HC:……………………

FICHA PSICOLOGICA CATEGORÍA: …….

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: …Rafael Gonzales Pérez…………………… Sexo: F ( ) M ( X )
Fecha de Nacimiento: 26/04./09Edad: 5 Años Informante: Rocío Caqui Cori
I.E: Patrón Santiago Nivel: Inicial ( X ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado Escolar: 5 AÑOS
Teléfono: 953669717 Pertenece a: ……………………………..
Madre: María Edad: 32……. Ocupación: Ama de casa. Procedencia: Lima…………...
Padre: Javier Mamani calderón Edad: 33……. Ocupación: costurero Procedencia: Puno.
Padres: C ( X ) S ( ) Hermanos:………. No de Hijo: Único ( ) 2do ( X ) 3ro ( ) 4to ( )
Vivienda: Independiente ( ) Familia paterna (X ) Familia materna ( ) Alquilada ( )
Dirección: av., cesar vallejo gp: 13 mz: b-11 V.E.S Teléfono: Fijo: … Celular:953669717
Derivado: …………………..… Dx. Médico: ……………………… Recibe Terapia: TL ( ) TO ( )
TF ( ) Ps ( )

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Problema Actual y Antecedentes

A SOLICITUD DE LA IEP PATRON SANTIAGO DE YANACA SE EVALUA AL NIÑO RAFAEL GONSALEZ PEREZ
PARA VER SU DESENVOLVIMIENTO Y APRENDIZAJE ESCOLAR LECTIVO 2015

III. ANTECEDENTES:

Pre-natal Peri-natal / Nacimiento Post-natal

fue un embarazo planificado Parto normal y con Todo tranquilo y normal
,estuvo en constante control y contracciones normales tuvo
chequeo medico. un peso de 3.800kl y con 52
cm de estatura

Operaciones Accidentes Convulsiones

IV. DESARROLLO PSICOSOCIAL:

NEUROMUSCULAR:
Edades para:
Levantar la cabeza: ……. sentarse (sin ayuda),..…. Gatear,…... Pararse (sin ayuda)….… caminar……
• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI ( )……………………………………. NO ( )
• Presencia de movimientos automáticos: balancearse…… gira ……… ¿Otros? ………………………….,
movimientos agitados: sacude los brazos ….... estruja las manos,,,,,.,,, ¿En qué momento?.....................
¿Con qué frecuencia?..........................
• Habilidades para correr…..…. Saltar…..… pararse sobre un pie………. desplazarse saltando ………….
sobre un pie ………..
• Dominancia lateral manual izquierda …….. derecha ……..

HABLA:
• ¿A qué edad su hijo balbuceó?……¿Las primeras palabras?.......... ¿Cuáles?.....................................
• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? Gestos…… gritos…….. hablando ……..llevando
de la mano ………. Balbuceando…….. Otros…………... ¿Con que frecuencia utiliza el habla?................
• Dificultades para pronunciar omisión…….. sustitución…… distorsión de fonemas……….¿Cómo es su
pronunciación? se entiende…….. articulación trabada……… Describir……………………………………….
• ¿Cuántas palabras decía al año?........... ¿Cuántas palabras decía a los dos años?................
• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?.............. ¿De tres?....................
• Reacción cuando se le llama por su nombre……………………………………………………………………
• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI ( ) NO ( ) ¿Con otros niños? SI ( ) NO ( ) ¿Con
los familiares? SI ( ) NO ( )
• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI ( ) NO ( ) ¿La expresión facial? SI ( ) NO ( )
¿Responde cuando se le habla? SI ( ) NO ( )
• Habla: rápido….., lento……… normal……..
• Su tono de voz es normal…… alterada……. Grita al hablar SI ( ) NO ( )
• Uso del biberón SI( ) NO( ) consumo de alimentos líquidos SI( ) NO( ) pastosos SI( ) NO( )
sólidos SI( ) NO( ) ¿Come bien? SI( ) NO( ) ¿Qué come con más frecuencia?.............................
• Hábitos de masticación: morder objetos SI ( ) NO ( ), onicofagia SI ( ) NO ( ), bruxismo) SI ( )
NO ( )¿Come con los labios cerrados o abiertos?................
• Babea: Al dormir SI ( ) NO ( ) comer SI ( ) NO ( ) en todo momento SI ( ) NO ( )
• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria……….… alergias…………. Resfriados
frecuentes…….... Asma……….
• Dificultades en los movimientos de la boca ( ) NO ( )

FORMACIÓN DE HABITOS:
ALIMENTACIÓN
• Lactancia: materna exclusiva……… fórmula…….. mixta……..¿Durante cuánto tiempo la
recibió?............................................... Edad de ablactancia: ……. Qué le daba…………………
Requiere ayuda para comer? SI ( ) NO ( ) ¿Usa cubiertos? SI…….cuál? ………………… NO ( )
• ¿Su hijo tiene apetito? SI ( ) NO ( )¿Cuántas comidas recibe al día? ……………. ¿Con quienes
comparte el momento de las comidas?..................................... ¿Por qué?.............................................
• Los horarios de las comidas son regulares SI ( ) NO ( )
HIGIENE
• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? Diurna………. Nocturna……….
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI( ) NO ( ) ¿A quién? ……………………..
• ¿Su hijo se asea solo? SI……en qué………………… NO….....en qué…………………………………..
SUEÑO
• Sueño. Duración ….…… duerme solo SI( ) NO ….…con quién………….….duerme rápido SI( ) NO
…….porqué ……………………………..…
• Temores nocturnos SI……a qué………………..…… NO( ) cuando duerme: habla .……. grita ………
se mueve mucho en la cama ……….transpira ………… camina ………….

V. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

 INDEPENDENCIA PERSONAL
• ¿Su hijo hace mandados?.......... ¿Dentro del hogar?........... ¿Fuera del hogar? (barrio)……….
• ¿Su hijo ayuda en casa? ………¿Qué hace? ……………….¿Tiene responsabilidades?..............
• Disciplina en el hogar: existencia de normas…….. castigos……… y premios……….., quienes lo
ejecutan…………. ¿Estas son constantes?........................................................
• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros……………………………………………….
CONDUCTAS INADAPTATIVAS:
¿Se come las uñas? SI………en qué momentos………………….. NO
¿Se succiona los dedos? SI………en qué momentos………………….. NO
¿Se muerde el labio? SI………en qué momentos………………….. NO
¿Le sudan las manos? SI………en qué momentos………………….. NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI……en qué momentos………..………….. NO …………
¿Agrede a las personas sin motivo? SI……en qué momentos………………a quienes …..….. NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI………en qué momentos……………………….. NO……..
• Presenta problemas de: alimentación ……. sueño……..Indisciplina…..…… irritabilidad…………
hiperactividad………….. . Otros………………………………..
JUEGO:
• ¿Su hijo juega solo? SI/NO…..………….. ¿Por qué? Con quien juega………………¿dirige o es
dirigido?..................... Juegos preferidos …………………….Juguetes preferidos ………………..
• ¿Prefiere jugar con niños de su edad…….…….o. con mayores ..…... menores…..… a su edad?
• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? …………………….Uso del tiempo
libre…………….. Deportes……………………………..
• Conductas en el juego con otros niños: agresividad………. ausencia del deseo del contacto
……………………..

VI. HISTORIAL EDUCATIVO:

• Inicial: Edad……….. adaptación……………… dificultades…………………………………….
• Primaria SI edad ……..NO, secundaria SI edad ……..NO, rendimiento: B…....R….….M…....,
dificultades (especificar)………………………, nivel de adaptación…………………………….
• Cambios de colegio. SI ¿Por qué?.......................................cuántas veces……………. NO….
• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? SI…. ¿desde cuándo?............ ¿Qué hizo?...................
Rendimiento en la escritura…………………………, lectura ………………..y
matemáticas…………………………………
• Repitencias………………… ¿Cuántas veces? ……………………..
• Conducta en clases…………………………… Asignatura que más domina………………………,
asignaturas que menos domina………………………...
• Opinión de parte del niño: hacia el colegio………………………… hacia el profesor …………,
de sus compañeros ……………………………………… de las tareas…………………...
• ¿Ha recibido algún servicio especial?: refuerzo………….. ¿Desde cuándo?.................................
Frecuencia…………………….
• ¿Es alumno inclusivo? SI…………… ¿recibe apoyo de SAANEE? ………….¿De cuál?
…………………

VII. DINAMICA FAMILIAR:

PADRES:
• Reacción de los padres: rechazo…… vergüenza…… indiferencia…… aceptación………
preocupación……….
• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc…………………………………………….
 • Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención,
sobreprotección.
• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia?...............................................................................
Reacción del niño…………………………………………………………………………………………..
• Comportamiento del niño con los padres………………………………………………………………,
hermanos………………………………, amigos………………………………….., otros………………
Apego del niño, ¿hacia quién?..........................................................................................................
ANTECEDENTES:
Especificar enfermedades psiquiátricas …………………….., problemas del habla ………………..,
dificultades en el aprendizaje …………………………….., epilepsia ………………….,
convulsiones …………………………………., discapacidad intelectual ………………………………,
otros …………………………………………………………………………………………………………..
Carácter de los padres: Madre……………………...... Padre………………………………….
Relación de pareja…………………………………………………………..
VIII. OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA:
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IX. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA:

PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO N° DE SESIONES
Estimulación Cognitiva
Modificación de Conducta
Terapia de Aprendizaje
Taller de Habilidades Sociales
Taller de Autoestima
Taller de Atención
Orientación y Consejería a PPFF
Taller de Aceptación
Otro:

X. EVOLUCIÓN:
INFORME DE EVOLUCION

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: ……………………………………………….……
Fecha de Nacimiento: ……/…./…….... Edad: ………..
Grado de escolaridad: …………………………………………………
Dx. Médico: ……………………… Fecha: …../ ……/ ……
Frecuencia de Atención: ………………………………..
N° de sesiones programadas: …………………………..
Fecha de Inicio: …./…./…. Fecha de Término: …./…./….
Psicólogo responsable: ……………………………………………………..

II. OBJETIVO PLANTEADOS:

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III. LOGROS OBTENIDOS:
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IV. LOGROS EN PROCESO:
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V. DIFICULTADES:
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VI. SUGERENCIAS:
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