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    — | FORMULARIO SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA EL | | oo | COBRO DE LA PENSION NO CONTRIBUTIVA Li 4 Mediante el presente documento, Yo_wetsew R2veea Azave : identificada/o con Documento Nacional de Identidad N°__“/'/3 A 4)! . de nacionalidad pervana, nacida/o el dia _2 0 del mes de Mayo del afio JA Sy y con domicilio actual en: ‘cian Pasco Proie) — Yzer_piezoes Cawerod Basi © Wocthyans = Ang tS (Cae Poe) (cio tm) Mate (Ted Va: Ardila (Mente 68 Vi) . [UberamchaccciiAAh) _ (aay) - owe Je Le piers A 300 metres _ cin __beoye oe a Solicito ta autorizacién para efectuar el cobro de ia pensién que otorga el Programa de Pensién or Discapacidad Severa, a (Nombre della beneficariova) Wore evern De Teoveraa Identificada/o con Documento Nacional de Identidad N?__o7206.22 3 , en amparo de! Decreto Supremo N® 007-2016-MIMP, donde se manifiesta que para el caso de los mayores de edad que no pueden manifestar su voluntad y de los/ias beneficiarios/as menores de edad el pago de la pension lo realiza quien ejerza: (Marcar con X la opcién que lo corresponde) ‘Pata potestag, le tenencia 0 tuela de urna manor de edad ‘Familiar drecto hasta el tercer grado de consanguinidad y que viva con ella X | renetciatova Persone que vive con ee beneficial y, aden, vealza ls cuidadoe constants X | ai mamo SS\, En ia localidad dec Mncay nny , alos _\S dias del mes de del afio 201% FimadelolaSolcitanto =| Huella Digital_| Feena de ecepcin: _/-_. FORMULARIO || ACUERDO DE COMPROMISO DEL USO DE LA m2 PENSION NO CONTRIBUTIVA. Yo, Jotra Rasen pe Temezane identificada/o con Documento Nacional de Identidad N°_O\\ 20 62 3 , de nacionalidad peruana, nacidafo el dia 2% del mes de ENERO , del afio \A%\% __ y eon domicto actual en (cpa Pesce __ Pree) pare Mer0es Creer on CHAN ee (cen Po) _ (caro re) aoe (Toe isa) _ (iene. _ (ubnzctinhencecar 7 (ncn) - L scasiaeal be tn _pioza 8 Joo _merves Maia __poeye: - Me comprometo bajo juramento a lo siguiente: ‘+ Cuidar el bienestar de la persona beneficiaria del Programa, ‘+ Hacer uso correcto de la pensién otorgade por el Programa, la cual debera ser destinada a mejorar la calidad de vida della beneficiariola ‘+ Faciitar la informacién de! uso de la pension della beneficiario/a en cada proceso de ‘monitoreo que realice el Programa de Pensién por Discapacidad Severa o la OMAPED de mi distrito El incumplimiento de uno 0 mas compromisos seré causal para la revocacién de la autorizacion de cobro de la pensién En Ia localidad de Mt oy aw , alos <3 dias del mes de. Enero del afio 201. (Firma defo Te Solictante ~Hiuella Digital | wy pari oo & Poblaciones Vuinerables ai r 5 FORMULARIO DECLARACION JURADA, 003 DEL DOMICILIO ACTUAL Yo, With Raveen pe reneraiie oi els . ‘De nacionalidad peruana; con Documento Nacional de Identidad N’__O%20GZZ> _; enel pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de simplificacién de la Certificacién Domiciliaria, en su Articulo 48, DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domiclio actual se encuentra ubieado en: — Pasco MAY wees aicroes Canereiy sia Moca (Cerro Pot) (Cosa Arms) Hers {Tipo de Via: Av.UesCalle) ee oe (Nombre de is Via), _ (Urbanizaciin/Asociacton/AAHH) ele (Manzane y lots) a -

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