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Paciente Critico PDF
Paciente Critico PDF
UNIDAD I
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Procesos respiratorios
◆
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500 millones de veces, a la vez que proporciona el la humedad del aire exhalado. Por otra parte, la vía
soporte funcional a la comunicación humana. aérea superior es una sublime centinela de la per-
meabilidad del tracto respiratorio y, mediante
Para esta función tan importante existen una serie estructuras como la epiglotis, los cornetes nasales,
de estructuras anatómicas y mecanismos fisiológi- las células ciliadas de la mucosa, o bien, con meca-
cos que permanentemente mantienen las condicio- nismos tan poderosos como la tos o el estornudo,
nes idóneas, pese a las adversidades que en el exte- queda garantizada la permanente accesibilidad del
rior puedan acontecer o a las deficiencias que el aire aire al resto del espacio aéreo distal.
pueda presentar (Ver Imagen 1).
La vía aérea inferior comprende el tramo que va
La vía aérea se divide en dos grandes segmentos: la desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta
superior y la inferior, divididas por el cartílago cri- los bronquiolos distales y constituye una red de con-
coides como frontera entre ambas. La primera, en ducción a lo largo del entramado de segmentos bron-
orden descendente, contiene la rinofaringe, orofa- quiales cuya finalidad es acercar el aire al tramo más
ringe e hipofaringe y tiene como función principal noble del parénquima pulmonar: la unidad alveolo-
filtrar, humidificar y calentar el aire que va de cami- capilar. Todo este recorrido es conocido como espa-
no hacia los alveolos, a la vez que retiene el calor y cio muerto anatómico, ya que no participa en el
intercambio gaseoso y supone alrededor de 150 ml.
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Procesos respiratorios
Pleura
Procesos fisiológicos respiratorios clave Aire
exterior
Ventilación
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149
mmHg
40 mmHg
109 mmHg
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Procesos respiratorios
torios capilares que no se ponen en contacto con los nivel del mar, que corresponde a una saturación de
alveolos –el grupo de venas bronquiales profundas oxígeno aproximadamente del 75%. La PvO2 es una
que se drenan en las venas pulmonares, junto con las determinación valiosa, por cuanto es directamente
venas de Tebesio–. Esto hace que la sangre pase proporcional a la entrega de oxígeno e inversamen-
directamente con las mismas presiones con las que te proporcional a la demanda o consumo metabóli-
llegó al pulmón hasta el ventrículo izquierdo, donde co, ya que disminuirá también ante situaciones de
se mezclará toda la sangre, aquélla que ha podido ser elevado consumo metabólico.
bien oxigenada y aquélla otra que por múltiples
razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2. La combinación de las posibles situaciones de ven-
A este porcentaje de sangre no oxigenada se le deno- tilación y perfusión es lo que se conoce como rela-
mina shunt fisiológico o anatómico. ción V/Q y se representa en la Imagen 4.
La relación ventilación/perfusión (V/Q) da una cla- Esta relación nunca es perfecta, ya que la ventila-
ra información sobre el funcionamiento general del ción es heterogénea en distintas zonas de los pul-
sistema. Como ejemplo se pueden referir valores mones, siendo su valor habitual en situación de
estándares: un adulto sano de talla media presenta normalidad de 0,8. En caso de unidades alveolares
unos valores de en torno a 4,2 ml/min de ventilación poco ventiladas, se produciría una situación de
y entre 4 y 5 l/min de flujo pulmonar, por lo que sus shunt, con paso de sangre no oxigenada al territorio
valores medios de V/Q oscilarán entre 0,8 y 1. arterial. Del mismo modo, unidades a las que no
llega la perfusión suficiente se convierten en espa-
Si el gasto cardiaco se hace insuficiente -es decir, cae cio muerto fisiológico, ya que se pierde su capaci-
Q-, los tejidos suplen la menor entrega con una dad intercambiadora de gases.
mayor extracción de oxígeno de la sangre arterial
que les llega. Esta situación se refleja en una dismi- El gradiente alveolo-arterial de O2 (AapO2) mide la
nución de la tensión o presión parcial de oxígeno diferencia existente entre los valores de pO2 alveo-
de la sangre venosa que retorna a los pulmones lar (PAO2) y arterial (PaO2) y permite obtener una
(PvO2); la PvO2 aparecerá entonces disminuida y aproximación del estado de ventilación-perfusión.
por debajo de sus valores normales de 40 mmHg a Valores alterados sugieren una variación del parén-
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Disociación
PiO2: pO2 inspirada venosa
R: VCO2/VO2
Imagen 5. Curva de disociación de la hemoglobina
El sistema de transporte sanguíneo de gases está
determinado por la presión del O2 disuelto en plas-
valor de SatO2 del 50%, a 37° C, y una pCO2 de 40
ma (pO2), por la capacidad de transporte de la
mmHg y pH de 7.4. En adultos sanos ronda los 26-28
hemoglobina y por la presión arterial de CO2. La
mmHg. Si los valores de SO2% se sitúan en la porción
pO2 representa una fracción mínima del oxígeno en
plana (valores superiores al 85%) pueden producirse
sangre (un 2% o 3% aproximadamente), yendo la
notables cambios en la pO2 sin que apenas varíe el
mayor parte del mismo ligada a los grupos HEM de
correspondiente valor de SO2%.
la hemoglobina, saturando el hematíe hasta un
máximo de 1,34 ml de O2 (saturación de oxígeno Esta curva puede desplazarse hacia arriba en pre-
del 100%). La cantidad total de oxígeno en sangre sencia de hipotermia, hipocapnia, alcalosis o dismi-
(CaO2) corresponde a la suma de O2 transportado nución del 2-3 DPG; por el contrario, se desplaza
en sangre (pO2) y el O2 unido a Hb (SO2): hacia abajo (mayor disociación O2-Hb) en situacio-
nes de hipertermia, hipercapnia, acidosis o alcalosis
CaO2 = (SatO2 x 1,34 x Hb) + (0,003 x pO2) y aumento de 2-3 DPG (Ver Imagen 5).
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Vías aéreas
Sensores
VD AI
Músculos
respiratorios AD Capilares VI
VC sistémicos
PO2: 40 mmHg Ao PO2: 96 mmHg
PCO: 46 mmHg PCO: 40 mmHg
Control
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pCO2 pH HCO3-
pleadas en el medio hospitalario) por la influencia los datos básicos del inicio de la atención (patrón res-
que tiene en la pO2 (Guevara et al, 2002). piratorio, vía aérea, etc.) hasta aquéllos que requieren
el establecimiento de una relación terapéutica eficaz
entre la enfermera y el paciente (afrontamiento, rol,
etc.) para poder ser abordados de forma integral.
Valoración
Por las características de los pacientes críticos, a
Aunque la valoración del paciente crítico debe rea- veces los datos de valoración al ingreso se modifi-
lizarse sobre todas las necesidades de forma genéri- can radicalmente en cuestión de poco tiempo, lo
ca, en el paciente con problemas respiratorios hay que obliga a una actualización dinámica de los mis-
algunas clave que han de ser foco de atención de la mos. No obstante, pese a que este hecho pueda ocu-
enfermera de forma permanente. rrir con cierta frecuencia, es imprescindible la cons-
tatación del estado de las necesidades en el momen-
Por otra parte, la valoración tiene que efectuarse to del ingreso, de modo que sirva como punto ini-
desde el momento del ingreso del paciente aunque, cial de referencia a todos los juicios posteriores que
por las características de la atención en UCI, la reco- el equipo asistencial pueda emitir.
pilación de los datos se produce en espiral: paulatina-
mente la enfermera va recabando información, desde En la Tabla 2 se exponen los aspectos clave que
deben ser abordados en cada una de las necesidades
en el caso de pacientes con alteraciones respirato-
✔ pH > 7,45 Alcalosis mixta ✔ pH > 7,45 Alcalosis metabólica, rias, bien sean primarias o secundarias a otros pro-
compensación respiratoria
✔ pH < 7,35 Acidosis respiratoria,
cesos. La escala MRC de valoración de la disnea se
compensación metabólica recoge en la Tabla 3. Algunos otros parámetros uti-
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35 45
◆ Volumen corriente (Vt): volumen de gas movili-
zado en cada respiración.
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TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia
RESPIRAR Patrón respiratorio: Auscultación: Palpación: Volumen tidal, ◆ Antecedentes: satisfacción habitual de
frecuencia respiratoria, murmullo crepitación, volumen min., necesidad de respirar y existencia de
volumen, musculatura vesicular, ruidos continuidad Paw, FR espont. enfermedades previas
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ALIMENTARSE E Aspecto de dientes y Peristaltismo Timpanismo Índice de Quetelet ◆ Antecedentes: hábitos alimenticios y estilos de
HIDRATARSE cavidad oral, aspecto de Matidez Proteinograma vida
piel y faneras
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Ascitis Balance ◆ Factores de influencia:
Capacidad de autocuidado hidroelectrolítico - Físicos: capacidad de masticar o deglutir,
para la alimentación modo de alimentación y habilidades
TA-FC-PVC-PCP
Obesidad/delgadez necesarias, molestias o dolores asociados
Procesos respiratorios
ELIMINACIÓN Características de la orina: Peristaltismo Timpanismo BUN, creatinina, ◆ Antecedentes: hábito urinario e intestinal
aspecto, frecuencia, Matidez ionograma ◆ Factores de influencia:
cantidad, olor, color,
Ascitis - Físicos: edad, tipo de dieta, medicación capaz
concentración
de alterar el hábito, dolores o molestias
Características de las - Psicológicos: intimidad, hábitos asociados,
heces: aspecto, cantidad, dependencia psicológica de los laxantes
olor, color, frecuencia - Socioculturales: valores relativos a la higiene,
Vías de eliminación limpieza de lugares públicos, intimidad
urinaria, intestinal y - Espirituales: valor religioso, abluciones
artificiales (drenajes)
TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia
Estabilidad cognitiva
adversos
Capacidad de solicitar ayuda
Inmunizaciones
Emociones (ira, angustia…)
Dolor y/o fuentes de sufrimiento
Esperanza
◆ Factores de influencia:
- Físicos: limitaciones sensoriales, dolor,
infección, alteración de los mecanismos
inmunitarios, ideas autodestructivas, consumo
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de medicamentos
- Psicológicos: autoestima previa,
incumplimiento de tratamiento, adicciones
- Socioculturales: control ambiental de la
seguridad (trabajo/domicilio), contagio,
condiciones de la red de apoyo
- Espirituales: valores relacionados con la
enfermedad, el sufrimiento y la muerte
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COMUNICARSE Presencia de lesiones o Capacidad de Nivel de Capacidad de ◆ Factores de influencia:
dispositivos que impiden mantener habla senso- establecer - Físicos: limitaciones sensoriales
la comunicación coherente percepción códigos de - Psicológicos: deterioro neurológico, empleo
Procesos respiratorios
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TRABAJAR Y ◆ Antecedentes: actividad que desarrolla en la
REALIZARSE vida diaria: rol social, laboral, familiar, sexual,
etc.
Imagen corporal: imagen real, percibida y
presentada
Autoestima previa
◆ Factores de influencia:
- Físicos: daño, debilidad, deterioro físico y
neurológico, dolor, limitaciones
- Psicológicos: voluntad de autonomía, deseo
de realizarse, trastorno del pensamiento
- Socioculturales: rol del enfermo, del
profesional y parental, limitaciones
socioeconómicas, educación, jubilación,
desempleo
- Espirituales: filosofía de vida y la persona
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TABLA 2 ◆ Valoración del paciente crítico (continuación)
Necesidad Ver Oír Sentir Otros Entrevista y factores de influencia
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◆ Antecedentes: debe prestarse especial atención
a antecedentes o pautas indicativas de manejo
inefectivo del régimen terapéutico,
Procesos respiratorios
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GRADO ACTIVIDAD
GRADO III “Anda más lento que los demás, la disnea le obliga a pararse”
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Causas que afectan a la ventilación (V) Causas que afectan a la perfusión y oxigenación (Q)
LPA SDRA
Relación pO2a/FiO2 = < 300, independientemente del Relación pO2a/FiO2 = < 200, independientemente del nivel
nivel de PEEP aplicada de PEEP aplicada
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PaO2/FiO2 < 300), de los que la mitad evolucionan ción/perfusión y en la respuesta al tratamiento con
con rapidez a SDRA. La mortalidad del SDRA oscila oxígeno inhalado:
entre el 35% y el 60% de los casos; por el contrario,
la LPA ronda niveles que oscilan entre el 23% y el ◆ Mecanismo de la hipoxemia: el principal compo-
50% (Brun-Buisson et al, 2004). La mortalidad atri- nente es, en estos pacientes, el desequilibrio V/Q
buible al SDRA no parece haber disminuido en los a causa de un incremento del shunt intrapulmo-
últimos años, sin embargo, la relacionada con LPA sí nar, que llega incluso al 20% del gasto cardiaco.
ha descendido de forma relevante y ha puesto de Esto se complica con el desvío parcial de parte
relieve la diferencia evolutiva de los dos síndromes. del flujo pulmonar a zonas escasamente ventila-
La mayor parte de los pacientes que sobreviven recu- das.
peran su funcionalidad entre los seis y los doce meses ◆ Respuesta a la administración de oxígeno: el tra-
tras el alta. Si bien es verdad que este restablecimien- tamiento con altas dosis de O2 (100%) eleva el
to positivo se relaciona con la ausencia de tratamien- shunt, por lo que la hipoxemia se torna refracta-
to con corticoides, infecciones nosocomiales en UCI, ria a su administración.
resolución rápida de la lesión pulmonar y la afecta- ◆ Efectos de la PEEP (Tobin, 1994): contribuye a la
ción multiorgánica (Herridge et al, 2003). evolución positiva del cuadro, con la expansión
de áreas para la ventilación (reclutamiento) y
La progresión del cuadro determina cambios histo- sobre todo por la disminución del shunt, merced
patológicos en la membrana alveolar –migración a la redistribución del flujo pulmonar y a la
celular, persistencia del edema intersticial y la proli- moderación del gasto cardiaco.
feración de tejido conectivo– que condicionan la
reorganización de ésta. Paralelamente el lecho vas- La necesidad de identificación y clasificación de este
cular subyacente está profundamente afectado con síndrome generó el desarrollo de dos instrumentos
zonas de obstrucción –parcial o total– y deterioro de validez y fiabilidad equivalente: el NAECC desa-
de su membrana basal. rrollado por el North American-European Consensus
Committee –uso más generalizado– y el LISS (Lung
Los eventos fisiopatológicos desencadenados pro- Injury Severity Score) (Bernard et al, 1994) (Ver
vocan profundas alteraciones en la relación ventila- Tabla 6).
NAECC LISS
Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente del Relación pO2a/FiO2 < 200, independientemente del nivel
nivel de PEEP aplicada de PEEP aplicada
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Eliminación
Patrón Integridad
respiratorio vía aérea Infección
Tolerancia Mucosas
a la
actividad
Monitorización de
signos vitales
Imagen 9. Ejes de la intervención enfermera en los problemas de colaboración del paciente con problemas respiratorios
baño/higiene
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logía, como la ventilación mecánica, a lo que se ansiedad del paciente crítico, con poco esfuerzo por
añade la pérdida brusca de sistemas de soporte parte del paciente (McKinley et al, 2003).
(familia, amigos, rol…). Este denominador común
convierte la vivencia del proceso en una secuencia La percepción de control incide directamente en la
de fases en las que, en función de la capacidad y creencia de que las propias decisiones controlan los
estilos de afrontamiento de la persona, los recursos resultados sobre la salud. Es un binomio clave en la
percibidos y el uso de los mismos, el conocimiento prevención de respuestas de afrontamiento inefec-
y evaluación en cada momento, así como la percep- tivo y de impotencia. Acciones tales como implicar
ción de control, la persona va transitando por una al paciente en la decisión sobre los horarios de rea-
cadena de respuestas humanas que en sus estadíos lización de la higiene personal, de los periodos de
iniciales se manifiesta como ansiedad y va evolucio- sedestación, de la necesidad de aspiraciones, de pre-
nando, en caso de progresión fatal, hacia la impo- sencia familiar, etc., generan una alta percepción en
tencia y desesperanza como respuestas finales. El la persona de que hay factores que puede controlar.
objetivo general que debe guiar la intervención La habilidad clínica de la enfermera para individua-
enfermera es la conservación de la percepción de lizar en cada caso qué acciones son más adecuadas
control por parte de la persona, ofreciendo distin- y el establecimiento de una relación terapéutica de
tos modos de intervención según el tipo de res- confianza y toma compartida de decisiones son los
puesta (Ver Tablas 9 y 10). pilares que garantizan las bases del éxito en el logro
de este objetivo. No debe restringirse esta interven-
ción a pacientes que puedan comunicarse verbal-
Diagnósticos enfermeros mente, ya que los márgenes de intervención en
pacientes intubados o traqueostomizados se man-
La mayoría de las veces las enfermeras emplean
tienen igualmente abiertos, aunque adaptándolos a
estrategias de manejo de la ansiedad en pacientes
códigos de comunicación pertinentes.
críticos fundamentadas en el uso de fármacos
ansiolíticos o sedación, así como control de la
En este sentido, las técnicas de lenguaje aumentati-
información y estrategias de comunicación, pese a
vo ofrecen posibilidades prometedoras al mejorar el
que no siempre son efectivas (Frazier et al, 2003).
bienestar de los pacientes, minimizar las ocasiones
No obstante, la evidencia en el manejo no farmaco-
en que no son entendidos y abrir el elenco de alter-
lógico de la ansiedad en pacientes con alteraciones
nativas a las enfermeras y familiares que cuidan de
respiratorias es bastante escasa y no prevalece nin-
estos pacientes (Roig et al, 1999).
guna intervención sobre otras en estos momentos
(Rose et al, 2002), aunque hay indicios sólidos pro-
cedentes de revisiones sistemáticas y ensayos clíni-
cos de que la musicoterapia ofrece posibilidades de
reducción de la ansiedad en pacientes hospitaliza-
Vivencias en pacientes y familiares
dos (Hamel, 2001). No obstante, se requieren más
estudios en poblaciones concretas como los pacien- El abordaje fenomenológico de la vivencia de la
tes críticos con problemas respiratorios para eluci- estancia en UCI proporciona información a veces
dar el efecto de esta intervención con mayor preci- desconocida o inimaginada por los profesionales,
sión. ya que los datos cualitativos oportunamente reca-
bados ayudan a comprender la extraordinaria expe-
La recientemente desarrollada Faces Anxiety Scale se riencia que supone sufrir un proceso crítico y el
muestra bastante operativa en la valoración de la ingreso en una UCI (Morales Asencio, 1998).
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TABLA 9 ◆ Intervención enfermera según el tipo de respuesta
FACTORES RELACIONADOS
170406 Gravedad percibida de la
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enfermedad o lesión
14040 Control del 130210 Adopta conductas 170207 Voluntad para
Deterioro de la comunicación verbal miedo para reducir el estrés seguir viviendo
Procesos respiratorios
Estrechamiento
perceptivo
sensorial, Disminución de la
desatención respuesta a los estímulos
Cambio en los patrones Mensajes no verbales
Expresión de preocupaciones debidas selectiva, fijación Aceptación pasiva de los
habituales de sobre falta de control de la
a cambios en acontecimientos vitales de la atención en cuidados
comunicación situación
detalles, Falta de implicación en sus
incapacidad para cuidados
MANIFESTACIONES
razonar, actitud
defensiva, etc.
TABLA 9 ◆ Intervención enfermera según el tipo de respuesta (continuación)
Ansiedad* Temor Afrontamiento inefectivo Impotencia Desesperanza
Frustración por la
MANIFESTACIONES
Expresión de incapacidad
Inquietud para afrontar la situación o incapacidad para realizar
Signos físicos de ansiedad para pedir ayuda tareas
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Asunción de riesgos
130215 Busca ayuda 170412 Impacto percibido 140909 Refiere mejoría del
140215 Refiere ausencia de sobre el estado funcional estado de ánimo
profesional de forma
manifestaciones físicas de ansiedad
apropiada
*Se descartan todas las situaciones de ansiedad derivadas de la hipoxia, que deben ser abordadas desde un punto de vista multidisciplinar
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5820 Disminución de la
170406 Gravedad percibida de la ansiedad
Amenaza de muerte
enfermedad o lesión
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Los estudios sobre la vivencia de un proceso respira- conexión al ventilador, distinguiendo perfectamente
torio en UCI están muy vinculados a la experiencia entre los modos de ventilación asistidos y los no asis-
de haber sido sometido a ventilación mecánica. En tidos, lo cual debe hacer pensar en la importancia de
general, los pacientes hacen especial énfasis en la una correcta programación de la sensibilidad de los
vivencia de “reajustar” su patrón respiratorio tras la ventiladores de cara a la comodidad del paciente.
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Los pacientes recomiendan a los profesionales que traqueales y nasogástricos, el dolor y las técnicas
ofrezcan más explicaciones sobre la máquina que que se les realizaban, llegando cinco de ellos a evo-
les ventila, qué sensaciones les esperan, así como car perfectamente, tras seis meses de alta de la UCI,
estrategias de afrontamiento de la situación las pesadillas que sufrieron (Ver Imagen 10). Otros
(Jablonski, 1994; Cook et al, 2001). estudios han confirmado estos recuerdos mediante
entrevistas a pacientes, resaltando también la pre-
Las personas que han estado sometidas a ventila- sencia de tubos en nariz y boca como máximos
ción mecánica suelen informar de aspectos clave en agentes estresentes (Chochran y Ganong, 1989),
la vivencia del proceso, de forma muy concreta y junto con el dolor y la deprivación de sueño
bien definida, como la incomodidad física, los cui- (Novaes et al, 1999).
dados enfermeros, la alteración del yo o el “trabajo”
que les implicaba la ventilación mecánica (Jenny y Hay factores que los pacientes identifican como
Logan, 1996). Sawdon et al (1995) recogieron opi- negativos a la hora de enfrentarse al destete: la fati-
niones de ex-pacientes de UCI en las que manifes- ga, la falta de comprensión de la situación, el dolor,
taban como recuerdos más penosos los tubos endo- los niveles de conciencia alterados, el déficit de
© J. López
Imagen 10. Los tubos endotraqueales y nasogástricos utilizados en pacientes críticos suponen uno de los peores recuerdos para estos
enfermos
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qué método de aspiración es el que minimiza las pacientes con vía aérea artificial, la pauta recomen-
lesiones de la mucosa traqueal y aporta mayor efec- dada sería:
to en la retirada de secreciones, o qué técnica es la
más efectiva para reducir la hipoxia derivada o las
complicaciones hemodinámicas o pulmonares aso- Fase 1: preparación del paciente
ciadas a la aspiración de secreciones.
◆ Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100%
treinta segundos antes de la técnica (Brooks et al,
Este autor encontró que la mayoría de estudios eran
2001).
de carácter descriptivo o con poca calidad meto-
◆ La hiperventilación debe considerarse de forma
dológica. Aspectos como qué técnicas producen
individualizada y en casos específicos, con espe-
menor trauma tisular o aumentan la eficacia del
cial atención a pacientes con elevación de la PIC,
aspirado quedan sin despejar por esta causa. No
postoperados de cirugía cardiaca o vascular o
existe evidencia suficiente sobre la indicación de
gran inestabilidad hemodinámica.
técnica estéril para la aspiración aunque, como pre-
◆ Los sistemas de aspiración cerrados tienen indi-
caución universal, se recomienda en la mayoría de
caciones muy concretas y por ahora no ofrecen
guías que se haga de esta forma. Asimismo, la insti-
mayor efectividad que los abiertos en lo que a
lación de suero fisiológico ofrece resultados muy
prevención de neumonía asociada a ventilación
contradictorios en cuanto a su capacidad de
mecánica se refiere (Cook et al, 1998).
aumentar la retirada de secreciones.
◆ El uso de instilación de suero salino para ayudar
a la expulsión de secreciones es controvertido y
Con un nivel de evidencia B se desprende de esta
su empleo se reserva con carácter discrecional.
revisión que la hiperventilación puede tener efectos
◆ El paciente debe tener las condiciones mínimas
adversos, por lo que se recomienda una valoración
de monitorización cardiovascular, así como pul-
individual de cada paciente antes de la aspiración.
sioximetría.
En pacientes con elevación de la presión intracra-
neal (PIC) y en el postoperatorio de cirugía vascu-
lar o cardiaca, o con gran inestabilidad hemodiná- Fase 2: aspiración
mica, las implicaciones clínicas pueden ser impor-
tantes. Introducir el catéter de aspiración por la vía aérea
artificial sin aspirar. Una vez llegado al lugar de
La hiperventilación e hiperoxigenación combina- aspiración, realizar aspiraciones de forma intermi-
das durante la aspiración pueden tener consecuen- tente a la vez y retirar el catéter. Este proceso no
cias hemodinámicas adversas y deberían limitarse a debería durar más de 10 o 15 segundos y con la
pacientes en los que es estrictamente necesario su menor presión negativa posible (en la actualidad no
uso. Algunos investigadores recomiendan que los hay referencias sólidas de cuál es la presión ideal).
episodios de hiperinsuflación-aspiración se limiten
a dos por sesión.
Fase 3: cuidados postaspiración
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de oxihemoglobina. La medición se produce por metro de mayor utilidad que se evalúa en la capno-
espectrofotometría, cuantificando el haz de luz que metría es el CO2 exhalado al final del volumen tidal
es absorbido por la oxihemoglobina. Las lecturas del (PetCO2), en el cual se acumula la mayor concen-
sensor en el dedo han dado mejores resultados que tración de CO2 justo antes del inicio de la inspira-
en la nariz o el oído externo (Jensen et al, 1998). ción (McArthur, 2003). Si la medición se muestra
en una interfaz o en un registro continuo, a la téc-
nica se le denomina capnografía.
Indicaciones
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Su uso requiere una adecuada calibración del cap- ◆ Explicar la técnica al paciente en caso de que sea
nómetro, así como el mantenimiento correcto de la posible o bien a la familia, informando de las
integridad del mismo, sobre todo en los insertados complicaciones previsibles, como la deformidad
en el circuito respiratorio, ya que pueden dar lectu- facial.
ras erróneas por condensación de agua (fallo del ◆ Suspender la nutrición enteral, comprobar la
calentador del capnógrafo), impregnación de secre- permeabilidad de la sonda nasogástrica, confir-
ciones o fugas en el circuito de gases. mar que no hay contenido en el estómago y
conectar la sonda nasogástrica a bolsa para forzar
En la actualidad no está claro su uso indiferenciado el vaciado gástrico y evitar el reflujo.
para cualquier paciente sometido a ventilación ◆ Realizar la higiene del paciente por la cara ventral
mecánica, aunque sí parece clara su indicación y colocar la cama en posición horizontal.
como método de comprobación de la intubación, ◆ Realizar las curas de heridas situadas en la parte
siendo, por ejemplo, un estándar en las recomenda- ventral incluyendo el cambio de apósitos de los
ciones de las guías de anestesia para su uso intrao- drenajes y su vaciado, también los apósitos de los
peratorio (American Society of Anesthesiologists, accesos vasculares, comprobando su fijación y
1998) o de más reciente aparición en urgencias valorando la colocación de alargaderas en los
como método de verificación de la ubicación del catéteres vasculares o de bolsas colectoras en dre-
tubo endotraqueal (American College of Emergency najes o heridas muy exudativos.
Physicians, 2002; Guidelines 2000 for Cardio- ◆ Limpiar, lubrificar y ocluir con apósitos ambos
pulmonary resucitation, 2000). ojos.
◆ Decidir hacia qué lado se girará al paciente. Se
elegirá girarle hacia donde se encuentra el venti-
Decúbito prono lador, o bien hacia el lado contrario donde se
encuentra el acceso venoso, de tal manera que al
Esta técnica, de reciente implantación, tiene como
girar la mayor parte de las tubuladuras y equipos
objetivos:
queden por encima del paciente.
◆ Mejorar la oxigenación. ◆ Recolocar las bombas de perfusión endovenosas
◆ Mejorar la mecánica respiratoria. en el lado de la cama donde vaya a quedar situa-
◆ Homogeneizar el gradiente de presión pleural, el do después el acceso venoso, previendo la manio-
insuflado alveolar y la distribución de la ventilación. bra para que los equipos de infusión endoveno-
◆ Aumentar el volumen pulmonar y reducir las sos no obstaculicen el giro.
atelectasias. ◆ Colocar la bolsa de orina pinzada y los drenajes
◆ Facilitar el drenaje de secreciones. torácicos a los pies de la cama, de manera que
◆ Reducir las lesiones asociadas a la ventilación queden entre las piernas y no entorpezcan el giro.
mecánica. ◆ Comprobar la fijación del tubo endotraqueal y la
holgura suficiente de las tubuladuras del ventilador.
La oxigenación mejora aproximadamente entre el ◆ Aspirar secreciones bronquiales y la cavidad bu-
70% y el 80% de los pacientes con SDRA, a la vez cal.
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Procesos respiratorios
◆ Valorar junto al médico la necesidad de sedo-anal- mico, valorando la realización de nuevas calibra-
gesia y de aumentar la FiO2 durante la ejecución. ciones.
◆ Retirar los electrodos del monitor y desconectar ◆ Revisar la situación del tubo endotraqueal y el
todos los cables de medición que no sean impres- funcionamiento de accesos vasculares y drenajes.
cindibles; puede ser suficiente el mantener una ◆ Colocar la cabeza y los brazos en posición fisio-
pulsioximetría transcutánea durante el giro. lógica y la cama en posición anti-Trendelemburg
◆ Durante toda la maniobra, la enfermera respon- (10 a 15º de inclinación) para evitar el reflujo
sable del paciente debe sujetar el tubo endotra- gastroesofágico y disminuir el edema facial.
queal, la sonda nasogástrica y la vía venosa, diri- ◆ Situar la bolsa de orina en un lateral de la cama
giendo la operación desde la cabecera de la cama. pasando la tubuladura por debajo de la pierna y
A los lados de la cama se situarán uno o dos cela- manteniendo la sonda urinaria entre las piernas,
dores, según la corpulencia del paciente, y una despinzarla.
auxiliar de enfermería para apoyar la maniobra. ◆ Reanudar la nutrición enteral y recolocar apara-
◆ Desplazar al paciente hasta el extremo de la cama tos si fuese preciso.
contrario al sentido del giro. ◆ Registrar el procedimiento y las incidencias
◆ Situar el brazo que queda en el centro de la cama durante el mismo.
con la palma de la mano hacia arriba y debajo del
glúteo para evitar luxaciones de hombro y girar El tiempo de permanencia en decúbito prono es
al paciente hasta dejarlo en posición decúbito muy variable en los estudios analizados, ya que
lateral en el centro de la cama (Ver Imagen 11). oscila entre los 30 minutos y las 42 horas. La mejo-
◆ Colocar las almohadas en la cama junto al ra de la oxigenación ocurrió en el 69% de los
paciente a la altura de las escápulas, de la cadera pacientes de la revisión de Curley (1999), siendo los
y de los tobillos. A la altura de la cabeza se situa- beneficios de carácter acumulativo. Las yatrogenias
rá un empapador para la saliva y debajo de él un fueron escasas y el edema facial fue la complicación
rodete o una toalla. más frecuente, junto con las úlceras por presión, en
◆ Girar al paciente sobre las almohadas en decúbi- los estudios que mayor tiempo tuvieron a los
to prono. pacientes en decúbito prono (Curley, 1999). Pese a
◆ Centrar al paciente en la cama comprobando la todos estos resultados positivos, la técnica del decú-
correcta alineación corporal (Ver Imagen 12). bito prono aún no ha conseguido disminuir la mor-
◆ Volver a monitorizar las constantes, comproban- talidad de los pacientes críticos (Gattinoni et al,
do la correcta ventilación y el estado hemodiná- 2001).
© J. López
© J. López
Imagen 11. Girar al paciente hasta dejarle en posición Imagen 12. Centrado del paciente en cama con correcta
de decúbito lateral alineación corporal
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
◆ Fracturas vertebrales inestables con tracción Son raras, siendo por lo general situaciones graves
esquelética. como la hipertensión intracraneal, la isquemia
◆ Presión intracraneal elevada. coronaria aguda o la lesión medular inestable. En el
◆ Situación hemodinámica inestable. caso de la tos asistida, en presencia de patología
◆ Grandes quemados. abdominal, no se realizará (aneurisma aórtico
◆ Heridas abiertas en la zona ventral o en la cara. abdominal, hernia de hiato, hemorragia digestiva
◆ Fracturas pélvicas. alta (HDA), así como en el embarazo, presencia de
osteoporosis o neumotórax).
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Procesos respiratorios
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Pese a ser una intervención de uso extendido, una ◆ Mantener o manipular el intercambio gaseoso:
revisión sistemática reciente no ha hallado ningu- ventilación alveolar (pCO2, pH), oxigenación
na asociación entre el uso del inspirómetro incen- arterial (pO2, SatO2, CaO2).
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Procesos respiratorios
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Límite
Presión
sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente que la INSPIRACIÓN Límite Ciclado ESPIRACIÓN
presión, con lo cual, se disminuye ostensiblemente
el trabajo respiratorio que debe realizar el enfermo
para disparar el VM. Como contrapartida, esta sen-
sibilidad tan elevada conlleva la detección de arte-
factos (movimientos del circuito respiratorio) Línea basal
como “falsos esfuerzos inspiratorios” del paciente. Trigger
El sensado de volumen es menos susceptible de
captar tales artefactos. Este parámetro tiene elevado
valor por su implicación en el esfuerzo muscular Tiempo
que debe realizar el paciente para adaptarse al ven- Imagen 14. Fases del ciclo ventilatorio sin pausa inspiratoria
tilador. (coincidencia de límite y ciclado)
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Procesos respiratorios
PRESIÓN VM sensado por presión VM limitado por presión VM ciclado por presión
VOLUMEN VM sensado por volumen VM limitado por volumen VM ciclado por volumen
FLUJO VM sensado por flujo VM limitado por flujo VM ciclado por flujo
TIEMPO VM sensado por tiempo VM limitado por tiempo VM ciclado por tiempo
Por último, existe un tipo de variables denominadas asistencial, dada la gran cantidad de información
condicionales, que son aquellas que el “control inte- que proporcionan.
ligente” del ventilador examina antes de entregar
una respiración. El tipo de variable condicional
determina una de las opciones de patrones respira- Circuito de gases y válvulas (Ver Imagen 15)
torios disponibles. Así, en modo SIMV, el ventilador
escoge entre la opción mandatoria o espontánea, en Los VM precisan una fuente eléctrica, otra de oxí-
función de las demandas del paciente; en modo geno y otra de aire comprimido para su funciona-
MMV, el VM analiza si el volumen minuto produ-
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
miento (INPUT). Los gases penetran en el VM y se El panel de control alberga todos los mandos que per-
almacenan en un fuelle o bolsa reservorio, a una miten la programación de los parámetros que se
presión constante (denominada presión de trabajo desean entregar en cada ventilación y determina todo
en algunos modelos). Desde el fuelle se va enviando el procesado del input. El panel de alarmas dispone
un flujo de gas, según las necesidades y programa- habitualmente de mandos para vigilar desviaciones
ción establecidas, hacia la rama inspiratoria (proce- de los parámetros programados, los cuales pueden ser
sado), controlándose este flujo a través de un trans- vigilados a través del panel de monitorización. En
ductor y una válvula inspiratoria, la cual se abre en cada ventilador y según qué fabricantes, estos man-
el momento de la inspiración (OUTPUT). Una vez dos pueden estar dispuestos de un modo u otro, pero
finalizada ésta, el paciente exhala el aire y es recogi- siempre con la misma finalidad (Ver Imagen 17).
do en la rama espiratoria, siendo analizados, tam-
bién, presión y flujo espiratorios. El control espira-
torio se realiza a través de una válvula espiratoria Mandos más frecuentes del panel de control
que se abre para permitir el paso del aire y se cierra
en la inspiración. El aire espirado sale a ambiente a
◆ Frecuencia: regula el número de respiraciones
través de una válvula sin retorno (Bernard et al, mecánicas en un minuto. En algunos modelos se
1994). Se desprende, por tanto, la trascendencia del desdobla la regulación de la frecuencia, dedican-
correcto funcionamiento de las válvulas inspirato- do uno específicamente al modo SIMV.
ria y espiratoria (Ver Imagen 16).
◆ Volumen tidal: fija el volumen (en ml) que se
entrega en cada inspiración.
◆ FiO2: fracción de oxígeno inspirado. Desde el
Mandos del ventilador 21% al 100%.
◆ Relacion I:E: ajusta la duración de la inspiración
Independientemente de la marca o casa comercial y la espiración, la cual puede expresarse en por-
distribuidora, todos lo VM incorporan una serie de centajes o en fracción. Con el mando pausa o pla-
mandos externos indispensables para manipular el teau se añade un intervalo de retención de la ins-
circuito de control, las variables de fase, las fuentes piración (Ver Tabla 13).
del input, etc. Por lo general, se agrupan del modo ◆ Trigger/sensibilidad: delimita el nivel de presión
que se recoge en la Tabla 12. negativa que tiene que generar el paciente para
INPUT
Aire
comprimido
Válvula inspiratoria O2
PROCESADO
OUTPUT
Ventilador
mecánico
Válvula inspiratoria
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Imagen 17. Ejemplo de mandos de un ventilador (vista parcial de mandos de control, monitorización y alarma)
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20 0 80 1:4
25 10 65 1:3
33 10 56 1:1.3
33 0 66 1:2
47
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¿Alarma?
1º Revisar fuente
2º Comprobar suministro central, gases y/o eléctrica
3º Cambiar el VM
Comprobar
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Valorar
¿Taquipnea? Observar (especial atención en ¿Bradipnea?
modos espontáneos)
¿Alarma?
¡Ciclado incorrecto!
Es el elemento donde los fabricantes suelen presen- Son elementos externos que ayudan a la realización
tar más diversidad por razones lógicas de competi- de la ventilación mecánica:
tividad en el mercado. La variedad es amplia pero,
por lo general, hay elementos básicos de monitori- ◆ Tubos corrugados: son tubos de longitud varia-
zación que resultan indispensables desde el punto ble (no conviene que sea excesiva), uno inspira-
de vista de la seguridad del paciente (Ver Imagen torio y otro espiratorio, que conducen el gas
23). desde la máquina al paciente y viceversa. Se unen
en el extremo proximal al paciente. Estos tubos
◆ Monitor de presión en la vía aérea (pico, media, deben ser reemplazados entre cada uso y, hasta
final…). ahora, el CDC recomendaba su cambio cada 48
◆ Monitor de flujo (volumen/minuto). horas en el mismo paciente (Centers for Disease
◆ Monitor de volumen (inspirado, espirado…). Control and Prevention, 1997), pero Cook et al,
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Procesos respiratorios
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un año más tarde, no hallaron diferencias en su ◆ Caída de la temperatura corporal como conse-
revisión sistemática, entre los cambios cada 48 cuencia de la pérdida de calor por la evaporación
horas, una semana o durante el tiempo de dura- del agua que contiene el aire espirado, sobre todo
ción de la ventilación mecánica, hecho corrobo- en pacientes de riesgo: niños, adolescentes y
rado por otros autores (Stamm, 1998). adultos con trastornos de termorregulación.
◆ Pieza en “Y”: dispositivo que une los extremos ◆ Cambios histológicos de la vía aérea, con deshi-
proximales al paciente, de los tubos coarrugados. dratación de la mucosa y pérdida del “barrido”
◆ Brazos de sujeción. de las células mucociliares.
◆ Conectores: son giratorios y unen la vía aérea ◆ Retención de esputo y atelectasia.
artificial a la pieza en Y o al humidificador (sue- ◆ Trastornos del surfactante.
len ser de tipo Swivel).
◆ Humidificadores: ver apartado siguiente. Tras diez minutos de ventilación con gases secos,
ocurren las primeras alteraciones morfofunciona-
Humidificación del gas inspirado les. El daño aumenta proporcionalmente al tiem-
po de exposición al gas. La recuperación de las
Las consecuencias de una humidificación inade- capas superficiales puede llevar dos o tres días, en
cuada de gases son: tanto que la regeneración de lesiones de mayor
alcance puede necesitar dos o tres semanas. Por
◆ Desplazamiento inferior del límite de saturación otra parte, la humidificación excesiva también
isotérmico, con los consiguientes cambios en ocasiona deterioros de la mucosa respiratoria
compliance y resistencias pulmonares. (Shelly et al, 1988).
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Trigger Trigger
Ciclado Ciclado
Límite Límite
MANDATORIA ESPONTÁNEA
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Procesos respiratorios
los que se recogen en la Tabla 14. No obstante, exis- será fijo y lo que variará será la presión en la vía
ten múltiples variantes en función de cómo se com- aérea) y de acuerdo con el intervalo de tiempo que
binen las variables del ciclo ventilatorio y de las proporcione la frecuencia respiratoria programada
opciones escogidas por los fabricantes de los distin- (por ejemplo, si la frecuencia programada es de 12
tos dispositivos de ventilación existentes en el mer- rpm, se entregará una respiración cada cinco segun-
cado, aunque la disponibilidad de estudios controla- dos). Si el paciente es capaz de generar el
dos y aleatorizados que demuestren una clara supe- trigger programado, puede “disparar” el ventilador
rioridad de unos sobre otros es escasa. cuantas veces lo genere (por ejemplo, si la frecuencia
programada es de 12 rpm y el trigger es de -3 cm
H2O, si el paciente genera un trigger de -4 cm H2O
Asistida/controlada (A/C) seis veces, la frecuencia total será de 18 rpm, aunque
el volumen de las respiraciones disparadas por el
También denominada CMV o IPPV. Cada respira- paciente será el programado) (Ver Imagen 25).
ción está realizada por el ventilador: volumen, fre-
cuencia y duración I/E. El ciclado se produce cuando En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron
se ha entregado el volumen programado (siempre una prevalencia de uso de este modo del 47%.
Pac
PCV (ventilación controlada por
o Vent P T — — —
presión)
(según trigger)
Sin PEEP y sin pausa inspiratoria Sin PEEP, con pausa inspiratoria Con PEEP y pausa inspiratoria
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Ventilación mandatoria intermitente la vía aérea (el volumen variará según la capacidad
sincronizada (SIMV) de distensibilidad pulmonar y la permeabilidad de
la vía aérea) y cada 4,2 segundos se producirá una
En este modo se alternan respiraciones programa- respiración. Su inconveniente principal es que el
das (al igual que en la A/C) con respiraciones volumen entregado es variable e, incluso, insufi-
espontáneas del paciente, de manera que permite
ciente en casos de presiones elevadas en la vía aérea
una ventilación mucho más cómoda para él. Se
(hipersecreción traqueal, etc.). Si el paciente gene-
emplea para ir disminuyendo progresivamente la
ra el trigger programado, la frecuencia, al igual que
frecuencia programada de cara a la retirada o “des-
en la A/C, es igual a la programada más aquellas
tete” de la ventilación mecánica. Su principal incon-
veces que el paciente dispare el ventilador (Ver
veniente es que los pacientes con incapacidad para
Imagen 27).
generar ventilación espontánea no pueden ser ven-
tilados en este modo. La frecuencia total será la pro-
gramada más la generada por el paciente. El ciclado Ventilación con presión de soporte (PSV)
en las respiraciones programadas se produce igual
que en la A/C, mientras que en las espontáneas lo Este es un modo espontáneo en el que la máquina
fija el paciente (Ver Imagen 26). genera un flujo de gas hacia la vía aérea del pacien-
te, cuando éste inicia la inspiración, finalizando
En el estudio de Esteban et al (2000) encontraron este flujo cuando se alcanza una presión prefijada
una prevalencia de uso de este modo del 46%.
en la vía aérea. El ciclado se produce cuando decre-
ce el flujo hasta un 20% o 25% del inicial. En este
Ventilación con presión controlada (PCVa) modo, la frecuencia la decide el paciente, así como
el volumen. Al igual que en el SIMV, si el paciente
Este modo es igual que la A/C en cuanto a control no tiene capacidad de generar ventilación espontá-
de la máquina del ciclo respiratorio, sólo que el nea, no se puede recurrir a este modo. Su empleo
ciclado se produce por tiempo y el límite no es el fundamental es en aquellos pacientes en fase de
volumen prefijado, sino una presión determinada retirada de la ventilación mecánica y requiere una
en la vía aérea. Así, en PCV de 30 cm H2O, con Fr adecuada vigilancia de la capacidad de ventilación
de 14 rpm, el ventilador cambiará de Inspiración a espontánea (programación segura de alarmas de
espiración cuando se alcancen 30 cm. de presión en volumen-frecuencia).
Sin PEEP y sin pausa inspiratoria Sin PEEP, con pausa inspiratoria Con PEEP y pausa inspiratoria
Periodos espontáneos
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Procesos respiratorios
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Una de las claves del éxito de la VMNI reside en la
interfase entre la máquina y la persona, es decir, los
Se denomina así a cualquier modo de ventilación dispositivos de adaptación al paciente, que son
mecánica provista sin insertar una vía aérea artifi- variados y deben individualizarse a las característi-
cial de tipo endotraqueal. En la actualidad hay sufi- cas de éste y su tolerancia. De hecho, se han descri-
ciente evidencia para recomendar este modo como to complicaciones asociadas a estos dispositivos
primera línea de intervención en los pacientes con tales como úlceras nasales (hasta en un 18% de
fallo respiratorio secundario a exacerbación de casos) (Kramer et al, 1995), eritema facial, fugas,
EPOC, encaminada a evitar la intubación endotra- claustrofobia (Leger et al, 1994) o conjuntivitis en
queal, ya que reduce la mortalidad y el fracaso tera- un 16% de pacientes (Foglio et al, 1992).
péutico (Ram et al, 2003; Fernández et al, 2003;
Elliot, 2002; Lightowler et al, 2003). Los dispositivos más utilizados son los de mascari-
lla nasal, mascarilla facial, pillow nasal y, más
Los modos de ventilación no invasiva más usados recientemente, la mascarilla facial total y el dispo-
son generalmente limitados por presión: la CPAP, sitivo de casco o helmet (Díaz y Mayoralas, 2003).
ventilación con presión positiva en dos niveles (bile- En general, las mascarillas tienen que ofrecer altas
vel PAP), ventilación proporcional asistida (PAV) y prestaciones en cuanto a estanqueidad, poca resis-
adiciones, como el uso de la mezcla helio-oxígeno. tencia al flujo y generar poco espacio muerto. La
En la Conferencia de Consenso sobre Ventilación fijación de ésta a la cabeza ha de ser poco comple-
Mecánica no Invasiva se decidió incluir como fallo ja, estable y de retirada fácil (sobre todo en situa-
respiratorio agudo a pacientes con lesión pulmonar ciones de posible broncoaspiración). Así mismo, el
aguda y SDRA, agudizaciones de la obstrucción cró- almohadillado debe ser efectivo en todas las zonas
nica del flujo aéreo (asma, EPOC), descompensacio- de contacto de la mascarilla. Suelen estar dotadas
nes agudas de pacientes con síndrome de hipoventi- de una almohadilla siliconada o de gel, aunque
lación por obesidad y edema pulmonar cardiogéni- pueden utilizarse dispositivos asociados, estando
co, pacientes que desarrollan fallo respiratorio en el bastante diseminado el empleo de apósitos hidro-
periodo perioperatorio y cualquier paciente con coloides en las zonas de máxima presión
dificultad para la retirada de la ventilación mecáni- (Callaghan y Trapp, 1998). Recientemente se han
ca o en los que la intubación endotraqueal no está publicado resultados prometedores con el sellado
indicada (International Consensus Conferences in de agua para la prevención de úlceras por presión
Intensive Care Medicine, 2001). (Lloys et al, 2003).
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Información sensorial
preparatoria
Control de la ansiedad ≥ 3
Conocimiento Educación:
en las 6 primeras horas
procedimiento/tratamiento
Disminución de la ansiedad
Ansiedad, temor...
r/c Control del miedo ≥ 3 en Potenciación de la
conocimientos deficientes, las primeras 12 horas seguridad
percepción de cambios bruscos
en la situación de salud, falta de Facilitar la responsabilidad
Voluntad
familiaridad con la experiencia, propia
Nivel de comodidad = 3
separación del sistema de en las primeras 12 horas
soporte en un entorno agresivo... Intervención en caso de
crisis
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Procesos respiratorios
Subirana et al (1998) comprobaron que el control de anteriores, conviene analizar con detenimiento el
las fuentes de dificultad relativas a la fuerza sitúa al diagnóstico de respuesta disfuncional a la retirada de
paciente en condiciones óptimas para trabajar las la ventilación mecánica, por su especificidad y carac-
fuentes de dificultad de conocimiento y voluntad. Por terísticas peculiares que exigen de la enfermera un
tanto, la preparación del paciente al inicio resulta adecuado manejo clínico que garantice el éxito.
decisiva para el éxito, sobre todo la información sen-
sorial preparatoria; en situaciones no urgentes, las Logan y Jenny, a través de estudios cualitativos, des-
primeras tentativas deben ir encaminadas a que el cribieron en 1990 un conjunto de respuestas fisioló-
paciente “pruebe” la mascarilla y experimente sensa- gicas y conductuales que se presentaban en el curso
ciones con la ventilación, intentado, en la medida de de la retirada de la ventilación mecánica, incluyéndo-
lo posible, que sea él el que marque la pauta de pro- se en la NANDA como respuesta disfuncional a la
greso en la instauración de la técnica. Esto aporta ele- retirada de la ventilación mecánica (Logan y Jenny,
vadas dosis de control y reduce al mínimo el fracaso 1990). Este diagnóstico ofrece tres niveles: leve,
por ansiedad o temor descontrolados. moderado y grave, en función de la intensidad de las
manifestaciones (Ver Tablas 16 y 17). Es importante
La monitorización del nivel de confort, tanto físico
señalar que, aunque se presentan los factores relacio-
como psicológico, ha de guiar la atención de la
nados en función de la fuente de dificultad, no siem-
enfermera en las primeras horas.
pre es posible intervenir sobre ellas y, por tanto,
La potenciación de la seguridad en el paciente y la requerirán un abordaje desde el punto de vista de la
permanencia de la sensación de control se afianzan suplencia o de colaboración con otros profesionales.
si la enfermera busca anticipadamente signos de: Las claves para el diagnóstico se centran en la valora-
ción de:
◆ Asincronías paciente-respirador.
◆ Intolerancia a la mascarilla. ◆ Frecuencia respiratoria y auscultación.
◆ Fugas de aire. ◆ Patrón respiratorio y musculatura empleada.
◆ Distensión gástrica. ◆ Presión arterial.
◆ Sequedad o irritación conjuntival. ◆ Frecuencia cardiaca.
◆ Lesiones en la piel facial. ◆ Coloración y perfusión de piel y mucosas.
◆ Parámetros gasométricos y/o pulsioximétricos.
Si se usan dispositivos que toleran alguna fuga, no
◆ Nivel de consciencia.
es preciso afianzar estrictamente la mascarilla, lo
◆ Conducta del paciente: aprensión, hiperatención,
cual aporta mayor comodidad al paciente.
preguntas sobre el proceso, etc.
Ante la aparición de inestabilidad hemodinámica,
deterioro del estado mental, aumento del trabajo Se ha comprobado que la respuesta disfuncional a
respiratorio o de la acidosis respiratoria, descenso la retirada de la ventilación mecánica (RDRVM) es
de la saturación de oxígeno o dificultades en la per- más grave cuando se presenta en las fases iniciales
meabilidad de la vía aérea, debe considerarse la per- del proceso de destete. Giménez et al (2003) com-
tinencia de la VMNI. probaron en un estudio multicéntrico en España
cómo la ansiedad es el factor relacionado que más
prevalece en este diagnóstico, siguiéndole, a conti-
Respuestas humanas específicas en la
ventilación mecánica nuación, la limpieza ineficaz de la vía aérea, el tras-
torno del patrón de sueño y el dolor, así como la
Aunque ya se ha abordado el plan de cuidados para falta de confianza en la enfermera que lleva a cabo
pacientes con problemas respiratorios en epígrafes el proceso. Por tanto, en fases iniciales del proceso
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Procesos respiratorios
◆ Déficit de conocimientos
◆ Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia en el proceso de
destete
◆ Ansiedad
CONOCIMIENTO/VOLUNTAD ◆ Temor
◆ Disminución de la motivación
◆ Baja autoestima
◆ Impotencia
◆ Desesperanza
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
porte social…) y conviene que sean adecuadamen- Aunque existen otros, en la práctica se suele atender
te detectadas para evitar fracasos atribuibles a otros más a criterios clínicos del paciente para la toleran-
factores. cia al destete (Ver Tabla 18).
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Procesos respiratorios
◆ PEEP ≤ 5
◆ PaO2/FiO2 ≥ 200
◆ f/VT ≤ 105
◆ Reflejo tusígeno conservado
◆ Reflejo nauseoso conservado
◆ Ausencia de drogas vasoactivas o sedación (criterio más laxo ya que algunas cantidades de dopamina o sedación a
bajas dosis no son contraindicación absoluta de destete)
Nutrición y electrolitos
Entorno Estado musculatura respiratoria
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Según este modelo, se realzaba notablemente el celo dose en etapas más que fases y situando un umbral
que debe guardarse en la fase de prerretirada, en la mínimo de preparación del paciente para el inicio.
que factores críticos como la valoración de si el Además, se modificaron los posibles resultados de
paciente está preparado para iniciar el proceso, la retirada, delimitando únicamente dos posibilida-
cómo se abordará y el modo que se empleará, jue- des: retirada completa e incompleta, distinguiendo
gan un papel clave. Asimismo, se representaba el en esta última dos modalidades (soporte parcial o
periodo de destete como un proceso con altibajos soporte total) (Knebel et al, 1998) (Ver Imagen 29).
irregulares que fluctúan en función de componen-
tes como el drive respiratorio, la función muscular Como complemento operativo de este marco con-
respiratoria y miocárdica, el estado psicológico, etc. ceptual, Wesley et al (2001) han desarrollado una
Otra importante aportación de este modelo es Guía de Práctica Clínica para la retirada de la ven-
enfocar el último periodo como resultado del pro- tilación mecánica para uso del personal no faculta-
ceso, con tres posibilidades: proceso finalizado, pro- tivo, en la que se establecen las siguientes recomen-
ceso sin completar y proceso terminal, recomen- daciones:
dando explícitamente que se deje de emplear el tér-
mino “fallo en la retirada”, ya que genera una visión ◆ El personal clínico no facultativo tendría que ser
pesimista no sólo en el paciente, sino también en el incluido en el desarrollo y utilización de proto-
equipo que le atiende. colos relacionados con la retirada de la ventila-
ción mecánica (Grado A).
Este modelo ha sido refinado posteriormente, ◆ El personal clínico de las UCI debería basar sus
incorporando una mejor definición de sus fases y prácticas de retirada de ventilación en protocolos
conceptos. Así, se le denomina Modelo Continuo que garanticen un proceso seguro y que reduzcan
de la Retirada de la Ventilación Mecánica, dividién- al mínimo el tiempo de ventilación (Grado A).
Resultado de la retirada
Retirada completa
Etapa de proceso de la retirada Retirada incompleta
Soporte parcial
Etapa de pre-retirada
Soporte total
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Procesos respiratorios
◆ El personal clínico de las UCI debería realizar al guidelines for weaning and discontinuing ventilatory
menos una determinación diaria de la capacidad support, 2002):
del paciente para respirar espontáneamente y así
establecer qué pacientes están preparados para ◆ La valoración de la posibilidad de retirada en los
iniciar el destete (Grado A). pacientes que reciben VM debería realizarse
◆ Cuando el paciente no es capaz de respirar espon- durante periodos de respiración espontánea. Un
táneamente en una de estas valoraciones, el perso- periodo breve inicial de respiración espontánea
nal clínico de la UCI tendría que valorar posibles puede ser suficiente para evaluar la capacidad de
causas abordables (exceso de secreciones, bronco- continuar con un intento de retirar la VM. Los cri-
espasmo, alteraciones electrolíticas, desnutrición, terios a evaluar para el seguimiento son: patrón
posición inadecuada del paciente) y garantizar respiratorio, intercambio gaseoso, estabilidad
que se elige un modo de VM confortable y seguro hemodinámica y sensación subjetiva de bienestar.
para el paciente, la elevación de la cabecera de la Si la tolerancia a la respiración espontánea supera
cama a 30º o 45º, la valoración diaria de la capa- entre 30 y 120 minutos, habría que plantearse la
cidad de respirar espontáneamente y, en presencia retirada permanente del ventilador (Nivel A).
de fracasos repetidos, considerar la realización de ◆ Los pacientes con VM que no tienen éxito en un
una traqueostomía o la derivación a un centro de intento de inicio de ventilación espontánea autó-
cuidados de larga duración (Grado A). noma tendrían que ser evaluados para detectar la
◆ Cuando los pacientes superan la valoración de la causa exacta que originó esta situación. Una vez
capacidad de respirar espontáneamente, el perso- que las causas son revertidas, y si el paciente
nal clínico considerará firmemente iniciar la reúne los criterios establecidos por la AARC,
extubación precoz (Grado A). habría que realizar un intento de retirada cada 24
◆ En presencia de drogas psicoactivas, el personal horas (Nivel A).
clínico de UCI necesitaría tener en cuenta el uso ◆ En los pacientes postquirúrgicos se ha de adoptar
de protocolos que incluyan la retirada diaria de la un enfoque de manejo de la sedación y del venti-
ventilación mecánica y objetivos de sedación fija- lador encaminado a la retirada precoz de los mis-
dos previamente para reducir la duración de la mos, para proceder a la extubación temprana
ventilación y la estancia en la UCI (Grado A). (Nivel A).
◆ Para una implementación efectiva de estas reco- ◆ Los protocolos de retirada de VM diseñados para
mendaciones para la retirada de la ventilación ser aplicados por personal no facultativo debe-
mecánica se sugiere el empleo de las siguientes rían ser desarrollados e implementados en las
estrategias: desarrollo de objetivos utilizando un UCI (Nivel A).
enfoque basado en la evidencia, mediante un
equipo multidisciplinar, combinadas con estrate-
gias efectivas de modificación de conductas pro- Complicaciones de la ventilación mecánica
fesionales tales como educación interactiva, líde-
res de opinión, recordatorios escritos, auditorías ◆ Derivadas de la IOT/traqueostomía:
y retroalimentación a los profesionales con los
resultados. - Neumonía nosocomial.
- Ventilación selectiva.
Así mismo, la AARC dispone de una guía de prácti- - Autoextubación.
ca clínica para la retirada de la ventilación mecáni- - Lesión glótica (edema, estenosis, disfunción
ca, en la que destacan las siguientes recomendacio- postextubación).
nes con nivel A de evidencia (AARC Evidence-based - Traqueomalacia.
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
- Fístula traqueal. enfermera), así como ponderar los riesgos a los bene-
- Enfisema subcutáneo. ficios de la prueba diagnóstica o terapéutica.
◆ Barotrauma (autoPEEP).
◆ Toxicidad por oxígeno. Material necesario
◆ Disminución del gasto cardiaco, hipotensión,
◆ Material de manejo de la vía aérea, revisado.
aumento de la PVC, etc.
◆ Fuente de oxígeno transportable, con volumen
◆ Desacople respiratorio.
suficiente para el tiempo previsto.
◆ Efectos adversos de la sedorrelajación.
◆ Resucitador manual con mascarilla y reservorio.
◆ Ansiedad/estrés.
◆ Ventilador de traslado, revisado.
◆ Distensión abdominal, estreñimiento.
◆ Pulsioxímetro con batería suficiente para el tras-
◆ Broncoaspiración.
lado.
◆ Aumento de la presión intracraneal.
◆ Medicación de urgencia y sedación.
◆ Neumonía asociada a ventilación mecánica. Debe
◆ Monitorización ECG portátil.
sospecharse en pacientes con dos o más de los
◆ Fonendoscopio.
siguientes hallazgos clínicos: temperatura superior
a 38º C o inferior a 36º C, leucopenia o leucocito- Todo paciente ventilado de forma mecánica será
sis, secreciones bronquiales purulentas e hipoxia acompañado por una enfermera y un médico duran-
(ACCP, 2000). te la totalidad del transporte, teniendo al menos uno
de ellos suficiente competencia para el manejo de la
Transporte del paciente con ventilación vía aérea en caso de extubación accidental.
mecánica
Drenaje torácico
Es una situación que entraña cierto riesgo para el
paciente y debe garantizarse el nivel adecuado de Es un evento ligado a la práctica habitual de los cui-
seguridad en la oxigenación, la ventilación y la moni- dados en las unidades de cuidados críticos. La com-
torización durante la movilización del mismo prensión de todos los aspectos relacionados con el
(Chang, 2002). Antes de su realización, ha de hacer- cuidado de pacientes que lo requieren pasan de
se un balance entre riesgos y beneficios del transpor- manera obligatoria por el conocimiento de la técni-
te, sobre todo en situaciones de extrema gravedad. ca y el manejo de los sistemas de drenaje, apoyado
en la evidencia disponible recogida en guías o pro-
Contraindicaciones tocolos. Sin embargo, recientes estudios han puesto
de relieve la variabilidad y aleatoriedad de aspectos
◆ Incapacidad para proveer una oxigenación y ven- capitales de este tema (Yeoh et al, 2000). Las deci-
tilación adecuada durante el transporte. siones, con elevada frecuencia, se basan en opinio-
◆ Incapacidad de mantener un manejo hemodiná- nes individuales y en costumbres establecidas (Tang
mico, monitorización cardiopulmonar y control et al, 1999), por encima de ciencia y excelencia.
de la vía aérea adecuados durante el transporte.
Indicaciones
Valoración de la necesidad
El drenaje torácico se usa comúnmente para aire o
La necesidad y seguridad del transporte se deben valo- fluidos de la cavidad pleural. La urgencia y el mane-
rar por los miembros del equipo asistencial (médico y jo del drenaje varía según la indicación:
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Procesos respiratorios
◆ Neumotórax a tensión: este evento es una emer- La elección de la zona de inserción es capital para la
gencia, la descompresión ha de ser inmediata reducción de las complicaciones inherentes a la téc-
mediante una cánula –convertir neumotórax nica de punción. El área más segura y donde se
cerrado en abierto– de grueso calibre (14 G) obtienen, de manera general, mejores rendimientos
insertada usualmente en la intersección de la es la que se denomina “triángulo de seguridad’,
línea hemiclavicular con el segundo espacio espacio definido por la línea medioaxilar posterior,
intercostal del lado afecto. El diagnóstico etioló- línea inferomamilar y el borde lateral del pectoral
gico y la inserción del drenaje queda postergado mayor anterior.
hasta la apertura del neumotórax.
◆ Neumotórax traumático: la inestabilidad inhe- Durante la inserción es fundamental mantener el
rente a los pacientes politraumatizados aconseja bienestar del paciente mediante una anestesia ade-
que si se identifica el cuadro, se instale un drena- cuada verificada por él mismo, la valoración cons-
je torácico –el calibre es una cuestión secunda- tante de la necesidad de analgesia y el control pos-
ria– para prevenir una posible evolución hacia el tural.
neumotórax a tensión (Tang, 2002).
◆ Neumotórax en paciente que requiere ventila- Equipamiento
ción a presión positiva: para prevenir el atrapa-
miento aéreo en este espacio, sobre todo con ◆ Guantes, batas, gorros, mascarillas y paños esté-
patrones ventilatorios agresivos. riles.
◆ Neumotórax bilateral. ◆ Antiséptico.
◆ Hemotórax: el drenaje debe ser inmediato para ◆ Jeringas y agujas IM/IV.
prevenir complicaciones como el empiema o ◆ Anestésico local.
fibrotórax. Además permite controlar el volumen ◆ Bisturí (hoja nº 11).
de la hemorragia. ◆ Gasas y apósitos estériles.
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Complicaciones
Preparación
La incidencia de complicaciones oscila entre el 9%
Exploración previa y control analítico, sobre todo y el 30% de los procedimientos.
del estudio de la coagulación. Es crucial la elección
del calibre del catéter: ◆ Perforación traumática del pulmón.
◆ Lesión del paquete neurovascular costal. Con la
◆ Para evacuar aire, sobre todo en neumotórax de aparición de neuralgia costal y hemorragia.
pequeña entidad, son suficientes catéteres de ◆ Perforación de prótesis mamaria de silicona.
pequeño calibre: 20-24 Fr. ◆ Edema postreexpansión torácica. Muy rara gra-
◆ Para evacuar hemotórax o colecciones intrapleu- cias al control estrecho del volumen de drenaje.
rales de líquido estéril se requieren catéteres de ◆ Infección pleural secundaria a una técnica sépti-
mayor calibre: 28-32 Fr. ca. Pese a los últimos estudios no existe evidencia
◆ Para la evacuación de empiemas o la debridación sobre el uso de antibióticos empíricos.
de la cavidad pueden emplearse catéteres de
hasta 36 Fr.
Cuidados: control y valoración
En cuanto a la posición del paciente, en la mayoría
de los casos y siempre que lo tolere, se le colocará en
decúbito supino o semilateral –ofreciendo la zona Manejo habitual y seguridad
afecta–, con el brazo ipsilateral elevado sobre la
◆ Controlar el nivel de agua: la evaporación puede
cabeza.
reducir el nivel que siempre debe ajustarse al
recomendado para asegurar la estanqueidad del
Procedimiento sistema.
◆ El tubo no ha de estar ocluido, acodado ni pre-
La técnica de inserción y la instrumentación qui- sentar bucles que obstaculicen el drenaje, ya que
rúrgica han sido profusamente descritas y en ellas la columna de fluido drenado puede obturarlo, lo
no existen grandes variaciones. Si bien la evidencia que posibilitaría el desarrollo de un neumotórax
actual ha precisado ciertas intervenciones, el uso de cerrado.
la sutura “en bolsa de tabaco”, para el cierre del ◆ El dispositivo recolector no se colocará por enci-
acceso del catéter, se desaconseja por el pobre resul- ma del nivel de inserción del tubo.
tado estético y el riesgo de infección y necrosis que ◆ Se desaconseja el pinzado habitual del sistema.
conlleva la técnica, amén de no aportar seguridad Sólo se justifica durante le cambio de sistema
añadida a la hora de sellar los bordes de la herida. colector, traslado o movilización del paciente o
La evacuación masiva del derrame pleural puede para la valoración –radiológica– previa a su reti-
ocasionar serias complicaciones –conocidas desde rada. En los casos de cirugía torácica, ante una
tiempos hipocráticos–, entre las que destaca el hemorragia masiva, es posible que la oclusión del
edema pulmonar. Tras el drenaje de 1.500 ml, se ha drenaje ayude a la hemostasia transitoria del cua-
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Procesos respiratorios
dro, ante la posibilidad de exanguinación inmi- inmediatas al drenaje, así como en el torso y el
nente. cuello, con inflamación generalizada, que incluye
los ojos. Las causas pueden ser:
Succión
- Drenaje mal ubicado o fuera de sitio.
- Drenaje obturado.
La mayoría de los pacientes no requieren succión
- Drenaje que no puede evacuar el fluido produ-
para el logro de resultados clínicos. Sin embargo, en
cido (evento muy raro).
situaciones en las que es necesario evacuar un volu-
men importante, la succión a baja presión contri-
El riesgo principal es que tras el enfisema se ocul-
buye a la reexpansión pulmonar y a la eliminación
te una fístula bronco-pleural que requiere acción
del fluido que inunda la pleura. El rango de presión
inminente por la competencia inmediata que
recomendada oscila entre los 3 kPa y los 5 kPa, aun-
ejerce con la vía aérea natural. La situación clíni-
que en algunos casos se puede elevar hasta los 15
ca tiene que indicar la posibilidad de esta peli-
kPa.
grosa complicación (Fox et al, 1999).
Valoración diaria
Retirada del catéter
◆ El volumen y las características del drenaje deben
ser controlados, la frecuencia será dictada por la Cuándo retirar
evolución clínica del paciente.
◆ La presencia de burbujeo en la cámara del sello, ◆ A las 24 horas de que haya cesado la fuga y se
lo que se denomina habitualmente como “fuga”, haya verificado la reexpansión pulmonar. Antes
determina la evolución en numerosas ocasiones. de la retirada, si existen dudas acerca de la indi-
Si la fuga sólo ocurre cuando el paciente tose cación, se puede pinzar el drenaje durante cuatro
–pico de presión intratorácica– se considera leve. o seis horas, tras las cuales se realizará una radio-
Su gravedad aumenta conforme la fuga comien- grafía para determinar la ausencia de neumotó-
za a extenderse a la fase espiratoria y, eventual- rax o acumulación de líquido.
mente, a la fase inspiratoria. La masiva fuga de ◆ Cuando el débito diario sea inferior a 200 ml.
aire produce un burbujeo constante en la cáma-
ra. Esta situación es revertida transitoriamente
por la PEEP en los pacientes que reciben ventila- Cómo retirar
ción mecánica (Liss et al, 1993).
◆ La radiología del tórax es el mejor control. Ha de La mejor manera de hacerlo es con dos operadores,
ser, al menos, diario. uno retira el tubo y el otro practica una sutura para
◆ Cuando la fuga se mantiene durante más de dos cerrar herméticamente la herida. Para evitar la
días o empeora, sin evidencia de otras causas, entrada de aire se explicará al paciente la necesidad
falta de estanqueidad en el sistema, fístula pleu- de que durante la retirada realice una inspiración
rocutánea, etc., determina la necesidad de una forzada y que idealmente intente la maniobra de
reevaluación por el especialista. Valsalva a la vez que el tubo es retirado. Esta presión
◆ Aparición de enfisema subcutáneo. Ésta se detec- positiva intratorácica minimizará la entrada de aire
ta con la aparición de crepitación en las zonas por la herida (Schmidt et al, 1999). ◆
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Actualización de los cuidados enfermeros en las necesidades de oxigenación, nutrición y eliminación del paciente crítico adulto
Resumen
◆ En el capítulo se han abordado los elementos sobre los que se sostiene la atención a personas con procesos respiratorios en
estado crítico. Partiendo de los pilares anatómicos y fisiológicos que tienen una importancia crucial en la mayoría de inter-
venciones, se describen los principales procesos patológicos que provocan un grave riesgo vital, con especial atención a la
insuficiencia respiratoria y al distrés respiratorio del adulto.
◆ Se hace un recorrido por las distintas tecnologías de soporte existentes en la actualidad, revisando en profundidad la venti-
lación mecánica en todas sus modalidades y con una pormenorizada descripción de sus principios de funcionamiento.
Así mismo, se revisan las técnicas más frecuentes como la pulsioximetría y capnografía o las técnicas de fisioterapia respira-
toria.
◆ Para todo ello es necesario el despliegue de un complejo plan de cuidados que abarque las numerosas respuestas que genera
la vivencia de esta situación, todas de carácter evolutivo que hacen pasar al paciente por diversos estadios y que la enfermera
ha de reconocer para actuar con cuidados preventivos que ralenticen una evolución a respuestas de más difícil manejo.
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