FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella
consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido o consignado información falsa, se
procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

PRA Nº 003 - 2018 PRACTICAS 2018 - LIMA

1. DATOS PERSONALES

LUGAR DE NACIMIENTO O
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
RESIDENCIA

ROSAS SALAS LESLY FIORELA HUANUCO SOLTERO

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

31/12/1994 23 AVENIDA CARAPONGO A2 LT31 LIMA LIMA LIMA

DOCUMENTOS
TIPO N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE CATEGORÍA
CARNÉ DE
DNI X 76392043 - - -
EXTRANJERÍA
NÚMERO DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

FIJO: - CELULAR: 949312618 FIORELA.ROSAS.S@GMAIL.COM

2. FORMACIÓN EDUCATIVA
MÉRITO OBTENIDO
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL GRADO O
TIPO DE ESTUDIOS NIVEL DE ESTUDIOS CARRERA CENTRO DE ESTUDIOS FECHA DE EGRESO (TERCIO, QUINTO
TÍTULO
SUPERIOR U OTROS)

UNIVERSITARIO ESTUDIANTE INGENIERÍA INDUSTRIAL UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL PERÚ - 03/02/2018 TERCIO SUPERIOR

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

3.1. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN

FECHA DE
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN INICIO FIN HORAS LECTIVAS
CERTIFICACIÓN

- - - - - -

3.2. CERTIFICACIONES

FECHA DE
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN INICIO DE VIGENCIA FIN DE VIGENCIA
CERTIFICACIÓN

- - - - -

4. CONOCIMIENTOS TÉCNICOS:

5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS:

TIPO CONOCIMIENTO NIVEL

INFORMÁTICO MICROSOFT WORD AVANZADO

INFORMÁTICO MICROSOFT EXCEL AVANZADO

INFORMÁTICO MICROSOFT POWER POINT AVANZADO

IDIOMAS INGLÉS INTERMEDIO

6. EXPERIENCIA LABORAL
TIEMPO DE
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN REMUNERACIÓN TIPO DE
ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES SERVICIO (AÑO- MOTIVO DE CESE
ENTIDAD (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) MENSUAL CONTRATO
MES-DIAS)

- - - - - - - - - -

7. OTROS DATOS

Formato Único de Postulación generado el 19/03/2018 a las 09:05:41 AM

 ¿Posee certificado de discapacidad
¿Cuenta con disponibilidad para ¿Tiene disponibilidad para viajar al ¿Acredita ser licenciado de las fuerzas
¿Cuenta con colegiatura vigente? ¿Posee disponibilidad inmediata? y/o registro en CONADIS? (Ley N°
laborar en horarios rotativos? interior del pais? armadas? (Ley Nº 29248)
29973)
NO SI NO
N° DE COLEGIATURA: CONDICIÓN ACTUAL: SI SI TIPO DE DISCAPACIDAD NO
- NO APLICA -

¿Participa o ha participado en alguna

modalidad formativa en SUNAT?
NO
¿Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? NO
De la pregunta anterior, si es afirmativa
-
señale cual

¿Declara cumplir con todos los requisitos señalados en el perfil de la

presente convocatoria, así como ceñirme a las especificaciones y demás
¿Es mayor de edad? SI requisitos establecidos en el proceso de selección en el que participo, y de
SI
ser el caso, llevar los cursos que disponga la SUNAT?

¿Tiene la condición de no hallado o no habido, o tiene deuda tributaria

¿Se encuentra calificado por las centrales de riesgo, a título personal o
exigible en cobranza coactiva con la SUNAT; en calidad de contribuyente,
responsable y/o representante legal de persona natural y/o jurídica?
NO como representante legal de una persona jurídica, como deudor deficiente, NO
dudoso o pérdida?

8. REFERENCIAS LABORALES

NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO FIJO

EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRÓNICO
CONTACTO Y ANEXO

- - - - -

9. DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS
CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM
Declaro bajo juramento lo siguiente:

¿Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, ¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para
hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras,
NO contratar con el Estado o para desempeñar función pública?
NO
hermanastros, cuñados) trabajando en SUNAT?

¿Declara percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de locación

de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado,
¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD?
NO salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepción de dietas por participación en uno (1) NO
de los directorios de entidades o empresas públicas, o por ser miembro únicamente de un órgano
colegiado?

¿Declara tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad y por

razón de matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o personal de
¿Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM? NO confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o
NO
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selección?

¿Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
¿Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? NO disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia? Sólo para Contratos Administrativos de NO
Servicios (CAS)

10. DECLARACIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolución de
Contraloria N°0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s):

PERIODO DE PERIODO DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD DIRECCIÓN CARGO MOTIVO DE CESE
SERVICIO: INICIO SERVICIO: FIN

- - - - - -

Declaro que NO he prestado servicios en la Administración Pública.

Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como declaro contar con
la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, la Superintendencia Nacional de
Aduanas y de Administración Tributaria procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del año ........................; del mes de ............................... del día ........

DNI: ........................................................... FIRMA: ...........................................................

Formato Único de Postulación generado el 19/03/2018 a las 09:05:41 AM