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Declaración

 Jurada  Simple  Extravío  o    Robo  Tarjeta  Nacional  del  Estudiante  

Yo,………………………………………………………….………………………………………………………………………                                      
(Escriba  su  nombre  completo)  
 
RUN  N°………………………….……………………………………………………………………,  por  intermedio  
(Escriba  su  N°  de  carnet  completo)  

de  la  presente,  declaro  no  tener  en  mi  poder  la  Tarjeta  Nacional  del  Estudiante.  

El  motivo  por  el  cual  no  tengo  en  mi  poder  la  Tarjeta  Nacional  del  Estudiante  es:  
 (Marque  con  una  X  el  motivo)  
 
 
 
 

La  extravié    

Me  fue  robada    

Fecha    

FIRMA  DEL  ESTUDIANTE  

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