Está en la página 1de 27

Clase 8 Patología I 2017

PROCESOS PROLIFERATIVOS PATOLÓGICOS

Los procesos proliferativos que vamos a tratar son los no neoplásicos, las neoplasias con sus
clasificaciones y nomenclaturas, y finalmente algo de carcinogénesis.

Cuando se habla de procesos proliferativos, tanto fisiológicos como patológicos, hay que tener
en cuenta que los tejidos están en un permanente recambio, donde hay una destrucción y
neoformación de células de forma muy habitual (días u horas), estos son los que llamamos
tejidos lábiles, donde un ejemplo sería la epidermis, donde se sabe que hay gran producción y
destrucción, ya que eliminamos capas de la epidermis que van naciendo de las capas basales,
y luego de 4 semanas las células logran llegar arriba y se van eliminando y reponiendo, es
decir, como recientemente se mencionó, hay destrucción y producción de nuevas células. Un
esquema parecido ocurre en epitelios gastrointestinales, médula ósea, etc.

Los tejidos estables son aquellos que tienen la potencialidad de proliferar, lo que ocurre
normalmente, pero bajo ciertos estímulos, por lo tanto, como señala el nombre, hay una cierta
estabilidad entre la destrucción y producción. Un ejemplo son los hepatocitos en el hígado o las
células de los túbulos renales.

Los tejidos permanentes son aquellos donde hay poca producción y, por lo tanto, no proliferan
habitualmente, donde el clásico ejemplo son las neuronas, donde los niños nacen con cierta
cantidad de neuronas y a medida que se va envejeciendo se van perdiendo dichas células.
Estos tejidos tienen una estabilidad mayor y pasan a llamarse entonces como permanentes,
pero esto está un poco en cuestión actualmente, porque se sabe que las neuronas no son
estables ya que existe la potencialidad de hacerlas proliferar, donde gracias a eso en muchas
enfermedades que antes se creían irreversibles ahora hay tratamientos porque se logra una
producción o una proliferación de las neuronas, pero este esquema se mantiene en los
elementos básicos.

Mientras más potencialidad de proliferación tenga un tejido normalmente, mas potencialidad de


proliferación patológica tiene dicho tejido, de tal forma que los procesos que veremos a
continuación, sobre todo las neoplasias, se ven comúnmente en epitelios, en médulas óseas o
todo aquel tejido que tenga alta proliferación, por lo que son menos frecuentes en los tejidos
estables y mucho menos frecuentes en los permanentes. En pediatría se ve que algunas
neoplasias de las neuronas se dan en niños fundamentalmente y la mayoría de tumores
neurológicos no son de neuronas propiamente tales, sino que son de células de Schwann o
células similares que hay en el sistema nervioso central, es decir, son envolturas o tejidos de
sostén para las neuronas (células gliales o neuroglias). Esto es algo que hay que tener
siempre en mente, que la potencialidad proliferativa normal determina la potencialidad
proliferativa patológica.
Clase 8 Patología I 2017

El organismo está en permanente cambio, esto se dijo en el siglo V AC por Heráclito, el cual
afirmaba que “el fundamento de todas las cosas es el cambio incesante”, esto da a entender
que un ser no es el mismo que el de hace 10 años ni será el mismo al cabo de unos 10 años,
pese a que nos identificamos con nuestro cuerpo en el paso del tiempo, no son las mismas
células que están presentes, todo cambia bajo un patrón conservado. En un ser humano adulto
ocurren normalmente unas 25.000.000 de divisiones celulares por segundo.

1. Hipertrofia

Significa que hay un aumento del tamaño del tejido porque crece en tamaño cada una de
las células que la compone, por lo que crece el conjunto del tejido. Hay hipertrofias
fisiológicas, como el útero grávido (término que utilizan los especialistas en ecografía en sus
informes para indicar que el útero contiene un embrión o un feto), pero la mayoría de las
hipertrofias son patológicas, lo que ocurre en órganos sometidos a sobreesfuerzos, como por
ejemplo, una persona que tiene dificultad de vaciamiento del ventrículo izquierdo por diversas
causas, como estenosis aórtica o hipertensión arterial, donde vamos a tener un aumento de
grosor del ventrículo que se da por una hipertrofia. También se ve en fenómenos adaptativos
cuando a una persona se le saca un riñón y el restante genera una hipertrofia compensatoria.
Hay estímulos hormonales que también pueden llevar a la hipertrofia.

2. Hiperplasia

Es similar a la hipertrofia, pero acá el tejido no crece por el aumento del tamaño de las
células, sino que por aumento del número de células maduras.

● Queratosis Seborreica: se caracteriza por


manchas de color pardo negruzco que suelen
aparecer en personas de 50 años hacia arriba,
siendo muy raro en jóvenes. Corresponde a una
hiperplasia de células de la epidermis, no
teniendo relación con glándulas sebáceas (a
pesar de llamarse seborreica). En la
comparación se puede ver claramente cómo está
alterada la queratina y los queratinocitos,
generando un aumento de grosor.
Clase 8 Patología I 2017

La hiperplasia muchas veces es una continuación de la


hipertrofia (no siempre), por ejemplo, la hipertrofia
cardiaca se inicia con la hipertrofia y después tiene que
subir la demanda y se va a generar la hiperplasia. Hay
muchos ejemplos de hiperplasias, y muchas son
inducidas por acciones hormonales, las cuales son
enfermedades que en los próximos años se tenderán a
ver mucho más, como la hiperplasia de endometrio, la
cual es una patología que está inducida por proliferación
estrogénica y que suele aparecer en mujeres sobre los
50 años, siendo una causa de metrorragia. También
está la hiperplasia nodular prostática, la cual es una
patología que afecta prácticamente a la totalidad de los
hombres en mayor o menor grado sobre una cierta
edad, siendo producido también por un efecto
estrogénico, donde hay un desbalance entre la
testosterona y el estrógeno. La hiperplasia nodular
tiroidea, también producida por estímulo estrogénico, la
cual es una patología frecuente donde aumenta el
volumen de la tiroides y hay formación de nódulos
(imagen 1).

Microscópicamente en la hiperplasia uno ve que hay una


proliferación de células, las cuales son células maduras, por
ejemplo, en la hiperplasia nodular tiroidea se observarían células
de folículos tiroideos. La imagen 2 muestra los folículos tiroideos
normales, mientras que la imagen 3 muestra los folículos
“anormales”, siendo más grandes y concentrados, de manera que
las células foliculares de las imágenes 2 y 3 son iguales, pero
cambia el número de ellas, aunque siguen siendo normolíticas.
Clase 8 Patología I 2017

Hay muchos otros ejemplos de hiperplasia, como las


hiperplasias que inducen un crecimiento visible
superficialmente en estructuras, como en la mucosa
gástrica donde se pueden generar solevantamientos
que son llamados pólipos (imagen 4), donde una
variedad de pólipos al ser de la mucosa gástrica y no
de otro lugar, son pólipos hiperplásicos.

Lo interesante es que si se identifica una causa que


genera hiperplasia (también ocurre en hipertrofia) y se
retira, se tiene la tendencia a regresar, por ejemplo, el
ejercicio genera hipertrofia muscular y si dejamos de
hacer ejercicio la hipertrofia disminuye, también está el
caso cuando tenemos un estímulo estrogénico y se
combate el estímulo estrogénico, siendo posible que la
hipertrofia disminuya.

Existen hiperplasias de vasos de la piel, que


corresponden, por ejemplo, a casos donde un dedo que
ante una tumoración se generó la duda de cáncer y se
amputa, pero no correspondía a cáncer, sino a
hiperplasia, un fenómeno en el cual no corre lo benigno ni
maligno porque no es una neoplasia, por lo que el procedimiento adecuado sería retirar el
exceso de tejido y no amputar, hay que ser cautos.

Si consideramos el tejido normal tanto en la forma como en las células que lo componen, en la
hipertrofia está aumentado el tejido, pero el número de células es el mismo. Lo contrario a
hipertrofia es la atrofia simple y lo contrario a hiperplasia es la atrofia numérica.

Pregunta: Usted dijo que en general la hiperplasia e hipertrofia si se quitaba el estímulo que
genera este proceso tienden a revertirse, ¿eso no ocurre en el corazón?
Respuesta: Es difícil que reviertas una hipertensión arterial por completo o que elimines una
estenosis aortica, es decir, hay procesos muy intensos que no se revierten por completo.

3. Metaplasia

Esto es más complejo, ya que hay un cambio de un tejido maduro por otro también maduro.
Esto se da en epitelios fundamentalmente, pero también en tejidos de sostén, es decir, blandos
y fibrosos (mesenquimáticos). La causa es una adaptación, donde hay una agresión que lleva a
un ambiente hostil para el desarrollo del tejido y el organismo lo cambia.
Clase 8 Patología I 2017

Acá apreciamos un epitelio plano pseudoestratificado


correspondiente a epitelio respiratorio, donde hay
células bronquiales normales y maduras. Si
sometemos al epitelio a un estímulo agresivo, como
fumar, se generará una reacción sobre el epitelio, y
se va a transformar en algo parecido a la epidermis
donde no hay cilios, llamándose epidermoide. Esta
es la adaptación inicial que sufren los bronquios de
las personas fumadoras, donde los cilios
desaparecen como mecanismo de defensa, además,
las células productoras de mucus que sirven para
generar barrera mecánica atrapando partículas,
barrera química con enzimas e inmunoglobulinas y
barrera biológica al ser arrastrado por el batir de los
cilios, no se encontrarán, pero al transformarse en
una especie de piel va a resistir mejor los
componentes químicos, aunque cambiando y
perdiendo mecanismos de defensa, transformándose
en algo completamente distinto.

El cambio del epitelio se hace mediante dos vías:


● Metaplasia directa: Una célula madura que es conocida se transforma en otra célula
madura directamente, lo cual es rarísimo.
● Metaplasia indirecta: Habitualmente se utilizan células que están abajo, las células
basales que son de reserva, las cuales son más indiferenciadas (pluripotenciales) y
permitirán formar las otras células cuando hay daño, ya que pueden desarrollar
potenciales que tienen ocultos y no tienden a expresar.

Varios ejemplos de metaplasia se describen en


distintas patologías y tejidos, por ejemplo, si la
persona tiene un reflujo biliar desde el duodeno hacia
el estómago pueden aparecer áreas de metaplasia
intestinal en el estómago, donde en la mucosa
gástrica antral se manifiestan células caliciformes
similares a las del intestino grueso, por lo que la
acción del químico del reflujo indujo la metaplasia
intestinal.
Clase 8 Patología I 2017

Esta patología la veremos en extenso en


algunas unidades más, la cual es el esófago de
Barret, que se asocia a reflujo del contenido
gástrico hacia el esófago, donde podemos
tener en el esófago áreas similares a epitelio
colónico, o tejido parecido a las células
oxínticas del estómago. Entonces, por ejemplo,
si tenemos ácido, este epitelio escamoso
estratificado normal en el esófago no lo resiste
bien, pero sí lo puede resistir mejor una
mucosa que sea similar a la del estómago.

De esta manera, este tejido está más adaptado


para la agresión, pero pierde mecanismos de
defensa. Además, sobre áreas de metaplasia se pueden producir otros procesos proliferativos
patológicos que llevan a enfermedades bastante serias, una de ellas es la displasia, que la
veremos más adelante.

Pregunta: ¿Estos cambios son graduales, en el sentido que, por ejemplo, la parte del esófago
que está más cercana al estómago tiene una mayor cantidad de metaplasia que la parte que
está más lejana?
Respuesta: El esófago de Barrett suele aparecer en la parte más distal del esófago, no arriba.
Pregunta: ¿Y se van entremezclando las zonas con metaplasia y sin metaplasia?
Respuesta: Acuérdate que existe una cosa que se llama la línea z, que es una línea cerrada, y
se producen lengüetas de cambio de mucosa gástrica puestas en el lugar anatómico del
esófago, que se entremezclan.

En la displasia hay un trastorno de la maduración de las células (se verá más adelante). Es
mucho más compleja que los procesos proliferativos mencionados anteriormente, ya que sobre
áreas de displasia pueden desarrollarse neoplasias, cánceres.

Está estudiado que en el esófago de Barrett aparecen adenocarcinomas en el extremo inferior


del esófago (si no aparecen en el extremo superior), lo que se produce porque estas zonas ya
proliferadas anómalamente están más susceptibles que un tejido normal de experimentar estas
proliferaciones.
Clase 8 Patología I 2017

Las displasias se gradúan en intensidades y aquí tenemos una displasia leve y una displasia de
mayor graduación en mucosa de Barrett.

Aquí tienen un cáncer de esófago. En todas


las áreas donde hay metaplasia es posible
que se produzca este paso hacia otras
patologías.

Lo más frecuente es que la metaplasia se de en epitelios, pero también puede aparecer en


tejido conjuntivo, por ejemplo, es posible que aparezca tejido óseo en el tejido conectivo fibroso
de una cicatriz. Este es un ejemplo de metaplasia de tejidos blandos.

Ahora bien, si retiramos el estímulo negativo es posible que el epitelio vuelva a recuperarse, de
manera que aparezca el epitelio original. La persona que fuma se está agrediendo, cambia su
epitelio, se expone a que se desarrollen otras patologías; varios de los tipos de cánceres
broncogénicos pulmonares asociados a tabaco se dan por estos mecanismos, pero si la
persona deja de fumar es posible que el epitelio se recupere, aunque lo hace lentamente.
Curiosamente, el esófago de Barrett no retorna, es una metaplasia que queda.
Clase 8 Patología I 2017

4. Sustitución

En la sustitución lo que hay es el remplazo de


un tejido habitualmente maduro por otro
tejido maduro también. Se produce crecimiento
de un epitelio sobre el área de otro, de manera
que lo va desplazando, o sea, hay una
continuidad anatómica (a diferencia de la
metaplasia, en donde no necesariamente hay
continuidad anatómica).

El mejor ejemplo se da en el cuello del útero, ya


que bajo ciertos estímulos se puede producir el
remplazo de la mucosa endocervical (células
cilíndricas) por un epitelio escamoso (células
escamosas) como el del exocérvix. Muchas personas hablan de la metaplasia escamosa del
cuello del útero y eso es un error, en realidad es una sustitución, porque allí hay una
continuidad anatómica.

5. Heterotopia

El nombre lo dice: “distinto lugar”. Encontramos focos de


tejido maduro ubicados en una localización que no les
corresponde. La diferencia con la metaplasia es que
esta es un fenómeno adquirido, mientras que la
heterotopia es un fenómeno congénito, la persona nace
con focos de tejido puestos en un lugar que no
corresponde. Habitualmente estos cambios se producen
entre tejidos de la misma hoja embrionaria por un
trastorno del desarrollo embriológico.

Una de las heterotopias más frecuentes son focos de


tejido pancreático ubicados en la mucosa del estómago.
El problema que puede haber en estos casos es que es
posible que los acinos y ductos pancreáticos produzcan
enzimas, entonces van a desencadenar fenómenos
inflamatorios, ulceraciones y hemorragias en las zonas
afectadas. También puede haber heterotopia gástrica
en esófago, pero es muy difícil diferenciarla de la
metaplasia.
Clase 8 Patología I 2017

6. Displasia

La displasia desgraciadamente es un término


que tiene varios significados en patología; hay
displasias a nivel de órganos, de tejidos y de
células. A nivel de órgano la displasia
corresponde a un trastorno del desarrollo de
los órganos, que los hace ser absolutamente
malformados. Por ejemplo, existe una displasia del riñón, que macroscópicamente tiene una
forma muy aproximada de riñón, pero con lobulaciones, mientras que microscópicamente se
observa tejido renal muy desordenado, inmaduro. Esto se verá en el segundo semestre.

A nivel de tejido, el mejor ejemplo es la llamada displasia mamaria (o mastopatía fibroquística),


patología muy frecuente que afecta los distintos componentes del tejido mamario (tejido
conjuntivo, granular, etc.), y que corresponde a una variedad de hiperplasia. También lo vamos
a dejar en veremos.

Cuando hablamos de displasia en estas clases vamos a referirnos fundamentalmente a


displasia a nivel celular; también se suele llamar metaplasia atípica o hiperplasia atípica.

En la imagen de la izquierda vemos un epitelio cervical normal


(epitelio pluriestratificado no cornificado). Hay una membrana
basal; las células basales son las que dan origen al epitelio y
van proliferando, van creciendo y se van subiendo unas a
otras como si estuviéramos construyendo una muralla de
ladrillos. Esto es maduro, vean el ordenamiento de las células,
vean los núcleos, son todos parejitos, similares unos con
otros, hacia arriba comienzan a achicarse los núcleos, eso es
normal.

En la imagen de la derecha hay una displasia


cervical, encontramos un trastorno de la
maduración de las células. El fenómeno
compromete al epitelio, la lámina propia
(coreon) está normal. Nos damos cuenta que
las células están inmaduras porque hay mayor
cantidad de células basales, los núcleos
son más grandes y desordenados, más
hipercromáticos, no hay polaridad en las
células; además se observan mitosis.

Cuando veamos cáncer, en la definición vamos a decir que son células inmaduras, con núcleos
grandes e hipercromáticos; o sea, muchas características de inmadurez que uno ve en la
displasia se ven en el cáncer también, por lo tanto, son fenómenos que van muy pegados y
Clase 8 Patología I 2017

muchas veces la displasia antecede al cáncer. Los tejidos displásicos tienen más
probabilidades de tener una neoplasia maligna que un tejido que no tiene una displasia previa.
Muchos de los cánceres, no todos, nacen de epitelios displásicos.

El epitelio displásico que es más estudiado es el cuello del útero. El examen de Papanicolau
consiste en frotar el cuello del útero y extenderlo en un portaobjetos, que se examina
posteriormente. Se hace para ver si la célula tiene cambios morfológicos que podamos
identificar como una displasia o ya como un cáncer. Entre paréntesis, en una biopsia ustedes
toman un trozo de tejido tridimensional y lo cortan, hacen laminitas muy delgadas; en la
citología ustedes sacan células, las ponen sobre una superficie y las aplastan con otro vidrio,
por lo tanto, las están viendo sin corte e iluminadas, lo que hace que sean como transparentes,
y hay que teñirlas para verlas.

En la siguiente imagen observamos células epiteliales normales en el cuello del útero, ubicadas
en las zonas central superior y central inferior de la imagen; si medimos la relación entre el
núcleo y la célula, esta corresponde a 1:4 o 1:6. En cambio, las células displásicas, situadas en
el centro y en la zona superior derecha, tienen núcleos mucho más grandes, existe lo que se
llama una relación núcleo/citoplasma alterada, la relación podría llegar incluso a ser 1:1,
además, están más teñidos los núcleos, hay grumos de cromatina, o sea, son todas
características de inmadurez de las células.

Tradicionalmente, la displasia se gradúa en 3 grados:


1) Displasia leve: uno encuentra alteraciones de inmadurez aproximadamente, en el tercio
basal del epitelio, hay algunas células inmaduras más arriba, pero siempre se va a producir
una maduración hacia la parte más apical del epitelio.
2) Displasia moderada: las alteraciones de inmadurez son más pronunciadas, pero finalmente
va a madurar.
3) Displasia intensa: es mucho más intensa la inmadurez, es mayor el espesor de las células
inmaduras, pero de todos modos se produce una maduración en la zona apical.
Clase 8 Patología I 2017

A veces las personas muy simplistamente dicen que la displasia leve es del tercio inferior, la
displasia moderada es de los 2/3, la displasia intensa es de casi todo el espesor, pero si fuera
así, si frotamos en la zona apical no sacaríamos ninguna célula inmadura, por lo tanto, hay que
considerar que en todos estos grados de displasia hay algunas células inmaduras que se
escapan hacia arriba, en menor intensidad en las leves, en mayor intensidad en las graves.

Una displasia intensa no nace por sí sola, una leve pasa a moderada y una moderada pasa a
intensa. También, como en algunas de las patologías que vimos anteriormente, esto puede
regresar, es decir, si hay estímulos y los retiramos del epitelio esto podría regresar, pero
mientras mayor sea el grado de displasia, menos probabilidades hay de que regrese. Después
de la displasia puede venir una neoplasia.

Mencionamos que la clasificación tradicional habla de displasia leve, moderada e intensa.


Ahora bien, hubo un ginecólogo que mencionó que cuesta mucho diferenciar la displasia
intensa del paso siguiente, que sería el carcinoma in situ. Carcinoma in situ significa que la
inmadurez afecta a todo el epitelio escamoso y no hay invasión de la membrana basal.

Entonces, dio origen a una nueva clasificación, neoplasia cervical intraepitelial (CIN):
1) CIN I (Grado I): es equivalente a la displasia leve.
2) CIN II (Grado II): es equivalente a la displasia moderada.
3) CIN III (Grado III): no distingue entre displasia intensa y carcinoma in situ.

A continuación, se observa el espectro de la neoplasia cervical intraepitelial (epitelio normal de


referencia, CIN I, CIN II y CIN III), junto con la citología respectiva.
Clase 8 Patología I 2017

¿Qué tiene de errónea esta nomenclatura? Mezcla displasia y neoplasia. La trascendencia que
tiene esto es que una es reversible y la otra no, entonces estamos llamando neoplasia de alto
grado a una lesión que potencialmente es reversible (después vamos a aprender que las
neoplasias pueden revertir, pero eso es otra cosa, es otra película). Esta nomenclatura se ha
extendido, todos entendemos de qué se trata, pero hay que saber que tiene un pequeño error
conceptual.

Finalmente, en el último tiempo se introdujo otra nomenclatura, en la que se distinguen solo 2


grados: neoplasia intraepitelial de bajo grado y de alto grado.

¿Se imaginan lo que pasa en un epitelio glandular? ¿Cómo se evalúan cada uno de los
túbulos? Se ve un epitelio glandular gástrico, alteraciones displásicas, mayor número de
núcleos, mayor cromatismo. Diferenciar esto es más difícil, esto lo hacen los patólogos, pero es
bueno que ustedes sepan que esto ocurre en estos tipos de tejidos como el colon, el estómago.
Cuando veamos cáncer de colon vamos a volver sobre esto.

Esto es una displasia moderada de la mucosa gástrica. Se ve desorden de las células,


dispuestas en distintas alturas, mayor cantidad de células por unidad de tejido, también se
observan mitosis, hipercromatismo. Esto es muy parecido a un cáncer histológicamente.

Si volvemos al esquema anterior, en la metaplasia tenemos el cambio de un tejido maduro por


otro tejido maduro. No cambió el número, cambió el aspecto. Flecha para los dos lados porque
una metaplasia puede regresar. De metaplasia podemos pasar a una displasia.

Displasia, hay un trastorno de la maduración, las células son distintas, hay una alteración
tisular, hay un camino que lleva desde el tejido normal a distintas displasias, con diferentes
grados y dependiendo del grado es la posibilidad de regresar a un estado normal, mientras más
alta la displasia menos regresa. Una displasia puede llevar a una neoplasia.

La neoplasia es el último proceso patológico que veremos, que corresponde a una


proliferación descontrolada por parte de la célula y no regresa.
Clase 8 Patología I 2017

7. Hamartoma y Coristoma

Hamartoma y coristoma son dos patologías que van juntas, y corresponden a lesiones
pseudotumorales, son nódulos.

Hamartoma: son patologías del desarrollo, por lo que son congénitas. Este nódulo está
compuesto por tejido normal del órgano, pero “puesto” desordenadamente. El hamartoma
pulmonar es la patología más frecuente, se ve como una palomita de maíz, es blanquecino,
elástico, el principal compuesto es cartílago, pero puesto desordenadamente. Puede ser
confundido con un cáncer, pero esta patología no es maligna.

Coristoma: es algo parecido, es una lesión pseudotumoral, pero el componente tisular no es el


del tejido de donde aparece. Por ejemplo, esto es glía, que pertenece al SNC. Es menos
frecuente, tampoco se hace maligno.

Tanto el hamartoma como el coristoma son diagnóstico diferencial de una neoplasia.

8. Neoplasia

Definir neoplasia es algo complicado, significa literalmente “nueva forma”.

Es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento es excesivo, excede al crecimiento de un


tejido normal, no está coordinado con el tejido normal, va a persistir el exceso una vez que
cesan los estímulos que la provocaron.

Algunas veces no conocemos cuales son los estímulos que provocan la neoplasia.
Los conceptos claves de esta definición son:
- Masa anormal
- Crecimiento excesivo
- Control autónomo
- Persistencia a crecer

Lo de la masa anormal, no siempre es así. Muchos cánceres son masas o tumores, pero hay
leucemias que no son masas.

Lo que se observa es una neoplasia de testículo en un joven, lo


pardo es el testículo normal y lo patológico es la masa que
ocupa los ¾ restantes.

La palabra cáncer tiene su origen del latín y griego. La palabra


viene del aspecto que generaba el cáncer pre-médica y pre-
terapéutica. El cáncer de mama si se deja crecer libremente
adopta una forma, los griegos como eran tan románticos, decían
que era como una jaiba que se ponía ahí y no se podía sacar.
Clase 8 Patología I 2017

Mortalidad de cáncer en Chile

El cáncer es un problema de salud pública importante, ha aumentado notoriamente en Chile y


el mundo, ha aumentado la frecuencia y por ende la mortalidad. Este es un estudio de la PUC,
las estadísticas más actualizadas son del 2013 y son las que maneja el ministerio de salud. La
mortalidad por cáncer en ambos sexos el año 90 es de 107 por 100.000 habitantes y el 2013 es
de 129 por 100.000 habitantes, es decir, hubo un aumento del 20%. Las defunciones por
cáncer también han aumentado, en el año 70 era de 12,1% llegando a casi 26% el 2013.

El cáncer ha aumentado porque principalmente la población es más vieja, mientras más años
vivimos, estamos más tiempo expuestos a todos los mecanismos deletéreos del daño celular
que llevan al cáncer. Si pensamos, en la época de los griegos llegar a viejo era tener 40 años.
Actualmente en Chile pasar los 60 años aumenta en un 10% la probabilidad de tener un
cáncer, en los años 50 la expectativa de vida era de 55 años, ahora y en el futuro tendrán
muchos pacientes sobre los 80 años.

Al año hay 22.000 muertes por cáncer y cada año aparecen 44.000 casos nuevos de cáncer.
La oncología es una especialidad de la medicina que es interesante, porque se están
estudiando nuevas tecnologías, hay muchas nuevas investigaciones por eso próximamente
tendrán clases con el Dr. Acevedo.

La primera causa de muerte en Chile son las enfermedades cardiovasculares y se calcula que
en un par de años más, el 2020 el cáncer será la primera causa de muerte, como lo es en
muchos países desarrollados. En Antofagasta ya es la primera causa de muerte, porque esa
población ha estado expuesta durante muchos años al arsénico, la contaminación, la
exposición solar, porque la gente allí ha vivido decenios en un ambiente altamente
contaminado.

La frecuencia de cáncer en Chile ha aumentado. El cáncer gástrico es en Chile y Japón en


donde más hay, comparándolo con el cáncer colorrectal ha aumentado explosivamente
durante los últimos años, es realmente impresionante. El cáncer vesicular sufrió un aumento
hace unos 15 años atrás, y se posiciona como el que más mujeres mata. También está el
cáncer de próstata que ha aumentado durante los últimos 10 años y el cáncer broncogénico,
paralelo al consumo de tabaco ha aumentado desde la segunda guerra mundial.
Clase 8 Patología I 2017

Características de las células cancerígenas

Ustedes conocen el ciclo celular, las


células están continuamente
proliferando. Las distintas etapas que
están definidas son estables en
duración, menos la G1 que la duración
depende del tipo celular.
- Fase M: 1 hora
- Fase G1: tiempo variable
- Fase S: 7 horas
- Fase G2: 3 horas
- Fase G0: no proliferante

Hay algunas células que se salen de este ciclo y pasan a G0, eso es proliferante facultativo y
luego pueden volver al ciclo. Esto es como cuando ustedes están en carrete continuo y dicen
tengo que estudiar, se calman un poquito y vuelven al ciclo. Pero hay otras células que no
proliferan más, no pueden volver al ciclo, su destino es la muerte.

Entonces la pregunta es por qué se producen neoplasias y por qué es más común en unos
tejidos que en otros. Algunas teorías que se decían antes, es que en las neoplasias había
mayor velocidad del ciclo celular, pero eso es falso, ya que incluso hay tejidos normales que
crecen más rápido que la misma neoplasia.

Es un problema de grupos de células, en una neoplasia hay un mayor componente de células


que están proliferando y un componente menor de células que no están proliferando, pero
tienen la potencialidad de hacerlo y volver al ciclo celular. Y hay otro componente de células
que se salen del ciclo y mueren. Hay tumores en que el 90% de las células mueren y los
tumores siguen aumentando igual. Entonces, los tumores crecen porque hay un porcentaje de
células que están proliferando, no tiene que ver con la velocidad de proliferación.

Se han establecido grupos celulares según la estadía en el ciclo celular:


- Células que están en el ciclo celular à Grupo más frecuente en neoplasias.
- Células fuera del ciclo celular, pero que pueden reingresar
- Células que no vuelven al ciclo

La velocidad de crecimiento de la neoplasia se relaciona con el tiempo del ciclo, con la fracción
de crecimiento y con la fracción de muerte celular. La quimioterapia actúa mejor mientras
mayor sea la cantidad de células proliferando.
Clase 8 Patología I 2017

Este es un esquema donde se muestra el número de células en crecimiento en un tumor. Es un


modelo teórico, y habla del número de multiplicaciones de una célula neoplásica y del número
de células que se originan a partir de ella.

- Hay un crecimiento que es directo, hasta que


se altera esta curva. Cuando tenemos un
tumor de 1 mm (imperceptible) ha tenido 20
duplicaciones que son app 1 millón de
células.
- Si esto sigue y tenemos un tumor de 1 cm
(algo identificable), tenemos 30
duplicaciones, el número de células es
mucho más alto (10 elevado a 9 células).
- Esto se va escapando hasta un teórico de 1
kilo.

Se puede concluir que al momento que es


detectable el tumor, existen muchas duplicaciones.

Le voy a contar el caso de una paciente que en el 2009 la diagnostiqué con una displasia leve
en el epitelio gástrico. El 2010 le diagnostiqué una displasia intensa del estómago. Se perdió la
paciente, el 2017 llegó con un cáncer gástrico hecho y derecho. ¿Qué pasó en estos 7 años?
Es un error de nosotros y un mal manejo del servicio de salud, pero por otro lado ilustra que la
neoplasia tiene un tiempo de evolución que a veces es bastante largo. Casi nunca van a ver un
paciente con un tumor de 1 mm.

Esta misma mujer, además del cáncer gástrico, tenía un cáncer mamario de 5 cm en la mama,
ese cáncer para llegar a ese tamaño, tuvo que tener una evolución durante un largo tiempo.

En el caso del cáncer gástrico, desde que se produce una displasia hasta que se llega al
cáncer deben pasar cerca de 7 años.

En conclusión, el cáncer tiene una vida biológica desde que parte hasta que se hace evidente
clínicamente, en el caso del cáncer de pulmón broncogénico se calcula que la vida del tumor
desde el momento en que se desarrolló hasta que se hace evidente clínicamente es de 3/4 y la
vida clínica es la última etapa (solo 1/4), es por esto que muchas veces estamos llegando muy
tarde al diagnóstico en la evolución biológica de la neoplasia.

¿Cuándo nos comenzamos a dar cuenta que hay un tumor? Cuando tiene 1 mm no dará
ninguna sintomatología, podría comenzar a diagnosticarse cuando tiene 1 cm, cuando es
palpable, pero un tumor de 1 cm en el hígado es casi imposible verlo a no ser que se pida un
escáner. Hay que recordar que mientras más grande es un tumor más tiempo ha pasado, más
duplicaciones hay y existe un mayor número de células viables en la neoplasia.
Clase 8 Patología I 2017

El médico hace un diagnóstico, da un tratamiento y se “cura”; para poder decir que hay una
curación estimable deben pasar 5 años como mínimo, hay algunos cánceres que a los 30 años
presentan metástasis. Se puede creer que el paciente está “curado” cuando en realidad está en
la fase que no es evidente clínicamente (pre-clínica) y es por esto que algunos cánceres
vuelven a aparecer en el mismo lugar.

El cáncer, bajo ciertas condiciones, si se detecta a tiempo es curable.

Características de las células neoplásicas

- Son inmortales: No es la célula en sí la que es inmortal, sino que la cepa es inmortal.


Si se dan las condiciones adecuadas el clon de la célula puede seguir proliferando. Las
células normalmente están programadas en sus replicaciones, no hacen más allá de 20
y luego se eliminan, pero si se ponen con los elementos necesarios para su crecimiento
puede que las células sean inmortales o las estirpes celulares sean inmortales.

Henrietta Lacks es una paciente que en los años 50 hizo un cáncer cervicouterino del
cual se tomaron muestras celulares; sus células se han multiplicado por millones ya que
se les han mantenido las condiciones de vida in vitro, y aquí se comprobó la
inmortalidad de las células neoplásicas. Estas células han tenido trillones de
descendientes y son usadas en todo el mundo. Estas células han contribuido con el
desarrollo del conocimiento del cáncer y se les han llamado células Hela.

- Crecimiento sin necesidad de anclaje: Los tejidos para crecer deben estar fijos, los
epitelios se anclan normalmente a la membrana basal y así proliferan. Las células
neoplásicas malignas o cánceres proliferan sin necesidad de estar ancladas a algo.

- Pérdida de la inhibición por contacto: Las células normales se inhiben en su


crecimiento por contacto, si tenemos una herida grande en la piel se recuperará la
epidermis ya que las células crecen desde la periferia y cuando entran en contacto las
células se inhibe el crecimiento y esa es la razón por la cual se produce la curación. Las
células normales se comunican entre sí, hay canales por los que pueden comunicarse
bioquímica y molecularmente, y esto es lo que va frenando el crecimiento celular, las
células neoplásicas no inhiben su crecimiento por contacto.

- Pérdida de la comunicación celular: Las células se comunican entre ellas, las células
neoplásicas son incapaces de responder a las señales que controlan el intersticio
celular normal.
Clase 8 Patología I 2017

CARCINOGÉNESIS

El cáncer se considera una enfermedad genética, hay cambios en la estructura del genoma que
lleva a que se produzca una neoplasia; las células que se dividen son más susceptibles a la
acción del carcinógeno que las que están en reposo, es por esto que es más frecuente un
cáncer en el estómago y colon que en el cerebro. Esto fue definido por Virchow, dándose
cuenta que la patología inflamatoria del cuello uterino se asocia a ciertos procesos proliferativos
que luego producen cáncer, por otro lado, una persona con cirrosis tiene más probabilidades de
generar un cáncer de hígado que una persona sin esa condición.

La carcinogénesis corresponde a una serie de eventos, es un proceso que se da con pasos


múltiples; se producen mutaciones en el material genético.

En esta imagen vemos un cáncer de colon, donde se aprecia que a partir de un epitelio normal
se van produciendo mutaciones que van determinando progresivas alteraciones del genoma
que van a llevar a un cáncer.

La transformación neoplásica resulta de la activación o represión de secuencias específicas de


ADN y esto es manejado por una serie de genes que están controlando el material genético
habitualmente. Estos genes están controlando que no se produzcan neoplasias, entre los que
encontramos:

- Genes reparadores de ADN: Lo están revisando constantemente y si detectan alguna


alteración lo reparan.
- Genes supresores de tumores o antioncogenes: Son inhibidores del crecimiento
tumoral.
- Protooncogenes: Promotores del crecimiento.
Clase 8 Patología I 2017

Los genes supresores de tumores y los protooncogenes son genes normales que van a ir a
controlar la proliferación, la diferenciación de las células y el crecimiento celular de esta forma
impiden que haya un crecimiento neoplásico. Los oncogenes son formas de los
protooncogenes que van a facilitar la transformación maligna de la célula, entonces uno tiene
que considerar que el cáncer se produce por un daño a nivel de genoma ya que se alteran los
mecanismos de protección y empiezan a aparecer formas dañinas de genes (como los
oncogenes).

Etapas de la Carcinogénesis

1. Iniciación: Alteración genética producida por un carcinógeno y que se hereda por las
células hijas.

2. Promoción: La célula iniciada que ya tiene una alteración en el material genético, pero
que microscópicamente no se ve un trastorno evidente de la célula, se induce a
proliferar y hay diversos factores que participarán en la proliferación. Se forma un
pequeño grupo de células transformadas.

3. Progresión del crecimiento: A partir de estas células que se iniciaron, que se


indujeron a proliferar, se comenzarán a producir factores oncogénicos, los tumores
necesitan sangre y nutrientes para proliferar y ellos mismos son quienes se abastecen a
través de una malla vascular, por lo que encontraremos neoformación vascular y se
hace evidente clínicamente el tumor (antes de un milímetro las células neoplásicas ya
se nutren por difusión, sobre eso necesitan darse un sustento vascular y aparece la
neoformación vascular).

Estos pasos dan origen a lo que se denomina fenotipo maligno.

Fenotipo Maligno

- Las células tienen autosuficiencia con las señales de crecimiento; son autónomas,
no se relacionan con otras.
- Son insensibles a inhibidores del crecimiento. Evaden la apoptosis. Los genes que
revisan el material genético van a reconocer un daño, lo intentarán reparar, pero si no lo
logran van a estimular la apoptosis, pero las células neoplásicas malignas la evaden.
- Adquieren un potencial replicativo ilimitado, por ejemplo, las células Hela. Aparece la
angiogénesis y eso se mantiene en el tiempo; un tumor no va a crecer si no tiene
vasculatura propia.
- Adquiere la capacidad de invadir y producir metástasis.
Clase 8 Patología I 2017

Mutaciones de los genes que controlan la apoptosis

- Gen p53: Codifica para la proteína p53, es el guardián del genoma; tiene la capacidad
de suspender el
ciclo celular frente a daño del DNA, inducir la reparación del DNA e
inducir la apoptosis cuando el daño no puede recuperarse. El gen p53 se encuentra
mutado en alrededor de un 70% de todos los cánceres (de esófago, estómago,
colorrectal, hepático, broncogénico, mamario, de piel y en algunas neoplasias
hematológicas).

Aquí hay un esquema donde se


ve una célula normal con daño
en el DNA, por lo que se
produce una detención del ciclo,
hay reparación que lleva a que
el tejido se recupere. Si
finalmente no hay reparación se
desencadenan los mecanismos
apoptóticos y la célula muere.
Por otro lado, se muestra lo
contrario, no se puede detener
el ciclo, no hay reparación del
DNA, las células mutan y
finalmente habrá desarrollo de
una neoplasia maligna.

El 66% de las mutaciones que


terminan en tumores se deben a errores espontáneos de la replicación del ADN; las células
proliferan descontroladamente. Los cambios celulares debido a factores ambientales
corresponden solo al 30%.

- Telomerasa: Los telómeros son los extremos de los cromosomas y uno de los
mecanismos que hace que no haya una replicación infinita de las células es que los
telómeros se van acortando, duran cerca de 20 replicaciones y de ahí la célula entra en
apoptosis (senescencia celular). Para que esto no ocurra de manera muy temprana
actúa la enzima telomerasa que sintetiza DNA en base a un molde de RNA y “alarga” el
extremo del cromosoma de forma controlada. Los tumores evitan la senescencia
celular y su detención del crecimiento por aumento de la actividad de la
telomerasa, aumentando su rango de actividad normal.

La neoplasia va a ir creciendo dependiendo de si tiene un lugar para crecer, si tiene nutrientes


para crecer, o si tiene un organismo vivo que lo va a sostener. “Al tumor no le interesa que la
persona muera ya que va a morir él”. La condición biológica es que los tumores hacen presa a
una persona y en ella solo crecen hasta finalmente eliminar a la persona.
Clase 8 Patología I 2017

Agentes Ambientales

Encontraremos agentes químicos, físicos, biológicos.

- Virus: Actúan en el material genético e inducen transformaciones, se conoce en


algunas neoplasias como el cáncer de cuello uterino y Linfoma de Burkitt.
- Luz UV: En la piel.
- Todo tipo de radiaciones: No solo las personas expuestas a radiación de bomba
atómica, también a accidentes nucleares (lo que pasó en Chernobyl; en Chile también
hay lugares de acopio de material nuclear). La radiación de 7 escáneres al año es
proporcional a la radiación a la que se expusieron las personas con las bombas de
Hiroshima y Nagasaki.

La contaminación ambiental, la relación con algunos alimentos y lo más deletéreo que es el


cigarrillo. Estos son solo algunos de los elementos que se relacionan con producción de
neoplasia.

- Tabaco.
- Productos ahumados.
- Aminas aromáticas: Se usan como colorantes en los alimentos y tienen relación con el
cáncer de vejiga.
- Anilinas: usadas en muchos alimentos como colorantes, por ejemplo, en las gelatinas.
También producen cáncer de vejiga.
- Nitrosaminas: Se usan como preservantes de los alimentos derivados de la carne
(tocino, embutidos, paté, etc.). Si lo pensamos no es normal que nosotros comamos
carne de animales que están muertos de hace meses, esa carne no se pudre porque se
le agregan estos preservantes que en la mucosa gástrica tienen un cambio y se
transforman en carcinógenos.
- Aceites quemados: Naturalmente si se usa aceite en la casa, luego de ocuparlo se
bota, pero en todos los negocios tienen unas fuentes con aceite que lo van rellenando y
no botan el aceite usado, y estos aceites quemados concentran carcinógenos.

En Chile, de 10 pacientes solo en 1 existe cáncer por factor hereditario. Por ejemplo, algunos
cánceres de mama son hereditarios en el sentido que se hereda la alteración genómica y
puede existir el cáncer en la abuela, la mamá y la hija. En el resto, el desarrollo del cáncer es
debido a factores externos.

Factores externos que provocan cáncer: Hábitos

- Tabaco: 87% de muertes por cáncer de pulmón se asocian a tabaco. Existe cáncer de
pulmón no relacionado con tabaco que se revisará posteriormente. Además, el 34% de
las muertes por otros cánceres se relaciona por hábito tabáquico (laringe, vejiga,
esófago, estómago, páncreas, etc.).
- Sobrepeso y obesidad: según cifras de la FAO el 60% de la población chilena adulta
tiene obesidad, las cuales se relacionan con una serie de cánceres como endometrio.
Clase 8 Patología I 2017

- Consumo de alcohol: Chile tiene la tasa más alta de consumo de alcohol per cápita de
Latinoamérica, lo cual tiene relación con cáncer de esófago, estómago, colorrectal, de
mamas, etc.
- Contaminación ambiental: Las ciudades del norte de Chile, de La Serena para arriba,
estuvieron contaminadas con altísimos niveles de arsénico hasta hace 10 años, y eso
explica que en Antofagasta la primera causa de muerte es cáncer, y no por patología
cardiovascular. El arsénico contamina las aguas y produce cáncer en la vejiga, en el
pulmón y en la piel.
- Radiación solar: Posee incidencia sobre el desarrollo de melanomas. La tasa de
melanomas en Chile no es baja.

Además de todos estos factores, es necesario también agregar la actividad sexual


desenfrenada y promiscua, es en esta última sobre todo cuando se producen infecciones
virales, las que tienen una directa relación con patologías del cuello uterino y cáncer.

Todos estos elementos van a actuar produciendo daño en el DNA. Va a haber un fallo en la
reparación, van a haber mutaciones repetidas, alteración de los genes que nos ayudan,
desarrollo de oncogenes que nos atacan, etc. Finalmente, vamos a tener una proliferación
celular que no está regulada, la apoptosis que es un método de defensa disminuye, y va a
haber una expansión de células que van a llevar al desarrollo de una neoplasia, a través de
angiogénesis, de escape de inmunidad donde finalmente vamos a tener un cáncer que va a
invadir y producir metástasis.

Clasificación y Nomenclatura de las Neoplasias

Los cánceres tienen nombres, y como médicos, sea de la especialidad que sea, deben manejar
la clasificación y nomenclatura de las neoplasias benignas y malignas.

Todas las neoplasias se pueden adquirir de alguno de estos grupos, es decir, neoplasias que
vienen de células:

1) Totipotenciales: Se encuentran en el ovario (óvulos) y en el testículo


(espermatozoides). De estas células totipotenciales que van a dar la posibilidad de que
al juntarse formen un organismo entero, vamos a tener neoplasias que tienen distintos
grados de diferenciación. Por ejemplo, el seminoma que es un tumor del testículo.
Puede haber un seminoma en el ovario, que en ese caso se llama disgerminoma.
También podría haber células totipotenciales en otras localizaciones diferentes a las
gónadas, como en el mediastino y en el retroperitoneo. Recordar que las gónadas se
originan muy arriba y después migran a los lugares que conocemos, por lo tanto, es
posible que en el mediastino haya un tumor que se llama seminoma que es
indistinguible del que se da en el testículo. Otros ejemplos son el coriocarcinoma y el
teratoma, que puede aparecer en ovario, testículo, mediastino y retroperitoneo.
Clase 8 Patología I 2017

2) Embrionarias: Son células que existen en el embrión, y el niño nace con estos grupos
de células en distintos territorios, pero van desapareciendo en los primeros años de
vida, y a partir de estas células que quedan se pueden desarrollar neoplasias de células
embrionarias que son los que llamamos blastomas. Habitualmente son neoplasias muy
agresivas y raras en personas desde la juventud hacia arriba. Tenemos, por ejemplo, el
nefroblastoma y retinoblastoma.

3) Células diferenciadas: Se considera benigno y maligno. La mayoría de las neoplasias


son de este grupo:

- Epitelio escamoso o transicional: Papiloma y carcinoma. Para destacar que el


carcinoma es del epitelio escamoso, se denomina carcinoma escamoso o carcinoma
epidermoide, y si es de epitelio transicional se llama carcinoma transicional o urotelial.
La definición de carcinoma es una neoplasia maligna que tiene una derivación epitelial
(escamoso, transicional o glandular).

- Epitelio glandular: es una variedad de epitelio que tiene su categoría propia, adenoma y
adenocarcinoma.

- Tejido mesenquimático: A los benignos se les adiciona la palabra oma y a los malignos
sarcoma, por ejemplo: lipoma y liposarcoma. Hay tumores que poseen la terminación
oma, pero no corresponden a este tipo de tumores mesenquimáticos.

Ejemplos:

a) Papiloma escamoso: neoplasia benigna del epitelio escamoso, la contrapartida maligna


es el carcinoma escamoso.
Clase 8 Patología I 2017

b) Adenoma: epitelio glandular benigno, maligno es adenocarcinoma.

c) Papiloma transicional

d) La neoplasia benigna que deriva de los melanocitos se denomina nevo, la neoplasia


maligna se denomina melanoma maligno.
Clase 8 Patología I 2017

e) Angioma: tumor mesenquimático benigno de vasos, la contrapartida maligna es el


angiosarcoma.

f) Leiomioma y leiomiosarcoma, afectan al músculo liso.

g) Rabdomioma y rabdomiosarcoma, afectan al músculo estriado.


Clase 8 Patología I 2017

h) Condroma y condrosarcoma, afectan al cartílago.

i) Fibroma y fibrosarcoma, afectan al tejido fibroso.

Epónimos: Existen algunos epónimos, que significa que la neoplasia obtiene el nombre de la
persona que lo descubrió o que trabajó en él inicialmente. Hay algunos muy famosos y de los
cuales no nos podemos librar, sin embargo, la idea es que no se ocupen epónimos.
- Tumor de Grawitz: es el hipernefroma o carcinoma de células renales, o carcinoma de
células claras renales.
- Tumor de Wilms: nefroblastoma.
- Tumor de Brenner: es un tumor de ovarios.
- Sarcoma de Ewing: es un tumor de huesos o partes blandas.
- Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.

Existen también nombres de tumores que son descripciones, muchas veces porque no se
sabía qué es lo que eran, por ejemplo, el carcinoma de células pequeñas, el cual es un tumor
neuroendocrino. También existen tumores de células gigantes como en los huesos.
Clase 8 Patología I 2017

4) Tumores mixtos

La mayoría de los tumores poseen una derivación única, es decir, o son estrictamente
epiteliales o son mesenquimáticos, etc. Pero hay tumores que poseen más de alguna
línea, por ejemplo, podrían haber más de dos componentes epiteliales malignos como
en el carcinoma adenoescamoso. Esto significa que en un mismo tumor hay un
carcinoma pero que tiene derivaciones glandulares y escamosas. En otras
oportunidades vamos a tener un componente epitelial y otro mesenquimático, lo que se
llama carcinosarcoma. Este último se puede dar en útero, por ejemplo.

5) Origen desconocido

Lo de la pintura es una rinofima, la cual es una hiperplasia de


glándulas sebáceas.