MODELO INFORMATIVO DE CONFIDENCIALIDAD COMPROMETIDA

CENTRO SERVICIO DE

1.- Este documento ratifica la entrega de una copia del Informe Pericial, solicitado por el abajo
firmante, una vez finalizada la Valoración del Expediente y la Evaluación del cliente/ paciente.
2.- El abajo firmante asume que la confidencialidad establecida hasta este momento, quedará
comprometida, debido a la entrega de dicha copia, no asumiendo la responsabilidad el profesional, de
cualquier información pública que se realice sobre el contenido de dicho informe.
3.- Sin embargo, la entrega de dicha copia y la posible alteración de la confidencialidad sobre el
contenido de dicho informe (a este respecto), no altera el criterio de confidencialidad, que como
profesional continuará inalterado, siguiendo las pautas establecidas en el articulado del Código
Deontológico del Ilustre Colegio Oficial de Psicólogos de Tenerife.

1. DATOS DEL/LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTATE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE (del paciente) DNI /NIE

APELLIDOS Y NOMBRE (representante legal) DNI / NIE

_____________________________________________________________________________________

2. PROFESIONAL QUE INTERVINO EN LA EVALUACIÓN Y/O ELABORACIÓN DEL

INFORME PERICIAL.
APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA

_____________________________________________________________________________________

APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA

_____________________________________________________________________________________

3. CONSENTIMIENTO.
Manifiesto que he leído y comprendido la información dada, que he podido preguntar y aclarar todas
mis dudas, y que he tomado de forma consciente y libremente la decisión autorizada.

En ……………………………………….. a ….. de ………………….. de ……………

EL/ LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo: Fdo:

BELÉN G. GLEZ (COL. T-01654) COP TENERIFE