SEÑOR NOTARIO DEL CANTON LOJA.

En el protocolo de escrituras públicas, sírvase insertar una “declaración Patrimonial

Juramentada”, al tenor de las siguientes cláusulas:

PRIMERA.- COMPARECIENTES.- Comparecen a la celebración del presente

instrumento el señor ____________ y ______________, de estado civil casados entre sí, de
ocupación desempleado y empleado público respectivamente, mayores de edad,
portadores de las cédulas de ciudadanía ________ y _________-, en su orden, domiciliados
en los “Condominios Arciniegas”, sector norte del cantón Loja, provincia de Loja

SEGUNDA.- DECLARACION JURAMENTADA.- Por medio del presente instrumento, los

comparecientes declaramos bajo la SOLEMNIDAD DEL JURAMENTO que el día
domingo 17 de septiembre de 2017, fuimos objeto de un robo en nuestro domicilio
antes singularizado, sustrayéndose del mismo los siguientes bienes:

 TV LED 55LH6000 LG [725] de 55 pulgadas valorado en 898,99 DÓLARES

AMERICANOS
 Computador Portátil Mini Sony Vaio VPCYB3AL: con procesador Intel AMD E-
450, serie 275455483010499, con su respectivo cargador serie
14879391310889038, valorado en 500 DÓLARES AMERICANOS
 Computador portátil Toshiba, color negro de 14 pulgadas aproximadamente,
con su respectivo cargador, valorado en 640 DÓLARES AMERICANOS
 TV 28 pulgadas de color negro marca Tekno, pantalla plana, valorado en 450
DÓLARES AMERICANOS
 Radio Sony cuadrado pequeño de escritorio, color negro, valorado en 45
DÓLARES AMERICANOS
 Celular Samsung Galaxy J5, color dorado. IMEI: 359459077678881, valorado
en 240 DÓLARES AMERICANOS
 Celular Samsung Galaxy A7 color dorado. SERIE: 35576008231489, valorado
en 510 DÓLARES AMERICANOS
 Lote de joyas consistente en:
o Un aro de oro grueso de mujer, valorado en 600 DÓLARES
AMERICANOS
o Un aro de oro en forma de hebilla de cinturón, valorado en 250
DÓLARES AMERICANOS
o Una cadena de oro de mujer en forma de eslabón, valorada en 925
DÓLARES AMERICANOS
o Una esclava de oro con placa, valorada 375 en DÓLARES AMERICANOS
o Un par de aretes y anillo de oro del mismo modelo, valorados en 1080
DÓLARES AMERICANOS
o Un aro de oro de hombre con un detalle negro en su parte superior,
valorado en 255 DÓLARES AMERICANOS
o Un dije de oro de plancha con rostro de Cristo, valorado en 140
DÓLARES AMERICANOS.
 o Un dije de oro en forma de crucifijo, valorado 100 en DÓLARES
AMERICANOS
o Un dije de oro con piedra de cuarzo para hombre, valorado en 90
DÓLARES AMERICANOS
o Una fosforera con forma de pistola de color café bronceado, valorada en
35 DÓLARES AMERICANOS
 Reloj pulsera de hombre marca Citizen dorado, valorado en 150 DÓLARES
AMERICANOS
 Reloj de pulsera de hombre marca Guess con correa color café, valorado en 120
DÓLARES AMERICANOS
 Juego de bisutería marca MOGA, valorado en 180 DÓLARES AMERICANOS
 Juegos de bisutería de diferente marca, que fácilmente podemos reconocer,
valorado en 300 DÓLARES AMERICANOS
 Zapatillas deportivas marca Nike, modelo Flex 2016, de color negro con blanco,
valorado en 99,67 DÓLARES AMERICANOS
 Zapatillas deportivas marca Nike, modelo Roshe One, de color negro con
blanco, valorado en 109,67 DÓLARES AMERICANOS
 Mochila Nike color negro, valorado en 45 DÓLARES AMERICANOS
 Cargador externo para celular marca Samsung, color blanco con lila, valorado
en 25 DÓLARES AMERICANOS
 Maleta de viaje mediana color café con diferentes colores adicionales, valorado
en 45 DÓLARES AMERICANOS
 150 dólares americanos, en efectivo.
 Un monedero de cuero color negro 8 dólares en monedas aproximadamente.

La presente declaración la realizamos con el objeto de justificar la PROPIEDAD DE LOS

BIENES que fueron sustraídos de nuestro domicilio cuya denuncia reposa en estos
momentos en Fiscalía a cargo de la _______________.

Hasta aquí la presente minuta. Usted Señor Notario se servirá insertar las cláusulas de
estilo para su plena validez.

Atentamente.