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CLÍNICA.

VARICES GASTROESFAGICAS.
Las várices esofágicas son colaterales porto-sistémicas — es decir, canales vasculares que unen la circulación venosa portal con la
sistémica
Se forman preferentemente en la submucosa del esófago inferior como consecuencia de la hipertensión portal (una complicación
progresiva de la cirrosis).
A excepción de la hemorragia, las varices esofágicas no producen síntomas, de tal manera que para conocer su presencia deben
buscarse expresamente. La hemorragia por varices es habitualmente muy evidente y se manifiesta por deposiciones negras (llamadas
melenas) con o sin vómitos de sangre reciente (lo más habitual) o digerida (llamados vómitos en posos de café; con frecuencia el
paciente presenta síntomas asociados a la pérdida brusca de sangre (mareo, sudoración e incluso pérdida de consciencia).
FACTORES DE RIESGO PARA EL SANGRADO.
Várices de gran tamaño >5mm con aspecto rojizo.
Consumo continuo de Alcohol.
GPVH(Gradiente De Presión Venosa Hepatico) alto >16mmHg.
Coagulopatía.

ESPLENOMEGALIA.
La esplenomegalia se define como el incremento del tamaño de bazo mayor a sus dimensiones normales, (en el adulto son 12 × 7 ×
3.5 cm) con un peso aproximado de 150 g y un volumen de 300 ml.
Esplenomegalia congestiva por el estasis en este órgano, evidente y palpable. Funcionalmente por la esplenomegalia puede haber
Hiperesplenismo con trombocitopenia y leucopenia con anemia hemolítica.
El aumento patológico del bazo se llama esplenomegalia. El aumento de la función hemocaterética del bazo (secuestro de glóbulos
blancos, rojos y plaquetas) se llama HIPERESPLENISMO.

SINDROME HEPATORRENAL.
El síndrome hepatorrenal (SHR) se define como el desarrollo de injuria renal en un paciente cirrótico en ausencia de una causa
identificable ella. Es de carácter funcional y potencialmente reversible, y ocurre como resultado de la intensa vasodilatación
esplácnica que caracteriza al estado hemodinámico de la cirrosis avanzada, que determina el desarrollo de vasoconstricción arteriolar
intrarrenal. Como consecuencia de dichas alteraciones se produce una intensa reducción del flujo sanguíneo renal y del filtrado
glomerular que explica la falla renal en este contexto.
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una patología potencialmente reversible que ocurre en pacientes con enfermedad hepática crónica
tipo cirrosis, como también en pacientes con falla hepática aguda. Es caracterizado por una intensa vasoconstricción renal que lleva a
una disminución de la percusión renal y de la rata de filtración glomerular.

ASCITIS.
Ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retención corporal total de sodio y agua.
HTP: provoca vasodilatación arterial esplácnica esto produce disminución del volumen arterial efectivo con la consiguiente activación
del Sistema Renina Angiostesina – Aldosterona, Hormona Antidiúretica, Sistema Nervioso Simpático y Endotelinas, originando asi;
disminución de la excreción de Sodio y disminución de la excreción de Agua Libre.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA.
La encefalopatía hepática es un término médico asignado para describir una anormalidad neuropsiquiátrica causada por toxicidad
del cerebro y del sistema nervioso secundario a insuficiencia hepaticay/o derivación sanguínea porto-sistémica (por exposición del
cerebro a concentraciones elevadas de sustancias tóxicas: sobre todo amoníaco). 1 Puede ser un trastorno progresivo y crónico o de
aparición aguda y es en algunos casos reversible.2 Es posible que ocurra en ausencia de daños hepáticos.
Alteración en el estado mental y en el funcionamiento cognitivo.
Incapacidad del hígado para metabolizar sustancias neurotóxicas.
Se presenta en pacientes con insuficiencia hepática.
La presencia de encefalopatía es diagnóstico de insuficiencia fulminante.

SÍNDROME HEPATOPULMONAR.
Ha sido clásicamente definido por la tríada de enfermedad hepática avanzada, vasodilatación intrapulmonar localizda o difusa e
hipoxemia.
Clínica: disnea progresiva que empeora con la posición erecta y mejora con la posición decúbito(platipnea), ortodexia, hipocratismo
digital, telangiectasias aracniformes (marcadores físicos mas sensibles), cianosis de labios y lechos ungueales en etapas avanzadas.
ANAMNESIS.
Habito Alcoholico: es importante averiguar la ingesta alcohólica del paciente, que por lo general se niega o infravalora. Se considera
que una ingesta de alcohol de 80g por día durante 20 años conlleva un riesgo significativo de desarollar una hepatopatía alcohólica.
Debe evaluarse el tipo de bebida alcohólica y la cantidad diaria ingerida con el fin de cuantificar los gramos de etanol consumidos.
Ingesta de Fármacos Hepatotóxicos: por ejemplo metildopa, dantroleno, anticonceptivos, isoniazida, halotano, amiodarona,
nitrofurantoínas.
Antecedentes Epidemiológicos: posibilidad de contagio con virus de la hepatitis (transfusiones, consumo de drogas, tatuajes, hábitos
homosexuales en el varón, promiscuidad sexual).
Antecedentes Familiares de Hepatopatías.
Síntomas Inespecíficos si existe una sospecha sobre la afección: (dolor en el hicondrio derecho, dispepsia, flatulencia, anorexia,
debilidad muscular, pérdida de la libido e impotencia, amenorrea en la mujer).
Tabaco, alcohol.
Disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea.
Edema de extremidades.
Enfermedades del hígado, trastornos reumáticos, y enfermedades de los pulmones. La hipertensión pulmonar también puede
ocurrir como resultado de otras enfermedades médicas, como por ejemplo la enfermedad crónica del hígado y cirrosis del hígado; los
trastornos reumáticos como escleroderma o el lupus eritematoso sistemático (lupus); y enfermedades de los pulmones incluyendo
tumores, enfisema, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, COPD por sus siglas en inglés), y fibrosis pulmonar.
Ciertas enfermedades del corazón. Las enfermedades del corazón incluyendo la enfermedad de la válvula de la aorta, insuficiencia
cardiaca del lado izquierdo, enfermedad de la válvula mitral, o la enfermedad congénita del corazón también pueden causar
hipertensión pulmonar.
Enfermedad tromboembólica. Un coágulo de sangre en una de las arterias pulmonares grandes puede resultar en el desarrollo de
hipertensión pulmonar.
Enfermedades de bajo-oxígeno. Vivir en altitudes altas, la obesidad, y la apnea del sueño también pueden llevar al desarrollo de
hipertensión pulmonar.
Predisposición genética. En un número pequeño de casos la hipertensión pulmonar se ha heredado. El saber que alguien de tu familia
ha tenido o tiene hipertensión pulmonar debería de llevarte a buscar una evaluación temprana en el caso de que sientas alguno de los
síntomas.

EXAMEN FÍSICO.
Los signos clínicos de sospecha de hipertensión portal incluyen la presencia de esplenomegalia, circulación colateral abdominal y
ascitis.
Esplenomegalia.
Inspección.
Normalmente el bazo no es visible, por lo que la inspección se realiza solo para descartar la presencia de agrandamientos
considerables del bazo, que abultan el abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquierdo, en dirección hacia la fosa ilíaca
derecha.
Cuando el bazo crece se desplaza hacia ABAJO, DELANTE Y DERECHA.
Percusión.
NO puede confirmar crecimiento esplénico. Pero da lugar a SOPECHA.
Espacio de Traube.
Se coloca al paciente en POSICIÓN DE SCHUTERS: el paciente en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la
cabeza y la pierna homolateral flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen. El médico colocado a la izquierda del paciente, con
su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda
Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo las líneas axilar media y anterior. La matidez esplénica casi nunca
sobrepasa la 9na costilla. La matidez esplénica se extiende desde la 9na. a la 11ma. costilla; una zona de matidez que se extiende por
encima de la 9na. costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de esplenomegalia.
Método de Castell.
Con el paciente en decúbito dorsal, se percute el último espacio intercostal sobre la línea axilar anterior (punto de Castell), en un
examen normal se encontrará sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.
Palpación.
Palpación en Decúbito Dorsal.
Maniobra Bimanual a la Derecha del Paciente.
Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia arriba e izquierda, con la
mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy útil colocar
la mano izquierda en la región lateroinferior izquierda del tórax, levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla
costal.
Maniobra Bimanual a la Izquierda del Paciente, Enganche y Variante Middelton.
Con el examinador situado a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con técnica mono o bimanual. La mano
izquierda o la derecha en posición de cuchara engancha el reborde costal izquierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puede
realizar presión sobre la parilla costal intentado rechazar el bazo hacia abajo. Otra variante consiste en colocar el brazo del paciente
flexionado por detrás de la espalda, ejerciendo presión por las costillas 10 a 12 izquierdas (Variante de Middelton).
Palpación en Decúbito Intermedio Lateral.
Maniobra de Naegueli.
Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpación del polo del bazo, porque favorece su descenso. El paciente se
ubica en decúbito intermedio lateral derecho, es decir, a 45° y el examinador mantiene esta posición sentado sobre la cama mirando
hacia los pies del paciente, en contacto con la espalda o apoyando su rodilla derecha sobre la cama y contra la región lumbar del
paciente. El miembro superior izquierdo se ubica flexionando sobre tórax y el derecho, extendido; el miembro inferior izquierdo
flexionado y el derecho extendido. La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parilla costal hacia abajo mientras que la
mano izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde de inspiración profunda.
Maniobra de Merlo.
Con el paciente colocado en la misma posición que para la maniobra anterior, examinador sentado sobre la cama mirando hacia los
pies del paciente, en contacto con la espalda, con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde FID, mientras
que la mano derecha, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde de inspiración profunda.

Circulación Colateral Abdominal.


Síndrome Cruveilhier o Cabeza de Medusa.
Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido.
La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto
que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la
sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre; si
ocurre inmediatamente la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía
la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Ascitis.
Inspección.
* Abdomen Distendido.
* Abultamiento de los Flancos.
Si la ascitis es antigua las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales. Se puede
observar el denominado abdomen en Batracio.
Inspección Dinámica: Se le pide al paciente que realice una inspiración profunda.
Se podrá evidenciar una Hepatomegalia ó Esplenomegalia.
Auscultación.
Se sospecha de HTP. Murmullo venoso a nivel umbilical, que es de tono suave e indica la repermeabilización de la vena umbilical.
Percusión.
Cuando hay ascitis libre, el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba.
El diagnóstico se completa con otras dos maniobras, la de
La Matidez Desplazable: se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una línea
horizontal de matidez inferior. Colocando al paciente en el decúbito opuesto se comprueba el mismo fenómeno; aparece matidez
siempre en la zona declive, lo que indica que el líquido se desplaza libremente en la cavidad.
La Onda Ascítica(Maniobra de Tarral o Morgagni): se realiza con ambas manos; una de ellas se apoyo sobre un flanco con el pulgar
en la línea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos.
Si hay ascitis, la mano apoyada percibirá una onda líquida.

En nuestro medio, donde la cirrosis hepática es la causa más frecuente de hipertensión portal, pueden hallarse otros signos indicativos
de una enfermedad hepática grave, más que de una hipertensión portal, como la presencia de ictericia, arañas vasculares,
ginecomastia, eritema palmar o hipertrofia parotidea. No obstante, estos datos tienen una escasa sensibilidad y, habitualmente, sólo
permiten detectar a los pacientes con una enfermedad avanzada.