacientes con una lesién del nervio acce- sorio suclen tener una debilidad para la rotacién de la Los ramos (raices) ventrales del plexo braquial aparecen en el cucllo entre los miisculos escalenos anterior y medio (Big. 8.74). Los cinco ramos (C5 a C8 y TI) se unen pata dar tres tronces de! pleso braguial, que siguen un curso inferolateral por el triéngulo posterior. Luego, el plexo via- ja entre La 14 costilla y la clavicula (conducto cerviceaxilas; para entrar en la axila e inervar casi todo el miembro su- petior (véase el capitulo 6). Los ramos ventrales de los eros cuatro nervios cervicales forman el plexo cervical (Bg. 8.10); cada nervio, con excepcién del primero, se divi- deen los ramos ascendente y descendente, que se unen con los ramos del nervio espinal adyacente creando bucles. Estos bucles y los ramos derivados de ellos, situados anterolate- rales a los misculos elevador de la escdpula y escaleno medio y en la profundidad del misculo ECM, componen i plexo cervical. Mientras las ramas posteriores envian ramos curineos para la parte anterolateral del cuello y la porcién superior del rérax (Figs. 8.10 y 8.114), los ramos anteriores forman el asa cervical, un bucle nervioso que inerva los misculos infrahioideos del triingulo cervical ante- ior (Fg, 8.12) Los ramos cutaneos del plexo cervical emergen por el cen- tro del borde posterior del mtisculo ECM, en un lugar cono- ido en clinica como punto nervioso del cuello, y se dirigen a la piel del cuello, pared toricica superolateral y cuero cabe- lludo, entre el pabellon auricular y la protuberancia occipi- tal externa, En la proximidad de su origen, los nervios del plexo cervical reciben los ramos comunicantes grises, la mayo- tia de los cuales descienden del gran ganglio cervical supe- rior, situado en la parte alta del cuello. Los ramos del ple- x0 cervical (figs. 8.10-8.12), que nacen del asa entre los ramos ventrales de C2 y C3, son éstos: 1029 ‘cabeza al lado contrario frente a la resistencia del exami- nador. Las lesiones de la rait expinal del nervio accesorio (p. «gj las provocadas por armas blanca o de fuego) causan debilidad y atrofia del miisculo trapecio, que afecta a los movimientos del cucllo. La panilsis unilateral del erape- ‘io se manifesta por la incapacidad del paciente para ele- var y retraer el hombro y por la dificultad para clevar el brazo por encima del plano horizontal. Ademés, la cres {2 normal que provoea el misculo trapecio en el cuello se deprime. Un signo evidente de leibn de la rate del nervio accesoria es la caida de los hombres. En las disec- ciones quinirgicas amplias del widingulo posterior ~por cjemplo, para la extixpacién de las adenopatias malignas (cancerosis)~ el cirujano asta el nervio accesorio para pre- servarlo, en la medida de lo posible, Conviene recordar la localizacién superficial de este nervio dentro del trién- gulo posterior, porque el nervio accesorie es el quc mds veces suff lesiones iatrbgenas (causadas por cl propio médi- ‘0, casi siempre en intervenciones superficiales. @ + FL nervio occipizal menor (C2) inerva ta piel del cuello y del cuero cabelludo, en la parte posterosuperior del pabe- ln auricular + El nervio auricular mayor (C2 y C3) asciende disgonal: ‘mente por el muisculo ECM hasta la glindula pardtida, donde se divide ¢ incrva hi piel de la ghindula, la cara posterior del pabellén auricular y una zona de la piel que se extiende desde el dngulo de la mandibula hasta la ap6- fisis mastoides. + El nervio cervical transverso (C2 y C3) inerva la piel que cubre el tridngulo anterior, este’ nervio se incurva sobre el centro del borde posterior del miisculo ECM y cruza ‘ete misculo en la profundidad del platisa, Los ramos del plexo cervical que nacen del asa creada entre los ramos ventrales de C3 a C4 son: + Los nervies supracleviculares (C3 y C4), que emergen como tun tronco comin bajo la cubierta del rmiisculo ECM y envian pequefios ramos para Iz piel del cuello: luego atra- viesan la clavicula y se dirigen a la piel del hombro. Las divisiones de los ramos ventrales primarios de los ner- vios cervicales envian ramos motores para los miisculos rom- boides (nervio dorsal de la escipula [C4 y C5]), serraro ante- rior (nervio torécico largo [C5, C6 y C7]) y misculos prevertebrales vecinos. El nervio supraescapular, que nace del tronco superior del plexo braquial (no cervical), se dirige lateralmente por igulo posterior (fig. 8.7) ¢ inerva los miiscules supraes- 80 ¢ inftaespinoso; asimismo, envie ramos para la articu- lacién del hombro (escapulohumeral). El nervio frénico (igs. 8.6 y 8.7) se origina sobre todo en el IV nervio cervical (C4), pero recibe también ramosNN. auricular mayor IN. espinal accasorio 'N. cecipital mencr Vision tateral ‘Anatomia con orientacén clinica Ni. tipagioso igura 8.10. Plexo nervioso cervical. Vicion lateral. ploxo ostd formade por bucles que unen los ramos primatios ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales y reciben los ramos comunicantes grises del ganglo simpd- lico cervical superior (ro se muestra: véase fig. 8.18B) Los ramos del plexo nacen de estos bucles. El asa cervical es un bucle de 2° rivel, cuyo tamo superior nace en el bucle entre Ct (atlas) y C2 (axis), pero viaja, al principio, con el nervio hipogloso (Kil nervio craneal), que no integra el plexo cervical da IIL y V nervios cervicales (C3 y C5: fig. 8.10). Los ner= vos frénicos contienen fibras nerviosis motoras, sensitivas y simpiticas. y aportan toda a inervacién motora del dia- fragma, as{ como la sensibilidad de su porcién central. Den- tro del trax, cada nervio frénico inerva la pleura y el peri- cardio mediastinicos (véase el capitulo 1). Al recibir fibras comunicantes variables de los ganglios simpatices cervicales 10 de sus ramos, cada nervio frenico forma la parte superior del borde lateral del miisculo escaleno anterior a la altura dal borde superior del cartilago tiroides. El nervio fignico desciend en sentido oblicuo con la vena yugular interna por el musculo escaleno anterior, en la profundidad de la capa prevertebral de la fascia cervical profunda y de las arterias cervical transversa y supraescapu- las. A de isquierda, el nervio frénico se cruza delante de la 1 porcién de la arteria subelavia; a de derecha, se sui sobre <1 misculo escaleno anterior y cruza delante de la 2* por- cién de la artcria subclavia. El nervio frénico tiene un cur- so posterior a la vena subclavia a ambos lads y anterior a la arteria tordcica interna a su entrada cn el w6rax. La contribucién del V nervio cervical al nervio. fi podria proceder de un nervio frénico accesorio (Fig. 8. ‘A menudo se trata de un rimo del nervio para el mi subclavio que puede contener muchas fibras del nervio nico. En su caso, se sitda lateral al nervio principal y ciende detris y 2 veces debajo de la vena subclavia, El vio frénico accesorio se une al nervio frénico en la ral cuello 0 en el térax.8/6 cuello > anterior. El aplaitamiento quirirgico del nervio frtnico se sigue de una parilisis més duradera (p. ej. durante semanas después de la reparacién quinirgica de una her- aia diafragmética). Si existe un nervio fiénico accesorio, también debe suftie este aplastamiento para que la pari lisis hemidiafragmdtica sea completa. Bloqueos nerviosos del triangulo posterior ara la anestesia regional previa a la cirugia se procede al bloqueo de los nervios de los plexos cervical y braquial, que interrumpe la conduccién de los impulsos. Los den- tistas bloquean los nervios dentales antes de efectuar cual- quier intervencién. Para el blogueo del pleco cervical se inyecta dl anestésico en diferentes lugares a lo largo del borde posterior del misculo esternocleidomastoideo, sobre todo cn Ia unién de los tercios superior y medio (punto nervioso del cuello). Como el nervio frénico que Los ganglios linfaticos del triangulo posterior La linfa de los tejidos superficales del triingulo posterior ingress en los ganglios linfaticos cervicales superficiales si- tuados a lo largo de la vena yugular externa, en la superficie ¥. taciat A. tac N tac, Ramo mandibular marginal 1N, auricular mayor N. accesorio Fama esternocieidomastoidee ‘de la a. cccipital Gangloe cericslae profurdos V. yugular intema Faiz superor A Del asa conical Raz inferior | O% S* “ Figura inerva el hemidiafragma suele paralizarse con un bloqueo nervioso cervical, este procedimiento no debe aplicarse a cenfermos con lesiones pulmonares © cardiacas. Para la anestesia del miembro superior se introduce el anestési- co alrededor de la porcién suprachvicular del plexo bra- ¢uial, con Jo que se consigue un bloqueo supraclavicular de este plexo. El lugar principal de inyeccién se encuen- tra encima del punto medio de la clavicula. Lesion del nervio supraescapular El nervio supraescapular se puede dafiar en las fracturas del tercio medio de ta clavicula. La lesién de este nervio determina una pérdida de la rotacién lateral del huimero por el hombro, de suerte que, en estado rclajado, el miembro rota medialmente en la posicién caracteristica del camarero que solicita una propina (pig. 726). Asimis- ‘mo, se observa cierta dificultad para iniciar la separacién del miembro. © del misculo ECM. Los vasos eferentes de los ganglios cervi- cles superficiales drenan en los ganglios cervicales profun- dos, que forman una cadena en el trayecto de la vena yugu- lar interna y estén alojados en Ia fascia de la vaina carotidea. Viento anterior del m. digstrico Gangios linféticos submandbulares Glandula submandibular 1M. tohioideo V.tioidea superior lama esternocteidomastoidea do la a. trodes supotior Disecciones de! triéngulo anterior del cuello y de la regién suprahioidea. Visiones laterales. ‘A. Dseccién superficial del cvello. Obsérvense la gléndula submandibular y los ganglios linféticos. B. Region supra: hioidea. Se han extipado la mitad derecha de la mandibula y la parte superior del muscuio milohioideo. Obser- ‘vese como la superficie seccionada del musculo milohioideo se adelgaza de manera pauiatina en su trayecto ‘anterior. Se apreoia tambien el nervio lingual entre el musculo pterigodeo medial y la tama de la mandibula,1032 Anatomia con orentacion dlinia NN. ngual NV. para et m. rohioiseo y arteria IM. pterigoideo meatal Gidnduta ‘Condcto ‘Supmandbuer | Gangio [Giandula A. ingual 1. tipogioso M. hiogloso M. geniagloso . IM. genichioideo Giindula sublingual Rate fioros0 tentie los mm, milohioideos Hueso hicides IN. milonioiteo Figura 8.11. (Continvacién) B. Regidn suprahioidea. [Véase leyenda n la pagina arterior con (A) ‘Tronco comin de las aa. facial y lingual Fascia que envuelve la glandula submandibular Weeaiceees az superior del asa cervical ‘A. ettornoceicomastoidea, A. facial A. submenionians 1N. para elm. milohicideo 3 iueso hides VV. yugular interna @ [A miohioideo Rama estemoceicomastoidea 3 iL Gainer. M. esternocteidemastoideo N. constnicor inferior ¢ IM. trotioideo Capa provortebral de ta fascia cervical {i geo ener (Catlombra fascial” del trianguio posterior) B told superior } Y. cervical transversa f . esternoticoideo M. estemohioideo. Capa muscular de Ia fascia prevraqueal M. esterrocloidomastoiden ¥. yugular anterior Figura 8.12. Diseccién profunda del triangulo anterior de! cuello. Lado derecho, Obsérvese como las ‘arierias facial y lingual de esta persona nacen de un tronco comun que discurre en la profuncidad de los musculos estilohioideo y digastrico hasta alcenzar el tiéngulo submandibulara1 culo EI triangulo cervical anterior El tridngulo anterior del cuello limita con el borde anterior del misculo ECM, la linea media anterior del cuello y la mandibula. El tridngulo anterior se subdivide en cuatro singulos mis pequetios a efectos descriptivos (tabla 8.2): + Bl tridngulo submandibular cs una zona mandibular entre el borde inferior de la mandibula y los vieneres ante- rior y posterior del misculo digistrico (fig. 8.114). Algu- nas personas lo denominan “tridngulo digistrico”. El sue- lo del tridngulo submandibular lo integran los misculos tilohicideo, hiogloso y constrictor medio de la faringe. La glandula submandibular ocupa casi todo este trian. lo. La glindula submandibular, con un tamatio casi la mmitad del de la parétida, se suele palpar como una masa blanda ence cl cucrpo de la mandibula y los misculos nnilohioideos. Los ganglios submandibulares se sietan a cada lado de la glindula submandibular y a lo largo del borde inferior de la mandibula. El eonducto submandi- bular (fig. 8.118), de unos 5 em de longitud, se dirige desde la prolongacién profunda de la gléndula subman- Floma suomontonisna de la 2. facial Cape de revestimionto de la fascia cervical ‘profurda que cubre la glandla, ‘submandibular Prominencialaringea Borde ssccionado de la capa de revestimiento ‘de la fascia cervcal profunda, % (Cape visceral de) la fascia pretraqueal ‘Arco venoso yugular Espacio supraestemal Figura 8.13. Diseccién superficial 1033 dibular, paralela a la lengua, para abrirse en la cavidad bucal a través de uno a tres orificios. Estos otificios se encuentran en una elevacién, la papila sublingual, a los lados del frenillo lingual, creada por efecto de la glindu- Ia sublingual. El nervio hipeglaso (XII nervio craneal), un nervio motor para los miisculos intrinsecos y extrinsecos de la lengua, entra en el tridngulo submandibular, al igual que el nervio para el misculo milohioideo (que también iva el vientre anterior del misculo digistrico), parte de la arteria y de la vena facial y la arteria submentonia- nna, rama de la arteria facial (figs. 8.11 y 8.12), El tridngulo submentoniano, sinuado bajo la barbilla, tuna zona suprahioidea impar que limita por debajo con el cuerpo del hueso hioides, y a los lados, con los vien- tres anteriores, derecho € iquierdo, de los misculos digéstricos (tabla 8.2). El suelo del triingulo submento- riiano esti formado por dos miisculos milohioideos, que se reiinen en un rafe fibroso medio (figs. 8.118 y 8.13). El vértice del tridngulo submentoniano se encuentra en la sinfisis mandibular (L. symphysis menti). lugar de unin de las mitades mandibulares durante la lactancia; su base Gang linfético submentoniano Viento anterior del m. digdstrico M. miohioidoo M. estemotioideo ‘Vena que comunica las wv. facal vy yugular anterior Cabeza esterral M. estemoit Cabeza cleviceiar| M Smmmomotdeo IM, eatemocleidomasioidoo la parte anterior del cuello. Obsérvese el tridngulo submenioniano, ‘delimitado por abajo por el cuerpo cel hueso hioices y a los lados por los vientres anteriores derecho € izquierdo de los msculs digastricos. Notese que el triangulo contiene «ganglios linteticos sub- ‘mentonianos y que su suelo esta formaco por los dos musculos milohioidess (no se apre ‘Ga en la figura el rale comun a los musculos milohioideos derecho e izquierdo)1038 1h forma el hueso hioides (fig. 8.13). Este triéngulo con- tiene yarios ganglios linfiticos submentonianos de pequefio tamafo. El tridngulo submentoniano también aloja pequefias venas que s= unen para dar la vena yugu- lar anterior (fig. 8.12). * El triéngulo carotideo es una zona vascular dclimitada Por el vientre superior del miisculo digéstrico y el borde anterior del misculo ECM (figs. 8.114 y 8.12). El tiin- gulo carotideo es una regién importante, porque la ar teria cardtida comin asciende dentro de lla y sus pulsaciones se pueden auscultar © palpar comprimiendo ligeramente la artetia contra las apéfisistransversas de las vértebras cervicales, La arteria carétida comiin se divide, ala altura del borde superior del cartilago tiroides, en las carteria: carbtidas interna y externa (ligs. 8.12, 8.14 y 8.15). En esta zona se encuentran: + El seno carotideo, una pequefia dilatacién de la por- cidn proximal de la arteria carétida interna; la dila- tacién puede afectar a la carétida comiin (igs. 8.14 y 8.15). Esté inervado sobre todo por el nervio glo- sofaringeo (IX nervio craneal), a través del nervio del seno carotideo, y también por el nervio vago: el seno sarotideo es un barorreceptor (receptor de presién) que responde a Jos cambios de la presién arterial * El cuerpo carotideo, una masa ovalada de tejido, de pequefio tamafio y de color rojizo pardusco, se sitia en hi cara medial (profunda) de la bifurcacién de la arte- fia carétida comin, en {ntima relacién con el seno caro- tideo (fig, 8.15). El cuerpo carotider, inewvado princi- A. catétida externa IN. glosotaringeo A. carotca Interna, NN. para el seno caratiseo Seno carstidoo ‘Cuvrpe carotideo A. carstida comin Visi6n medial de la 2, carétida derechs Figura 8.14. Cuerpo carotideo. Observese como este * Pequero cuerpo epitelvide se sitda dentro de la bilurcacon de la arteria carétida comin. También-se aprecian el seno carotideo y la red concomitante de fibras sensitivas del nor- Vio Glosofaringeo (IX nervio craneal), Anatomia con orientacion clinica palmente por el nervio del seno carotideo (IX nervio craneal) y por el X nervio craneal, es un quimiorreceptor que controla el contenido de oxigeno de la sangre. Se esti- mula ante valores reducidos de oxigeno y desencadena tun reflejo que aumenta la frecuencia y profundidad de 4a respiracién, la frecuencia cardtaca y ls presién arterial La vaina carotidea, una condensacién tubular, grucsa y espesa de fascia a cada lado del cucllo, se extiende desde la base del crineo hasta la ralz del cucllo y std formada por prolongaciones faciales de las tres capas de la fascia cer vical profanda que se unen entre si. La pare inferior de lt vaina carotidea conticne estas estructuras de interés clinica ig, 8.12, véase fg. 8.17): + La arteria carbtida comtin, en la parte medial. + La vena yugular interna, en ta lateral, + El nervio vago, en la posterior. Ia arteria carétida comiin termina en la arteria cera. El asa cervical suele ubicarse (0 alojarse) en Ja cara anterolaceral de la vaina. A lo largo de la vena cato- tidea y de la vena yugular interna se sitdan muchos ganglior cervicales profiendor. * El tridngulo muscular esté formado por el vientre supe- ror del musculo omohioideo, el borde anterior del miscu- lo externocleidomastoideo y el plano medio del cuello, Exte tritngulo contiene los misculos infrabioideos y visce- ras del cucllo, como el sioides y las gléndulas paratiroideas. Los miisculos del triéngulo anterior EI hueso hioides de la parte anterolateral del cuello oftece inserciones a los muisculos suprahioideos, situados por enci- ‘ma, y alos infrahioideos, ubicados por debajo. Estos méscue los hioideos enderezan o mueven el hueso hioides y la larin- ge (igs. 8.12 y 8.13). A efectos descriprivos, se dividen en los muisculos suprahioideos e infrahioideos, y sus inserciones, inervacién y acciones principales se ilustran en la tabla 8.3. Los misculos suprahioideos estin encima del hueso hioides y lo comunican con el créneo (figs. 8.11-8.13). El ‘grupo suprahioideo comprende los misculos milohioideo, Beniohioideo, estilohioideo y digisttico. * Los misculos milobioideor Forman el suelo mévil, aunque estable, de la boca y una cinta muscular inferior a la len- gua. Estos misculos sujetan y elevan la lengua y el hue- so hioides al deglutir o sacar la lengua. * Los misculos geniohioideos se encuentran encima de los iisctilos milohioideos y refuerzan el suelo de la boca + Los misculos estilohioideor crean una cinta a cada lado, casi paralela al vientre posterior del miisculo digistreo (abhi 83). + Los miseulos digdstrices, cada uno de los cuales dispone. de dos vienties que descienden hacia cl hucso hivides, estin unidos por un tendin intermedia. El asa fibrosa que procede de la fascia cervical profunda facilta su deslca- miento anterior y posterior, porque comunica dl tendén del misculo al cuerpo y al asta mayor del hueso hioidesTabla 8.3. Musculos suprahioideo e infrahioideo IN. digéstrico, vientre anterior M. genichioideo IM. digastrico, viene posterior Hues0 hioides M. esternchiodeo M. omohicideo M. geniohioideo (vient superior) M. tirchioideo Linea obicus Viestre fale Vientre anterior M, omohiaideo fragebes del m_digdstrico (ont inferior) M. mihisideo 'M. esternohinideo M. etcatrodden NN. esternotirides M.estiohoides feoial “ M. teciodeo a cartagn M. omhodeo ” © M. constictor medio. Avéfels M.hipoloso mages inte antror 1. controsioso elm agestic Vite sss M, estotioideo posterior det 'M. miohioidso ee — M. tirohioideo Pdgtevis Mimguen” Asta mene 1 gonohiodeo Ligamento “Conta del Cuarpo ‘M. oerphiotdeo stone cae M.mnoio medio de la taringe Hueso hloides esternohioideo (B) ( ‘Supranoiieos wiohoidbo | Uines milofioiies de la | Fale y cxerpo del hueso | N:miohicdes, ame dol | Elva el Russo Rios, suo mancoua hoes 1 avolr inet celn. | de la boca y la lengua durante rendu ta degucon'y ot tobe “Geneniaiges | Eapira-weriotana hie i a tavis den tipo: | Taccona de hueso nodes en fos a encon fee sent erterosuperion aor ial dela boon ) encanca ‘Curpo de! hueso hicides fringe Eationoiieo | Andis estes Gol hoe Fama conical dt wf | Eve y aia ol Reo Hoon 0 temporal Sal feongando aol de labora Dadsiico | Vionve anterior Tosa a | Tend iaernedo para et | Vien arian milo | Deprime a mandible; deve 6 és doa marble | cuerpo y essa mayor dl | Node, ramo del na | hwoss hoes yo endoreza du. ‘Vientre posterior: escota- | hueso hicides veolar inferior ante la deglucion y la fonacién: cra mastokon de! Wee Mente posterior nt: torpeal oa Intanioideos Esierahoieo ‘Cuno de hues Woes Deprene el hueso hides des pués de elevario durante la de- 1-03 a través de un | ghucien ‘ranoeo Borde Wiener Gel TuesO| ‘amo cel sea cova!” | Deprino, Taree y endareza @ eee huoes noes Eatoncttoeo Tina ablcua del eprtlage | G2 y C2 a tavés de in | Dopine al Fusso Waid y To teas Ta el asa ceva!” | lao Tichokeo Borde inirior cat coer | O1 a Favds dln: po | Deprine of Posse odes y ao Y-asta mayer del hueso | oso wala are hoesLa diferencia de inervacién entre los dos vientres de cada muisculo digistrico se explica por el origen embrionario de los citados vientres anterior y posterior a partir del 1S y 22 arcos faringeos, respectivamente (Moore y Per- saud, 1998). El V nervio craneal inewva el 1S arco, y el VIL, el 2° arco. Los misculos infrahioideos —denominades a menudo correa muscular por su aspecto~ se encuentran debajo del hhueso hioides (figs. 8.12 y 8.13, tabla 8.3). Estos cuatro miisculos fijan el hueso hioides, el esternén, la dlavicula y hh escépula, y deprimen el hueso hioides y la laringe duran- te a deglucién y Ia fonacién. Ademis, colaboran con los idsculos suprahioideos a enderezar el hueso hioides y otor- gan una base consistente a la lengua. El grupo infrahioideo comprende los miisculos estemohicideo, omohi notiroideo y tirohioideo, que se disponen en dos planos: uno superficial, constituido por los misculos estemohioideo y omohioideo, y otro profindo, integrado por los misculos esternotiroideo y tirohioideo, + El muiscuio esternobioideo, delgado y fino, tiene una posi- ion superficial, paralela y adyacente a la linea media anterior. A. euricular posterior A. occipital A. carétda interna ‘A taringea ascendente V. yugular interna Vaina carctiden ‘A. carétida comin Visién anterosuperior de un corte transversal de le parte Inferior del cuelio [A subctavia derecta Tronco braquiocetélice Aniculacion esternocleviculat ‘Arco de la. sorta Figura 8.15. Arterias subclavia y carétida y sus ramas. En este recuadro se observa la vaina carotidl € revestimiento fibroso dentro de le arteria carstida comdn, de la vena yugular interna y del nervio vago lina erotidea se sitda en la profunddad del musculo esternocleidomastoideo. (X nervio craneal). Le A carétida comin deracha Anatomia con ofentacion dlnica * El misculo omobioideo, lateral al esternohioideo, posee dos vientres enlazados por un tendén intermedio que se une a kas claviculas a través de una cinta fascial + El misculo esternotioideo es mis ancho que el esterno- hiideo y se sittia debajo de él. El misculo exteroriroideo cubre el ldbulo lateral de la glindula tiroides y se inserca, en la linea oblicua de la imina del cartilago tiroides, si tuada inmediatamente encima. Este mtisculo limita ba ex- pansién superior de la glindula tiroides, y por este moti- vo, los tumores y el bocio, que aumentan el tamafio de la glndula, dererminan una expansién anterior o inferior hacia el mediasti + El msculo tirobioides parece la prolongacién del miscu: lo esternotitoideo y se ditige hacia arriba desde la linea oblicua del cartilago tiroides hasta el hucso hivides. Los vasos del tridngulo anterior El tridngulo anterior del cuello contiene el sistema carott deo: Ia arteria carétida comiin y sus ramas terminales, las arterias carétidas interna y extema. Asimismo, aloja la vena yugular interna y sus ramas, asi como las venas yugulares anteriores (figs. 8.12-8.15). M. digastrico ‘A. temporal superficial |. amigdalina A. facial A. Ingual A. troisea: suporior A. laringea superior 1M. omahieideo A. cartida comun izquieda ‘A. subolavia ‘zquierda Manutrio estemal8/E1 cuello Las arterias carbtidas. La arteria carbtida comin y una de sus divisiones terminales, la arteria cardtida externa, son los vasos arteriales principales del triingulo carotideo (figs. 8.12 y 8.14). Las divisiones de la arteria cardtida externa (p. ¢). {a arteria troidea superior) también se originan en el tridn- gulo carotideo. Cada arteria carétida comiin asciende dentro e la vaina carotidea, con la vena yugular intema y el ner- vio vago, hasta la altura del borde superior del cartilago tiroi- des y luego termina dividiéndose en las arcerias carétidas interna y externa. Asi como la arteria car6tida interna no emite ramas en el cuello, la externa posee varias. La arteria carétida comin derecha empieza en la bifur- cacién del tronco braquiocefilico (Fg. 8.14). La arteria sub- via derecha es otra rama de este troneo. La arteria caré- tida comin izquierda asciende por el cuello desde el arco de la aorta. Por eso, la arteria carétida comiin izquierda pasa por el mediastino superior en un trayecto aproximado de 2 cm (véase el capitulo 1) antes de ingresar en el cuello, Las arterias carétidas internas, continuacién directa ée las comunes, no emiten ramar en el cuell, sino que en- tran en el crineo por los conductos carotideds de las porcio- nes petroas de los huesos temporales (véase el capitulo 7, pig. 889) para erigirse en las arterias esenciales del encéfalo y dal contenido orbitario. Cada arteria carétida interna nace Ge In arteria carétida comtin a la altura del borde superior del cartilago tiroides. La porcién proximal de cada arteria carétida interna corresponde al asiento del seno carotid tuna ligera dilatacién que puede contener la porcién termi- nal de la arteria carstida comin (Figs. 8.14 y 8.15). La pared del seno dispone de receptores que detectan los cambios de 1a presién arterial. El seno carotideo, regulador importante del flujo cerebral, responde a los cambios de posicién de la ‘cabeza y a las fuerzas gravitatorias para preservar de un modo ‘asi constamte el flujo de sangre. El cuerpo carotideo, si- tuado en la bifurcacién de la arteria caréxidz comiin, es un guimiorrecepror que responde a las variaciones de la com- Posicién quimica de la sangre; en conereto, el grado de oxi- genacién. Las arterias carétidas externas irrigan, en sui mayor par- te, has estruccuras extracrancales (la arteria meningea media 6 una clara excepcién). Cada arteia tiene un curso poste- rosuperior en direccién a Ia zona comprendida entre el cue- lio de la mandibula y el lobulillo auricular, donde se aloja la glindula pardtida: cada arteria termina en dos ramas, la arteria maxilar y la arteria temporal superficial (Big. 8.14). Las otras seis ramas de la arteria carétida externa son las arterias faringea ascendente, tiroidea superior, lingual, facil, cccipital y auricular posterior Arteria faringea ascendemte. La arteria Fringea ascendente, 1 18 0 24 ramas de Ia arteria car6tida externa, asciende por |h faringe en la profundidad (medial) de la arreria carétida interna (véase fig. 7.78) y envi ramas para la faringe, lox iisculos prevertebrales, el ofdo medio y las meninges cra- reales. Arteria tivoidea superior. La missinferior de las tres ramas anteriores de la arteria carétida externa, la arteria tiroidea superior, tiene un trayecto anteroinferior en la profundidad de los misculos infrahicideos y llega hasta ls gkindula tiroi- des. Ademés de itrigar esta plindula, envia ramas para los miisculos infrahioideos y el miisculo ECM. Asimismo, da la arteria laringea superior para la laringe (fig. 8.15). Arteria lingual. Esta arteria nace de la carétida externa, en la zona donde ésta se apone al misculo constrictor medio de la faringe. Dibuja un arco superoanterior y pasa en la profundidad del nervio hipogloso (XII nervio crancal), iisculo estlohioideo y vientie posterior del misculo digis- (ie B17), Unniowers ay profane eof aati joploso y se gira por arriba por dl borde anterior de este iisculo para convertirse en las arterias lingual profunda y sublingual. Arteria facial. La arveria facial emerge de la arteria caré- tida extema, bien al mismo tiempo que la artetia lingual (ig. 8.12) 0 justo encima de ella. La areria facial da una rama emigdalina (que es la mayor de todas las ramas pro- cedentes de las 5 arterias que Ilcgan a la amigdala palatina), asi como divisiones para el paladar y la glindula subman- dibular. Luego asciende bajo la cubierta de los misculos digistrico y estilohioideo y el dagulo de la mandibula, La arteria facial crea un bucle anterior y entra en un surco pro- fando de la glindula submandibular. Después rodea el cen- tro del borde inferior de la mandibula (lugar donde se pal- pan sus pulsaciones) y entra en la cara. Arteria occipital La arteria occipital nace de la cara pos terior de la arteria car6tida externa, encima del origen de la arteria facial. Se dirige hacia ats, paralela y profunda al vientre posterior del miisculo digistrico, creando su propio surco en la base del eréneo, medial al del origen del miiscu- Jo; acaba en la porcién posterior del cueto cabelludo. En st trayecto pasa superficial a la arteria carétida incerna y a los nervios craneales IX a X “Arteria auricular posterior. Esta arteria, una pequefia rama posterior de la arteia carétida externa (fig. 8.14), asciende por derrés entre el conducto auditivo externo y la apéfsis mastoides, y se dirige a los misculos adyacentes, la glindula parétida, ef nervio facial, las estructuras del hucso temporal, dl pabellén auricular y el cuero cabelludo.> subelavia, la crculacién colateral proviene sobre todo de la rama descendemte de la arteria occipital, que se anas- tomosa con las arterias vertebral y cervical profunda. Diseccién quirurgica del triangulo carotideo El cridngulo carotideo representa una via importante de abordaje quirdrgico del sistema carotideo y, ademis, de i vena yugular interna, de los nervios vago © hipogloso y dal tronco simpitico cervical. La lesién 0 compresién de los nervios vagos, laringeos recurrentes 0 de ambos durante |a diseccién quirtirgica del tridngulo carotideo puede ocasionar una alteracién vocal, porque estos ner- vios inervan los misculos de la laringe. arteria carstida intcrna, que obstruye ef flujo de sangre, puede observarse en los estudios con doppler en color. EL doppler es una herramienta diagnéstica que emite un haz de ultrasonido que se refleja de las estructuras en mo rmiento. La obstruccién parcial de la carStida interna tam- bién puede ocasionar un sccidente isquémico ‘ransitorio ~pérdida brusca y focal de la funcién neuroligica (p. cj. marcos y desorientacién)- que remite en 24 horas. La obstruccién arterial puede incluso provocar un pequefio jcrus—pérdida de la fancién neurolégica, manifestada, por ¢jemplo, por debilidad 0 anestesia de un lado del cucr- po durante més de 24 horas, que desaparece casi siem- pre en tres semanas— (Sacco, 1995). Los sintomas secun- shrios 4 la obstruccién del flujo sanguinco dependen del grado de obstruccién y de la cantidad de flujo colateral al encéfalo y a las estructuras de la drbita que llega des cde otras arterias, La stenosis (estrechamiente) carotidea de un enfermo, por lo demés asintomatico, se puede aliviar abriendo la Anatomia con orientac arteria y extitpando la placa aterosclerdtica junto con la fatima (Hallett, 1994). La localizacién habitual de la en- darterectomia carotidea es la artria carétida interna, jus- to encima de su origen. Tras la cirugla, los medicamentos aplicados impiden que se formen coigulos en la zona intervenida hasta que crece de nuevo al endotelio, Dadas las relaciones de la areria carotida interna, durante la en- darterectomia carotidea pueden dafarse uno o mds de estos nervios craneales: glosofaringeo, vago, accesorio, hipoglo- so y laringeo superior. El nervio laringeo superior es un ramo del nervio vago que nace del ganglio vagal inferior, Pulso carotideo El pubo carotideo (pulso del cuello) se palpa con facili- dad en la arceriacarétida comin a ambos lados del cue- lo, en un surco entre Ia eréquea y los misculos infra hioideos (correa muscular). Casi siempre se palpa justo en ba profundidad del horde anterior del misculo ester- nocleidomastoideo, a la aleura del borde superior del cat tilago tiroides. En las maniobras de reanimacién cardio pubnonar, este pulso se vigila de forma sistemética La ausencia de pulso carotideo indica una parada cardiaca, Palpacion de la arteria carétida La compresidn externa de la arteria carétida puede len- tificar la frecuencia cardiaca, reducit la presin arterial y provocar isquemia cardiaca con desvanecimiento (sfnco- pe) si dl sujeto sufte una hipersensibilidad del seno carot deo. Los sintomas de todas las variantes de sincope se deben a un descenso repentino © importance de la irri gacién cerebral (Pedky y Ziegler, 1995). Por eso, no se recomienda este método de registro del pulso arcerial para cardiépatas que participen en programas de rehabilitacién cardiaca. Como los distintos tipos de enfermedad vascu- har influyen en la sensbilidad del seno carotideo, en gene- ral se vigila el pulso radial de la muneca. , Obstruccién de la arteria carétida (estudio de flujo con doppler en color)8/8 cuslo Funcién de los cuerpos carotideos Los cuerpos carotideos se encuentran en posicién idénea para vigilar el contenido de oxigeno de la sangre antes de que Hegue al encefilo, El descenso de la PO: (presién Itensién] parcial de oxigeno), tal y como succde en las fpncs shure o x as enfermedad dl pulmén, activa \iorreceptores adrticos y carotideos y aumenta la anergy cauerpos carotideos responden Venas. La mayoria de las venas del tridngulo anterior son afluentes de la vena yugular interna, de ordinario la de mayores dimensiones del cuello (fig. 8.12 y 8.16). Esta vena yugular intema drena la sangre del encéfalo, parte anterior Ge la cara, visceras cervicales y miisculos profundos del cue- lio. Se inicia en el orificio yugular dela fosa craneal posterior como prolongacién directa del seno sigmoideo (véase el capitulo 7). Desde la dilaracién originaria, el bulbo superior de la vena yugular interna (fig. 8.16), la vena desciende V. occipital V. yugular interna V. yuoular extema V. braquiocatétien bien a.un ineremento de la presién de didxido de carbono 6a un descenso de la presién de oxigeno en la sangre. EI descenso del contenido de oxigeno o el aumento del de didxido de carbono tuna serie de tefljos a er- vés de los nervios glosofaringeo y vago, que estimulan la respiracién y aumentan la profundidad y la frecuencia respiratorias; la frecuencia del pulso y la presién arterial también se clevan. Por consiguiente, se capta més oxige- 1o y se elimina mis diéxido de carbono. © por el cuello en la vaina carotidea con la arteria carétida in- terna y luego con la arteria carétida comiin y el nervio vago. Ia arteria ocupa una posicién medial, y la vena, lateral, mientras el nervio se sitia detrés entre ambos (fig. 8.17). El tronco simpatico cervical queda detrds de la vaina carotidea y, pese a su intima vecindad, no se sittia dentro de la vaina, sino alojado en la fascia prevertebral (véase fig. 7.20). La ‘vena yugular interna abandona el triéngulo anterior en la profundidad del misculo esternocleidomastoideo. El extre- Condueto auditve externo BBulbo superior de la vena yugulr interne ‘Seno petroso tenor Vw. faringeas V. facial Ve lingual Supetior Vera troidea Media Bulbo inforcr do Ia vena yupularintoma V. yugular anterior V.treicea inferior V. braquiocetdica izquierda V. cava superior . Figura 8.16. Vena yugular interna. Es la principal estructura venosa de! cuello. Se origina como prolongacion del Seno sigmcideo (seno venoso de la duramade), se aloje dento de la vaina carotidea en su descenso por el cuello y '8e une con la vena subclavia ¢ la altura de la vértebra T1, encima de la articulacién esternoclaviculer, para dar la vena braquiocetalica. Obsérvese la enorme vélvula corea de cu desembocadura que evita el reflujo venoso de Ia sangre.1040 Anatomia con orentacion clinica IM. digéstico (vientre posterior) A occipital K nero craneat AA. carétida interna A carta externa \V. yogular interne Raz superior del asa c2rvical Vaina carctidea Vision lateral derecha Figura 8.17. Diagrama de las estructuras relacionadas con A. cardtida interna . A. cardtida externa A. facial M. hipogloso M. milohicideo A. lingual XII norvio erancal Hueso bioides A tioidea suparior A carétida comin X nervio craneal vientre posterior del musculo digastri- £0. Obsérvese la posicién superficial y decisiva del vientre posterior del musculo digasirico, que se extien- de desde la apéticis mastoidos hasta ol hucso hioides. Notose cémo todos los vas0s y nervios ‘ruzan en la profundidad de este vientre, con excapcién de los ramos cervicalee del ner- vio facial (VII nervio craneal), los ramos facizles dal nervio auricular mayor y la vena yugular externa y sus comunicaciones (no se muestra ninguna). mo inferior de la vena se encuentra en la profundidad de la hendidura entre las cabezas esternal y clavicular del miisculo ECM. Detris del extremo esternal de la clavicul, la vena yugu- lar interna se une con la subclavia para formar ht vena braquiocefilica (fig, 8.16), y el exiremo inferior de la vena yugular interna se dilata para dar el bulbo inferior de la vena yugular interna. Este bulbo inferior contiene una valvula bivalva que facilia el flujo de sangre hacia el corazén ¢ impide el reflujo venoso que podria suceder si se invirtiera (al apoyar el peso sobre la cabeza o incre- mentar la presién intratordcica). Las afluentes de la vena yugular interna son el seno petroso inferior y las venas facial y lingual (casi siempre a través de un tronco comin), faringea, asi como tiroidea superior y media. La vena occipital diena, en general, al plevo venose suboceipital, al Pulso yugular interno Las pulsaciones de fa vena yugular interna, provocadss por el ventriculo derecho del coraz6n, se pueden palpar por encima del extrema medial de la clavieula. Las pul- saciones suelen visualizarse bajando la cabeza con un Angulo de 10 a 25° con relaci6n a las pies. Como la vena braquiocefilica y la vena cava superior carecen de vilvu- las, la onda de contraccién asciende por estos vasos has- ‘ad bulbo inferior de la vena yugular interna. Fl pulso que llegan la vena cervical profunda y la vena vertebral pero puede también desembocar en la vena yugular in- tera. El seno petroso inferior (fig. 8.16) sale del crineo por dl orificio yugular y entra en el bulbo superior de la vena yrugular interna. La vena facial desemboca en la vena yugu- Jar interna, enfrente o justo debsjo del plano del hueso hioi- des. La vena facial recibe a veces sangre de ls venas troidea superior, lingual 0 sublingual. Las venas Tinguales forman una tinica vena desde la lengua y desemboca en la vem yugular interna a la altura del origen de la arteria lingual Las venas faringeas emeigen de los plexos venosos de pared faringea y terminan en la vena yugular interna, a by altura de! éngulo de la mandibula. Las venas tiroideas supe- rior y media salen de la glindula titoides y drenan en la vena yugular interna, ‘yugular interno aumenta mucho en estados como la val- ‘vulopatia mitral (véase el capitulo 1), que reduce la pre- sidn del circuito pulmonar y de las cavidades derechas del corazén. Puncién de la vena yugular interna Con fines diagnésticos y terapéuticos se puede introducit uuna aguja y un catéter en la vena yugular interna. &8/EI cuelo > Se prefiere la yugular interna derecha, porque suele ser mayor y mas recta (Ger y cols., 1996). Durante esta imervencién, el clinico palpa lz arteria carétida comin € incroduce fa aguia en la parte lateral de la vena yugular interna con un dngulo de 30°, dirigiendo la punta al vér- IN, esternocleidomasioideo . yugular intorna V. subolavia dos ramos de los nervios craneales (fig. 8.17): ol ne vical transverso, el nervio hipogloso y ramos de los nervios losofaringeo y vago. EI nervio cervical transverso (C2 y C3) inerva la piel ‘que cubre el tridngulo anterior (figs. 8.6 y 8.10). Este ner- vio rodea el borde lateral del musculo ECM, justo debajo el nervio auricular mayor, y cruza horizontalmente el miisculo, en la profiundidad del platisma y de la vena yugu- lar externa, hasta alcanzar el triingulo anterior. Cerca del borde anterior del mtisculo ECM, el nervio cervical trans- verso se divide en los ramos superior ¢ inferior, que atra- viesan el platisma y se dirigen a la piel que reviste el tridn- gulo anterior. El nervio hipogloso (XII nervio crancal), netvio motor de la lengua, ingresa en el tridngulo submandibular, en la 1041 tice del triéngulo entre las cabezas esternal y dlavicular del miisculo esternocleidomascoideo. Después, la aguja ‘toma una inclinacién inferolateral en direccién al pexén ipsolateral. Si desea mis detalles consulte el texto de Ger y cok. (1996). profundidad del vientre posterior del misculo digistrico, para inervar los miisculos inerinsecos y cuatro de los cinco miisculos extrinseoos de la lengua (Figs. 8.11, 8.12 y 8.17), EI XII nervio craneal discurre entre los vasos_carotideos ‘externos y yugulares y emie la raie superior del asa ce ‘al, y lucgo, un ramo pam el misculo geniohicideo (fig 8.10). En ambas ocasiones, este ramo sélo conduce fibras dl ncrvio espinal Cl, que se unen en la porcién proximal cstos ramos no Hlevan ninguna fibra del nervio hipogloso. Si desca més detalles sobre el nervio hipogloso consulte los capitulos 7 y 9. Los ramos de los nervios glosofaringeo y vago se ‘encuentran en los tiéngulos submandibular y carotideo (igs. 8.15, 8.17 y 8.18). El nervio glosofaringco se relacio- na sobre todo con la lengua y la faringe. El nervio vago da ramos Faringeos, laringeos y cardiacos en el cuelloAnatomia de superficie de los tridngulos del cuello La piel del cucllo es fina y plegable. El tejido subcuté- neo contin e miisculo platisma, una fina [Amina de miisculo estriado que asciende hasta la cara (flechas). Se puede observar solicitando a la persona que lo contraiga, como si quisiera soltarse un nudo de corbata apretado. Las fibras se ven en la mayoria de las personas, sobre todo, delgadas. Asimismo, en este tejido subcutineo se encuen- tran nervios cuténeos, grasa y vasos sanguineos y linfiticos, superficiales. La vena yugular extema puede ser promi- nente, sobre todo si se solicita al enfermo que respite y mantenga la respiracin (maniobra de Vakalea). Esta vena discurre verticalmente por el mésculo esternocleidomas- toideo hasta el éngulo de la mandibula. El nervio auricu- lar mayor sigue paralelo a la vena, aproximadamente un través de dedo detras de ella. E] masculo esternocleidomastoideo es la referencia muscular basica del cuello y lo divide en los triingulos anterior y posterior (tabla 8.2). Este masculo ancho y prominente se observa y palpa con facilidad en todo su trayecto en su ascenso lateral desde el esternén y la cla- vicula hasta la ap6fisis mastoides. Se puede hacer que ‘ste muisculo sobtesalga pidiendo a la persona que lleve 1 mentén al hombro del lado contrario. En este estado contraido se definen sin problemas los bordes anterior y posterior del muisculo. La escotadura yugular del manu- brio estemnal se sitda en la fosa comprendida entre ls ‘abezas esternales de los. misculos esternocleidomastoi- cos. El espacio supraesternal y el arco venoso yugular se encuentran encima de esta escotadura (figs. 8.44 y 8.13). Entre las cabezas esternal y clavicular del mtiscu- lo esternocleidomastoideo se encuentra una leve de- presion triangular. El extremo inferior de la vena yugu- lar interna se situa en la profundidad de esta depresidn, a la que se accede con una aguja 0 catéter. El plexo cer- ‘ical también se encuentra en la profundidad de la mitad superior del musculo esternocleidomastoideo, mientras que fa vena yagular intema, la artetia carétida comin y el nervio vago, envueltos por la vaina caroridea, lo estin en la profundidad de la mitad inferior del misculo citado. ‘Oto gran misculo del cuello es el trapecio, que se observa y palpa solicitando a la persona que arrugue (ele- ve) el hombro contra la resistencia del examinador. El miisculo trapecio forma e! limite posterior det eriéngulo posterior del cuello, La protuberancia occipital externa y 1a apéfsis mastides consticuyen referencias seas palpa- bles y esenciales del cuello, que aparecen por la traccién inferior de los miscules wapecio y estemocleidomastoi- deo durante la infancia. El vientre inferior del mésculo omohioideo apenas se ve y se palpa en su aicenso medial por la parte inferior del tsiéngulo posterior. Este miscu- Jo se ve en seguida en las personas delgadas, sobre todo cuando hablan. Justo debajo del vientre inferior del iisculo omobioideo se encuentra la fosa supraclavicu- Jar, una depresién situada encima del triéngulo supra- clavicular. La 3* porcién de la arteria subclavia at este tridngulo antes de seguir un trayecto detris de la cla vieula y a través de la 1* costilla, La fosa supraclavicular tiene interés elinico porque es el punto de compresidn de la arteria subclavia y se puede obstruir contra la 1® costilla. El trayecto de la arteria subclavia en el cucllo ‘sti representado por una linea cura que va desde la articulacién esternodavicular hasta el punto medio de la clavicula. El contenido principal del tridngulo occipital, de mayor tamafio, ubicado encima del misculo omo- hivideo, comprende el nervio accesoro, ramos cuténeos de los nervias craneales C2, C3 y C4 y ganglios linféticas cervicales. El tridngulo anterior del cuello es la vie quirirgica para acceder 2 las visceras cervicales y las arterias carétidas y sus ramas. Los vienttes de los misculos digistrico y omo- hioideo subdividen este triingulo en cuatro de tamao is pequefio. La glindula submandibular ocupa casi todo cl widngulo submandibular y se palpa como una mas blanda debajo del cuerpo de la mandibula, sobre todo si se empuja la punta de la lengua contra los dientes inci- sives superiores. Los ganglios linfiticos submandibulares se encuentran en la superficie de la glindula, Cuando aumentan de tamafio se pueden palpar desplazando las yremas de los dedos desde el ingulo de la mandibula por dl borde inferior. El sistema carotideo se encuentra en el tridngulo carotideos por eso, esta zona tiene interés para dl abordsje quinirgico de la vaina carovidea, que contie- ne la arteria carétida comin, la vena yugular interna y el nervio vago (Fg. 8.18), El tidngulo carorideo también -aloja el nervio hipogloso el tronco si cervical. La vaina carotidea se puede dibujar mediante una linea que una la articulaén estemoclavicular con un punto situado a mitad de camino entre la apéfisis mastoides y el ngulo de la mandibula. ©B/EI cuello “ e Las estructuras profundas del cuello El plexo braquial, las venas yugular interna y subclavia, Los miisculos que forman el suelo del triéngulo posterior, las visceras del cuello (p. ej. la glindula ciroides) y los muscu- los hioideos y prevertebrales representan estiucturas pro- fundas y notables del cuello Masculos prevertebrales Los muisculos vertebrales amteriores y laterales © preverte- bales, situados detris de la capa prevertebral de la fascia cervical profunda, se sivdan en el suelo de los tridngulos 1083 Estornal Clavicular Cabezas ‘del m. estemocleidomastoideo M. trapeco Foaaura toidon romnencia larngea Clavieular | Cabazes Eseerral_| del m. esternocleidomastoideo Fosa supraciaviouler Extremo esternal de la clavicula Escotadwa yugular anterior y posterior del cuello (figs. 8.4, 8.6 y 8.19, ta- bla 8.4). Los misculos vertebrales anteriores, compuestos por los miisculos largos del cuello y de la cabeza y los muscu- los rectos anterior y lateral de la cabeza, se relacionan con el tingulo anterior, mientras que los mésculos vertebra- les laterales, constituidos por el esplenio de la cabeza, el clevador de la escépula y los escalenos (anterior, medio y posterior), lo hacen con el tridngulo posterior. + El misculo largo del cuella se extiende en la cara anterior de la columna vertebral desde el atlas hasta los cuerpos de la 3¢ vértebra toricica y las apé- fisis transversas de las vértebras C3 a C6. érculo anterior del + El miisculo large de la cabeza, ancho y grucso por arriba y extrecho por abajo, se dirige supcromedialmente desde1048 Ja apéfisis eransversa de las vértebras C3. a C6 hasta ta cara inferior de la porcién basilar del hueso occipital + El miscalo recto anterior de la cabeza es un miisculo cor- toy plano, situado detris de la parte superior del misculo largo de la cabeza, que se dirige desde la masa lateral del ats hasta la porcién basilar del hueso occipical + El misculo revto lateral de la cabesa, también corto y pla no, pasa desde la apéfisis ransversa del atlas hasta la apé- fisis yugular del hueso occipital. El misculo eplenio de la cabeza es una prolongacisn inconstante del mtisculo esplenio del cuello hasta el hueso occipital, que forma parte del suelo del cridngulo poste- rior (Hig. 8.6, abla 8.4). + El misculo escaleno anterior desciende inferolateralmente desde las apofisis transversas de las vértebras C3 a C6 hasta el cubérculo del escaleno de la 1* costila. + El misculo acaleno medio desciende inferolateralmente desde las vértebras C2 a C7 hasta la 18 costilla + El misculo ecaleno posterior, separado de forma incom- pleta del medio en la cara superior, se dirige desde las apéfisis transversas de las vértebras C5 a C7 hasta la segunda costilla. * El misculo elevador de le esedpula, una cinta muscular sgruesa, pasa de las apéfisistransversas de las tes 0 cuatro primeras vértebras cervicales hasta la parte més alta del borde medial (adyacente al Angulo superior) de la escipula. Raiz del cuello La maiz de la base del cudllo es Ia zona de confluencia entre el trax y el cuello (Fig, 8.19) que se abre fy es ln parte cer- vieal) del estrecho toricico superior (raiz del culo), por el que discurren todas las estructuras que van de la cabeza al trax, y viceversa (véase el capitulo 1). La rate del cuello Timitas A. corétida externa, NN. glosolaringeo IN hipooloso V. yuoular interna N. vago Anatomia con orientacin dlrca + Con la primera pareja de cos les a los lados + Con el manubrio del esternén por delente. + Con ef cuerpo de la vértebra T1 por detras. sy sus cartilagos costae Las arterias de la raiz del cuello Las arterias de la raft del cucllo, el gran tronco braquiocefalice derecho y las arterias cardtida comin y subclavia del lado iz- quierdo (Figs. 8.14 y 8.19), se originan a partir del arco de la aorta. Tronco braquiocefilica. FI tronco braquiocefilico es la rama mayor del arco de la aorta y est cubierto por delan- te por los misculos estemohioideo y estemotiroideo. Mide 4 a5 em de longitud, comienza en Ia linea media desde el inicio del arco de la aorta, detris del manubrio esternal (fig. 8.14), y asciende lateralmente hacia la derecha para dividirse en las arterias cardtida connin derecha y subclavia derecha, detris de la articulacién esternoclavicular. De or- dinario, este tronco carece de ramas, pero a veces (en un 10% de las personas) nace de él una arteria tiroidea media (pig. 1052). Arterias subclavias. Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores, pero también el cuello y el encéfilo (fig. 8.19, Ay B). Cada arreria subelavia traza un arco en sentido superior, posterior y lateral que surca la pleura y dl pulmén. Conforme ascienden estas arterias para aleanzar st cima, discurren detris de los miisculos escalenos anterior, y cuando descienden, pasan por debsjo y detxis de los pun- tos centrales de las claviculas. Aunque las arterias subclavias de ambos lados poscen un origen diferente, su trayecto en cl cuello empieza detris de las articulaciones esternodai- culares. Desde aqui, estas arterias dibujan un arco supero- lateral y luego inferior, para desaparecer detris de la pane media de las claviculas. A efectos descriprivos, el misculo cescaleno anterior divide cada arteria subclavia en tres par M. milohioideo Vieién lateral derecha Figura 8.18. Diagrama de las relaciones entre los nervios y los vasos sanguineos fi con los musculos suprahioideos y los triangulos cervicales. ,8/El cuello ‘es: la 18 se encuentra medial al misculo; la 24, detras de &, y la 34, lateral a A (fig. 8.198). [a arteria subdavia derecha surge del tronco braquio: cefilico, detris de la articulacién esternoclavicular del mismo lado. La 1* porcién de la arteria tiene un curso superolateral y se extiende entre su ofigen y el borde medial de! misculo ‘scaleno anterior. Las pleuras cervicales, el vértice de los pul- tones y el tronco simpético quedan detsis de esta 1* por- cin arterial, La arteria subdavia izquierda nace en el arco de la aorta, casi 1 em distal a la arteria carétida comin izquierda, Ascien- ‘de por la parte superior del mediastino (véase el capitulo !) y entra en ka rafz del cuello detrés de la articulacién esterno- Uavicular izquierda, El nervio vago izquierdo viaja paralclo 4 esta porcién arterial (fig. 8.19.4). Las relaciones posteriores de la arteria se asemejan a las de la arteria subdiavia derecha. Las ramas de las arterias subdavias se distribuyen amplia~ mente por el tronco encefilico, la médula espinal, el cuello, tl miembro superior, la pared toricca y el diafragma, y com- prendei ‘© Laareria vertebral, la arteria tordcica interna y el tron- co tirocervical de la 14 porcién de la arceria subclavia. Esbtago ‘Tronco simpatico A. conical ascendente Tubéreulo carotideo (co) Vy &. vertebrales A. thoidea inferior IM, e2eslono anterior NN trénico ‘A. supraescapular IN. vago derecho A. covitida ‘comin derecha, Cuipula pleural Y., braquioceftica derecha- Tronco braquiocetico __1045 © El tronco costocervical de la 2# porcién de la arteria sub- clavia. © La arteria dorsal de la escipula de la 3* porcién de ly arteria subclavia. La porcién cervical de Ia arteria vertebral emerge en a 1* porcidn de la arteria subclavia y asciende por cl espa- do piramidal que se forma entre los misculos escaleno y largo (fig 8.19, Ay B); pasa en la profundidad del vérsice de este espacio, para seguir por los orificios de las apis transversis de las vértebras Cl a C6 (la poreion vertebral de la arteria subclavia)s sin embargo, puede ingresar en un orificio situado por encima de la vertebra C6. La arteria ver~ tebral izquierda nace del arco de la aorta en un 59% de las personas. La porcién suboccipital de la arteria vereebral fala por un surco del arco posterior del atlas antes de entrar tn la cavidad craneal por el orificio magno (comienzo de la porcién craneal de lx arteria). Pese a su nombre, Ie arteria Vertebral ittiga sobre todo la porcién posterior del encéfalo. En el borde inferior del puente del tronco det encefalo, las arterias yertebrales se unen dando la arteria basilar, que pat~ tidpa en la formacién del circuit arterial del cerebro (de Willis) (véase el capitulo 7) 1M. largo det cvetio M largo de fa cabeza 1M, escalone medio IM, escalone anterior 1 latingoo recurente quid A. tioidea interior A. cervical transverse V, verteora “Torco trosenical Conducto torécico A. y ¥ subelaving NN. vago izquierdo A, subdavia izquierda ‘A. cariida comun izquierda ¥. yugullar Interna ligsda y rotraida) V. y a. torécieas internas: V. tiroidea inferior \. braquiocetlica izquierda (innominade) (A) Antorosuperior Figura 8.19. Ratz del cuello y regién prevertebral. A. Vision anterosuperor de 18 del cuello disecada. Obser- sre sojoro Draguidly la * parte do la areria subclavia, que emerge entre fos miscudos escalenos arteier ¥ MS- See oo ambien la relecicn de la 1? porcién de las arterias subclavias con el vértice del pulmon (cupul Psu ai), las ramas do las arteias subclavias y el conduc tordcico que desembooa en el Angulo vanaso izquierdo. eee‘Tubérculo anterior del alas Apotisis yugular M. recto lateral de la cabeza Nevio C1 A. occipital M. digdstico (Vierite superice) Ganglio simpatico corvical superior Nervio C2 Ramos comunicantes gnses ppara loa nn. egpindles corvical Nervio C3 ‘Tronco simpation Nerve C4 IM. largo del cuello 1. frénico. Nervio C5 Ganglio simpitico ‘cervicotoricies Gangiio. simpatico aberrante Asa subclavia NN laringeo recurento derecho A. subelavia ‘Tronco braquiocetélico Manutrio (8) Visién anterior Anatomia con orientacion dina Nn. craneales KT Y. yuoular interna NV facial Apdlisis mastoides recto anterior de la cabeza IM. recto lateral ce la cabeza ApOlisis transversa del atlas M. elovador de la escapula Apdlisis transversa de ia vortebra C3 M. largo de la cabeza 1M. escaleno paw wee ori, stsere * swoi 2 te 1 Declan mee japan ro owt Weg eaman ‘A toracica intoma ‘A, subelavia ‘A. carétida comin Figura 8.19. (Contnuacion). B. Diseocién de la region prevertebral y de la ralz del cuello. Se ha extipado la fascia Prevertebral y se ha disecado el musculo largo de la cabeza del lado izquierdo. A la derecha se observa €1 plexo nervioso cervical que emerge Ce los ramos ventrales (raices) de C1 (atlas) a C4 y el ple- x que emeige de los ramos ventrales ce C5 a C8 y T1. El tronco smpatico descansa ‘sobre los mascuos preverteoreles, alojado en la fascia prevertebral (extirpada) La arteria tordcica interna nace de la cara anteroinferior de la arteria subclavia y sigue un curso inferomedial hasta el torax (fig. 8.19, Ay B). La porcién cervical de la arteria toricica interna carece de ramas y su distribucién toricica se describe en el capitulo 1 El tronco tirocervical sale de la cara anterosupetior de 1h 11 porcidn de la arceria subelavia, justo medial al muisculo cscaleno anterior (Big. 8.19, Ay B). Posce tres rams la mae yor y la mas importante de las cuales es la arteria tiroidea inferior, la principal arteria visceral del cucllo. Otras ramas del tronco tirocervical son la artcria supracscapular, ditigida alos misculos de la parte posterior de la eseSpula, y la arte- via cervical transversa, que envia ramas para los miisculos del tridngulo cervical posterior, el trapecio y el misculo medial de la escipula, Estas dos dltimss arterias nacen a veces de tun cronco comiin o directamente de la arteriasubslavia, Las ramas terminales del tronco tirocervical son las arte dea inferior y cervical ascendente. Esta tilkima se ditige a los miisculos laterales de la parte alta del cuello. El tronce costocervical sale de la cara posterior de lt arteria subclavia (detrés del musculo cscaleno anterior, a l derecha, y casi siempre, justo medial a él, en el lado iaquiet- do), Este troneo tiene un curso posterosupetior y se divide en las arterias intercostal superior y cervical profunda, que irrigan los dos primeros espacios intereostales y los misc- los cervieales profundos posteriores, respectivamente: La arteria dorsal de la escdpula sucle emerger como rama de la arteria cervical transversa, pero también puede nacet8/6 cvello 1087 Tabla 8.4, Masculos prevertebrales Recoo lateral Se era. ecto anterior ela cabora Esplerio de la cabeza Largo de fa cabeza Elevador ela Escalono medio Escaleno medio escapa Escaleno posterior Escaleno posterior Largo det cuello, a °) ‘Anteriores argo det Tuberano ariercr de aver | Gvorpos de las vériobras | Rang ventas de los on. | Flexiona el cuelio yo rota ‘euello Tae Ct (atts); overpes do | C5-TS, apdfsis transversas | espnales C2-C6 (Qorsion) al lado contrario ot C1.03 y apéfisis vansver- | de las vertebras C3-C5 facta ol muccu'e de un solo sas de las vértebras 03-05 lado Tage Ge la | Porson basilar del hueeo | Tubsreios anteriores de as | Ramos venraes de los cabeza occpital apofisis transversas de C3- | eapinaiee C1-C3 cs. Frecto ante- | Base del créneo, justo de- | Cara anverior ce la masa ja Freel aca, | lante dol condila occiptal | teral de ia vértebra C1 (afas) beza Ramos del bucle entre 108 Flecis lateral | Apotiss yaguiar dot hueso | Apdtisis transversa de la teas Seer oT ‘de la cabeza | occipital vertebra Ci (atlas) Laterales apierio de | Mind inferior del tgamonto | Cara lateral de ia apaisis Femos doreales fe ioe te Esplenio de | Mical y_ apotsis esphosas | masioies y trio lateral de | espinales canicales meds Je las’ seis primeras vérto~ | Ia linea nical superior ‘bras torécioas Ziavader do | Tubércxlos posterores de | Pare superior del borde me- | N. doreal deta oscépeie 2 River [Trains psteros 0 | Gale escapua | y neue cree Bie oven het Escalon Sais wane Gos FT| Pa anise | Fa terorte oe poset & Trem ccomcans Gy | torerala coin an. dill ition $ Siac oe cccatera| tn alse ieme & | amps wT ae | ag one me ™ | Keser as Gus sor | met caveaie | moive cle Sar silos pig Scarans| Tecan wana de Tos | 1 cote wa SSS ISSA Ev cot, ns Seca? | cima 8 are caews alee 9 rota } carn Gel eusio = incinacion anionor (0 lateral, sas! conta) do as vérebras cuvicates C2-C7, Fenn do aa = rete anc (malt erat) ew caboa con expacs 8 colunna yntal gor as ariaiagones stlartooeine tues) «Un enbeza rota por la antculeiones atiantoaxoieas. ——— OEen la 2 0 38 porciones de la arteria subclavia (Fig. 8.19.) Si es una rama de la subclava, la arteria dorsal de la esci- pul pasa hateralmente por los troncos del plexo cervical, delante del misculo escaleno medio, y luego sigue en la pro- fundidad del misculo elevador de la escapula, hasta llegar la excpula e irrigar a los misculos romboides. Las venas de la raiz del cuello Las dos grandes venas que terminan en la raz del cuello son la vena yugular externa, que drena la sangre que pro- viene en su mayorfa del cuero cabelludo y de la cara (se des- cribe en la pig, 1024) y la vena yugular anterior, casi siem- pre la més pequefia de las venas yugulares (figs. 8.12 y 8.16) [La vena yugulr anterior nace en la mayoria de los casos cerca del hueso hioides de la confluencia de las venas sub- mandibulares superficiales. Desciende por el tejido subcutd- neo o en la profundidad de la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda, entee la linea media anterior y el borde anterior del misculo estemocleidomastoideo. La vena yugular anterior efectia un giro lateral en la raiz del cuello, detris del miisculo esternocleidomastoideo, y desem| la terminacién de la vena yugular interna 6 en la vena sub- clavia. Eneima del manubrio, las venas yugulares anteriores derecha e inquierda suelen unirse en ba linea media para dar el arco venoso yugular del espacio supraesternal (fig. 8.13). Esta variante venosa comin dehe recordarse cuando se efec- ttien procedimientos como traqueostomias (pig. 1068) en la linea media del cuello. La vena subclavia, prolongacién de la axilar, se inicia en el horde lateral de Ia 14 costilla y termina desembocando en la vena yugular interna, detrés del extremo medial de la clavicula, para dar la vena braquivcefilica (Fig. 8.194). La vena subclavia discurte sobre la 14 costilla, delante del tubérculo del escaleno, paralela a la arteria subclavia, pero separada de ella por el musculo escaleno anterior. En gene- ral, dispone de una sola afluente de nombre conecido, la nena yugular externa (Fig. 8.16). La vena yugular interna desemboca detris del extremo medial de la clavicula, uniéndose a la vena subclavia para dar la vena braquiocefilica (Figs. 8.16 y 8.194). Esta unién sucle denominarse “ingulo venoso” y es el lugar donde el conducto toricico (del lado izquierdo) y el sronco linférico derecho (del lado derecho) drenan I: linfa recogids en todo el organismo a la circulacién venosa. En su trayecto, la vena yugular inter- nna estf envuelta por la vaina carotidea (fig. 8.17) Los nervios de la raiz del cuello Nervios vagos. Tras su salida por el orificio yugular, cada nervio vago desciende por el cuello dentro de la porcién posterior de la vaina carotidea, en el dngulo comprendido cnure la vena yugular interna y la arteria earStida comin (figs. 8.18-8.20). El nervio vago derecho pasa delante de la 1* porcidn de la arteria subelavia y duds de la vena braquio- cefilica y de la articulacién estcrnoclavicular, para ingrestr en el trex. El nervio vago izquicrdo desciende entre las arte- rias cardtidas comin izquicrda y subelavia iequierda y detrés Anatomia con orientacin clinica de la articulacién sternoclavicular, para entrar después en el térax. Los nervios laringeos recurrentes nacen de los nervios vagos en la porcién inferior del cuello (fig. 8.20. A y B). En esencia, la distribucién de los nervios es la misma a ambos lados, pero estos nervios trazan un bucle alrededor de distintas estructuras y en diferentes planos a cada lado. El nervio laringeo recurrente derecho se arquea bajo la arte ria subclavia derecha aproximadamente a la altura de las vér- tebras TI/T2, mientras que el izquierdo dibuja una hor- quilla en el atco de la aorta aprosimadamente en el plano vertebral T4/TS. Después de estas vudltas. ambos nervios recurtentes ascienden hasta la cara posteromedial de la ghin- iroides (figs. 8.20, 8.21 y 8.22), en el surco traquen- para itrigar todos los muisculos intrinsecos de la laringe, con excepcién del cricotiroideo. Los ramos cardiacos de! nervio vago se originan en el cuello y en el t6rax y dis ‘curren con las arcerias hasta el plexo cardiaco (véase el capi tubo 1). Nervios frénicos. Los nervios se forman en los bordes laterales de los miisculos escalenos anteriores (Figs. 8.18 y 8.20), sobre todo a partir del nervio C4 y con las aportae ciones de C3 y C5. Los nervios frénicos descienden delan- te de los miisculos escalenos anteriores bajo la cubiera de Ia vena yugular interna y del miisculo esternocleidomastai- deo. Pasan debajo de la capa prevertebral de la fascia cervical profunda, entre bs arterias y venas subclavias, y continisa hhasta el t6rax para inervar el diafragma. Los nervios fréni« cos son importantes, sobre todo porque —ademés de su dis tribucién sensitiv suponen la inica inervacién motora de cada hemidiafragma (pigs. 297-298) Troncos simpaticos. Los troncos simpiticos se encuen- tran en el cucllo, anterolaterales « la columna vertebral, y empiczan a la altura de la vértebra Cl (Figs. 8.19 y 8.20), Estos troncos no reciben ramos comunicantes blancos dl cuello (recuerde que ninguno de ellos se acompafia de vios espinales cervicales), pero se asocian con tres ganghios simpiticos cervicales: superior, medio e inferior, a través de los ramos comunicantes grises. Estos ganglios reciben fibras presindpticas de los nervios espinales toricicos supe: riores y los ramos comunicantes blancos correspondientes a través del tronco simpitico. Las fibras postsindpricas de los ganglios simpiticos cervicales se unen a los nervios esplic- nicos para alcanzar los nervios espinales cervicales a través de Jos ramos comunicantes grises, 0 bien los absndonan como rimos viscerales director (nervies esplécnicos). Los ramos para la cabeza y las visceras del cuello viajan con las arterias, en particular con las arterias vertebral y carétidas interna y externa (Bg, 8.20) El ganglio cervical inferior del 80% de las personas se fusiona con el 1 ganglio torécico para dar un gran ganglio cervicotoricico (ganglio estellado). Eswe ganglio, con fore ma de estrella, queda delante de la apéfisis transversa de la vérrebra C7, justo encima del cuello de la 1* cosiill, a cada lado y detras del oxigen de la arteria vertebral (fig. 8.18). Algunas fibras postsindpticas de este ganglio pasan, a wavés de ramos comunicantes grises, hasta los ramos ventras deB/E cello 1049 ‘Ganglio cervical superior A. carétida intorna y plexo NN. vago “ronco simpatico A. vertebral y plex Gangiio cervical medio NN. laringeo recurente derecho Ganglio cervical inferior (A) Vision lateral A. cardtida comin N. vago V. yugular interna, (8) Vislon anterior Figura 8.20. Los nervios del cuello. A. Dibujo de la cabeza y cel cuello, donde se ven e! tronco y los ganglios simpaticos cervical, las arterias carotdas y 10s plex0s simpaticos periarteriales que lo rodean. B. Ladio de- echo de la ralz del cuello. Se ha extipado la clavicula y se han efectuaco secciones de le arteria carétida comin y-do la vona yugular interna; se ha rechazado ol lébulo derecho de la glén- dla tiroides para mostrar los nervios y el ganglo cervical medio de la raiz dol cuslle,+1050 los nervios espinales C7 y C8 (raices del plexo braquial), mientras otras llegan al corazin por via del nervio cardfaco cervical inferior (nervio espkicnico cardiopulmonar), que transcurre por la triquea y alcanza el plevo cardiaco profun- do, Por iltimo, algunas fibras contribuyen al plexo nervio- so simpético periarterial, que rodea la arteria vertebral y entra en la cavidad craneal (fig. 8.204), El ganglio cervical medio, el més pequefio de los tres, puede falar. Si esté presente se sina sobre la cara anterior de la arteria viroidea inferior, a la altura del cartilago cri- coides y la apdfsis transversa de la vértebra C6, justo delan- te de la arteria vertebral (figs. 8.20, Ay B. y 8.22). Los ramos grises postsindpticos pasan desde el ganglio 2 los ramos ventrales de los nervios espinales C5 y C6 por via de los nervies esplicnicos, para alcanzar el corazén, y por la de los plexos periarteriles, hasta la gkindula tiroides. Bloqueo del ganglio cervicotoracico El anestésico inyectado en torno al voluminoso gan- lio cervicororicico bloquea la transmisién de los est- tmulos por los ganglios cervical y toricico superior. El bloqueo de! ganglio cervicororicico puede aliviar los espasmos vasculares que afectan al encéfalo y al miem- bro superior. Asimismo resulta itil cuando se plantca si lt reseccién quinirgica de dicho ganglio podria ali- vias la vasoconstriccin excesiva del miembro ipsolate- ral de un paciente (Mathers y cols, 1996). Lesion cervical del tronco simpatico La lesién del tronco simpdtico del cuello determina ‘una alteracién simpitica -sindrome de Horner que se cancteriza por todo esto: + Constriccién pupilar por parilisis del musculo dila- tador de la pupila (véase el capitulo 7). + Ptosis (caida del pérpado superior) por parilisis del misculo liso (del tarso), entremezclado con el miisculo estriado del elevador del parpado superior. ‘+ Hundimiento del ojo, posiblemente por parilsis del rmiisculo liso (orbitatio) del suelo de la érbita. + Vasodilaracién y falta de sudoracién en lz cara y cuello por ausencia de inervacién simpitica (vas0- constrictora) de los vasos sanguineos y de las ghin- dulas sudoriparas. EI ganglio cervical superior se encuentra a by altura de las vértebras Cl y C2 (Figs. 8.18 y 8.204). Dado su gran tamaio, constituye una buena referencia para localizar el troneo simpatico, pero a veves hay que diferenciarlo de un gran ganglio sensitive (nudose) del vago (cuando existe) Los ramos ancriales cefilicos postsinépticos pasan desde aqui, para formar el plexo simpatico carotideo intemo, a lo _ Anatomia con orentacion linea largo de la arteria carétida interna ¢ ingresan en la cavidad craneal, Este ganglio también envia ramos arceriales ala arte- ria carétida externa y ramos grises a los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales cervicales. Otras fibras postsinapticas se dirigen desde aqui hasta el plexo nervioso cardiaco por via del nervio esplicnico cardiopulmonar (véi- se el capitulo 1). Las visceras del cuello Las visceras cervicales se disponen en tres capas (fig. 8.21), que de la superficial a la profunda son: + La capa endocrina: glindulas tiroides y paratiroidea. + La capa respirator: lavinge y weiquea + La capa alimentaria: faringe y es6fago. Los nombres de estas capas representan las funciones de las visceras. La capa endocrina de las visceras cervicales Los érganos cervicales de la capa endocrina forman pare del sistema endocrino de glindulas carentes de conductos y secretoras de hormonas. La glandula tiroides —vasculariza- da de manera prodigiosa por las arterias tiroideas inferior y superior <¢s la mayor del organismo. Produce hormona tiroidea, que controla la ase metabdlica, asi como calito nina, una hormona que regula el metabolismo del calcio. La ghindula tiroides influye en todas las éreas del organism, con excepcidn de ella misma y del eneéfalo, bazo, testiculos y titero adultos. La hormona producida por las glandulas Paratiroideas —paratohormona u hormona paratiroidea controla el metabolismo del fSsforo y del calcio en la sangre. Las gldndulas paratiroideas influyen sobre el esqueleto, los rifones y al intestino. La glandula tiroides La glindula tiroides se encuentra en la profundidad de los misculos estemotiroideo y extemohioideo desde el plano de la véntcbra C5 hasta TI (fig, 8.21). Consta de dos lobules, derecho ¢ igquierdo, anterolaterales a la laringe y a le tk quca. Un istmo une los lébulos sobre la triquea, cas pre delante del 2° y 3€ anillos craqueales. La glindula tro des esti rodeada de una cipsula fibrosa fina, que envie tabiques profundos. Por fuera de la cépsula se encuentra ung vyaina laa ereada por la capa visceral de la fascia cecvial profunda pretaaqueal. La cipsula de la glandula tiroides ead tunida por tejido conjuntivo denso al cartilage crivides y a los anilios traqueales superiores Los vasos de Ia glindula tiroides. Aricrias. La glindu- la tiroides, muy vascularizada, esti itrigada por las arterias tiroideas superior c inferior (Figs. 8.21 By 8.22). Estos vases se encuentran entre la cipsula fibrosa y la cfpsuls pret ‘queal de la fascia cervical profanda. Por lo comin, la It8/6) cuelo 1N, estemonioideo (overtido) Cartlago tioides 1. estemotroiteo Caritago cricoides Gland tices (Wouo derecho) (A) Vision anterior Glandula toidos Traquea Capsula de fa eld tircides A. troidea lnferior (©) Seccion transversal por et plano de (A) 1051 Gtanauas paratioideas izquierdas A. troidea interior M. esternanicigen M. esternatioideo M. esternacleidomastoideo Capa pretiaqued! de la fascia cervical profunca (capas muscular y vsceral) Vaina carctidea. Capa prevertebral de la fascia conical profunda Mi. omonicideo M. escaleno anterior MM. escalono medio Figura 8.21. Relaciones de la glandula tiroides. A. So muestra una glandula tiroides normal y su relacién con la ‘raquea, el esdtago y el cartilago criccides. Se han seccionado los misculos estemotirodeos para exponer los lObu: los de la gléndula. Nétese que el isimo de la glandula se situa delante del 2° y 38 arilles traqueales. B. Disec- ccion de la cara posterior de la gandula troides donde aparecen las glandulas paratircideas. Obsérvese la irrigacion de las glanculas troides y paratroideas. C. Capas del cuello por el plano de (A). Ob- sérvese como la gldndula irodes se encuentra aumentada de manera asimetrica en esta muestra rama de la arteria carétida externa, la arteria tiroidea 5 rior, desciende hasta el polo superior de eada Iébulo glan. dular, perfora la capa pretraqueal de la fuscia cervical pro. funda y se divide en las ramas anterior y posterior. La rama anterior de la anteria troides superior, mis grande, desciende por el borde anterior de la glindula tiroides y envia ramas para la cara anterior. Las ramas anteriores de los lados dere cho € inquierdo se anastomosan en la linea media. La rama posterior de la arteria tirvidea superior desciende por la cars posterior de la glindula tiroides y se anastomosa con la atte- fia tiroidea inferior. La arteria tiroidea inferior, la mayor del tronco tizocervical que nace de Ia arteria subclavia, sigue tun curso superomedial detrds de la vena carotidea hasta alcanzar la cara posterior de la glindula tiroides. Se divide cen varias ramas que perforan la eapa pretraqueal de la fascia cervical profanda e irrigan el polo inferior de la glindula.1082 Anatomia con orentacion dina Arteria tiroidea media Un 10% de las personas presenta una antria tirvides me- dia impar y pequefia que sucle nacer del tronco braquio- ico, aunque puede también hacerlo cn el arco de la aorta o en la arteria carétida comin, arteria subclavia 0 arteria carétida interna. La pequefia arteria asciende por Ja cara anterior de Ia traquea, a la que perfunde, y se continiia con el istmo de la glindula tiroides di dlose en ramas para esta glindula. Hay que considerar st posible presencia en intervenciones sobre la Iinca media del cuello debajo del istmo (p. ¢j., para la traqucostomia [pag 1069]). Como sigue un trayecto anterior a la tri- quea, puede ser fuente de hemorragia. © M. constritor inferior A carétda externa N. laringeo superior (ramo externo) A. ¥.trodeas suporiores Canitago troides ‘Tronco simpatico M. cricatioideo Contenido de ia vaina carotdea (@ cardida comin, v. yugular interna, 0, vago) Cartlago cricoides Rama cervical ascendente A. tioidea interior Ganglio simpético cervieal medio 1 laringeo recurrente (pasa en la profundiad SS gsion bese e para transiormarse en el n. lringeo inferior) Conducto rorécleo ‘amos caidiaco y esotagico Esoiago NN. laringeo recurenie Tréquea Disco articular de la artculacién estemoclavioular M. estemotroideo LUgamento estemoclavicular ‘enteriot Vieién anterior Figura 8.22. Diseccién del lado izquierdo de la raiz del cuello. Vision anierior. Las vsceras (gléndula tiroides, twaquea y esotago) se han rechazado a la derecha, y el contenido de la vaina carolidea zquierda, a la izquier- a, No se muesira la vena troidea meda, lesionada durante la retraccon. Obsérvese el nervio laringeo recurrente (inferior) que asciende al lado de la tréquea, justo delante det angulo formado por la tra: quoa y el eséfago, Nétese que el contenido de la vaina caretidea queda delante ¢ conducio toracico y del tronco trocervical (no mostrado), que da origen a la artoria tiroidea inferior.8/21 cello NN. para el m. trohioideo NN laringeo superior (ramo interno) A. caréida externa NN laringso superior ramo extem<) A tioidea superior Rama estemocleidomastoidea V. tireidea superior V. trodes madia V.troides inferior “ronco braquiocetilico Vision anterior 1053 M. estemohicideo rechazado M.tirohioileo Glindua tiroides accesoria IM, exicotiroideo M. etamatiroideo Giéndula tioides Figura 8.23. Glandula tiroides. Vision anterior. Diseccion de la cara anterior del cuello. En esta muestra se ‘aprecia una gléndula accesoria a la derecha, sobre ol misculo tirchicideo, lateral al cartilago tiroides. Venas. Tres pares de venas tiroideas suelen drenar el ple- xo venoso de Ia glindula tiroides (figs. 8.22 y 8.23). Las ‘venas tiroideas superiores drenan los polos superiores de la glindula tiroides; las venas tiroideas medias, la parte media de los lobulos, y las venas tiroideas inferiores, los polos inferiores. Las venas tiroideas superior y media des- embocan en la vena yugular interna, y las inferiores, en las venas braquiocefilicas, detras del manubrio sternal. Drenaje linfético. Los vasos linfiticos de la glindula tiroi- des discurren por el tejido conjuntivo interlobulillar, casi siempre alrededor de las arterias, y se comunican con una red capsular de vasos linfiticos. Desde aqui llegan hasta los ganglios linfaticos prelaringens, pretraqueales y paratra- Quiste del conducto tirogloso I lindas Genel iaeitces po! slo de Stage ‘embrionaria, en el marcado por el orificio ciego del dorso de la lengua. Luego, esta plindla desciende por la lengua hasta el cuello, pasa delante del hueso hioides y de los cartilagos tiroides hasta alcanzar su posicidn final, ddelance y a los lados de la porcién superior de la tréquea. queales (fig. 8.24). Lateralmente, los vas0s linfiticos situa- dlos a lo largo de las venas tiroideas superiores terminan en los ganglios linfiticos cervicales profundos inferiores. Algunos vasos linféticos drenan a los ganglios braquiocefé- licos o al conducto toricico (fig. 8.22). ‘Nervios. Los nervios de la glandula tiroides proceden de Jos ganglios simpaticos cervicales superior, medio ¢ inferior (figs. 8.20 y 8.22). Llegan a la glindula por los plexos car- diaco y perianteriales tiroideos superior © inferior, que acom- afin a las arterias titoideas. Estas fibras son vasomotoras —constrinen los vas0s sanguineos-, pero no secretomororas; la ghindula tiroides esta sujeta a regulacién hormonal (por la glindula pituitaria 0 hipéfisis). En su migrcién, la glindula tirides se une al orificio cie- go a través de uin estrecho tubo, el conducto tirogloso. Este conducto suele desaparecer, pero a veces quedan res- tos que forman quistes (del conducto tirogloso) en cual- guier punto situado en el trayecto descendente de la glin- dula tircides en desarrollo, Estos quistes suelen encontrarse foo 3 ee ee ‘tumefacciones en la parte anterior del cuello.d tiroides no desciende a partir de su origen embrionario en la base de la lengua (Moore y Persaud, 1998). con lo que la gldéndula tiroides ocupa una ‘posicién lingual. El descenso incompleto explica que la glindula tiroides se site en la parte alta del cuello o justo debajo del hueso hioides. Como norma. tinico tejido tiroideo presente es la glindula tiroidea ectépica en al pla- no medio del cuello. Por eso conviene separar la glindu- la tiroidea ectépica de los quistes tiroglosos: sino se actiia asi podria efecruarse una tiroidectomia completa y dejar a dicho sujeto con una dependencia permanente de la medi ‘cacién tiroides (Leung y cols., 1995). A veces. el tejido glandular tirideo se asocia con un quiste tirogleso. Tejido tiroideo glandular accesorio El tejido tiroideo glandular accesorio puede aparecer en. la gkindula timica, encima del tiroides. Si bien puede tra- tare de tefido funcional, su tamafio casi munca basta para mantener Ia funci6n si se extirpa la glandula tiroides. En ocasiones aparece una glénduda tirvides accesoria en el cue- Mo, lateral al cartlago tiroides; suele radicar en 1 miiscu- lo tirohioideo (fig. 8.23). El tejido tiroideo glandular aceesorio se origina a partir de restos del conducto tiro- gloso. Lobulo piramidal de la glandula tiroides Cerca de la mitad de las glindulas tiroides muestran un ‘Uobulo piramidal de tamaho variable. A menudo, el 1ébu- lo se extiende hacia arriba desde el istmo del tiroides, casi siempre a la izquierda del plano medio, Otras veces falta cl istmo de la glandula titoides. Desde el vértice del l6bu- lo piramidal hasca el hueso hioides puede observarse una ‘banda de tejido conjuntivo. E1 I6bulo piramidal y la pro- longacién de tejido conjuntivo ~que suele contener teji- do tiroideo accesorio— se desarrollan a partir de restos del cconducto tirogloso, Aumento de tamajio de la glandula tiroides El bocio es un aumento de tamafo de la glindula tinoi- ds, de origen no neoplisico ni inlamatorio; no se deno- mina bocio al aumento variable de tamatio que se observa _ durante la menstruacién y el embarazo. El boca tiene 48/8 cello > canicter endémico -esté presente en la comunidad 0 en un grupo de personas~ en ciertas regiones del mundo donde el suelo y el agua presentan una carencia de yodo. EI aumento de tamafio de la glindula tiroides provoca tuna tumefaccién cervical que puede comprimir la triquea, dl es6fago y los nervios laringeos recurrences. Se conocen ratios tipos de bocio. El bocio exaftdimico, por ejemplo, ¢s un trastomo causado por una produccién excesiva de hormona tiroidea. Uno de los signos de esta enfermedad, «s bt exafialmia (“globos oculares salientes”). Cuando la glindula tiroides aumenta de tamafio puede hacerlo en sentido anterior, posterior, inferior o lateral. Esta glin- ddula no puede ascender por las inserciones superiores de los misculos esternotiroideo y estemohioideo (taba 8.3). Es frecuente la extensién retrosternal del bocio. (©) Gammagratin que muestra un aumento diuso del tamafo de la gléndula tiroides Tiroidectomia La rescecién de un carcinoma (cénces) de Ia glindula t- rides u otras intervenciones quirirgicas obligan, en oct- siones, ala extispacién de la glindula (siroidectomia rtal). En general, para el tratamiento quinirgico del hipertioi- dismo se preserva la porcién posterior de cada lébulo del tiroides aumentado de ematio ~tirvidectomia subsoral (parcial) para proteger los nervios lacingeo recurtente y superior, y para conservar las glindulas parativoideas. La hhemorragia posoperatoria que sigue a la cirugia dela ghin- dula tiroides puede comprimir la tréquea y dificultar la respiracién. La se acumula dentio de la cfpsula fibrosa de la ghindula tiroides, que esté rodeada por la capa pretraqueal rosca de la fascia cervical profuunds. Lesion de los nervios laringeos- recurrentes i El riesgo de lesién de los nervios laringeos recurrentes std siempre presente en la cirugia de cuello. El nervio laringeo recurrente derecho se relaciona iniimamente con la arteria tiroidea inferior y sus ramos cerca del polo inferior de la glindula tiroides. Este nervio puede cnizarse, delan- te 0 detris de las ramas arteriales, 0 incluso pasar entre ellas. Dada esta intima relacién, la arteria tiroidea infe- rior se liga a los lados y a cierta distancia de la ghindu- la tiroides para evitar el nervio. Si bien el riesgo de lesién del nervio laringeo recurrente izquierdo durante la cirugia no es tan grande, la arteria y el nervio guardan una estre- cha relaci6n cerca del polo inferior de la glindula tiroides (fig. 8.22), La ronquera constituye el signo habitual de la lesion unilateral del nervio recurrente, pero a veces se ob- serva una afonia pasajera 0 una alteracién de la fonacién (produccién de la voz) y expasmo laringeo. Estos signos suelen obedecer a la contusién del nervio laringeo recu- rrente durante la cirugia 0 a la compresién pork» V. yugular interna Tronco simpatico Fascia prevertebral ~ amas ticideas a de aa. tides anterior ‘A. covetida 1 taringeo aingoo tecurrente | % creche |. subelavia oracha> sangre acumulada, el exudado seroso 0 ambos des- pués de la intervencién, Lesion del nervio laringeo externo Le lesién del nervio laringeo extemno (fig, 8.22), ramo terminal del nervio laringco superior (divisién del ner vio Yago), ocasiona una voz monétona, porque cl miisculo cricotiroiden paralizade, incrvado por este ner vio (véase tabla 8.5), no puede modificar la longicud ni la censién del pliegue (cuerda) vocal. Para evitar la lesién del nervio laringco externo se liga la accra tiroi- dea superior y se secciona en un plano més alo que la glindula, donde no tiene esta relacién {ntima con el nervio. Como la glindula tiroides aumentada de tamafio (bocio) puede ser, por sf misma, la causa de la inervacién defectuosa de la laringe por compresién de los nervios laringeos, se aconscja cxaminar los plic- gues bucales antes de la cirugia como norma de buena prictica. De este modo, se puede separar el dafio de la laringe 0 de sus nervios como consccucncia de un accidente operatorio de una lesién. previa causada por compresién del nervio (p. cj, debido al aumento de tamafio de la glindula tiroides). © Las gléndulas paratiroideas Las glindulas paratiroideas, pequefias y ovaladas, suelen situarse fuera de la cipsula tiroidea fibrosa, en la mitad Figura 8.24. Drenaje linfético de la glandula tiroides, laringe y traquea. Las flechas indican la direccién del flujo linfatico, ‘Anatomia con orientacon clinica medial de la cara posterior de cada Iébulo de la glindula, pero dentro de su vaina (fig. 8.25). Las glindulas parati roideas superiores casi siempre se ubican algo més de 1 em cencima del lugar de entrada de las artrias tiroideas inferiores en el tiroides, y las glindulas paratiroideas inferiores, algo ms de 1 cm por debajo del lugar de entrada arterial (Skandalakis y cols, 1995), La mayorfa de las personas dis: pone de cuatro glindulas paratiroideas, pero tin 5% cuen- ta con més de cuatro. Las gléndulas paratiroideas superiors de localizacién mis constante que lis inferiores, suelen encontrarse a la altura del borde inferior del cartilago crix coides. Las eléndulas paratiroideas inferores se sivian cerca del polo inferior de la glindula tiroides. pero pueden hacer- lo en distintas posiciones (fig. 8.258). Del | al 59% de las personas tiene una ghindula paratiroidea inferior, situada en, |a profundidad de la parte alta del mediastino (Norton y Wells, 1994), Los vasos de las glandulas paratiroideas. Las glindulas paratiroideas suelen estar irrigadlas por amas de las arteriag, tiroideas inferiores (fig. 825A), pero pueden hacerlo por las arterias tiroideas superiores, la arteriatiroidea media 0 las arterias laringea, triqueal y esofigica. Las venas paraticoi. deas drenan al plexo venoso de ht cara anterior de la gline dula tiroides y de la triquea (Bg. 8.23). Los vasos linfiti ccos de las glindulas paratiroideas drenan con los de la glindula tiroides en los ganglios cervicales profundos y en Tos paratraqueales (fig, 8.24). Los nervios de las glindulas paratiroideas. Los nervoe de las glindulas paratioideas provienen de ramos tiroideos de los gangli icos cervicales (Fg. 8.20). 1B Cervicales protundos superiors Cervicales profundos interores Submentenianos Submandbulares Prelaringeos Paratraquoales @ Pretraqueales8/8 cvello Extirpacion inadvertida de las glandulas paratiroideas La posicién variable de las glindulas paratiroideas, en particular de las inferiores, explica el peligro de lesién. © extirpacién de las mismas cuando se opera la glin- dula tiroides. Las glindulas paratiroideas superiores alcanzan, a veces, el cartilago titoides, y las inferiores, el mediastino superior (véase el capitulo 1). La locali- zacion aberrante de estas glindulas tiene importancia ‘cuando se busca una glindula paratiroidea anémala =por ejemplo, con un adenoma paratiroideo, tumor casi siempre benigno de tejido epitelial asociado con hiper- paratiroidismo, Si durante la intervencién se extirpan de forma inadvertida las glindulas paratiroideas atrofiadas 0 todas ells, el paciente sufti tetania, un trastomno con- vulsivo grave. Los espasmos generalizados y las con- vrulsiones musculares se deben al descenso de los valores de caktio en el suero. Dada la lesién de los mésculos laringeo y respiratorio, si no se instaura de inmediaro el tratamiento adecuado, la tetania podria matar al enfermo, Para salvaguardar estas giéndulas durante la posterior del lébulo de la glindula tiroides. Cuando se requiere una tiroidectom‘a total (p. ¢j., por enferme- dod maligna) hay que aislar con cuidado las glindulas paratiroideas y dejar intactos sus vasos sanguincos antes. de extirpar la glindula tiroides. © ‘Asta rrayor del hueso hioides — M. crcofaringeo Superior Giéndulas peratioiveas Inferior Esotago Capa submucosa del asétago (A) Visién posterior 1057 La capa respiratoria de las visceras cervicales Las visceras de la capa respiraroria, la laringe y la tréquea, contribuyen a la funcién respiratoria. La laringe es el orga- no complejo de produccién de la vor, que se compone de rnueve cartlagos, comunicados por membranas y ligamentos, y contiene los pliegues vocales. Las funciones principales de (a capa respinatoria son: + Ditigir el aire y los alimentos por la via respiratoria y el esbfago, respectivamente, + Mantener ls via respiratoria abierta y sellarla de manera pasajera * Produc la vor. La triquea, que se extiende de la laringe al trax, se bifur- ca en los bronquios principales derecho ¢ inquierdo. Trans- porta el aire hacia y desde los pulmones y su epitelio impulsa el moco cargado de detritos hacia la faringe, para su expul- sién por la boca. Laringe La laringe se encuentra en la parte anterior del cucllo, a la altura de los cuerpos de las vértebras C3 a C6, y constituye el mecanismo de fonacién creado para producir la vor. (voea- lizacién); comunica la pare inferior de la faringe (orofarin- ge) con la tréquea (fig. 8.26). Ademas, protege la via respi- ratoria, sobre todo durante lt deglucién, y mantiene a via respiratoria permeable. El esqueleto laringeo. Fl esqueleto laringeo se compone de nueve cartilagos, unidos por ligamentos y membranas. Epiglotis N. laringeo interno Ni. laringeo externa Vaina de la géndula tioides Lobulo derecho de la géndule tioides Glandulas paratoideas A. troidea interior NN. laringeo recurrente Figura 8.25. Glandulas tiroides y paratiroideas. A. Vision posterior Se ha disecado le vaina desde la ‘cara posterior de la gléndula tirodes para vioualizar las tres gléndulas parstiroideae alojadas on eu interior. Las dos gléndulas paratiroideas del lado derecho ccupan una posicén bbastante baja y la inferior se encuentra debaio de la oléndtia tiraides.Anatomia con orientacién clinica 1058 (8) Visi6n anterior Figura 8.25. (Continuacién). B. Localizacién y frecuencia de tejido glandular paatroideo aberante, Tres de los carilagos son tinicos -tiroides, cricoides y car de Adin”), las Liminas divergen para dar la escotadura tiroi- tilago epighético-, y otros tres, parcadas —aritenoideos, cor niculado y cunciforme (fig. 8.27, A y B) El eartilago tiroides cs cl mayor de todos. Los dos ter- ios inferiores de sus dos iminas cuadriliteras se unen por delante en et plano larin- gea (fig. 8.27, A y C), Encima de esta prominencia (“nuee iedio para dar la promines ‘Amigeala faringea (adencides) Comete medio Comet inferior oma Cara mucosa de la lengua Lengua Orotaringe Mandibula Epiatots Laringe Esstago Traquoa Corte medio Figura dea superior enV (conocida, de ordinario, como escota- dura tiroides); la escotadura tiroidea inferior es una delga- da indemacién siwuada en el centro del borde inferior del cartlago. El borde posterior de cada lamina se proyecta hacia arriba en forma de asta superior, y por abajo, como asta inferior. El borde superior y las astas superiores se insertan Cerabelo 42 venticula Puente Bulbo raquideo ‘Arco anteror del atlas ‘Arco posterior del atlas Diente (apétisis odontokses) Médula espinal ‘Cuerpo vertebral Diceo intervertebral Apdlisis espinosa 26. RM media de la cabeza y el cuello. Coino puede observaise, la via respiratoria y cigestiva com: arten la crofaringe, por lo que la separacion entre el alimento y el aire sucede en la tréquea (anterior) y en el ‘esétago (posterior). (Cortesia del Dr. W. Kucharezyk, Director del Departamento de Imagen Médica, Univer: sidad de Toronto, y Director Clinico del Centro de Resonancia Trihospitalario, Toronto, Ontaro, Canada.)8/81 cvello en el hucso hioides a través de la membrana tirohioidea (fig 827, A y B). La parce media y gruesa de esta mem- brana es el ligamento sirobioideo medio, y las laterales, los ligamentestirohioideoslererales (fig. 8.27 D). Estos ligamentos y sus engrosamientos del borde libre ~los ligamentas vocaler— forman parte del cono elistico que cierra la entrada de la laringe, con excepcién de a hendidura glética (apertura entre los ligamentos vocales). Las astas inferiores se articulan con las caras laterales del cartilago cricoides por las articu- jones cricotiroideas (fig. 8.27 B). Los movimientos prin- cipales de estas articulsciones son la rotacién y el desliza- miento del cartlago tiroides, que da lugar a cambios en la longitud de los pliegues vocales. El cartilago cricoides tiene forma de anillo de sello y su banda mira hacia delante. Este orificio anular del carilago ‘encajaria en un dedo de tamafio normal. La parte posterior (ello) del cricoides es la Lémina, y la anterior (banda), el arco (ig. 8.27). El cartilago cricoides, mucho mis pequetio, que el troides, es mas grueso y robusto y el tinico anillo, cartilaginoso completo de la via respiratoria. Se inserta en, el borde inferior del cartilago tiroides a través del ligamento critotiroideo medio, y en ol 15 anillo traqueal, por el liga ‘mento cricorraqued. El ligamento cricotiroideo se puede pal- par como un punto blando debajo del carilago tircides, en Ja zona donde la laringe se aproxima més a la piel y resulta ‘mis accesible, Los eartilagos aritenoideos son pares de pirs- imides de tres lados que se articulan con les porciones late Asta enor ol hueso hicides Guerpo set Memorana| tiohoidea asta mayer del hueso hides PU#80 hicides \ rales del borde superior de las kiminas del cartilago cricoides. Cada cartilago tiene un vértice superior, una apéfisis vocal anterior y una gran apéfisis muscular que se proyecta late- ralmente desde la base. El vértice soporta el cartilago cor- rniculado y se inserta en el pliegue ariepiglotico; la apofisis vocal sirve para la insercién posterior del ligamento vocal, y la muscular, como palanca en la que se insertan los muscu- los ericoaritenoides posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas entre las bases de los cartilagos aritenoideos y las caras superolaterales de la mina del cartlago cricoides (fig. 8.278 permiten la apro- ximacién o separacién de los cartilagos aritenoideos, st incli- nacién anterior 0 posterior y su roracién. Estos movimientos resultan esenciales para la aproximacién, tensiGn y relajacion de los pliegues vocales. El ligamento vocal clistico se extien- de desde la unin de las ldminas del cartilago tiroides por delance hasta la apéfisis vocal del cartilago aritenoides por detrés (fig. 8.27D). El ligamento vocal forma el esqueleto del pliegue vocal es el borde engrosado, superior y libre del ligamento cricotiroideo lateral (parte del cono eléstico). Este ligumento se une por delante con el ligamento cricotiroideo medio (también parte del cono elistico). El cartilago epiglbtico fibrocarclaginoso otorga flesbili- dad a la epiglois, un cartilago con forma de corazén cubierto cde mucosa (fig. 8.27), Situado detris de la raiz de la lengua y del hueso hioides y delante de la abertura superior de la laringe, el cartilago epiglético forma la porcién superior de Cartilago I eetco Punta det Cartage ttceo ‘Asta superior ol cartilago trodes Cpsulas de ia aticulacén creotioidea — Cartilage {Lamina cricoides [Arco (A) Vieién lateral derecha la laringe. A. Vision lateral derechia, traqueales Extremos libres posteriores {de los anllos traqueales Monbrana ‘uacrangular Capsula de a arieulacién ciccartenoitea Artculacion cricotrodea LUgemento cricotraqueal (8) Visién posterior ‘igura 8.27. Esqueleto de la laringe. Pese a esiar intimemente conectado, el hueso hioides no forma parte de bservese como la laringe se extiende verticalmente desde la punta de la epiglots, con forma de corazén, hasta el borde inferior del cartilago oricoides. . Vision posterior Obsér- ‘vese c6mo el cartlago troides protege los cartilagos mas pequehis de la laringe. Aunque no for- me parte de la laringe, el hueso hicides defiende la porcién superior del cartilago epiglatico.asta ‘superior (mayor) Cantiago troides Prominencia laringea Lamina, LUgamenio ‘medio Asta inferior crcotroideo Peciolo Cartage tiroides M. crcoteoideo Arco del cartlago Anatomia con ofientacin clinica Escotadura tiroidea superior Cartlaga. Ligament tioepiglticn Ugamento ‘ricotioidoo ‘enc ee ies Ligament | Cone capsule oe caritago aoe ° la ertoacion troides oe = cio oe extonles| “ton enero Traquea Pm oa ve fendidura gh reciente Cartage camieulado apsuia dete aricuacen Lama det cartagoerenatcnoiden croodes {C) Visi6n lateral derecho (0) Vision superior Figura 8.27. (Continuacién). €. Obsérvense el carilago ticides y el musculo cricetiroideo. El musculo mueve la ar- 'iculacion cricotrcidea. D. Obsérvese c6mo el cartlago epighitico tiene un aspecto moteado debido a las glan- dulas mucosas y como su peciolo se inserta en el angulo del cartiago troides, enema de fs ligamentos, vosales, a través del Igemento tidepigiotico. Notese el ligamento vocal, que forma el esqueleto contacto con el epitelio vestibular se desencadena una tos violena que trata de expulsarlo. Si esta accién no sur- te el efecto deseado, el alimento 0 el objeto aspirado pue- ée quedar alojado en la hendidura glética y producie una obssruccién laringes (zhogamiento). ‘Como los pulmones todavia conticnen aire, la com- presién brusca del abdomen (maniobra de Heimlich) determina una elevacién de diafragma y una compresidn de los pulmones, que propelen el aire de la triquea a lt laringe. Con esta maniobra suele desalojarse el alimento © los demas cuerpos extrafios de la laringe. Para efectuar |i maniobra de Heimlich, la que suministre los primeros auxilios debe aplicar golpes subdiafragméticos en dl abdomen con objeto de expulsar el cuerpo extrafio de la laringe. Primero se coloca el pu cerrado, con base de la palma mirando hacia dentro, sobre el abdo- Los misculos laringeos. Los miisculos laringeos se dividen en los grupos extrinseco e intrinseco. + Los miisculos laringcos extrinsecos (expucstos mis arriba, jum con los mésculos del criéngulo anterior [pig. 1034)) mueven Ia laringe en su conjunto (abla 8.3). Los miiscu- los infiahioideos deprimen ef hucso hioides y la laringe, mientras que los suprahioideos y el estilofaringco clevan hucso hioides y la lasinge. + Los maisculos laringeos intrinsecos mueven las por- iones laringeas, modificando la longitud y la ten- Epigloti Pliegve glosoepiglitico medio M.tiroepiakético IM. exepigltico M. arilencideo N. laringeo inferior Cara para el cartiago tircides Ni. laringee recurrente (ramo det 0. vago) 7 lateral deroche Figura 8.32. Los musculos y los nervios di men de la victima, entre el ombligo y la apéfisisxifoides del estenén. El pufo es sujetado con la orra mano y a continuacién se aplica un fuerte golpe interior y superior 4que impulse el diafragma hacia arsiba. Con esta accién se fuerza la salida de aire de los pulmones y se provoca una tos artificial con la que suele expulsarse el objeto ‘extrafio. A veces se requieren varios golpes abdominales para desobstruir la laringe. En casos extremos, una persona experta (casi siempre un médico) puede introducir una aguja de gran calibre por el ligamento cricotiroideo (ericotirotomia con aguja) para que entre en seguida aire. Luego se puede proceder a una cricotirotomia quiringica, que consiste en una inci sin de li piel y del ligamento crieotiroideo con coloca- cién de un pequefio tubo de traqueostomta dentro de la tréquea (pg. 1068). © sién de los pliegues vocales. asi como el tamafo y Ih forma de la hendidura glética (fig. 831). Todos excepto uno de los mtisculos intrinsecos de lz larin- ge. estén inervados por el nervio laringeo recurrente (figs. 8.32-8.34), ramo del nervio vago: el ‘miisculo cricotiroideo esté inervado por el nervio laringeo exter no. uno de los dos ramos terminales del nervio laringes superior. Las acciones de los muisculos laringeos intrinsecos se entienden mejor si se consideran como grupos funcionales 'N laringeo interno (ramo den. lringeo superior) M.tiro2pigl6teo M. tiroartencideo M. excotroideo Cara para et cantiago cricoides Anillos traqueales: laringe y de la articulacién cricotiroidea. E! cartiego tiroides se ha serrado a la derecha del plano medio. Se ha desarticulado la articulacon cricotirodea y se he rotado hacia delante (como si se abriera un libro) la lamina derecha del cartlago ti- roides, desinsertando los musculos cricotiroideos del arco del cartiago cricoides.8/81 cuello Tabla 8.5. Acciones de los masculos laringeos Visién lateral Cricotiroideo Vision superior Tiroartenoideo Vision superior ‘Artonoideo transversal 1065 odes ‘Cricoaritencidea lateral Gara posterior del cart |ago tioides ‘ciicairoxie Porcién anterolateral del | Borde inferior y asta infe: | N. laringeo extemo | Esta y tensa el pliogu cartilage cricoides rior del carilago trodes vocal ‘Giicoarienoideo poste- | Cara posterior db las li ‘Separa el pliegue vocal fier minas doi cartlago ci- ‘Arco el carlago erica | Apéfsie muscular del car- des tlago arteroides ‘Aproxima el pliegue vocal (porcion interigamentara) Aelaja et pliegue vocal NN. laringeo recurrent ‘itenoideos transversal | Un cartilage aritencides | cartilage artennides con: Cierra la poreibn inlercart y oblicuo ‘ralateral Ty paeices, Vocal ‘Apéfisis vocal del cartla- | Ligamentos vocales Relaja el ligamento vocal 90 artencides . posterior mientras mantiene [0 aumenia) la tensiin de |a poreén anterior Las tras super “0s mscvo Woeiteroldeo Hagan al plegue arp y algunas acaran et cartlage epgloico. Estas bas consttuyen of muscle treepgticn ave ensancka la abertra super dla rng. esfinteres, aproximadores y separadores, tensores y relajado- res (figs. 8.30-8.32, tabla 8.5). + Aproximadores y separadores. Estos miisculos mueven los plicgues vocales para abrir y cerrar la hendidura glotica. + Los principales aprosimadares son los mésculos cricoarite- nnoides laterales, que tiran de las apSfisis musculares hacia delante, rorando los cartilages aritenoideos de modo que las apéfisis vocales se balanceen hacia el plano medial; si cesta accién se combina con la de los misculos aritenoides sransversos que traccionan de los dos cartilagos aritenoi- ddeos, el aire impulsado por la hendidura glotica provoca vibraciones de los ligamentos vocales (fonacién). Cuando se aproximan los ligamentos vocales, pero no acaian los, musculos aritenoides transversos, los cartilagos aritenoi- deos contindan scparados y el aire evita los ligamentoss, esta 5 la posicion para el susurro, en la cual el aire se transforma en vor carente de tono. + Los tinicos separadores son los misculos ericoaritenoides pos- reriores, que tiran de las apéfisis musculares hacia atris,_ —_— rozando lateralmente las apéfisis vocales y ampliando la hendidura glética + Esfinteres. Las acciones combinadas de la mayoria de los miisculos de [a abertura superior de la lating provocan tun efectos esfinteriano que cicrra esta entrada como meca- nismo protector durante la deglucién. La contraccién de los misculos ericoaritenoides laterales, avitenoides ransver- soy oblicuoy ariepigléticos aproxima los pliegues ariepigh6- ticos y tira de los cartilagos aritenoideos hacia la epiglotis. + Tensores. Los tensores principales son los miscules eri- cotirviders, que inclinan o tiran de la prominencia o ingu- lo del cartlago tiroides hacia delame y hacia abajo dircexién al arco del cartilago ericoides, inerementando la disancia entre la prominencia tiroidea y los cartlagos aritenoideos. Como los extremos anteriores de los liga- mentos vocales se insertan en la cara posterior de la pro~ minencia, los ligamentos vocales lov alargany tensan, aumentando el tone de la vou. A tioidea superior Gangios cervicales protundes superiores superioras V. laringea superior A. v. laringea infeiores A. tioidea interior V. thoidea media V. yuguar interna Ganglos cervicales profundes inferiores V. braquiccetilica derecha Vv. tioidgas interores ‘Anatomie con otientacén clinica + Relajadores. Los miisculos principales que relajan la laringe son los. muisculos riroaritenoides, que traccionan hhacia delante de los cartlagos aritenoideos, en dircccién al angulo (prominencia) tiroideo, relajando de este modo los ligamentos vocales. Los misculos vocale: producen ajustes diminutos de los ligamentos vocales y tensan y relajan de manera sclectiva porciones de los pliegues voca- les durante las conversaciones y el eanto. Los vasos de la laringe Asterias, slaving tinoideas superior ¢ inferior La arteria laringea supe del nervio laringeo sup Las ar =ramas de las antetias ula laringe (fig, 8.33). yf acompafia a la rama interna ior por la membrana tirohioidea y envfa ramas para la cara interna de la laringe. La are- ria cricoriroidea, una pequefia rama de la arteria ttoidea superior, perfunde el misculo cricotroideo. La arteria laringea inferior sigue al ncrvio laringco inferior (porcién terminal del nervio laringeo recurrent) y se disuibuye NN. vago NN. laringeo supetior Ramo interno pe nyatl 1. laringeo inferior Garalios pretraqueaes: Ganglios paratraqueales NN. laringeo recurente ¥, braquiocetlica izquierda Figura 8.33. Nervios y vasos sanguineos y linfaticos de Ia laringe. Visién anterior. Obsérvense las anasto- Mosis entre las arteras laringea superior @ inferior, ramas de las arterias troideas superior @ inferior, respectiva- mente. Los nervos laringeos proceden del vago (X nervo craneel) a traves de ios ramos interno y externo del Nervio laringeo superior, mientras que el nervio laringeo inferior proviene del nervio laringeo recurrente (in‘erior). Oosérvese cémo el nervio laringeo recurrente pasa debajo del arco izquerdo de la aorta.8/EI cuelo |. troidea superior A. catia comin N. vago NN laringeo inferior A subdavia ‘Trorco braquiocetatico 1067 Genglo vagal inferior Ramo faringeo NN. laringeo superior NN. laringeo intemo M. tirohioideo NN laringeo exteme M. crieatiroideo Tréquea NN. laringeo recurente Vision lateral derecha 3-34, Ramos laringeos del nervio vago derecho (X nervio craneal). Vision lateral derecha. Obsér- fe como les nervios de la laringe scn las ramos intemo y externa del nervio laringeo superiox, y ‘el _norvio laringeo inforior, dol nervio laringeo recurrento (inferior). Néteso ol paso dol nervie latingeo recurrente derecho dabajo de la arteria subclavia darecha. por la mucosa y los muisculos de la porcién inferior de la laringe. ‘Venas. Las venas laringeas acompafian a las arterias lari ‘gsas. La vena laringea superior sucle unirse a la vena ti dea superior y, @ través de ela, desemboca en la vena yugu- lar interna (fg. 8.33). La vena laringea inferior sc une a la vena tiroidea inferior @ al plexo venoso de las venas tii ddeas, situado en la cara anterior de la eréquea, que desem- boca en la vena braquiovefilica izquierda. Vasos linfiticos. Los vasos linfaticos laringcos, situados encima de los pliegues vocales, acompaian a la art ica superior por I membrana tirohioides y drenan en los ganglios cervicales profundos superiores. Los vasos linfi icos situados bajo los pliegues vocales drenan en los gan- glios pretraqueales 0 paratraqucales, que desembocan en los ganglios ccrvicales profundos inferiores. Los nervios laringeos. Los netvios de la laringe son los, ramos laringeos supetior ¢ inferior del nervio vago. El nervio laringeo superior nace del ganglio vagal infe rior, siuuado en el extremo superior del idngulo carotideo (ig. 8.33). Se divide en dos ramos terminales dentro de la vena carotidea: el nervio laringco interno (sensitive y auté: rnomo) y el nervio laringeo externo (motor). El nervio larin- ‘g20 interno, cl mayor de los ramos terminales (fig. 8.34), perfora la membrana tirchioidea con la arteria laringea supe- rior y envia fibras sensitivas para la mucosa laringea (parte situada encima de los pliegues vocales), incluida la cara supe: rior de dichos pliegues. El nervio laringeo externo, el ramo terminal menor del nervio laringco superior, desciende detris del misculo exernotiroideo en compafiia de la arte- ria tiroidea superior. Al principio, el nervio laringco exter- ‘no se sitda sobre cl misculo constrictor inferior de la farin- ge y luego lo perfora para inervar este misculo, asi como el cricotiroideo. El nervio laringeo inferior, prolongacién del nervio laringeo recurrente, ramo del vago, entra en la laringe en la profundidad del borde inferior del miisculo constrictor de la faringe (Fig. 8.33). Se divide en los ramos anterior y pos- terior, que acompafian a la arteria laringea inferior hasta la laringe. El ramo anterior inerva los miisculos cricotiroideo lateral, troaritenoide, vocal, ariepiglitico y tiroepiglético. El samo posterior se distribuye por los misculos cricoaritenoi- de posterior y aritenoides tansverso y oblicuo. Resumen de les nersios laringeos: *+ EI nervio laringeo interno es el nervio sensitivo de la la- ringe. + El nervio lariageo recurrente (inferior) es el nervio motor de la laringe, inerva todos los misculos de la laringe, con tuna sola excepcidn: + El nervio laringeo externo inerva el miisculo cricot iroideo.> del pliegue vocal, cuando se lesiona ocurre una pani- luis del pliggue vocal La vou es de mala calidad porque el pliegue vocal paralizado no cumple las funciones del pliegue vocal normal. Si ocurre una parilisis vocal de los pliegues vocales desaparece casi por completo la voz por- {que no se pueden aproximar dichos pliegues. La ronguera «el sintoma habitual de los trastornos graves de la lars fg, como el carcinoma de pliegues vocales, La pardli del nervio laringeo superior provoca una anestesia de la mucosa laringea superior. En consecuencia, desaparece mecanismo protector disefido para desalojar los cuerpos ‘extrafios de la laringe y, por eso, éstos penetran con faci- lidad en la laringe Bloqueo del nervio laringeo superior En general, el bloquco laringco superior se aplica a un paciente despicnto y sometido a intubacién endooragueal. Esta técnica también se emplea para la endoscopia pero- ral, ecocardiografiatransesofigica y todo tipo de instru- ‘mentaci6n laringea y esofigica. Se introduce una aguja a de camino entre el cartilago tiroides y el hueso Kioides, 1 a5 cm por delante del asta mayor del hueso hioides. La guia atraviesa la membrana tirohioidea y el anestésico bafia el nervio laringeo intemo, ranvo terminal y mayor del nervio laringeo superior. La anestesia de la rmucos: laringea tiene lugar encima de los pliegues voca- les y afecra 2 la cara superior de estos pliegues. ‘Cancer de la laringe La incidencia de céncer de lnringe es elevada entre los famadores de cigarrillos © mascadores de tabaco (Ruben —y Farber, 1988). La mayorfa de los pacientes presentan ronquera persistente (Scher y Richtsmeier, 1994), a la tréquea La tréquea cs un tubo fibrocartilaginoso reforzado por anti- os tragueales carilaginosos incompletos (Fig. 8.32). Estos anillos, que mantienen abierta la triquea, estén incomple- tos en la cara posterior, donde la trdquea se apone al esé: fago. La abertura posterior de los anillos traqueales es man- tenida por ed miisculo traqueal (miisculo liso). Asi pues, la pared posterior de la triquea es plana. La triquea del adul- to tiene un didmetro aproximado de 2,5 cm, mientras que 1h de los lactantes muestra el calibre de un lipiz. La crdiquea sc extionde desde cl extremo inferior de la laringe a la aleu- ra de la G vértebra toréciea (fig. 8.35). Termina a nivel del Angulo external 0 del disco intervertebral T4/TS, dividién- dose en los bronquios principales derecho e izquicrdo (véa- se dl capitulo 1). Las arterias carétidas comunes (fig. 8.23) y los Idbulos tiroideos se encuentran laterales a Ia eriquea. Debajo del istmo de la glindula tiroides estin el arco veno- [Anatomia con orientaci6n cinica menudo acompafiada de otalgia (dolor de odo) y disfa- gia. El aumento de tamafo de los ganglios linfticos pre- traqueales 0 paratraqueales puede sefialar la presencia de cancer de laringe. La laringueciomia (extirpacién de la Jaringe) est indicada, de ordinario, en los casos graves de enfermedad laringea maligna, La rchabiltacién vocal s logra mediante el uso de una electolaringe, una pré- tesis transesofigica, o el habla esofigica (regurgitacién del aire ingerido). Cambios de la laringe con el envejecimiento La haringe crece de manera constante hasta los 3 afies de edad y luego apenas lo hace hasta los 12 afios (comienzo de la pubertad). Antes de este perfodo apenas se aprecian diferencias sexuales importantes encee las laringes. En. la pubertad aparece la testosterona, que refuerza las paredes de la laringe, ensancha la cavidad laringea, alarga y cengruesa los pliegues vocales y destaca la prominencia Iaringea de casi todos los varones y de algunas mujeres. La longitud de los pliegues vocales va aumentando poco 2 poco en los dos sexos hasta la pubertad, Durante la pu- bertad, el incremento de longitud de los pliegues vocales resulta llamativo en los varones. El tone de la voz baja en una octava. Fl cambio de longicud de los pliegues vocales explica, en gran parte, los cambios que suceden en al sexo masculino. El tono de vor de los eunces -per- sonas & las que se extraen los testiculos durante la infancia (varones sin génadas)- no se reduce sino se administran hormonas masculinas. Los cartilagos titoides, cricoides y Ik mayoria de los aritenoideos suclen sificarse con | edad, empezando por el cartilago tiroides hacia los 25 afios. A los 65 alios,'estos cartlagos suelen verse en las radiografias. © s@ yugular y las venas tiroideas inferiores. El tronco bre= quioceflico se relaciona con el lado derecho de la eriquea en la raiz del cuello. ‘Traqueostomia La incisién transversal por la piel del cucllo y la pared anterior de la teiquea (inagueostomia) permite crear una via respiratoria idénea para los pacientes con obstruc- cién respiratoria alta o insuficiencia respiratoria. Para allo se rerraen lateralmente los masculos infrahioideos y se divide 0 retrae hacia arriba el istmo de la glan- dul tiroides, Se efectia un orifcio en la triquea entre el 15 y 2° anillos traqueales, o a través del 2° a 42 anillos. Se introduce un tubo de tragueostomia en»By EL cuello > la teiquea y se fija con unas cinchas cervicales. Pare cevitar complicaciones durante la traqueostomfa conviene recordar estas relaciones anatémicas: + Las nenastiroideas inferiores emergen de un plexo veno- «0 tiroideo y descienden delante de la eréquea. = 1 10% de las personas muestran una arteria tiroidea media de pequetio tamafo que asciende hasta el istmo del tiroides. La capa alimentaria de las visceras cervicales Las visceras cervicales de la capa alimentaria intervienen en las fanciones digestivas del organismo. La faringe conduce cl aire hasta la laringe, la teiquea y los pulmones, pero sus mmisculos constrictores dirigen ~y la epiglotis desvia— el ali mento hasta el es6fago. El es6fago, que también participa en ba propulsién del alimento, representa el comienzo del tubo digestivo. La faringe La faringe es la porcién del aparato digestivo situada detrés de las cavidades nasal y bueal, que se extiende por abajo ins alld de la laringe (figs. 835 y 8.36). La faringe va des- de la base del crinea hasta el borde inferior del carcilago eee + Puede interesarse la vena braguioefilica izquierda, el arco venoso yugular y las pleuras, sobre todo de los lactantes @ nifos. EL imo cubre la porcis lactantes y nifios. La triquea de los lactantes es pequetia, movil y blanda, ‘con lo que puede cortarse con facilidad la pared pos- terior y dafarse el esdfago. © rior de la triquea de los Fascia corvcal protunda —— 20 y 4 anil taquoaioe cticoides por delante y hasta el borde inferior de la vérte- bra C6 por dettis. Su didmetro méximo (aproximadamente '5 cm) se encuentra en el plano del hueso hioides, y el mini- ‘mo aproximadamente 1,5 cm), en el extremo inferior, don de se contimia con el eséfago. La pared posterior de la farin- ge se apoya en la capa prevertebral de la fascia cervical profunda. EI interior de Ia faringe. La faringe se divide en eres porciones (figs. 8.35 y 8.36): + Nasofaringe, detris de la natiz y encima del paladar blando. + Orofaringe, desis de la boca. + Laringofaringe, deteés de 1a laringe. La nasofaringe cumple una funcidn respiravoria. Se encuentra encima del paledar blando y es la prolongacién1070 ‘Sono frontal Lamina orittorme dol hueso etmoides 1M. goniohioideo M. milchioideo Manditula ‘Canttago trodes Cartlago cricaides (arco) Glindula tircides Espacio supraestemnal Timo “Tronco braquiocetalico V. braquiscetalica quierda | Manubrio Angulo esteral ‘Cavicad pleural Cavidad pericércica ‘Anatomia con orientacién clinica ‘Amigdala teringea ‘Alas (arco posterior) Orotaringe Epiglotis Pared posterior de la farnge Espacio retrofaringeo Laringotaringe LLémina cel carilago cricoides Fescia prevertebral Triquoa Fascia bucelaringea Médua espinal Esotago Ligamento amarilo Bronquio derecho Figura 8.35. Corte medio de la cabeza y del cuello. La faringe se extende desde la base del ora: ‘neo hasta un plano situado debajo de! cuerpo de la vertebra C6 (en este caso, hasta el disco intervertebral C6/C7), donde se continda con el eséiago. posterior de la cavidad nasal (Fig. 8.35). La nariz desembo- eaen la nasofiringe a través de dos coanai (abereuras pares centre la cavidad nasal y la nasofaringe). La raiz y la pared posterior de la nasofaringe establecen una superficie com rnua, debajo del cuerpo del hueso esfenoides y la porcién basilar del hueso occipital (fig. 8.36). El tejido linfitico tan abundante de la faringe crea un anillo amigdalino incomplete en la parte superior de la fa g6 llamado anillo de Waldeyer (véase fig. 8.42). El tejido linfitico se agrega en algunas regiones formando masas 0 amigdalas. La amigdala faringea (habitualmente denomi- nada “adenoidea’) se encuentra en la mucosa del techo y la de la nasofaringe (figs. 8.35 y 8.37). Desde el extremo medial de la trompa auditiva (faringotimpiniea) se extiende hacia abajo un pliegue vertical de mucosa, a pliegue salpingofaringeo (figs. 8.36 y 8.37). Este pliegue cubre el misculo salpingofaringeo, que abre el orificio farin~ geo de ln trompa auditiva durante la degluciéa. El actémulo de tgjido linfitico en la submucosa de la faringe, cerca del otificio faringco de la rompa auditiva, es la «migelala sube8/El cuelo (Coana (abertura nasal posterior) Labio posterior 0 Ia dasembocedura de la tompa auditiva FRecesos taringeos Pliegue salpingotaringeo Surco terminal Pliegue taringoepigitico Pliegue avepigltico Receso (tosa) pirforme Gland tircides Vision posterior Figura 8.36. El interior de 1071 Tabique nasal | Nasofaringe Paladar blando iva IM. conaticter super (secionado) Crificio siege Torcio posterior de la lengua [ rofaringe 'M. constrictor medo (seccionade) ‘Abertura superior de Ia aringe (entrada de ta taringe) Escotadura intoraritenoidea IM. constictr inferior (s0ccionado) Mucosa de revestmionto dol cartlago cricodes. Laingotaringe: Porcion mas estrecha del esotago Esétago faringe. Visién posterior de la faringe disecada. Se ha incidido la pared pos. terior a Io largo de la linea media y se ha separado, A cada lado de la abertura superior de Ia larin- ge, Separado por el plieque epiglético, se observa un receso pitforme creado por la inva- ginacién de la laringe en la pared anterior de la laringoferinge (hipotaringe), rica (Aig, 8.37). Dewris del pilar de la trompa auditiva y del pliegue salpingofaringeo se encuentra una proyeccién late~ ral de Ie faringe, en forma de ranura, cl receso faringeo, que se extiende en sentido lateral y posterior. La orofaringe cumple una funcién digestiva. Limita por arriba con el paladar blando; por abajo, con la base de la lengua, y a los lados, con los arcos paltogloso y palatofa- ringeo (figs. 8.37 y B.38A). Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis. La deglucién es un proceso complejo por el que el bolo, alimenticio discurre de la boca al estémago, pasando por la faringe y el es6fago. Los alimentos sélidos se mastican y se ‘mezclan con la saliva formando un bolo blando. La deghicién tiene lugar en tres fases: ‘+ La 1 etapa es voluntaria; el bolo se comprime contra el paladar y desde la boca se empuja hasta la orofaringe, sobre todo por los movimientos de los muisculos de la lengua y del paladar blando (fig. 8.39, Ay B). ‘+ La 2* etapa es involuntaria y rapida; el paladar blando se leva, sellando la nasofaringe con relacién a la orofaringe y ka laringofaringe (fig. 8.590); la faringe, amplia y cor- ta, recibe el bolo del alimento por la contraccién de los, misculos suprahioideos y faringeo longitudinal, mientras, que la laringe se eleva. ‘+ La 3 fase también es involuntaria; la contraccidn secuen- cial de los tres miscalos constrictores impulsa el bolo ali- menticio hacia abajo hasta el eséfago (fig. 8.39D). Las amigdalas palatinas son agrupaciones de tejido lin- Fitico a cada lado de la orofaringe, en al intervalo entre los arcos palatinos (figs. 8.37 y 8.384). La amigdala no ocupa el espacio amigdalino situado entre los arcos palatogloso y palatofaringco de los adultos. El leche amigdaline, donde se sivia la amigdala palatina, estk comprendido entre estos arcos (fig. 8.388). El lecho amigdalino lo crea el misculo constrictor superior de la faringe y la limina fibrosa y fina de la fascia Faringobasilar (fig. 8.40). Esta fascia se fusiona1072 ‘Anatomia con oviertactin clinica Cornate superior ‘Comnate medio ‘Comnete inferior Vestibulo de la narz Nasotaringe ‘Amigdaia taringoa Orificio de la rompa auditiva Paladar blando Paladar duro \Uwia cel palada blando (Cavidad bucal NM. geniogleso Mancibua M. genichioideo M, mioticideo Huese hiodes Cartiago tioides Plioguo vestibular Ventricuo Pliogue vocal Traquea Corte medio de ta cabeza y cuello Comnete medio ‘Amigdala faringea Comate intorice Pilar ce la trompa auctiva iifico de Ia trompa teringotimpérica Reeceso faringeo ‘Amigdalas tubdricas Cresta del m. etevador del paladar Hueso palatino Glinculas palatinas Pliogue salpingotaringeo Paladsr biando ‘Arco palatogloso ‘Arco palatofaringeo (rrusculer) Hondidura amigdalina ‘Amigdala palatina Papilas crcunvalad: Dereo de la longue cae ae Folculos linguales de la amigdala ingual Epiglois Vision mediat Figura 8.37. El interior de la faringe. Ei dibujo de orientacién (en la parte superior} es un corte medio de la cabeza y dol cuello. El recuadro indica el lugar de la visién medial (parte inforior de la figura),8/41 cuello ‘Atco patatogioso Paladar re paleo blendo Owe Am@gdala plating (A) Visién anterior con la boca M. palatogioso Rama amiodalina de la a. facial M. estilogloso LLecho amigdalino NN. glosolaringeo M. hioglosa Visién lateral ‘Arco palatoferingeo ated posterior de Ia orofaringe Dorso do la longua Ligamento estlotioideo IM. consticior medio de la faringe __1073 IM. estietaringeo Figura 8.38. La cavidad bucal y el lecho amigdalino. A. Cavidad bucal y amigdalas palatinas de un varén ‘adulto visualizadas con la boca muy abierta y la lengua protruida al maximo. B. Diseccion profunda del lecho ‘amigdalino después de extrpar la amigdala paiatina, Se ha tracclonado de la lengua hacia delante y 8e ha seccionado la insercion inferior (lingual) del musculo constrictor superior de a faringe. con el periostio de la base del crineo y define los limites superiores de la pared. faringea 1a laringofaringe (hipofaringe) queda detris de la laringe (figs. 8.35 y 837) y se extiende desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues faringoepigléticos hasta el borde inferior del cartilago ericoides, donde se estrecha para con- tinuarse con el eséfago. Detrés, la laringofaringe se relaciona con los cuetpos vertebrales C4 a C6, Sus paredes posterior y loterales ls forman los masculos constrictoret medio © inferior (fig. 8404), y la pared interna, los miisulos pala- ‘oferingeo y estilofuringeo. La laringofaringe se conunica con ha laringe por la pared anterior de la abertura superior de Ia laringe o entrada de la laringe (fig. 8.36). El receso piriforme (fosa del seno piiforme) es una pequefia depresién de la cavidad laringofaringea siuada a cada lado de la entrada de la laringe (fig. 8.36). Este receso, revestido de mucosa, esté separado de la entrada de la I ge por el plicgue ariepiglérico. Latcralmente, el receso piri~ forme queda delimieado por las caras mediales del cartilago tiroides y la membrana tirohividea. Las ramas de los nervios laringeo interno y laringeo recurrente se sitdan en la profun- didad de la mucosa del receso piriforme, y son vulnerables ala lesién cuando un cuerpo extrafio s© aloja dentro del Los misculos faringcos. La pared de la faringe tiene cus- lidades excepcionales para cl tubo digestivo, ya que se compone sobre todo de una capa circular externa y otra lon gitudinal interna de misculos en ol resto del aparato diges- tivo, la disposicién es la contraria, La capa circular externa de los miisculos faringeos consta de tres misculos constrc: tores (figs. 8.38 y 8.40). La capa interns, bisicamente lon- gitudinal, esté integrada por los misculos palatofaringeo, estilofaringeo y salpingofaringco. Escos misculos clevan la Jaringe y acortan la faringe durante la deglucién y el habla, La tabla 8.6 describe las inserciones, la inervacién y las accio nes de los miisculos Faringeos. Los muiscules constrictores de la faringe. Los miisculos constrictores de la faringe poscen una fascia interna robusta, |a fascia faringobasilar (fig. 8:40), y ota extema y fina, la fascia bucoferingea. Por debajo, la Fascia bucofariagea se0m _Anatomia con orientacion dinica Paladar duro Paladar bando \Se Bole Abertura trtcica Tesquea ‘Stbetor de esoago - Esélago a” @) «© Deglucin Figura 8.39. Deglucién. A. £! bolo alimenticio es impulsado al dorso de la boca por la lengua, que lo empuja con- tra ol palader. B. La nasofaringe 89 ciorra y se eleva la laringo, encanchandose la faringe, que recibe el ali merto. C. Los esfinteres faringeos se contraen de manera secuencial propulsando el alimanto al es6lago. La epigiots cierra la traquea. D. £1 bole de almento baja por e! es6fago por la contraccién peristatica nervio craneal Fascia feringobasiar M. constricior ‘9 ge XI nenvio cranea! ‘super slesotaringco [V. yugular interna LA. carta intema [Apatisis estioides M. esternecleidomastoideo| LM. esilotioideo . IM. dicdstrico Glindula parétida ‘ (vientie posterior) M. estlotaringeo ‘A. caréiida externa IM. pterigoideo medial 1N. npogioso iexo faringeo Ganglio simpitico cervical M. constictor redo superior ‘Asta mayor del hueso hicides 1 laringeo supetior Rafe taringeo medo A. earétida comin ‘sis IM. consticor inferior Tronco y plexo simpaticos N. vago Glindula tioides Ganglo simpatico cervical ave ee medio Ganglo simpatico cervical inferior NN. laringeo recurrente N. laringeo derecho recurrente izquierdo 4 al (A) Visién poster Figura 8.40. La faringe y los nervios craneales. A. Disoccicn de la cara posterior de la faringe y de las esructuras asociadas, Se ha extirpaco la fascia Ducolaringea. Examinense los ttes musculos constricto- tes de la faringe y obsérvese cémo 2! misculo inferior se superpone con el medio y como este dliimo lo hace con el superior, creando entre los tes un rafe comun posterior.8/El cuelo Faecia faringobasiar 1K new ‘raneat M.estilnioiseo M. digstreo. 1K newio cranes! M, estilo‘aringeo ‘A taringea ascenderte Glandula submandibular Extema Interna Commun Aa. carstidas Glénduta tides —— Union feringoesotagica Ganduias [Superior paratioideas [Inferior NN laringeo recurrente izquierdo Es6tago, (8) Visién posterior 1075 Nervios craneales C xX x xi! Bubo yuguar Apotiss estiloides N. facial Glanduiaparétida M. digdstica (saccionado} M.estlataringeo Faringoo Ramos del Latingso superar] X nervio Caneal Xit nevio cranes! XI newio erenest MM esternocnidomastideo \. your itera X nero eranea! A carotica comin Tronco simpatico Vana de la gléndula troides Glandula paratoidea A. tiridea interior NN laringeo recurrente derecto Ganglo lintiticoe paratrequeatn Figura 8.40. (Continuacién). B. Odsérvese la porcidn més estiecha y menos distensible del tubo digestivo, onde la fannge se transforma en esofago (union faringoesolagica), fasiona con Ia capa pretraqueal de la fascia cervical profun- da (pag. 1019). Los miisculos constrictores de la faringe se conttaen de forma involuntaria y secuencial desde el extre- ‘mo superior al inferior de la faringe, impeliendo el alimento hacia el eséfago. Los tres muisculos constrictores estén ineroados ‘por el plexo nervioso de la faringe, formado por les ramos fa- ringeos de los nervios vago y glosofaringeo y por ramos sim- péticos del ganglio cervical superior (fig. 8.404, tabla 8.6). El plexo faringeo se encuentra en la pared lateral de la farin- g6, sobre todo en el misculo constrictor medio. La superposicién de los miisculos constrictores crea cua- tro hendiduras en la musculatura para la entrada o salida de determinadas estructuras de la faringe (fig. 8.404): + Por encima del miisculo constrictor superior, el miseu- lo elevador del velo del paladar, la trompa audiviva y la arteria palatina ascendente atraviesan el spac centre el misculo constrictor superior y el crinco; aqui es donde la fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaringea para formar, junto con la mucosa, a del- gada pared del receso faringeo (fg. 8.36) creado + Entre los miisculos constrictores superior y medio existe un espacio que se abre a la boca. por el que discurre el miisculo estilofaringeo, el nervio glosofaringeo y el liga- mento estilohioideo. + Entre los miisculos constriciores medio e inferior se crea ‘oxo espacio para el nervio laringeo interno y la arteria y vena laringeas superiores, que pasin a la laringe '* Debajo del miisculo constrictor inferior existe una zona de paso para el nervio laringeo recurtente y la arteria laringea inferior, que ascienden a la laringe. Los vasos de la faringe. La arteria amigdalina, rama de la arteria facial (fig, 8.38), atraviesa el musculo const supetior y llega al polo inferior de la amigdala. La amigda- la también recibe ramitas arteriales de las arterias palatina ascendente, lingual, palatina descendemte y farfagea aseen- dente, La gran vena palatina externa (vena paramigdalina) desciende desde el paladar blando (fig. 8.36), cerca de la cara lateral de la amfgdala, antes de entrar en el plexo veno- s0 de la faringe.1076 ‘Anatomia con orientacién clinica Tabla 8.6. Los misculos de Ia faringe | Porcion basilar dol hueso occipital IM clvader del paladar M. constrictor superice de la fringe Gancho prenigoideo Rafe pterigomandibuiar Tubérculo faringoo Constrctor superior M etlotarngeo Rate feringeo M. calpingofaringoo M. constictor medio M. constrictor e la fannge Ligamento estionioideo superior Hueso hicides e la feringe Constrictor medio M. constretor medio de la farnge IM. palatofaringeo Carttago trodes M. esiltaringeo Constictor inferior M. constrietor inferior de la taringe Carttago cricoiaes Esotago (A) Vision lateral derecha (8) Vision posterior ‘Censticior superior Ganche plorigoldeo, rafo | Rafe madio do la faringe | Ralz erancal doin, acco ‘| plergomanditular, exre- | y tubérculo faringeo si- | soris a través cel camo ‘mo posterior de la linea | tuado en la porcion basi- | ‘aringeo del n. vago y del milonioidea de la mand | lar del hueso ccciptal | plexo faringeo ula y caras laterales de fa lengua Constrite ia pared ‘Consticior modo ‘igamenio estiotioieo y astas superior (mayor) © la fainge durante la inferior (mencr) det hue- hate Gian ee Bet | $ yome sori como artes y ramos Constctor inferior nea obicua del cartia- | Fae memo 0° 18 aNG° | Go os nn laringeo exter 99 fioides y caras late- 10 y recuirente del vago {ales eb cartiago cico- ees, Capa interna Palatclarngeo Paldar duro y aponeu- | Borde posterior de la lé- Faiz caneal doin. acce- sore v6 el 2M | eve (acta y faringeo del vago ¥. dal (acorta pleto faringeo ‘cha) la fringe y la ‘Sapingotaringao ‘ge durante ta deghicin Ia fonaoisn Eatiotaringoo TW. glosoteringeo8/El cuelo 1077 “ \V. yugularintema i2quierda ‘Tronco linlatico yugular Conductolinftico derecho V. braquiocetaica izquiorda, Figura 8.41. Drenaje linfético de la cabeza y del cuello. A. Superficial. B. Profundo, . Gangiios y tronces Iinfaticos y conducto toracico.1078 Los vas linfttcos amigdalinos discurren laterales ¢ infe- riores a los ganglias linfiticos, cerca del angulo de la man- cibula, y al ganglio yugulodigastrico, conocido como gan- lio amigdalino porque con frecuencia aumenta de tamaiio ‘en has inflamaciones de las amigdalas (amigdaliis) (Fig, 8.41). Las amigdalas palatinas, linguales y faringeas forman cl ani- lo amigdalino (anillo de Waldeyer), una banda circular incompleta de tejido linfitico alrededor de la porcién supe- rior de la faringe (fig. 8.42). La porcién anteroinferior del anillo ests cteada por la amigdala lingual, actimulo de tejido linfitico en la porcién posterior de la lengua. Las porciones Iaterales de este anillo estin creadas por las amigdalas pala- tinas y tubéricas, y las porciones posterior y superior, por la amigdala faringea. Los nervios faringeos. La inervacién de la faringe (moto- ra y casi toda la sensitiva) proviene del plexo nervioso de la faringe (fig. 8.39). Las fibras motoras del plexo derivan de la rafa craneal del nervio accesorio y son vehiculadas con dl nervio vago ~a través de su ramo o ramos faringeos- para todos los misculos de la faringe y el paladar blando, con cexcepcién del estilofaringco (inervado por el IX nervio cra- neal) y el tensor del velo del paladar (inervado por el ner- vio maxilar). El mtisculo constrictor inferior de la faringe también recibe algunas fibras motoras de los ramos externo y laringeo recurrente del vago. Las fibra: sensitinas del plexo proceden del nervio glosofaringeo y se dirigen a casi toda la mucosa de las tres porciones de la faringe. La inervacién sensitiva de la mucosa de la parte anterior y superior de la nasofaringe llega, sobre todo, del nervio maxilar, un nervio excusivamente sensitive. Los nervios amigdalinos provienen del pleco nervioso amigdalino, formado por ramos de los ner- vios glosofaringeo y vago. Los demis ramos derivan del ple- xo nervioso faringeo (fig. 8.39 B). Cuerpos extranos en la laringofaringe Cuando el alimento pasa a la laringofaringe durante la deglucién, parte de A entra en los recesos piriformes. Los ccuerpos extrafos (p. ¢)., huesos de pollo © de pescado) ‘que pasan a la faringe quedan a veces atrapados en este receso, Si el abjeto es punzante puede perforar la muco- sa y dafar el nervio laringeo intemo. El nervio laringeo superior y su rama laringea interna también se pueden lesionar al extirpar un objeto extrafio, si el instrumento uuilizade para eliminar dicho cuerpo extrafio perfora la ‘mucosa de manera accidental. La lesién de estos nervios determina una anestesia de ht mucosa laringea, que pue- de descender hasta los pliegues vocales. Los nifios peque- fos degluten diversos objetos, la mayorfa de los cuales alcanzan el estSmago y se eliminan del tubo digestivo sin difcultad. Sin embargo, a veces, el cuerpo extrafio se detiene en el extremo inferior de la laringofaringe, la por- Anatomia con orientacion cinica Amigdala faringea alo argo be ls pleques salpingotrirgeos |— Ratz Telido ob la lengua amigdalino (vista lingual ‘pr ol istmo seria 228 (0 las fauces) superior de fa linge Viaién posterior Figura 8.42. Tejido lintatico de la lengua y faringe. Obsérvese el anilo amigdalno en la parte superior de la farnge, formado por las amigdalas faringeas, tubaricas, paiatinas y linguales. cin mis estrecha. En un estudio radiol6gico, con TC 0 ‘con resonancia magnética, se puede derectar cl extraio radiopaco (por ejemplo, hueio de pollo). menudo, los cuerpos extrafios de la faringe se bajo vision directa con un faringoscopio. Fistula del receso piriforme Pese a su rareza, una fistula desde el receso pirforme ta la glindula tiroides constituye un asiento potencial sividitis(nflamacién de la glindula tiroides) Esa fistula se desarrolla, al parecer, desde un resto conducto tirogloso que se adhiere a la laringofaringe cl desartollo (Moore y Persaud, 1998). La gléndula ti ddes proviene del extremo inferior del conducto Para exispar esta fistula se requiere, en esencia, una dectomia parcial, porque el receso piriforme se sitia Ja profundidad del polo superior de la glindula (Scher Richismeier, 1994)./E1 cuol Amigdalectomia La amigdalectomia (tonsilectomis) se eva a cabo mediante diseccién de la amigdala palatina del lecho amigdalino o mediante la cirugia con guilltina 0 asa de diatermia. En cualquier caso, se extirpa la amigdala y la mina fascial que cubre el lecho amigdalino. Debido a la enorme vascularieacién de la amigdala, puede ocurrir tuna hemorragia desde la arteria amigdalar o desde otras amas artetiales, pero la sangre suele proceder de la gran vena palatina externa (fig. 8.38B). El nervio glosofarin- geo acompafia a la arteria amigdalina en la pared lateral de la faringe. Como esta pared es delgada, el nervio glo- sofaringeo puede dafiarse. La arteria carétida intema corre especial peligro cuando es toruosa y se apone directa- mente a los lados de la amigdala. Adenoiditis La adenoiditis ~inflamacién de las amigdalas faringcas (atenoides)~ puede obstruir el paso de aire de las cavi- dads nasales a la nasofaringe a través de las coanas y cobligar a una respiracin bucal. La infeccién causada por unas amigdalas faringeas aumentadas de tamafio se pro- paga, a veces, a las amigdslas tubsricas y determina la tumefaccién y cierte de las trompas auditivas. La difi- cultad auditiva se debe a la obstruccién nasal y al tapo- namiento de las rompas auditivas. Sila infeccién se pro- paga de la nasofaringe al oido medio ocurre una otitis ‘media, que produce una sordera pasajera o permanente (pig. 987). Fistula branquial Ls fiseula branquial (presencia de un conducto anémalo) se abre por dentro al espacio amigdalino y por fuera a los lidos del cuello (4, pig. 1080). Este conducto cervi- ‘eal andmalo se debe a li persistencia de restos de Ia 24 bbolsa faringea y del 2° surco faringeo (Moore y Persaud, 1998). La fistula asciende desde su orficio cervical casi siempre, a lo largo del borde anterior del misculo ester- nocleidomastoideo en el tercio inferior del cuello hasta Ja vaina caroxidea, después de pasar por el tejido subcu- téneo, misculo platisma y la fascia del cuello. Luego se introduce entre las arterias carbtidas interna y externa en su trayecto para abrirse al espacio amigdalino. Muchas veces, esta trayectoria se puede ver en la radiografia (B, pig. 1080). Senos y quistes branquiales Si no desaparece un seno cervical embrionatio, «30 sig: nifica que podrfa mantener la comunicacién con la cara lateral del cucllo a través de un seno branguiah un 1079 conducto estrecho (Moore y Persaud, 1998). El orifi- cio del seno puede encontrarse en cualquier lugar dal borde anterior del miisculo esternocleidomastoideo.. Si el resto del seno cervical no esté comunicado con la superficie se forma entonces un guiste branguial (quiste cervical lateral), que suele localizarse justo deba- jo del ingulo de la mandibula. Pese a la posible pre- sencia de estos quistes en los lactantes y nifios. no siempre aumentan de tamafio ni se visualizan hasta el principio de la vida adulta. Los senos y quistes suelen extirparse. ©Fistula que pasa fen ta protundiad 0 la arteria carstica ‘A. carotida externa Fistula branguiat El eséfago El eséfago es un cubo muscular que se continia con la larin- uperior, misculo liso (involuntario) en su y una mezcla de misculo liso y estriado en la zona intermedia, Dettis del cartilago cricoides y a la altu- ra de la vértebra C6 se inicia el es6fago, en el plano medio del bode inferior del cartilzgo cricoides; el efago se inclina algo a la inquierda en su descenso y se contintia por la parte superior del mediastino y luego por la posterior (véase el ca- pftulo 1). Atraviesa el diafragma y desemboca en el estémago por el candias (véase el capitulo 2). El eséfago se encuentra encie la triquea y la columna vertebral cervical (fg. 8.37). A la derecha, el eséfago establece contacto con la pleura cet- vical en la raiz del cuello, mientras que a la iaquierda el con- ducto toricico queda entre la pleura y el es6fago. Cuando se vacta el es6fago, su luz tiene forma de ranura, pero cuan- do desciende el bolo de alimento, la luz se ensancha y desen- cadena un peristakismo reilejo de los dos tercios inferiores del eséfago. La constriccién de la unidn faringoesofigi por las fibras cricofaringeas del miisculo constric- jor constituye la porcién més estrecha del es6fago (ig. 8.36). EI nervio laringeo recurrente se sittia en el surco traqueo- csofigico a cada lado del es6figo (fig. 8404). A la derecha dl cs6fago exté el Idbulo derecho de la ghindula tiroides y Ia vaina carotidea derecha y su contenido. El es6fago entabla re- lacién con la pleura cervical en la rat del cuello. A la izquier- da se encuentra el l6bulo inquierdo de la glindula tiroides y la vaina caroxidea izquierda. El conducto toricico se adhiere a la parte izquicrda del esdfago y se encuentra entre éste y la pleura. Si desca conocer mas datos sobre as regiones tord- ica y abdominal del esofago consulte los capfeulos 1 y 2. ‘Anatomia con orientacién clinica Fistula Los vasos del eséfago. Las arterias para la porcién cer- vical del eséfago proceden de ramas de las arterias tiroideas inferiores. Cada arteria envia ramas ascendentes y descen- dentes que se anastomosan entre si y en la linea media. Las venas del eséfago cervical son afluences de las venas deas inferiores. Los v2s0s linfiticor de la porcién cervical del eséfago drenan en los ganglios infiticos paratraqueales y los ganglios cerviales profundos inferiores (ig. 8.41). Los nervios del eséfago. La inervacién de la mitad supe- rior del exéfago es de caricter somético (motora y sensitiva), mientras que la de la mitad inferior es parasimpstica (vagal), simpética y sensitiva (visceral). El ex6fago cervical recibe las fibras somiticas a través de ramos de los ervior leringoos recurrente, y Fibras vasomotoras de los troncessimpaticos cer vicales (ig, 8.40) por el plexo que rodea la arteria tiroidea inferior. Traumatismos esofagicos Los traumatismos csofigicos representan las variances menos comunes de lesiones pencirantes del cucllo, pero las que mayor morbilided —complicaciones— tie- rnen después de una intervencidn quirirgica 0 de oro ‘tratamiento. Casi todos los enfermos (su nimero es ‘scaso) que sufren una lesién esofigica presentan tam- bign dao en la via respiratoria, porque ésta se encucn- tra delante del esifago y de alguna manera lo pro- tege. Las lesiones esofiigicas suelen ser ocultas y su diagnéstico resulta dificil, sobre todo si la lesién es solitaria. La falta de reconocimiento de un traamatis mo esofiigico provoca la muerte de casi todos los >8/EI cuelo > enfermos no operados y de alrededor de la mitad de los intervenidos (Sinkinson, 1991). Fistula traqueoesofagica La malformacién congénita més frecuente del es6fago es la flsule traqueocsofigica (FTE) En general, se combina con alguna variante de atresia esofigica. La porcién pro- ximal del eséfago termina en un saco ciego y la porcién distal se comunica con la trdquea en la variante més comin de FTE (casi un 90% de los casos) (A). La bol- sa de estos lactantes se llena de moco, que el pequefio aspira. Rara ver, la parte proximal del eséfagn se comu- nica con fa triquea, y la discal, con el extémago (Q. Las FTE se deben a anomalias en la tabicacién del es6fugo y de la triquea por a tabique traquecesofigico (Moore y Persaud, 1998). Cancer esofagico EI motivo de consulta mis comtin del cdncer de exéfago es la diifagia, que no sucle reconocerse hasta que la luz se ha reducido de un 30.2 un 50%. Para observar estos umores, ls herramienta diagnéstica habitual consiste en. Ja esofigoscopia. La deghucién dolorosa de algunos pacien- tes apunta hacia la propagacién del tumor a los tejidos periesofigicos. Fl aumento de tamafo de los ganglios cer- vieales profundos inferiores también sugiere un céncer 1081 cesofigico. La compresin de los nervios laringeos recurren- ter por al cdncer exfigico causa ronguers. Zonas de los traumatismos cervicales perforantes Existen tres zonas que sirven, en la prctica clinica, como ‘guias de la gravedad del traumarismo cervical, Estas zonas ‘ofrecen al médico una idea de las estructuras con riesgo de lesién penetrante: + Zona I: ratz (base) del cucllo, que se extiende desde las claviculas y manubrio del estemnén hasta el plano del borde inferior del cartilago cricoides. Lar estructuras amenazadas son las pleuns cervicales, las vértices pul- monares, las glindulas tiroideas y paratroidess, la tré- quea, el es6ifag, las arterias carétidas comunes, las venas ‘yugulares y la regién cervical de la columna vertebral. * Zona Il: cartilago cricoides a la altura de los éngulos de la mandibula, Las estructura: con rieso comprenden Jos polos superiores de la glindula tiroides, los cart- lagos titoides y cricoides, la laringe. la laringofaringe, Jas arterias carétidas, las venas yugulares, el es6fago y la regién cervical de la columna cervical. * Zona Il: los Angulos de las mandibulas para arriba. Las estructuras amenazadas son las glindulas salivares, las cavidades bucal y nasal, la orofaringe y la nasofa- ringe » ~ ~ Lo a ~) ny e v) ©082 Las lesiomes de las sonas I y Il obstruyen la via res- Piratoria y conllevan el mayor riesgo de morbilidad (Complicaciones después de la intervencién quirirgica © de ottos tratamicntos) y de mortalidad, porque resul- ta dificil visualizar y reparar las estructuras datiadas y, adems, no es ficil controlar el dano vascular, Las lesio- Los vasos linfaticos del cuello Casi todos los tejidos superficiales del cuello estén drenados por vasos linfiticos que terminan en les ganglios cervica- les superficiales. Estos gangl el trayecto de la vena yugular interna. La linfa de estos ganglios, como la de toda la cabeza y el cucllo, drena en lor ganglios cervi- ales profundos inferiores (figs. 8.41 y 8.42). El grupo cconcreto de ganglios profundos € inferiores, que sc ha des- crito, desciende por el triéngulo posterior con el nervio acce- sorio. La mayor parte de la linfa de los scis a ocho ganglios drena después al grupo supraclavicular que acompufia a la arteria cervical transversa. El grupo principal de los ganglios cervicales profundos crea una cadena a lo largo de la vena yugular interna, en general bajo la cubierta del muisculo csternocleidomastoideo. Los demés ganglios cervicales pro fandos comprenden los ganglios prelaringeos, pretraqucales, paratraqucales y retrofaringcos. Los vasos linfiticos eferen- tes de los ganglios cervicales profundos se unen para dar los troncos linfiticos yugulares, que suclen unitse con el con- ducto tonieico a ln izquierda, y enuran en la confluencia de las venas yugular interna y subelavia (éngulo venoso dere- cho) de forma directa 0 por via de un pequefio conduct linfitico derecho en este mismo lado. Anatomia con orientacién clinica Angulo de la mandibula ries de la zona II son las més corrientes, pero su mor- bimortalidad es menor, porque los médicos pueden controlar la lesién vascular mediante compresién direc ta y los cirujanos pueden visualizar y tratar las es- tructuras dafiadas con mas facilidad que en las zonas 1 yl Fl canducto tordcico, un enorme canal linfitico, comienza en la cisterna del quilo del abdomen (véise el ca- piculo 2) y asciende por el mediastino posterior (véase el capitulo 1) y el estrecho toricico superior a lo largo del borde iaquierdo del es6fago. Traza un arco lateral en la rafe del cuello, detrés de la vaina carotidea y delante del tron- co simpitico y de las arterias vertebral y subclavia. El con- ducto toricico desemboca en la vena braquiacefélica izquierda, en la confluencia de las venas subclavia y yugular interna (éngulo venoso iequierdo [fig. 8.43]). El conducto toricico drena la linfa de todo el cuerpo, con excepcién del lado derecho de la cabera y cuello, el miembro superior derecho y el lado derecho del trax, que drenan al conducto linfitico derecho, Disecciones radicales de cuello Para las disecciones radicales de cuello que se aplican ‘cuando el cincer invade los vasos linfiticos se extirpan de la manera més completa posible los ganglios cervi- scales profundos y los tejidos que los rodean, Se pre~ servan las arterias principales, el plexo braquial, >