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Curso on Line

“El desafío clínico del paciente con exantema en el escenario


de eliminación de sarampión y rubéola en América”

Exantema Febril en Adultos


Módulo II

Dra. Jeannette Dabanch Peña


Medicina Interna Infectología
Hospital Militar de Santiago
Universidad de Los Andes
Contenidos
• Aproximación inicial al paciente con fiebre y
exantema
• Patogenia
• Etiologías de exantema febril
• Algunos cuadros para diagnóstico diferencial
• Mensajes finales
Exantema
• Erupción cutánea de aparición súbita y distribución
variable:
 Localizada
 Generalizada

• Tipo de exantema:
 Macular, papular, vesicular, buloso, pustular, petequial, etc.

• Puede estar acompañado de:


 Fiebre, adenopatías, artralgias, prurito, CEG, etc.
Fiebre y exantema
• Múltiples causas:
– Infecciosas
– No infecciosas

• Una evaluación clínica cuidadosa permite orientación


inicial respecto a etiología:
– historia clínica
– tipo de exantema
– manifestaciones asociadas
Fisiopatología del Exantema
• Multiplicación del MO en la piel:
— Ej. Herpes simplex, Celulitis bacteriana, etc.

• Acción de toxinas:
— Ej. Escarlatina, Síndrome de shock tóxico

• Mecanismos inmunológicos:
 Inducción de respuesta inflamatoria
 Depósito de inmuno-complejos
 Ej. Síndrome mononucleósico

 Efecto sobre vasos sanguíneos:


 Trombosis, necrosis, vasodilatación
 Ej. Enfermedad invasora por N. meningitidis
Tipos de exantema
• Macular
• Papular
• Máculo-papular
• Vesículas-bulas
• Placas
Causas de exantema y fiebre

Infecciosas No infecciosas

• Virales • Drogas
• Bacterianas • Enf. autoinmunes
• Fúngicas • Neoplásicas
• protozoos • Otras
Etiologías de Exantemas Febriles
Virales Bacterianas No infecciosas
VIH N. meningitidis , gonorroheae Reacciones a medicamentos
Herpes virus: 1, 2, CMV, EB, S. pyogenes , S aureus Enf. autoinmunes:
VZ, HH6 LES, Still del adulto, sarcoidosis
Enterovirus: Coxsackie, Treponema pallidum (sífilis) Enf. de Kawasaki
echovirus
Adenovirus Mycoplasma pneumoniae Neoplasias: linfoma, leucemia
Parvovirus B19 Salmonellas Vibrio vulnificus Sd. paraneoplásico
Sd. de Swett
Dengue Leptospira sp.
Chikungunya Bartonella
Zika virus Ehrlichias
sarampión Rickettsias
rubéola Arcanobacterium sp.
Ébola Borrelia
Causas según tipo de Exantema

Máculo papular Macular Vesicular Purpúrico


descamativo
Sarampión Escarlatina Varicela N. meningitidis
Rubeola Shock tóxico H. zoster diseminado N. gonorrohoeae
Sd. Mononucleósico estreptocócico, HHS diseminado Enterovirus
Enterovirus estafilocócico Vibrio vulnificus Rickettsias
Sífilis secundaria Enf. de Kawasaki N. meningitidis Ehrlichias
Rickettsias N. gonorroheae
Ehrlichias
Enf. autoinmune
Drogas
Eritema multiforme
Estudio etiología de fiebre y
exantema en 100 pacientes:
– 49% causa infecciosa
– 74% hospitalización
– 34% lesiones máculo-papular
– 17% lesiones purpúricas

• Estudio realizado en Turquía,


con circulación de sarampión
(7404 casos 2013 según OMS)

Ann Dermatol,2012;24(4):420-425
• Causa no infecciosa más frecuente: reacción a drogas
– Antimicrobianos y antiepilépticos

Ann Dermatol,2012;24(4):420-425
Frente a exantema y fiebre en adulto
• Evaluar condiciones del paciente:
 Estado general y gravedad
 Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado

• En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia,


shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis
necrotizante, etc.:
 Estudio de laboratorio incluyendo HMC
 Inicio rápido de tratamiento ATB empírico

• Descartar causas autoinmune como Steven Johnson, NET,


DRESS.
Frente a exantema y fiebre en adulto
• Determinar según presunción diagnóstica necesidad de
precauciones adicionales a la estándar:
 Contacto
 Gotitas
 Aerosoles

• Notificar frente a sospecha clínica si corresponde (ENO):


 Sarampión – rubeola
 Enfermedad invasora N. meningitidis
 Búsqueda y manejo de contactos susceptibles
Claves para aproximación diagnóstica

 Antecedentes: • Cronología de aparición


 Edad de síntomas:
 Inmunizaciones  Tiempo y forma de
 Estatus inmunológico aparición del exantema
 Exposición a: enfermos,  Tipo de exantema
mascotas, drogas,  Relación con la fiebre
actividad laboral, sexual,  Pródromos o síntomas
viajes. previos.
 Otros signos o síntomas.

Conocer epidemiología local….


Factores para sospechar enfermedad
exantemática clásica
• Más casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de
estudio
• Historia de enfermedades exantemáticas
• No vacunados
• Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas
enfermas
• Estatus inmunológico
• Uso de medicamentos inmunosupresores
Aproximación diagnóstica
Examen físico
• General:
 “Cómo se ve”
 Signos vitales, compromiso hemodinámico

• Piel y mucosas:
 Piel y cuero cabelludo, cavidad oral, conjuntivas, genitales
 Tipo de exantema, distribución

• Segmentario:
 Adenopatías
 Hepatomegalia, esplenomegalia
 Signos de compromiso neurológico
 Articular
Algunos cuadros clínicos para el dg diferencial…
Fiebre y exantema
Síndrome Mononucleósico (SMN)
• Síndrome caracterizado por: • Uso de amoxicilina en MN
– Fiebre de inicio reciente por VEB puede
– Faringitis con o sin exudado desencadenar aparición de
– Adenopatías cervicales exantema:
– Relacionado a la circulación
• Causa frecuente de exantema de anticuerpos heterófilos.
Fiebre y exantema por Drogas
• Causa frecuente de E y F
• Variable en relación a uso de medicamento:
 Horas a días (1-3) en sensibilizados
 2-3 semanas en los no sensibilizados
• Cualquier droga:
 ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes.
 Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET,
DRESS):
 Macular, maculopapular , urticarial
 Con o sin compromiso de mucosas
 Con o sin fiebre
 Con o sin eosinofília
Fiebre y exantema
Sífilis Secundaria
• 4 -10 semanas después de
lesión primaria o chancro.
• Traduce espiroquetemia:
 Fiebre
 Exantema
 Enantema
 Adenopatías
 A veces compromiso SNC
 Alta sospecha clínica
 VDRL
Fiebre y exantema
Síndrome retroviral agudo (VIH)
• 2 a 4 semanas luego de
adquirida la infección:
 Fiebre, odinofagia,
exantema, mialgias,
adenopatías, artralgias,
diarrea, úlceras orales.
 Duración de síntomas 1 a 2 sem.

 Alta sospecha clínica


 Seroconversión tercera semana o
CV VIH.
Fiebre y exantema
Enfermedad invasora N. meningitidis
• Meningococemia o meningitis
• Fiebre inicio súbito, CEG
• Lesiones cutáneas como púrpura o
placas equimóticas.
• Bacteriemia con o sin sepsis
• 1/3 – ½ de los casos
• Alta mortalidad
• Mortalidad 10% – 20%.

Principles and Practice of Infectious Diseases. Seventh edition


NEJM 2002;343 (18)
Exantema febril en viajero
• Áreas geográficas visitadas
• Considerar períodos de incubación
• Uso de medidas de prevención
– Inmunizaciones
– Repelentes
– quimioprofilaxis
• Múltiples causas:
– Virales: dengue , chikungunya, Zika
virus, sarampión, otras.
– Bacterianas: rickecttsias, salmonella,
vibrio, etc.
– otras
Fiebre y exantema
Sarampión y Rubéola
• Sin casos autóctonos en Chile.
• RIESGO:
– importación de casos
– casos secundarios en sujetos susceptibles
– Individuos susceptibles: principalmente
adultos nacidos entre 1971 – 1981 para
sarampión y población más joven para
rubéola
– También riesgo en viajeros adultos
susceptibles que visitan zonas geográficas
con brotes.
• Solicitar serologías (IgM)
• ENO: inmediata a SEREMI frente a
sospecha de caso.
Claves clínicas exantema febril
Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...
Exantema maculopapular cefalocaudal, conjuntivitis y enantema Sarampión
en susceptible con antecedente de contacto . Dg serología

Exantema maculopapular cefalocaudal no confluente, adenopatías Rubéola


retroauriculares, occipitales y cervicales en susceptible con
antecedente de contacto. Dg serología
Exantema macular que evoluciona a vesículas, costras. Prurito y Varicela
lesiones en diferentes estadíos. Dg clínico

Vesículas orales (labios, lengua, carrillos y paladar), cara lateral de Enf pie-mano-boca por EV
dedos de manos y pies, palmas y plantas. También en genitales y (Coxsakie A 16 y Enterovirus 71)
glúteos. Dg clínico
Inicio súbito, fiebre, CEG, dolor abdominal, cambios coloración de Meningococcemia
la piel , cefalea y compromiso del sensorio . Dg HMC o cultivo LCR

Exantema, amigdalitis exudativa, linfadenopatías y esplenomegalia. Síndrome Mononucleósico


Dg por serologías, CV para VIH. (múltiples causas)
Claves clínicas exantema febril

Hallazgos clínicos asociados Pensar en ...


Fiebre, exantema, compromiso de articulaciones y Colagenopatías: LES
hematológico. Still del adulto
Neoplasias: linfoma
leucemias
Exantema con compromiso variable de mucosas , Reacción a drogas
antecedente de uso de fármacos.
Mensajes finales
• Exantema febril en adultos:
 Amplio espectro de diagnósticos diferenciales.
 Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales.
 En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de
precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.

• Considerar que:
 Son frecuentes los exantemas febriles asociados a drogas.
– Las “pestes de la infancia” como posibilidad dg en adultos susceptibles
con exposición de riesgo. Notificar la sospecha.
 Son emergencias médicas patologías como meningococcemia,
enfermedad de Kawasaki y shock tóxico.