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ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA: INTRODUCCIÓN

La ventilación es el proceso mediante el cual los pulmones rellenan el gas de los alvéolos. La
medida de la función ventilatoria es una práctica frecuente que consiste en la cuantificación del
volumen gaseoso contenido dentro de los pulmones en determinadas circunstancias, y la
velocidad con la que puede expelerse del pulmón. Las dos mediciones del volumen pulmonar
empleadas con frecuencia para el diagnóstico de los trastornos respiratorios son: 1) capacidad
pulmonar total (total lung capacity, TLC), que es el volumen de gas contenido en los pulmones
después de una inspiración máxima, y 2) volumen residual (residual volume, RV), que es el
volumen de gas restante en los pulmones en el momento de la espiración máxima. El volumen
de gas exhalado por los pulmones cuando se pasa de la TLC al RV se denomina capacidad vital
(vital capacity, VC) (fig. 234-1).
FIGURA 234-1. Volúmenes pulmonares mostrados en bloques (izquierda) y mediante
gráficas espirométricas (derecha). TLC, capacidad pulmonar total; VC, capacidad vital; RV,
volumen residual; IC, capacidad inspiratoria; ERV, volumen de reserva espiratorio; FRC,
capacidad funcional residual; VT, volumen de ventilación pulmonar (tidal volume). (Tomado
de Weinberger, con autorización.)

Las medidas habituales del flujo respiratorio se obtienen mediante maniobras que hacen que el
paciente inspire hasta su TLC y luego espire forzadamente hasta el RV. En un registro de
volumen-tiempo, es decir, una espirometría, obtenido durante esta maniobra de espiración
forzada, se suelen realizar tres medidas: 1) el volumen de gas espirado durante el primer
segundo de la espiración (volumen espiratorio forzado [forced expiratory volume, FEV] en 1 s
[FEV1]), 2) el volumen total espirado (capacidad vital forzada [forced vital capacity, FVC]) y 3) la
velocidad media del flujo espiratorio en el tramo central de la capacidad vital (flujo espiratorio
forzado [forced expiratory flow, FEF] entre el 25 y el 75% de la capacidad vital, o FEF 25-75%,
denominado también velocidad máxima del flujo mesoespiratorio [maximal midexpiratory flow
rate, MMFR]) (fig. 234-2).
FIGURA 234-2. Trazado espirográfico de la espiración forzada, comparando un trazado
normal (A) y los correspondientes a una enfermedad parenquimatosa obstructiva (B) y
restrictiva (C). El cálculo de FVC, FEV1 y FEF25-75% sólo se muestra para el trazado normal.
Como no existe la medida del volumen absoluto de comienzo con espirometría, las curvas se
han colocado arbitrariamente para mostrar los volúmenes pulmonares relativos de comienzo
en las diferentes circunstancias.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS
Los pulmones son estructuras elásticas que contienen fibras colágenas y elásticas, resistentes a
la expansión. Para que los pulmones normales contengan aire tienen que estar distendidos por
una presión positiva interna, esto es, dentro de las vías respiratorias y espacios alveolares, o por
una presión negativa externa, es decir, fuera del pulmón. La relación entre el volumen de gas
contenido en los pulmones y la presión de distensión (presión transpulmonar o PTP, definida
como la presión interna menos la presión externa) se describe en la curva de presión y volumen
de los pulmones (fig. 234-3A).
FIGURA 234-3. A. Curva de presión-volumen en los pulmones. B. Curva de presión-volumen
en la pared torácica. C. Curva de presión-volumen del aparato respiratorio, mostrando los
componentes superpuestos de las curvas de los pulmones y de la pared torácica. RV,
volumen residual; FRC, capacidad funcional residual; TLC, capacidad pulmonar total.
(Tomado con autorización de Weinberger.)
La pared torácica es también una estructura elástica, con propiedades similares a las de un
resorte que se puede comprimir y expandir. La relación entre el volumen contenido por la pared
torácica y la presión de distensión de la pared torácica se describe en la curva de presión y
volumen de la pared torácica (fig. 234-3B). Para que la pared torácica asuma un volumen
distinto de su volumen en reposo tiene que alterarse la presión interna o externa.

Con la capacidad funcional residual (functional residual capacity, FRC), definida como el volumen
de gas en los pulmones al final de una espiración normal, los pulmones están parcialmente
inflados, de tal forma que la retracción elástica ejerce una fuerza que tiende a vaciar el pulmón.
Al mismo tiempo, el volumen de la pared torácica es tal que su retracción elástica promueve la
expansión hacia fuera. La capacidad residual funcional coincide con un volumen pulmonar con lo
que la tendencia de los pulmones a contraerse se contrarresta por una tendencia opuesta e igual
de la pared torácica a expandirse (fig. 234-3C).

Para que los pulmones y la pared torácica alcancen un volumen distinto del de reposo (FRC),
deben cambiar de forma pasiva las presiones que actúan sobre ellos, por ejemplo, con un
respirador mecánico que suministre una presión positiva a las vías respiratorias y a los alvéolos,
o bien los músculos respiratorios han de oponer una fuerza activa que evite la tendencia de los
pulmones y de la pared torácica a volver a la FRC. Durante la inspiración hasta volúmenes
superiores a la FRC, los músculos inspiratorios deben superar activamente la tendencia del
aparato respiratorio a disminuir los volúmenes hasta la FRC. En la espiración activa por debajo
de la FRC, la actividad de los músculos espiratorios debe vencer la tendencia del aparato
respiratorio a aumentar el volumen hasta la capacidad funcional residual.

Con la TLC, la fuerza máxima aplicada por los músculos inspiratorios para expandir los pulmones
es contrarrestada por la retracción pulmonar. En consecuencia, los principales determinantes de
la TLC son la rigidez pulmonar y la fuerza de los músculos inspiratorios. Si los pulmones se
hacen más rígidos, es decir, menos distensibles, disminuye la TLC. Si los pulmones son menos
rígidos, esto es, más distensibles, aumenta la TLC. Si los músculos inspiratorios están
significativamente debilitados son menos capaces de contrarrestar la retracción elástica de los
pulmones y disminuye la capacidad pulmonar total.

Con el RV, la fuerza ejercida por los músculos espiratorios para disminuir aún más el volumen es
contrarrestada por la retracción hacia fuera de la pared torácica, que se hace extremadamente
rígida cuando los volúmenes pulmonares son muy bajos. Existen dos factores que influyen sobre
el volumen de gas contenido dentro de los pulmones. El primero es la capacidad de la persona
para ejercer un esfuerzo espiratorio prolongado, que está en relación con la fuerza muscular y
con la capacidad para vencer los estímulos sensitivos de la pared torácica. El segundo es la
capacidad de los pulmones de vaciarse hasta volúmenes menores. En los pulmones normales,
cuando baja la PTP disminuye el volumen pulmonar. Cuando existe una enfermedad de las vías
respiratorias, a medida que disminuye la P TP la limitación del flujo o el cierre de las vías
respiratorias suele limitar la cantidad de gas que puede espirarse. En consecuencia, tanto la
debilidad de la musculatura de la pared torácica como las enfermedades de las vías respiratorias
pueden producir una elevación del RV medido.

Las determinaciones dinámicas de la función ventilatoria se efectúan pidiendo a la persona que


inhale hasta la TLC y luego lleve a cabo una espiración forzada hasta el RV. Si el paciente realiza
una serie de estas maniobras espiratorias utilizando una fuerza muscular creciente, los flujos
espiratorios aumentarán hasta que se alcance cierto nivel de esfuerzo. Más allá de este nivel, los
esfuerzos adicionales a cualquier volumen pulmonar no aumentarán la velocidad del flujo
espiratorio forzado; este fenómeno se conoce como independencia del esfuerzo del flujo
espiratorio forzado. Se ha demostrado que los mecanismos fisiológicos que determinan la
velocidad del flujo durante esta fase de independencia del esfuerzo son la retracción elástica del
pulmón, la resistencia al flujo de las vías respiratorias entre la zona alveolar y la localización
física de la limitación del flujo, y la capacidad de distensión de las paredes de las vías
respiratorias en el lugar de la limitación del flujo. Para cualquier volumen pulmonar, los procesos
físicos que disminuyen la retracción elástica, aumentan la resistencia al flujo o aumentan la
distensibilidad de las vías respiratorias, reducen la velocidad del flujo. Por el contrario, los
procesos que aumentan la retracción elástica, disminuyen la resistencia o aumentan la rigidez de
las vías respiratorias, aumentan la velocidad que puede alcanzar el flujo.

MEDIDA DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA


La función ventilatoria se mide en condiciones estáticas para determinar los volúmenes
pulmonares, y en condiciones dinámicas para determinar los volúmenes espiratorios forzados.
La capacidad vital (VC), el volumen de reserva espiratorio (expiratory reserve volume, ERV) y la
capacidad inspiratoria (inspiratory capacity, IC) (fig. 234-1) se miden haciendo que el paciente
respire en un espirómetro, un dispositivo capaz de medir los volúmenes de gases inspirados y
espirados y representarlos como una función del tiempo. Otros volúmenes, específicamente RV,
FRC y TLC, no pueden medirse de esta forma porque incluyen el volumen de gas presente en los
pulmones incluso después de una espiración máxima. Para medir estos volúmenes se utiliza
habitualmente una de estas dos técnicas: la dilución del helio y la pletismografía corporal. En el
método de dilución del helio, el paciente respira repetidamente de un reservorio que contiene un
volumen conocido de gas con indicios de helio. El helio se diluye con el gas previamente
existente en los pulmones y se absorbe muy poco a la circulación pulmonar. Conociendo el
volumen del reservorio y las concentraciones inicial y final de helio, se calcula el volumen de gas
presente en los pulmones. Con este método, el volumen de gas presente en los pulmones puede
infravalorarse cuando existen espacios que se comunican lentamente, como las vesículas. En
estos casos, se pueden medir con más precisión los volúmenes pulmonares utilizando un
pletismógrafo corporal, una caja sellada en la que se sienta el paciente mientras jadea contra
una boquilla cerrada. Como no hay flujo ni dentro ni fuera del pletismógrafo, los cambios de
presión dentro del tórax durante el jadeo producen la compresión y rarefacción del gas dentro
de los pulmones, y simultáneamente la rarefacción y la compresión del gas del interior del
aparato. Midiendo los cambios de presión en el pletismógrafo y en la boquilla, y utilizando la ley
de Boyle, se puede calcular el volumen de gas del tórax.

Los volúmenes pulmonares y las medidas realizadas durante la espiración forzada se interpretan
comparándolos con los valores correspondientes a la edad, talla, sexo y raza del paciente
(cuadro C-4 del apéndice). Se han elaborado curvas de regresión con los datos obtenidos en un
gran número de personas normales, no fumadoras, sin enfermedad pulmonar. Los valores
predichos para un determinado paciente pueden obtenerse utilizando la edad y la talla en la
ecuación de regresión apropiada; se utilizan ecuaciones diferentes según la raza y sexo del
paciente. Debido a que existen ciertas variaciones entre las personas normales, se consideran
adecuados los valores entre 80 y 120% del volumen predicho. De forma creciente se utilizan los
centiles calculados para determinar la normalidad. Específicamente, los valores de medidas
individuales situados por debajo del quinto centil se consideran por debajo de los límites
inferiores a lo normal.

La relación normal FEV1/FVC es aproximadamente 0.75 a 0.80, pero tiende a disminuir algo al
avanzar la edad. Suele considerarse el FEF25-75% una medida más sensible de obstrucción precoz
de las vías aéreas, especialmente de las vías pequeñas. Sin embargo, esta medida se debe
interpretar con precaución en los pacientes con pulmones anormalmente pequeños (TLC y VC
bajas). En estos casos, se espira menos volumen durante la espiración forzada y el FEF 25-75%
puede parecer anormal cuando se compara con el valor predicho habitual, aunque es normal
para el tamaño de los pulmones del paciente.

También es frecuente representar los flujos espiratorios frente al volumen pulmonar (en lugar de
frente al tiempo); la estrecha relación existente entre las tasas de flujo y los volúmenes
pulmonares produce una curva de flujo-volumen característica (fig. 234-4). Además, los valores
espirométricos mencionados anteriormente pueden calcularse a partir de la curva de flujo-
volumen. Por lo regular, también se representan los flujos durante un esfuerzo inspiratorio
máximo realizado tan rápidamente como sea posible, construyendo la curva flujo-volumen en un
asa de flujo-volumen. Con la TLC, antes de que comience el flujo espiratorio, la velocidad del
flujo es cero. Durante la espiración forzada se alcanza rápidamente un valor máximo de flujo. A
medida que continúa la espiración, el volumen pulmonar se aproxima al RV y la velocidad del
flujo disminuye progresivamente de forma casi lineal, como función del volumen pulmonar, en
las personas con una función pulmonar normal. Durante la inspiración máxima desde RV a TLC,
el flujo inspiratorio es máximo en el punto medio de la inspiración, de tal forma que la porción
inspiratoria del asa tiene forma de U o silla de montar. Las velocidades de flujo obtenidas
durante la inspiración máxima pueden analizarse cuantitativamente comparando los valores
obtenidos con los predichos, o cualitativamente mediante el análisis de la forma de la rama
descendente de la curva espiratoria.
FIGURA 234-4. Curvas de flujo-volumen en diferentes circunstancias: O, enfermedad
obstructiva; R(P), enfermedad parenquimatosa restrictiva; R(E), enfermedad
extraparenquimatosa restrictiva con limitación en inspiración y espiración. En todos los casos
se ha representado la espiración forzada; la inspiración forzada sólo se muestra para la curva
normal; TLC, capacidad pulmonar total; RV, volumen residual. Por convención, el aumento
del volumen pulmonar en el eje de abscisas ocurre a la izquierda. La flecha a lo largo de la
curva normal indica la dirección de la espiración desde la TLC al volumen residual.

La evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios es unaparte más de la valoración


general de ciertos pacientes con disfunción respiratoria. Cuando un paciente espira
completamente hasta el RV y después intenta inspirar con la máxima fuerza contra la vía aérea
ocluida, la presión que puede generarse es la presión inspiratoria máxima (maximal inspiratory
pressure, MIP). Por otra parte, cuando un paciente inspira hasta la TLC y después trata de
espirar con la máxima fuerza contra una vía aérea ocluida, la presión generada es la presión
espiratoria máxima (maximal expiratory pressure, MEP). En el contexto clínico apropiado, estos
estudios pueden brindar información útil respecto a la causa de los volúmenes pulmonares
anormales y la posibilidad de que la debilidad de los músculos respiratorios tenga una relación
causal con las alteraciones de los volúmenes pulmonares.

PATRONES DE FUNCIÓN ANORMAL


Los dos principales patrones de función ventilatoria anormal, según los valores pulmonares
estáticos y la espirometría, son el restrictivo y el obstructivo. En el patrón obstructivo, el hecho
fundamental es la disminución de la velocidad del flujo espiratorio. Cuando la enfermedad está
totalmente establecida, disminuye la relación FEV 1/FVC, al igual que el FEF25-75% (fig. 234-2, línea
B). La porción espiratoria de la curva de flujo-volumen demuestra una disminución de la
velocidad del flujo para cualquier volumen pulmonar determinado. El vaciamiento no uniforme
de las vías respiratorias se refleja por una configuración excavada (de concavidad superior) de la
curva (fig. 234-4). En las enfermedades obstructivas incipientes originadas en las vías
respiratorias pequeñas, la relación FEV1/FVC puede ser normal; las únicas alteraciones
observadas en las pruebas de función pulmonar habituales pueden ser una depresión del FEF 25-
75% y una configuración anormal, es decir, cóncava, de la porción terminal de la curva de flujo
espiratorio forzado-volumen.

En las enfermedades obstructivas, la TLC es normal o está aumentada. Con las pruebas de
equilibrio del helio para la medida de los volúmenes pulmonares, si el helio no se distribuye bien
a todas las regiones del pulmón, el volumen medido puede ser inferior al real. El volumen
residual se eleva por atrapamiento del aire durante la espiración y aumenta la relación RV/TLC.
La capacidad vital está disminuida con frecuencia en la enfermedad obstructiva debido a la
notable elevación del RV con alteraciones menores de la capacidad pulmonar total.

La piedra angular de un patrón restrictivo es la disminución de los volúmenes pulmonares,


primordialmente TLC y VC. Los trastornos que dan por resultado un patrón restrictivo se pueden
clasificar con amplitud en dos subgrupos, según la localización del trastorno patológico:
parenquimatosos y extraparenquimatosos pulmonares. En las enfermedades parenquimatosas
pulmonares el RV también suele estar disminuido, y está conservada la velocidad del flujo
espiratorio forzado. De hecho, cuando se considera FEV 1 como porcentaje de FVC, la velocidad
del flujo es a menudo supranormal, es decir, desproporcionadamente alta en relación con el
tamaño de los pulmones (fig. 234-2, línea C). La curva de flujo-volumen puede mostrar
gráficamente esta relación desproporcionada entre la velocidad del flujo y los volúmenes
pulmonares, ya que la porción espiratoria de la curva aparece relativamente alta (velocidades
conservadas) pero estrecha (volúmenes pulmonares disminuidos), como se muestra en la figura
234-4.

En caso de enfermedad extraparenquimatosa, la disfunción puede ocurrir de manera


predominante durante la inspiración o durante ésta y la espiración (cuadro 234-1). En el patrón
extraparenquimatoso, caracterizado por disfunción inspiratoria, debido a debilidad de los
músculos inspiratorios o a rigidez de la pared torácica, se ejercen fuerzas de distensión
insuficientes sobre un pulmón por lo demás normal. Como consecuencia, los valores de la TLC
son inferiores a los teóricos, el RV no suele afectarse de forma significativa y están conservados
los flujos espiratorios. Si la causa de este patrón es la debilidad de los músculos inspiratorios, la
MIP está disminuida. En el patrón extraparenquimatoso con alteraciones de la inspiración
yespiración también está limitada la capacidad para espirar un RV normal, bien por debilidad de
los músculos espiratorios o bien por deformidad de la pared costal, que es anormalmente rígida
para volúmenes inferiores a la FRC. En consecuencia, el RV suele estar elevado, al contrario del
patrón observado en otras subcategorías restrictivas. La relación FEV 1/FVC es variable y
depende de la fuerza de los músculos de la espiración. Si la fuerza muscular está disminuida
significativamente, se reduce la MEP, se altera la capacidad para espirar con rapidez y desciende
FEV1/FVC aunque no exista una obstrucción al flujo de aire. Si la fuerza del músculo respiratorio
es normal pero la pared torácica se vuelve anormalmente rígida por debajo de la FRC, entonces
FEV1/FVC es normal o aumenta.

Cuadro 234-1. Alteraciones de la función ventilatoria

TLC RV VC FEV1/FVC MIP MEP

Obstructiva Na a
N N

Restrictiva:

Parenquimatosa pulmonar Na N N

Extraparenquimatosa—inspiratoria Na N /Nb N

Extraparenquimatosa—inspiratoria + espiratoria Variable /Nb /Nb

a
Las enfermedades obstructivas leves (de las vías respiratorias de pequeño tamaño) pueden mostrar
FEF25-75% con FEV1/FVC normal (N).
b
Reducido si se debe a debilidad de los músculos respiratorios; normal si se debe a rigidez de la pared
torácica.

Nota: N, normal; consultar en el texto otras abreviaturas.

CORRELACIONES CLÍNICAS
En el cuadro 234-1 se resumen las alteraciones de la función ventilatoria según las pruebas de
función respiratoria. Esto a su vez puede proporcionar información diagnóstica, como se señala
en el cuadro 234-2.
Cuadro 234-2. Enfermedades respiratorias frecuentes, por categorías
diagnósticas

Obstructivas

Asma

Neuropatía obstructiva crónica (bronquitis crónica, enfisema)

Bronquiectasias

Fibrosis quística

Bronquiolitis

Restrictivas—parenquimatosas

Sarcoidosis

Fibrosis pulmonar idiopática

Neumoconiosis

Enfermedad intersticial inducida por fármacos o radiación

Restrictivas—extraparenquimatosas

Neuromusculares:

Debilidad/parálisis diafragmática

Miastenia gravea

Síndrome de Guillain-Barréa

Distrofias muscularesa

Lesiones de la columna cervicala

Pared torácica:

Cifoescoliosis

Obesidad

Espondilitis anquilosantea
a
Pueden mostrar limitación de la inspiración y espiración (véase el texto).

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4