Proyecto: Ampliación de las redes de desague en las localidades de Yanayacu, Pampa Hermosa La Perla, Nuevo

Tarapoto y Nuevo Progreso; distrito de Bajo Biavo, Provincia de Bellavista, Región San Martin.
FICHA DE TRABAJO
Los Datos por Consignar Tienen Carácter de declaracion Jurada
1. Indentificación del Trabajador
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

NUMERO DE DNI FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO ACTUAL DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CUENTA N°
CARNET DE AFILIADO N° TELEFONO PERSONAL

GRUPO SANGUINEO TELEFONO EMERGENCIA

2. Inicio de Relación Laboral

Fecha Obra en la que Labora Actualmente
Inicio de Relacion Laboral
Termino de Relacion Laboral

3. Datos Familiares
Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento DNI

Esposa, Conviviente

Hijos Menores de 18 años

Hijos Estudiantes de
18 años a 22 años

3. Datos Familiares Inscrito en SNP Inscrito en Essalud Vida Afilliado a una AFP
SI
NO
CUSPP

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FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL