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EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN
Dr. David Martínez Peña

IDEAS PRINCIPALES

• Entre las causas importantes de morbilidad y mortalidad infantil están las

enfermedades respiratorias.
• Con la implementación de programas (surfactante, infecciones respiratorias,
inmunizaciones) se ha logrado disminuir significativamente la mortalidad por
neumonía.
• Conociendo los factores de riesgo es posible implementar acciones preventivas para
disminuir la morbilidad y la mortalidad.
• El tabaquismo materno, la contaminación intra y extradomiciliaria, las infecciones, el
embarazo adolescente y la exposición a tóxicos son aspectos prevenibles y abordables.
• El manejo apropiado del Síndrome Bronquial obstructivo y las inmunizaciones son
importantes medida preventivas para disminuir las hospitalizaciones.

Las enfermedades respiratorias constituyen una importante causa de morbilidad así como de
mortalidad prevenible en nuestro medio.

El análisis de la tasa de mortalidad infantil (TMI) y de mortalidad infantil por neumonía son
indicadores confiables para valorar el impacto de las distintas enfermedades. También su
variación permite apreciar la efectividad de las medidas de control tomadas.

Se entiende por Tasa de Mortalidad Infantil al número de fallecidos menores de un año por
cada 1000 Recién Nacidos (RN) vivos durante un año y como tasa de Mortalidad Infantil por
Neumonía al número de fallecidos por neumonía menores de un año por cada 1000 RN vivos
durante un año.

Las enfermedades respiratorias constituyen un segmento prevenible de la mortalidad infantil.

Si se observa la historia de la mortalidad infantil en Chile podemos ver un descenso
mantenido (Tabla 1).

En 1960 la TMI alcanzaba 120 por 1000 nacidos vivos, en 2009 corresponde a 7,9 por 1000
nacidos vivos, (última cifra oficial publicada por el INE a agosto de 2012), con una
disminución del 93,5 % en 50 años.

En los veinte años situados entre 1960 y 1980 la mortalidad infantil estuvo determinada
principalmente por la diarrea asociada a desnutrición, infecciones respiratorias agudas y
sarampión. En la década siguiente, no obstante la disminución de la mortalidad infantil, las
causas prevenibles como la neumonía permanecía alta, con una tasa de mortalidad por
neumonía de 3.2/1000 NV, en 1988, que representaban 800 niños menores de un año
fallecidos en Chile por esta causa.

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A contar de 1990, se desarrollan cuatro programas tendientes a controlar la mortalidad
infantil prevenible: Uso de surfactante en RN prematuros; programa de resolución de
cardiopatías congénitas (que impactan en la mortalidad de los menores de 28 días);
modificación al programa ampliado de vacunaciones y el programa de control y manejo de
enfermedades respiratorias agudas y síndrome bronquial obstructivo (IRA). La mortalidad
infantil en el decenio 1990-2000 descendió de 16 a 8,9/1000 NV, representando una
disminución del 44,3%. Los cuatro programas en conjunto inciden en esta impactante
disminución. El análisis costo-efectividad del programa IRA demuestra ser el de mejor
rendimiento.

En diversos estudios nacionales se demuestra en los años ’80 que la mortalidad infantil por
neumonía ocurría en un 70% de los casos como consecuencia de un agente viral, que más
del 50% de estos fallecimientos por neumonía ocurrían en el domicilio o en el trayecto al
centro asistencial. De los fallecidos en domicilio el 92% era menor de seis meses y el 60% era
menor de tres meses de edad, afectando preferentemente al género masculino con casi un
60% de los casos.

Durante los ’90 se determinan los factores de riesgo de enfermar y morir por neumonía,
objetivando el peso relativo de factores como enfermedades previas: malformaciones
congénitas, Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente (SBOR), antecedente de
hospitalización anterior, así como antecedente de tabaquismo materno, presencia de
desnutrición, baja escolaridad materna, lactancia materna insuficiente, madre adolescente
(Tabla 2).

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 Tabla 2. Riesgo de morir por neumonía

Factor de riesgo Puntaje

Malformación Congénita 11
Tabaquismo Materno 6
Hospitalización Anterior 6
Desnutrición 5
Baja Escolaridad Materna 4
Bajo Peso de Nacimiento 3
Lactancia Materna Insuficiente 3
Hijo de Madre Adolescente 2
Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente 2

Al analizar el período 2000-2009 observamos una disminución de un 11,2% en la tasa de

mortalidad infantil en 9 años, mientras que la disminución de la tasa de mortalidad por
neumonía ha mostrado una caída mucho mayor, alcanzando un 61,4% de disminución en el
mismo período (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación de tasas de mortalidad infantil y mortalidad por neumonía

años 2000 y 2009

Año 2000 Año 2009 Diferencia %

Tasa mortalidad infantil
0,7 0,27 61,4%
por neumonía
Tasa de mortalidad
8,9 7,9 11,2%
infantil

Está demostrado que, entre otros factores, el Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente
(SBOR) es un factor significativo en el riesgo de hospitalización por neumonía. Se ha
demostrado también que a los 4 años de vida un 58% de los niños ha presentado a lo menos
un episodio de SBO.

El seguimiento de una cohorte desde RN hasta los 4 años demostró la asociación entre riesgo
de presentar neumonía y hospitalización por neumonía en presencia de SBO (Tabla 4).

4
 Tabla 4. Neumonía y hospitalización por neumonía en relación a antecedentes de
SBO.

SBO Neumonía de manejo Hospitalización por

ambulatorio Neumonía
Sin sibilancias 11% 1,8%
Sibilancias transitorias 32% 7,5%
Sibilancias persistentes 78% 23,0%

El riesgo de desarrollar neumonía intrahospitalaria de un lactante hospitalizado por SBO sin

neumonía es de hasta un 20%, por lo que un manejo adecuado, oportuno y eficaz del SBO en
forma ambulatoria, evitando la hospitalización, es determinante en el control de las
complicaciones.

Dentro de los factores de riesgo de mucha importancia se encuentra la exposición de los

lactantes al humo de tabaco, que es factor de riesgo para presentar infecciones respiratorias,
SBO y hospitalización por neumonía. En Chile la prevalencia del hábito de fumar es muy alta
en jóvenes, de las más altas del mundo, preferentemente en mujeres.

En diversos estudios internacionales se demuestra también, que la exposición ambiental a

humo de tabaco es un importante factor de riesgo, de carácter prevenible. Además los
estudios muestran no sólo efectos adversos para la salud en el corto plazo, sino que se
asocian claramente a un mayor riesgo de presentar asma en la niñez y adolescencia. Es así
como la exposición de los niños al humo de tabaco, principalmente durante los 2 primeros
años de vida, aumenta el riesgo de presentar episodios sibilantes entre un 30 a 70% y de 21
a 85% aumenta en la incidencia de asma.

Otros factores de riesgo para presentar SBO en el período de lactante son las infecciones
respiratorias, los contaminantes intradomiciliarios y el sobrepeso. Mientras que los factores
que inciden en la severidad de las crisis se relacionan con la predisposición atópica del niño.
La contaminación ambiental producto del humo derivado del tráfico vehicular y de la quema
de combustibles de biomasa (derivados del petróleo, carbón, leña) están claramente
relacionados con la salud respiratoria de adultos y niños, tanto en la forma de contaminación
atmosférica como contaminación intradomiciliaria. Es atribuible a dicha contaminación el
aumento de riesgo de desarrollar neumonía, asma y de favorecer el desarrollo de alergias.

En los últimos años ha habido un incremento en la prevalencia de asma en adolescentes

chilenos, como lo demuestra el mayor estudio epidemiológico de prevalencia de asma a nivel
mundial (ISAAC). Sin embargo se ha mantenido estable en el segmento de 6 años (Tabla 5).

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 Tabla 5. Prevalencia de asma en escolares de 13-14 años en 1994 y 2002.

1994 2002
Asma alguna vez 10,2 14,9
Sibilancias los últimos 12
9,8 15,5
meses
Episodio severo 2,8 3,8

También se observa un incremento (30,3%) de las hospitalizaciones por asma, tomando

como base las consultas por asma, lo que se interpreta como aumento de las formas graves
de asma, que podría atribuirse, entre otros factores, a un insuficiente control ambulatorio de
estos pacientes como también a un aumento en la severidad de la enfermedad (Tabla 6).

Tabla 6. Egresos hospitalarios en menores de 15 años, años 2001 y 2008.

Egresos Año 2001 Años 2008 diferencia %

Neumonía 42.540 26.394 -16.146 ↓ 38
Asma 1.577 1.896 + 319 ↑ 12

Actualmente hay una mayor cobertura de los pacientes portadores de SBOR y Asma, no
obstante a pesar del aumento, dicha cobertura sigue siendo baja. La cobertura en asma es
baja, alcanza un 1,7 del 10 a 15% de la población asmática menor de 15 años (Tabla 7).

Tabla 7. Cobertura del control de asma en menores de 15 años de edad, 2010.

Inscritos en Fonasa menores de 15 años 3.076.880

En control por Asma 55.336
Cobertura 1,7%

En síntesis, Chile ha mejorado sustantivamente la mortalidad infantil (MI), en el último

decenio, dicha mejoría es a expensas principalmente sobre el componente enfermedades
respiratorias. Si bien es cierto en la actualidad las enfermedades respiratorias no tienen el
mayor peso en la composición del indicador MI, aún es posible mejorar.

Por lo tanto los desafíos en cuanto a la morbimortalidad en Chile dicen relación con mantener
controlados los factores de riesgo de enfermar o morir por causa de enfermedades
respiratorias descritos en los ’90 por un lado, y por otro, evaluar y dimensionar los “nuevos”
factores de riesgo que surgen como consecuencia de la sostenida mejora de las condiciones
epidemiológicas, económicas y socioculturales que tienden a parecerse más a los países
desarrollados.

6
Referencias

1. Barría M, Calvo M. Factores asociados a enfermedades respiratorias dentro de los tres

primeros meses de vida. Rev Chil Pediatr 2008;79(3):281-289
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3. Girardi G. Programa Nacional de infecciones respiratorias agudas y síndrome bronquial
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4. Herr M, Just J, Nikasinovic L, Foucault C, Le Marec AM, Giordanella JP, Momas JI.
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7. López IM, Sepúlveda H, Nazar R, Martínez W, Montero A: Infección respiratoria aguda
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8. Mallol J, Koch E, Caro N, Sempertegui F, Madrid R. Prevalencia de enfermedades
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9. Méndez B, Herrera P, Guerra H, Dattas JP, Muñoz B, Velasco J: Estructura de la
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Chil Pediatr 2005;76: 259-65.
10. Silva I, Girardi G, Lezana V, Abara S, Benveniste S, Croxatto H, González S,
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12. Szot J. Disminución de la mortalidad infantil en Chile entre 1990 y 2001. An Pediatr
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13. Véjar L, Casteran J, Navarrete P, Sánchez S, LeCerf P, Castillo C. Factores de riesgo de
fallecer en domicilio por neumonía, de niños chilenos de estratos socioeconómicos
bajos, Santiago de Chile (1990-1994). Rev Méd Chile 2000;(6)128-632

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 PROGRAMA NACIONAL DE INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES

• El objetivo primario del Programa de IRA fue disminuir la morbimortalidad por

Infecciones Respiratorias Agudas.
• Los niños con malformaciones congénitas y parálisis cerebral, con antecedentes de
hospitalización y los hijos de madres fumadoras tienen alto riesgo de morir por
neumonía
• Para el diagnóstico y tratamiento de las IRAs se crearon guías clínicas sindromáticas
nacionales y consensuadas, que son actualizadas en forma periódica
• Una estrategia exitosa del Programa fue aumentar la capacidad resolutiva de la
atención primaria
• La implementación del Programa resultó en costo/beneficio muy favorable, redujo la
mortalidad y las hospitalizaciones

Antecedentes

Diferentes estudios realizados en la Unidad de Enfermedades Broncopulmonares del centro

docente asistencial Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés entregaron elementos
destacados para la elaboración del Programa Nacional IRA:

• Las tasas de mortalidad infantil disminuían progresivamente en cambio las tasas de

mortalidad por neumonía en la década de los 80 aumentaban
• En la autopsia de niños que fallecían en domicilio por síntomas respiratorios previos, se
demostraba neumonía en el 80% de los casos y no broncoaspiración como se había
sugerido anteriormente
• La etiología de las neumonías en más de los 2/3 eran infecciones virales
• Los grupos más afectados son menores de 6 meses
• Solo un tercio de los niños fallecidos habían consultado a un servicio de salud en los
días previos, lo que sugiere que las madres no interpretan adecuadamente los
síntomas de gravedad
• El sistema de salud presenta dificultades de acceso en períodos de alta demanda y la
población no confía adecuadamente en el equipo de salud
• Casi 2/3 de los niños hospitalizados por neumonía tienen SBO asociado
• Las neumonías intrahospitalarias ocurrían en algunos niños con infecciones virales y en
algunos casos por agentes muy agresivos como adenovirus: en lo posible evitar
hospitalización
• Con elementos clínicos simples (historia, eosinofilia en secreciones respiratorias y
respuesta a broncodilatadores) es posible diagnosticar asma en lactantes
• Es posible administrar broncodilatadores presurizados de dosis medida a niños
pequeños mediante dispositivos simples (aerocámaras) con efectos comparables a
nebulizaciones y con notorios ventajas de implementación
• En el servicio de urgencia se inició la aplicación de esquemas abreviados de manejo de
la obstrucción bronquial con excelentes resultados, evitando un alto número de
hospitalizaciones

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 • Se ponderan Factores de riesgo de morir por neumonía:

Malformación congénita o daño neurológico 11 ptos

Tabaquismo materno 6
Hospitalización anterior 6
Desnutrición 5
Baja escolaridad de la madre 4
Bajo peso al nacer 3
Lactancia materna breve 3
Madre adolescente 2
Síndrome bronquial obstructivo asociado 2

Objetivos del Programa IRA

Objetivo primario:

• Disminuir la morbimortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas.

Objetivos específicos:

• Reducir la mortalidad por neumonía en menores de 1 año (con énfasis en la

disminución de la mortalidad domiciliaria)
• Disminuir las hospitalizaciones por SBO
• Reducir el uso de fármacos inapropiados (en especial el uso irracional de antibióticos)
• Dignificar el nivel primario de atención (APS), aumentando su capacidad resolutiva,
incorporando profesionales y medicamentos.

Estrategias

• Énfasis en la atención prioritaria y en la educación, aplicando el puntaje de riesgo de

morir por neumonía a toda madre consultante desde el control prenatal, de recién
nacido y en adelante.
• Mejoramiento del poder resolutivo de los Centros de APS mediante
o Elaboración de normas sindromáticas de diagnóstico, tratamiento y derivación
o Adecuada articulación entre los diferentes niveles de atención
o Creación de Salas de Hospitalización Abreviada (HA), donde el kinesiólogo
tendría un papel relevante.
• Uso racional de antibióticos y modernización del arsenal terapéutico.
• Contratación de profesionales capacitados para gestionar, supervisar y evaluar el
Programa en cada comuna, los cuales deberían capacitar a otros profesionales, al resto
del equipo de salud y a la comunidad (monitores de salud).
• Realización de investigaciones operativas y científicas, monitoreo epidemiológico y
evaluación crítica del funcionamiento del programa.

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Principales resultados obtenidos

• Elaboración de guías clínicas por síndromes, nacionales, unificadas, para el manejo de

las IRAs que incluyen aplicación de puntajes de severidad para SBO y algoritmo de
manejo para la obstrucción bronquial aguda
• Modernización del arsenal terapéutico en la atención primaria.
• Gran reducción en el uso de fármacos técnicamente inadecuados (mucolíticos,
antitusivos, descongestionantes, beta-2-agonistas orales en la APS); uso racional de
antibióticos.
• Utilización de corticoides inhalados para el manejo del SBO recurrente.
• Beneficios directos en Salud
o Salud más equitativa y de mejor calidad técnica para la población de más
escasos recursos.
o Transferencia tecnológica a la APS.
o Mejor accesibilidad y credibilidad de la APS.
o Aumento del poder resolutivo de la APS expresado en: alta reducción de las
hospitalizaciones por SBO, reducción de las derivaciones a la especialidad de
Neumología Pediátrica
• Manejo kinésico de pacientes crónicos en la APS.
• Creación de 630 salas de HA en todo el país.
• Estudios independientes de costo/beneficio fueron altamente favorables
• Aplicación del puntaje de riesgo de morir por neumonía desde la madre embarazada,
para focalizar la educación
• Sistema de Vigilancia Epidemiológica en 8 consultorios centinelas del área
Metropolitana, más 2 en regiones. Este monitoreo permitió:
o Caracterización diaria del perfil de morbilidad respiratoria en la APS.
o Detección anticipada de brotes de morbilidad (desde 1993 en adelante).
o Aporte en toma de decisiones: Campaña de Invierno, a partir de 1994.
• Investigaciones operacionales emanadas del programa
o Evaluación de las primeras 13 mil HA. Se demuestra que sólo el 3.5% de los
lactantes con obstrucción bronquial moderada y severa se hospitalizan
o Cambios en el perfil de egresos hospitalarios: reducción de hospitalizaciones
por SBO en beneficio de pacientes con neumonía, reducción de las Infecciones
Intrahospitalaria por ADV y otros agentes, disminución de la Mortalidad Infantil
por neumonía

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Referencias

1. Abara S, Girardi G, Muñoz R, Varas R, Maggiolo J, Reyes M, Garate R. Manejo del

síndrome bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de pre-hospitalización.
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2. Girardi G, Quezada A, Zuñiga J, Arriagada A. Bronchial asthma in the child under two
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3. Iturra P, Guzmán M, Girardi G, González R. Neumopatías agudas en el niño menor:
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4. López I, Sepúlveda H, Valdés I. Síndrome bronquial obstructivo en los 4 primeros años
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8. Silva I, Girardi G, Lezana V et al. Muertes inesperadas de niños en el hogar. Rev Chil
Pediatr 1997;68:153-156
9. Véjar L, Casterán JC, Navarrete P, Sánchez S, LeCerf P, Castillo C. Factores de riesgo
de fallecer en domicilio por neumonía, de niños chilenos de estratos socioeconómicos
bajos, Santiago de Chile (1990-1994). Rev Med Chile 2000;128(6):627-632

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 MECANISMOS DEFENSIVOS DEL APARATO RESPIRATORIO
Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES

• En la defensa del aparato respiratorio participan fenómenos mecánicos de barrera,

factores humorales y celulares de la respuesta innata y la respuesta inmune adaptativa
específica.
• La primera línea de defensa pulmonar corresponde a los mecanismos de barrera y a la
respuesta inmune innata.
• Las células dendríticas (CD) interactúan con patógenos y antígenos enviando
información a los ganglios linfáticos del pulmón para generar una respuesta de
inmunidad adaptativa. De este modo las CD unen la respuesta innata con la respuesta
inmune adaptativa.
• La respuesta adaptativa es específica gracias a la elaboración de anticuerpos y
linfocitos T específicos, que actúan en forma sinérgica y coordinada.
• El conocimiento de estos mecanismos permite modular la inmunidad aumentando los
mecanismos de protección (ej. vacunas) o disminuyendo los fenómenos alérgicos,
autoinmunes o inflamatorios crónicos del aparato respiratorio (ej. corticoides).

A diferencia de otros órganos que tienen una intensa relación con el medio ambiente como el
aparato digestivo y la piel, el aparato respiratorio está imposibilitado por la función
ventilatoria para seleccionar o evitar el contacto con los materiales extraños que ingresan en
cada inspiración. El conjunto de las vías aéreas superiores e inferiores representa la mayor
superficie epitelial expuesta al medio ambiente, con una superficie alveolar comparable a una
cancha de tenis (80 m2 en el adulto). Para cumplir la función de intercambio gaseoso
moviliza, a través del mecanismo de ventilación, volúmenes de entre 5 y 10 litros de aire por
minuto.

Debido a la contaminación atmosférica, a hábitos adquiridos y condiciones laborales e

intradomiciliarias, el aire inspirado contiene una gran cantidad de vapores, gases, irritantes,
partículas inorgánicas e inertes, partículas orgánicas, alergenos y microorganismos con
potencial de agresión, los cuales deben ser detoxicados, neutralizados o eliminados mediante
mecanismos de defensa que resultan altamente eficientes en relación a la gran sobrecarga
que reciben (Tabla 1). En condiciones fisiológicas, las sustancias extrañas deben ser
retenidas y removidas sin producir inflamación.

Entre los mecanismos de defensa que posee el aparato respiratorio para evitar la injuria y la
infección pueden nombrarse dos niveles de complejidad creciente (Figura 1):

• respuesta innata: que incluye a las barreras anatómicas dependientes del epitelio
tales como reflejos, fenómenos mecánicos de filtración aerodinámica y transporte
mucociliar, moléculas antimicrobianas y elementos celulares (células dendríticas,
macrófagos alveolares, neutrófilos y células natural killer o NK), y
• respuesta inmune adaptativa: con diversas moléculas y componentes celulares.

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Figura 1. Esquema mecanismos de defensa

1. Respuesta innata

Es la primera línea de defensa pulmonar e incluye a las barreras anatómicas, componentes

humorales y celulares.

a. Barreras anatómicas

En condiciones normales, la primera línea de protección está representada por la nariz donde
la presencia de anexos pilosos, pasajes estrechos, el reflejo del estornudo y una rica
vascularización, logra filtrar, humedecer y temperar el aire inspirado. Simultáneamente
retiene y elimina las partículas de mayor tamaño (10µ), y embebe vapores tóxicos a través de
secreciones y reflejos que operan en la mucosa constituida por un epitelio ciliado, glándulas
submucosas, terminaciones nerviosas, células residentes y migratorias. Este importante
mecanismo protector puede ser sobrepasado por la respiración bucal, traqueostomía e
intubación endotraqueal.

Siguiendo la trayectoria del flujo aéreo, al llegar a la faringe se produce un brusco cambio en
la dirección, lo que produce impactación, turbulencias, sedimentación y depósito inercial de
gases y partículas. Estos mecanismos físicos forman parte de la filtración aerodinámica que se
produce en cada una de las numerosas bifurcaciones del árbol traqueobronquial y determina
el depósito de partículas esféricas; sin embargo, la masa aerodinámica de las partículas no
esféricas puede permitir a elementos alargados de gran tamaño alcanzar territorios
profundos. En términos generales, las partículas mayores de 10µ de diámetro quedan
retenidas en la nariz y en la rinofaringe, aquellas entre 10µ y 2.5µ quedan retenidas en las
vías aéreas de conducción (tráquea y bronquios), las partículas entre 0.5 y 2µ alcanzan los
alvéolos y las menores de 0.5µ se mantienen en suspensión y son exhaladas con la
espiración.

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En la vía aérea baja, operan reflejos como la tos (movimientos respiratorios violentos que
tratan de expulsar los elementos extraños), y los reflejos laríngeos y de broncoconstricción
que pretenden evitar la penetración de gases tóxicos y partículas hacia territorios más
profundos. Estos reflejos pueden alterarse por depresión neurológica o muscular, anestésicos,
alcohol y antitusivos.

En estrecha relación con el mecanismo de filtración aerodinámica opera el transporte

mucociliar, que depende de un epitelio pseudoestratificado especializado, con células
caliciformes productoras de secreciones y células ciliadas automáticas y sincronizadas para
movilizar en dirección opuesta al aire inhalado la capa de mucus formada sobre ellas. Para
que el transporte sea eficiente los cilios deben moverse a velocidad constante, en forma
coordinada y en la dirección apropiada.

Pueden existir alteraciones congénitas de la estructura ciliar que determinan inmovilidad

como en el síndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis, situs inverso y cilios
inmóviles) o alteraciones adquiridas por procesos inflamatorios agudos y crónicos. El aire frío,
el alcohol, el humo del cigarrillo, gases irritantes, anestésicos y mediadores inflamatorios
paralizan los cilios o determinan movimientos asincrónicos inefectivos para el transporte. Un
efecto adicional de los fármacos β2 adrenérgicos es mejorar y restaurar el movimiento ciliar.

La capa de mucus es producida por las células caliciformes del epitelio y por las glándulas
submucosas formando una verdadera correa transportadora, desplazada por el movimiento
ciliar hacia la faringe. El mucus de la vía aérea está compuesto por una fase sol, líquido
periciliar de aproximadamente 5-10µm de espesor que facilita la movilidad de los cilios, y una
fase gel en la superficie de los cilios de 2-20µm de grosor. El gel del mucus actúa como
barrera para las bacterias, embebe gases tóxicos e irritantes y partículas que serán
expulsadas con la expectoración o deglutidas. Además, existen factores humorales que
bloquean y neutralizan agentes injuriantes e infecciosos.

La inflamación ya sea por infección, tóxicos inhalados o por causas alérgicas o inmunológicas
puede alterar las propiedades de viscoelasticidad de las secreciones; fármacos como
anticolinérgicos o antitusivos pueden interferir con la depuración mucociliar. Algunas
enfermedades congénitas como la fibrosis quística o las deficiencias de IgA o subclases de IgG
también representan alteraciones de este importante nivel de defensa del pulmón.

b. Componentes moleculares

Los variados factores defensivos humorales inespecíficos presentes en las secreciones

respiratorias se presentan en la Tabla 2 destacando sus principales funciones.

c. Componentes celulares

Para que las bacterias inhaladas o aspiradas establezcan una infección en el tracto
respiratorio bajo deben resistir no solo las proteínas antibacterianas sino también superar la
acción de los elementos celulares de la respuesta innata.

Células epiteliales. Proporcionan una barrera de mucosa y contribuyen a la función de

depuración mucociliar formando la superficie luminar de las vías aéreas. Están unidas a las
células vecinas por varias estructuras que forman una barrera compacta entre el lumen y el
parénquima pulmonar. Las células epiteliales reclutan células inflamatorias al liberar
derivados del ácido araquidónico y quimioquinas en respuesta a variados estímulos como

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productos bacterianos, infección viral o humo de cigarrillo. Además regulan positivamente la
expresión de moléculas de adhesión en respuesta a estímulos inflamatorios, permitiendo la
adhesión de neutrófilos y monocitos en un área inflamada y secretan péptidos antimicrobianos
como β-defensinas y lactoferrina, que contribuyen a las defensas del huésped.

En la mucosa se encuentran también células derivadas de la circulación como células

dendríticas, linfocitos T, linfocitos B, células NK, mastocitos y eosinófilos.

Células dendríticas (CD). La capa basal de la mucosa respiratoria en la nariz y en las vías
de conducción contiene una estrecha red de CD que detectan y capturan cualquier
microorganismo invasor y lo llevan a los ganglios linfáticos satélites para originar la respuesta
inmune adaptativa. Forman una red óptima en situación estratégica para tomar muestras de
los Antígenos (Ag) inhalados. Además de la capacidad de presentar Ag, las CD son capaces de
modular el inicio de la respuesta inmune adaptativa y producir quimioquinas necesarias para
reclutar células inflamatorias hacia las vías aéreas, ayudando por lo tanto a propagar las
señales de peligro asociadas con la invasión de un agente patógeno. Junto con proporcionar
vigilancia en el parénquima pulmonar, pueden migrar a través del epitelio alveolar hacia el
lumen y volver nuevamente a los tejidos. Esta propiedad es beneficiosa ya que permite una
alerta temprana ante potenciales patógenos. Las CD pueden también fagocitar cuerpos
apoptóticos derivados de las células epiteliales infectadas por virus. Activadas por estos
cuerpos y su contenido son capaces de inducir LT citotóxicos específicos. Los LTCD4 o CD8 de
memoria pueden migrar hacia otras estructuras linfoides y no linfoides del organismo, y de
este modo trasladan señales desde el entorno pulmonar para elaborar una respuesta inmune
específica. Las CD disminuyen en número después de tratamiento con corticoides lo cual
puede afectar los procesos inmunes.

Receptores de reconocimiento. Las células que participan en la respuesta innata utilizan

receptores de reconocimiento de patrones (PRR) presentes en su membrana para identificar
los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) expresados en los microbios pero no
en las células de mamíferos. Los PAMP mejor caracterizados son los receptores tipo Toll
(TLR, Toll like receptor). Existen TLR expresados en la membrana celular capaces de
reconocer PAMP extracelulares, y TLR que se expresan intracelularmente y reconocen ácidos
nucleicos de los microorganismos fagocitados.

Mastocitos. Se encuentran cerca de vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y en la

submucosa de la vía aérea y su función principal es regular la microcirculación de manera tal
que sobrepasada la barrera epitelial, los agentes agresores se encuentran con una segunda
línea de defensa constituida por elementos humorales (factores del complemento,
inmunoglobulinas y otros) y componentes celulares (fagocitos, linfocitos) provenientes del
compartimento intravascular cuya llegada es facilitada al aumentar la permeabilidad vascular
por mediadores liberados por mastocitos. Los eosinófilos y los mastocitos participan en las
reacciones de hipersensibilidad inmediata y enfermedades alérgicas.

Eosinófilos. Son abundantes en los infiltrados de las reacciones alérgicas de fase tardía y
contribuyen al proceso patológico al ser reclutados y activados por citoquinas producidas por
Linfocitos TH2, y liberar numerosos mediadores como proteína catiónica y proteína básica
mayor que son tóxicos para agentes parasitarios y pueden dañar los tejidos.

Neumocitos. En el espacio alveolar, las células del epitelio alveolar los neumocitos tipo I y
sus precursores los neumocitos tipo II, son cruciales en la homeostasis del alveolo, y en la
remoción de agua y electrolitos. Los neumocitos II son la principal fuente de las proteínas del
surfactante. Las proteínas A y D del surfactante (SP-A y SP-D) pertenecen a las colectinas y
15
lectinas, que contribuyen a la defensa pulmonar. Las proteínas S (SP-S) facilitan la fagocitosis
y muerte de microbios. En la injuria pulmonar aguda y en el síndrome agudo de dificultad
respiratoria se producen alteraciones de las células del epitelio alveolar que pueden jugar un
rol importante en la incidencia de neumonía en estas condiciones. Se han descrito
anormalidades genéticas del surfactante por mutaciones en sus proteínas que determinan
enfermedades intersticiales pulmonares.

Macrófagos alveolares. En el alvéolo, el elemento celular más importante en la protección

es el macrófago alveolar, célula altamente especializada, con importante actividad fagocítica
del material particulado que alcanza este nivel, equipado con enzimas bactericidas y fuente de
múltiples citoquinas que regulan la actividad funcional de otras células como neutrófilos,
fibroblastos y linfocitos. Constituyen los fagocitos mononucleares residentes del pulmón, y
proporcionan la primera línea de defensa contra organismos o partículas que alcanzan las vías
aéreas bajas. Pueden iniciar además la inflamación pulmonar por liberación de Interleuquina-
1 (IL-1α e IL-1β) o Factor de Necrosis Tumoral (TNFα) desencadenando la cascada
inflamatoria a nivel alveolar a través de la expresión de moléculas de adhesión sobre células
endoteliales o células epiteliales, o la liberación de quimioquinas y factores de crecimiento.
Estos eventos son parte importante de la respuesta inmune innata que lleva a la activación de
células vecinas y atrae elementos celulares como neutrófilos desde la circulación. También
controlan la inflamación por la liberación de inhibidores de IL-1 o TNFα en la forma de
antagonistas del receptor de IL-1 o receptores solubles de TNF. Los macrófagos tienen la
capacidad de disminuir marcadamente la síntesis de IL-1 o TNF mediante la liberación de IL-
10. Los macrófagos alveolares tienen actividad bactericida marcada mediante la producción
de lisozima o defensinas, proteínas catiónicas capaces de destruir una amplia variedad de
bacterias incluidas micobacterias y hongos. Los metabolitos reactivos de O2 (anión súper
óxido, peróxido de Hidrógeno, radicales hidroxilo) o metabolitos reactivos de nitrógeno,
también están involucrados en la destrucción de microorganismos. Varios componentes del
complemento son producidos por los macrófagos, incluido el inhibidor de C1q. Cuando el
proceso inflamatorio o la infección han sido controlados, los detritus celulares y el exudado
deben ser eliminados para recuperar la arquitectura alveolar, función en la que participan los
macrófagos alveolares.

Neutrófilos. Atraídos por factores quimiotácticos secretados por mastocitos y macrófagos o

generados por activación del complemento o por metabolización del ácido araquidónico
pueden llegar a la vía aérea neutrófilos para ejercer su actividad de fagocitos. Pueden
desencadenar daño tisular por efecto de enzimas proteolíticas, proteínas citotóxicas y
radicales oxidantes. El reclutamiento de neutrófilos es un componente mayor de la respuesta
protectiva frente a infecciones bacterianas, al menos en condiciones de infección aguda. Si el
macrófago en los alvéolos es incapaz de controlar los agentes infecciosos, ocurre una llegada
rápida de neutrófilos. Los neutrófilos activados eliminan microorganismos por medio de la
fagocitosis, liberación de radicales de O2 y producción de péptidos citotóxicos o enzimas.
Defectos de la función de neutrófilos producen graves enfermedades. En la Enfermedad
Granulomatosa Crónica los individuos afectados son susceptibles a infecciones bacterianas
porque las células fagocíticas son incapaces de generar los radicales reactivos de oxígeno.

Células NK. Forman parte de la respuesta inmune innata y juegan un rol crucial en la
inmunidad del pulmón ya que reaccionan frente a patógenos en ausencia de un contacto
previo. Las células NK no solo están involucradas en la inmunidad viral, sino también en la
defensa contra Pseudomonas aeruginosa en infecciones agudas. Las células NK liberan
perforinas que rompen las membranas celulares, y granzimas que inducen la apoptosis y
muerte de células infectadas.

16
2. Respuesta adaptativa

El sistema inmune asociado al aparato respiratorio posee estructuras anatómicas bien

diferenciadas, estratégicamente localizadas para cumplir su función de procesar antígenos y
elaborar respuestas específicas en base a anticuerpos o inmunoglobulinas y a linfocitos T
efectores. En la vía aérea superior se encuentra el anillo de Waldeyer formado por adenoides
y tonsilas que son nódulos de células linfoides. Por su ubicación a la entrada del tracto
aeroalimentario, las amígdalas son verdaderos sensores y captadores de los antígenos que
ingresan en el aire inspirado y en los alimentos. De su adecuado funcionamiento depende que
se formen los anticuerpos bloqueadores que protegerán de la infección o evitarán la
sensibilización alérgica a lo largo de las mucosas respiratoria y digestiva.

En ausencia de inflamación el epitelio de las vías aéreas contiene pocos linfocitos T (LT) y los
LB son escasos en la vía aérea y solo después de infecciones recurrentes se encuentran en
folículos que forman el llamado tejido linfoide asociado a los bronquios (BALT, bronchus
associated lymphoid tissue).

Los alvéolos contienen aproximadamente 10% de linfocitos, de los cuales 50% son CD4, 30%
son CD8, 10-15% son citotóxicos o células NK y 5% son LB. LB, LT CD4 y CD8 son
componentes principales de la respuesta adaptativa. LT CD4 y CD8 son elementos claves no
solo para la defensa contra los virus sino también en la eliminación de bacterias.

En cada una de las bifurcaciones de la vía aérea, existen nódulos y agregados linfoides. En
estos sitios, donde se ve favorecido el depósito de partículas, el epitelio ciliado se interrumpe
y existen células planas con microvellosidades llamadas células M, que facilitan el contacto
con el material antigénico y la presentación de antígenos a las células linfoides que forman los
agregados de este sistema linfoide asociado a los bronquios (BALT). Otras estructuras
linfoides corresponden a los ganglios linfáticos que se encuentran principalmente en el hilio y
hasta donde llega material antigénico gracias al drenaje linfático y al transporte que efectúan
los macrófagos alveolares e intersticiales y las CD. Los linfocitos se encuentran en estas
estructuras linfoides o en forma dispersa a lo largo de las vías aéreas y en el intersticio. Los
linfocitos B proliferan y se diferencian a plasmocitos que secretan las inmunoglobulinas de
diferentes clases y subclases cuyas funciones efectoras incluyen la aglutinación,
neutralización, opsonización, activación del complemento y citotoxicidad dependiente de
anticuerpos.

La IgA, además de las funciones bloqueadoras, interactúa con factores humorales

inespecíficos como lisozima y lactoferrina para aumentar el poder bactericida, neutraliza
partículas injuriantes, agentes infecciosos y toxinas, y puede actuar como opsonina para
neutrófilos facilitando la fagocitosis. Por su componente o pieza secretoria es resistente a la
proteolisis y puede actuar en medio ácido, pero puede ser atacada por proteasas producidas
por algunos microorganismos. Su acción se ejerce principalmente en el lumen bronquial y en
el epitelio. Una vez sobrepasada y en condiciones de inflamación pueden actuar otras
inmunoglobulinas como la IgG, que activa el complemento y es opsonina, y la IgM que puede
reemplazar a la IgA secretoria, en forma compensatoria en sujetos deficientes de esta
inmunoglobulina.

La IgG que constituye el 5% del total de proteínas contenidas en el LBA es la inmunoglobulina

predominante en los alvéolos. Estos anticuerpos fijan Complemento, tienen actividad de
anticuerpo específico contra patógenos como S. pneumoniae y H. influenzae. En ausencia o
déficit de subclases de IgG hay una predisposición a infecciones sinopulmonares y

17
bronquiectasias, y en la deficiencia de anticuerpos específicos también hay infecciones
recurrentes por bacterias encapsuladas.

Los linfocitos T tienen diferentes subpoblaciones (colaboradoras, citotóxicas, supresoras y

reguladoras), son importantes en la inducción de la respuesta inmune, en la colaboración con
los linfocitos B, en la citotoxicidad celular y en la regulación de la respuesta. Los linfocitos T
colaboradores que se pueden reconocer por su marcador de membrana CD4 producen
citokinas como interleukina 2, interleukina 4 y factores estimulantes de colonias. Además,
pueden activar a los macrófagos y aumentar su capacidad fagocítica, bactericida y tumoricida.
Los linfocitos T citotóxicos CD8 reconocen los antígenos extraños sobre membranas celulares
(virus, tumores, injertos) y en estrecho contacto célula a célula las destruyen a través de
elementos químicos llamados perforinas que se introducen entre los fosfolípidos de membrana
y hacen estallar la célula objetivo.

Los linfocitos T supresores regulan la respuesta inmune dando las señales para que ésta se
detenga cuando se ha conseguido el objetivo de eliminar el agente extraño.

Tabla 1.
Principales elementos defensivos del pulmón

Vías aéreas Espacio alveolar

• Barreras anatómicas: barrera • Surfactante
epitelial • IgG y opsoninas
• Reflejos: estornudo, tos, laríngeo, • Neumocitos tipo I y II
broncoconstricción • Macrófagos alveolares
• Filtración aerodinámica y transporte • Neutrófilos
mucociliar • Linfocitos
• Lisozima, lactoferrina
• Peróxidos
• Fibronectina
• Antiproteasas
• Defensinas
• Colectinas
• Ficolinas
• Pentraxinas
• Catelicidinas
• Factores quimiotácticos y de
crecimiento
• Citoquinas
• Complemento
• IgA Secretora

Componentes celulares

• Células epiteliales: mucina,

péptidos antimicrobianos
• Células dendríticas: receptores
bacterianos
• Eosinófilos

18
 • Mastocitos, basófilos
• Células NK
• Linfocitos

Tabla 2.
Factores defensivos humorales

FACTOR FUNCIONES
Bacteriostática y moduladora de la inflamación, defensa
Lisozima inespecífica frente a la invasión por microorganismos,
degrada peptidoglicano de las membranas bacterianas.
Bloquea la adherencia y colonización de agentes
Fibronectina patógenos, facilita la fagocitosis en forma inespecífica,
opsonina y favorece la reparación pulmonar.
Antiproteasas Neutralizan enzimas proteolíticas.
(a1- antitripsina,
a2-macroglobulina)
Proteína fijadora de Fe, reduce la disponibilidad de Fe
Lactoferrina elemental, factor obligatorio para la replicación
bacteriana, bactericida uniéndose a endotoxinas.
Factores quimiotácticos para células fagocíticas,
opsoninas, pueden desencadenar daño tisular por
Factores del
atracción de células inflamatorias, generación del
sistema del
complejo de ataque a la membrana capaz de destruir
complemento
agentes patógenos y causar inflamación o dañar las
células del huésped.
Factor humoral específico más importante, anticuerpo
Inmunoglobulina A
bloqueador, actúa en sinergia con otros factores
secretoria
inespecíficos
Destruyen bacterias Gram (+) y Gram (-),
micobacterias, hongos y algunos virus con envoltura.
Inducen producción de quimioquinas, activación del
Complemento y proliferación de LTCD4 para amplificar la
Defensinas
respuesta inflamatoria y permeabilizar membranas
bacterianas. Actividad quimiotáctica para células
dendríticas (CD), promueven respuesta inmune
adaptativa
MBL es opsonina, puede activar el Complemento por la
vía de las lectinas, lisis y fagocitosis de
Colectinas
microorganismos.
(manosa fijadora
SP-A y SP-D son opsoninas y aglutinantes, estimulan la
de lectina (MBL) y
fagocitosis y destrucción consecuente, modulan la
las proteínas del
respuesta inflamatoria.
surfactante SP-A y
SP-A disminuye liberación de citoquinas
SP-D)
proinflamatorias
SP-D produce aglutinación de virus influenza inhibiendo

19
 su infectividad y replicación, puede eliminar VRS del
pulmón, facilita la fagocitosis de E
coli, Pneumocystis yPseudomona, pero disminuye la
fagocitosis deMycobacterium tuberculosis.
Pentraxinas (PTX): Reconocen estructuras microbianas, ayudan en la
proteína C reactiva, opsonización y activación del Complemento.
amiloide sérico P,
PTX3
Funciones protectivas (opsonina), proporciona el
Surfactante microambiente adecuado para que macrófagos
alveolares y linfocitos actúen en forma más eficiente.

Referencias

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a new look at a familiar cell. Clin Exp Allergy. 2008;38(8):1254-63.
2. Galli SJ, Grimbaldeston M, Tsai M. Immunomodulatory mast cells: negative, as well as
positive, regulators of immunity. Nat Rev Immunol. 2008;8(6):478-86
3. Iwamura C, Nakayama T.Toll-like receptors in the respiratory system: their roles in
inflammation. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(1):7-13
4. Tsai KS, Grayson MH. Pulmonary defense mechanisms against pneumonia and sepsis.
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5. Marriott HM, Dockrell DH. The role of the macrophage in lung disease mediated by
bacteria. Exp Lung Res. 2007;33(10):493-505
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7. Martin TR, Frevert CW. Innate immunity in the lungs. Proc Am Thorac Soc
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8. Wilmott RW, Khurana-Hershey G, Stark JM. Current concepts on pulmonary host
defense mechanisms in children. Curr Opin Pediatr 2000;12:187–193

20
 INMUNIZACIONES EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
Dr. Rodolfo Villena

1. VACUNA ANTI TUBERCULOSIS

La vacuna BCG se prepara a partir de una cepa madre atenuada de Mycobacterium bovisque
fue obtenida por Calmette y Guerín en el Instituto Pasteur de París mediante subcultivos
durante 13 años. Existen diferentes subcepas que son liofilizadas y la mayoría contiene entre
2 a 8 millones de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro (UFC/ml). La solución
reconstituida contiene en cada dosis de 0,1 ml entre 50.000 y 1.000.000 de unidades viables.
Debe protegerse permanentemente de la luz solar, directa o indirecta y por convención se
recomienda la aplicación intradérmica preferentemente en la región deltoidea izquierda.

Inmunogenicidad y eficacia clínica. La eficacia de la vacuna BCG es un tema de

controversia. Se estima que la duración de la inmunidad disminuye gradualmente hasta
alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 años. Reduce la diseminación hematógena del
bacilo desde el sitio primario de infección pero no previene la primoinfección ni la enfermedad
pulmonar. Ejerce un efecto protector contra la tuberculosis miliar y meningitis tuberculos.

Los meta-análisis publicados informan una eficacia de 73% para meningitis tuberculosa, 77%
para tuberculosis (TBC) diseminada, 65% de las muertes por TBC y alrededor de 50% de
todos los casos de TBC. La protección es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer año
de vida.

Indicaciones. Se indica 1 dosis de 0,1 ml antes del mes de vida, preferentemente al egreso
de la maternidad, vía intradérmica estricta en la región del deltoides del brazo izquierdo. El
contenido del frasco debe ser homogenizado antes de la aplicación de la vacuna. Entre los 30
y 60 días se produce una pequeña pápula indolora que puede evolucionar hacia su ulceración
con salida de material seropurulento; en este caso se forma una costra que deja una cicatriz
característica, deprimida. La administración de una dosis de refuerzo no ofrece protección
adicional contra las formas graves de tuberculosis. Los hijos de madres con infección por VIH
pueden, en general, recibir la vacuna BCG al nacer ya que el riesgo de transmisión perinatal,
con los esquemas de tratamiento o prevención actuales, es menor al 1-2% y en cambio, el
riesgo de tuberculosis es mayor en esta población. El peso mínimo para vacunar un neonato
de pretérmino es 2000 gramos; se estima que bajo ese peso la inmadurez del sistema
inmune no permite elaborar una respuesta específica suficiente y, por el contrario, existe el
riesgo de diseminar la cepa vacunal.

Contraindicaciones. Un peso de nacimiento inferior a 2.000 gramos es contraindicación

absoluta para administrar el BCG, debe esperarse su incremento hasta alcanzar dicho peso.
Debe postergarse o no usar la vacuna en enfermos con grave compromiso del estado general,
si existen afecciones generalizadas de la piel, en el curso de enfermedades infecciosas
(especialmente sarampión y varicela), debiendo esperar un mes de transcurridas estas
infecciones. Tienen mayor riesgo de eventos adversos y de diseminación de la cepa vaccinal
los niños con inmunodeficiencias primarias o secundarias, linfomas, leucemias, neoplasias
generalizadas, quimioterapia, dosis inmunosupresoras de corticoides, infección con VIH. Los
hijos de madres seropositivas para VIH que no han sido controladas durante su gestación o
que tienen un SIDA avanzado con valores de CD4 muy disminuidos (menos de 300

21
céls/mm3), no deben recibir la vacuna BCG al nacer postergándose su aplicación hasta
definirse si han sido infectados durante la gestación o el parto (aproximadamente los 3 meses
de edad).

No tienen indicación de revacunación los pacientes que recibieron la dosis de BCG al

nacimiento, sin cicatriz y documentada en el certificado de vacunación. En el caso de
pacientes sin documentación de vacunación y sin cicatriz, se recomienda la aplicación de la
vacuna BCG hasta los seis años, 11 meses y 29 días.

Efectos adversos. Las reacciones adversas están relacionadas con la cepa utilizada, el
exceso en la dosis, la edad del niño, la técnica de aplicación y la destreza del vacunador, y en
algunos casos por alteraciones de la inmunidad.

Se puede presentar:

• Reacción localizada regional consistente en úlcera persistente, absceso, linfadenopatía

o fístula limitada a la región de inoculación.
• Reacción localizada extrarregional que corresponde a infección en un solo sitio
anatómico (osteítis, absceso cutáneo) no relacionado a la región de inoculación.

Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontáneamente,

aunque a veces pueden evolucionar en forma prolongada. No requieren tratamiento con
antimicrobianos (local ni sistémico). Se recomienda el drenaje quirúrgico de adenitis axilares
de gran tamaño y que evolucionan hacia la fistulización, extirpando el (los) ganglio(s)
comprometido(s) antes que ello ocurra. Su incidencia es de 100 – 400/1.000.000 de dosis
aplicadas.

• Reacción generalizada si existe evidencia de infección en dos o más sitios anatómicos

no relacionados al sitio de inoculación.
• Síndrome sistémico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre, pérdida de
peso, anemia)

Las complicaciones más serias por la vacunación son la infección diseminada por BCG que
aparece entre 1 – 12 meses posteriores a la vacunación con una incidencia de 2/1.000.000 de
dosis aplicadas y la osteítis por BCG que aparece entre 1 – 12 meses posterior a la
vacunación en 1 – 700/1.000.000 de dosis aplicadas. El riesgo es mayor en los pacientes
inmunocomprometidos o inmunodeficientes.

2. VACUNAS NEUMOCÓCICAS

Agente etiológico. Streptococcus pneumoniae es una cocácea grampositiva, en general

capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado hasta hoy 91 serotipos
distintos, según las diferencias antigénicas de sus polisacáridos capsulares, los cuales son la
base de la respuesta inmune protectora. La estructura bioquímica de los polisacáridos
capsulares influye en el grado de encapsulamiento de cada serotipo, lo cual modifica su
susceptibilidad a los neutrófilos y su viabilidad en la portación nasofaríngea. Los distintos
serotipos se distribuyen con distintas prevalencias en distintas regiones del mundo. La
transmisión y colonización nasofaríngea transitoria es común, pero esto no implica
enfermedad clínica. Se puede transmitir directamente de persona a persona a través de
contacto cercano vía respiratoria. Una vez traslocado desde la mucosa nasofaríngea al
pulmón, cerebro o torrente sanguíneo puede modificar las proteínas y mecanismos de

22
virulencia que expresa en su superficie para lograr evadir la respuesta inmune y concretar su
invasión a tejidos. Un ejemplo de esto es la neumolisina, una potente citotoxina, la cual forma
poros en las membranas celulares, facilitando la destrucción celular, permitiéndole penetrar
desde el alvéolo hasta el tejido intersticial, diseminándose al torrente sanguíneo, además de
provocar la pérdida neuronal durante las meningitis.

Epidemiología. La enfermedad neumocócica constituye una de las diez primeras causas de

muerte en los países desarrollados, la mayor respecto de cualquier otra enfermedad
bacteriana prevenible con vacunas, totalizando cerca de 1.6 millones de muertes por
enfermedad neumocócica, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del
2002. Se estima que el 15 a 30% de todas las neumonías son debidas al neumococo, siendo
el agente etiológico más frecuente de las neumonías adquiridas en la comunidad y otitis
media agudas. Los lactantes y las personas mayores de 60 años son los grupos que presentan
una mayor susceptibilidad a la infección, con una letalidad elevada en este último grupo (28%
en la neumonía grave, 50% en la neumonía bacteriémica y 40% en las bacteriemias). Otra
característica microbiológica con trascendencia clínica es el desarrollo de mecanismos de
resistencia antimicrobiana, que pueden complicar la evolución de pacientes si no se sospecha
a tiempo. En el mundo, aproximadamente 20 serotipos son responsables del 70% de las
infecciones neumocócicas invasoras (ENI) en todos los grupos etarios.

Incidencia. En lactantes chilenos se sitúa entre 90.6 casos por 100.000 habitantes (0 a 11
meses de edad) y 18.5 casos por 100.000 habitantes (12 a 23 meses). El 40% de estos casos
se producen en menores de 6 meses; las manifestaciones invasoras más frecuentes son las
neumonías (45%) y meningitis (31.8%), las cuales se agrupan en un 81% antes del primer
año de vida. La letalidad en los menores de 6 meses alcanza al 48%. Los serotipos
predominantes en Chile en menores de 5 años para enfermedad invasora son: 14 (15.7%), 5
(15.7%), 1 (13.6%), 6A/6B (9.6%), 19F (4%) y 23F (3.5%). Anualmente se producen
aproximadamente 868 casos de ENI en Chile, según datos del ISP para el período 2007 al
2010. Entre Enero y Junio del 2011, en menores de 14 años, los serotipos predominantes en
meningitis son el 14, 18C y 23F; y en sepsis existe un claro predominio del serotipo 14,
seguido por el 6B, 1, 6C y 19A. La incidencia de ENI aumenta en población con trastornos
inmunitarios de índole anatómica y/o funcional, además de complicar frecuentemente a las
neumonías graves por virus influenza.

Reservorio. El único reservorio es el hombre, como flora habitual de la rinofaringe. En Chile

se estima que más del 80% de los lactantes que asisten a jardines infantiles se encuentran
colonizados por neumococos (portación nasofaríngea), entre un 30 y 60% de preescolares, 20
a 30% de los escolares y un 15 a 20% de los niños mayores.

Mecanismo de transmisión. Persona a persona por las secreciones respiratorias.

Vacunas antineumocócicas.

La OMS sostiene que se requieren como una prioridad nacional vacunas antineumocócicas
para su aplicación en programas extendidos, enfocados en poblaciones susceptibles de alto
riesgo. Las características de estas vacunas están definidas por la OMS, teniendo como
objetivo estandarizar su calidad, rendimiento y adaptación a los esquemas nacionales. Para
tal efecto se dispone de tres vacunas, una PPSV23 y dos conjugadas (10 y 13 valentes).

23
a. Vacuna polisacarídica 23-valente (PPSV23).

Es una vacuna polivalente compuesta por g c/u): 1,?polisacáridos capsulares de 23 serotipos

distintos de neumococo (25 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C,
19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Estos representan a los agentes causales del 85 a 90% de las
infecciones invasoras e incluyen todos los serotipos más prevalentes en Chile,
correspondiendo además, en general, a las cepas con mayor resistencia a antimicrobianos. No
contiene adyuvantes. Debe ser almacenada entre 2 a 8ºC.

Inmunogenicidad y eficacia. Más de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta
específica de antígeno a las dos o tres semanas, con distinta magnitud para cada serotipo,
persistiendo como mínimo 5 años. Es una vacuna independiente de las células T, lo cual se
traduce en no generación de células de memoria y en falta de inmunogenicidad en los niños
menores de 2 años, además de ser menos eficaz en los mayores de 65 años e
inmunosuprimidos. En niños con síndrome nefrótico, asplénicos e inmunodeprimidos los
anticuerpos comienzan a disminuir a los 3 a 5 años de la vacunación, por lo que en estos
casos se recomienda repetir la inmunización según corresponda. Estudios observacionales
sugieren una efectividad de hasta un 50 a 80% contra ENI en adultos sanos y en algunas
poblaciones de alto riesgo, con una efectividad total en mayores de 5 años contra meningitis
y bacteriemias causadas por serotipos vaccinales estimado en 57%, según los datos de
vigilancia del CDC en Estados Unidos.

Seguridad. Es una vacuna segura. El 30 a 50% de los vacunados presentan efectos

secundarios locales leves (inflamación, induración y eritema en el lugar de la inyección), de
preferencia al readministrarla. La incidencia de reacciones anafilácticas es muy rara.

Indicaciones. Según el comité consultor de inmunizaciones de Chile y la OMS, en países con

recursos limitados para sustentar los programas de inmunización no es recomendable
derivarlos hacia la vacuna polisacárida por la falta de evidencia en su rol protector contra las
neumonías, especialmente en aquellos adultos mayores con algún grado de
inmunocompromiso. En niños menores de dos años no está indicada, ya que los polisacáridos
capsulares se comportan como antígenos independientes de los linfocitos T, por lo que la
respuesta inmune es débil, de corta duración y no induce memoria inmunológica. La
recomendación de la OMS es que en países con altos ingresos se utilice dirigidamente en
poblaciones de alto riesgo, como son mayores de 65 años, anemia falciforme, asplenia
funcional o anatómica, cardiópatas e inmunosuprimidos incluidos VIH.

Pauta y vía de administración. Se administra por vía intramuscular o subcutánea, una

dosis de 0,5 ml, idealmente en el deltoides. No se debe combinar con otras vacunas en la
misma jeringa, pero su administración en simultáneo, en diferentes sitios anatómicos, no
tiene contraindicaciones.

Poblaciones especiales. La eficacia de la vacuna en la prevención de ENI ha sido cuestionada

en distintos meta-análisis los últimos años, especialmente en población de alto riesgo, por lo
que su recomendación está cada vez más restringida, sin embargo nuevos estudios están
sugiriendo la recomendación universal desde los 50 años de vida. La inmunogenicidad en
niños con enfermedad renal crónica y anemia falciforme sería adecuada, sin embargo hacen
falta más estudios para sustentar estos hallazgos. En niños con VIH y terapia antirretroviral y
bajas cargas virales la vacunación secuencial de vacunas conjugadas seguidas con PPSV23 es
comparable a niños sanos en su respuesta. En casos de implantes cocleares, esplenectomías e
inmunosupresión electivas se recomienda vacunación con vacuna conjugadas o PPSV23 al
menos 2 semanas antes.

24
Contraindicaciones. Reacción anafiláctica tras la vacunación es una contraindicación
absoluta.

Interacciones. La vacuna antineumocócica puede administrarse al mismo tiempo que la

vacuna antigripal, inyectándola siempre en lugares anatómicos diferentes. No presenta
interacciones con ninguna vacuna ni productos inmunobiológicos.

b. Vacunas conjugadas

Son vacunas polivalentes, fabricadas a partir de polisacáridos capsulares de diferentes

serotipos, conjugados con proteínas transportadoras para mejorar su eficacia en menores de
dos años. En este momento se dispone de dos formulaciones comerciales aprobadas, de
mejor perfil epidemiológico que lo ofrecido anteriormente por la vacuna 7 valente (PCV 7)
(Prevenar 7®), ya que se ha ampliado la cobertura, manteniéndose sus serotipos (4, 6B, 9V,
14, 18C, 19F y 23F), con estudios robustos de no inferioridad para ambos productos. Estas
son las vacunas 10 valente (PHiD CV, GSK) y la 13 valente (PCV 13, Pfizer). La vacuna PHiD
CV (Synflorix®), incorporada en el programa nacional de inmunizaciones en Chile a partir de
noviembre del 2010, está conjugada con proteína D, en ocho de sus serotipos, y proteínas
mutantes no tóxicas de las toxinas diftérica y tetánica para otros dos serotipos; otorga
semejante cobertura que PCV 7, agregando serotipos 1, 5 y 7F, pero además protege contra
Haemophilus influenzae no tipificable (HiNT); aumentaría la cobertura contra ENI en Chile
dada por PCV 7 desde 54% a 77%. Por otro lado PCV 13 (Prevenar 13®) es la sucesora de
PCV 7, conjugada con una proteína mutante no tóxica de la toxina diftérica, otorga la misma
cobertura de serotipos neumocócicos que PHiD CV, pero se suman el 3, 6A y 19A, lo que
aumentaría la cobertura hasta un 87% para ENI en Chile, en menores de cinco años.

Inmunogenicidad y eficacia. Su conjugación a una proteína convierte al polisacárido en

timo-dependiente, confiriendo una mayor respuesta de anticuerpos, memoria inmunológica y
una mayor afinidad por el microorganismo. Su eficacia potencial se ve afectada según los
serotipos incluidos, la región geográfica, la etnia y el estado de salud de los vacunados. Son
eficaces en niños a partir de las 6 semanas de vida.

Después de la serie primaria (tres dosis), más del 97% de los niños alcanzan concentraciones
de anticuerpos protectores para ambas vacunas, reduciendo además el estado de portador
nasofaríngeo y por tanto la circulación del neumococo, ya que generan inmunidad a nivel de
las mucosas, tópico aún no aclarado para HiNT. La eficacia de las vacunas es del 97,4% para
la prevención de las formas invasoras de la infección neumocócica causadas por los serotipos
incluidos en las vacunas y del 58% para todos los serotipos neumocócicos. Se estima que
ambas aumentarían teóricamente la cobertura de serotipos neumocócicos productores de
otitis media aguda (OMA) entre un 58 a 60% a lo que se suma un 36% cubriendo HiNT por
PHiD CV en Chile, pero con una reducción de incidencia de sólo el 6 al 7%. En relación a la
neumonía, se estima del 14% al 27% en los casos de diagnóstico clínico con radiografía
sospechosa, del 73% si se considera como criterio diagnóstico la imagen radiológica de
consolidación, y cerca del 85% en la neumonía bacteriémica. Además en EEUU aportó un
efecto rebaño que benefició inclusive a adultos, con caída en la tasa dehospitalizaciones en un
63%, meningitis en 59% y otras infecciones invasoras en 69%. Su mayor impacto ha sido en
bacteriemias y meningitis versus OMA y neumonías.

Indicaciones. La incorporación de las vacunas conjugadas ha impactado la morbimortalidad

en los países en las que se han incluido por lo que la OMS recomienda su utilización universal.
Respecto de cuál incorporar en cada país, es un tema de discusión en el que algunos han
acordado que debería basarse en la importancia epidemiológica del serotipo 19A en cada país,
25
ya que la cobertura es similar para los demás serotipos, considerando que existe protección
cruzada entre el 6B y el 6A y la pobre eficacia de la vacuna PCV13 contra el serotipo 3, no
otorgando relevancia clínica. En Chile 19A da cuenta de cerca de un 4% de los casos. La
cobertura sobre HiNT está dada sólo por PHiD CV. La intercambiabilidad desde PCV 7 a las
nuevas formulaciones está demostrada para PCV 13 y discutible en el caso de PHiD CV.

Efectos secundarios son vacunas con muy buenos perfiles de seguridad. Entre el 7% y el 23%
de vacunados presentan manifestaciones locales leves. No contienen timerosal ni otros
preservantes; utilizan como adyuvante al aluminio. PCV 13 se dispensa en jeringas libres de
látex.

Pauta y vía de administración. Se administra por vía intramuscular. No interfieren con la

inmunogenicidad de las otras vacunas programáticas, pudiéndose administrar
simultáneamente con ellas, pero en distintas jeringas y sitios de inoculación. Niños de 2 a 6
meses: 2 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas, y una dosis de refuerzo a los 12 a 15
meses. Los esquemas de 2 dosis primarias y 1 dosis de refuerzo están aceptados en Chile,
pero se desconoce su impacto clínico y costo – efectividad. La administración de una dosis
única de vacuna conjugada en un menor de 3 meses no posee ninguna protección contra
ningún serotipo.

Poblaciones especiales. Los niños de pretérmino deben recibir su esquema según su edad
cronológica. Los niños de alto riesgo, pero menores de 24 meses se vacunan semejantes a los
sanos. En aquellos mayores de 24 meses se puede asociar PPSV23 8 semanas después de
haber completado esquema con PCV 13. En caso de esplenectomía, inmunosupresión y/o
implante coclear electivo, se sugiere completar esquema al menos 2 semanas antes de la
cirugía. Niños que cursaron con ENI deben completar su esquema vaccinal acorde a su edad y
condición mórbida subyacente. La vacunación con una dosis de PCV 13 en niños de 6 a 18
años está sugerida en casos de alto riesgo de ENI, como son anemia falciforme, VIH, otras
condiciones de inmunosupresión, implantes cocleares, fístulas de líquido cefalorraquídeo,
independiente de si hubiesen recibido anteriormente PCV 7 o PPSV23.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad a algún componente de la vacuna, incluyendo las

proteínas transportadoras.

Interacciones. Se pueden administrar simultáneamente con las otras vacunas del calendario
de inmunizaciones sistemáticas.

3. VACUNAS ANTI PERTUSSIS (COQUELUCHE)

Agente. Bordetella pertussis es el agente causal de la coqueluche o tos ferina, enfermedad

respiratoria que afecta gravemente a neonatos y lactantes pequeños aunque es una
enfermedad molesta a toda edad. B. pertussis es un bacilo Gram negativo aerobio que posee
varios componentes, entre los que destacan la toxina tosferinosa (TP); la hemaglutinina
filamentosa (HAF), la pertactina (PER) y las fimbrias o aglutinógenos (AGG) 2 y 3.

Epidemiología. La coqueluche es una de las enfermedades transmisibles más contagiosas,

siendo los lactantes menores de 6 meses los más susceptibles, estimándose que el 75% de
los casos en niños menores de un año tienen un adolescente o adulto familiar que lo contagió,
ya que la inmunidad natural no es definitiva. En Chile la tasa de morbilidad es de 7,77 casos
por 100.000 habitantes con una letalidad promedio de 8 casos al año durante la última
década.

26
Mecanismo de transmisión. La enfermedad se transmite fundamentalmente por contacto
directo con las secreciones respiratorias de los individuos enfermos. Es altamente contagiosa
(hasta el 90% de los contactos domiciliarios no inmunes pueden adquirirla), ya que 1 caso de
coqueluche puede dar origen a 17 nuevos casos.

Periodo de transmisión. Puede durar hasta 3 a 4 semanas del inicio del periodo de estado.
La contagiosidad es más alta en la fase prodrómica o catarral de la enfermedad, previa a la
aparición de la tos paroxística.

Vacunas anti-pertussis con bacteria inactivada (Pe). En Chile está considerada la

inmunización contra B pertussis en el PNI, a base a vacuna de células enteras (Pe), con una
eficacia frente a la enfermedad clínica del 70 a 90% durante 2 a 5 años, sin embargo la
inmunidad disminuye con el tiempo, no prolongándose más allá de 16 años. Esta vacuna no
se recomienda en personas mayores de siete años por su elevada reactogenicidad. Las
reacciones adversas de estas vacunas generalmente son leves y las reacciones graves son
raras. Sin embargo, destaca la aparición de fiebre superior a 40°C, llanto persistente,
convulsiones aisladas, episodio hipotónico-hiporreactivo. Estas alteraciones no causan
secuelas, y no constituyen una contraindicación absoluta para continuar la pauta vaccinal, si
bien en estos casos es aconsejable la utilización de vacunas acelulares para la revacunación.

Vacunas acelulares (Pa). La identificación de los componentes de la B pertussis que

inducen inmunidad protectora supuso un gran avance en el desarrollo de vacunas acelulares;
se componen básicamente de TP, HAF, PER y fimbrias 2 y 3, purificadas e inactivadas, con
una eficacia comparable a Pe, tanto en la primovacunación como en las revacunaciones,
alcanzando 100% de seroconversión con una dosis después del refuerzo primario. La
reactogenicidad es mucho menor, lo que permite inmunización en adultos y adolescentes,
estrategia implementada, ésta última, en varios países desarrollados y Argentina.

Indicaciones. Las contraindicaciones absolutas de las vacunas Pe no son indicación para

utilizar las vacunas Pa. En los trastornos neurológicos estables (parálisis cerebral, etc.) o
frente a antecedentes familiares de convulsiones es preferible inmunizar con Pa.

Casos en que es aconsejable continuar la vacunación con Pa (valoración individual de riesgos

para Pe):

• fiebre mayor de 40°C en las primeras 48 horas tras la administración de la vacuna

• episodio hipotónico-hiporreactivo en las primeras 48 horas tras la administración de la
vacuna.
• aparición de convulsiones (febriles o no) en los 3 primeros días tras la administración
de la vacuna.

Se requiere una cobertura mayor al 85% para reducir el número de casos en niños, por lo que
se han planteado diversas estrategias programáticas entre las que están incluirlas como
refuerzo universal en adolescentes y adultos o a grupos específicos como personal de salud y
de guarderías infantiles o enfermos crónicos cada 10 años, pero una de las más aceptadas
sería la estrategia de capullo, que consiste en inmunizar al entorno familiar de los recién
nacidos y menores de 6 meses, personal de salud y salas cuna, de manera de proteger al
grupo con mayor morbimortalidad, lo que disminuiría en 70% la incidencia en este grupo.

Pauta de administración de la vacuna acelular (DTPa). Se mantiene la misma indicación

que la vacuna antipertussis de células enteras para los menores de 5 años. La Global

27
Pertussis Initiative recomienda vacunación en adolescentes, implementar estrategia de
capullo y/o vacunación selectiva del personal de salud y salas cuna.

Contraindicaciones. Reacciones anafilácticas agudas.

4. VACUNA ANTI-Haemophilus influenzae SEROTIPO b

Agente. Haemophilus influenzae b causa infecciones invasoras (bacteriémicas, tales como

meningitis, artritis, celulitis, otras) y canaliculares (otitis media, sinusitis, epiglotitis y
neumonía). En ocasiones, ambos tipos de manifestaciones se combinan (p. ej.: neumonía con
meningitis, epiglotitis con bacteriemia). Una vacuna eficiente contra este microorganismo
debiera prevenir tanto las infecciones invasoras como las canaliculares; además, siendo una
bacteria transmisible por vía respiratoria, debiera evitar la colonización faríngea desde donde
se difunde a los contactos.

El principal determinante de virulencia y de respuesta inmune protectora conocida para las

infecciones ocasionadas por Haemophilus influenzae del serotipo b (H. influenzae b) es su
cápsula, compuesta por poli-ribo-fosfato (PRF). Esta cápsula confiere al microorganismo la
capacidad de evadir la fagocitosis en los tejidos y en la sangre siendo responsable principal de
su capacidad invasora y bacteriémica. Afortunadamente, el PRF es también un buen
inmunógeno y estimula una respuesta inmune protectora residual; de allí nació la idea de
utilizar este PRF como antígeno para elaborar vacunas. En base al PRF se han elaborado
vacunas que inducen anticuerpos humorales opsonizantes que protegen contra las
bacteriemias y además son exudados por la mucosa respiratoria evitando la colonización de
esta mucosa, primera fase patogénica en la infección invasora causada por H. influenzae b.
Por su naturaleza de antígeno polisacarídico, el PRF es procesado por el sistema inmune como
un antígeno T independiente, esto es, no induce memoria inmunológica mediada por linfocitos
B (LB) ni linfocitos T (LT); ello implica una respuesta humoral transitoria.

Vacunas anti-Haemophilus influenzae b conjugadas. La adición de un antígeno proteico

permite que el sistema inmune reconozca desde los primeros meses de vida a un antígeno
polisacarídico y transforma, además, al antígeno T independiente en un antígeno T
dependiente, con lo que se logra estimular memoria inmunológica basada en LT y LB. Se
considera protector contra infección invasora, a corto plazo, una concentración de anticuerpos
anti-PRF en sangre mayor de 0,15 mg/ml. Probablemente una concentración de anti-PRF de
1,0 mg/ml al finalizar la primovacunación con 3 o 4 dosis, sea necesaria para mantener una
inmunidad específica duradera.

Inmunogenicidad. Estudios llevados a cabo en Latinoamérica comprobaron que lactantes de

estas poblaciones tienen una respuesta inmune protectora muy elevada con dos dosis de PRF
y ella se alcanza en 99% de los vacunados con una tercera dosis.

Eficacia y efectividad. Todas las vacuna conjugadas anti H. influenzae b tienen una alta
eficacia y efectividad (cercanas al 98%) contra infecciones invasoras causadas por este
microorganismo y ejercen inmunidad de rebaño ya que disminuyen la frecuencia de la
portación faríngea del mismo. Hoy en día, coberturas superiores a 90% han permitido
virtualmente erradicar las infecciones invasoras por H. influenzae b en niños vacunados
registrándose casos en lactantes con esquemas de vacunación parciales o no vacunados y en
pacientes con defectos inmunológicos que les impiden elaborar una respuesta inmune
adecuada a la vacunación.

28
Seguridad. Las vacunas anti H. influenzae b son seguras, pueden producir una mínima
reacción local: dolor y eritema en el sitio de la inyección. Como se usan en preparados
combinados, los mayores efectos adversos locales y sistémicos observados son atribuibles a
los antígenos DTP.

Indicaciones. En todo lactante, a partir de los dos meses de vida. Está indicada además en
niños, más allá de la edad de la lactancia, que presentan defectos inmunológicos
(principalmente inmunidad humoral y fagocitosis) y no han recibido la vacuna con
anterioridad.

Esquema de aplicación. Tres dosis en el primer año de vida, espaciadas en 60 días, con
revacunación en el segundo año. Administración intramuscular. Usualmente se administra en
conjunto con otras vacunas del lactante: DTP + polio + hepatitis B. Razones económicas han
llevado a algunos países a administrar sólo la vacunación en el primer año de vida, entre ellos
Chile, en coincidencia con lo cual aún persisten casos de infecciones invasoras por H.
influenzae b en lactantes mayores.

Contraindicaciones. Limitada a aquellas personas con antecedente de alergia (= anafilaxia)

conocida a uno de los componentes de las vacunas conjugadas.

5. VACUNAS ANTIGRIPALES

Agente. La gripe o influenza está producida por varios virus con genoma ARN que pertenecen
a la familia Orthomyxoviridae. Hay tres géneros de virus gripales: el A y B constituyen el
género más importante, el C y el "Togoto-like" tienen escasa importancia patológica. El
género A y B está constituido por los tipos A y B, siendo el B de reservorio exclusivamente
humano, muy sensibles al medio ambiente. En su envoltura lipídica se encuentran las
glicoproteínas que caracterizan los antígenos superficiales de los virus: la neuraminidasa (N) y
la hemaglutinina (H). Los antígenos internos los constituyen una nucleoproteína, la proteína
M1 y la proteína M2. La enfermedad se presenta en forma de brotes epidémicos,
habitualmente todos los años y durante los meses fríos, en instituciones cerradas y en
condiciones de hacinamiento, ya que la transmisibilidad del virus es una de las más altas de
todas las infecciones humanas con una tasa de ataque anual del 15 al 42% en preescolares y
escolares. Las cepas o subtipos H1N1 y H3N2 son de importancia humana. Sólo el virus
influenza A produce cambios antigénicos, con acumulación de mutaciones en H y N (drift) y
captación de H o N novel desde subtipos (shift), lo que puede dar origen ocasionalmente a
pandemias, con elevada mortalidad. Su incubación puede durar de 1 a 4 días, con una media
de 2 días. La clínica comienza de forma abrupta, sin pródromos. La transmisión es
exclusivamente interhumana con atenta vigilancia a los comportamientos de nuevos virus
mutantes. La única fuente de infección es el hombre enfermo o portador de formas
paucisintomáticas. La transmisión ocurre siempre por mecanismo aéreo directo, dada la
labilidad del virus en el medio ambiente. Durante las epidemias, la tasa de gripe entre los
niños es muy alta (40% en los preescolares y 30% los escolares) transmitiendo la
enfermedad al resto de la comunidad, ya que excretan títulos muy altos de virus durante un
periodo de hasta 2 semanas. La vacunación de los niños tiene un impacto muy importante en
la morbilidad y mortalidad asociadas a la gripe del adulto. El período de transmisión abarca
desde el día previo hasta 5 días después de la aparición de la sintomatología o más en los
niños.

29
Composición de la vacuna. Existen dos tipos de vacunas: vacunas de virus inactivados,
usadas en todo el mundo y vacunas de virus atenuados. En la situación actual, con brotes
epidémicos anuales en los meses fríos producidos por dos subtipos de virus A (H1N1 y/o
H3N2) y/o por virus B, la vacunación se realiza con una vacuna trivalente inactivada que
contiene las cepas que probablemente van a circular ese invierno. La vacuna es aplicada de
forma anual, antes de la temporada gripal, a todos los grupos de riesgo. La suspensión del
virus se obtiene por crecimiento en huevo para todos los tipos de vacuna, pudiendo contener
gelatina y antibióticos en su formulación.

Inmunogenicidad y eficacia. La eficacia varía en función de la edad y estado inmunológico

del individuo, así como de la similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las
circulantes. Cuando las cepas vacunales y las circulantes son antigénicamente similares, la
vacunación previene la enfermedad en aproximadamente el 70%-90% de los individuos sanos
vacunados menores de 65 años. En ausencia de concordancia la efectividad cae a 30-60% en
adultos y niños. El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 días de la
vacunación, siendo de menor cuantía en ancianos, enfermos transplantados, con procesos
neoplásicos o en diálisis. En estos grupos de población es más eficaz para la prevención de la
enfermedad grave y de las complicaciones neumónicas, reduciendo el riesgo de
hospitalización y muerte.

Indicaciones. La vacuna antigripal se recomienda en los meses de marzo-abril. Desde 1997

se incorporó en campañas dirigidas adultos mayores de 65 años y enfermos crónicos; en
1999 se amplió al personal de salud, estableciéndose como obligatoria para este grupo, por
decreto, desde el 2000, estando disponible además por nuestro PNI para poblaciones de
riesgo. De forma adicional, y en función de la disponibilidad de vacuna, se debería ofertar ésta
a cualquier individuo mayor de 6 meses de edad que desee reducir el riesgo de padecer gripe,
siempre que no existan contraindicaciones para su vacunación. Al respecto Japón posee una
estrategia focalizada en vacunación de preescolares y escolares, para disminuir la circulación
del virus e inmunizar por efecto de rebaño, logrando de este modo disminuir la mortalidad
general y la asociada a neumonías de cualquier causa. En Chile, su indicación es para
lactantes entre 6 y 24 meses, ancianos mayores de 65 años, embarazadas con más de 13
semanas de gestación, personal de salud (hospital y atención primaria, pública y privada,
además de entidades educacionales que tengan alumnos en contacto con pacientes),
población de 6 meses a 18 años en tratamiento prolongado con aspirina, prematuros mayores
de 6 meses, población mayor de 6 meses a 64 años en control por enfermedad crónica:
tratamiento antineoplásico o inmunosupresor; diabetes no insulinodependiente, diabetes
insulinodependiente, neumoconiosis, fibrosis quística, displasia pulmonar, asma, EBOC,
enfisema pulmonar, TBC pulmonar, enfermedad coronaria isquémica, enfermedad cardiaca
crónica, insuficiencia renal en etapa IV o mayor y en diálisis, discrasias sanguíneas severas,
portadores VIH/SIDA, insuficiencia hepática crónica, enfermedades autoinmunes,
inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, enfermedades neuromusculares congénitas o
adquiridas. También está indicada para trabajadores de plantas avícolas y criaderos de
cerdos, así como para personas en contacto con pacientes de riesgo: integrantes del equipo
de salud, personal de hogares de ancianos o instituciones de pacientes crónicos y convivientes
con pacientes en riesgo.

Pauta y vía de administración. Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml.
Todos los niños menores de 9 años que son vacunados por primera vez deben recibir dos
dosis de vacuna separadas por un intervalo de un mes. La dosis para niños de 6 a 35 meses
es de 0,25 ml, administrada por vía intramuscular, mientras que en los niños de 36 meses o
más la dosis es de 0,5 ml. La vacuna se presenta en jeringas precargadas con 0,5 ml. Tras
agitar la suspensión que contiene, se inyecta por vía intramuscular.

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Efectos secundarios. Son poco importantes, consistiendo en reacciones locales, como dolor,
inflamación, eritema o induración en la zona de inoculación, autolimitándose a 1-2 días.
Ocurren en un 5% de los vacunados. La fiebre u otras reacciones sistémicas como escalofríos,
malestar, dolor de cabeza y mialgias son poco importantes y ocurren más en niños y en
vacunados por primera vez. Las reacciones alérgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o
anafilaxia son muy poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la
vacuna, en especial a las proteínas del huevo. En las cepas de vacunas que contienen
hemaglutinina porcina se describieron casos de síndrome de Guillain-Barré, sin embargo, esto
no se ha replicado con el desarrollo de las nuevas vacunas antigripales. Durante la pandemia
H1N1 del 2009 se detectó un pequeño exceso de casos en la cohorte de vacunados versus los
no vacunados, sin embargo la recomendación global es que en el balance de riesgo/beneficio
se debe vacunar a la población.

Contraindicaciones. Las personas que han presentado una reacción alérgica severa a
cualquier componente de la vacuna. Las personas que han tenido una reacción severa
después de haber recibido una dosis de vacuna contra la influenza Además de las generales
de las vacunas hay que señalar las siguientes: anafilaxia severa a las proteínas del huevo;
niños menores de 6 meses; embarazadas durante su primer trimestre. La lactancia no
constituye una contraindicación para la vacunación frente a la gripe. Debe evitarse la
vacunación de los individuos en los que existan antecedentes de aparición de un síndrome de
Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración vacuna antigripal.
Temporalmente no es recomendable vacunar a personas cursando una enfermedad aguda
severa. Los pacientes que han recibido gammaglobulinas intravenosas deben esperar 12
semanas para recibir la vacuna.

Interacciones. Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se
aplique en diferentes lugares anatómicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora pueden
presentar una respuesta inmunológica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la
vacunación hasta que la terapia inmunosupresora se discontinúe.

Bibliografía

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