“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

"Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO N° 01

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

Señores
Programa Nacional Asistencia Solidaria

PENSION 65
PRESENTE

Yo,………………………………………………………………………………………………………………….identificado(a)

con DNI Nº …………………………., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS

Nº ………………………., convocado por PENSION 65, a fin de acceder al Servicio cuya denominación

es…………………………………………………………………………………………………………

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos, perfiles y conocimientos
establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente el correspondiente
Currículum Vitae documentado (Formato de Anexo N° 2), y declaraciones juradas de acuerdo a los Anexos N° (3.1,
3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).

Fecha,………….. de……………….de 201….

_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE

 Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:

Persona con Discapacidad (SI ) (NO)
Adjunta Certificado de Discapacidad ( ) ( )
Tipo de Discapacidad:
Física ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )

 Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE,

Indicar marcando con un aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas ( ) ( )

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ANEXO N° 02

CURRÍCULUM VITAE

PROCESO CAS N° ________- 201__

PUESTO / POSICIÓN AL QUE POSTULA: __________________________________________________________

UNIDAD:__________________________________________ PROVINCIA: ________________________________

En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la Contratación
Administrativa de Servicios (CAS) al que postula. Verifique que la información proporcionada esté debidamente llenada para que su
inscripción sea válida.
I. DATOS PERSONALES
Apellidos

Nombres
Documento de Identidad - DNI
Numero de RUC
Fecha de nacimiento
Afiliación ONP/AFP
Lugar de Residencia especificar
(distrito, provincia)
Dirección DNI
Dirección actual
Teléfono celular (especificar si es
RPM, RPC, Otros)
Teléfono fijo
Correo electrónico

II. FORMACION ACADEMICA:

Registrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el
cumplimiento de los requisitos señalados en los Términos de Referencia.(En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar más filas
respetando el mismo formato)
CENTRO DE ESTUDIOS GRADO O NIVEL PROFESION O Día / Mes / Año AÑOS DE N° Folio del
FORMACIÓN
ACADEMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA ESTUDIO documento

EDUCACION
/ / / /
SECUNDARIA

FORMACION
/ / / /
TECNICA

FORMACION
/ / / /
UNIVERSITARIA

MAESTRÍA / / / /

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2da CARRERA,
/ / / /
ESPECIALIZACION

DOCTORADO / / / /

OTROS ESTUDIOS
/ / / /
(TECNICOS)
En lo sucesivo, en la columna donde se indica “N° Folio del documento”, debe anotar el número de folio asignado y en el que se encuentra
el / los documentos sustentatorios, conforme a lo solicitado

Colegiatura (solos si el puesto lo requiere) N° Folio del Condiciones del Postulante N° Folio del
(Obligatorio) (Marcar con una X ) SI NO documento (Obligatorio) (Marcar con una X) SI NO documento

¿Es usted Colegiado? Persona con discapacidad

¿Se encuentra Habilitado? Licenciado de las Fuerzas Armadas

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS)

INFORMATICA, (computación, software especializado, considere el nivel alcanzado)

NIVEL ALCANZADO N° Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS Total Horas documento
Básico Intermedio Avanzado

IDIOMAS / DIALECTOS, (idiomas, dialectos y/o lenguas indígenas, de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, considere el nivel
de dominio alcanzado por estudios realizados y/o nativo hablante)
NIVEL ALCANZADO Total N° Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS
Nativo Básico Intermedio Avanzado Horas documento

ESPECIALIZACIONES Y CAPACITACIONES, (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mínimos, diplomados, cursos, seminarios, licencia de
conducir, otros.) Acreditar con Declaración Jurada si la convocatoria lo permite.
CENTRO DE ESTUDIOS Día / Mes / Año
Total N° Folio del
ESPECIALIDAD
DESDE HASTA Horas documento

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /
Puede añadir más filas si es necesario
Los programas de especialización y diplomados, son orientados a desarrolla determinadas habilidades y/o competencias en el campo profesional
y laboral del postulante, los programas deben tener no menos de 90 horas de capacitación, pueden ser de 80 horas si son organizadas por un
ente rector. Deberán contar con la certificación o sustento documentario respectivo.
Los cursos, talleres, seminarios, conferencias, entre otros, que son capacitaciones en materia específica afines a las funciones principales del
puesto, los cursos no deben tener no menos de 12 horas de capacitación, pueden ser desde 8 horas si son organizados por el ente rector
correspondiente. Deberán contar con la certificación o sustento documentario respectivo.

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III. EXPERIENCIA LABORAL:

El Postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros solo los datos que son requeridos, en el caso de haber ocupado varios cargos
en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
Considerar únicamente la experiencia laboral que cuente con el debido sustento, adjuntar la documentación (constancias, certificados,
contratos de trabajo), las cuales deben acreditar la permanecía en el cargo/puesto (inicio y fin) con una duración mayor a un mes.
En puestos que requieren formación técnica o universitaria, deberá adjuntar copia simple de los documentos que acredite dicha condición
(constancias de egresados, certificados, diplomas, títulos).
La Experiencia Profesional se cuenta desde el egreso de la formacion correspondiente, para ello deberá presentar la constancia de
egresado, caso contrario se contabilizara desde la fecha indicada en el diploma o grado.

a). EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la más reciente (obligatorio)

FECHA DE FECHA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO TIEMPO EN EL N° Folio del
N° INICIO CULMINACION
EMPRESA DESEMPEÑADO CARGO documento
(día/mes/año) (día/mes/año)

1 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

2 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

3 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

4 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

5 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

6 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

Puede añadir más filas si es necesario

b. EXPERIENCIA ESPECÍFICA: Empezar por la más reciente, detallar los trabajos que califican para la experiencia específica requerida,
con una duración mayor a un mes. (obligatorio)

FECHA DE FECHA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO TIEMPO EN EL N° Folio del
N° INICIO CULMINACION
EMPRESA DESEMPEÑADO CARGO documento
(día/mes/año) (día/mes/año)

1 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

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2 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

3 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

4 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

5 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

Puede añadir más filas si es necesario

Nota: Toda la información consignada en la presente Ficha tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que será responsable de dicha
información, y se someterá al proceso de fiscalización que se realice.
En caso alguna de estas se encuentre incompleta, imprecisa y/o errada, el postulante quedará automáticamente descalificado del proceso de
evaluación. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
El postulante deberá consignar la información que pueda ser verificada y acreditado con documentos originales y/o certificados dicha
documentación deberá ser presentada por el candidato declarado GANADOR del proceso CAS, durante la etapa de suscripción del contrato;
durante los cinco (5) días hábiles contados a partir del siguiente día de la publicación del resultado final del proceso de selección

Lima, _______ de _____________ de 20 ____

_______________________________
Firma
DNI:

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ANEXO N° 03.1

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………con DNI

Nº………………………………, postulante en el proceso de selección CAS N°……………………,

Declaro Bajo juramento:

 No tener antecedentes policiales, ni penales.

 No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
 No estar inscrito en el registro de Deudores de Reparaciones Civiles por delito Dolosos - REDERECI.
 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el Registro Nacional
de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD.
 No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de servicios,
asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno de los directorios de entidades o
empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos colegiados.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, - REDAM.
 Que la información proporcionada en la etapa de registro de postulación, como en las etapas de selección y
contratación, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el perfil al cual postulo.
 Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la información
proporcionada.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.

Fecha,…………… de…………………. de 201….

Firma______________________________
DNI N°_____________________________

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ANEXO 03.2

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771

D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM

Yo,…………………………………………………………………………………………….. identificado con DNI Nº

…………………………….. al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título
Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444,
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

NO, tengo parentesco en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad, vínculo
conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad
Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus
veces, la oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.

SÏ, tengo parentesco el hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad, vínculo conyugal, de convivencia
o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Organica a la que
corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces, la oficina de
Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.

En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:

El nombre de la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unión de hecho en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unión de hecho en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto
grado de consanguinidad, segundo de afinidad o si es
cónyuge conviviente o unión de hecho en la entidad

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

Fecha…………. de………………… de 201….

Firma______________________________
DNI N° ____________________________

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ANEXO 03.3

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA

Yo, ………………………………………………………………………………………………identificado con DNI

Nº……………………., con domicilio en…………………………………………………………………………….

Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815, Ley del
Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función
Pública y sus modificatorias.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Fecha,…………. de……………………. de 201…

Firma __________________________
DNI N°_________________________

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ANEXO 03.4

DECLARACIÓN JURADA

(Buena Salud y Lugar de Residencia)

Yo,………………………………………………………………………………………………………………….…….con DNI
Nº…………………………., con domicilio en………………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento que:

 Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geográficas que comprende la
jurisdicción de la Unidad Territorial a la que postulo y que declaro conocer.

 Para efectos de la presente convocatoria CAS, declaro mi residencia donde voy a permanecer durante la
vigencia del contrato que suscriba con el programa Pensión 65.

Calle/Jiron/Avenida/Pasaje,……………………………………………………………………..Distrito/Caserio/AAHH/Otros
……………………………………..Provincia………………………..Departamento………………….

 Asimismo, en caso de no haber residido en la zona de la Unidad a la que postulo, declaro cumplir con el
requisito de haber laborado en la zona dos años consecutivos en los últimos cinco años.

Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del caso, de conformidad a lo
prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación Administrativa” y disposiciones legales vigentes. En caso de
resultar los datos falsos será causal de resolución del contrato.

Fecha,………..de……………….. de 201….

Firma…………………………..
DNI N°………………………….

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ANEXO 03.5

DECLARACIÓN JURADA

Yo ………………………………………………………………………………………………………., con DNI N°

………………………….., postulante al puesto de …………………………………………………….en el Proceso CAS N°
………………… -PENSION 65, declaro bajo juramento que, de resultar ganador del mencionado proceso, me
comprometo a realizar los trámites necesarios para obtener la licencia de conducir motocicleta, en caso de no
cumplir será causal de resolución del contrato.
Atentamente,

Fecha,………….. de…………………….. de 201……

Firma ______________________
DNI N°_____________________

Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL, deberá presentar esta declaración jurada si no tiene licencia
de conducir motocicleta, para cumplir con los requisitos mínimos establecidos para estos puestos (conducir motocicleta).

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