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ANAMNESE CORPORAL

NOME:_______________________________________________________________________
TELEFONE:____________________________
DATA DE NASCIMENTO___/___/___ ESTADO CIVIL _____________________________
PROFISSÃO______________________ ALTURA_________________________________
PESO ATUAL:
QUEIXA DO PACIENTE: IMC =
PESO IDEAL:
PRESSÃO ARTERIAL: GLICEMIA: COLESTEROL:
QUAL O PROBLEMA?
( ) VARIZES ( ) MICROVASOS (
)TELANGIECTASIAS
( ) HISTÓRICO FAMILIAR ( )
CIRURGIA DE RETIRADA DE
VEIAS OU VARIZES

HÁBITO DE VIDA
ATIVIDADE FISICA: ( )SEDENTÁRIO ( )EXERCICIO TIPO:___________ TEMPO:________
ALIMENTAÇÃO: TIPO:___________ QUANTIDADE:_________________ HORARIO:________
INGESTÃO DE ÁGUA: COPOS:_______________ LITROS/DIA:_________________
HÁBITOS TÓXICOS: ( )TABAGISMO ( )MEDICAMENTOS ( )OUTROS:_________________
( )ETILISMO ( )CAFÉ
SONO: ( )INSÔNIA – HORAS DE SONO:_____ ( )STRESS – TENSÃO ( ) NORMAL
POSTURA DE TRABALHO: ( )SENTADA ( )EM PÉ PERIODO: __________________
CHECKUP: DATA:__________________
TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
MENARCA: IDADE: ULTIMA MENSTRUAÇÃO:__/__/___
Nº DE GRAVIDEZ:
ABORTOS:
TPM:
MENOPAUSA:
PATOLOGIAS RELACIONADAS:
ANTICONCEPCIONAIS:
TRATAMENTOS HORMONAIS:

ANTECEDENTES PESSOAIS
ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
( )NERVOSISMO ( )BULEMIA ( )DEPRESSÃO ( )NEUROSE
( )SINDROME DO PÂNICO ( )ANOREXIA ( )STRESS ( )PSICOSE
( )EMOTIVIDADE ( )ANDIEDADE ( )BAIXA ESTIMA ( )MEMORIA

ANTECEDENTES FAMILIARES
( )OBESIDADE ( )HIPERTIREOIDISMO ( )TUMARES BENIGNOS
( )CELULITE ( )HIPOTIREOIDISMO ( )TUMORES MALIGNOS
( )VARIZES ( ) MICROVASOS ( )DIABETES

EXAME ESPECÍFICO PARA LDG


1- INSPEÇÃO: DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA ( )GINÓIDE ( )ANDROÍDE ( )NORMAL
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO: ( )LOCALIZADA ( )GENERALIZADA

ALERGIAS: ( )MEDICAMENTOS ( )COSMÉTICOS ( )ALIMENTAR TIPO:


HORMONAIS: ( )TIREÓIDE ( )SUPRA-RENAL ( )OVÁRIO ( )DIABETES ( )OUTROS
RESPIRATÓRIOS: ( )ENFISEMA ( )ASMA ( )OUTROS
DIGESTIVO: ( )CONSTIPAÇÃO – DIAS: ( )DISPEPSIA ( )DIARRÉIA ( )OUTROS
RENAL: ( )URINA CLARA ( )URINA OPACA ( )URINA DENSA VOLUME:
EDEMAS: ( )PÉS ( )PERNAS ( )MÃO ( )GENERALIZADO ( )AUSENTE
CIRCULATÓRIOS: ( )VARIZES ( )TROMBOSE ( )PERNAS CANSADAS ( )CÃIBRAS
( )HIPERTENSÃO ARTERIAL ( )MARCA-PASSO
ORTOPEDICOS: ( )PINOS ( )PLACAS ( )OUTROS
INFECÇÕES: ( )LINFAGITE ( )ERISIPELA ( ) HEPATITE ( )FLEBITE ( )OUTROS
NEUROLOGICOS: ( )EPILEPSIA ( )VERTIGENS ( )OUTROS
CIRURGIAS? TIPO:_____________________________________

TIPOS DE VARIZES - INSUFICIENCIA VENOSA


( )TIPO 1 ( ) TIPO 2 ( ) TIPO 3 ( ) TIPO 4
INDICAÇÃO DO TRATAMENTO:

Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a realização do(s) procedimentos descritos


anteriormente, afirmado serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas com antecedência serão dadas como
realizadas.
Autorizo a divulgação de imagens
( ) Sim ( ) Não
Data__/__/__ ___________________________________________________
Paciente
____________________________________________________________________
Profissional examinador