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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (606) 365-369, 2013

O F TA L M O L O G Í A

QUERATITIS POR HERPES


SIMPLE

Ricardo Barrantes Monge*


Carlos Ugalde Ovares**
Daniel Zúñiga Monge***

SUM M A RY adquirido por lo seres humanos.1 varicela zoster (VVZ). Los tres
Las lesiones orales y genitales virus son neurotróficos y tienen
Herpes simplex virus is one of the son las manifestaciones más la capacidad para permanecer
most common virus acquired by comunes de la infección, latente en ganglios autónomos y
humans, which can infect ocular el HVS-1 puede infectar a sensoriales, que inerva el sitio de
tissues and cause keratitis. The tejidos oculares incluyendo los la infección primaria por el tiempo
recurrent infections by herpes párpados, conjuntiva, córnea, de vida del huésped. El HVS-
simplex virus are one of the tracto uveal o retina. Posterior 1 es capaz de causar un amplio
leading causes of infectious a una infección oral-facial que espectro de enfermedades como:
blindness in industrialized incluye la córnea, el virus viaja herpes labial, gingivoestomatitis
countries. Keratitis is classified a los ganglios trigeminales (GT), herpética, queratitis epitelial
as infectious epithelial keratitis, donde se establece un estado de o estromal y encefalitis.1 La
neurotrophic keratopathy, latencia.11 El HVS-1 pertenece enfermedad herpética ocular puede
stromal keratitis and a la familia Herpesviridae y a la iniciar como blefaritis, queratitis
endothelitis. It helps choosing subfamilia Alphaherpesvirinae epitelial corneal o conjuntivitis.
the best treatment for each junto con el HVS-2 y el virus La enfermedad herpética
patient.
* Médico Cirujano. Profesor de Anatomía de la Escuela de Medicina, Universidad de
Costa Rica. Correo electrónico: ribamon@gmail.com
INTRODUCCIÓN ** Médico Cirujano. Profesor de Anatomía. Universidad de Costa Rica.
*** Médico Cirujano. Profesor de Anatomía. Universidad de Costa Rica.
PALABRAS CLAVE: Queratitis, Herpes Virus Simple, Neurotrófico
El herpes virus simple (HVS) es uno KEY WORDS: Keratitis, Herpes Simplex Virus, Neurotrophic
ABREVIATURAS: Herpes Virus Simple (HVS), ganglios trigeminales (GT), virus
de los virus más frecuentemente varicela zoster (VVZ).
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ocular recurrente se manifiesta con pacientes que reportan una infección primaria por HVS-
como una queratitis ulcerosa dolor, fotofobia y una 1 son raras y usualmente ocurren
y/o estromal.1 Las infecciones ligera secreción acuosa. La en épocas tempranas de la vida.
recurrentes oculares representan presentación más común de Típicamente aparece como una
la mayor parte de la morbilidad queratitis por HVS es la úlcera conjuntivitis que puede involucrar
visual debido a la irreversible dendrítica. una blefaroconjuntivitis, marcada
cicatrización, adelgazamiento, • Queratopatía neurotrófica, que por vesículas y úlceras; que
neovascularización corneal y incluyen erosiones corneales pueden incluir lesiones dendríticas
eventual ceguera. La infección y úlceras neurotróficas; la en el epitelio corneal. Además
recurrente por HVS-1 es la causa retinopatía neurotrófica resulta puede producir adenopatías
principal de ceguera infecciosa en de una larga historia de úlceras preauriculares. La mayoría
los países industrializados.1 dendríticas y múltiples agentes de la infecciones resultan de
antivirales, acumulado en la la reactivación del virus que
EPIDEMIOLOGÍA inervación provocando lesión originalmente se encontraba
corneal y disminución la latente en los GT, seguida por
En la niñez o adolescencia la producción de lágrimas. una ruta de infección no ocular.
vía de transmisión de HVS-1 es • Queratitis estromal, la cual se Las lesiones corneal por HVS-
no sexual. Al menos 90 % de la divide en queratitis estromal 1 pueden restringirse al epitelio
población tiene latente el HVS-1. necrotizante y en queratitis corneal o puede involucrar el
La incidencia anual por los nuevas estromal inmune. Un 20- estroma corneal.11 Los pacientes
infecciones de HVS en los Estados 60 % de los pacientes con con queratitis epitelial pueden
Unidos han sido estimadas en 11.8 herpes ocular crónico presenta presentar dolor, fotofobia,
por cada 100 000 personas.13 Las una queratitis estromal. La visión borrosa, lagrimeo y
lesiones epiteliales dendríticas queratitis estromal inmune, la enrojecimiento. Las lesiones
representan el 56.3 %, seguidas de más común de las dos formas epiteliales son producidas por
los herpes estromales con 29.5 % y de queratitis estromal, resulta la replicación y la destrucción
las lesiones geográficas epiteliales de la recurrencia e infección de las células epiteliales.8 Las
con 9.8 %.7 crónica del estroma corneal, lesiones pueden comenzar
y se puede asociar a una como erupciones vesiculares
MANIFESTACIONES respuesta inflamatoria por puntiformes en el epitelio corneal,
células T CD4+ estimuladas pero pueden juntarse para formar
Holland and Schwartz definen contra antígenos de HVS-1. lesiones en forma de dendrita.
las queratitis por HVS en cuatro • Queratitis endotelitis, la cual La forma de la lesión epitelial se
categorías: es una respuesta inflamatoria visualiza tiñendo la membrana
• Queratitis epitelial infecciosa, al endotelio, esta endotelitis basal con fluoresceína o con rojo
la cual consiste en vesículas se puede subdividir en bengala para observar las células
corneales, úlceras dendríticas, disciforme, difuso y lineal.1 dañadas de la capa externa.2
úlceras geográficas y úlceras Las lesiones pueden confluir
marginales. Esas lesiones son SÍNTOMAS CLÍNICOS en lesión de mayor tamaño no
el resultado de la replicación lineales conocidas como lesiones
activa viral dentro del epitelio Las manifestaciones clínicas por geográficas.11
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TRATAMIENTO neurotrófica, o, en raras ocasiones, corticoesteroides.


cepas resistentes de HSV.5 • La presión intraocular elevada
La mayoría de las queratitis EL tratamiento de la queratitis puede ser tratada con Timolol
epiteliales por HVS resuelve epitelial incluye: y Acetazolamida sistémica.
espontáneamente en 3 semanas, • Trifluridina 1% en gotas 9 • Una ulceración estromal
el tratamiento se utiliza para veces por día. resistente al tratamiento se
minimizar el daño y las cicatrices. • Vidarabina 3 % ungüento 5 controla con terapia antiviral y
La terapia antiviral tópica u oral veces por día. corticosteroides junto con una
es efectiva para la infección • Aciclovir oral 400 mg, 5 veces lente de contacto blanda para
herpética epitelial, Ganciclovir por día por 10 días.10 evitar sequedad de la córnea.6
tópico oftálmico, aprobado por • En las lesiones dendríticas, El aciclovir oral a dosis de 2
la Administración de Drogas y geográficas o con ulcera gramos por día se ha reportado tan
Alimentos de EE.UU (FDA) cornea son tratadas: eficaz como los agentes antivirales
tiene menor toxicidad y facilidad • Debridamiento del epitelio tópicos para la infección por
de uso por menor frecuencia infectado. queratitis epitelial y añade la
de aplicaciones. La solución • Trifluridina 1% en gotas 9 ventaja de no tener toxicidad
de trifluridina y el ungüento de veces por día, Vidarabina 3 % ocular. El uso de aciclovir
vidarabina son también efectivos ungüento 5 veces por día, o sistémico se prefiere cada vez
para el tratamiento de la queratitis Aciclovir oral 2 gramos 1 vez más que los agentes tópicos en
por HVS. Sin embargo, la por día. el tratamiento de la queratitis por
toxicidad epitelial es un efecto • Un agente cicloplégico HVS, particularmente en pacientes
adverso, especialmente en uso • Esteroides tópicos por algunos con enfermedad preexistente en
prolongado. La respuesta a la días en el paciente con úlceras la superficie ocular que están
terapia tópica ocurre en 2 a 5 días, marginales o asociado a en alto riesgo de toxicidad por
con una completa resolución a las 2 enfermedad estromal.10 los medicamentos tópicos, en
semanas. Vidarabina es a menudo En la queratitis estromal se pacientes inmunodeprimidos, y
eficaz contra cepas de VHS que evalúa el estado del epitelio, si el en pacientes pediátricos. Se han
son resistentes a trifluridina y estroma tiene un defecto epitelial utilizado fármacos antivirales
aciclovir. La terapia tópica se debe es tratado de forma similar que orales y tópicos en combinación
disminuir rápidamente después de la queratitis epitelial con agentes en el tratamiento de la queratitis
la respuesta inicial y continuada antivirales tópicos y cicloplegía infecciosa por HSV. Recientemente
después de la curación completa, hasta que el epitelio sane. La se han usado antivirales orales
generalmente dentro de 10-14 enfermedad estromal necrotizante como el valaciclovir y famciclovir,
días. El debridamiento se utiliza o no necrotizante, sin asociarse a los cuales simplifican aún más
para remover virus infecciosos enfermedad epitelial se trata con: los regímenes de dosificación,
y antígenos virales que pueden • Corticoesteroides tópicos cada sin embargo, la dosis óptima
inducir queratitis estromal. El 1-4 horas.14 para la enfermedad ocular no ha
fracaso de la cicatrización • Antivirales tópicos u orales son sido determinada.9 La queratitis
epitelial después de 2-3 semanas recomendados para prevenir o estromal y la endotelitis son
de tratamiento antiviral sugiere limitar la enfermedad epitelial tratadas con un combinación de
toxicidad epitelial, queratopatía durante el tratamiento con corticoesteroides y terapia antiviral.
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La dosis del corticoesteroide se la enfermedad ocular por HVS- adquiridos por los seres humanos,
valora posteriormente basado en 1.1 El astigmatismo producido el cual puede infectar tejidos
la respuesta clínica, a la dosis más por la queratitis estromal oculares y provocar queratitis.
baja para controlar la inflamación. crónica puede ser corregida Las infecciones recurrentes por
El tratamiento antiviral se utiliza con lentes de contacto rígidos herpes virus simple son una
para prevenir o limitar la queratitis permeables a gases. Pacientes de las principales causas de
epitelial lítica. Se recomienda con opacidades corneales o ceguera infecciosa en países
usar un agente antiviral tópico perforaciones corneales requieren industrializados. La queratitis se
con un corticoesteroide con la una queratoplastía penetrante. El clasifica en: queratitis epitelial
misma frecuencia hasta que la pronóstico para un injerto exitoso infecciosa, queratopatía
dosis de corticoesteroides pueda se acerca al 80% en los ojos sin neurotrófica, queratitis estromal y
reducir a una dosis o menos inflamación antes de la cirugía. endotelitis. Esta nos ayuda a elegir
por día. Alternativamente se Terapia profiláctica antiviral oral el manejo ideal para cada paciente.
utiliza aciclovir oral 1-2 gramos tras la queratoplastía penetrante
por día, el cual es más efectivo ocular por HSV recurrente reduce BIBLIOGRAFÍA
que el tratameinto tópico en la la enfermedad y los episodios de
1. Al-Dujaili LJ, Clerkin PP, Clement
queratouveitis por HVS. En la rechazo del injerto.3 C, McFerrin HE, Bhattacharjee PS,
queratitis estromal necrotizante VarnellED, Kaufman HE, Hill JM.
se prefiere el tratamiento oral CONCLUSIÓN Ocular herpes simplex virus: how are
latency,reactivation, recurrent disease
al tópico.4 La queratopatía and therapy interrelated? Future
neurotrófica se maneja con El herpes virus simple es capaz Microbiol. 2011Aug;6(8):877-907. doi:
lubricantes sin conservantes, de causar un amplio espectro 10.2217/FMB.11.73. Review. PubMed
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parches de párpado, lentes de de enfermedades entre ellas la PMCID: PMC3403814.
contacto y suero autólogo. Los queratitis, la cual con infecciones 2. Chang, E.J., Dreyer, E.B., 1996.
medicamentos potencialmente recurrentes puede causar una Herpesvirus infections of the anterior
segment. Int. Ophthalmol. Clin. 36,
tóxicos para el epitelio deben morbilidad visual debido a una 17e28.
suspenderse. Algunas úlceras no cicatrización, adelgazamiento, 3. Garcia DD, Farjo Q, Musch DC, Sugar
responden al tratamiento puede neovascularización corneal y A. Effect of prophylactic oral acyclovir
after penetrating keratoplasty for
sanar con una tarsorrafia. El eventual ceguera. La clasificación herpes simplex keratitis. Cornea. Sep
adelgazamiento del estroma y de la queratitis nos ayuda a adecuar 2007;26(8):930-4.
perforación de la cornea requiere el tratamiento que necesita cada 4. Guess S, Stone DU, Chodosh J.
Evidence-based treatment of herpes
cirugía. Las personas con paciente. En el tratamiento se simplex virus keratitis: a systematic
recurrencias frecuentes de HVS utilizan antivirales orales, tópicos, review. Ocul Surf. Jul 2007;5(3):240-50.
ocular pueden utilizar un régimen a corticoesteroides, debridamiento 5. Kaufman HE, Haw WH. Ganciclovir
ophthalmic gel 0.15%: safety and
largo plazo de medicación antiviral e inclusive trasplante corneal efficacy of a new treatment for herpes
oral en la dosis de mantenimiento dependiendo del tipo de queratitis. simplex keratitis. Curr Eye Res. Jul
profiláctico. El valaciclovir 500 2012;37(7):654-6010.
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miligramos por día ha demostrado RESUMEN CH. Herpes simplex treatment with IDU
ser tan eficaz como aciclovir 400 and corticosteroids. Arch Ophthalmol.
miligramos dos veces por día en El herpes virus simple es uno de 1963;69:468-72.
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Incidence of herpes simplex virus for the prevention of recurrent herpes recurrence,and outcomes of herpes
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