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“DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA”

Conste por el presente Documento que:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, identificada con DNI Nro. xxxxxxxxxxxxx, de


Nacionalidad Peruana de estado civil conviviente, con domicilio en el Jr. Primavera
S/N Cas. Pueblo Nuevo, del Distrito de Magdalena, Provincia y Departamento de
Cajamarca.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Declaro bajo juramento que estoy conviviendo 09 años con


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, con Documento Nacional de Identidad N°
xxxxxxxxxxxx, y tenemos como domicilio real en el Jr. Primavera S/N, Caserío
Pueblo Nuevo del Distrito de Magdalena, Provincia y Departamento de Cajamarca.
Cabe resaltar que tenemos una hija menor de edad: xxxxxxxxxxxx de 08 años de
edad.
Formulo la siguiente DECLARACION JURADA para los fines legales pertinentes:
Para mayor constancia, validez y cumplimiento legalizo mi firmo e imprimo mi
huella digital al presente documento ante notario para fines legales
correspondientes.

Cajamarca, 16 de febrero del 2018.

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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DNI N°. 45343114.