MODELO PARA PRESENTAR UN CASO

SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECIOSAS Y TROPICALES

HOSPITAL NACIONAL DOS D EMAYO

1. Paciente de sexo …….., de …..años de edad, Natural de ……Procedente de ………

2. Antecedentes:
a. Dx Infección VIH en …………, por la siguiente razón ……………………
b. Dx. de tuberculosis pulmonar en ……………., Cumplio el TTo ….....?
c. Dx de otras infecciones oportunistas
…………………………..
d. Recibe profilaxis sí o no con:
INH
CTX
e. Recibe TARGA sí o no, en caso ser afirmativo desde cuando y bajo que
esquema
f. Ultimo CD4 y ultima Carga viral : valores y fechas …………..

3. Ingreso por (consultorio externo, emergencia o trasnferido de otro servicio) hace… días.

4. Relato cronológico, TE , etc…….

5. Hallazgos en el examen clínico; los hallazgos saltantes positivos o negativos.

6. Síndromes

7. Indicar el (los) síndrome (s) mas importante (s).

8. Etiologías probables de (los) síndrome (s) mas importante (s).

9. Plan de trabajo

10. Resultado de los examenes solicitados

11. Tratamiento recibido

12. Evolución

13. Problemas actuales

Estos problemas pueden ser: de diagnostico, examen auxiliar anormal, de selección de
tratamiento, de falta de respuesta a un tratamiento, de nuevos síntomas o signos, así
como problemas de falta de apoyo social y/o retrazo en la programación de un examen
o intervención quirúrgica.

Es importante terminar la presentación indicando los problemas que tenemos con

nuestro paciente, para reorientar el plan de trabajo.